Clasificación celular del sarcoma de tejido blando en adultos

Los sarcomas de tejido blando se clasifican histológicamente según las células de origen del tejido blando, Estudios adicionales, como la microscopia electrónica, inmunohistoquímica especializada, citometría del flujo, citogenética y estudios de cultivo de tejidos podrían permitir la identificación de subtipos específicos dentro de las categorías histológicas principales. Por ejemplo, el antígeno S100 indica originarse en la vaina neural, la citoqueratina indica un origen celular epitelioide o sinovial y el antígeno relacionado con el factor Vlll indica un origen endotelial. De la misma forma, algunos subtipos de sarcomas cuentan con marcadores genéticos característicos, pero estos marcadores por lo general no se usan en un entorno clínico rutinario (es decir, t(X;18)(p11;q11) en los sarcomas sinoviales y t(12;16)(q13;p11) en los sarcomas mixoides y sarcomas de células redondas). [1-3]

El grado histológico refleja el potencial metastásico de estos tumores con más exactitud que la clasificación celular clásica de la lista que aparece a continuación. Los patólogos asignan el grado basándose en el número de mitosis por campo de alta potencia, la presencia de necrosis, la morfología celular y nuclear y el subtipo histológico. Entre los patólogos expertos puede haber gran desacuerdo en cuanto al grado tumoral y aún el grado de celularidad[4]

La Organización Mundial de la Salud incluye los siguientes tipos celulares en su clasificación de sarcomas de tejido blando:[5,6]

• Tumores adipocíticos.
  • Liposarcoma diferenciado.*
  • Liposarcoma mixoide de células redondas.
  • Liposarcoma pleomórfico
• Tumores fibroblástico o miofibroblásticos.
  • Fibrosarcoma.**
  • Mixofibrosarcoma, de grado bajo.
  • Sarcoma fibromixoide de grado bajo.
  • Fibrosarcoma epitelioide esclerosante.
• Tumores a los que se denomina fibrohistiocíticos.
  • Sarcoma pleomórfico no diferenciado o histiocitoma fibroso maligno (HFM) (incluyendo los pleomórficos, de células gigantes, mixoides de grado alto, mixofibrosarcoma y formas inflamatorias).
• Tumores de músculo liso.
  • Leiomiosarcoma.
• Tumores del músculo esquelético.
  • Rabdomiosarcoma (embrional, alveolar y de formas pleomórficas).
• Tumores vasculares.
  • Hemangioendotelioma epitelioide.
  • Angiosarcoma, profundo.***
• Tumores de nervios periféricos.
  • Tumores malignos de la vaina del nervio periférico.
• Tumores condroóseos.
  • Condrosarcomas extraesqueléticos (mesenquimales y otras variantes).
  • Osteosarcoma extraesquelético.
• Tumores de diferenciación incierta.
  • Sarcoma sinovial.
  • Sarcoma epitelioide.
  • Sarcoma alveolar de partes blandas.
  • Sarcoma de células claras de tejido blando.
  • Condrosarcoma mixoide extraesquelético.
  • Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) o tumor de Ewing extraesquelético.
  • Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.
  • Tumor rabdoideo extrarrenal.
  • Sarcoma no diferenciado; sarcoma, sin otra especificación (SOE).

 [Nota: *Se reconoce que el liposarcoma dediferenciado primeramente surge en el contexto de un liposarcoma bien diferenciado de tumor lipomatoso atípico profundo, un sarcoma con malignidad intermedia debido a su carencia de capacidad metastásica. **La categoría de fibrosarcoma puede ser inclusiva de la diferenciación fibrosarcomatosa en el dermatofibrosarcoma protuberante. ***El angiosarcoma cutáneo podría resultar difícil de estadificar mediante el sistema de la AJCC. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Tumor del estroma gastrointestinal ⁸ [GIST].]

Bibliografía

1. Singer S, Nielsen T, Antonescu CR: Molecular biology of soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1522-32. 
   
   
2. Singer S, Maki RG, O'Sullivan B: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1533-77. 
   
   
3. Malawer MM, Helman LJ, O'Sullivan B: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1578-1609. 
   
   
4. Alvegård TA, Berg NO: Histopathology peer review of high-grade soft tissue sarcoma: the Scandinavian Sarcoma Group experience. J Clin Oncol 7 (12): 1845-51, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Soft tissue sarcoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-6. 
   
   
6. Brodowicz T, Schwameis E, Widder J, et al.: Intensified Adjuvant IFADIC Chemotherapy for Adult Soft Tissue Sarcoma: A Prospective Randomized Feasibility Trial. Sarcoma 4 (4): 151-60, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   

Información sobre los estadios del sarcoma de tejido blando en adultos

La estadificación tiene una función importante en la determinación del tratamiento más eficaz para los sarcomas de tejido blando. La estadificación clínica comprende la imaginología por resonancia magnética (IRM) o la tomografía computarizada (TC) del área primaria del tumor y una TC del pecho en búsqueda de metástasis al pulmón (el sito más común cuando hay diseminación a distancia). En caso de sarcomas retroperineales se hace una exploración por TC del abdomen ya que el hígado podría ser el sitio inicial de una metástasis clínica de estos tumores.

El estadio se determina por el tamaño del tumor, su grado histológico y de acuerdo a si hay diseminación a ganglios linfáticos o a sitios distantes. La extensión intracompartamental o extracompartamental de los sarcomas de las extremidades también resulta importante en el momento de tomar decisiones quirúrgicas. Para realizar una clasificación completa, es necesario efectuar revisión cuidadosa de todos los especímenes de la biopsia (incluso los del tumor primario, los ganglios linfáticos y otras lesiones presuntas). Una exploración del tórax por TC resulta esencial en caso de sarcomas que miden más de 5 cm (T2) o que están mal o moderadamente diferenciados (grados 2 a 4). El compromiso de los ganglios es poco común, lo cual se presenta en menos de 3% de los pacientes que padecen sarcoma.[1]

Resulta poco común el compromiso de los ganglios linfáticos en los sarcomas de tejido blando en adultos pero resultan algo más frecuente en algunos subtipos (es decir, rabdomiosarcoma, sarcomas vasculares, sarcomas de células claras y sarcomas epitelioides) cuando estos son de grado alto.[2] Debido a que las decisiones de tratamiento se determinan por la estadificación patológica, a los pacientes se les debe estadificar antes y otra vez después de cualquier tratamiento neoadyuvante. La evaluación del grado tumoral puede verse afectada en cualquier dirección, pero se ve disminuida con mayor frecuencia debido a la pérdida celular diferencial relacionadas con la quimioterapia neoadyuvante o radiación.[3] El grado, el cual se fundamenta en la diferenciación celular, la tasa mitótica y la diseminación necrótica, debe documentarse en todos los casos de sarcomas de tejido blando. Se prefiere un sistema de tres grados (G1–G3) (ver el Cuadro 4 ⁹ a continuación).

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha clasificado los estadios basándose en cuatro criterios: tamaño del tumor, estado ganglionar, metástasis y grado (TNGM).[3] Los marcadores moleculares característicos de algunos sarcomas no están formalmente incorporados en el sistema de estadificación pendientes de evaluaciones ulteriores sobre su incidencia en el pronóstico. Los sarcomas recidivantes se estadifican utilizando el mismo sistema que para los tumores primarios haciendo la salvedad de que el tumor es recidivante.

La invasión neurovascular y ósea es indicadora de un pronóstico precario, pero no está incorporada en un sistema de estadificación formal.

Bibliografía

1. Fong Y, Coit DG, Woodruff JM, et al.: Lymph node metastasis from soft tissue sarcoma in adults. Analysis of data from a prospective database of 1772 sarcoma patients. Ann Surg 217 (1): 72-7, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mazeron JJ, Suit HD: Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer 60 (8): 1800-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Soft tissue sarcoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 291-6. 
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

En la mayoría de los casos, se usa una modalidad combinada de la radioterapia preoperatoria (preRX) o postoperatoria (PORT) en vez de los procedimientos quirúrgicos radicales que se utilizaban en el pasado como la amputación. Podría ser incluso posible usar cirugía sin PORT en determinados casos. Por ejemplo, se informó de una serie de casos llevada a cabo en un centro especializado en el derivado de pacientes para el tratamiento del sarcoma en el cual se seleccionaron 74 pacientes con tumores de las extremidades primarias y el tronco de 5 cm o menos de tamaño que no presentaron compromiso histológico de los márgenes quirúrgicos. A los pacientes se les observó sin administrarles radioterapia y el cálculo de la tasa de recurrencia local luego de 10 años fue de 11%.[1][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La función de la quimioterapia no está tan bien definida como la de la radioterapia. debido a la naturaleza evolutiva de las opciones de tratamiento de esta enfermedad, todos los pacientes con dichas lesiones deben ser incluidos, siempre que sea posible, en un ensayo clínico. La información sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de internet del NCI ¹⁴

El resecado quirúrgico es el tratamiento de elección para el tratamiento de los sarcomas. Siempre que sea posible, una escisión quirúrgica de margen amplio que preserve la funcionalidad, constituye la piedra angular de un tratamiento eficaz para los tumores de las extremidades. Esto se puede facilitar mediante cirugía reconstructiva de los tejidos blandos, lo que generalmente permite márgenes más amplios que los que se obtienen cuando el plan quirúrgico implica el cierre directo del sitio de escisión.[2] Cortar la masa tumoral o desmenuzar el tumor macrocítico a lo largo del plano de la seudocápsula de células tumorales comprimidas y tejido reactivo que con frecuencia rodea al sarcoma de tejido blando, está relacionado con un riesgo elevado de recurrencia local. Aún los sarcomas de tejido blando de grado alto en las extremidades pueden tratarse de forma eficaz mientras se preserva el miembro con tratamiento de modalidad combinada que consiste de preRX o PORT para reducir la recurrencia local.(Para mayor información, consultar la siguiente sección Función de la radioterapia ¹⁵.)

Solamente un ensayo pequeño aleatorizado de una sola institución ha comparado de forma directa la amputación con cirugía preservadora del miembro en el sarcoma de tejido blando en las extremidades.[3] En una proporción de randomización de 2:1, 27 pacientes con sarcoma de las extremidades de grado alto, se asignaron a una escisión de margen amplio más PORT (45 Gy–50 Gy al área de escisión local amplia y un total de 60 Gy–70 Gy al lecho tumoral en el transcurso de 6–7 semanas) y 16 se asignaron a amputación ya sea en la coyuntura próxima o sobre esta. Ambos grupos recibieron quimioterapia adyuvante (es decir, doxorrubicina, ciclofosfamida y metotrexato de dosis alta). A los 63 meses, con una mediana de seguimiento de 56 meses, hubo cuatro recidivas locales en los 27 pacientes que se sometieron a cirugía preservadora del miembro y ninguna recidiva en los 16 pacientes que se sometieron a amputación P₂ = 0,12. Las tasas de supervivencia general (SG) no fueron estadísticamente significativas (tasa actuaria de supervivencia general a 5-años de 83 contra 88%, P₂ = 0,99).[3][Grado de comprobación: 1iiA]

El control local de los sarcomas de tejido blando de grado alto del tronco y la cabeza y el cuello se puede lograr con cirugía combinada con radioterapia.[4] Podría ser posible el uso de cirugía sin PORT en algunos casos. Por ejemplo, un centro especializado de derivación para el tratamiento del sarcoma informó de una serie de casos en el que se seleccionaron 74 pacientes con tumores primarios de las extremidades y el tronco de 5 cm o menos de tamaño y se encontró que no había compromiso histológico de los márgenes quirúrgicos.[1] Estos se observaron sin radioterapia y el cálculo de la tasa de recurrencia local después de 10 años fue de 11%.[1][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La función de la quimioterapia no está tan bien definida como la función de la radioterapia, debido a la naturaleza evolutiva de las opciones de tratamiento para esta enfermedad, a los pacientes se les debe ofrecer, siempre que sea posible, la opción de participar en un ensayo clínico.

El tratamiento eficaz de un sarcoma retroperineal demanda la remoción de toda la enfermedad macrocítica a la vez que se preservan las vísceras adyacentes que no estén invadidas por el tumor. El pronóstico para los pacientes con sarcoma retroperineales de grado alto es menos favorable que para los pacientes con tumores en otros sitios, en parte por la dificultad en completar el resecado de estos tumores y la limitación de la dosis debido a la toxicidad de la radiación de dosis altas en los órganos viscerales.[5-8]

En el entorno de la metástasis a distancia, la cirugía podría estar relacionada con una supervivencia a largo plazo sin enfermedad en pacientes con metástasis pulmonar y una biología de la enfermedad subyacente óptima (es decir, los pacientes con un número limitado de metástasis y un crecimiento lento del nódulo) que ha sido sometido o se está sometiendo a un resecado completo del tumor primario.[9-11] No está claro hasta qué grado los resultados favorables se atribuyen a la eficacia de la cirugía o una selección cuidadosa de los pacientes sustentada en factores relacionados con una enfermedad menos virulenta.

La radiación desempeña una función importante en la terapia preservadora del miembro. Tanto las radioterapias de haz externo (RTHE) pre y posoperatorias, al igual que la braquiterapia, han mostrado disminuir el riesgo de recidiva local. Estas no han mostrado aumentar la SG pero se usan para evitar todas las amputaciones excepto los tumores más avanzados localmente o los miembros gravemente comprometidos con enfermedad vascular, donde no es posible una preservación de la función aceptable. En el caso de la RTHE se evita a toda la circunferencia del miembro a fin de preservar las estructuras nerviosas y vasculares que son de suma importancia para el funcionamiento y preservación del miembro.

PORT se ha probado en un ensayo aleatorizado de una sola institución con 141 pacientes con sarcoma de las extremidades que fueron tratados con cirugía preservadora del miembro. Los pacientes con tumores de grado alto (n = 91) también recibieron quimioterapia adyuvante (es decir, cinco cursos de 28 días de doxorrubicina y ciclofosfamida). Todos los pacientes fueron asignados de manera aleatorizada para recibir radiación (45 Gy a un campo amplio, más un refuerzo al lecho tumoral de 18 Gy en el transcurso de 6–7 semanas), simultáneamente con quimioterapia para los casos de tumores de grado alto en oposición a la no administración de radiación.[12] Hasta a los 12 años de seguimiento, solo hubo una recidiva entre 70 pacientes que fueron asignados de manera aleatorizada para recibir radiación contra 17 recidivas entre los 71 pacientes de control. (P = 0,0001), con una reducción similar en el riesgo de recidiva local tanto para los tumores de grado alto como los de grado bajo. Sin embargo, no hubo diferencia en cuanto a la SG entre los del grupo de radiación y los del grupo de control.[12][Grado de comprobación: 1iiDiii] La calidad de vida global fue similar en ambos grupos, pero el grupo bajo radioterapia presentó déficits funcionales sustancialmente precarios como resultado de la disminución de la fuerza y motilidad de las articulaciones al igual que un aumento en la edema.

Para limitar la toxicidad aguda con preRX, por lo general se administran dosis más bajas y campos pequeños que los que se dan con PORT. PreRX se ha comparado, en un ensayo multicéntrico aleatorizado, directamente con PORT para los casos de sarcomas de tejido blando en las extremidades.[13-15] Este ensayo fue diseñado para incluir 266 pacientes, el ensayo debió suspenderse antes de tiempo cuando ya se contaba con la participación de 190 pacientes debido a que se presentó un aumento en la complicación de las heridas en el grupo preRX. El programa de radiación en el grupo preRX fue de 50Gy de campo amplio en dos fracciones de Gy (primera fase del ensayo) con 16 Gy a 20 Gy adicionales al lecho tumoral y un margen de 2 cm (segunda fase del ensayo) solo si se encontraban células tumorales en los márgenes quirúrgicos.

Los pacientes en el grupo PORT estaban pautados para recibir radiación durante ambas fases del ensayo. Las tasas de complicación de la herida fue 35 contra 17% en los grupos preRX y PORT, respectivamente (P = 0,01). Además la función del miembro a las 6 semanas después de la cirugía fue más precaria en el grupo preRX (P = 0,01).[13] A los 5 años, ambos grupos presentaron tasas de control local similares (93 contra 92%) y SG (73 contra 67%, P = 0,48).[14] De los 129 pacientes evaluados en cuanto a la función del miembro a los 21 y los 27 meses después de la operación (n = 73 para preRX y n = 56 para PORT), la función del miembro fue similar en ambos grupos, pero hubo una tendencia estadística de fibrosis menor en el grupo preRX (P = 0,07).[15]

Se investigó también la braquiterapia como terapia adyuvante para el sarcoma de tejido blando. Aunque tiene posibles ventajas de conveniencia y menos radiación a los tejidos normales circundantes en relación con la RTHE, ambas estrategias de tratamiento no se han comparado directamente en términos de eficacia o morbilidad, Sin embargo, la braquiterapia adyuvante se ha comparado con la cirugía sin radiación.

En un ensayo de una sola institución, 164 pacientes con sarcoma de las extremidades o del tronco superficial fueron asignados de manera aleatorizada durante la cirugía, si se podía extirpar todo el tumor macrocítico, se les colocaría un implante de iridio 192 (que emitiría 42 Gy–45 Gy durante 4–6 días; 78 pacientes) o a un grupo de control sin radiación (86 pacientes).[16,17] Algunos de los pacientes con tumores de grado alto recibieron quimioterapia adyuvante con base en la doxorrubicina si se observaba que corrían un riesgo alto de metástasis (34 pacientes en cada grupo de estudio). Con una mediana de seguimiento de 76 meses, las tasas de recidiva local actual a 5 años fueron 18 y 31% en los grupos de braquiterapia y control respectivamente (P = 0,04). Esta diferencia se vio limitada a pacientes con tumores de grado alto. No se pudo establecer la diferencia en cuanto a las tasas de supervivencia específicas al sarcoma entre los grupos de braquiterapia y de control (84 y 81%, respectivamente; P = 0,65), y no hubo diferencia en el grupo con tumor de grado alto.[16][Grado de diferencia: 1iiDiii] Las tasas de complicaciones de la herida clínicamente importantes (es decir necesidad de revisión de la operación o drenaje repetido de seroma, separación de la herida, hematomas grandes o infecciones purulentas) fueron 24 y 14% en el grupo de radiación y el grupo de control, respectivamente (P = 0,13); las tasas de reoperación de la herida fueron de 10 y 0%, respectivamente (P = 0,006).[17]

La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) se ha usado en la administración de preRX o PORT a pacientes con sarcoma de tejido blando de las extremidades en un esfuerzo por evitar la dosis total recetada para el fémur, articulaciones y otros tejidos normales específicos y para mantener el control local mientras presuntamente se reduce la morbilidad a causa de la radiación. Informes iniciales provenientes de una sola institución indican que con esta técnica es posible obtener tasas altas de control local y cierta reducción en cuanto a la morbilidad.[18,19]

En algunos tumores de las extremidades o el tronco, se puede llevar a cabo cirugía solamente sin necesidad de radiación. Las pruebas que respaldan este enfoque están limitadas a una serie de casos relativamente pequeñas de una sola institución[1,20,21] o en análisis de los resultados obtenidos del registro de tumores del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).[22] Sin embargo, estas comparaciones adolecen de un potencial estadístico bajo y tasas de evaluabilidad diferencial que pudieron haber sesgado el análisis.[1] Los factores de selección de pacientes podrían variar entre cirujanos. En general, este enfoque se toma en cuenta en pacientes con tumores de las extremidades de grado bajo o tronco superficial que miden 5 cm de diámetro o menos (T1) y cuentan con márgenes quirúrgicos microscópicos negativos; el control tumoral local a largo plazo es alrededor de 90% en tales pacientes.[23]

En ocasiones no se puede llevar a cabo una escisión quirúrgica durante el tratamiento inicial de los sarcomas de tejido blando debido a que la tasa de morbilidad sería inaceptable u órganos cercanos muy importantes hacen que el resecado sea casi imposible. En tales circunstancias, se usa la radioterapia como el tratamiento principal.[24] Sin embargo, esto debe considerarse un tratamiento de último recurso. La experiencia se limita a serie de casos retrospectivos en centros individuales.[24][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

La función de la quimioterapia adyuvante no resulta del todo clara. La investigación sobre su uso cae en dos categorías o generaciones, regímenes pre y postifosfamida. En conversaciones con los pacientes, cualquier beneficio potencial debe tomarse en cuenta dado el carácter tóxico de la quimioterapia a corto o largo plazo.

Varios ensayos prospectivos aleatorizados no pudieron determinar de manera concluyente si la quimioterapia adyuvante con base en la doxorrubicina beneficia a los adultos con sarcoma de tejido blando resecables. La mayoría de estos estudios contaron con la participación de una cantidad pequeña de pacientes y no mostraron una supervivencia sin metástasis o el beneficio de una SG con la quimioterapia adyuvante.[4] Un estudio pequeño con quimioterapia adyuvante mostró un efecto positivo tanto en la supervivencia sin enfermedad (SSE) y la SG en pacientes tratados con quimioterapia posoperatoria.[25] El interestudio contó con una variabilidad amplia entre los informes de los ensayos que incluyó diferencias entre los regímenes terapéuticos, dosis farmacológicas, tamaño de la muestra y grado histológico.

Un metaanálisis cuantitativo de datos actualizados sobre 1.568 pacientes de 14 ensayos con terapia adyuvante con base en la doxorrubicina mostró un beneficio absoluto con la terapia adyuvante de 6% para un intervalo local sin recaída (intervalo de confianza [IC], 95%, 1–10%), 10% para intervalo a distancia sin enfermedad (IC 95%, 5–15%), y 10% de supervivencia sin recidiva ( IC 95%, 5–15%). No se observó beneficio alguno en la SG estadísticamente significativo a 10 años: diferencia absoluta 4% (IC 95%, -1–+9%).[26,27][Grado de comprobación: 1iiDii] Sin embargo, solo una pequeña proporción de pacientes en este metanálisis fueron tratados con ifosfamida, un fármaco con una demostrada actividad contra el sarcoma de tejido blando. Además, un análisis de subconjunto indicó que los pacientes con sarcoma de las extremidades pudieron haberse beneficiado de la quimioterapia adyuvante (cociente de riesgo instantáneo [CRI] de morbilidad = 0,8, P = 0,029), pero no se establecieron pruebas claras que los pacientes con sarcoma de las extremidades tuvieran resultados diferentes que fueran estadísticamente significativos del de los en pacientes con tumores en otros sitios (P = 0,58).[27]

Se realizaron ensayos quimioterapéuticos subsiguientes usando una combinación de antraciclina e ifosfamida en pacientes que primeramente presentaron sarcoma de tejido blando de las extremidades o del tronco. Los datos resultan conflictivos y el asunto aún no se ha dilucidado. En un estudio pequeño de factibilidad, 59 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto, donde 58 de los cuales presentaron las extremidades o el tronco como sitio primario, se sometieron a resecado primario más PORT y fueron asignados aleatorizadamente a observación contra un régimen de dosis densa de seis cursos de 14 días con ifosfamida, dacarbazina (DTIC) y doxorrubicina (régimen de IFADIC) con factor estimulante de la colonia de granulocito (G-CSF) apoyo de médula ósea y uroprotección mesna.[28] No se observó diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la SG o supervivencia sin recaída (SSR), pero el estudio carecía de suficiente potenciación.

En un segundo ensayo llevado a cabo por el Italian National Council for Research, los pacientes de riesgo alto se trataron con terapia local (es decir, resecado amplio más preRX o PORT, o amputación según fuera clínicamente necesario) y luego se les asignó de forma aleatorizada a observación contra cinco cursos de 21 días con epidoxorrubicina-4 (epirrubicina) más ifosfamida con mesna y G-CSF).[25,29] Sobre la base de cálculos potenciadores, la planificación del tamaño del estudio consistió de 190 pacientes, pero el ensayo se suspendió luego que ya se contara con 104 pacientes debido a que un análisis interino revelara una diferencia estadísticamente significativa (P = 0,001) en cuanto a SSE que favorecía al grupo bajo quimioterapia. (Cuando se presentó el informe inicial ya revisado por los colegas científicos de este estudio, la SSE todavía favorecía al grupo de quimioterapia (mediana de SSE de 48 meses contra 16 meses), pero el valor de P se había elevado a 0,04.[25]

Aunque no hubo diferencia alguna en cuanto a la supervivencia sin metástasis al momento del informe, hubo una mejoría en la mediana de SG (75 meses contra 46 meses, P = 0,03). Sin embargo, en el momento del informe de seguimiento (mediana de 89,6 meses en un rango entre 56–119 meses), las diferencias en cuanto a SG ya no eran estadísticamente significativas (58,5% contra 43,1% [P = 0,07]). La diferencia en la SSE también perdió importancia estadística (47,2 contra 16,0% [P = 0.09]).[29] En total, el ensayo resultó subpotenciado debido a que se suspendió temprano, y los resultados promisorios tempranos que llevaron a la suspensión del ensayo disminuyeron conforme el ensayo maduró.

En un tercer ensayo de un solo centro subpotenciado, , 88 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto (64 de los cuales presentaron tumores primarios troncales o de las extremidades) se sometieron a cirugía (con radiación o sin esta) y luego se asignaron de forma aleatorizada para recibir cuatro cursos de 21 días de quimioterapia (epirrubicina [n = 26] o epirrubicina más ifosfamida [n = 19]) contra quimioterapia no adyuvante (n = 43).[30] El ensayo cerró prematuramente debido a una tasa de inscripción lenta. Luego de una mediana de 94 meses, la SSE a 5 años en el grupo de quimioterapia y de control fue de 69 contra 44%, respectivamente (P = 0,01); la tasa de SG a 5 años fue de 72 contra 47% (P = 0,06). Todo el beneficio relacionado con la quimioterapia pareció estar restringido a los 19 pacientes que recibieron epirrubicina más ifosfamida.

Todavía en otro ensayo subpotenciado con 137 pacientes con sarcoma de tejido blando de riesgo alto (93% con tumores primarios de las extremidades o troncales) que cumplieron con los criterios de inclusión fueron asignados de forma aleatorizada a someterse a resecado quirúrgico (con radiación o sin esta) o a recibir tres cursos preoperatorios de 21 días de doxorrubicina más ifosfamida.[31] Este ensayo multicéntrico del European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC-62874 ¹⁶) cerró a causa de una inscripción lenta y resultados que no fueron lo suficientemente promisorios como para continuarlo. Con una mediana de seguimiento de 7,3 años, la SSE a cinco años en los grupos de cirugía sola y de quimioterapia más cirugía fue de 52 y 56%, respectivamente (P = 0,35); y la SG fue de 64% y 65%, respectivamente (P = 0,22).

Estos últimos cuatro ensayos han sido combinados con los 14 ensayos de primera generación en un metaanálisis de ensayos.[32] De los 18 ensayos aleatorizados con pacientes de sarcoma de tejido blando resecables, cinco ensayos utilizaron una combinación de doxorrubicina (50–90 mg/m² por curso) más ifosfamida (1500–5000 mg/m² por curso). Los restantes 13 ensayos usaron doxorrubicina (50–70 mg/m² por curso) solo o con otros fármacos. La reducción absoluta del riesgo en las tasas de recurrencia local relacionadas con cualquier quimioterapia que se añada a la quimioterapia local fue de 4 puntos porcentuales (IC 95%, 0–7%), y fue 5 puntos porcentuales ( IC 95%, 1–12%) cuando la ifosfamida se combinó con la doxorrubicina. La reducción absoluta en cuanto a la mortalidad general fue de 6 puntos porcentuales con cualquier quimioterapia (IC 95%, 2–11%; [es decir una reducción de 46–40%]), 11 puntos porcentuales para la doxorrubicina más ifosfamida (IC 95%, 3–19%; [es decir una reducción de 41–30%]), y 5 puntos porcentuales para la doxorrubicina sin ifosfamida.[32][Grado de comprobación: 1iiA]

Un ensayo multicéntrico aleatorizado adicional (EORTC-62931 ¹⁷), el mayor ensayo del que se tiene informe hasta hoy que usa doxorrubicina adyuvante (75 mg/m²) más ifosfamida (5000 mg/m²), se publicó subsiguientemente como resumen y no se incluyó en el metaanálisis que se mencionó anteriormente.[33] Los resultados difirieron de los reportados en el metaanálisis.[32] Luego del tratamiento local, se asignó de manera aleatorizada a 351 pacientes a cinco cursos de 21 días de tratamiento adyuvante contra observación. El ensayo se suspendió por fútil ya que la SSR a 5 años fue de 52% en ambos grupos. La SG fue de 64% en el grupo de quimioterapia contra 69% en el grupo de observación. En un resumen subsiguiente los investigadores del EORTC informaron de un análisis combinado de este ensayo y su ensayo previo (EORTC-62771 ¹⁸) [34] de ciclofosfamida adyuvante más doxorrubicina más DTIC (CYVADIC), representando así los dos mayores ensayos de terapia adyuvante en el sarcoma de tejido blando en adulto en la literatura médica.[35] El análisis combinado no mostró mejoría en cuanto a la SSR o la SG relacionada con la quimioterapia adyuvante.[35][Grado de comprobación: 1iiA]

En resumen, la incidencia de la quimioterapia adyuvante en la supervivencia no resulta clara, pero es probable que sea pequeña en cuanto a magnitud absoluta. Por tanto, cuando se conversa con el paciente, se debe tomar en cuenta cualquier beneficio potencial en el contexto del carácter tóxico de la quimioterapia a largo y corto plazo.

El uso de la hipertermia regional para perfeccionar los efectos locales de la quimioterapia sistémica en el entorno adyuvante y neoadyuvante está aún bajo investigación. En un ensayo multicéntrico de fase lll 341 pacientes de riesgo alto (tumores ≥5 cm, grado 2–3, y profundo hacia la facia) con sarcomas de tejido blando (149 tumores de las extremidades y 192 tumores que no eran en las extremidades) fueron asignados de manera aleatorizada para recibir cuatro cursos de quimioterapia de 21 días (etopósido 125 mg/m² en el primer y cuarto día; ifosfamida 1500 mg/m² en el primer y cuarto día; doxorrubicina 50 mg/m² en el primer día) con hipertermia regional o sin esta, tanto antes como después de la terapia local.[36] Aproximadamente 11% de los pacientes fueron tratados por tumores recidivantes. La hipertermia regional se designó para producir temperaturas tumorales de 42°C por 60 minutos y se administró en el primer y cuarto día de cada curso quimioterapéutico. Luego de los primeros cuatro cursos de quimioterapia, se llevó a cabo la escisión quirúrgica definitiva del tumor, de ser posible, seguida de radioterapia, si así se indicó (es decir, una administración con una mediana de dosis de 52.7 Gy ), y luego los últimos cuatro ciclos de quimioterapia con hipertermia o sin esta. Tres de los nueve centros de tratamiento con experiencia particularmente en la hipertermia dio tratamiento al 91% de los pacientes en el ensayo.

La duración de la mediana de seguimiento fue 34 meses. En 56 pacientes se presentó evolución local en el grupo de hipertermia y 76 pacientes en el grupo de control. El CRI relativo en cuanto a la evolución local o defunción fue de 0.58 (IC 95%, 0,41–0,84), con una diferencia absoluta a dos años de 15% (76 contra 61%; IC 95%, de la diferencia 6–26). La disminución del riesgo de evolución local o defunción se observó tanto en los tumores de las extremidades como en los que no afectaron a las extremidades. Sin embargo, la hipertermia no tuvo efectos en las tasas de fracaso a distancia ni hubo tampoco un efecto estadístico significativo en cuanto a la SG (CRI 88, 88, IC 95%, 0,64–1.21; P = 0,43).[36][Grado de comprobación: 1iiDiii], 0,64–1,21; P = 0,43).[36][Grado de comprobación: 1iiDiii] En el grupo de hipertermia hubo una tasa mayor de leucopenia de grado 3 a 4: 77,6 contra 63,5% (P = 0,005). Debido a que una gran proporción de los pacientes se trataron en centros especializados, no hay certeza de que estos hallazgos se puedan generalizar y extenderlos a otros entornos.

La perfusión en un miembro aislado está siendo investigada como un medio de administrar dosis alta de quimioterapia y permitir la preservación del miembro en caso de sarcoma de tejido blando primario de las extremidades ,no resecable o recidivante que de otra forma requeriría amputación, según la opinión de los cirujanos.[37,38] Entre los fármacos comunes que se usan en el procedimiento se encuentra FNT α, melfalán e interferón γ. La experiencia está limitada a serie de casos con tasas de respuesta e informes de resultados en que se logró evitar la amputación.[37,38][Grado de comprobación 3iiiDiv] La técnica requiere experiencia especializada a fin de evitar una toxicidad sistémica y local grave como los efectos sistémicos de FNT α. La técnica no se ha comparado directamente con enfoques estándares de terapia sistémica y local combinadas.

Doxorrubicina es parte esencial de la terapia sistémica en el manejo del sarcoma de tejido blando local, avanzado o metastásico. La doxorrubicina, liposomal pegilada encapsulada es una formulación de doxorrubicina designada para prolongar la hemivida de la doxorrubicina circulante y disminuir la emisión del fármaco activo.[39] La carga farmacocinética da como resultado una menor mielosupresión y posiblemente menos efectos cardiotóxicos, pero hay una incidencia substancial de reacciones de tipo hipersensibles y de síndrome manos-pies. No está del todo claro su actividad clínica en relación con la doxorrubicina encapsulada.[39][Grado de comprobación 3iiiDiv] Otros fármacos de los que se piensa tienen actividad clínica por si solos, son la ifosfamida, epirrubicina, gemcitabina y paclitaxel.[40-43][Grado de comprobación 3iiiDiv] Su actividad clínica en relación con la doxorrubicina por si sola como fármaco, no resulta clara y no se les conoce actividad superior alguna.

Existe polémica en cuanto a si hay beneficio clínico en añadir otros fármacos a la doxorrubicina por si sola como fármaco. Un análisis sistemático de las pruebas y metaanálisis llevado a cabo por Cochrane Collaboration resumió los ocho ensayos aleatorizados cuyos informes datan de 1976 a 1995.[44] No se ha informado en la literatura médica de ningún ensayo aleatorizado adicional ni de ningún otro en curso entre 1995 y 2002. La doxorrubicina por si sola como fármaco se ha comparado con una variedad de combinaciones que contienen doxorrubicina que incluyen vincristina, vindesina, ciclofosfamida, estreptozocitina, mitomicina-C, cisplatino o ifosfamida. Los regímenes combinados, y de manera persistente, causaron más náusea y toxicidad hematológica. Sin embargo, las mejores tasas de respuesta relacionadas con la terapia combinada fueron marginales y dependieron del modelo estadístico utilizado. (modelo de efectos fijos O_resp= 1.29; IC 95%, 1.03–1.60, P = 0,03; modelo de efectos aleatorios O_resp = 1,26; IC 95%, 0,96–1.67, P = 0,10) No hubo diferencia estadísticamente significativa en el 1- (O_mortalidad = 0,87; IC 95%, 0,73–1,05, P = 0,14) o tasas de mortalidad a 2 años (O_mortalidad= 0,84; IC 95%, 0,67–1,6, P = 0,13). [44]

Estos resultados fueron muy similar aún cuando los análisis fueron restringidos a los cuatro ensayos que usaron DTIC o ifosfamida como parte del régimen combinado con fármacos de doxorrubicina que fueron postulados como de una actividad mayor que los demás que se probaron. Un metaanálisis subsiguiente de los tres ensayos aleatorizados publicados de regímenes quimioterapéuticos que contenían ifosfamida contra aquellos que no arribaron a conclusiones similares: las tasas de respuesta tumoral fueron mejores cuando los regímenes incluyeron la ifosfamida (RR_resp = 1,52; IC 95%, 1,1–2,08), pero no la mortalidad a un año (RR_mortality = 0,98; IC 95%, 0,85–1,13).[45][Grado de comprobación: 1iiDiv]. Por tanto, la tasa de respuesta constituyo un indicador precario de la SG. No se informó de resultados en cuanto a la calidad de vida en ninguno de los ensayos aleatorizados mencionados anteriormente, pero la toxicidad fue más precaria cuando a la doxorrubicina se le añadieron fármacos.

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Sarcoma de tejido blando en adultos en estadio I

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

Para mayor información y detalle sobre la función de la cirugía ¹⁹ y la radioterapia ¹⁵ consultar la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²⁰

Los sarcomas de tejido blando de grado bajo tienen poco o ningún potencial metastásico, pero tienen propensión a reaparecer localmente. En consecuencia, la escisión quirúrgica con márgenes negativos de tejido de 1 cm o más en todas las direcciones es el tratamiento de elección para los pacientes con sarcomas en sus estadios iniciales.[1-3] La técnica quirúrgica de Mohs podría ser una alternativa a la escisión quirúrgica amplia para los sarcomas primarios pequeños, de la piel bien diferenciados, cuando los resultados cosméticos se consideran de importancia, ya que permite asegurar los márgenes con extirpación mínima de tejido normal.[4]

La radioterapia de dosis elevada ejecutada cuidadosamente usando una técnica de reducción de campo puede ser beneficiosa para tumores no resecables o para tumores resecables en los cuales se cree que existe una alta probabilidad de enfermedad residual, cuando se sabe que los márgenes son inadecuados, y cuando una resección mayor requeriría una amputación o la extracción de un órgano vital.[5] Debido al bajo potencial metastásico de estos tumores, no suele administrarse quimioterapia.[6,7]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Escisión quirúrgica de tumores con no más de 5 cm de diámetro con márgenes negativos de tejido en todas las direcciones.[8-12]

2. Escisión quirúrgica con radioterapia preoperatoria radioterapia (preRX) o postoperatoria (PORT). La radiación disminuye el riesgo de recidiva local pero no ha mostrado aumentar la supervivencia general.[13-16]

3. Si el tumor no es resecable, se puede utilizar preRX[17]

4. Para los tumores del retroperitoneo, del tronco, de la cabeza y del cuello:
   • Resección quirúrgica con la opción de PORT si no se puede obtener márgenes negativos. En estos sitios no suele darse márgenes amplios y generalmente se recomienda radioterapia para tumores primarios localizados en el tronco, la cabeza y sitios primarios del cuello.[18]

   • PreRX seguida de resección quirúrgica máxima. La radioterapia se podría usar en los sarcomas del tronco, la cabeza y el cuello para lograr un control local máximo debido a la incapacidad de obtener márgenes quirúrgicos amplios.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I adult soft tissue sarcoma ²¹. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

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Sarcoma de tejido blando en adultos en estadio II y estadio III con nódulos negativos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

Para mayor información y detalle sobre la función de la cirugía ¹⁹, quimioterapia ²³ y radioterapia ¹⁵ consultar la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²⁰

Los sarcomas de tejido blando localizados de grado alto tienen un mayor potencial de recurrencia local y metástasis . Para sarcomas de las extremidades podría lograrse un control local comparable al que se obtiene con amputación, mediante una cirugía que conserva el miembro e implica una escisión local amplia en combinación con radioterapia preoperatoria (preRX) o postoperatoria (PORT).

Suele ser difícil realizar una resección quirúrgica completa de los sarcomas del retroperitoneo debido a su gran tamaño antes de ser detectados y a su localización anatómica.[1,2] En contraposición a los sarcomas de tejido blando de las extremidades, la recidiva local es la causa de muerte más común entre pacientes con sarcoma de tejido blando retroperineal. La extirpación quirúrgica completa (es decir, extirpación de todo tumor macroscópico) es el factor más importante en la prevención de la recidiva local, y en muchos casos demanda la extirpación de vísceras adyacentes.

Opciones de tratamiento estándar:

1. La escisión quirúrgica con radioterapia preRX o PORT. La radiación disminuye el riesgo de recidiva local pero no ha mostrado aumentar la supervivencia general.[3-7]

2. Escisión quirúrgica con márgenes negativos en los tejidos en todas las direcciones. Este enfoque está por lo general restringido a tumores de grado bajo (un diámetro de ≤5 cm) en las extremidades o tronco superficial con márgenes tumorales quirúrgicos microscópicamente negativos.[8-12]

3. Si el tumor no es resecable, se puede utilizar radioterapia de dosis elevada, pero es posible que dé como resultado un control local deficiente.

4. En algunas situaciones, la radioterapia o quimioterapia antes de la cirugía en un intento de convertir un tumor marginalmente resecable en uno que pueda ser resecado adecuadamente con preservación del miembro; este tratamiento se sigue con irradiación postoperatoria PORT.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage II adult soft tissue sarcoma ²⁴ y stage III adult soft tissue sarcoma ²⁵. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

Bibliografía

1. Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, et al.: Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for management. J Clin Oncol 15 (8): 2832-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Jaques DP, Coit DG, Hajdu SI, et al.: Management of primary and recurrent soft-tissue sarcoma of the retroperitoneum. Ann Surg 212 (1): 51-9, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
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4. Rosenberg SA, Tepper J, Glatstein E, et al.: The treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy. Ann Surg 196 (3): 305-15, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. O'Sullivan B, Davis A, Turcotte R, et al.: Five-year results of a randomized phase III trial of pre-operative vs post-operative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. [Abstract] J Clin Oncol 22 (Suppl 14): A-9007, 819s, 2004. 
   
   
7. Davis AM, O'Sullivan B, Turcotte R, et al.: Late radiation morbidity following randomization to preoperative versus postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma. Radiother Oncol 75 (1): 48-53, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Al-Refaie WB, Habermann EB, Jensen EH, et al.: Surgery alone is adequate treatment for early stage soft tissue sarcoma of the extremity. Br J Surg 97 (5): 707-13, 2010.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Pisters PW, Pollock RE, Lewis VO, et al.: Long-term results of prospective trial of surgery alone with selective use of radiation for patients with T1 extremity and trunk soft tissue sarcomas. Ann Surg 246 (4): 675-81; discussion 681-2, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Fabrizio PL, Stafford SL, Pritchard DJ: Extremity soft-tissue sarcomas selectively treated with surgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 227-32, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Rydholm A, Gustafson P, Rööser B, et al.: Limb-sparing surgery without radiotherapy based on anatomic location of soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 9 (10): 1757-65, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Rydholm A: Surgery without radiotherapy in soft tissue sarcoma. Acta Orthop Scand Suppl 273: 117-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    

Sarcoma de tejido blando en adultos en estadio avanzado lll

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

Para mayor información y detalle sobre la función de la cirugía ²⁶, quimioterapia ²³ y radioterapia ¹⁵ consultar la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²⁰

El compromiso de los ganglios linfáticos regionales a causa del sarcoma de tejido blando en la adultez es muy poco frecuente. Sin embargo, los tipos de sarcoma que se diseminan a los ganglios linfáticos incluyen los rabdomiosarcomas de grado alto, sarcomas vasculares y sarcomas epitelioides.[1]

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resecado quirúrgico y linfadenectomía para pacientes con ganglios linfáticos clínicamente positivos,”” con radiación posoperatoria o sin esta.[1]

2. Se podría tomar en cuenta la quimioterapia adyuvante pero se desconoce si mejora la supervivencia general.[1-5] De estar disponibles, se deben tomar en cuenta los ensayos clínicos.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage II adult soft tissue sarcoma ²⁴ y stage III adult soft tissue sarcoma ²⁵. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

Bibliografía

1. Mazeron JJ, Suit HD: Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue. Cancer 60 (8): 1800-8, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Watson DI, Coventry BJ, Langlois SL, et al.: Soft-tissue sarcoma of the extremity. Experience with limb-sparing surgery. Med J Aust 160 (7): 412-6, 1994.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Cormier JN, Huang X, Xing Y, et al.: Cohort analysis of patients with localized, high-risk, extremity soft tissue sarcoma treated at two cancer centers: chemotherapy-associated outcomes. J Clin Oncol 22 (22): 4567-74, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. O'Byrne K, Steward WP: The role of adjuvant chemotherapy in the treatment of adult soft tissue sarcomas. Crit Rev Oncol Hematol 27 (3): 221-7, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet 350 (9092): 1647-54, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   

Sarcoma de tejido blando en adultos en estadio IV

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

Para mayor información y detalle sobre la función de la cirugía ²⁶, quimioterapia ²³ y radioterapia ¹⁵, consultar la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²⁰

En el entorno de metástasis pulmonar, el resecado de los tumores metastásicos podría estar relacionado con una supervivencia a largo plazo sin enfermedad en determinados pacientes, para una óptima biología de la enfermedad subyacente (es decir, los pacientes con un número limitado de metástasis y crecimiento tumoral lento).[1-3] No resulta claro hasta qué grado los resultados favorables se le pueden atribuir a la eficacia de la cirugía o a una selección cuidadosa de los pacientes sustentada en factores relacionados con una enfermedad menos virulenta.[1-3] No está claro si el resecado de la metástasis hepática tiene algún valor.

Según se hace notar en la sección anterior Aspectos generales de las opciones de tratamiento ²⁰, la doxorrubicina es la terapia sistémica estándar que se usa en el tratamiento del sarcoma metastásico.[4,5] Otros fármacos que se piensa tienen actividad clínica por sí mismos como fármacos son la ifosfamida, epirrubicina, gemcitabina y paclitaxel.[6-9] La actividad clínica relativa a la doxorrubicina por si sola como fármaco no está clara y no hay constancia de que presenten actividad superior. Existe polémica sobre si el añadir fármacos a la doxorrubicina ofrece beneficios clínicos más allá de lo que se logra con la doxorrubicina sola como fármaco. Para evitar una toxicidad grave en los pacientes de edad, sería preferible, como estrategia paliativa, el uso de fármacos solos en secuencia.

Opciones de tratamiento estándar.

1. Quimioterapia.
   • Quimioterapia con fármaco solo, con fármacos solos subsiguientes para el resurgimiento de la enfermedad.[4-6,8-10] La doxorrubicina es por lo general el fármaco de primera línea. La ifosfamida también presenta actividad marcada como fármaco solo.
   • La quimioterapia con base en la doxorrubicina. Se ha utilizado una variedad de regímenes, pero ninguno ha mostrado aumentar la supervivencia general en comparación con la doxorrubicina por si sola.[4,5] Hay ciertas pruebas que indican que el añadir ifosfamida aumenta las tasas de respuesta (pero no la supervivencia). La toxicidad aumenta con la adición de medicamentos a la doxorrubicina. No se han realizado estudios sobre la calidad de vida que comparen el tratamiento con un fármaco por si solo contra el tratamiento combinado.

2. El resecado de lesiones pulmonares podría llevarse a cabo si el tumor primario está bajo control.[1-3]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV adult soft tissue sarcoma ²⁷. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

Bibliografía

1. van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al.: Surgical treatment of lung metastases: The European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 77 (4): 675-82, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Casson AG, Putnam JB, Natarajan G, et al.: Five-year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma. Cancer 69 (3): 662-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
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6. Lorigan P, Verweij J, Papai Z, et al.: Phase III trial of two investigational schedules of ifosfamide compared with standard-dose doxorubicin in advanced or metastatic soft tissue sarcoma: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 25 (21): 3144-50, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Nielsen OS, Dombernowsky P, Mouridsen H, et al.: High-dose epirubicin is not an alternative to standard-dose doxorubicin in the treatment of advanced soft tissue sarcomas. A study of the EORTC soft tissue and bone sarcoma group. Br J Cancer 78 (12): 1634-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al.: Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]. J Clin Oncol 25 (19): 2755-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Okuno S, Ryan LM, Edmonson JH, et al.: Phase II trial of gemcitabine in patients with advanced sarcomas (E1797): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 97 (8): 1969-73, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Grenader T, Goldberg A, Hadas-Halperin I, et al.: Long-term response to pegylated liposomal doxorubicin in patients with metastatic soft tissue sarcomas. Anticancer Drugs 20 (1): 15-20, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    

Sarcoma de tejido blando recidivante en adultos

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

El tratamiento de los pacientes con sarcomas de tejido blando recidivantes depende del tipo de presentación y de tratamiento iniciales. Los pacientes que desarrollan una recidiva local a menudo se pueden tratar mediante terapia local: escisión quirúrgica más radioterapia después de terapia mínima previa o amputación después de tratamiento intensivo previo.[1-7] El resecado de la metástasis pulmonar limitada podría relacionarse con una supervivencia sin enfermedad favorable.[8-10] Sin embargo, se desconoce si la contribución de los factores de selección, como una carga tumoral baja, crecimiento tumoral lento, e intervalos sin enfermedad prolongados, incide en estos resultados favorables.

No hay quimioterapia estándar para los sarcomas de tejido blando recurrentes que han evolucionado luego de utilizarse la doxorrubicina como monoterapia o en combinación con otros fármacos que presentan actividad clínica, como ifosfamida, epirrubicina, gemcitabina y paclitaxel. Cualquiera de estos fármacos, siempre que no se hayan administrado previamente al paciente, se puede administrar de forma secuencial en el momento de recurrencia o evolución.[11-14][Grado de comprobación 3iiiDiv] Dado que ninguno de estos fármacos han mostrado aumentar la supervivencia general en este entorno, los ensayos clínicos constituyen una opción apropiada.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult soft tissue sarcoma ²⁸. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ²².

Bibliografía

1. Singer S, Nielsen T, Antonescu CR: Molecular biology of soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1522-32. 
   
   
2. Singer S, Maki RG, O'Sullivan B: Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1533-77. 
   
   
3. Malawer MM, Helman LJ, O'Sullivan B: Sarcomas of bone. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1578-1609. 
   
   
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6. Singer S, Antman K, Corson JM, et al.: Long-term salvageability for patients with locally recurrent soft-tissue sarcomas. Arch Surg 127 (5): 548-53; discussion 553-4, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Lewis JJ, Leung D, Heslin M, et al.: Association of local recurrence with subsequent survival in extremity soft tissue sarcoma. J Clin Oncol 15 (2): 646-52, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. van Geel AN, Pastorino U, Jauch KW, et al.: Surgical treatment of lung metastases: The European Organization for Research and Treatment of Cancer-Soft Tissue and Bone Sarcoma Group study of 255 patients. Cancer 77 (4): 675-82, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Casson AG, Putnam JB, Natarajan G, et al.: Five-year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma. Cancer 69 (3): 662-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Putnam JB Jr, Roth JA: Surgical treatment for pulmonary metastases from sarcoma. Hematol Oncol Clin North Am 9 (4): 869-87, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Lorigan P, Verweij J, Papai Z, et al.: Phase III trial of two investigational schedules of ifosfamide compared with standard-dose doxorubicin in advanced or metastatic soft tissue sarcoma: a European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Study. J Clin Oncol 25 (21): 3144-50, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Nielsen OS, Dombernowsky P, Mouridsen H, et al.: High-dose epirubicin is not an alternative to standard-dose doxorubicin in the treatment of advanced soft tissue sarcomas. A study of the EORTC soft tissue and bone sarcoma group. Br J Cancer 78 (12): 1634-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Maki RG, Wathen JK, Patel SR, et al.: Randomized phase II study of gemcitabine and docetaxel compared with gemcitabine alone in patients with metastatic soft tissue sarcomas: results of sarcoma alliance for research through collaboration study 002 [corrected]. J Clin Oncol 25 (19): 2755-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Okuno S, Ryan LM, Edmonson JH, et al.: Phase II trial of gemcitabine in patients with advanced sarcomas (E1797): a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Cancer 97 (8): 1969-73, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    

Modificaciones a este sumario (03/30/2012)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario se revisó de forma extensa e integral.

Información sobre este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del sarcoma de tejido blando en adultos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ²⁹ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Sarcoma de tejido blando en adultos son:

• Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
• Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación ³⁰ (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ¹ para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Sarcoma de tejido blando en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/sarcoma-tejido-blando-adultos/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer ³² disponible en Cancer.gov.

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle? ³³. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación ³⁰.