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Cáncer de tiroides: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 7 de marzo de 2014

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Información sobre los estadios del cáncer de tiroides

Definiciones TNM
Cáncer de tiroides papilar y folicular
Cáncer de tiroides medular
Cáncer de tiroides anaplásico



Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de tiroides.[1]

Cuadro 1. Tumor primario (T)a,b
TXNo se puede evaluar un tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
T1El tumor mide ≤2 cm en su dimensión mayor y se limita a la tiroides.
T1aEl tumor mide ≤1 cm y se limita a la tiroides.
T1bEl tumor mide >1 cm, pero ≤2 cm en su dimensión mayor y se limita a la tiroides.
T2El tumor mide >2 cm, pero ≤4 cm en su dimensión mayor y se limita a la tiroides.
T3El tumor mide >4 cm en su dimensión mayor o cualquier tumor con diseminación mínima fuera de la tiroides (por ejemplo, diseminación hasta el músculo esternotiroideo o los tejidos blandos alrededor de la tiroidea).
T4aEnfermedad moderadamente avanzada.
El tumor es de cualquier tamaño y se extiende más allá de la cápsula tiroidea hasta invadir los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
T4bEnfermedad muy avanzada.
El tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
cT4aCarcinoma anaplásico intratiroideo.
cT4bCarcinoma anaplásico con diseminación extratiroidea macroscópica.

aReproducido con permiso del AJCC: Thyroid. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87–96.
bTodas las categorías se pueden subdividir como sigue: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación).
cTodos los carcinomas anaplásicos se consideran tumores T4.

Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a,b
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1aMetástasis hasta Nivel IV (ganglios linfáticos pretraqueales, paratraqueales, y prelaríngeos o delfianos).
N1bMetástasis en los ganglios cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (niveles I, II, III, IV o V) o en los ganglios linfáticos retrofaríngeos o mediastínicos superiores (Nivel VII).

aReproducido con permiso del AJCC: Thyroid. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87–96.
bLos ganglios linfáticos regionales son los del compartimiento central, los cervicales laterales y los mediastínicos superiores.

Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Thyroid. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87–96.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Hay metástasis a distancia.

Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos de pronósticoa,b
Estadio T N M 
Papilar o folicular (diferenciado)
45 AÑOS
ICualquier TCualquier NM0
IICualquier TCualquier NM1
45 AÑOS O MÁS
IT1N0M0
IIT2N0M0
IIIT3N0M0
T1N1aM0
T2N1aM0
T3N1aM0
IVAT4aN0M0
T4aN1aM0
T1N1bM0
T2N1bM0
T3N1bM0
T4aN1bM0
IVBT4bCualquier NM0
Estadio IVCCualquier TCualquier NM1
Carcinoma medular (todos los grupos etarios)
IT1N0M0
IIT2N0M0
T3N0M0
IIIT1N1aM0
T1N1aM0
T2N1aM0
T3N1aM0
IVAT4aN0M0
T4aN1aM0
T1N1bM0
T2N1bM0
T3N1bM0
T4aN1bM0
Estadio IVBT4bCualquier N
IVBT4bCualquier NM0
IVCCualquier TCualquier NM1
Carcinoma anaplásico c
IVAT4aCualquier NM0
IVBT4bCualquier NM0
IVCCualquier TCualquier NM1

aReproducido con permiso de la AJCC: Thyroid. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87–96.
bSe recomiendan agrupaciones por estadio separadas para los carcinomas papilar o folicular (diferenciado), medular y anaplásico (indiferenciado).
cTodos los carcinomas anaplásicos se consideran Estadio IV.

Cáncer de tiroides papilar y folicular

Cáncer de tiroides papilar estadio I

El carcinoma papilar en estadio I se localiza en la glándula tiroidea. Hasta 50% de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glándula. La mayoría de los cánceres papilares tienen algunos elementos foliculares que, a veces, pueden ser más numerosos que las formaciones papilares, pero esto no cambia el pronóstico. La tasa de supervivencia a 10 años es un poco mejor en los pacientes menores, que en los mayores de 45 años.

Cáncer de tiroides papilar en estadio II

El carcinoma papilar en estadio II se define como sigue: 1) tumor que se diseminó hasta sitios distantes en los pacientes menores de 45 años, o 2) tumor mayor de 2 cm pero de 4 cm o menos y limitado a la glándula tiroidea en los pacientes mayores de 45 años. En 50 a 80% de los casos se presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glándula. La mayoría de los cánceres papilares tienen elementos foliculares que, a veces, pueden ser más numerosos que las formaciones papilares, pero esto no parece cambiar el pronóstico.

Cáncer de tiroides papilar en estadio III

El estadio III es el carcinoma papilar en los pacientes mayores de 45 años, que mide más de 4 cm y está limitado a la tiroides, o que presenta diseminación extratiroidea mínima o ganglios linfáticos positivos limitados a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y delfianos. El carcinoma papilar que invadió el tejido cervical adyacente tiene un pronóstico más precario que los tumores limitados a la tiroides.

Cáncer de tiroides papilar en estadio IV

El estadio IV es el carcinoma papilar en los pacientes mayores de 45 años que presenta diseminación más allá de la cápsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metástasis hasta los ganglios linfáticos cervicales o metástasis a distancia. Los pulmones y los huesos son los sitios distales más frecuentes de diseminación, aunque la diseminación distal es poco común en este tipo de cáncer de tiroides. El carcinoma papilar hace metástasis más frecuentemente hasta los ganglios linfáticos regionales que hasta sitios distantes. El pronóstico de los pacientes con metástasis a distancia es precario.

Cáncer de tiroides folicular en estadio I

El carcinoma folicular en estadio I se localiza en la glándula tiroidea. El carcinoma de tiroides folicular se debe distinguir de los adenomas foliculares, que se caracterizan porque no invaden los tejidos circundantes a través de la cápsula tiroidea. Aunque el cáncer folicular tiene un buen pronóstico, es menos favorable que el del carcinoma papilar. La supervivencia a 10 años es mejor en los pacientes con carcinoma folicular sin invasión vascular que los pacientes con esta.

Cáncer de tiroides folicular en estadio II

El carcinoma folicular en estadio II se define como tumor que se diseminó hasta sitios distantes en los pacientes menores de 45 años o como tumor mayor de 2 cm pero de 4 cm o menos, y limitado a la glándula tiroidea en los pacientes mayores de 45 años . La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos no empeora el pronóstico. El carcinoma de tiroides folicular se debe distinguir de los adenomas foliculares, que se caracterizan por no invadir los tejidos circundantes a través de la cápsula tiroidea. Aunque el cáncer folicular tiene un buen pronóstico, es menos favorable que el del carcinoma papilar; la supervivencia a 10 años es mejor en los pacientes con carcinoma folicular sin invasión vascular que en los pacientes con invasión vascular.

Cáncer de tiroides folicular en estadio III

El estadio III es el carcinoma folicular en los pacientes mayores de 45 años mayor de 4 cm y limitado a la tiroides o con diseminación extratiroidea mínima, o con ganglios linfáticos positivos limitados a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y delfianos. El carcinoma folicular que invade el tejido cervical tiene un pronóstico más precario que el de los tumores limitados a la glándula tiroidea. La presencia de invasión vascular es otro factor más de pronóstico desfavorable. La metástasis en los ganglios linfáticos no empeora el pronóstico de los pacientes menores de 45 años.

Cáncer de tiroides folicular en estadio IV

El estadio IV es el carcinoma folicular en los pacientes mayores de 45 años con diseminación más allá de la cápsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metástasis en los ganglios linfáticos cervicales o metástasis a distancia. Los pulmones y los huesos son los sitios de diseminación más frecuentes. Los carcinomas foliculares generalmente invaden los vasos sanguíneos y tienden a hacer metástasis hematógena en los pulmones y los huesos en vez de diseminarse por el sistema linfático. El pronóstico en los pacientes con metástasis a distancia es precario.

Carcinoma de células de Hürthle

El carcinoma de células de Hürthle es una variante del carcinoma folicular con un pronóstico similar y se debe tratar de la misma forma que el estadio equivalente del carcinoma folicular de células no de Hürthle.[2]

Cáncer de tiroides medular

Se han empleado varios sistemas de clasificación para correlacionar la diseminación de la enfermedad con la supervivencia a largo plazo de los pacientes de cáncer de tiroides medular. El sistema clínico de clasificación de la AJCC correlaciona la supervivencia al tamaño del tumor primario, la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos, y la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Los pacientes con mejor pronóstico son aquellos que se diagnostican por análisis reactivos de detección selectiva antes que la enfermedad sea palpable.[3]

Cáncer de tiroides medular en estadio 0

Enfermedad oculta clínicamente detectada mediante análisis bioquímicos reactivos de detección selectiva.

Cáncer de tiroides medular en estadio I

Tumor de menos de 2 cm.

Cáncer de tiroides medular en estadio II

Tumor de más de 2 cm, pero de 4 cm o menos, sin metástasis o de más de 4 cm con diseminación extratiroidea mínima.

Cáncer de tiroides medular en estadio III

Tumor de cualquier tamaño, con metástasis limitada a los ganglios pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos y delfianos.

Cáncer de tiroidesmedular en estadio IV

El cáncer de tiroides medular en estadio IV se divide en las siguientes categorías:

  • Estadio IVA (moderadamente avanzado, con metástasis en los ganglios linfáticos o sin ella [para el T4a], pero sin metástasis a distancia).

  • Estadio IVB (muy avanzado, con metástasis en los ganglios linfáticos o sin ella, pero sin metástasis a distancia).

  • Estadio IVC (metástasis a distancia).

El carcinoma medular generalmente se presenta como una masa dura y suele estar acompañado por invasión de vasos sanguíneos. El carcinoma de tiroides medular se presenta en dos formas: esporádica y familiar. En la forma esporádica, el tumor suele ser unilateral. En la forma familiar, el tumor casi siempre es bilateral. Además, la forma familiar puede estar relacionada con tumores benignos o malignos de otros órganos endocrinos, generalmente llamados síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN 2A o MEN 2B).

En estos síndromes hay una relación con feocromocitoma de la glándula suprarrenal e hiperplasia paratiroidea. El carcinoma medular generalmente segrega calcitonina, un marcador hormonal del tumor, y puede detectarse en la sangre aun cuando el tumor está clínicamente oculto. Cerca de 50% de los casos presentan metástasis a los ganglios linfáticos regionales. El pronóstico depende del grado de la enfermedad al momento de presentación, de si hay presencia de metástasis a los ganglios linfáticos regionales o su ausencia y de la perfección de la resección quirúrgica.[4]

Es necesario examinar a los miembros de la familia para detectar concentraciones elevadas de calcitonina que permitan identificar a los individuos que corren el riesgo de presentar cáncer de tiroides medular familiar. El portador del gen MEN 2A se puede determinar con más precisión valiéndose de un análisis de las mutaciones en el gen RET. Mientras que una ligera elevación de calcitonina puede llevar a un diagnóstico positivo falso de carcinoma medular, los análisis del ADN para la mutación del RET constituyen la estrategia óptima para evaluar el MEN 2A. Todos los pacientes con carcinoma de tiroides medular (ya sea familiar o esporádico) deben someterse a la prueba de mutaciones de RET y, si el resultado es positivo, los miembros de la familia también se deben examinar. Los parientes portadores del gen deben someterse a una tiroidectomía profiláctica a temprana edad.[5-7]

Cáncer de tiroides anaplásico

No hay un sistema de clasificación de aceptación generalizada disponible para el cáncer de tiroides anaplásico. Se considera que todos los pacientes tienen enfermedad en estadio IV.

Los carcinomas indiferenciados (anaplásicos) son cánceres de tiroides sumamente malignos. Se pueden subclasificar como carcinomas de células pequeñas o de células grandes. Ambos crecen rápidamente y se diseminan a estructuras más allá de la tiroides. Tanto los carcinomas de células pequeñas como los carcinomas de células grandes se presentan como masas duras, mal definidas, a menudo con propagación a las estructuras circundantes a la glándula tiroidea. Debe distinguirse cuidadosamente entre el carcinoma anaplásico de células tiroideas pequeñas y el linfoma. Este tumor generalmente se presenta en las personas de mayor edad y se caracteriza por extensa invasión local y rápida evolución. La supervivencia a 5 años de los pacientes con este tumor es precaria. La muerte suele presentarse a causa de cáncer local incontrolado en el cuello, por lo general, algunos meses después del diagnóstico.[8]

Bibliografía
  1. Thyroid. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 87-96. 

  2. Haigh PI, Urbach DR: The treatment and prognosis of Hürthle cell follicular thyroid carcinoma compared with its non-Hürthle cell counterpart. Surgery 138 (6): 1152-7; discussion 1157-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  3. Colson YL, Carty SE: Medullary thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol 14 (2): 73-81, 1993 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  4. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72. 

  5. Lips CJ, Landsvater RM, Höppener JW, et al.: Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine neoplasia type 2A. N Engl J Med 331 (13): 828-35, 1994.  [PUBMED Abstract]

  6. Decker RA, Peacock ML, Borst MJ, et al.: Progress in genetic screening of multiple endocrine neoplasia type 2A: is calcitonin testing obsolete? Surgery 118 (2): 257-63; discussion 263-4, 1995.  [PUBMED Abstract]

  7. Skinner MA, Moley JA, Dilley WG, et al.: Prophylactic thyroidectomy in multiple endocrine neoplasia type 2A. N Engl J Med 353 (11): 1105-13, 2005.  [PUBMED Abstract]

  8. Neff RL, Farrar WB, Kloos RT, et al.: Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 37 (2): 525-38, xi, 2008.  [PUBMED Abstract]