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Cáncer de tiroides: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Cáncer de tiroides papilar y folicular en estadios I y II

La cirugía es el tratamiento preferido en todas las lesiones primarias. Las opciones quirúrgicas son la tiroidectomía total y la lobectomía. La selección del tratamiento depende principalmente de la edad del paciente y del tamaño del nódulo. La supervivencia puede ser similar en ambas opciones; la diferencia entre ellas reside en la tasa de complicaciones quirúrgicas y de recidivas locales.[1-7]

Opciones de tratamiento estándar:

Tiroidectomía total

Esta operación se recomienda debido a la elevada incidencia de complicaciones multifocales de ambos lóbulos glandulares y de la posibilidad de que no se diferencie cualquier tumor residual del tipo de células anaplásicas

En un registro de 52.173 pacientes del National Cancer Center Data Base (NCDB) 43.227 (82,9%) se sometieron a una tiroidoctomía y 8.946 (17,1%) se sometieron a una lobectomía. En el caso de cáncer de tiroides papilar que mide menos de 1 cm, la extensión de la operación no incidió en la recidiva o la supervivencia (P = 0,24 y P = 0,83, respectivamente).[8] En los tumores que miden 1 cm o más, la lobectomía resultó en un riesgo mayor de recidiva y muerte (P = 0,04 y P = 0,009, respectivamente). Para disminuir la influencia de tumores mayores, se examinaron por separado las lesiones de 1-cm a 2-cm; la lobectomía, de nuevo, dio como resultado un mayor riesgo de recidiva y muerte (P = 0,04 y P = 0,04, respectivamente). En este estudio, la tiroidectomía total resultó en una disminución de las tasas de recidiva y mejoría en cuanto a la supervivencia para los pacientes con cáncer de tiroides papilar de 1 cm o más en comparación con la lobectomía.[8][Grado de comprobación: 3iiA]

Más aún, en un estudio sobre los patrones de cuidado, en el que se usó el registro del NCDB de 1985 a 2003, 57.243 pacientes de cáncer de tiroides papilar con tumores de 1 cm o más se sometieron a tiroidectomía total o lobectomía. En el curso de las operaciones se examinaron las tendencias en los pacientes con cáncer de tiroides papilar durante dos decenios. Se usó la regresión logística a fin de identificar los factores que predicen el uso de tiroidectomía total en comparación con una lobectomía. El uso de la tiroidectomía total aumentó de 70,8% en 1985 a 90,4% en 2003 (P < 0,0001). Los pacientes que recibieron tratamiento en instalaciones médicas con un volumen alto de pacientes o centros académicos, presentaron mayores probabilidades de someterse a una tiroidectomía total que los pacientes que fueron examinados en las instalaciones médicas con menor volumen de pacientes u hospitales comunitarios (P < 0,0001).[9][Grado de comprobación: 3i]

El objetivo de una operación es la extirpación completa del tumor primario, a la vez de disminuir la morbilidad relacionada con el tratamiento, y guiar el tratamiento posoperatorio con yodo radiactivo (RAI). La meta de RAI es someter a ablación el tejido tiroideo residual a fin de mejorar la especificidad de los ensayos de tiroglobulina, que permiten la detección de la enfermedad persistente mediante seguimiento por exploración total del cuerpo. La extracción de todo el tejido tiroideo normal, es un objetivo quirúrgico importante en aquellos pacientes sometidos a RAI. Además, para una vigilancia precisa a largo plazo, la exploración total del cuerpo por RAI y la medición de la tiroglobulina sérica, se ve afectada por el tejido tiroideo residual normal y en estas situaciones se requiere una tiroidectomía casi total o total. Este enfoque facilita el seguimiento mediante exploración tiroidea.

I131: los estudios han mostrado que un curso postoperatorio de dosis terapéuticas (ablativas) de I131 reduce la tasa de recidiva entre los pacientes de riesgo alto con carcinomas papilares y foliculares.[4] Puede administrarse además de la hormona tiroidea exógena pero no se considera tratamiento rutinario.[10] Los pacientes que se presentan con microcarcinoma de tiroides papilar (tumores <10 mm) tienen un pronóstico excelente cuando reciben tratamiento quirúrgico y no se prevé que el tratamiento adicional con I131 mejore este pronóstico.[11]

Lobectomía

La lobectomía tiroidea por si sola podría ser un tratamiento adecuado para los carcinomas intratiroideos papilares pequeños (<1 cm), unifocales de riesgo bajo, en ausencia de radiación previa a la cabeza y el cuello o metástasis cervical o nodal con compromiso clínico. Esta operación se relaciona con una menor incidencia de complicaciones, pero aproximadamente entre 5 y 10% de los pacientes presentan recidiva en la tiroides después de la lobectomía.[12] Los pacientes menores de 45 años tienen el período de seguimiento más largo y la mayor oportunidad de padecer recidivas. El cáncer de tiroides folicular por lo general hace metástasis a los pulmones y los huesos; cuando hay un lóbulo residual, se compromete el uso de I131 como tratamiento ablativo. En el momento de la cirugía, se debe realizar la biopsia de los ganglios linfáticos regionales anormales. El compromiso ganglionar evidente debe eliminarse durante la operación inicial, pero se puede realizar una extirpación selectiva de los ganglios, por lo general, sin necesidad de efectuar la disección radical del cuello. Esto resulta en una disminución de la tasa de recidiva, pero no ha logrado mostrar que mejore la supervivencia.

Después del procedimiento quirúrgico, los pacientes deben recibir tratamiento postoperatorio con hormona exógena tiroidea en dosis suficientes para suprimir la hormona estimulante de la tiroides (HET); algunos estudios mostraron una reducción de la frecuencia de las recidivas cuando se suprime la HET.

I131: los estudios han mostrado que un curso postoperatorio de dosis terapéuticas (ablativas) con I131 reduce la tasa de recidiva entre los pacientes de riesgo alto con carcinomas papilares y foliculares.[4] Para un tratamiento óptimo con RAI, se recomienda una tiroidectomía total con solo queden residuos tiroideos mínimos. Cuando permanecen residuos tiroideos grandes, no se puede lograr concentraciones de tiroglobulina bajas, lo cual aumenta el las posibilidades de que se requieran dosis múltiples del RAI.

La ponderación del uso del RAI para la ablación de los remanentes, se sustenta en características de riesgo patológico como:

  • Evaluación del tamaño del tumor primario.
  • Presencia de invasión linfovascular.
  • Invasión capsular.
  • Cantidad de ganglios linfáticos comprometidos.

El RAI se puede administrar con uno de los dos métodos de estimulación de la tirotropina: retiro de la hormona tiroidea o la tirotropina recombinante humana (rhTSH). La rhTSH mantiene la calidad de vida y reduce la dosis de radiación que se administra al cuerpo en comparación con el retiro de la hormona tiroidea.[13] Los pacientes que presentan microcarcinoma de tiroides papilaro (tumores <10 mm) a quienes se consideran de riesgo bajo, tienen un pronóstico excelente cuando reciben tratamiento quirúrgico y no se prevé que el tratamiento adicional con I131 mejore este pronóstico.[11].

No resulta clara la función del RAI en los pacientes de riesgo bajo ya que no se ha logrado mostrar los beneficios de la supervivencia sin enfermedad (SSE) o la supervivencia general (SG). Un estudio evaluó a 1,298 pacientes del French Thyroid Cancer Registry.[14] Los pacientes se identificaron entre aquellos con cáncer folicular o papilar de riesgo bajo, según la definen los criterios de la American Thyroid Association y la European Thyroid Association:

  • Resecado tumoral completo.
  • Multifocal pT1 <1 cm.
  • pT1 >1 cm.
  • pT2, pN0, pM0 (American Joint Committee on Cancer/Union Internationale Contre le Cancer [AJCC/UICC]) corresponde al estadio I para pacientes de <45 años.
  • pT2, pN0, pM0 (AJCC/UICC) corresponde a los estadios 1 y 2 para pacientes de >45 años.
  • pT1 and pT2 sin resecado de ganglio linfático (Nx).

De los 1.298 pacientes, 911 pacientes recibieron RAI después de la operación y 387 pacientes no recibieron RAI luego de la operación. El período de seguimiento fue de 10,3 años; en análisis multivariados, no hubo diferencia en cuanto a la SG (P = 0,243) o SSE (P = 0,2659), de acuerdo con el uso del RAI.[14]

Las complicaciones a largo plazo del RAI con el uso de I131 incluyen neoplasias secundarias, sialadenitis, y disfunción de las glándulas lagrimales y salivares. Las opciones para reducir la cantidad de exposición a la radiación mediante la reducción de la cantidad del RAI con cada dosis y también administrar RAI combinada con inyecciones rhTSH se ha explorado en los pacientes con cáncer de tiroides de riesgo bajo.

Dos ensayos de fase III, aleatorizados, estudios sin inferioridad con pacientes de cáncer de tiroides de riesgo bajo que usan una comparación de dos métodos estimuladores de la tirotropina (retiro de la hormona tiroidea o uso del rhTSH y dos dosis de yodo radiactivo I131 1,1GBq [30mCi] y 3,7GBq [100mCi] utilizando un diseño factorial de 2 × 2 mostró tasas de ablación tiroidea equivalente entre dosis altas y bajas de I131 de 6 a 10 meses luego de la administración de I131.[15,16][Grado de comprobación: 3iA y 3iDii] Sin embargo, las diferencias del criterio de inclusión en un estudio [15] consistió de una cohorte homogénea de riesgo bajo en la que todos los pacientes se sometieron a tiroidectomía total y presentaron estadio patológico TNM pT1 ( ≤1 cm) y N1 o Nx, pT1 (>1–2cm) y cualquier estadio N, o pT2N0 sin metástasis extensión/distancia a la cápsula tiroidea. La tasa de ablación tiroidea completa en este estudio fue 92%. Los pacientes que se sometieron a un retiro de la hormona tiroidea presentaron síntomas mayores de hipotiroidismo relacionado con el deterioro de la calidad de vida en comparación con el grupo rhTSH.

En el otro estudio,[16] los pacientes con estadio T más avanzado (T1–T3, N0–1) y menos de una tiroidectomía total, se incluyeron con una tasa de ablación general mayor de 85%. Ninguno de los estudios evaluaron el efecto del RAI de dosis baja en las recidivas a largo plazo o la supervivencia. Los estudios tampoco abordaron si la RAI se puede omitir de manera inocua en los grupos específicos de riesgo bajo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I papillary thyroid cancer, stage I follicular thyroid cancer, stage II papillary thyroid cancer y stage II follicular thyroid cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72.
  2. Grant CS, Hay ID, Gough IR, et al.: Local recurrence in papillary thyroid carcinoma: is extent of surgical resection important? Surgery 104 (6): 954-62, 1988. [PUBMED Abstract]
  3. Cady B, Rossi R: An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 104 (6): 947-53, 1988. [PUBMED Abstract]
  4. Mazzaferri EL, Jhiang SM: Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 97 (5): 418-28, 1994. [PUBMED Abstract]
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  6. Tollefsen HR, Shah JP, Huvos AG: Follicular carcinoma of the thyroid. Am J Surg 126 (4): 523-8, 1973. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 7 de marzo de 2014