El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más común en los Estados Unidos: representa el 7 % de todos los cánceres en mujeres. La mayoría de los casos se diagnostican en estadio temprano y son susceptibles de tratamiento con cirugía sola.[1] Sin embargo, las pacientes con características patológicas que predicen una tasa alta de recaída y las pacientes con metástasis extrauterinas en el momento del diagnóstico tienen una tasa alta de recaída incluso tras recibir terapia adyuvante.
Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer en el cuerpo del útero, que incluye el endometrio, en los Estados Unidos para 2023:[1]
En general, el cáncer de endometrio se diagnostica y trata en estadio temprano. La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en pacientes de cáncer de endometrio debido a los factores de riesgo metabólico relacionados.[2]
El endometrio es el revestimiento más interno del útero y tiene capas funcionales y basales. La capa funcional es sensible a las hormonas y se desprende de modo cíclico durante la menstruación de las mujeres en edad reproductiva. Tanto el estrógeno como la progesterona son necesarios para mantener el revestimiento endometrial en condiciones normales. Sin embargo, los factores que conducen a un exceso de estrógeno, como la obesidad y la anovulación, aumentan los depósitos del revestimiento endometrial. Estos cambios pueden causar hiperplasia en el endometrio y, en algunos casos, cáncer de endometrio. Cualquiera que sea su causa, el engrosamiento del revestimiento conducirá a un desprendimiento del tejido endometrial a través del conducto endocervical hacia la vagina. Como resultado, el sangrado menstrual abundante o el sangrado posmenopáusico son, con frecuencia, los signos iniciales del cáncer de endometrio. Como este síntoma tiende a presentarse temprano en el curso de la enfermedad, permite identificar la enfermedad en un estadio temprano en la mayoría de las mujeres.
El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para la mayoría de cánceres. Otros factores de riesgo del cáncer de endometrio son los siguientes:
Para obtener más información, consultar Prevención del cáncer de endometrio.
La exposición prolongada y sin oposición a estrógenos se ha relacionado con un aumento de riesgo de cáncer de endometrio.[9,32] Sin embargo la terapia combinada de estrógeno y progesterona previene el aumento de este riesgo.[33,34]
El tamoxifeno, que se usa para prevenir y tratar el cáncer de mama NSABP-B-14, se relaciona con un aumento de riesgo de cáncer de endometrio relacionado con el efecto estrogénico del tamoxifeno en el endometrio.[15,35] Es importante que las pacientes que reciben tamoxifeno y presentan un sangrado uterino anómalo se sometan a exámenes de seguimiento y biopsia del revestimiento endometrial. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una advertencia en recuadro negro que incluye datos sobre el aumento de neoplasias uterinas malignas relacionadas con el uso del tamoxifeno.
El sangrado vaginal irregular es el signo de presentación más común del cáncer de endometrio. En general, ocurre al comienzo de la enfermedad y es la razón por la que a la mayoría de las pacientes se les diagnostica cáncer de endometrio en estadio I, que es muy curable.
Para diagnosticar un cáncer de cuello uterino, es posible utilizar los siguientes procedimientos:
Para el diagnóstico definitivo del cáncer de endometrio se necesita realizar un procedimiento para extraer muestras directamente del tejido endometrial.
El frotis de Pap no es un procedimiento confiable para detectar el cáncer de endometrio, aunque en un estudio retrospectivo se encontró una correlación firme entre los resultados positivos de los estudios citológicos del cuello uterino y la enfermedad endometrial de riesgo alto (es decir, tumor de grado alto e invasión profunda del miometrio).[36] En un estudio prospectivo se encontró una relación estadísticamente significativa entre las características malignas en el estudio citológico y el aumento del riesgo de enfermedad ganglionar.[37]
Los siguientes son los factores pronósticos del cáncer de endometrio:
En el cuadro siguiente se subraya el riesgo de metástasis ganglionares de acuerdo con los hallazgos en el momento de la cirugía para la estadificación:[38]
Grupo pronóstico | Características de la paciente | Riesgo de compromiso ganglionar |
---|---|---|
A | Tumores de grado 1 que solo comprometen el endometrio | <5 % |
No hay indicios de diseminación intraperitoneal | ||
B | Tumores de grado 2–3 | 5–9 % de los ganglios pélvicos |
Invasión de <50 % del miometrio | ||
No hay diseminación intraperitoneal | 4 % de los ganglios paraaórticos | |
C | Invasión profunda de los músculos | 20–60 % de los ganglios pélvicos |
Tumores de grado alto | 10–30 % de los ganglios paraaórticos | |
Diseminación intraperitoneal |
En un estudio del Gynecologic Oncology Group, se relacionaron los parámetros quirúrgico-patológicos y el tratamiento posoperatorio con el intervalo libre de recidiva y el sitio de recidiva. Las características histológicas de grado 3 y la invasión profunda del miometrio en pacientes sin diseminación extrauterina fueron los mayores determinantes de la recidiva. En este estudio, la frecuencia de la recidiva aumentó mucho ante la presencia de lo siguiente:[39,40]
Cuando el único indicio de diseminación extrauterina es un estudio citológico positivo, la influencia en el desenlace no es clara. El valor del tratamiento dirigido según este hallazgo citológico no está bien fundamentado [41-46] y algunos datos son contradictorios.[47] Aunque todavía se indica la recolección de muestras citológicas, un resultado positivo no sobrestadifica el cáncer. Antes de considerar terapia posoperatoria adicional, se debe determinar la presencia de otra enfermedad extrauterina.
El compromiso del espacio capilar linfático en el examen histopatológico se correlaciona con la diseminación extrauterina y ganglionar del tumor.[48]
En la evaluación de pacientes con cáncer en estadio I y estadio II, cuando es posible, se incluyen los receptores de progesterona y estrógeno analizados mediante métodos bioquímicos o inmunohistoquímicos.[49-51]
En un informe se encontró que las concentraciones de progesterona fueron el indicador pronóstico más importante de la supervivencia a 3 años para la enfermedad en estadios clínicos I y II. Las pacientes con concentraciones de progesterona de 100 o más altas tuvieron una tasa de supervivencia sin enfermedad a 3 años de 93 % comparada con 36 % en aquellas con una concentración inferior a 100. Después del ajuste por las concentraciones de los receptores de progesterona, las únicas variables pronósticas importantes fueron el compromiso del cuello uterino y las características citológicas peritoneales.[52]
En otros informes se confirmó la importancia del estado del receptor hormonal como factor pronóstico independiente.[53] Además, se observó que la tinción inmunohistoquímica de tejido embebido en parafina, tanto para los receptores de estrógeno como de progesterona, se correlaciona con el grado y la supervivencia que establece la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO).[49-51]
Otros factores que predicen un pronóstico precario son los siguientes:[51,54,55]
Se publicó una revisión general de factores pronósticos.[56]
Los cánceres de endometrio se clasifican en los siguientes tipos:
El tipo más común de cáncer de endometrio es el adenocarcinoma endometrioide.
La frecuencia de los tipos de células de cáncer de endometrio es la siguiente:
Las mutaciones en PTEN son más comunes en los cánceres de endometrio de tipo 1; las sobreexpresiones de p53 y Her-2/neu son más comunes en los cánceres de endometrio de tipo 2; sin embargo, hay cierta superposición.
En la visualización genética completa del Cancer Genome Atlas de cientos de cánceres de endometrio, se identificaron cuatro subtipos para caracterizar aún más los cánceres de endometrio:[3]
Estas categorías se pueden usar para estratificar a las pacientes en categorías pronósticas de riesgo bajo y alto. Una modificación de los métodos del Cancer Genome Atlas en pruebas más accesibles también tuvo éxito en la discriminación de cánceres en categoría pronósticas importantes. Sin embargo, una combinación de factores de riesgo previamente conocidos con datos genéticos fue más eficaz para determinar categorías pronósticas.[4]
El modelo de diseminación del cáncer de endometrio depende, en parte, del grado de diferenciación celular. Los tumores bien diferenciados tienden a limitar su diseminación a la superficie del endometrio; la invasión del miometrio es menos común. La invasión del miometrio se presenta con más frecuencia en pacientes con tumores pobremente diferenciados y, a menudo, presagia el compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia.[1,2]
La diseminación metastásica tiene un modelo característico. La diseminación regional a los ganglios pélvicos y paraaórticos es común. La diseminación a distancia por lo común compromete los siguientes sitios:
La Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) junto con el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron la estadificación para definir el cáncer de endometrio. El sistema FIGO es el sistema de estadificación que se usa con mayor frecuencia para estadificar el cáncer de endometrio.[3,4]
Los estadios FIGO I a IV se subdividen según el grado histológico del tumor (G); por ejemplo, estadio IB G2. Los carcinosarcomas, que antes se designaban como sarcomas, ahora se consideran adenocarcinomas pobremente diferenciados; por lo tanto, se incluyen en este sistema.[4]
Estadio | Descripción | Ilustración |
---|---|---|
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. | ||
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3] | ||
bG1, G2 o G3 (G = grado). | ||
Ib | Tumor confinado en el cuerpo del útero. | |
IAb | Ausencia de invasión al endometrio o invasión a menos de la mitad del miometrio. | |
IBb | Invasión a la mitad o más de la mitad del miometrio. |
Estadio | Descripción | Ilustración |
---|---|---|
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. | ||
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3] | ||
bG1, G2 o G3 (G = grado). | ||
cEl compromiso endocervical glandular se considera estadio I; ya no se considera estadio II. | ||
IIb | Tumor con invasión del estroma del cuello uterino, pero sin diseminación fuera del útero.c |
Estadio | Descripción | Ilustración |
---|---|---|
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. | ||
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3] | ||
bG1, G2 o G3 (G = grado). | ||
cSe deben notificar los estudios citológicos con resultado positivo por separado sin cambiar el estadio. | ||
IIIb | Diseminación local o regional del tumor. | |
IIIAb | Tumor con invasión de la serosa del cuerpo del útero o los anexos uterinos.c | |
IIIBb | Compromiso de la vagina o el parametrio.c | |
IIICb | Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos.c | |
IIIC1b | Compromiso de ganglios pélvicos. | |
IIIC2b | Compromiso de ganglios linfáticos paraaórticos con compromiso de ganglios linfáticos pélvicos o sin este. |
Estadio | Descripción | Ilustración |
---|---|---|
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. | ||
aAdaptado del FIGO Committee on Gynecologic Oncology.[3] | ||
bG1, G2 o G3 (G = grado). | ||
IVb | Tumor con invasión de la vejiga o la mucosa intestinal, o metástasis a distancia. | |
IVAb | Invasión tumoral de la vejiga o la mucosa intestinal. | |
IVBb | Metástasis a distancia, incluso metástasis intraabdominales o a los ganglios linfáticos inguinales. |
El grado de diferenciación tumoral tiene un efecto importante en la evolución natural de esta enfermedad y en la selección del tratamiento.
Las pacientes de cáncer de endometrio que tienen la enfermedad localizada se suelen curar. Los mejores resultados se obtienen con cualquiera de los dos tratamientos estándar:
Las pacientes con metástasis regionales y a distancia se curan con muy poca frecuencia, aunque en ocasiones responden a la terapia hormonal estándar.
En varios ensayos aleatorizados se evaluaron sustancias progestacionales para administrarlas como terapia adyuvante. En un metanálisis del grupo Cochrane se confirmó que no hay un beneficio clínico de los progestágenos adyuvantes en el entorno de la enfermedad en estadio clínico I.[1][Nivel de evidencia A1]
Las opciones de tratamiento para cada estadio del cáncer de endometrio se presentan en el Cuadro 6.
Estadio (definiciones FIGO de estadificación) | Opciones de tratamiento | |
---|---|---|
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique. | ||
Cáncer de endometrio en estadio I y estadio II | Grados 1 y 2 | Cirugía con muestreo de ganglios linfáticos o sin este |
Braquiterapia vaginal posoperatoria | ||
Radioterapia sola | ||
Grado 3 (incluye carcinoma seroso y de células claras, y carcinosarcoma) | Cirugía | |
Quimioterapia posoperatoria con radioterapia o sin esta | ||
Cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante | Enfermedad operable | Cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia |
Enfermedad inoperable | Quimioterapia y radioterapia | |
Enfermedad inoperable en una paciente que no es apta para radioterapia | Terapia hormonal | |
Terapia biológica |
El tratamiento del cáncer de endometrio en estadio I y estadio II depende del grado y el tipo histológico.
En el sistema actual de estadificación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), el estadio II describe un tumor que invade el estroma del cuello uterino; esto equivale al estadio IIB del sistema anterior. En casi todos los ensayos aleatorizados de cáncer en estadio temprano se excluyó a pacientes en estadio IIB. Como resultado, hay pocos datos de calidad para tomar decisiones clínicas en el caso de pacientes en estadio II.
Características histológicas de riesgo bajo:
Los tumores de grados 1 y 2 se consideran de riesgo bajo a menos que sean del subtipo seroso o de células claras.
Las opciones de tratamiento estándar para pacientes de cáncer de endometrio de subtipos histológicos de riesgo bajo son las siguientes:
La mayoría de las pacientes evolucionan bien con cirugía sola. Un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio I tienen riesgo alto de recidiva y son aptas para recibir terapia adyuvante.
Características histológicas de riesgo alto:
Se consideran de riesgo alto los tumores de grado 3, cualesquiera sean sus características histológicas, así como todos los tumores serosos y de células claras, o los carcinosarcomas.
Las opciones de tratamiento para pacientes de cáncer de endometrio en estadio I o estadio II con subtipos histológicos de riesgo alto son las siguientes:
Las pacientes con características histológicas serosas o de células claras tienen tasas más altas de recidiva que las pacientes con otros carcinomas endometrioides en estadio I o estadio II. Se publicaron los desenlaces en series de casos institucionales en las que se utilizó un régimen de carboplatino adyuvante con paclitaxel que, en ocasiones, incluyó radioterapia para este subtipo histológico. Estos constituyen la base de las directrices de tratamiento.[1-9]
Los carcinosarcomas se evaluaron en ensayos clínicos por separado o con otros sarcomas debido a su clasificación anterior en este grupo. En un estudio no aleatorizado del Gynecologic Oncology Group (GOG) de pacientes con carcinosarcomas en estadio I o II, las pacientes sometidas a radioterapia pélvica presentaron una reducción importante de recidivas dentro del campo de radioterapia, pero no mejoró la supervivencia.[10] En un estudio no aleatorizado con predominio de pacientes de carcinosarcoma, pareció observarse un beneficio de la terapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina.[11]
En el caso de compromiso del cuello uterino, las opciones de tratamiento son las siguientes:
En una revisión de una sola institución se indica que la histerectomía radical es más beneficiosa que la histerectomía estándar en casos de compromiso tumoral del cuello uterino.[12-14]
En el cuadro siguiente se subraya el riesgo de metástasis ganglionares de acuerdo con los hallazgos en el momento de la cirugía para la estadificación:[15]
Grupo pronóstico | Características de la paciente | Riesgo de compromiso ganglionar |
---|---|---|
A | Tumores de grado 1 que solo comprometen el endometrio | <5 % |
No hay indicios de diseminación intraperitoneal | ||
B | Tumores de grado 2–3 | 5–9 % de los ganglios pélvicos |
Invasión de <50 % del miometrio | ||
No hay diseminación intraperitoneal | 4 % de los ganglios paraaórticos | |
C | Invasión profunda de los músculos | 20–60 % de los ganglios pélvicos |
Tumores de grado alto | 10–30 % de los ganglios paraaórticos | |
Diseminación intraperitoneal |
La disección de ganglios linfáticos es de utilidad limitada para las pacientes del grupo A. Por el contrario, la disección completa de ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos es importante para pacientes del grupo C debido a la probabilidad de hallazgos positivos. La dificultad reside en determinar el manejo adecuado de las pacientes del grupo B.
Hay varios abordajes quirúrgicos aceptados para pacientes de cáncer de endometrio que se presume que son de estadio I con riesgo intermedio de diseminación linfática.
Tanto los datos retrospectivos como los prospectivos apoyan la estratificación de pacientes de cáncer de endometrio que se presume que son de estadio I en dos grupos según las siguientes características:
Evidencia (disección de ganglios linfáticos):
Evidencia (tratamiento o estadificación quirúrgica mediante laparoscopia vs. laparotomía):
El criterio primario de valoración fue el tiempo hasta la recidiva, y la ausencia de inferioridad se definió como una diferencia en la tasa de recidiva a 3 años menor de 5,3 % entre los dos grupos.
En los análisis futuros tal vez sea posible determinar si hay subgrupos de pacientes que presentan una disminución clínicamente significativa cuando se utiliza la estadificación laparoscópica.[22][Nivel de evidencia B1]
Si bien la radioterapia adyuvante reducirá la incidencia de recidivas locales y locorregionales, no se comprobó una mejora de la supervivencia y los efectos tóxicos son peores con la radioterapia.[24-28] La braquiterapia en la cúpula vaginal se vincula con menor morbilidad relacionada con la radiación que la radioterapia de haz externo (RHE) y mostró ser equivalente a la RHE en el corto plazo para pacientes con enfermedad en estadio I.[29] Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo de un ensayo aleatorizado en el que se comparó el uso combinado de la RHE y la braquiterapia vaginal (BTV) con la BTV sola, se encontró una disminución de la SG y un aumento de los efectos tóxicos en el grupo que recibió RHE además de BTV.[30]
Evidencia (braquiterapia vaginal):
Si el cuello uterino no está comprometido desde el punto de vista clínico, pero se observa diseminación al cuello uterino en el análisis patológico posoperatorio, se considera la administración de radioterapia.[22][Nivel de evidencia A1]
Es posible que las pacientes con contraindicaciones médicas para la cirugía se traten con radioterapia sola, pero a veces esto disminuye las tasas de curación que se logran con la cirugía.[35-37]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de endometrio en estadio III, estadio IV y recidivante son las siguientes:
El tratamiento de las pacientes con cáncer de endometrio en estadio IV se determina según el sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas relacionados con los sitios de la enfermedad.
En general, las pacientes de cáncer de endometrio en estadio III o estadio IV se tratan con cirugía seguida de quimioterapia, radioterapia o ambas. Si bien hay estudios de observación que respaldan la cirugía de citorreducción máxima para las pacientes con enfermedad en estadio IV, estas conclusiones se deben interpretar con cautela debido al número pequeño de casos y los posibles sesgos de selección.[1,2]
Durante muchos años, la radioterapia fue el tratamiento adyuvante estándar para las pacientes de cáncer de endometrio. Sin embargo, en varios estudios aleatorizados se confirmó una mejora de la supervivencia con la quimioterapia adyuvante en lugar de la radioterapia.
Tradicionalmente, la doxorrubicina fue el fármaco más activo utilizado contra el cáncer, con respuestas útiles pero temporarias obtenidas en por lo menos 33 % de las pacientes con enfermedad recidivante. El paclitaxel, combinado con quimioterapia con derivados del platino o como fármaco único también tiene un efecto importante sobre el cáncer.[3]
Evidencia (cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia):
Dados los efectos tóxicos y la eficacia limitada de estos regímenes, se han buscado extensamente otras opciones de tratamiento. En varios estudios de observación [7,8] y estudios de fase II,[9-12] se indicó actividad clínica con la combinación de quimioterapia con derivados del platino y paclitaxel para pacientes de cáncer de endometrio con enfermedad mensurable después de la cirugía primaria o la recidiva.
Es posible tratar a los pacientes con enfermedad inoperable causada por un tumor que se extiende a la pared pélvica con una combinación de quimioterapia y radioterapia. El abordaje habitual de la radioterapia es el uso de una combinación de radioterapia intracavitaria y radioterapia de haz externo.[18,19]
Es posible que la radioterapia sea paliativa para pacientes con recidivas localizadas (ganglios pélvicos y paraaórticos) o metástasis a distancia en sitios seleccionados. La radioterapia pélvica es a veces curativa de la recidiva vaginal pura cuando no se administró antes radioterapia.
En los tejidos del carcinoma endometrial se suelen encontrar receptores hormonales de progesterona y estrógeno. La respuesta a la terapia hormonal se correlaciona con la presencia y las concentraciones de receptores hormonales, y el grado de diferenciación del tumor.[20] Los pacientes con tumores con receptores de estrógeno y progesterona responden mejor al tratamiento con progestina.
Se indica la terapia hormonal cuando hay metástasis a distancia; en especial, metástasis pulmonares. Es posible que las pacientes que no son aptas para cirugía ni radioterapia se traten con fármacos progestacionales, que es el tratamiento hormonal más común. Los fármacos progestacionales producen buenas respuestas antitumorales en 15 a 30 % de las pacientes. Estas respuestas se relacionan con una mejora significativa de la supervivencia.[20]
Los fármacos progestacionales estándar son los siguientes:[20]
Evidencia (terapia con progestina):
Algunas veces, la escasez de receptores predice tanto una respuesta precaria a las progestinas como una respuesta mejor a la quimioterapia citotóxica.[22]
Se observó que otros fármacos hormonales son beneficiosos en el tratamiento del cáncer de endometrio. El tamoxifeno (20 mg dos veces al día) produce una tasa de respuesta de 20 % en pacientes que no responden a la terapia estándar con progesterona.[23]
Si bien se evaluaron los inhibidores de la aromatasa para el tratamiento del cáncer de endometrio en estadio avanzado y recidivante, estos producen tasas más bajas de respuesta que los fármacos progestacionales.[24]
Para el tratamiento del cáncer de endometrio se han evaluado varias sustancias biológicas.
Los cánceres de endometrio a menudo exhiben alteraciones en la vía AKT-PI3K; esto hace que los inhibidores mTOR sean una opción atractiva para el estudio clínico de pacientes con enfermedad metastásica o recidivante. En estudios de fase II del fármaco único everólimus [25] y ridaforólimus [26,27] se observó predominantemente la estabilización de la enfermedad. En un estudio de fase II de la combinación de everólimus y letrozol, se observó una tasa de respuesta de 32 %.[28][Nivel de evidencia C3]
Se deberá considerar a todos los pacientes con enfermedad en estadio avanzado para que participen en ensayos clínicos en los que se evalúe el tratamiento con un fármaco único o en combinación.
En los estudios de modelos de fracaso de tratamiento se encontró una tasa alta de metástasis a distancia en la parte superior del abdomen y en sitios extrabdominales.[31] Por esta razón, es posible que los pacientes con enfermedad en estadio III sean aptos para participar en ensayos clínicos innovadores.
Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de endometrio en estadio IV incluyen los siguientes fármacos:
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
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Información general sobre el cáncer de endometrio
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de endometrio. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/uterino/pro/tratamiento-endometrio-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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