El osteosarcoma se presenta de forma predominante en adolescentes y adultos jóvenes. En una revisión de los datos del programa National Childhood Cancer Registry del Instituto Nacional del Cáncer, se calculó una tasa de incidencia anual de osteosarcoma de 5,4 casos nuevos por millón en personas de 0 a 19 años y 4 casos por 1 millón de personas cada año en personas de menos de 40 años.[1] La Oficina del Censo de los Estados Unidos calculó que había 82 millones de personas entre los 0 y 19 años, lo que se traduce en una incidencia de más o menos 440 casos anuales en este grupo de edad.
El osteosarcoma representa cerca del 5 % de los tumores infantiles. En los niños y adolescentes, más del 50 % de estos tumores surgen en los huesos largos alrededor de la rodilla. El osteosarcoma en tejido blando o en vísceras es muy infrecuente. No hay diferencia en los síntomas de presentación inicial, la ubicación del tumor y el desenlace en los pacientes más jóvenes (<12 años) en comparación con los adolescentes.[2,3]
En la década de 1980, se realizaron dos ensayos clínicos diseñados para determinar si la quimioterapia alteraba la evolución natural del osteosarcoma después de una resección quirúrgica del tumor primario. El desenlace de estos pacientes permitió recapitular la experiencia antes de 1970: más de la mitad de estos pacientes presentaron metástasis dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico y, en general, alrededor del 90 % sufrió recidiva de la enfermedad dentro de los 2 años posteriores al diagnóstico.[4] La supervivencia general (SG) de los pacientes tratados con cirugía sola fue estadísticamente inferior.[5] La evolución natural del osteosarcoma no ha cambiado con el tiempo; se anticipa que menos del 20 % de los pacientes con tumores primarios localizados y resecables tratados con cirugía sola sobrevivan sin recaída.[4,6]; [7][Nivel de evidencia A1]
En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó la clasificación de los tumores de tejido blando y hueso.[8] Eliminó el término histiocitoma fibroso maligno (HFM) y lo reemplazó por sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI). Este tipo de sarcoma es mucho más frecuente en los tejidos blandos; sin embargo, también surge en el tejido óseo, en donde exhibe características histológicas similares al osteosarcoma, pero no produce osteoide. La mayor parte de la bibliografía que describe el comportamiento clínico y la respuesta al tratamiento de este tipo histológico óseo se publicó antes de la actualización de 2013 de la OMS, de manera que la búsqueda usando el término en inglés UPS of bone no identificará estos artículos. Las referencias bibliográficas de este resumen aparecen con los títulos de publicación; por lo tanto, en muchas referencias se usa el término MFH of bone (histiocitoma fibroso maligno óseo), afección que ahora se llama UPS of bone (sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo).
El osteosarcoma se diagnostica mediante una biopsia con aguja gruesa o una biopsia quirúrgica abierta. Es preferible que la biopsia la realice un cirujano experto en técnicas de conservación del miembro (extirpación del tumor óseo maligno sin amputación ni reemplazo óseo o articular con aloinjertos o prótesis). En estos casos, la ubicación de la incisión de la biopsia original es crucial. Una alineación inapropiada de la biopsia o la contaminación inadvertida de los tejidos blandos quizás imposibilite la cirugía reconstructiva para conservar el miembro.
Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[1,9,10] Con respecto al osteosarcoma, la tasa de supervivencia relativa a 5 años aumentó durante el mismo período del 40 % al 72 % en niños menores de 15 años, y del 56 % al 71 % en adolescentes de 15 a 19 años de edad; sin embargo, no se ha observado ninguna mejora importante desde la década de 1980.[1,11]
En general, los factores pronósticos del osteosarcoma no han sido útiles para identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de la intensificación del tratamiento o aquellos que tal vez necesiten menos tratamiento pero mantengan un resultado excelente.
Los factores que afectan el desenlace son los siguientes:[12]
El sitio del tumor primario es un factor pronóstico significativo en los pacientes con enfermedad localizada. Entre los tumores de las extremidades, los sitios distales tienen un pronóstico más favorable que los sitios proximales. Los tumores primarios del esqueleto axial se relacionan con el riesgo más alto de progresión y muerte, sobre todo porque no es posible lograr una resección quirúrgica completa.
Las consideraciones pronósticas para los sitios en el esqueleto axial y para los sitios extraesqueléticos son las siguientes:
A pesar de la tasa relativamente alta de necrosis inferior después de la quimioterapia neoadyuvante, las metástasis sistémicas se presentan en menos pacientes con tumores primarios craneofaciales que en los pacientes con osteosarcomas en las extremidades.[23-25]
En un metanálisis, se concluyó que la quimioterapia sistémica adyuvante mejora el pronóstico de los pacientes con osteosarcoma de cabeza y cuello; en contraste, en series pequeñas no se observó dicho beneficio.[23-25] En otro metanálisis grande no se detectó un beneficio de la quimioterapia para los pacientes con osteosarcoma de cabeza y cuello; sin embargo, se encontró mejoría de la supervivencia cuando se incorporó la quimioterapia al tratamiento de los pacientes con tumores de grado alto.[22] En un análisis retrospectivo, se identificó una tendencia hacia una mejor supervivencia en pacientes con osteosarcoma de grado alto en el maxilar inferior y superior que recibieron quimioterapia adyuvante.[22,26]
En un estudio retrospectivo, se encontró que la radioterapia mejora el control local, la supervivencia específica de la enfermedad y la SG en los pacientes con osteosarcoma de los huesos craneofaciales que presentaron márgenes positivos o indeterminados después de la resección quirúrgica.[27][Nivel de evidencia C1] Los osteosarcomas craneofaciales relacionados con la radiación por lo general son lesiones de grado alto, a menudo fibroblásticas, que tienden a recidivar localmente con una tasa alta de metástasis.[28]
En algunas series, los pacientes con tumores más grandes presentaron un pronóstico más precario que los pacientes con tumores más pequeños.[12,30,31] El tamaño del tumor se determinó mediante la dimensión más larga, el área transversal o por estimación del volumen tumoral; todas las evaluaciones se relacionaron con el desenlace.
Es posible que la lactato–deshidrogenasa (LDH) sérica, que también se relaciona con el desenlace, sea un marcador indirecto del volumen tumoral.[14]
Los pacientes con enfermedad localizada tienen un pronóstico mucho más favorable que los pacientes con enfermedad metastásica evidente. Hasta el 20 % de los pacientes tienen metástasis detectables mediante radiografías en el momento del diagnóstico, siendo el pulmón el sitio más común.[32] El pronóstico de los pacientes con enfermedad metastásica parece estar determinado en gran medida por el sitio o los sitios de las metástasis, el número de metástasis y el grado de resecabilidad quirúrgica de la enfermedad metastásica.[33,34]
Tradicionalmente, una metástasis que atraviesa una articulación se define como una lesión discontinua. Es posible que las lesiones discontinuas en una articulación sean a causa de diseminación hematógena y acarreen un pronóstico más adverso.[36]
Los pacientes con osteosarcoma multifocal (lesiones óseas múltiples sin un tumor primario definido) tienen un pronóstico muy precario.[37,38]
La resecabilidad del tumor es una característica pronóstica muy importante porque el osteosarcoma es relativamente resistente a la radioterapia. Por lo general, la resección completa del tumor primario y cualquier lesión discontinua con márgenes adecuados se considera esencial para la cura. En una revisión retrospectiva de pacientes con osteosarcoma craneofacial dirigida por el Cooperative German-Austrian-Swiss Osteosarcoma Study Group, se informó que la resección quirúrgica incompleta se relacionó con una probabilidad de supervivencia más baja.[17][Nivel de evidencia C1] En un estudio cooperativo realizado en Europa, el tamaño del margen no fue significativo. Sin embargo, el pronóstico fue mejor cuando la biopsia y la resección se llevaron a cabo en un centro con experiencia en oncología ortopédica.[14]
Es posible que la radioterapia mejore la supervivencia de los pacientes con tumores primarios del esqueleto axial que no se someten a cirugía del tumor primario o que se someten a una cirugía en la que se obtienen márgenes con compromiso tumoral.[16,41]
En la mayoría de los protocolos de tratamiento del osteosarcoma, se utiliza un período inicial de quimioterapia sistémica antes de la resección definitiva del tumor primario (o la resección de los sitios con metástasis). El patólogo evalúa la necrosis en el tumor resecado. Los pacientes con un mínimo del 90 % de necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia de inducción tienen un mejor pronóstico que quienes presentan menos necrosis.[30] Los pacientes con menos necrosis (<90 %) en el tumor primario después de la quimioterapia inicial, tienen una tasa más alta de recidiva durante los primeros 2 años en comparación con los pacientes con una cantidad de necrosis más favorable (≥90 %).[42]
Una necrosis más baja no se debe interpretar como ineficacia quimioterapéutica; las tasas de curación en los pacientes con poca o ninguna necrosis luego de la quimioterapia de inducción son mucho más altas que las tasas de curación en los pacientes que no reciben quimioterapia. La tasa de SSC para los pacientes que no reciben quimioterapia adyuvante es de cerca del 11 %.[43] En muchas series grandes publicadas de pacientes tratados con quimioterapia se notificaron tasas de SSC del 40 % al 50 % en los pacientes con poca o ninguna necrosis en el tumor primario después de la quimioterapia sistémica inicial.[44-46] En una revisión de dos ensayos prospectivos consecutivos realizados por el Children’s Oncology Group, se observó que la necrosis histológica en el tumor primario después de la quimioterapia inicial se vio afectada por la duración e intensidad del período inicial de quimioterapia. Cuanto mayor fue la necrosis, mejor fue el desenlace en ambos ensayos; sin embargo, la magnitud de la diferencia entre los pacientes con más o menos necrosis disminuyó a medida que se prologaba e intensificaba el periodo de la quimioterapia inicial.[47][Nivel de evidencia B1]
Los pacientes del grupo etario de adolescentes mayores y adultos jóvenes, que por lo general se define por edades entre 18 y 40 años, tienden a presentar un pronóstico más precario. Además, el sexo masculino se ha vinculado con un pronóstico más precario.[31,48,49] En comparación con otros factores pronósticos enumerados, tanto la edad como el sexo tienen un efecto relativamente menor en el desenlace.
Otros factores que a veces son pronósticos, pero sobre los que se dispone de datos limitados o contradictorios son los siguientes:
En una serie alemana, de los pacientes con osteosarcoma craneofacial, cerca del 25 % presentaba un osteosarcoma como segundo tumor y, en 8 de estos 13 casos, el osteosarcoma apareció después del tratamiento de un retinoblastoma. En esta serie, no hubo diferencia en el desenlace para el osteosarcoma craneofacial primario o secundario.[17]
Sin embargo, en una revisión sistemática de 9 estudios de cohorte se evaluó el efecto de las fracturas patológicas en el desenlace de pacientes con osteosarcoma. La revisión incluyó a 2187 pacientes, 311 de ellos con fractura patológica. La presencia de fractura patológica se correlacionó con disminuciones en la SSC y la SG.[62] En otras dos series, una fractura patológica en el momento del diagnóstico se relacionó con un desenlace general más precario.[63]; [64][Nivel de evidencia C1] En un análisis retrospectivo de 2847 pacientes con osteosarcoma de un grupo cooperativo alemán, se identificaron 321 pacientes (11,3 %) con fractura patológica antes del comienzo del tratamiento sistémico.[65][Nivel de evidencia C1] En los pacientes pediátricos, la SG y la SSC no fueron significativamente diferentes entre los pacientes que exhibían una fractura patológica y aquellos sin una fractura patológica. La tasa de SG a 5 años en adultos con una fractura patológica fue del 46 % versus el 69 % en adultos sin una fractura patológica (P < 0,001). La tasa de SSC a 5 años fue del 36 % en adultos con fractura patológica versus el 56 % en adultos sin fractura patológica (P < 0,001). En un análisis multivariante, la presencia de fractura patológica no fue un factor estadísticamente significativo para la SG o la SSC en la cohorte total ni en los pacientes pediátricos. En adultos, la presencia de una fractura patológica permaneció como un factor pronóstico independiente para la SG (cociente de riesgos instantáneos, 1,893; P = 0,013).
Para obtener más información, consultar la sección Características genómicas del osteosarcoma.
El panorama genómico del osteosarcoma es distinto al de otros tipos de cáncer infantil. Se caracteriza por un número inusual de variantes estructurales y un número relativamente pequeño de variantes de un solo nucleótido, en comparación con muchos cánceres en adultos.[1,2]
Las observaciones clave relacionadas con el panorama genómico del osteosarcoma son las siguientes:
Las estimaciones de la frecuencia con la que se presentan alteraciones genómicas específicas en el osteosarcoma varían de un informe a otro. Este hallazgo quizás se deba a las diferentes definiciones que se usan para describir las alteraciones en el número de copias, los distintos métodos que se utilizan para su detección o las diferencias en las características biológicas del tumor entre las poblaciones de pacientes (por ejemplo, recién diagnosticado versus en recaída, localizado versus metastásico o pediátrico versus adulto).
Las variantes germinales de varios genes se relacionan con la susceptibilidad al osteosarcoma. En el Cuadro 1 se resumen los síndromes y los genes asociados con estas afecciones. En un reciente estudio genómico multiinstitucional de más de 1200 pacientes con osteosarcoma, se detectaron variantes germinales patógenas, o probablemente patógenas, en genes de susceptibilidad al cáncer de herencia autosómica dominante en un 18 % de los pacientes. Estos genes de susceptibilidad al cáncer fueron más frecuentes en niños de 10 años o menores.[10]
Las variantes del gen TP53 son las alteraciones más comunes de la línea germinal relacionadas con el osteosarcoma. Se encuentran mutaciones en este gen en cerca del 70 % de los pacientes con síndrome de Li-Fraumeni (SLF), que se relaciona con un mayor riesgo de osteosarcoma, cáncer de mama, varios tipos de cáncer de encéfalo (incluso el cerebro), sarcomas de tejido blando y otros cánceres. Aunque el rabdomiosarcoma es el sarcoma más común en pacientes de 5 años o menos que tienen SLF relacionado con TP53, el osteosarcoma es el sarcoma más común en niños y adolescentes de 6 a 19 años.[11] En un estudio se observó una frecuencia alta de casos de osteosarcoma en jóvenes (edad <30 años) que albergaban una variante conocida en el gen TP53 relacionada con el SLF o posiblemente relacionada con dicho síndrome (3,8 %), o que albergaban una variante exónica rara en TP53 (5,7 %); la frecuencia general de variante de TP53 fue del 9,5 %.[12] En otros grupos se notificaron tasas más bajas (3–7 %) de variantes de la línea germinal del gen TP53 en los pacientes con osteosarcoma.[10,13,14]
Los investigadores analizaron datos de secuenciación del exoma completo de la línea germinal de 4435 pacientes con cáncer pediátrico del St. Jude Children’s Research Hospital y 1127 pacientes de la base de datos National Cancer Institute's Therapeutically Applicable Research to Generate Effective Treatment (TARGET). Se identificaron 24 pacientes (0,43 %) que albergaban variantes de pérdida de función de RECQL4, entre ellos, 5 de 249 pacientes (2,0 %) con osteosarcoma.[15] Estas variantes en RECQL4 estaban significativamente sobrerrepresentadas en niños con osteosarcoma, el cáncer que se observa más a menudo en los pacientes con síndrome de Rothmund-Thomson, en comparación con los 134 187 controles sin cáncer de la base de datos Genome Aggregation Database (gnomAD v2.1; P = 0,00087; oportunidad relativa, 7,1; intervalo de confianza 95 %, 2,9–17). De las 24 personas mencionadas antes, 9 (38 %) exhibían la misma variante c.1573delT (p.Cys525Alafs) en el dominio altamente conservado de la helicasa de DNA, lo que indica que una alteración en este dominio es central para la oncogénesis.
Síndrome | Descripción | Localización | Gen | Función |
---|---|---|---|---|
LMA = leucemia mieloide aguda; IL-1 = interleucina-1; SMD = síndrome mielodisplásico; RANKL = ligando del receptor activador del factor nuclear κ β; FNT = factor de necrosis tumoral. | ||||
aAdaptación de Kansara et al.[16] | ||||
Síndrome de Bloom [17] | Es un trastorno hereditario raro caracterizado por estatura baja y cambios por fotosensibilidad cutánea. A menudo se manifiesta con cara alargada y angosta, maxilar inferior pequeño, nariz grande y orejas prominentes. | 15q26.1 | BLM | Helicasa de DNA |
Anemia de Diamond-Blackfan [18] | Aplasia pura de células rojas hereditaria. Pacientes en riesgo de SMD y LMA. Se relaciona con anomalías esqueléticas, como rasgos faciales anormales (dorso nasal plano e hipertelorismo ocular). | Proteínas ribosómicas | Producción ribosómica [18,19] | |
Síndrome de Li-Fraumeni [20] | Variante hereditaria del gen TP53. Los familiares afectados tienen un aumento del riesgo de tumores óseos, cáncer de mama, leucemia, tumores de encéfalo y sarcomas. | 17p13.1 | TP53 | Reacción al daño del DNA |
Enfermedad de Paget [21] | Osteolisis excesiva con formación y remodelación de hueso anormal, lo que produce dolor por debilidad y deformidad óseas. | 18q21-qa22 | LOH18CR1 | Señalización IL-1/FNT; vía de señalización RANKL |
5q31 | ||||
5q35-qter | ||||
Retinoblastoma [22] | Tumor maligno de retina Cerca del 66 % de los pacientes recibe el diagnóstico a los 2 años de edad y el 95 % lo recibe a los 3 años. Los pacientes con variantes hereditarias en las células germinales presentan un riesgo más alto de neoplasias subsiguientes. | 13q14.2 | RB1 | Punto de control del ciclo celular |
Síndrome de Rothmund-Thomson (también llamado poiquilodermia congénita) [23,24] | Afección autosómica recesiva. Presenta manifestaciones cutáneas (atrofia, telangiectasias y pigmentación), vello escaso, cataratas, estatura baja y anormalidades esqueléticas. Aumento en la incidencia de osteosarcoma a menor edad. | 8q24.3 | RECQL4 | Helicasa de DNA |
Síndrome de Werner [25] | Los pacientes a menudo tienen estatura baja, y un poco después de los 20 años aparecen signos de envejecimiento, como encanecimiento y esclerosis cutánea. Más adelante presentan otros problemas propios del envejecimiento como cataratas, úlceras cutáneas y aterosclerosis. | 8p12-p11.2 | WRN | Helicasa de DNA; actividad de exonucleasa |
Para obtener más información sobre estos síndromes genéticos, consulte los siguientes resúmenes:
El siguiente resumen solo está disponible en inglés:
El osteosarcoma es un tumor maligno que se caracteriza por la formación directa de hueso o tejido osteoide por parte de las células tumorales. En la clasificación histológica de la Organización Mundial de la Salud [1] de los tumores óseos, los osteosarcomas se dividen en tumores centrales (medulares) y tumores superficiales (periféricos),[2,3] y se reconocen varios subtipos dentro de cada grupo.
Los términos osteosarcoma parosteal y periosteal están incorporados en la bibliografía y son de uso amplio. Sin embargo, son confusos para los pacientes y los médicos. Sería más útil dividir el osteosarcoma por su localización y grado histológico. El osteosarcoma de grado alto, que a veces se llama osteosarcoma convencional, por lo habitual surge en el centro y crece hacia el exterior, destruye la corteza y los tejidos blandos circundantes; no obstante, hay casos inequívocos de osteosarcoma de grado alto superficiales.[6] De modo similar, hay informes de osteosarcoma de grado bajo en la cavidad medular.
En una revisión retrospectiva de una sola institución, se identificó a 29 pacientes con osteosarcoma periosteal.[11] La tasa de supervivencia sin enfermedad a 5 años fue del 83 %. Los autores no pudieron emitir una conclusión definitiva sobre los beneficios de la quimioterapia adyuvante.
En otra revisión retrospectiva de una sola institución, se identificó a 33 pacientes con osteosarcoma periosteal.[13] La tasa de supervivencia general (SG) a 10 años fue del 84 %. La tasa de SG a 10 años fue del 83 % para los pacientes tratados con cirugía sola y del 86 % para los pacientes tratados con cirugía y quimioterapia.
La European Musculoskeletal Oncology Society hizo un análisis retrospectivo de 119 pacientes con osteosarcoma periosteal; 17 pacientes con metástasis.[12] La tasa de SG fue del 89 % a los 5 años y del 83 % a los 10 años. De los pacientes, 81 recibieron quimioterapia y 50 de ellos la recibieron antes de la resección quirúrgica definitiva. No hubo diferencia en los desenlaces de los pacientes que recibieron quimioterapia y los que no la recibieron.
El osteosarcoma extraóseo es una neoplasia mesenquimatosa maligna sin vínculo directo con el sistema esquelético. En épocas anteriores, el tratamiento del osteosarcoma extraóseo seguía las mismas directrices que el tratamiento del sarcoma de tejido blando;[15] sin embargo, en un análisis retrospectivo del Cooperative German-Austrian-Swiss Osteosarcoma Study Group, se identificó un desenlace favorable del osteosarcoma extraóseo tratado con cirugía y el tratamiento del osteosarcoma convencional.[16]
El sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI) óseo se debe diferenciar del histiocitoma fibroso angiomatoide, un tumor de grado bajo que no suele ser invasor, es pequeño y se relaciona con un desenlace excelente cuando se trata con cirugía sola.[17] En un estudio se indica que las tasas de supervivencia sin complicaciones son similares para el SPI y el osteosarcoma.[18]
Anteriormente se utilizaba el sistema de estadificación de Enneking para las neoplasias malignas esqueléticas.[1] Con este sistema se infería el grado de malignidad del tumor primario usando los descriptores intracompartimental o extracompartimental. El sistema de estadificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) del American Joint Committee on Cancer para los tumores óseos malignos no se emplea de forma generalizada para el osteosarcoma infantil, y los pacientes no se estratifican a partir de grupos de estadio pronóstico.
Para el tratamiento, el osteosarcoma se define según las siguientes categorías:
Los tumores localizados se circunscriben al hueso de origen. Se considera que los pacientes con lesiones discontinuas confinadas al mismo hueso del tumor primario tienen una enfermedad localizada siempre y cuando las lesiones discontinuas se puedan incluir en una resección quirúrgica planificada.[2] Alrededor de la mitad de los tumores se originan en el fémur y, de estos, el 80 % se presentan en la porción distal del fémur. Otros sitios primarios, en orden descendiente de frecuencia, son la porción proximal de la tibia, la porción proximal del húmero, la pelvis, el maxilar, el peroné y las costillas.[3] Es más probable que el osteosarcoma de cabeza y cuello sea de grado bajo [4] y que se presente en pacientes de más edad que el osteosarcoma en los huesos de las extremidades.
Se encuentran indicios radiológicos de depósitos tumorales metastásicos pulmonares en alrededor del 20 % de los pacientes en el momento del diagnóstico; del 85 % al 90 % de la enfermedad metastásica es pulmonar. El segundo sitio más común de metástasis es otro hueso, este tipo de metástasis puede ser solitaria o múltiple.[5]
El síndrome de osteosarcoma multifocal se refiere a la aparición de múltiples focos de osteosarcoma sin un tumor primario evidente, a menudo con compromiso metafisario simétrico.[3]
En los pacientes con osteosarcoma confirmado se obtienen radiografías simples del sitio primario que abarcan una proyección de un solo plano de todo el hueso afectado para evaluar metástasis discontinuas, y además también se deben llevar a cabo estudios de estadificación antes del tratamiento como los siguientes:[6]
La tomografía por emisión de positrones (TEP) con flúor F 18- fludesoxiglucosa es una modalidad opcional para la estadificación.
En una revisión retrospectiva de 206 pacientes con osteosarcoma, se comparó la utilidad de la gammagrafía ósea, la TEP y la TEP-TC para la detección de metástasis óseas.[7] La TEP-TC fue más sensible y exacta que la gammagrafía ósea, además la combinación de ambas imágenes logró la sensibilidad más alta para el diagnóstico de las metástasis óseas de osteosarcoma.
Es imprescindible que un oncólogo ortopédico familiarizado con el abordaje quirúrgico de esta enfermedad atienda a los pacientes en quienes se sospecha o se confirmó la presencia de un osteosarcoma. Esta evaluación, que incluye estudios con imágenes, se debe hacer antes de la biopsia inicial, porque una biopsia ejecutada de manera incorrecta suele poner en peligro la posibilidad de hacer un procedimiento para conservar el miembro. Además, se recomienda el uso de soportes protectores para los pacientes con tumores en huesos que soportan carga a fin de evitar fracturas patológicas que impidan la cirugía para conservar un miembro.
Un tratamiento exitoso por lo general exige la combinación de quimioterapia sistémica eficaz y una resección completa de la enfermedad clínicamente detectable.
En ensayos clínicos aleatorizados se ha establecido que tanto la quimioterapia adyuvante como la quimioterapia neoadyuvante son eficaces para prevenir las recaídas en pacientes con tumores no metastásicos en la evaluación clínica.[1]; [2][Nivel de evidencia A1] El Pediatric Oncology Group (POG) condujo un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar para una amputación inmediata o una amputación después de la terapia neoadyuvante. Un gran porcentaje de pacientes rehusó someterse a la asignación aleatoria y el estudio se suspendió sin lograr alcanzar las metas fijadas para el número de participantes. En el pequeño grupo de pacientes que llegaron a tratarse, no hubo diferencia en los desenlaces entre quienes recibieron quimioterapia preoperatoria y los que recibieron quimioterapia posoperatoria.[3]
El tratamiento del osteosarcoma también depende del grado histológico, como se explica a continuación:
Si se confirma que la lesión contiene elementos de grado alto, se indica quimioterapia sistémica, al igual que para cualquier osteosarcoma de grado alto. El POG dirigió un estudio en pacientes con osteosarcoma de grado alto que se asignaron al azar a cirugía definitiva inmediata seguida de quimioterapia adyuvante o un período inicial de quimioterapia seguida de cirugía definitiva.[3] El desenlace fue el mismo para ambos grupos. Aunque la estrategia de quimioterapia inicial seguida de cirugía definitiva se ha convertido en el abordaje de aplicación casi universal para el osteosarcoma, en este estudio se indica que no hay un aumento del riesgo de fracaso del tratamiento si se realiza la cirugía definitiva antes de la quimioterapia; esto quizás sirva para aclarar los diagnósticos equívocos del osteosarcoma de grado intermedio.
Es importante identificar el osteosarcoma intraóseo bien diferenciado y el osteosarcoma parosteal porque estos tipos de tumores acarrean un pronóstico más favorable y es posible tratarlos eficazmente solo con una extirpación amplia del tumor primario.[4,5] Los pacientes con osteosarcoma periosteal en general tienen un pronóstico favorable,[6] y el tratamiento se orienta a partir del grado histológico.[5,7]
Los pacientes con sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI) óseo se tratan de acuerdo con los protocolos de tratamiento del osteosarcoma.[8]
Se está investigando el uso de modalidades de imágenes como la resonancia magnética dinámica o la tomografía con emisión de positrones con el fin de usarlas como métodos no invasivos para evaluar la respuesta.[9-17]
En el Cuadro 2 se enumeran las opciones de tratamiento para el osteosarcoma y el HFM óseo localizados, metastásicos y recidivantes.
El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con equipos multidisciplinarios de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres infantiles. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:
Para obtener información específica sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.
Los pacientes con osteosarcoma localizado que se someten a cirugía y quimioterapia presentan una tasa de supervivencia general (SG) a 5 años del 62 % al 65 %.[1] Es indispensable llevar a cabo una resección quirúrgica completa en los pacientes con osteosarcoma localizado; sin embargo, por lo menos el 80 % de los pacientes tratados con cirugía sola presentarán enfermedad metastásica.[2] En ensayos clínicos aleatorizados se estableció que la quimioterapia adyuvante es eficaz para prevenir la recaída o recidiva en pacientes con tumores primarios localizados resecables.[2]; [3][Nivel de evidencia A1]
El sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo (SPI) es más común en adultos mayores. Los pacientes con SPI óseo se tratan según los protocolos terapéuticos para el osteosarcoma, y el desenlace para los pacientes con SPI resecable es similar al de los pacientes con osteosarcoma.[4] Del mismo modo que para el osteosarcoma, los pacientes con un grado de necrosis favorable (≥90 % de necrosis) tuvieron una supervivencia más prolongada que aquellos con un grado de necrosis inferior (<90 % necrosis).[5] Muchos pacientes con SPI necesitarán quimioterapia preoperatoria para lograr una escisión local amplia.[6]
Las opciones de tratamiento para el osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo localizados son las siguientes:
La extirpación quirúrgica del tumor primario con márgenes adecuados es un componente esencial de la estrategia curativa en los pacientes con osteosarcoma localizado. El tipo de cirugía necesaria para la ablación completa del tumor primario depende de varios factores que se deben evaluar caso por caso.[7]
En general, más del 80 % de los pacientes con osteosarcoma de extremidades se pueden tratar mediante cirugía para conservar un miembro y no necesitan amputación.[8] Los procedimientos para conservar un miembro se planifican solo cuando la estadificación preoperatoria indica que es posible lograr márgenes quirúrgicos amplios. En un estudio, los pacientes sometidos a procedimientos para conservar un miembro que tuvieron una respuesta histológica precaria y márgenes quirúrgicos estrechos presentaron una tasa alta de recidiva local.[9]
Hay muchas opciones para la reconstrucción después de la cirugía para conservar un miembro, entre ellas, el uso de endoprótesis metálicas, aloinjertos, injerto óseo autógeno vascularizado y rotoplastia. Otra opción es la distracción osteogénica con transporte óseo para los pacientes cuyos tumores no comprometen la epífisis de huesos largos.[10] Con este procedimiento se logra una reconstrucción estable que restablece el funcionamiento normal de la extremidad.
La elección de la reconstrucción quirúrgica óptima implica muchos factores; entre ellos, los siguientes:[11][Nivel de evidencia A1]
Si una reconstrucción complicada retrasa o prohíbe la reanudación de la quimioterapia sistémica, es posible que la conservación del miembro ponga en peligro la probabilidad de curación. En análisis retrospectivos de 703 pacientes con osteosarcoma localizado, la reanudación de la quimioterapia 21 días o más después de la cirugía definitiva se relacionó con un aumento del riesgo de muerte y efectos adversos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,57; 1,04–2,36).[11] Las demoras en el periodo hasta que se completa la quimioterapia también se relacionaron con una supervivencia general (SG) y una supervivencia sin complicaciones (SSC) más bajas. En un análisis multivariante retrospectivo de 113 pacientes con osteosarcoma localizado, una demora en completar la quimioterapia superior a 4 semanas se relacionó con un CRI de la SG de 2,70 (1,11–6,76, P = 0,003) y un CRI de la SSC de 1,13 (1,00–1,26, P = 0,016).[12]
En algunos pacientes, la amputación sigue siendo la mejor opción para el tratamiento del tumor primario. Una fractura patológica en el momento del diagnóstico o durante la quimioterapia preoperatoria no excluye la cirugía para conservar un miembro cuando se pueden obtener márgenes quirúrgicos amplios.[13] Si el examen patológico de la pieza quirúrgica muestra márgenes inadecuados, se debe considerar una amputación inmediata; en particular, si la necrosis histológica después de la quimioterapia preoperatoria fue insuficiente.[14]
Los pacientes sometidos a amputación tienen tasas de recidiva local más bajas que los pacientes sometidos a procedimientos para conservar un miembro.[15] No hay diferencia en la SG entre los pacientes tratados al inicio con una amputación y quienes se sometieron a cirugía para conservar un miembro. Los pacientes con tumores en el fémur tienen una tasa de recidiva local más alta que aquellos con tumores primarios en la tibia o el peroné. Se ha evaluado la rotoplastia y otros procedimientos de conservación de un miembro en cuanto a su resultado funcional y efecto en la supervivencia. Si bien la resección con conservación del miembro es el procedimiento vigente para el control local en la mayoría de las instituciones pediátricas, hay pocos datos que indiquen que la conservación del miembro inferior es superior a la amputación con respecto a la calidad de vida de los pacientes.[16]
El German Cooperative Osteosarcoma Study Group condujo un análisis retrospectivo de 1802 pacientes con osteosarcoma localizado y metastásico sometidos a resección quirúrgica de toda la enfermedad clínicamente detectable.[17][Nivel de evidencia C1] La recidiva local (n = 76) se relacionó con un riesgo alto de muerte por osteosarcoma. Los factores relacionados con un aumento del riesgo de recidiva local incluyeron la ausencia de participación en un ensayo clínico, sitio primario en la pelvis, cirugía para conservar un miembro, infiltración del tejido blando más allá del periostio, respuesta patológica precaria a la quimioterapia inicial, incumplimiento de la quimioterapia planificada y obtención de la biopsia en una institución diferente a la institución donde se realizará la cirugía definitiva.
Casi todos los pacientes reciben quimioterapia preoperatoria intravenosa como tratamiento inicial. Sin embargo, no se ha determinado un régimen de quimioterapia estándar. Los protocolos actuales de quimioterapia incluyen combinaciones de los siguientes fármacos: dosis altas de metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, cisplatino, ifosfamida, etopósido y carboplatino.[18-26]
Evidencia (quimioterapia preoperatoria):
Los resultados de estos estudios se enumeran a continuación:
Tradicionalmente, en algunos ensayos clínicos se usó el grado de necrosis tumoral para determinar el tipo de quimioterapia posoperatoria. En general, si la necrosis tumoral excedía el 90 %, se continuaba con el régimen de quimioterapia preoperatoria. Cuando la necrosis tumoral era menor del 90 %, algunos grupos incorporaban fármacos no utilizados en la terapia preoperatoria.
Los pacientes con menos necrosis después de la quimioterapia inicial tienen un pronóstico inferior al de los pacientes con más necrosis. Aun así, el pronóstico es mucho mejor que el de los pacientes tratados con cirugía sola sin quimioterapia adyuvante.
A partir de la evidencia que sigue, es inadecuado concluir que los pacientes con menos necrosis no responden a la quimioterapia y que la quimioterapia adyuvante se debe omitir en estos pacientes. La quimioterapia después de la cirugía definitiva debe incluir los fármacos utilizados en la primera fase del tratamiento a menos que se presente una enfermedad progresiva clara e inequívoca durante la fase inicial del tratamiento.
Evidencia (uso de los mismos fármacos durante la quimioterapia posoperatoria):
El Italian Sarcoma Group y el Scandinavian Sarcoma Group realizaron un ensayo clínico con pacientes de osteosarcoma que presentaban enfermedad metastásica clínicamente detectable.[40] La consolidación con dosis altas de etopósido y carboplatino seguida de reconstitución de células madre autógenas no mejoró el desenlace y los investigadores no recomiendan esta estrategia para el tratamiento del osteosarcoma.
En estudios de laboratorio en los que se emplearon líneas celulares y xenoinjertos, se indicó que los bisfosfonatos son activos contra el osteosarcoma.[41] En un ensayo clínico de una sola institución, se demostró que el pamidronato se podría administrar simultáneamente y de modo inocuo con la quimioterapia multifarmacológica a los pacientes con osteosarcoma recién diagnosticado.[41] Los grupos cooperativos franceses de sarcoma en niños y adultos realizaron un ensayo prospectivo para el tratamiento del osteosarcoma.[42] Todos los pacientes recibieron quimioterapia multifarmacológica y se los asignó al azar para recibir zoledronato o no recibirlo. La adición de zoledronato no mejoró la SSC.
Si la resección quirúrgica completa no es factible o si los márgenes quirúrgicos son inadecuados, es posible que la radioterapia mejore la tasa de control local.[43,44]; [45][Nivel de evidencia C1] La radioterapia se debe considerar para los pacientes con osteosarcoma de cabeza y cuello que tienen márgenes de resección con compromiso tumoral positivo o incierto.[46][Nivel de evidencia C1]
Evidencia (radioterapia para el control local):
El osteosarcoma que surge en la cabeza y el cuello se presenta en una población de mayor edad que el osteosarcoma de extremidades.[46,49-52] En el grupo de edad pediátrica, es más probable que los osteosarcomas de cabeza y cuello sean de grado bajo o intermedio que los tumores de las extremidades.[53,54] En todas las series notificadas se recalca la necesidad de una resección quirúrgica completa.[46,49-54][Nivel de evidencia C1] La probabilidad de cura del osteosarcoma de cabeza y cuello con cirugía sola es mayor que la del osteosarcoma de extremidades. Cuando los márgenes quirúrgicos son positivos, hay una tendencia hacia la mejora de la supervivencia con radioterapia adyuvante.[46,51][Nivel de evidencia C1]
Si bien no se cuenta con ensayos aleatorizados en los que se evalúe la eficacia de la quimioterapia en pacientes con osteosarcoma de cabeza y cuello, en varias series se indica que hay un beneficio.[49,55] Se debe considerar la quimioterapia para los pacientes más jóvenes con osteosarcomas de cabeza y cuello de grado alto.[53,56]
Los pacientes con osteosarcoma de cabeza y cuello tienen un riesgo más alto de recidiva local y un riesgo más bajo de metástasis a distancia que los pacientes con osteosarcoma de extremidades.[49,51,52,57]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Cerca del 20 % al 25 % de los pacientes con osteosarcoma exhiben una enfermedad metastásica clínicamente detectable. Entre los pacientes de enfermedad metastásica en el momento de la presentación inicial, alrededor del 20 % permanecerá sin enfermedad y alrededor del 30 % sobrevivirá 5 años a partir del diagnóstico.[1]
El pulmón es el sitio más común de enfermedad metastásica inicial.[2] Los pacientes con metástasis limitadas a los pulmones tienen un mejor desenlace que los pacientes con metástasis en otros sitios o en los pulmones combinadas con metástasis en otros sitios.[1,3]
Las opciones de tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI) óseo metastásicos en el momento del diagnóstico son las siguientes:
Los fármacos quimioterapéuticos usados incluyen el metotrexato en dosis altas, la doxorrubicina, el cisplatino, la ifosfamida en dosis altas, el etopósido y, en algunos informes, el carboplatino o la ciclofosfamida.
Evidencia (quimioterapia):
Sin embargo, del mismo modo que para la enfermedad localizada, no hay evidencia de que la adición de ifosfamida o etopósido contribuya a mejorar la supervivencia sin complicaciones (SSC) o la supervivencia general (SG) de los pacientes con enfermedad metastásica.
Las opciones de tratamiento del SPI óseo con metástasis en el momento de la presentación inicial son las mismas que para el osteosarcoma metastásico. Los pacientes con SPI irresecable o metastásico tienen un desenlace muy precario.[7]
Las opciones de tratamiento para los pacientes con lesiones pulmonares metastásicas en el momento del diagnóstico son las siguientes:
Los pacientes con lesiones pulmonares metastásicas como único sitio de enfermedad metastásica deben, si fuera posible, someterse a la resección de las lesiones pulmonares. En general, este procedimiento se hace después de la administración de la quimioterapia preoperatoria. Luego de la resección quirúrgica definitiva del tumor primario, la mayoría de los médicos reinician la quimioterapia sistémica antes de la cirugía pulmonar para evitar demoras más prolongadas en el reinicio de la quimioterapia. En cerca del 10 % de los pacientes, todas las lesiones pulmonares desaparecen después de la quimioterapia preoperatoria.[3] Es posible lograr la resección completa de la enfermedad metastásica pulmonar en un porcentaje alto de pacientes con nódulos residuales en el pulmón después de la quimioterapia preoperatoria. La supervivencia a largo plazo es precaria para los pacientes que no se someten a una resección quirúrgica completa de la enfermedad pulmonar metastásica.[8,9][Nivel de evidencia B4]
En los pacientes que presentan osteosarcoma primario y metástasis limitada a los pulmones, y que logran una remisión quirúrgica completa, la tasa de SSC a 5 años es del 20 % a 25 %. La presencia de nódulos metastásicos múltiples confiere un pronóstico más precario que la presencia de 1 o 2 nódulos, y el compromiso pulmonar bilateral es peor que el compromiso unilateral.[1] Los pacientes con lesiones pulmonares periféricas quizás tengan un mejor pronóstico que aquellos con lesiones centrales.[10] Los pacientes con menos de 3 nódulos restringidos a un pulmón tal vez logren una SSC a 5 años del 40 % al 50 %.[1] En un análisis multiinstitucional retrospectivo se comparó la toracotomía con la toracoscopia para la resección de metástasis pulmonares en pacientes con osteosarcoma.[11] En el análisis se incluyeron pacientes que tenían metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico, pacientes con recidiva pulmonar tras el tratamiento inicial de la enfermedad localizada y pacientes con progresión de la enfermedad durante el tratamiento. Los autores reconocieron un importante sesgo de selección de los pacientes elegidos para someterse a toracoscopia. En un análisis de regresión de Cox, en el que se examinaron otros factores que influyen en el desenlace, se produjo un aumento significativo del riesgo de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 2,11; IC 95 %, 1,09–4,09; P = 0,027), pero no de recidiva pulmonar (CRI, 0,96; IC 95 %, 0,52–1,79; P = 0,90), con un abordaje toracoscópico. En un análisis de subconjunto limitado a los pacientes con enfermedad oligometastásica, la toracoscopia no aumentó el riesgo de mortalidad (CRI, 1,16; IC 95 %, 0,64–2,11; P = 0,62). El ensayo aleatorizado en curso (AOST2031 [NCT05235165]) se diseñó para abordar de manera definitiva esta cuestión y el sesgo de selección. Este ensayo comparará el efecto de la toracotomía con la cirugía toracoscópica.
El segundo sitio metastásico más común es otro hueso alejado del tumor primario. Los pacientes con metástasis en otros huesos alejados del tumor primario tienen unas tasas de SSC y SG de casi un 10 %.[1] En un estudio de pacientes que presentaron tumores primarios en las extremidades y metástasis sincrónica en otros huesos, solo 3 de 46 pacientes permanecieron libres de enfermedad 5 años después.[12] Los pacientes con lesiones discontinuas transarticulares tienen el pronóstico más precario.[13]
El osteosarcoma multifocal es diferente al osteosarcoma que se presenta con una lesión primaria claramente definida y una metástasis ósea limitada. El osteosarcoma multifocal se presenta de manera clásica como lesiones metafisarias simétricas, y a veces es difícil identificar la lesión primaria. Los pacientes con enfermedad ósea multifocal en el momento de la presentación inicial tienen un pronóstico muy precario, pero el tratamiento con quimioterapia sistémica y resección quirúrgica radical quizás prolongue la vida de manera significativa.[14,15]
Las opciones de tratamiento para pacientes con metástasis óseas y metástasis pulmonares o sin estas son las siguientes:
Es posible utilizar un abordaje alternativo de tratamiento, cuando no es posible seguir el curso habitual de tratamiento de quimioterapia preoperatoria seguida de ablación quirúrgica del tumor primario, resección de toda la enfermedad metastásica visible y quimioterapia combinada posoperatoria. Este abordaje alternativo de tratamiento comienza con cirugía del tumor primario, seguida de quimioterapia y, luego, resección quirúrgica de la enfermedad metastásica. Este abordaje quizás sea apropiado para pacientes con dolor intratable, fractura patológica o infección incontrolada del tumor, cuando la quimioterapia acarree riesgo de septicemia.[17]
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Alrededor del 50 % de las recaídas en pacientes con osteosarcoma recidivante se presentan dentro de los 18 meses de completar el tratamiento y solo el 5 % de las recaídas se presentan después de 5 años.[1-4]
Los factores pronósticos del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo recidivantes son los siguientes:
El control del osteosarcoma después de una recidiva depende de la resección quirúrgica completa de todos los sitios de metástasis clínica detectable. Si no se intenta la resección quirúrgica, o no es posible hacerla entonces la progresión y la muerte son inevitables. La capacidad de lograr una resección completa de la enfermedad recidivante es el factor pronóstico más importante en el momento de la primera recaída, con una tasa de supervivencia a 5 años del 20 % al 45 % después de una resección completa de tumores pulmonares metastásicos, y una tasa de supervivencia de 20 % después de una resección completa de metástasis en otros sitios.[4,7,13,14]
Las opciones de tratamiento para el osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI) óseo recidivantes son las siguientes:
El control del osteosarcoma después de una recidiva depende de la resección quirúrgica completa de todos los sitios de metástasis clínica detectable. En un análisis multiinstitucional retrospectivo se comparó la toracotomía con la toracoscopia para la resección de metástasis pulmonares en pacientes con osteosarcoma.[15] En el análisis se incluyeron pacientes que presentaban metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico, pacientes con recidiva pulmonar tras el tratamiento inicial de la enfermedad localizada y pacientes con progresión de la enfermedad durante el tratamiento. Los autores reconocieron un importante sesgo en la selección de los pacientes elegidos para someterse a la toracoscopia. En un análisis de regresión de Cox, en el que se examinaron otros factores que influyen en el desenlace, se observó un riesgo significativamente mayor de mortalidad (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 2,11; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,09–4,09; P = 0,027), pero no de recidiva pulmonar (CRI, 0,96; IC 95 %, 0,52–1,79; P = 0,90) con un abordaje toracoscópico. En un análisis de subconjunto limitado a los pacientes con enfermedad oligometastásica, la toracoscopia no aumentó el riesgo de mortalidad (CRI, 1,16; IC 95 %, 0,64–2,11; P = 0,62). El ensayo aleatorio en curso (AOST2031 [NCT05235165]) se diseñó para abordar de manera definitiva esta cuestión y el sesgo de selección. Este ensayo comparará el efecto de la toracotomía con la cirugía toracoscópica.
La función de la quimioterapia sistémica para el tratamiento de pacientes con osteosarcoma recidivante no está bien definida. La selección de tratamiento sistémico adicional depende de muchos factores, incluso el sitio de la recidiva, el tratamiento primario previo y las consideraciones individuales de cada paciente.
El COG notificó los desenlaces para los pacientes con osteosarcoma recidivante de 7 ensayos de fase II, en ningún caso se encontró beneficio del tratamiento.[16]
Se describió otro ensayo de fase II con un diseño diferente. En este ensayo, los pacientes con osteosarcoma y metástasis pulmonares se sometieron a resección quirúrgica de todos los nódulos pulmonares y luego recibieron por vía inhalada un factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) como adyuvante.[16]
Se han estudiado los siguientes fármacos quimioterapéuticos y de terapia dirigida para tratar el osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo recidivantes:
Es posible que las dosis altas de samario Sm 153-ácido etilendiaminotetrametilenfosfónico (153Sm-EDTMP) junto con el apoyo de células madre de sangre periférica alivien de forma significativa el dolor de los pacientes con metástasis óseas.[34-37] La toxicidad del 153Sm-EDTMP es sobre todo de tipo hematológica.[38][Nivel de evidencia C2]
En una revisión retrospectiva de una sola institución, se notificó que la radioterapia fraccionada de dosis altas (2 Gy/fracción) fue una forma útil de paliación en los pacientes con sarcoma recidivante.[39][Nivel de evidencia C3] Se administraron 32 ciclos de radioterapia paliativa a 20 pacientes con enfermedad primaria sintomática metastásica o con recidiva local. De los 32 ciclos, 24 (75 %) se relacionaron con mejora de los síntomas. Las dosis más altas de radioterapia se correlacionaron con mayor duración de la respuesta de los síntomas.
Las opciones de tratamiento de pacientes con osteosarcoma o sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo que presentan recidiva local son las siguientes:
El desenlace posrecaída de los pacientes que tienen una recidiva local es bastante precario,[40-42] y la supervivencia en los pacientes con recidiva local y metástasis sistémicas, previas o simultáneas, es precaria.[43]
En dos series retrospectivas de una sola institución, se notificó una tasa de supervivencia del 10 % al 40 % después de la recidiva local sin metástasis sistémica relacionada.[43-46]
En una revisión retrospectiva del Italian Sarcoma Group se identificaron 62 pacientes (mediana de edad, 21 años) con recidivas locales.[47] Al cabo de una mediana de seguimiento de 43 meses (intervalo, 5–235 meses), la tasa de supervivencia posrecaída local a 5 años fue del 37 %, que fue significativamente superior para los pacientes con un intervalo libre de recaída local más largo (≤24 meses, 31 % vs. >24 meses, 61,5 %; P = 0,03), ausencia de metástasis a distancia (sin metástasis a distancia, 56 % vs. metástasis a distancia, 11,5 %; P = 0,0001), y quienes lograron una segunda remisión completa (CR2) mediante resección quirúrgica (sin CR2, 0 vs. CR2, 58,5 %; P = 0,0001). No se encontraron diferencias por edad en la supervivencia posrecaída local, y no hubo beneficio por la administración de quimioterapia.
La incidencia de recaída local fue más alta en los pacientes con una respuesta patológica deficiente a la quimioterapia en el tumor primario y en los pacientes con márgenes quirúrgicos inadecuados.[40,45]
Las opciones de tratamiento para los pacientes con osteosarcoma y sarcoma pleomórfico indiferenciado (SPI) óseo que recidivaron solo en el pulmón son las siguientes:
Es posible que las resecciones repetidas de las recidivas pulmonares produzcan control prolongado de la enfermedad e incluso la cura en algunos pacientes.[14,48] La supervivencia de los pacientes con enfermedad metastásica irresecable es de menos de 5 %.[7,49] La tasa de SSC a 5 años de pacientes con resección quirúrgica completa de todas las metástasis pulmonares oscila entre el 20 % y el 45 %.[4,13,14]; [50][Nivel de evidencia C1]
Los factores relacionados con un desenlace más favorable son los siguientes:[4,6,7,51,52]
Cerca del 50 % de los pacientes con una lesión pulmonar aislada más de 1 año después del diagnóstico sobrevivieron a largo plazo después de una metastasectomía. La quimioterapia no ofreció ninguna ventaja.[53][Nivel de evidencia C1]
El control del osteosarcoma exige la resección quirúrgica de todos los tumores macroscópicos; sin embargo, las recomendaciones son contradictorias en cuanto al abordaje quirúrgico para el tratamiento de las metástasis pulmonares del osteosarcoma. Hay varias opciones disponibles para resecar nódulos pulmonares en pacientes con osteosarcoma, como la toracoscopia y toracotomía con palpación del pulmón atelectásico. Cuando los pacientes tienen nódulos identificados solo en un pulmón, algunos cirujanos abogan por una toracoscopia, otros por una toracotomía unilateral o por una toracotomía bilateral. La toracotomía bilateral se puede realizar como un procedimiento quirúrgico único usando un abordaje por esternotomía mediana o una incisión en concha de almeja, o también se puede hacer como toracotomías bilaterales por etapas.
Evidencia (abordaje quirúrgico de la recidiva pulmonar sola del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo):
Las opciones de tratamiento para pacientes con osteosarcoma o sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo que recidivó solo en el hueso son las siguientes:
Los pacientes de osteosarcoma que tienen metástasis óseas tienen un pronóstico precario. En una serie numerosa, la tasa de SSC a 5 años fue del 11 %.[56] Los pacientes con recidiva ósea solitaria tardía tienen una tasa de SSC a 5 años de cerca del 30 %.[56-59]
En los pacientes con lesiones óseas múltiples irresecables, el uso de 153Sm-EDTMP con apoyo de células madre o sin este, a veces estabiliza la enfermedad o alivia el dolor.[38]
Es posible que la radioterapia externa proporcione control local de la enfermedad irresecable recidivante, sintomática o metastásica. Las técnicas de radioterapia conocidas como radioterapia ablativa estereotáctica o radioterapia corporal estereotáctica permiten administrar dosis elevadas muy conformadas. Este tipo de radioterapia administra el tratamiento con gran conformidad y precisión durante un corto período de tiempo, y proporcionan alivio adecuado y control local.[60]
Las opciones de tratamiento para los pacientes con osteosarcoma o sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo que recidiva dos veces, son las siguientes:
Evidencia (cirugía o quimioterapia):
La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.
A continuación se presentan ejemplos de ensayos clínicos nacionales o institucionales en curso:
Los pacientes que presentan tumores con variantes moleculares comprendidas en los grupos de tratamiento del Pediatric MATCH podrán inscribirse para recibir tratamiento en este ensayo. Para obtener más información, consultar el portal de Internet del NCI y el portal de Internet ClinicalTrials.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.
Se añadió AOST2032 como un ensayo clínico que está disponible para pacientes con osteosarcoma localizado y metastásico recién diagnosticado.
Tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo recidivantes
Se añadió dinutuximab en combinación con GM-CSF como un régimen que se ha estudiado para el tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo recidivantes. También se añadió texto para indicar que el Children's Oncology Group (COG) realizó un estudio de fase II de dinutuximab, un anticuerpo anti-disialogangliósido, en combinación con GM-CSF para pacientes con osteosarcoma recidivante. De 39 pacientes, 28 presentaron complicaciones, y solo el 28,2 % de los pacientes no presentaban complicaciones en el punto de referencia de 12 meses. No se obtuvo suficiente evidencia de la eficacia del dinutuximab (se citó a Hingorani et al. como referencia 31).
Se añadió denosumab como una terapia dirigida que se ha estudiado para el tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo recidivantes. Además, se añadió texto para indicar que el COG realizó un estudio de fase II de denosumab, un anticuerpo monoclonal completamente humano para el receptor activador del ligando del factor nuclear kappa B. Los pacientes de 11 a 49 años con osteosarcoma recidivante fueron aptos para el estudio. Los pacientes con enfermedad medible se incluyeron en la cohorte 1 y aquellos que se sometieron a resección quirúrgica completa en todos los sitios de enfermedad recidivante se incluyeron en la cohorte 2. En ninguna de las cohortes, la tasa de supervivencia sin complicaciones superó la tasa histórica de ensayos anteriores del COG, por lo que no se alcanzó el criterio de eficacia definido para el estudio (se citó a Janeway et al. como referencia 32).
El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.
Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.
El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).
Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:
Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.
Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo son:
Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.
Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.
PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.
Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:
PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del osteosarcoma y el sarcoma pleomórfico indiferenciado óseo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/hueso/pro/tratamiento-osteosarcoma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.
Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.
Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.