Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de tiroides

Hay cuatro tipos principales de cáncer de tiroides:

  • Papilar.
  • Folicular.
  • Medular.
  • Anaplásico.

Para el abordaje clínico del paciente, el cáncer de tiroides por lo general se divide en dos categorías:[1]

  1. Cáncer de tiroides diferenciado, que incluye los tumores bien diferenciados, los tumores pobremente diferenciados y los tumores indiferenciados (papilar, folicular o anaplásico).
  2. Cáncer de tiroides medular.

Los tumores bien diferenciados (cáncer de tiroides folicular y papilar) son muy tratables y se suelen curar. Los tumores pobremente diferenciados e indiferenciados (cáncer de tiroides anaplásico) son menos frecuentes, de gran malignidad, producen metástasis con rapidez y tienen un pronóstico más precario. El cáncer de tiroides medular es un cáncer neuroendocrino con pronóstico intermedio.

En ocasiones, la glándula tiroidea es el sitio de otros tumores primarios, como sarcomas, linfomas, carcinomas epidermoides y teratomas. Además, es posible que la tiroides sea el sitio de metástasis de otros cánceres; en particular de pulmón, mama y riñón.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de tiroides en los Estados Unidos en 2018:[2]

  • Casos nuevos: 53 990.
  • Defunciones: 2060.

El cáncer de tiroides afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres y se suele presentar en personas de 25 a 65 años. La incidencia de esta neoplasia maligna ha aumentado durante la última década. El cáncer de tiroides se presenta por lo general como un nódulo frío. Este se detecta como una glándula tiroidea palpable durante un examen físico y se evalúa con gammagrafías con yodo I 131; en esta centellografía se observa un área de la glándula que no absorbe el isótopo. La incidencia general de cáncer en un nódulo frío es de 12 a 15 %, pero es más alta en las personas menores de 40 años y en quienes tienen calcificaciones en la ecografía preoperatoria.[3,4]

Características anatómicas

El tejido de la glándula tiroidea rodea la parte superior de la tráquea, justo debajo de los cartílagos que componen la laringe: el tiroides y el cricoides. La glándula tiene un istmo y lóbulos (derecho e izquierdo) que, a menudo, son asimétricos; por lo general hay cuatro glándulas paratiroideas en la parte posterior. Durante la deglución, a veces se siente que la tiroides asciende con la laringe; esto es más común cuando hay un proceso patológico.

Ampliar Anatomía de las glándulas tiroidea y paratiroideas. En la imagen se muestra la glándula tiroidea en la base de la garganta, cerca de la tráquea. En un recuadro se muestran las vistas anterior y posterior. En la vista anterior se observan la tiroides  en forma de mariposa y los lóbulos (derecho e izquierdo) conectados por una pieza delgada de tejido llamada istmo. En la vista posterior se observan las cuatro glándulas paratiroideas del tamaño de una arveja. También se muestra la laringe.
Anatomía de las glándulas tiroidea y paratiroideas.

Factores de riesgo

Los pacientes que recibieron radioterapia durante la lactancia o la niñez para tratar afecciones benignas de la cabeza y el cuello (como agrandamiento del timo, las amígdalas o las adenoides; o acné) tienen más riesgo de presentar cáncer y otras anomalías de la glándula tiroidea. En este grupo de pacientes, las neoplasias malignas de la glándula tiroidea aparecen apenas 5 años después de la radioterapia o mucho después de esta, tras 20 o más años.[5] También se estableció una relación entre la exposición a la radiación durante una lluvia radiactiva y un riesgo alto de cáncer de tiroides; en especial, en los niños.[6-8]

Otros factores de riesgo de cáncer de tiroides son los siguientes:[9]

  • Antecedentes familiares de enfermedades de la tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM).
  • Mutación en el gen RET.[10,11]
  • Antecedentes de bocio.
  • Sexo femenino.
  • Raza asiática.

Evaluación diagnóstica y estadificación

Es posible que se usen las siguientes pruebas y procedimientos para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de tiroides:

  • Examen físico y antecedentes.
  • Laringoscopia.
  • Estudios hormonales de la sangre.
  • Estudios bioquímicos de la sangre.
  • Ecografía.
  • Tomografía computarizada.
  • Biopsia por aspiración con aguja fina de la tiroides.
  • Extirpación quirúrgica.

Factores pronósticos del cáncer de tiroides bien diferenciado

Parece que la edad es el factor pronóstico individual más importante.[12] El pronóstico del carcinoma diferenciado (papilar o folicular) sin diseminación extracapsular o invasión vascular es mejor para los pacientes menores de 40 años.[12-16]

Los pacientes que se consideran de riesgo bajo de acuerdo con los criterios de riesgo de edad, metástasis, extensión y tamaño son las mujeres menores de 50 años y los hombres menores de 40 años sin indicios de metástasis a distancia. En el grupo de riesgo bajo también se incluyen a los pacientes mayores con tumores papilares primarios que miden menos de 5 cm sin indicios de invasión macroscópica extratiroidea y a los pacientes mayores con cáncer folicular sin invasión capsular o vascular de importancia.[14] En un estudio retrospectivo de 1019 pacientes en el que se usaron estos criterios, se observó que la tasa de supervivencia a 20 años fue de 98 % para los pacientes de riesgo bajo y de 50 % para los pacientes de riesgo alto.[14]

En una serie retrospectiva de 931 pacientes de cáncer de tiroides diferenciado sin tratamiento previo que se sometieron a cirugía, se encontraron los siguientes factores de pronóstico adverso: edad mayor de 45 años, características histológicas foliculares, tumor primario de más de 4 cm (T2–T3), diseminación extratiroidea (T4) y metástasis a distancia.[17,18] Los factores de pronóstico favorable fueron el sexo femenino, la multifocalidad y el compromiso de ganglio linfático regional.[17] No obstante, en otros estudios se observó que el compromiso de ganglio linfático regional no tuvo efecto [19,20] o tuvo un efecto adverso en la supervivencia.[15,16,21]

En otra serie retrospectiva de 1807 pacientes, se encontró que las metástasis a distancia, seguidas por la edad, fueron los factores que permitieron predecir mejor la supervivencia.[22] Se identificó que el límite de edad de 55 años tuvo el mayor valor predictivo para la supervivencia. Por este motivo, el límite de 55 años de edad se sometió a validación internacional multinstitucional para la estratificación del riesgo en el sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) para el cáncer de tiroides bien diferenciado. A partir de este análisis con 9484 pacientes se cambió el límite de edad de 45 a 55 años en la 8.a edición del AJCC Cancer Staging Manual para la estadificación AJCC/UICC del cáncer de tiroides bien diferenciado.[23]

La importancia pronóstica del estado de los ganglios linfáticos es objeto de controversia. Es posible que la biopsia de ganglio linfático centinela ayude a identificar a pacientes con metástasis ocultas que se podrían beneficiar de la disección central del cuello.[24]

La inmunotinción intensa y difusa del factor de crecimiento endotelial vascular en pacientes que tienen cáncer papilar se relacionó con una tasa alta de recidiva local y metástasis a distancia.[25] Una concentración elevada de tiroglobulina sérica tiene una correlación sólida con la recidiva tumoral cuando se halla en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado durante las evaluaciones posoperatorias.[26,27] Las concentraciones séricas de tiroglobulina son más sensibles cuando los pacientes tienen hipotiroidismo y concentraciones altas de la hormona estimulante de la tiroides.[28] La expresión del gen supresor de tumores p53 también se relaciona con un pronóstico adverso para los pacientes con cáncer de tiroides.[29]

(Para obtener más información sobre el pronóstico, consultar la sección sobre Características clínicas y pronóstico de la sección sobre Cáncer de tiroides medular y la sección sobre Características clínicas y pronóstico de la sección sobre Cáncer de tiroides anaplásico de este sumario).

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que tienen información relacionada con el cáncer de tiroides son los siguientes:

El siguiente sumario solo está disponible en inglés:

Bibliografía
  1. LiVolsi VA: Pathology of thyroid disease. In: Falk SA: Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997, pp 127-175.
  2. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2018. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2018. Available online. Last accessed August 3, 2018.
  3. Tennvall J, Biörklund A, Möller T, et al.: Is the EORTC prognostic index of thyroid cancer valid in differentiated thyroid carcinoma? Retrospective multivariate analysis of differentiated thyroid carcinoma with long follow-up. Cancer 57 (7): 1405-14, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Khoo ML, Asa SL, Witterick IJ, et al.: Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. Head Neck 24 (7): 651-5, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72.
  6. Pacini F, Vorontsova T, Molinaro E, et al.: Prevalence of thyroid autoantibodies in children and adolescents from Belarus exposed to the Chernobyl radioactive fallout. Lancet 352 (9130): 763-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Cardis E, Kesminiene A, Ivanov V, et al.: Risk of thyroid cancer after exposure to 131I in childhood. J Natl Cancer Inst 97 (10): 724-32, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Tronko MD, Howe GR, Bogdanova TI, et al.: A cohort study of thyroid cancer and other thyroid diseases after the chornobyl accident: thyroid cancer in Ukraine detected during first screening. J Natl Cancer Inst 98 (13): 897-903, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Iribarren C, Haselkorn T, Tekawa IS, et al.: Cohort study of thyroid cancer in a San Francisco Bay area population. Int J Cancer 93 (5): 745-50, 2001. [PUBMED Abstract]
  10. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Available online. Last accessed September 21, 2018.
  11. Salvatore G, Giannini R, Faviana P, et al.: Analysis of BRAF point mutation and RET/PTC rearrangement refines the fine-needle aspiration diagnosis of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 89 (10): 5175-80, 2004. [PUBMED Abstract]
  12. Mazzaferri EL: Treating differentiated thyroid carcinoma: where do we draw the line? Mayo Clin Proc 66 (1): 105-11, 1991. [PUBMED Abstract]
  13. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: is extent of surgical resection important? Surgery 104 (6): 954-62, 1988. [PUBMED Abstract]
  14. Sanders LE, Cady B: Differentiated thyroid cancer: reexamination of risk groups and outcome of treatment. Arch Surg 133 (4): 419-25, 1998. [PUBMED Abstract]
  15. Staunton MD: Thyroid cancer: a multivariate analysis on influence of treatment on long-term survival. Eur J Surg Oncol 20 (6): 613-21, 1994. [PUBMED Abstract]
  16. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 97 (5): 418-28, 1994. [PUBMED Abstract]
  17. Shah JP, Loree TR, Dharker D, et al.: Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland. Am J Surg 164 (6): 658-61, 1992. [PUBMED Abstract]
  18. Andersen PE, Kinsella J, Loree TR, et al.: Differentiated carcinoma of the thyroid with extrathyroidal extension. Am J Surg 170 (5): 467-70, 1995. [PUBMED Abstract]
  19. Coburn MC, Wanebo HJ: Prognostic factors and management considerations in patients with cervical metastases of thyroid cancer. Am J Surg 164 (6): 671-6, 1992. [PUBMED Abstract]
  20. Voutilainen PE, Multanen MM, Leppäniemi AK, et al.: Prognosis after lymph node recurrence in papillary thyroid carcinoma depends on age. Thyroid 11 (10): 953-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  21. Sellers M, Beenken S, Blankenship A, et al.: Prognostic significance of cervical lymph node metastases in differentiated thyroid cancer. Am J Surg 164 (6): 578-81, 1992. [PUBMED Abstract]
  22. Nixon IJ, Kuk D, Wreesmann V, et al.: Defining a Valid Age Cutoff in Staging of Well-Differentiated Thyroid Cancer. Ann Surg Oncol 23 (2): 410-5, 2016. [PUBMED Abstract]
  23. Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC, et al.: An International Multi-Institutional Validation of Age 55 Years as a Cutoff for Risk Stratification in the AJCC/UICC Staging System for Well-Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 26 (3): 373-80, 2016. [PUBMED Abstract]
  24. Cunningham DK, Yao KA, Turner RR, et al.: Sentinel lymph node biopsy for papillary thyroid cancer: 12 years of experience at a single institution. Ann Surg Oncol 17 (11): 2970-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  25. Lennard CM, Patel A, Wilson J, et al.: Intensity of vascular endothelial growth factor expression is associated with increased risk of recurrence and decreased disease-free survival in papillary thyroid cancer. Surgery 129 (5): 552-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  26. van Herle AJ, van Herle KA: Thyroglobulin in benign and malignant thyroid disease. In: Falk SA: Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997, pp 601-618.
  27. Ruiz-Garcia J, Ruiz de Almodóvar JM, Olea N, et al.: Thyroglobulin level as a predictive factor of tumoral recurrence in differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 32 (3): 395-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  28. Duren M, Siperstein AE, Shen W, et al.: Value of stimulated serum thyroglobulin levels for detecting persistent or recurrent differentiated thyroid cancer in high- and low-risk patients. Surgery 126 (1): 13-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  29. Godballe C, Asschenfeldt P, Jørgensen KE, et al.: Prognostic factors in papillary and follicular thyroid carcinomas: p53 expression is a significant indicator of prognosis. Laryngoscope 108 (2): 243-9, 1998. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de tiroides

El tipo celular constituye un determinante importante del pronóstico para el cáncer de tiroides. La tiroides tiene dos tipos de células: foliculares y C parafoliculares. El tratamiento del cáncer de tiroides depende de la célula de origen y de que se mantenga la integridad del tipo celular. Los cuatro tipos principales de cáncer de tiroides se dividen en dos categorías para el abordaje clínico:[1]

Cánceres de tiroides diferenciados (células foliculares).

  1. Bien diferenciados.
    1. Carcinoma de tiroides papilar.
    2. Carcinoma de tiroides folicular.
      • Carcinoma de células de Hürthle, una variante del carcinoma folicular con un pronóstico más precario.[2,3]
  2. Pobremente diferenciado.
  3. Indiferenciado.
    • Carcinoma de tiroides anaplásico.

Cánceres de tiroides de células C parafoliculares.

  1. Carcinoma de tiroides medular.

Otros tipos (que no se derivan de células tiroideas).

  1. Linfoma.
  2. Sarcoma.
  3. Carcinosarcoma.
Bibliografía
  1. LiVolsi VA: Pathology of thyroid disease. In: Falk SA: Thyroid Disease: Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine, and Radiotherapy. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1997, pp 127-175.
  2. Kushchayeva Y, Duh QY, Kebebew E, et al.: Comparison of clinical characteristics at diagnosis and during follow-up in 118 patients with Hurthle cell or follicular thyroid cancer. Am J Surg 195 (4): 457-62, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Mills SC, Haq M, Smellie WJ, et al.: Hürthle cell carcinoma of the thyroid: Retrospective review of 62 patients treated at the Royal Marsden Hospital between 1946 and 2003. Eur J Surg Oncol 35 (3): 230-4, 2009. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de tiroides

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de tiroides.[1,2] Las definiciones TNM para los estadios de cada tipo de cáncer de tiroides se describen en las secciones que siguen en este sumario:

Bibliografía
  1. Tuttle RM, Morris LF, Haugen BR, et al.: Thyroid--Differentiated and Anaplastic Carcinoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 873-90.
  2. Rosen Je, Lloyd RV, Brierley JD, et al.: Thyroid--Medullary. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 891-901.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de tiroides

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides se describen en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides
Tipo de cáncer de tiroides Estado de la enfermedad Opciones de tratamiento estándar
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; RHE = radioterapia de haz externo; YRA = yodo radiactivo.
Papilar y folicular Localizado o regional Cirugía
–Tiroidectomía total
–Lobectomía
Terapia con YRA
Terapia de inhibición tiroidea
RHE
Papilar y folicular Metastásico Sensible al yodo:
Terapia con YRA
Terapia de inhibición tiroidea
Resistente al yodo:
Terapia de inhibición tiroidea
Terapia dirigida
Cirugía
RHE
Cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante   Cirugía y terapia con YRA posoperatoria, o sin esta
Terapia dirigida
RHE
Quimioterapia
Cáncer de tiroides medular Enfermedad localizada Tiroidectomía total
RHE
Enfermedad localmente avanzada y metastásica Terapia dirigida
Quimioterapia paliativa
Cáncer de tiroides anaplásico   Cirugía
RHE
Terapia sistémica

Cáncer de tiroides papilar y folicular

Características clínicas y pronóstico

Las características clínicas y el pronóstico de los tumores de tiroides bien diferenciados varían según el estadio.

La mayoría de los cánceres papilares tienen algunos elementos foliculares. Es posible que estos elementos foliculares sean más numerosos que las formaciones papilares, pero no cambian el pronóstico.

Los adenomas foliculares, que se caracterizan porque no invaden los tejidos tiroideos circundantes a través de la cápsula, se deben diferenciar del carcinoma de tiroides folicular. Aunque el cáncer folicular tiene un buen pronóstico, este es menos favorable que el del carcinoma papilar. La supervivencia a 10 años es mejor para los pacientes con carcinoma folicular sin invasión vascular que para los pacientes con invasión vascular.

Los carcinomas papilares metastatizan con más frecuencia a los ganglios linfáticos regionales que a sitios distantes. Los carcinomas foliculares por lo general invaden los vasos sanguíneos y metastatizan por vía hematógena a los pulmones y los huesos en vez de diseminarse por el sistema linfático. Cuando hay metástasis, la terapia con yodo radiactivo es eficaz al comienzo, pero el pronóstico empeora a medida que sobreviene la resistencia al yodo radiactivo.

La estadificación y el pronóstico del cáncer de tiroides papilar y folicular se determinan según la edad y el sitio de la enfermedad. Las características clínicas y el pronóstico del cáncer de tiroides papilar son las siguientes:

  • El cáncer de tiroides papilar o folicular en estadio I está localizado en la glándula tiroidea de pacientes de 55 años o más. En los pacientes menores de 55 años, es posible que el cáncer se haya diseminado a los tejidos y ganglios linfáticos cercanos, pero no a otras partes del cuerpo. En casi 50 % de los casos, el cáncer de tiroides papilar es multifocal.
  • El cáncer de tiroides papilar o folicular en estadio II se define según una de las siguientes descripciones: 1) pacientes menores de 55 años con un tumor que se diseminó desde la tiroides hasta partes distantes del cuerpo, o 2) pacientes de 55 años o más con un tumor confinado a la tiroides, o que presenta invasión limitada fuera de la tiroides, con o sin compromiso de ganglio linfático, pero sin diseminación a partes distantes del cuerpo. El estadio II es el estadio más avanzado posible para pacientes menores de 55 años.
  • El cáncer de tiroides papilar o folicular en estadio III solo se presenta en pacientes de 55 años o más. Se encuentra extensión del tumor tiroideo en los tejidos blandos circundantes, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente. A veces hay compromiso de ganglio linfático, pero no hay diseminación a otras partes distantes del cuerpo.
  • El cáncer de tiroides papilar o folicular en estadio IVA solo se utiliza para pacientes de 55 años o más. Se encuentra extensión del tumor tiroideo en los tejidos blandos circundantes, incluso la fascia prevertebral; o hay atrapamiento de la arteria carótida o de vasos mediastínicos. A veces hay compromiso de ganglio linfático, pero no hay diseminación a otras partes distantes del cuerpo.
  • El cáncer de tiroides papilar o folicular en estadio IVB solo se utiliza para pacientes de 55 años o más. Se define por la diseminación a otras partes distantes del cuerpo. Los pulmones y los huesos son los sitios de diseminación distante más frecuente.

El carcinoma de células de Hürthle es una variante de carcinoma folicular con un pronóstico similar y se trata de la misma forma que un estadio equivalente de carcinoma folicular de células no Hürthle.[1]

Información sobre los estadios del cáncer de tiroides papilar y folicular

Cuadro 2. Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides papilar y folicular diferenciado en estadio Ia
Estadio TbNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Differentiated and Anaplastic Carcinoma. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 873–90.
bTodas las categorías se pueden subdividir en: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación).
Edad en el momento del diagnóstico <55 años:
I Cualquier T, cualquier N, M0 TX = tumor primario no evaluable.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio I en pacientes menores de 55 años. En la imagen se muestra cáncer en la glándula tiroidea. También se muestran la laringe y la tráquea.
T0 = sin indicios de tumor primario.
T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides, o diseminación extratiroidea macroscópica con invasión solo de los músculos infrahioideos.
–T3a = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides.
–T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
T4 = incluye la diseminación extratiroidea macroscópica más allá de los músculos infrahioideos.
–T4a = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
–T4b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de la fascia prevertebral, o atrapamiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
Edad en el momento del diagnóstico ≥55 años:
I T1, N0/NX, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio I en pacientes de 55 años o más. En la imagen se muestra el cáncer en la glándula tiroidea y el  tumor mide 4 cm o menos. En el recuadro se observa que 4 cm es casi del tamaño de una nuez.  También se muestran la laringe y la tráquea.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N0/NX, M0 T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides papilar y folicular diferenciado en estadio IIa
Estadio TbNM Descripción Imagen
Edad en el momento del diagnóstico <55 años:
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Differentiated and Anaplastic Carcinoma. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 873–90.
bTodas las categorías se pueden subdividir en: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación).
II Cualquier T, cualquier N, M1 Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio II en pacientes menores de 55 años. En la imagen se muestran otras partes del cuerpo donde es posible que el cáncer de tiroides se disemine, como los pulmones y los huesos. En el recuadro se muestran las células cancerosas que se diseminan desde la  glándula tiroidea, a través del sistema linfático, hasta otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
Edad en el momento del diagnóstico ≥55 años:
II T1, N1, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio II en pacientes de 55 años o más (Parte 1). En la imagen se muestra el cáncer en la glándula tiroidea y los ganglios linfáticos cercanos. El tumor mide 4 cm o menos. En el recuadro se observa que 4 cm es casi del tamaño de una nuez. También se muestran la laringe y la tráquea.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio II en pacientes de 55 años o más (Parte 2). En la imagen se muestran el cáncer en la glándula tiroidea y el tumor que mide más de 4 cm. En el recuadro se observa que 4 cm es casi del tamaño de una nuez. También se muestran los ganglios linfáticos, la laringe y la tráquea.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio II en pacientes de 55 años o más (Parte 3). En la imagen se muestran el cáncer en la glándula tiroidea y los músculos cercanos del cuello. También se muestran  la laringe y la tráquea.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N1, M0 T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3a/T3b, cualquier N, M0 –T3a = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides.
–T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides papilar y folicular diferenciado en estadio IIIa
Estadio TbNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Differentiated and Anaplastic Carcinoma. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 873–90.
bTodas las categorías se pueden subdividir en: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación).
Edad en el momento del diagnóstico ≥55 años:
III T4a, cualquier N, M0 –T4a = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio III en pacientes de 55 años o más. En la imagen se muestra cáncer que se diseminó desde la glándula tiroidea hasta el esófago, la tráquea, la laringe y el nervio laríngeo recurrente izquierdo. También se muestra el nervio laríngeo recurrente derecho.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides papilar y folicular diferenciado en estadio IVA y estadio IVBa
Estadio TbNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Differentiated and Anaplastic Carcinoma. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 873–90.
bTodas las categorías se pueden subdividir en: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación).
Edad en el momento del diagnóstico ≥55 años:
IVA T4, cualquier N, M0 –T4b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de la fascia prevertebral, o atrapamiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio IVA en pacientes de 55 años o más. En la imagen se muestra que el cáncer  a) se diseminó al tejido delante de la columna vertebral (recuadro), b)  rodeó  la arteria carótida común y c) rodeó los vasos sanguíneos del área entre los pulmones. También se muestran la glándula tiroidea, la tráquea y los ganglios linfáticos.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB Cualquier T, cualquier N, M1 Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
AmpliarCáncer de tiroides papilar y folicular en estadio IVB en pacientes de 55 años o más. En la imagen se muestran otras partes del cuerpo donde es posible que el cáncer de tiroides se disemine, como los pulmones y los huesos.  En el recuadro se muestran las células cancerosas que se diseminan desde la  tiroides, a través del sistema sanguíneo y linfático, hasta otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M1 = metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides papilar y folicular anaplásico en estadios IVA, IVB y IVCa
Estadio TbNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Differentiated and Anaplastic Carcinoma. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 873–90.
bTodas las categorías se pueden subdividir en: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación).
IVA T1–T3a, N0/NX, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVA. En la imagen se muestra el cáncer en la glándula tiroidea. También se muestran los ganglios linfáticos.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides, o diseminación extratiroidea macroscópica con invasión solo de los músculos infrahioideos.
–T3a = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB T1–T3a, N1, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVB (Parte 1). En la imagen se muestra  el cáncer en la glándula tiroidea y los ganglios linfáticos cercanos.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVB (Parte 2). En la imagen se muestra  el cáncer en la glándula tiroidea y los músculos cercanos del cuello. También se muestran los ganglios linfáticos.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVB (Parte 3). En la imagen  se muestra  el cáncer que se diseminó desde la glándula tiroidea hasta el esófago, la tráquea, la laringe, el nervio laríngeo recurrente izquierdo y el tejido delante de la columna vertebral (recuadro).  El cáncer también rodeó la arteria carótida común y los vasos sanguíneos del área entre los pulmones.  También se muestra el nervio laríngeo recurrente derecho.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides, o diseminación extratiroidea macroscópica con invasión solo de los músculos infrahioideos.
–T3a = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3b, cualquier N, M0 –T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, cualquier N, M0 T4 = incluye la diseminación extratiroidea macroscópica más allá de los músculos infrahioideos.
–T4a = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
–T4b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de la fascia prevertebral, o atrapamiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVC Cualquier T, cualquier N, M1 Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVC. En la imagen se muestran otras partes del cuerpo donde es posible que el cáncer de tiroides se disemine, como los pulmones y los huesos. En el recuadro se muestran las células cancerosas que se diseminan desde la glándula tiroidea, a través del sistema sanguíneo y linfático, hasta otra parte del cuerpo en donde se formó el cáncer metastásico.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M1 = metástasis a distancia.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides papilar y folicular

Cáncer de tiroides papilar y folicular localizado o regional

La cirugía es el tratamiento de elección para todas las lesiones primarias. Las opciones quirúrgicas incluyen tiroidectomía total y lobectomía. La elección del procedimiento depende sobre todo de la edad del paciente y el tamaño del nódulo. Los resultados de supervivencia con los dos procedimientos son similares para la enfermedad en estadio temprano, pero hay diferencias en las tasas de complicaciones quirúrgicas y recidivas locales.[2-8]

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides papilar y folicular localizado o regional

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides papilar y folicular localizado o regional incluyen los siguientes procedimientos:

Cirugía

El objetivo de la cirugía es extirpar por completo el tumor primario; además de reducir al mínimo la morbilidad relacionada con el tratamiento y orientar la terapia posoperatoria con YRA. La meta de esta terapia es destruir el tejido tiroideo residual para mejorar la especificidad de las pruebas de tiroglobulina que permiten detectar la enfermedad persistente mediante el seguimiento con gammagrafía corporal total. La extirpación de todo el tejido tiroideo normal es un objetivo quirúrgico importante para los pacientes que reciben YRA. Además, para lograr una vigilancia exacta a largo plazo se necesita la tiroidectomía total o casi total porque el tejido tiroideo residual afecta la gammagrafía corporal total con YRA y la medición de la tiroglobulina sérica. Este abordaje facilita el seguimiento con gammagrafía tiroidea.

Tiroidectomía total

La tiroidectomía total a menudo se usa por la incidencia alta de compromiso multifocal en ambos lóbulos glandulares y por la posibilidad de que cualquier tumor residual sufra desdiferenciación hacia el tipo de células anaplásicas.

Datos probatorios (tiroidectomía total):

  1. En un registro de 52 173 pacientes de la National Cancer Center Data Base (NCDB), 43 227 (82,9 %) pacientes se sometieron a tiroidectomía total y 8946 (17,1 %) se sometieron a lobectomía.[9][Grado de comprobación: 3iiA]
    • Para los tumores de cáncer de tiroides papilar que midieron menos de 1 cm, la diseminación de la cirugía no afectó la recidiva (P = 0,24) ni la supervivencia (P = 0,83).
    • Para los tumores que midieron 1 cm o más, la lobectomía se vinculó con un riesgo más alto de recidiva (P = 0,04) y muerte (P = 0,009).
    • Con el fin de disminuir el efecto de los tumores más grandes, se examinaron por separado las lesiones de 1 a 2 cm. La lobectomía derivó en un riesgo más alto de recidiva (P = 0,04) y muerte (P = 0,04).
    • La tiroidectomía total, en comparación con la lobectomía, produjo disminución de las tasas de recidiva y mejoría de la supervivencia para los pacientes de cáncer de tiroides papilar con tumores de 1 cm o más grandes.
  2. En un estudio de pautas de atención en el que se usaron datos de 1985 a 2003 del registro NCDB, 57 243 pacientes de cáncer de tiroides papilar con tumores de 1 cm o más se sometieron a tiroidectomía total o lobectomía. Se examinaron las tendencias durante más de dos decenios de la extensión quirúrgica en los pacientes con cáncer de tiroides papilar. Se usó regresión logística para identificar los factores que predicen el empleo de tiroidectomía total en comparación con una lobectomía.[10][Grado de comprobación: 3i]
    • La tiroidectomía total aumentó de 70,8 % en 1985 a 90,4 % en 2003 (P < 0,0001).
    • La probabilidad de someterse a una tiroidectomía total fue más alta para los pacientes tratados en establecimientos médicos o centros académicos con un volumen alto de pacientes, en comparación con los pacientes examinados en establecimientos médicos u hospitales comunitarios con un volumen más bajo de pacientes (P < 0,0001).
Lobectomía

Es posible que la lobectomía tiroidea sola sea un tratamiento suficiente para los carcinomas papilares intratiroideos unifocales pequeños (<1 cm) de riesgo bajo en pacientes que no hayan recibido irradiación dirigida a la cabeza y el cuello ni tengan compromiso clínico debido a metástasis ganglionares en el cuello. Este procedimiento se relaciona con una incidencia más baja de complicaciones, pero entre 5 y 10 % de los pacientes presentará recidiva en la tiroides después de la lobectomía.[11]

En el momento de la cirugía, se realiza una biopsia de los ganglios linfáticos regionales anormales. Los ganglios linfáticos que se sabe que están comprometidos se extirpan durante la cirugía inicial, pero es posible extirpar los ganglios de forma selectiva y, por lo general, no se necesita una disección radical del cuello. Esto disminuye la tasa de recidiva, aunque no se ha demostrado que mejore la supervivencia. El cáncer de tiroides folicular suele presentar metástasis en los pulmones y los huesos. Cuando hay un lóbulo residual, se altera la posibilidad de usar terapia ablativa con yodo I 131 porque el residuo de tejido tiroideo normal absorberá el yodo radiactivo de manera preferencial en comparación con el tumor.

Terapia con yodo radiactivo

En estudios se observó que un curso posoperatorio con dosis terapéuticas (ablativas) de yodo radiactivo 131I disminuye la tasa de recidiva en los pacientes con carcinomas papilares y foliculares de riesgo alto.[5] Es posible administrar YRA además de hormona tiroidea exógena, pero esto no es lo habitual.[12] La terapia con YRA es óptima después de la tiroidectomía total con mínimo residuo tiroideo. Cuando hay residuos tiroideos grandes, no es posible obtener una concentración de tiroglobulina baja, lo que aumenta la probabilidad de que se necesiten múltiples dosis de YRA.

La determinación de usar YRA para la ablación del residuo tiroideo se sustenta en características de riesgo patológicas como las siguientes:

  • Tamaño del tumor primario.
  • Presencia de invasión linfovascular.
  • Invasión capsular.
  • Cantidad de ganglios linfáticos afectados.

Es posible administrar YRA con uno de dos métodos de estimulación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH/tirotropina):

  • Interrupción de la hormona tiroidea.
  • Administración de tirotropina recombinante humana (rhTSH).

La administración de rhTSH mantiene la calidad de vida y reduce la dosis de radiación que recibe el cuerpo en comparación con la interrupción de la hormona tiroidea.[13] Durante la presentación inicial, los pacientes con microcarcinomas papilares en la tiroides (tumores <10 mm), que se consideran de riesgo muy bajo, tienen un pronóstico excelente cuando se someten a tratamiento quirúrgico. No se anticipa que la administración de terapia adicional con 131I mejore el pronóstico.[14]

No resulta clara la función del YRA para los pacientes de riesgo bajo porque no se han logrado demostrar beneficios en la supervivencia sin enfermedad (SSE) ni la supervivencia general (SG).

Datos probatorios (cirugía con o sin YRA):

  1. En un estudio se analizó a 1298 pacientes de riesgo bajo del French Thyroid Cancer Registry.[15] Los participantes se identificaron como pacientes de cáncer folicular o papilar de riesgo bajo según la definición de los criterios de la American Thyroid Association y la European Thyroid Association que se presentan a continuación:
    • Resección tumoral completa.
    • Tumores multifocales que miden 1 cm o menos y están confinados a la tiroides.
    • Tumores que miden más de 1 cm, pero no más de 4 cm y están confinados a la tiroides.
    • Sin compromiso de ganglio linfático o enfermedad metastásica a distancia.

De los 1298 pacientes, 911 recibieron YRA después de la cirugía y 387 no recibieron esta terapia después de la cirugía. El periodo de seguimiento fue de 10,3 años.

  • En un análisis multivariante, no se encontraron diferencias en la SG (P = 0,243) o la SSE (P = 0,2659) de acuerdo con el uso del YRA.[15]

Las complicaciones a largo plazo de emplear YRA tipo 131I son las siguientes:

  • Segundas neoplasias malignas.
  • Sialoadenitis.
  • Disfunción de las glándulas lagrimales y salivales.

En pacientes con cáncer de tiroides de riesgo bajo, se han explorado opciones para disminuir la cantidad de exposición a la radiación al reducir la cantidad de YRA por dosis y administrar YRA combinado con inyecciones de rhTSH.

Datos probatorios (interrupción de la hormona tiroidea o uso de rhTSH con 131I):

  1. Se revisó un estudio aleatorizado de fase III de ausencia de inferioridad y diseño factorial de 2 × 2 con pacientes de cáncer de tiroides de riesgo bajo en el que se compararon dos métodos de estimulación de tirotropina (interrupción de la hormona tiroidea o uso de rhTSH) y dos dosis de 131I (1,1 GBq [30mCi] y 3,7 GBq [100mCi]).[16][Grado de comprobación: 3iA]
    • Se registraron tasas de ablación tiroidea equivalentes para las dosis altas y bajas de 131I entre los 6 y 10 meses posteriores a la administración de 131I.
    • Se inscribieron pacientes con estadio T más avanzado (T1–T3, N0–1) sometidos a tiroidectomía subtotal y con una tasa de ablación general más baja, de 85 %.
  2. Se revisó otro estudio aleatorizado de fase III de ausencia de inferioridad y diseño factorial de 2 × 2 con pacientes de cáncer de tiroides de riesgo bajo en el que se compararon dos métodos de estimulación de tirotropina (interrupción de la hormona tiroidea o uso de rhTSH) y dos dosis de 131I (1,1 GBq [30mCi] y 3,7 GBq [100mCi]). Los criterios de inclusión delimitaron una cohorte homogénea de riesgo bajo en la que todos los pacientes se sometieron a tiroidectomía total y presentaban estadio patológico TNM pT1 (≤1 cm) y N1 o NX, pT1 (>1–2cm), además de cualquier estadio N, o pT2, N0 sin diseminación a la cápsula tiroidea o metástasis a distancia.[17][Grado de comprobación: 3iA]
    • Las tasas de ablación tiroidea fueron equivalentes para las dosis altas y bajas de 131I entre los 6 y 10 meses posteriores a la administración de 131I.
    • La tasa de ablación tiroidea completa en este estudio fue de 92 %.
    • Los pacientes que interrumpieron la hormona tiroidea presentaron más síntomas de hipotiroidismo relacionados con deterioro de la calidad de vida en comparación con el grupo de rhTSH.

En ninguno de los estudios se evaluó el efecto de dosis bajas de YRA en las recidivas a largo plazo o la supervivencia. En los estudios tampoco se abordó si es posible omitir el YRA de manera inocua en grupos específicos de riesgo bajo.

Terapia de inhibición tiroidea

Después de la cirugía tiroidea, todos los pacientes, excepto los sometidos a lobectomía, necesitarán terapia de reemplazo con hormona tiroidea. Los pacientes que se someten a tiroidectomía reciben de rutina dosis supraterapéuticas de hormona tiroidea con el fin de inhibir la TSH. El grado recomendado de inhibición de la TSH depende del riesgo de recidiva y las comorbilidades del paciente. En estudios se indicó que la inhibición de la TSH mejora la supervivencia sin progresión (SSP), pero no hay datos probatorios definitivos de que mejore la SG.[18,19]

Radioterapia de haz externo

Por lo general, la RHE se reserva para el tratamiento paliativo del cáncer de tiroides papilar o folicular irresecable o metastásico. En algunos casos, quizás sea apropiado usar la RHE en el entorno adyuvante si se sospecha o se confirmó una enfermedad residual microscópica que se sospecha o se confirmó que es resistente a la terapia con YRA. No hay ensayos aleatorizados que orienten la selección de los pacientes que quizás se beneficien del tratamiento con RHE. La decisión de usar RHE se justifica en datos retrospectivos y juicio clínico.[20]

Cáncer de tiroides papilar y folicular metastásico

Todavía se recomienda la tiroidectomía total como tratamiento inicial para el cáncer de tiroides papilar y folicular metastásico. El YRA es el segundo tratamiento que se administra para destruir el tejido tiroideo residual y tratar la enfermedad metastásica. Si el paciente no se somete a una tiroidectomía total, entonces el YRA no es una opción de tratamiento. Los sitios más comunes de metástasis a distancia son los pulmones y los huesos. El tratamiento de las metástasis a distancia por lo general no es curativo, pero es posible que produzca un efecto paliativo importante. Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides papilar y folicular en estadio IV metastásico sensible al yodo y resistente al yodo se describen a continuación.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides sensible al yodo

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides sensible al yodo incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Terapia con YRA: las metástasis que absorben este isótopo se pueden destruir con dosis terapéuticas de 131I.
  2. Terapia de inhibición tiroidea.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides resistente al yodo

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides resistente al yodo incluyen los siguientes procedimientos:

Terapia de inhibición tiroidea

La inhibición de la TSH con tiroxina es eficaz para muchas de las lesiones que no son sensibles al 131I.

Terapia dirigida
Sorafenib

El sorafenib es un inhibidor de múltiples tirosinas cinasas que se administra por vía oral.

Datos probatorios (sorafenib):

  1. En un estudio de aleatorizado de fase III, con enmascaramiento doble y controlado con placebo (DECISION [NCT00984282]) se evaluó la actividad de sorafenib en pacientes de cáncer de tiroides diferenciado y progresivo resistente a la terapia con yodo.[21] En el ensayo, 417 pacientes con cáncer de tiroides localmente avanzado o metastásico resistente a la terapia con YRA en los que la enfermedad había progresado durante los 14 meses previos, se asignaron al azar a recibir sorafenib (400 mg 2 veces por día) o placebo. Estos pacientes tenían tumores papilares, foliculares (incluso de células de Hürthle), pobremente diferenciados y no anaplásicos, definidos como tumores más que bien diferenciados o tumores bien diferenciados que se volvieron resistentes a la terapia con yodo radiactivo. Se excluyó a los pacientes que habían recibido quimioterapia, talidomida o terapia dirigida.[21][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • La mediana de SSP en el grupo de sorafenib fue de 10,8 versus 5,8 meses en el grupo de placebo (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,59; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,45–0,76; P < 0,0001).
    • La SG no mejoró de manera significativa (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,54–1,19; P = 0,14, valor de P unilateral), pero la mediana de SG no se había alcanzado en el momento límite para los datos del análisis primario y se permitió el cruce entre grupos.
    • La tasa de respuesta objetiva (todas respuestas parciales) fue de 12,2 % en el grupo de sorafenib en comparación con 0,5 % en el grupo de placebo.
    • La mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión fue de 11,1 meses en el grupo de sorafenib, en comparación con 5,7 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,56; IC 95 %, 0,43–0,72; P < 0,001).
    • Se presentaron efectos adversos (EA) en 98,6 % de los pacientes tratados con sorafenib y 87,6 % de los pacientes tratados con placebo. Los efectos adversos más comunes en el grupo de sorafenib fueron reacciones cutáneas de eritrodisestesia palmoplantar (76,3 %), diarrea (68,6 %), alopecia (67,1 %), y exantema o descamación (50,2 %). La mayoría de los efectos fueron de grado 1 o 2. Se presentaron 7 carcinomas de células escamosas de la piel en el grupo de sorafenib.
Lenvatinib

Lenvatinib es un inhibidor dirigido a múltiples tirosinas cinasas que se administra por vía oral.

Datos probatorios (lenvatinib):

  1. En un estudio aleatorizado de fase III, con enmascaramiento doble y controlado con placebo (SELECT [NCT01321554]) se evaluó la actividad de lenvatinib en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado, progresivo y resistente a la terapia con yodo.[22] En este ensayo, se asignaron al azar a 261 pacientes para recibir lenvatinib (24 mg cada día), y a 131 pacientes para recibir un placebo. Los pacientes aptos para participar tenían cáncer de tiroides diferenciado (papilar, folicular, pobremente diferenciado y carcinomas de células de Hürthle), enfermedad resistente a la terapia con YRA e indicios radiológicos de progresión durante los 13 meses previos. En el momento de la progresión de la enfermedad, los pacientes del grupo de placebo podían recibir lenvatinib sin anonimato.[22][Grado de comprobación: 1iDiii]
    1. El criterio principal de valoración fue la SSP; y los criterios secundarios de valoración fueron la SG, la tasa de respuesta y la inocuidad.
    2. La mediana de SSP en el grupo de lenvatinib fue de 18,3 versus 3,6 meses en el grupo de placebo (CRIde progresión o muerte, 0,21; IC 99 %, 0,14–0,31; P < 0,001). Se observó una diferencia de SSP en los pacientes de todos los tipos histológicos de cáncer de tiroides inscritos en este ensayo.
    3. No hubo diferencias significativas en la SG entre los dos grupos (CRIde muerte, 0,73; IC 95 %, 0,50–1,07; P = 0,10), incluso con el diseño cruzado del estudio.
    4. La tasa de respuesta objetiva fue de 64,8 % en el grupo de lenvatinib versus 1,5 % en el grupo de placebo (oportunidad relativa [OR], 28,87; IC 95 %, 12,46–66,86; P < 0,001).
    5. Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento (todos los grados) en 97,3 % de los pacientes del grupo de lenvatinib y 59,5 % de los pacientes del grupo de placebo.
      • Se observaron efectos adversos de grado 3 o más alto en 75,9 % de los pacientes que recibieron lenvatinib y en 9,9% de los pacientes que recibieron placebo.
      • Los efectos adversos más comunes en el grupo de lenvatinib fueron hipertensión (67,8 %), diarrea (59,4 %), cansancio (59 %), disminución del apetito (50,2 %), pérdida de peso (46,4 %) y náuseas (41 %).
      • La interrupción del fármaco del estudio debido a efectos adversos se presentó en 14,2 % de los pacientes que recibieron lenvatinib y 2,3 % de los pacientes que recibieron placebo.
      • En el grupo de lenvatinib, 6 de las 20 defunciones que ocurrieron durante el período de tratamiento se consideraron relacionadas con el tratamiento.
Cirugía

La resección de metástasis limitadas, en especial de metástasis sintomáticas, se debe sopesar cuando el tumor no absorbe 131I.

Radioterapia de haz externo

La RHE se considera para los pacientes con lesiones localizadas que no responden al 131I.[23]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de tiroides papilar y folicular metastásico

Los pacientes que no responden al 131I se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos de nuevos abordajes para esta enfermedad.

  • Se notificó que, en ocasiones, la quimioterapia produce respuestas completas prolongadas.[24-26]
  • Se debe considerar la participación de pacientes con cáncer de tiroides papilar y folicular resistente a la terapia con yodo radiactivo en ensayos clínicos en los que se evalúen nuevos abordajes de tratamiento para esta enfermedad. Los inhibidores orales que se dirigen a mutaciones puntuales activadoras específicas están en evaluación clínica como nuevos abordajes de inmunoterapia.[27-29][Grado de comprobación: 2Dii]

Cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante

Entre 10 y 30 % de los pacientes que se piensa que no tienen enfermedad después del tratamiento inicial presentarán recidivas o metástasis. De estos pacientes con recidivas, casi 80 % presentarán recidiva solo en el cuello y 20 % tendrán metástasis a distancia. El sitio más común de metástasis a distancia es el pulmón. En una serie única de 289 pacientes que padecieron recidivas después de la cirugía inicial, 16 % murió por cáncer al cabo de una mediana de 5 años después de la recidiva.[5]

El pronóstico de los pacientes con recidivas clínicamente detectables suele ser precario, sin importar el tipo celular.[30] Los pacientes que tienen recidiva tumoral local o regional detectable solo mediante gammagrafías con 131I tienen mejor pronóstico.[31]

La selección del tratamiento adicional depende de muchos factores, como los siguientes:

  • Tipo celular.
  • Absorción de 131I.
  • Tratamiento previo.
  • Sitio de recidiva.
  • Características individuales del paciente.

Los pacientes tratados por un cáncer de tiroides diferenciado se someten a seguimiento minucioso con exámenes físicos, análisis cuantitativos de las concentraciones séricas de tiroglobulina y estudios radiológicos de acuerdo con el riesgo individual de recidiva.[32]

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante incluyen los siguientes procedimientos:

Cirugía y terapia con yodo radiactivo posoperatoria, o sin esta

La cirugía con terapia de ablación con 131I, o sin esta, puede resultar útil para controlar las recidivas locales, las metástasis en ganglios linfáticos regionales y, a veces, las metástasis localizadas en otros sitios.[33] Casi 50 % de los pacientes sometidos a cirugía por tumores recidivantes se consideran sin enfermedad después de una segunda cirugía.[30] Las recidivas locales y regionales detectadas en una gammagrafía con 131I que no producen manifestaciones clínicas notorias se pueden tratar con ablación con 131I y tienen un pronóstico excelente.[34]

Hasta 25 % de las recidivas y metástasis de cáncer de tiroides bien diferenciado no absorben 131I. En estos pacientes, es posible que la enfermedad metastásica o recidivante se detecte con otras técnicas de imágenes como ecografía, tomografía computarizada, imágenes por resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones.

Los pacientes que no responden al 131I también se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos en los que se prueban nuevos abordajes de tratamiento de esta enfermedad.

Terapia dirigida
Sorafenib

El sorafenib es un inhibidor de múltiples tirosinas cinasas que se administra por vía oral. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de sorafenib como opción de tratamiento cuando una enfermedad recidivante no concentra el 131I o la enfermedad recidiva después de la ablación con 131I.

Datos probatorios (sorafenib):

  1. En un estudio de aleatorizado de fase III, con enmascaramiento doble y controlado con placebo (DECISION [NCT00984282]) se evaluó la actividad de sorafenib en pacientes de cáncer de tiroides diferenciado y progresivo resistente a la terapia con yodo.[21] En el ensayo, 417 pacientes con cáncer de tiroides localmente avanzado o metastásico resistente a la terapia con YRA en los que la enfermedad había progresado durante los 14 meses previos, se asignaron al azar a recibir sorafenib (400 mg 2 veces por día) o placebo. Estos pacientes tenían tumores papilares, foliculares (incluso de células de Hürthle) y pobremente diferenciados. Se excluyó a los pacientes que habían recibido quimioterapia, talidomida o terapia dirigida.[21][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • La mediana de SSP en el grupo de sorafenib fue de 10,8 versus 5,8 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,59; IC 95 %, 0,45–0,76; P < 0,001).
    • La SG no mejoró de manera significativa (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,54–1,19; P = 0,14, valor de P unilateral), pero la mediana de SG no se había alcanzado en el momento límite para los datos del análisis primario y se permitió el cruce entre grupos.
    • La tasa de respuesta objetiva (todas respuestas parciales) fue de 12,2 % en el grupo de sorafenib en comparación con 0,5 % en el grupo de placebo.
    • La mediana de tiempo transcurrido hasta la progresión fue de 11,1 meses en el grupo de sorafenib en comparación con 5,7 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,56; IC 95 %, 0,43–0,72; P < 0,001).
    • Se presentaron efectos adversos (EA) en 98,6 % de los pacientes tratados con sorafenib y 87,6 % de los pacientes tratados con placebo. Los efectos adversos más comunes en el grupo de sorafenib fueron reacciones cutáneas de eritrodisestesia palmoplantar (76,3 %), diarrea (68,6 %), alopecia (67,1 %) y exantema o descamación (50,2 %). La mayoría de los efectos fueron de grado 1 o 2. Se presentaron 7 carcinomas de células escamosas de la piel en el grupo de sorafenib.
Lenvatinib

Lenvatinib es un inhibidor dirigido a múltiples tirosinas cinasas que se administra por vía oral.

Datos probatorios (lenvatinib):

  1. En un estudio aleatorizado de fase III, con enmascaramiento doble y controlado con placebo (SELECT [NCT01321554]) se evaluó la actividad de lenvatinib en pacientes con cáncer de tiroides diferenciado, progresivo y resistente a la terapia con yodo.[22] En este ensayo, se asignaron al azar a 261 pacientes para recibir lenvatinib (24 mg cada día) y a 131 pacientes para recibir un placebo. Los pacientes aptos para participar tenían cáncer de tiroides diferenciado (papilar, folicular, pobremente diferenciado y carcinomas de células de Hürthle), enfermedad resistente a la terapia con YRA e indicios radiológicos de progresión durante los 13 meses previos. En el momento de la progresión de la enfermedad, los pacientes del grupo de placebo podían recibir lenvatinib sin anonimato.[22][Grado de comprobación: 1iDiii]
    1. El criterio principal de valoración fue la SSP; y los criterios secundarios de valoración fueron la SG, la tasa de respuesta y la inocuidad.
    2. La mediana de SSP en el grupo de lenvatinib fue de 18,3 versus 3,6 meses en el grupo de placebo (CRIde progresión o muerte, 0,21; IC 99 %, 0,14–0,31; P < 0,001). Se observó una diferencia de SSP en los pacientes de todos los tipos histológicos de cáncer de tiroides inscritos en este ensayo.
    3. No hubo diferencias significativas en la SG entre los dos grupos (CRIde muerte, 0,73; IC 95 %, 0,50–1,07; P = 0,10), incluso con el diseño cruzado del estudio.
    4. La tasa de respuesta objetiva fue de 64,8 % en el grupo de lenvatinib versus 1,5 % en el grupo de placebo (OR, 28,87; IC 95 %, 12,46–66,86; P < 0,001).
    5. Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento (todos los grados) en 97,3 % de los pacientes del grupo de lenvatinib y 59,5 % de los pacientes del grupo de placebo.
      • Se observaron efectos adversos de grado 3 o más alto en 75,9 % de los pacientes que recibieron lenvatinib y en 9,9 % de los pacientes que recibieron placebo.
      • Los efectos adversos más comunes en el grupo de lenvatinib fueron hipertensión (67,8 %), diarrea (59,4 %), cansancio (59 %), disminución del apetito (50,2 %), pérdida de peso (46,4 %) y náuseas (41 %).
      • La interrupción del fármaco del estudio debido a efectos adversos se presentó en 14,2 % de los pacientes que recibieron lenvatinib y 2,3 % de los pacientes que recibieron placebo.
      • En el grupo de lenvatinib, se consideró que 6 de las 20 defunciones que ocurrieron durante el período de tratamiento estuvieron relacionadas con el fármaco.
Radioterapia de haz externo

Es posible que la RHE o la radioterapia intraoperatoria sean útiles para controlar los síntomas relacionados con las recidivas tumorales locales.[35]

Quimioterapia

Se puede considerar la quimioterapia sistémica. Se notificó que, en ocasiones, la quimioterapia produce respuestas objetivas, por lo general de corta duración.[26,31]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica del cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante

Se debe considerar la participación de pacientes con cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante en ensayos clínicos en los que se evalúan nuevos abordajes de tratamiento para esta enfermedad. Los inhibidores orales que se dirigen a mutaciones puntuales activadoras específicas están en evaluación clínica como nuevos abordajes de inmunoterapia.[27-29][Grado de comprobación: 2Dii]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Haigh PI, Urbach DR: The treatment and prognosis of Hürthle cell follicular thyroid carcinoma compared with its non-Hürthle cell counterpart. Surgery 138 (6): 1152-7; discussion 1157-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72.
  3. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: is extent of surgical resection important? Surgery 104 (6): 954-62, 1988. [PUBMED Abstract]
  4. Cady B, Rossi R: An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 104 (6): 947-53, 1988. [PUBMED Abstract]
  5. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 97 (5): 418-28, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Staunton MD: Thyroid cancer: a multivariate analysis on influence of treatment on long-term survival. Eur J Surg Oncol 20 (6): 613-21, 1994. [PUBMED Abstract]
  7. Tollefsen HR, Shah JP, Huvos AG: Follicular carcinoma of the thyroid. Am J Surg 126 (4): 523-8, 1973. [PUBMED Abstract]
  8. Edis AJ: Surgical treatment for thyroid cancer. Surg Clin North Am 57 (3): 533-42, 1977. [PUBMED Abstract]
  9. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al.: Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg 246 (3): 375-81; discussion 381-4, 2007. [PUBMED Abstract]
  10. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Linn JG, et al.: Utilization of total thyroidectomy for papillary thyroid cancer in the United States. Surgery 142 (6): 906-13; discussion 913.e1-2, 2007. [PUBMED Abstract]
  11. Hay ID, Grant CS, Bergstralh EJ, et al.: Unilateral total lobectomy: is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? Surgery 124 (6): 958-64; discussion 964-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  12. Beierwaltes WH, Rabbani R, Dmuchowski C, et al.: An analysis of "ablation of thyroid remnants" with I-131 in 511 patients from 1947-1984: experience at University of Michigan. J Nucl Med 25 (12): 1287-93, 1984. [PUBMED Abstract]
  13. Hänscheid H, Lassmann M, Luster M, et al.: Iodine biokinetics and dosimetry in radioiodine therapy of thyroid cancer: procedures and results of a prospective international controlled study of ablation after rhTSH or hormone withdrawal. J Nucl Med 47 (4): 648-54, 2006. [PUBMED Abstract]
  14. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, et al.: Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50-year period. Surgery 112 (6): 1139-46; discussion 1146-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  15. Schvartz C, Bonnetain F, Dabakuyo S, et al.: Impact on overall survival of radioactive iodine in low-risk differentiated thyroid cancer patients. J Clin Endocrinol Metab 97 (5): 1526-35, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al.: Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med 366 (18): 1663-73, 2012. [PUBMED Abstract]
  17. Mallick U, Harmer C, Yap B, et al.: Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med 366 (18): 1674-85, 2012. [PUBMED Abstract]
  18. Pujol P, Daures JP, Nsakala N, et al.: Degree of thyrotropin suppression as a prognostic determinant in differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 81 (12): 4318-23, 1996. [PUBMED Abstract]
  19. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al.: Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 8 (9): 737-44, 1998. [PUBMED Abstract]
  20. Giuliani M, Brierley J: Indications for the use of external beam radiation in thyroid cancer. Curr Opin Oncol 26 (1): 45-50, 2014. [PUBMED Abstract]
  21. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al.: Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet 384 (9940): 319-28, 2014. [PUBMED Abstract]
  22. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al.: Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med 372 (7): 621-30, 2015. [PUBMED Abstract]
  23. Simpson WJ, Carruthers JS: The role of external radiation in the management of papillary and follicular thyroid cancer. Am J Surg 136 (4): 457-60, 1978. [PUBMED Abstract]
  24. Gottlieb JA, Hill CS Jr, Ibanez ML, et al.: Chemotherapy of thyroid cancer. An evaluation of experience with 37 patients. Cancer 30 (3): 848-53, 1972. [PUBMED Abstract]
  25. Harada T, Nishikawa Y, Suzuki T, et al.: Bleomycin treatment for cancer of the thyroid. Am J Surg 122 (1): 53-7, 1971. [PUBMED Abstract]
  26. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56 (9): 2155-60, 1985. [PUBMED Abstract]
  27. Sherman SI, Wirth LJ, Droz JP, et al.: Motesanib diphosphate in progressive differentiated thyroid cancer. N Engl J Med 359 (1): 31-42, 2008. [PUBMED Abstract]
  28. Jin Y, Van Nostrand D, Cheng L, et al.: Radioiodine refractory differentiated thyroid cancer. Crit Rev Oncol Hematol 125: 111-120, 2018. [PUBMED Abstract]
  29. Naoum GE, Morkos M, Kim B, et al.: Novel targeted therapies and immunotherapy for advanced thyroid cancers. Mol Cancer 17 (1): 51, 2018. [PUBMED Abstract]
  30. Goretzki PE, Simon D, Frilling A, et al.: Surgical reintervention for differentiated thyroid cancer. Br J Surg 80 (8): 1009-12, 1993. [PUBMED Abstract]
  31. De Besi P, Busnardo B, Toso S, et al.: Combined chemotherapy with bleomycin, adriamycin, and platinum in advanced thyroid cancer. J Endocrinol Invest 14 (6): 475-80, 1991. [PUBMED Abstract]
  32. Ross DS: Long-term management of differentiated thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 19 (3): 719-39, 1990. [PUBMED Abstract]
  33. Pak H, Gourgiotis L, Chang WI, et al.: Role of metastasectomy in the management of thyroid carcinoma: the NIH experience. J Surg Oncol 82 (1): 10-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  34. Coburn M, Teates D, Wanebo HJ: Recurrent thyroid cancer. Role of surgery versus radioactive iodine (I131) Ann Surg 219 (6): 587-93; discussion 593-5, 1994. [PUBMED Abstract]
  35. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985. [PUBMED Abstract]

Cáncer de tiroides medular

Cáncer de tiroides medular esporádico y hereditario

El cáncer de tiroides medular (CTM) se presenta en dos formas: esporádica y hereditaria. En la forma esporádica, el tumor por lo general es unilateral. En la forma hereditaria, el tumor casi siempre es bilateral. Además, es posible que la forma hereditaria se relacione con tumores benignos o malignos en otros órganos endocrinos, afección que por lo común se conoce como síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) de tipo 2A y 2B (NEM2A o NEM2B). Estos síndromes se relacionan con el feocromocitoma de glándula suprarrenal y con la hiperplasia paratiroidea.

Cerca de 25 % de los casos notificados de CTM son hereditarios. Los síndromes de CTM hereditario incluyen el NEM2A, que es el más frecuente; el síndrome de NEM2B y otros síndromes hereditarios diferentes a la NEM. (Para obtener más información en inglés, consultar el sumario del PDQ Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias). Todos los pacientes con una variante hereditaria se deben someter a exámenes de detección para otros tumores endocrinos relacionados, en especial, la hiperplasia paratiroidea y el feocromocitoma. En general, el carcinoma medular segrega calcitonina, un marcador hormonal del tumor, que quizás se detecte en la sangre, aunque el tumor esté oculto desde el punto de vista clínico. Es útil medir la concentración de calcitonina para los fines del diagnóstico y para el seguimiento del resultado del tratamiento.

Todos los pacientes con CTM (hereditario o esporádico) se someten a pruebas para determinar si tienen mutaciones en RET y, si las tienen, también hay que examinar a sus familiares. Los familiares se pueden someter a pruebas de detección de elevación de la calcitonina o de mutaciones en el protooncogén RET para identificar a otras personas en riesgo de CTM hereditario. Debido a que una elevación pequeña de la calcitonina quizá lleve a un diagnóstico positivo falso de carcinoma medular, los análisis de ADN para la mutación en RET constituyen la estrategia óptima. Los familiares portadores del gen tienen la opción de someterse a una tiroidectomía profiláctica a temprana edad.[1,2]

Características clínicas y pronóstico

El CTM representa entre 3 y 4 % de todos los cánceres de tiroides. Por lo general, estos tumores se presentan como una masa dura en el cuello o la tiroides, a menudo con linfadenopatía.[3] El CTM también se diagnostica mediante una biopsia por aspiración con aguja fina. Por lo general, el análisis citológico revela tumores hipercelulares con células fusiformes y adhesión precaria.[4] Se encuentran metástasis en ganglios linfáticos regionales en casi 50 % de los casos.

La supervivencia general de los pacientes con CTM es de 86 % a los 5 años y 65 % a los 10 años.

El pronóstico depende de los siguientes aspectos:[5]

  • Extensión de la enfermedad en el cuadro clínico inicial.
  • Presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.
  • Extensión de la resección quirúrgica.

Los factores de pronóstico adverso son los siguientes:[4,6,7]

  • Edad avanzada.
  • Estadio avanzado.
  • Cirugía previa del cuello.
  • Síndrome de NEM2B relacionado.

Información sobre los estadios del carcinoma de tiroides medular

Se han empleado varios sistemas de estadificación para correlacionar la extensión de la enfermedad y la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer de tiroides medular (CTM). El sistema clínico de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) correlaciona la supervivencia con el tamaño del tumor primario (T), la presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos (N), y la presencia o ausencia de metástasis a distancia (M). Los pacientes que tienen el mejor pronóstico son los que reciben el diagnóstico de CTM hereditario después de un resultado positivo del examen de detección con la prueba de mutación en RET.[8]

Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides medular diferenciado en estadio Ia
Estadio TNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; CTM = carcinoma de tiroides medular.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Medullary. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 891–901.
I T1, N0, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides medular en estadio I. En la imagen se muestra cáncer en la glándula tiroidea y el tumor que mide  2 cm o menos. En el recuadro se observa que 2 cm es casi del tamaño de un maní. También se muestran la laringe y la tráquea.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides medular diferenciado en estadio IIa
Estadio TNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; CTM = carcinoma de tiroides medular.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Medullary. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 891–901.
II T2, N0, M0 T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides medular en estadio II. En la imagen se muestran: a) cáncer en  la glándula tiroidea y el tumor que mide más de 2 cm y b) cáncer que se diseminó  a los músculos cercanos del cuello.  En el recuadro se observa que 2 cm es casi del tamaño de un maní. También se muestran la laringe y la tráquea.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, N0, M0 T3 = tumor que mide >4 cm o tiene diseminación extratiroidea.
–T3a = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides medular diferenciado en estadio IIIa
Estadio TNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; CTM = carcinoma de tiroides medular.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Medullary. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 891–901.
III T1–3, N1a, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides medular en estadio III. En la imagen se muestra cáncer en la glándula tiroidea y en los ganglios linfáticos  cercanos. También se muestran la tráquea y la laringe.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm o tiene diseminación extratiroidea.
–T3a = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
M0 = sin metástasis a distancia.
Definiciones TNM para el carcinoma de tiroides medular diferenciado en estadios IVA, IVB y IVCa
Estadio TNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; CTM = carcinoma de tiroides medular.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Medullary. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 891–901.
IVA T4a, cualquier N, M0 –T4a = enfermedad en estadio moderadamente avanzado; tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de los tejidos cercanos del cuello, incluso el tejido blando subcutáneo, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
AmpliarCáncer de tiroides medular en estadio IVA. En la imagen se muestra cáncer en la glándula tiroidea, la  laringe, el esófago, el nervio laríngeo recurrente izquierdo, la tráquea y un ganglio linfático de un lado del cuello. También se muestra el nervio laríngeo recurrente derecho.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1–3, N1b, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm o tiene diseminación extratiroidea.
–T3a = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB T4, cualquier N, M0 T4b = enfermedad en estadio muy avanzado; tumor de cualquier tamaño con diseminación a la columna vertebral o los vasos sanguíneos grandes cercanos, diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de la fascia prevertebral o atrapamiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
AmpliarCáncer de tiroides medular en estadio IVB. En la imagen se muestra que el cáncer a) se diseminó desde la glándula tiroidea hasta el tejido delante de la columna vertebral y hasta la columna vertebral, b) rodeó la arteria carótida común y c) rodeó los vasos sanguíneos del área entre los pulmones. También se muestran los ganglios linfáticos y la tráquea.
Cualquier N = consultar las descripciones en este cuadro en el estadio IVA.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVC Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
AmpliarCáncer de tiroides medular en estadio IVC. En la imagen se muestran otras partes del cuerpo donde es posible que el cáncer de tiroides se disemine, como el pulmón y el hígado. En el recuadro se muestran células cancerosas que se diseminan desde la tiroides, a través del sistema sanguíneo y linfático, hasta otra parte del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
T0 = sin indicios de tumor primario.
T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm o tiene diseminación extratiroidea.
–T3a = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
T4 = enfermedad en estadio avanzado.
–T4a = enfermedad en estadio moderadamente avanzado; tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de los tejidos cercanos del cuello, incluso el tejido blando subcutáneo, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
T4b = enfermedad en estadio muy avanzado; tumor de cualquier tamaño con diseminación a la columna vertebral o los vasos sanguíneos grandes cercanos, diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de la fascia prevertebral o atrapamiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
Cualquier N = consultar las descripciones en este cuadro en el estadio IVA, T4a, cualquier N, M0.
M1 = metástasis a distancia.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides medular

Enfermedad localizada

Las opciones de tratamiento estándar del CTM localizado incluyen los siguientes procedimientos:

El yodo radiactivo no tiene lugar en el tratamiento de los pacientes con CTM.

Tiroidectomía total

Los pacientes de CTM se tratan con tiroidectomía total, a menos que se compruebe metástasis a distancia. En los pacientes con CTM clínicamente palpable, la incidencia de nódulos con compromiso microscópico es de más de 75 %. Por lo general, se hacen disecciones centrales ordinarias y bilaterales modificadas del cuello.[9] Cuando el cáncer está confinado a la glándula tiroidea, el pronóstico es excelente.

Radioterapia de haz externo

La RHE se ha empleado como paliativo para tumores con recidiva local; sin embargo, no hay datos probatorios de que ofrezca alguna ventaja de supervivencia.[10]

Enfermedad localmente avanzada y metastásica

Las opciones de tratamiento estándar del CTM localmente avanzado y metastásico incluyen los siguientes procedimientos:

Terapia dirigida
Vandetanib

El vandetanib es un inhibidor oral de la cinasa receptora del gen reorganizado durante la transfección (RET), el receptor del factor de crecimiento endotelial vascular (RFCEV) y el receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Datos probatorios (vandetanib):

  1. El vandetanib se evaluó en un ensayo prospectivo controlado con placebo (NCT00410761) en 331 pacientes de enfermedad localmente avanzada y metastásica asignados en una proporción 2:1 al fármaco en estudio.[11][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Después de una mediana de seguimiento de 24 meses, la supervivencia sin progresión (SSP) favoreció al vandetanib (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,46; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,31–0,69; P < 0,001); se calculó una mediana de SSP de 30,5 meses para el vandetanib versus 19,3 meses para el placebo.
    • La supervivencia general (SG) no fue diferente a los 24 meses. Se necesitará un seguimiento más prolongado porque todos los pacientes, excepto 47, estaban vivos en el momento del análisis; además, se dificultó el análisis de la SG porque se permitió el cruce desde el grupo de placebo al grupo del fármaco en estudio en el momento de la progresión de la enfermedad.
    • El vandetanib tiene efectos secundarios importantes como diarrea, exantema, hipertensión y prolongación del QT. En este ensayo no se evaluó de manera oficial la calidad de vida.
Cabozantinib

El cabozantinib es un inhibidor oral de tirosina cinasa que actúa en la cinasa receptora de RET, el receptor del factor de crecimiento de hepatocitos tipo MET y el RFCEV-2.

Datos probatorios (cabozantinib):

  1. El cabozantinib se evaluó en un ensayo aleatorizado de fase III, con enmascaramiento doble y controlado con placebo (EXAM [NCT00704730]) en el que se inscribieron 330 pacientes de CTM metastásico y progresión radiográfica de la enfermedad. Se asignó a los pacientes en una proporción de 2:1 para recibir cabozantinib (140 mg por día) o placebo. No se permitió que los pacientes que recibieron placebo pasaran al grupo de cabozantinib.[12][Grado de comprobación: 1iDiii]
    • El criterio principal de valoración del estudio fue la SSP; y las mediciones de desenlaces adicionales fueron la tasa de respuesta, la SG y la inocuidad.
    • Se calculó una mediana de SSP de 11,2 meses en el grupo de cabozantinib y de 4,0 meses en el grupo de placebo (CRI, 0,28; IC 95 %, 0,19‒0,40; P < 0,001). Se observaron diferencias en la SSP de todos los subgrupos y estas fueron independientes del tratamiento previo con inhibidores de tirosina cinasa y con el estado de la mutación en RET.
    • Durante un análisis intermedio planificado de la SG, no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,63‒1,52).
    • La tasa de respuesta objetiva fue de 28 % en el grupo de cabozantinib (todas respuestas parciales) y de 0 % en el grupo de placebo (P < 0,001). Se calculó una mediana de duración de la respuesta de 14,6 meses (IC 95 %, 11,1‒17,5 meses). Se observaron respuestas sin importar el estado de la mutación en RET.
    • Los efectos adversos más comunes relacionados con el cabozantinib (todos los grados) fueron la diarrea (63,1%), la eritrodisestesia palmoplantar (50 %), la pérdida de peso (47,7 %), la disminución del apetito (45,8 %), las náuseas (43 %) y el cansancio (40,7%).
    • Los efectos adversos de grado 3 o 4 se notificaron en 69 % de los pacientes en el grupo de cabozantinib y 33 % de los pacientes en el grupo de placebo.
    • Los efectos adversos provocaron la interrupción del tratamiento en 16 % de los pacientes tratados con cabozantinib y 8 % de los pacientes que recibieron placebo.
Quimioterapia paliativa

Se notificó que la quimioterapia paliativa produce respuestas ocasionales en pacientes con enfermedad metastásica.[13-16] No hay monoterapias farmacológicas que se puedan considerar estándar. Algunos pacientes con metástasis a distancia presentarán una supervivencia prolongada y es posible controlarlos de manera expectante hasta que se tornen sintomáticos.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Lips CJ, Landsvater RM, Höppener JW, et al.: Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine neoplasia type 2A. N Engl J Med 331 (13): 828-35, 1994. [PUBMED Abstract]
  2. Decker RA, Peacock ML, Borst MJ, et al.: Progress in genetic screening of multiple endocrine neoplasia type 2A: is calcitonin testing obsolete? Surgery 118 (2): 257-63; discussion 263-4, 1995. [PUBMED Abstract]
  3. Soh EY, Clark OH: Surgical considerations and approach to thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 25 (1): 115-39, 1996. [PUBMED Abstract]
  4. Giuffrida D, Gharib H: Current diagnosis and management of medullary thyroid carcinoma. Ann Oncol 9 (7): 695-701, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72.
  6. Saad MF, Ordonez NG, Rashid RK, et al.: Medullary carcinoma of the thyroid. A study of the clinical features and prognostic factors in 161 patients. Medicine (Baltimore) 63 (6): 319-42, 1984. [PUBMED Abstract]
  7. Bergholm U, Bergström R, Ekbom A: Long-term follow-up of patients with medullary carcinoma of the thyroid. Cancer 79 (1): 132-8, 1997. [PUBMED Abstract]
  8. Colson YL, Carty SE: Medullary thyroid carcinoma. Am J Otolaryngol 14 (2): 73-81, 1993 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  9. Moley JF, DeBenedetti MK: Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma: recommendations for extent of node dissection. Ann Surg 229 (6): 880-7; discussion 887-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  10. Brierley JD, Tsang RW: External radiation therapy in the treatment of thyroid malignancy. Endocrinol Metab Clin North Am 25 (1): 141-57, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, et al.: Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial. J Clin Oncol 30 (2): 134-41, 2012. [PUBMED Abstract]
  12. Elisei R, Schlumberger MJ, Müller SP, et al.: Cabozantinib in progressive medullary thyroid cancer. J Clin Oncol 31 (29): 3639-46, 2013. [PUBMED Abstract]
  13. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56 (9): 2155-60, 1985. [PUBMED Abstract]
  14. De Besi P, Busnardo B, Toso S, et al.: Combined chemotherapy with bleomycin, adriamycin, and platinum in advanced thyroid cancer. J Endocrinol Invest 14 (6): 475-80, 1991. [PUBMED Abstract]
  15. Wu LT, Averbuch SD, Ball DW, et al.: Treatment of advanced medullary thyroid carcinoma with a combination of cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine. Cancer 73 (2): 432-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  16. Orlandi F, Caraci P, Berruti A, et al.: Chemotherapy with dacarbazine and 5-fluorouracil in advanced medullary thyroid cancer. Ann Oncol 5 (8): 763-5, 1994. [PUBMED Abstract]

Cáncer de tiroides anaplásico

Características clínicas y pronóstico

Los carcinomas indiferenciados (anaplásicos) son cánceres de tiroides sumamente malignos. Crecen con rapidez y se diseminan a estructuras fuera de la tiroides. De manera característica se manifiestan como una masa dura, mal definida que a menudo se extiende a las estructuras que rodean la tiroides. El cáncer de tiroides anaplásico se debe diferenciar muy bien de un linfoma porque tienen una presentación clínica similar. Este tumor se suele presentar en un grupo de edad más avanzada y se caracteriza por invasión local extensa y progresión rápida.[1]

La supervivencia a 5 años de los pacientes con este tumor es precaria. La muerte suele ocurrir debido a cáncer local incontrolado en el cuello; por lo general, pocos meses después del diagnóstico.

Información sobre los estadios del cáncer de tiroides anaplásico

Se considera que todos los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico tienen enfermedad en estadio IV.

Cuadro 7. Definiciones TNM para el cáncer de tiroides anaplásicoa
Estadio TbNM Descripción Imagen
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Thyroid--Differentiated and Anaplastic Carcinoma. En: Amin, MB, Edge Sb, Greene FL et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 873–90.
bTodas las categorías se pueden subdividir en: (s) tumor solitario y (m) tumor multifocal (el tumor más grande determina la clasificación).
IVA T1–T3a, N0/NX, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVA. En la imagen se muestra el cáncer en la glándula tiroidea. También se muestran los ganglios linfáticos.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides, o diseminación extratiroidea macroscópica con invasión solo de los músculos infrahioideos.
–T3a = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB T1–T3a, N1, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVB (Parte 1). En la imagen se muestra  el cáncer en la glándula tiroidea y los ganglios linfáticos cercanos.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides, o diseminación extratiroidea macroscópica con invasión solo de los músculos infrahioideos.
–T3a = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3b, cualquier N, M0 –T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4, cualquier N, M0 T4 = incluye la diseminación extratiroidea macroscópica más allá de los músculos infrahioideos.
–T4a = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
–T4b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de la fascia prevertebral, o atrapamiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVC Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
AmpliarCáncer de tiroides anaplásico en estadio IVC. En la imagen se muestran otras partes del cuerpo donde es posible que el cáncer de tiroides se disemine, como los pulmones y los huesos. En el recuadro se muestran las células cancerosas que se diseminan desde la glándula tiroidea, a través del sistema sanguíneo y linfático, hasta otra parte del cuerpo en donde se formó el cáncer metastásico.
T0 = sin indicios de tumor primario.
T1 = tumor que mide ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1a = tumor que mide ≤1 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
–T1b = tumor que mide >1 cm, pero menos ≤2 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T2 = tumor que mide >2 cm, pero ≤4 cm en su mayor dimensión y se limita a la tiroides.
T3 = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides, o diseminación extratiroidea macroscópica con invasión solo de los músculos infrahioideos.
–T3a = tumor que mide >4 cm y se limita a la tiroides.
–T3b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión solo de los músculos infrahioideos (músculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo u omohioideo).
T4 = incluye la diseminación extratiroidea macroscópica más allá de los músculos infrahioideos.
–T4a = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de los tejidos blandos subcutáneos, la laringe, la tráquea, el esófago o el nervio laríngeo recurrente.
–T4b = tumor de cualquier tamaño con diseminación extratiroidea macroscópica e invasión de la fascia prevertebral, o atrapamiento de la arteria carótida o los vasos mediastínicos.
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin indicios de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
–N0a = uno o más ganglios linfáticos benignos según confirmación citológica o histológica.
–N0b = sin indicios radiológicos o clínicos de metástasis en ganglios linfáticos locorregionales.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
–N1a = metástasis en ganglios linfáticos de los grupos VI o VII (pretraqueales, paratraqueales o prelaríngeos/délficos, o mediastínicos superiores). La enfermedad puede ser unilateral o bilateral.
–N1b = metástasis en ganglios linfáticos cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (grupos I, II, III, IV o V) o ganglios linfáticos retrofaríngeos.
M1 = metástasis a distancia.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides anaplásico

Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides anaplásico incluyen los siguientes procedimientos:

Cirugía

Si la enfermedad está confinada al área local, lo que es muy infrecuente, se justifica la tiroidectomía total con el fin de reducir los síntomas causados por la masa tumoral.[2,3] Con frecuencia, se necesita una traqueostomía.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo (RHE) a veces se usa en los pacientes que no son aptos para someterse a cirugía, o cuyos tumores no se pueden extirpar mediante cirugía.

Terapia sistémica

El cáncer de tiroides anaplásico no responde a la terapia con yodo I 131. Se informó que el tratamiento de monoterapia con fármacos anticancerosos produce remisión parcial en algunos pacientes. Casi 30 % de los pacientes logran remisión parcial con la doxorrubicina.[4] La combinación de doxorrubicina con cisplatino es más activa que la doxorrubicina sola y se informó que produce mayor número de respuestas completas.[5]

La combinación de quimioterapia y radioterapia después de una resección completa quizás prolongue la supervivencia, pero no se ha comparado con ningún otro tratamiento por sí solo.[6,7]

Se calcula que 25 % de los cánceres de tiroides anaplásicos albergan una mutación activadora BRAF (V600E).[8]

Datos probatorios (dabrafenib y trametinib):

  1. En un ensayo de fase II sobre los inhibidores de BRAF y MEK, dabrafenib y trametinib, se incluyó a 16 pacientes de cáncer de tiroides anaplásico con mutación BRAF (V600E).[9][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    • La tasa de respuesta general confirmada fue de 69 %; la mediana de duración de la respuesta, la supervivencia sin progresión (SSP) y la supervivencia general (SG) no se alcanzaron.
    • Los cálculos a los 12 meses fueron los siguientes: 90 % de duración de respuesta, 79 % de SSP y 80 % de SG.

A partir de estos datos, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó la combinación de dabrafenib y trametinib para usarla en el tratamiento del cáncer de tiroides anaplásico irresecable o metastásico con mutación BRAF (V600E). Se recomienda hacer pruebas moleculares para identificar esta mutación en los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Neff RL, Farrar WB, Kloos RT, et al.: Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 37 (2): 525-38, xi, 2008. [PUBMED Abstract]
  2. Goldman JM, Goren EN, Cohen MH, et al.: Anaplastic thyroid carcinoma: long-term survival after radical surgery. J Surg Oncol 14 (4): 389-94, 1980. [PUBMED Abstract]
  3. Aldinger KA, Samaan NA, Ibanez M, et al.: Anaplastic carcinoma of the thyroid: a review of 84 cases of spindle and giant cell carcinoma of the thyroid. Cancer 41 (6): 2267-75, 1978. [PUBMED Abstract]
  4. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72.
  5. Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al.: A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 56 (9): 2155-60, 1985. [PUBMED Abstract]
  6. Haigh PI, Ituarte PH, Wu HS, et al.: Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer 91 (12): 2335-42, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. De Crevoisier R, Baudin E, Bachelot A, et al.: Combined treatment of anaplastic thyroid carcinoma with surgery, chemotherapy, and hyperfractionated accelerated external radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (4): 1137-43, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Forbes SA, Beare D, Boutselakis H, et al.: COSMIC: somatic cancer genetics at high-resolution. Nucleic Acids Res 45 (D1): D777-D783, 2017. [PUBMED Abstract]
  9. Subbiah V, Kreitman RJ, Wainberg ZA, et al.: Dabrafenib and Trametinib Treatment in Patients With Locally Advanced or Metastatic BRAF V600-Mutant Anaplastic Thyroid Cancer. J Clin Oncol 36 (1): 7-13, 2018. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (12/14/2018)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información sobre los estadios del cáncer de tiroides

Se revisaron las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides anaplásico para incluir la terapia sistémica.

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Cáncer de tiroides papilar y folicular

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Cáncer de tiroides medular

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Cáncer de tiroides anaplásico

Se revisaron las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides anaplásico para incluir la terapia sistémica.

El nombre de esta sección cambió de Quimioterapia a Terapia sistémica.

Se añadió texto para indicar que se calcula que 25 % de los cánceres de tiroides anaplásicos albergan una mutación activadora BRAF (V600E) (se citó a Forbes et al. como referencia 8); además se agregaron datos estadísticos de un ensayo de fase II sobre los inhibidores de BRAF y MEK, dabrafenib y trametinib, en el que se notificaron la respuesta general y a los 12 meses de duración, así como las tasas de supervivencia sin progresión y supervivencia general (se citó a Subbiah et al. como referencia 9 y un grado de comprobación científica 3iiiDiii).

Se añadió texto para indicar que la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó la combinación de dabrafenib y trametinib para usarla en el tratamiento del cáncer de tiroides anaplásico irresecable o metastásico con mutación BRAF (V600E). Se concluyó que se recomiendan hacer pruebas moleculares para identificar esta mutación en los pacientes con cáncer de tiroides anaplásico.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

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Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de tiroides en adultos. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos son:

  • Ann W. Gramza, MD (Georgetown Lombardi Comprehensive Cancer Center)
  • Scharukh Jalisi, MD, FACS (Boston University Medical Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
  • Jaydira del Rivero, MD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de tiroides en adultos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/tiroides/pro/tratamiento-tiroides-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Para obtener más información

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  • Actualización: 14 de diciembre de 2018

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