Trastornos del sueño (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Descripción

Los trastornos del sueño se presentan en cerca de 10 a 15% de la población general [1] y, a menudo, se relacionan con tensión situacional, enfermedad, envejecimiento y tratamiento con fármacos.[2] Se calcula que entre un tercio y la mitad de las personas con cáncer presentan trastornos del sueño.[3,4] La enfermedad física, el dolor, la hospitalización, los fármacos y otros tratamientos contra el cáncer y la repercusión psicológica de una enfermedad maligna pueden alterar los patrones de sueño de las personas con cáncer.[5] La falta de sueño afecta de manera negativa el humor y el desempeño durante el día. En la población general, el insomnio persistente se relacionó con un riesgo mayor de ansiedad o depresión clínicas.[6] Los trastornos del sueño y, en resumidas cuentas, la inversión del ciclo sueño-vigilia, pueden ser los primeros signos de un delirio en evolución. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio). El sueño adecuado puede aumentar la tolerancia del paciente de cáncer al dolor.

El sueño consta de dos fases: sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y sueño no MOR (NMOR).[7] El sueño MOR, también conocido como sueño profundo, es la fase activa o paradójica del sueño en la que el cerebro permanece activo. El sueño NMOR es la fase tranquila o descansada del sueño. El sueño NMOR, también llamado sueño de ondas lentas, se divide en cuatro estadios en los que el sueño se profundiza progresivamente según hallazgos electroencefalográficos.

Los estadios del sueño se presentan con un patrón o ciclo repetido de sueño NMOR seguido de sueño MOR; cada ciclo dura aproximadamente 90 minutos. El ciclo de sueño se repite entre 4 y 6 veces durante un período de sueño de 7 a 8 horas.[7] El ciclo sueño-vigilia lo dicta un reloj biológico intrínseco o ritmo circadiano. Las alteraciones en los patrones individuales de sueño pueden afectar el ritmo circadiano y deteriorar el ciclo del sueño.[8]

El Sleep Disorders Classification Committee de la American Academy of Sleep Medicine definió cinco categorías principales de trastornos del sueño:[9]

  1. Trastornos para iniciar y mantener el sueño (insomnios).
  2. Trastornos relacionados con la respiración durante el sueño (apnea del sueño).
  3. Trastornos de somnolencia excesiva (hipersomnias).
  4. Trastornos del ciclo sueño-vigilia (trastornos del ritmo circadiano durante el sueño).
  5. Trastornos relacionados con el sueño, los estadios del sueño o vigilias parciales (parasomnias).

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
  1. National Sleep Foundation: Insomnia. Arlington, Va: National Sleep Foundation, 2014. Available online. Last accessed January 28, 2016.
  2. Sateia MJ, Pigeon WR: Identification and management of insomnia. Med Clin North Am 88 (3): 567-96, vii, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, et al.: Prevalence, demographics, and psychological associations of sleep disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center-Community Clinical Oncology Program. J Clin Oncol 28 (2): 292-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Berger AM: Update on the state of the science: sleep-wake disturbances in adult patients with cancer. Oncol Nurs Forum 36 (4): E165-77, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Ohayon MM, Caulet M, Lemoine P: Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Compr Psychiatry 39 (4): 185-97, 1998 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  7. Hirshkowitz M: Normal human sleep: an overview. Med Clin North Am 88 (3): 551-65, vii, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Hrushesky WJ, Grutsch J, Wood P, et al.: Circadian clock manipulation for cancer prevention and control and the relief of cancer symptoms. Integr Cancer Ther 8 (4): 387-97, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine, 2005.

Trastornos del sueño en pacientes de cáncer

Los pacientes de cáncer tienen un gran riesgo de presentar insomnio y trastornos del ciclo sueño-vigilia. El insomnio es el trastorno del sueño más común en esta población y, con mayor frecuencia, suele ser secundario a los factores físicos o psicológicos relacionados con el cáncer y su tratamiento.[1-5] La ansiedad y la depresión —respuestas psicológicas comunes al diagnóstico, tratamiento y hospitalización por cáncer— están muy correlacionadas con el insomnio.[6,7]; [8][Grado de comprobación: II]

Los trastornos del sueño se pueden agudizar por síndromes paraneoplásicos relacionados con la producción de esteroides y por síntomas relacionados con la invasión tumoral, como lesiones que drenan, alteraciones gastrointestinales (GI) y genitourinarias (GU), dolor, fiebre, tos, disnea, prurito y fatiga. Los medicamentos —incluso vitaminas, corticosteroides, neurolépticos para las náuseas y vómitos, y los simpaticomiméticos para el tratamiento de la disnea— así como otros factores de tratamiento, pueden tener un efecto negativo en los patrones de sueño.

Entre los efectos secundarios de tratamiento que pueden afectar el ciclo de sueño-vigilia se encuentran los siguientes:[9];[8][Grado de comprobación: II]

  • Dolor.
  • Ansiedad.
  • Sudores nocturnos o crisis vasomotoras (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos).
  • Alteraciones GI (por ejemplo, incontinencia, diarrea, estreñimiento o náuseas).
  • Alteraciones GU (por ejemplo, incontinencia, retención o irritación GU).
  • Alteraciones respiratorias.
  • Fatiga.

El consumo persistente de lo siguiente puede causar insomnio:

  • Sedantes e hipnóticos (por ejemplo, glutetimida, benzodiacepinas, pentobarbital, hidrato de cloral, secobarbital sódico y amobarbital sódico).
  • Anticonvulsivos (por ejemplo, fenitoína).
  • Corticosteroides.
  • Anticonceptivos orales.
  • Inhibidores de la monoaminooxidasa.
  • Metildopa.
  • Propranolol.
  • Atenolol.
  • Alcohol.
  • Preparaciones para la tiroides.

Además, la abstinencia de las siguientes sustancias puede causar insomnio:

  • Depresores del sistema nervioso central (por ejemplo, barbitúricos, opioides, glutetimida, hidrato de cloral, metacualona, etclorvinol, alcohol y antihistamínicos sedantes de venta libre o con receta).
  • Benzodiacepinas.
  • Tranquilizantes fuertes.
  • Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa.
  • Drogas ilícitas (por ejemplo, marihuana, cocaína, fenciclidina y opioides).

Los hipnóticos pueden interferir con el sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) lo que produce mayor irritabilidad, apatía y disminución de la alerta mental. La abstinencia abrupta de hipnóticos y sedantes puede conducir a síntomas tales como nerviosismo, agitación, convulsiones y rebote del sueño MOR. El rebote del sueño MOR se definió como un aumento marcado del sueño MOR con mayor frecuencia e intensidad de los sueños e, incluso, de pesadillas.[10] El aumento de la excitación cerebral fisiológica que se presenta durante el rebote del sueño MOR puede ser peligroso para los pacientes con úlceras pépticas o con antecedentes de problemas cardiovasculares. Los medicamentos más nuevos para el insomnio tienen menos efectos secundarios.[11]

Es posible que el sueño de los pacientes hospitalizados sea interrumpido con frecuencia por esquemas de tratamiento, rutinas hospitalarias y compañeros de habitación que, de modo individual o en conjunto, alteran el ciclo sueño-vigilia. Otros factores que influyen en los ciclos sueño-vigilia en el entorno hospitalario son la edad del paciente, la comodidad, el dolor y la ansiedad, así como el ruido y la temperatura ambientales.[12]

Las consecuencias de los trastornos del sueño pueden influir en los desenlaces terapéuticos y en las medidas de cuidados médicos de apoyo.[13] Los pacientes con trastornos del sueño leves a moderados pueden presentar irritabilidad e incapacidad de concentrarse, lo que puede a su vez afectar el cumplimiento por parte del paciente con los protocolos de tratamiento, la capacidad de tomar decisiones y las relaciones con otras personas significativas. La depresión y la ansiedad también pueden obedecer a trastornos del sueño. Las medidas de cuidados médicos de apoyo se dirigen a fomentar la calidad de vida y el descanso adecuado.

Bibliografía
  1. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Savard J, Simard S, Blanchet J, et al.: Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep 24 (5): 583-90, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Savard J, Simard S, Hervouet S, et al.: Insomnia in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. Psychooncology 14 (2): 147-56, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Otte JL, Carpenter JS, Russell KM, et al.: Prevalence, severity, and correlates of sleep-wake disturbances in long-term breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 39 (3): 535-47, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Lee ES, Lee MK, Kim SH, et al.: Health-related quality of life in survivors with breast cancer 1 year after diagnosis compared with the general population: a prospective cohort study. Ann Surg 253 (1): 101-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Bardwell WA, Profant J, Casden DR, et al.: The relative importance of specific risk factors for insomnia in women treated for early-stage breast cancer. Psychooncology 17 (1): 9-18, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, et al.: Prevalence, demographics, and psychological associations of sleep disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center-Community Clinical Oncology Program. J Clin Oncol 28 (2): 292-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, et al.: Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbance. Support Care Cancer 20 (10): 2611-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Vena C, Parker K, Cunningham M, et al.: Sleep-wake disturbances in people with cancer part I: an overview of sleep, sleep regulation, and effects of disease and treatment. Oncol Nurs Forum 31 (4): 735-46, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Chouinard G: Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal, and rebound. J Clin Psychiatry 65 (Suppl 5): 7-12, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Barbera J, Shapiro C: Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Saf 28 (4): 301-18, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Boonstra L, Harden K, Jarvis S, et al.: Sleep disturbance in hospitalized recipients of stem cell transplantation. Clin J Oncol Nurs 15 (3): 271-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, et al.: Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 23 (2): 243-308, 2000. [PUBMED Abstract]

Evaluación

La evaluación es el paso inicial de las estrategias de tratamiento. Los datos de la evaluación deben incluir documentación sobre factores predisponentes, patrones de sueño, estado emocional, ejercicio y grado de actividad, régimen alimentario, síntomas, medicamentos y rutina de las personas a cargo del cuidado del paciente.[1] En las secciones siguientes se resumen las recomendaciones para registrar los antecedentes del sueño y realizar el examen físico del paciente. Los datos se pueden obtener de múltiples fuentes: el informe subjetivo del paciente sobre su dificultad para dormir, observaciones objetivas de manifestaciones fisiológicas y de comportamiento de los trastornos del sueño, e informes de allegados del paciente sobre la calidad de su sueño.[2] Para detectar el insomnio en el entorno clínico, se recomienda el uso del Insomnia Severity Index.[3,4]

El diagnóstico de insomnio se basa principalmente en antecedentes médicos y psiquiátricos cuidadosos y detallados. La American Academy of Sleep Medicine estableció pautas para el uso de la polisomnografía como instrumento objetivo para evaluar el insomnio. La polisomnografía de rutina incluye supervisión de la electroencefalografía, la electrooculografía, la electromiografía, así como del esfuerzo respiratorio y flujo de aire, de la saturación de oxígeno, la electrocardiografía y la posición del cuerpo del paciente. La polisomnografía es el instrumento principal de diagnóstico de los trastornos del sueño y se indica para evaluar los trastornos de la respiración que se sospecha que se relacionan con el sueño y el trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades; así como cuando la causa del insomnio es incierta o cuando la terapia conductual o el tratamiento farmacológico no tienen éxito.[5][Grado de comprobación: IV]

Se ha observado que los trastornos del sueño cambian durante el curso del cáncer; esto sustenta la necesidad de evaluar el sueño durante todo el proceso de cáncer del paciente. En un estudio descriptivo [6][Grado de comprobación: II]] en el que participaron 398 mujeres con cáncer de mama, se utilizó la General Sleep Disturbance Scale (GSDS) para identificar tres trayectorias diferentes de sueño cuando se evaluó el sueño autonotificado desde antes de la cirugía y durante 6 meses. Un grupo (55% de la muestra) tuvo un grado alto de trastornos del sueño durante todo el estudio, que se definió como puntajes GSDS de alrededor de 58 a 60 en todos los momentos de recolección de los datos. Un segundo grupo (40% de la muestra) se consideró que tenía un grado bajo de trastornos del sueño a lo largo del estudio, que se definió como puntajes de GSDS cercanos a 30 en cada momento de recolección de datos. El último grupo (5% de la muestra) empezó con puntajes altos de alrededor de 62, pero sus puntajes disminuyeron por debajo de 30 durante los primeros cuatro meses y permanecieron allí durante seis meses. Las mujeres del grupo que sufrían trastornos del sueño más graves eran significativamente más jóvenes, presentaban más comorbilidades, estado funcional bajo y sofocos.

Factores de riesgo de los trastornos del sueño

  • Factores de enfermedad, como síndromes paraneoplásicos con mayor producción de esteroides, y síntomas relacionados con la invasión tumoral (por ejemplo, obstrucción, dolor, fiebre, disnea, prurito y fatiga).
  • Factores de tratamiento, como síntomas relacionados con la cirugía (por ejemplo, dolor, vigilancia frecuente y consumo de opioides); quimioterapia (por ejemplo, corticosteroides exógenos) y síntomas relacionados con la quimioterapia.
  • Fármacos tales como opioides; sedantes o hipnóticos; esteroides; cafeína o nicotina; algunos antidepresivos y suplementos alimentarios como vitaminas, pastillas para adelgazar y otros productos que se promocionan como medios para estimular la pérdida de peso y suprimir el apetito.
  • Factores ambientales.
  • Factores físicos o psicológicos que producen tensión.
  • Depresión (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión).
  • Ansiedad (para mayor información, consultar la sección sobre Trastornos de ansiedad: descripción y etiología en el sumario del PDQ sobre Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).
  • Delirio (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio).
  • Convulsiones diurnas, ronquido y cefaleas.

Características del sueño

  • Patrones habituales de sueño, como la hora habitual de acostarse, la rutina antes de retirarse (por ejemplo, alimentos, baño y medicamentos), el tiempo transcurrido antes de conciliar el sueño y la duración del mismo (episodios de vigilia durante la noche, capacidad de reanudar el sueño y su duración y hora acostumbrada de despertar).
  • Características de un sueño alterado (cambios después del diagnóstico, tratamiento u hospitalización).
  • Percepción de las personas significativas para el paciente sobre la cantidad y la calidad de su sueño.
  • Antecedentes familiares de trastornos del sueño.
Bibliografía
  1. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
  2. Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, et al.: Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia: A Session-by-Session Guide. New York, NY: Springer Science+Business Media LLC, 2008.
  3. Bastien CH, Vallières A, Morin CM: Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2 (4): 297-307, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Savard MH, Savard J, Simard S, et al.: Empirical validation of the Insomnia Severity Index in cancer patients. Psychooncology 14 (6): 429-41, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M, et al.: Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep 26 (6): 754-60, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, et al.: Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbance. Support Care Cancer 20 (10): 2611-9, 2012. [PUBMED Abstract]

Tratamiento

El abordaje de los trastornos del sueño se debe enfocar en el tratamiento de los problemas para quedarse dormido, mantenerse dormido o despertar temprano en la mañana. Otras áreas que se incluyen en el abordaje son los síntomas del cáncer y su tratamiento, y la identificación y control de los factores ambientales y psicológicos. Cuando los trastornos del sueño obedecen a los síntomas del cáncer o su tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave para resolverlos. Para el abordaje de los trastornos del sueño, se combinan tratamientos personalizados para el paciente con fármacos o sin ellos.

Tratamiento sin fármacos de los trastornos del sueño

Se observó que muchas de las personas que padecen de insomnio carecen de una higiene del sueño adecuada (como fumar o consumir bebidas alcohólicas en exceso justo antes de acostarse), lo que puede exacerbar o perpetuar el insomnio.[1][Grado de comprobación: III] En consecuencia, una evaluación completa de la higiene del sueño (es decir, tiempo de permanencia en la cama; siestas durante el día; consumo de cafeína, alcohol o alimentos pesados, muy condimentados o dulces; ejercicio y ambiente en el que se duerme) y el uso de estrategias de tratamiento conductual (es decir, acostarse a la misma hora; restringir el tabaquismo, la alimentación y el consumo de alcohol de 4 a 6 horas antes de acostarse y aumentar el ejercicio), pueden ser eficaces para disminuir los trastornos del sueño.

La higiene del sueño en el entorno hospitalario incluye modificar el ambiente en que se duerme para disminuir la interrupción del sueño. Se puede aumentar la cantidad de sueño ininterrumpido al reducir al mínimo el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura en la habitación y consolidar las tareas de atención al paciente para reducir el número de interrupciones.[2][Grado de comprobación: IV]

Las estrategias cognitivas incluyen la reestructuración de pensamientos negativos, creencias y actitudes relacionadas con el sueño, y la prevención de la vigilancia excesiva o la preocupación sobre dormir lo suficiente.[3] Las estrategias conductuales incluyen el control de estímulos y la restricción para dormir. Con ambas estrategias se busca limitar el tiempo que se pasa en la cama cuando no es para dormir.[3-5] Varios ensayos aleatorizados grandes y metanálisis proporcionan pruebas de la eficacia de la terapia conductual cognitiva (TCC) para el insomnio (TCC-I).[3,6,7] La mayoría de esos ensayos se condujeron en poblaciones de pacientes sin cáncer. Entre los componentes de la TCC-I, se incluyen los siguientes:

  • Reestructuración cognitiva.
  • Estrategias conductuales.
  • Capacitación en relajación.[4]
  • Educación básica sobre la higiene del sueño.

La terapia de relajación se puede usar para lograr resultados conductuales y cognitivos, en particular cuando se combina con visualización. Los objetivos educacionales sobre la higiene del sueño también se usan para tratar el insomnio, e incluyen contenidos relacionados con los siguientes aspectos:[4]

  • Acostarse y levantarse a la misma hora.
  • Relajarse antes de acostarse.
  • Crear un ambiente oscuro y confortable para dormir.
  • Evitar ver televisión o trabajar en el dormitorio.
  • Obtener suficiente luz del día durante las horas en las que no se duerme.
  • Evitar las siestas.
  • Limitar el consumo de cafeína.
  • Realizar ejercicios regularmente, pero evitarlos tres horas antes de acostarse.

Las directrices prácticas de la American Academy of Sleep Medicine indican claramente que se recomienda una terapia de componentes múltiples en lugar de monoterapias. Debido a la insuficiencia de datos probatorios sobre su eficacia, la educación sobre la higiene del sueño no se deberá recomendar como un abordaje de tratamiento de modalidad simple; en otras revisiones, se indica que la higiene del sueño sola no es eficaz.[6,8] La información sobre la higiene del sueño, aunque no sea suficiente para combatir los trastornos del mismo, se deberá incluir como fundamento de la educación relacionada con el sueño.

En varios ensayos y metanálisis se observó que la TCC-I es por lo menos tan efectiva como las farmacoterapias convencionales para tratar el insomnio primario crónico, pero sin efectos secundarios.[6,7,9-11]

En un estudio de cuatro grupos (llevado a cabo con pacientes de insomnio primario crónico) en el que se evaluó el zolpidem versus la TCC, y la TCC versus un placebo, se notificó un efecto mayor (P = 0,05) en la latencia del inicio del sueño para los dos grupos sometidos a TCC (44% de cambio) versus el grupo que recibió zolpidem solo (cambio de 29%).[12] En otro estudio, que también se hizo con pacientes de insomnio primario crónico, se evaluó la TCC con temazepam solo versus una combinación de TCC y temazepam versus un placebo; se encontró que todos los tratamientos activos fueron significativamente mejores que el placebo y que hubo una tendencia mayor hacia la mejoría en el grupo sometido a TCC combinada con temazepam.[13] En ambos grupos sometidos a TCC, se observaron reducciones mayores en el período hasta conciliar el sueño que en el grupo sometido a tratamiento farmacológico solo (64% en el grupo de tratamiento combinado; 55% en el grupo de TCC y 47% en el grupo de temazepam). En un metanálisis que examinó estudios farmacológicos y conductuales para tratar el insomnio persistente, se encontró que los tratamientos farmacológicos y conductuales no diferían en la magnitud del beneficio excepto con respecto a la latencia del inicio del sueño; en este sentido, se encontraron las reducciones más grandes con la administración de terapia conductual.[7]

Se cuenta con pocos datos sobre la evaluación de los elementos de la TCC-I en sobrevivientes de cáncer y la mayor parte de los datos disponibles se refieren a mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, se realizaron por lo menos cuatro ensayos aleatorizados y controlados de TCC-I para sobrevivientes de cáncer.[14-17] Normalmente la intervención se llevó a cabo en 5 a 8 sesiones semanales, presenciales y en grupos pequeños. Uno de esos ensayos incluyó a pacientes con diagnósticos de cáncer que no eran de mama,[16] y los resultados no difirieron por el diagnóstico del tipo de cáncer. En todos los estudios se observaron mejorías en el tiempo de numerosos parámetros de sueño en los grupos sometidos a TCC-I y se demostró que los beneficios continuaron entre 6 y 12 meses más tarde. Dos de los cuatro ensayos no usaron grupos activos de control.[14,16]

Los estudios en los que se usaron grupos activos de control fueron de sobrevivientes de cáncer de mama. En un estudio se comparó la TCC-I con educación e higiene del sueño en 72 mujeres;[15] en el otro estudio se usó un grupo de control de educación para una alimentación saludable.[17] En el estudio en el que se comparó la TCC-I con educación e higiene del sueño, ambos grupos mejoraron significativamente con el paso del tiempo y se presentaron algunas diferencias importantes entre los grupos que favorecieron la TCC-I con respecto al lapso hasta conciliar el sueño, el tiempo durante el que se estuvo despierto después de dormir, el tiempo total de sueño y la calidad del sueño en general. Por ejemplo, el grupo sometido a TCC-I mejoró en 30 minutos el tiempo hasta conciliar el sueño, en comparación con 11 minutos en el grupo de educación e higiene del sueño.[15]

En el estudio en el que se usó un control de educación para una alimentación saludable, se asignó al azar a 219 mujeres a un grupo de terapia conductual que consistió en control de estímulos, higiene general del sueño (siestas limitadas, ir a dormir y despertar a la misma hora) y relajación, o al grupo de control de educación para una alimentación saludable. Las intervenciones en persona estuvieron a cargo de enfermeros entrenados, dos días antes de iniciar la quimioterapia y antes de cada tratamiento de quimioterapia, y 30 días después del último tratamiento de quimioterapia. Los enfermeros trabajaron con mujeres asignadas a someterse a terapia conductual para personalizar y reforzar los comportamientos. Se utilizó el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) para medir la calidad subjetiva del sueño, pero se complementó con un diario del sueño y un actígrafo de muñeca. La calidad del sueño mejoró significativamente en el grupo de terapia conductual en comparación con el grupo de control. Estas diferencias también se observaron en los datos anotados en el diario del sueño y el actígrafo: ambos mostraron de manera significativa menos despertares en el grupo de tratamiento conductual.[18] La calidad del sueño fue significativamente mejor a los 90 días y al año en el grupo de tratamiento conductual según la medición con el PSQI, pero no de acuerdo con el diario del sueño o el actígrafo.[17]

En algunos lugares los pacientes no puedan acceder a una TCC-I personalizada y administrada por un profesional debido a la escasez de recursos. En un ensayo controlado y aleatorizado llevado a cabo con sobrevivientes de cáncer de mama, se describió que la TCC-I administrada por medios digitales también puede producir mejoras clínicas importantes, aunque las mejoras no son tan pronunciadas como las de una TCC-I administrada por un profesional. En este ensayo de tres grupos de 242 sobrevivientes de cáncer de mama, se comparó la TCC-I con videos (TCCV-I) y la TCC-I administrada por un profesional (TCCP-I) con un grupo de control sin tratamiento. Ambos grupos, de TCCV-I y TCCP-I, presentaron mejoras significativamente superiores en las variables de sueño evaluadas en el diario, en comparación con el grupo de control. Los pacientes del grupo de TCCP-I comunicaron mejorías más grandes en algunos criterios de valoración de sueño y en la intensidad de la fatiga y depresión que las del grupo de TCCV-I.[19]

Cuadro 1. Datos probatorios sobre la terapia conductual cognitiva para el insomnio en sobrevivientes de cáncer
Referencia Tipo de cáncer Diseño y tamaño de la muestra Control e intervención de TCC-I Mediciones Resultados
CdV = calidad de vida; ECA = ensayo controlado aleatorizado; ISI = Insomnia Severity Index; PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index; TCCP-I = TCC-I profesional; TCCV-I = TCC-I con video.
aActigrafía: técnica en la que se mide la actividad motriz gruesa mediante un aparato pequeño denominado actígrafo (un sensor parecido a un reloj de muñeca) que se pone en la muñeca o el tobillo. Sirve para determinar los patrones del sueño y la actividad diaria.
bPolisomnografía: prueba que se usa para diagnosticar los trastornos del sueño a partir de los cambios biofisiológicos relacionados con este.
Berger et al., 2009 [17] Mama (estadio I–III) durante la quimioterapia N = 219; ECA Control: grupo de alimentación saludable (sesiones equivalentes en tiempo y atención) PSQI, diario de sueño, actigrafíaa, evaluación de la fatiga Mejoras significativas en la calidad del sueño y en los despertares nocturnos para el grupo de TCC en comparación con el grupo de control
TCC-I: plan personalizado antes de la quimioterapia, control de estímulos, restricción del sueño modificada, terapia de relajación e higiene del sueño
Epstein et al., 2007 [15] Mama (estadio I–III) N = 72; ECA Control: educación e higiene del sueño Diario de sueño, actigrafía, ISI Ambos grupos mejoraron con el tiempo; la mejora significativa en los grupos favoreció al grupo de TCC-I en cuanto al lapso transcurrido hasta conciliar el sueño, el tiempo durante el que se estuvo despierto después del inicio del sueño, el tiempo total de sueño y la calidad del sueño (según la medición por ISI)
TCC-I: 6 sesiones, control de estímulos, restricción del sueño, educación e higiene del sueño
Espie et al., 2008 [16] Varios N = 150; ECA Control: educación e higiene del sueño Diario de sueño; actigrafía; fatiga; depresión o ansiedad; y valoraciones de CdV Mejoras significativas en el lapso transcurrido hasta conciliar el sueño, el tiempo durante el que se estuvo despierto después del inicio del sueño, la eficacia del sueño, la fatiga y en las valoraciones específicas de CdV en el grupo de TCC-I comparado con el grupo de control
TCC-I: 5 sesiones semanales, control de estímulos, restricción del sueño y reestructuración cognitiva
Savard et al., 2005 [14] Mama (estadio I–III) N = 57; ECA Control: lista de espera Diario de sueño; polisomnografíab; ISI; fatiga, depresión o ansiedad, y valoraciones de CdV Mejoras significativas en el lapso transcurrido hasta conciliar el sueño, el tiempo durante el que se estuvo despierto después del inicio del sueño, la eficacia del sueño, depresión o ansiedad y las valoraciones de CdV en el grupo de TCC comparado con el grupo de control
TCC-I: 8 sesiones semanales, control de estímulos, restricción del sueño, educación e higiene del sueño, reestructuración cognitiva y tratamiento de la fatiga
Savard et al., 2014 [19] Mama (estadio I–III) N = 242; ECA Control: sin tratamiento (n = 81) Diario de sueño; ISI; actigrafía; fatiga, depresión o ansiedad y valoraciones de CdV Los grupos de TCCP-I y TCCV-I presentaron mejoras significativas en el diario de anotaciones sobre el sueño y en las variables evaluadas, en comparación con el grupo de control. El grupo de TCCP-I, en comparación con el grupo de TCCV-I, presentó una mejora significativamente superior en las valoraciones de sueño, fatiga y depresión o ansiedad, así como tasas más altas de remisión del insomnio
TCCP-I (n = 81): 6 sesiones semanales
TCCV-I (n = 80): video animado de 60 min y 6 folletos
Contenido de la TCC-I: semejante en ambos grupos (control de estímulos, restricción del sueño, educación e higiene del sueño y reestructuración cognitiva)

Tratamiento hospitalario sin fármacos

La TCC administrada por psicólogos mostró ser prometedora en el tratamiento del insomnio de los pacientes de cáncer.[14][Grado de comprobación: I] En un estudio aleatorizado y controlado, se investigó la eficacia de una intervención conductual cognitiva para el insomnio que fue administrada por enfermeros de oncología según un protocolo.[16][Grado de comprobación: I] Esta intervención grupal consistió en componentes de TCC estándar, tales como el control de estímulos y la restricción del sueño. Entre los participantes hubo pacientes de una diversidad de cánceres que se asignaron al azar para recibir la intervención (n = 100) o el tratamiento habitual (n = 50). Los resultados primarios se obtuvieron de mediciones del diario del sueño al principio del estudio, después del tratamiento y en el momento de seguimiento a los seis meses. La TCC se relacionó con mejoras significativas y sostenidas en varios aspectos del sueño. Esas mejorías se observaron mediante evaluaciones subjetivas (diario del sueño) y objetivas (actigrafía). Además, los pacientes sometidos a TCC mostraron mejoras importantes en relación con la fatiga, la ansiedad y los síntomas depresivos, y notificaron una mejor calidad de vida en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento habitual.[16][Grado de comprobación: I]

En un estudio con pacientes sobrevivientes de cáncer se describió la ventaja de un programa de yoga especializado cuyo fin era mejorar la calidad del sueño y disminuir el consumo de medicamentos. Se aleatorizó a 410 sobrevivientes de cáncer, con trastornos del sueño de moderados a graves, a recibir atención estándar sola o atención estándar con una intervención de 4 semanas de yoga compuesta de dos sesiones semanales con instructores calificados de yoga. Los participantes en esta intervención manifestaron mejoras significativas en la calidad de sueño, disfunción diurna, vigilia nocturna y calidad del sueño en comparación con los participantes en la atención estándar. Las dos limitaciones principales de este estudio fueron la poca capacidad para extrapolar dicho estudio a la población, en tanto que la mayoría de los participantes eran mujeres sobrevivientes de cáncer de mama, blancas, casadas y muy instruidas; y la falta de un grupo de control adecuado para efectos inespecíficos como un grupo de apoyo y atención.[20]

Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso en el hospital o el entorno de atención prolongada pueden ser las siguientes:[21,22]

  • Mantener la piel del paciente limpia y seca.
  • Masajear la espalda o ciertas áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, prominencias óseas, cabeza y cuero cabelludo, hombros, manos y pies).
  • Mantener la ropa de cama o las superficies de dispositivos de apoyo (sillas y almohadas) limpias, secas y sin arrugas.
  • Asegurar que haya colchas adecuadas para mantener el calor.
  • Regular la ingesta de líquidos para evitar despertar con frecuencia para su evacuación.
  • Promover la evacuación de materia fecal y orina antes de dormir.
  • Promover un funcionamiento intestinal óptimo (mayor cantidad de líquidos, fibra alimentaria y consumo de laxantes emolientes y de otro tipo).
  • Uso de una sonda externa de recolección de orina en casos de incontinencia nocturna.
  • Proporcionar un bocadillo con contenido proteico alto dos horas antes de acostarse (por ejemplo, leche, pavo u otros alimentos con contenido alto de triptófano).
  • Evitar bebidas que contengan cafeína u otros estimulantes, incluso suplementos alimentarios que promueven cambios en el metabolismo y suprimen el apetito.
  • Alentar al paciente a vestir ropa floja y suave.
  • Facilitar la sensación de bienestar mediante el cambio de posición y almohadas de apoyo cuando sea necesario.
  • Alentar la actividad y mantenerse fuera de la cama lo más posible durante las horas de vigilia.
  • Alentar al paciente a mantener las mismas horas para dormir y levantarse, y evitar las siestas durante el día.
  • Reducir al mínimo y coordinar los contactos necesarios mientras el paciente está acostado.

Las intervenciones psicológicas se dirigen a facilitar que el paciente enfrente circunstancias difíciles mediante la educación, el apoyo y la reafirmación. A medida que el paciente aprende a hacer frente a la tensión que provoca la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[23][Grado de comprobación: IV] Se debe fomentar la comunicación, la verbalización de preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención de la salud. Los ejercicios de relajación y autohipnosis realizados a la hora de acostarse pueden ayudar a promover la calma y el sueño. Las intervenciones cognitivo-conductuales que disminuyen la angustia relacionada con el insomnio de conciliación y cambian la meta de "necesidad de dormir" a "relajarse solamente" pueden disminuir la ansiedad y promover el sueño.[24]

Tratamiento farmacológico de los trastornos del ciclo sueño-vigilia

Cuando los sobrevivientes de cáncer presentan trastornos del ciclo sueño-vigilia, la intervención de orientación conductual cognitiva debe ser la primera consideración para su tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento sin fármacos de los trastornos del sueño). Se reconoce que los recursos para la educación y la capacitación en TCC pueden ser difíciles de conseguir en muchos centros oncológicos y, por consiguiente, se deben buscar los recursos de la comunidad. En las áreas donde la TCC no está disponible o se utilizó pero no tuvo éxito, se puede considerar el tratamiento farmacológico. Además, cuando los pacientes tienen comorbilidades que contribuyen a los trastornos del ciclo sueño-vigilia (como sofocos, dolor no controlado, ansiedad, depresión u otros trastornos de estado de ánimo),[25,26] probablemente sea necesario el tratamiento farmacológico. Si bien hay muchas sustancias farmacológicas aprobadas para tratar el insomnio primario y se usan por fuera de las indicaciones aprobadas muchas otras sustancias para controlar el sueño y los síntomas relacionados, la mayoría de las sustancias aprobadas para ayudar a conciliar el sueño no se estudiaron en poblaciones de pacientes de cáncer; por consiguiente, los perfiles de riesgo/beneficio de estos medicamentos no se delinearon en este entorno.

Pese a la falta de datos probatorios en poblaciones de pacientes de cáncer, los médicos utilizan ampliamente las intervenciones farmacológicas. Por lo tanto, la siguiente exposición sobre sustancias farmacológicas y recomendaciones de uso parte de los datos probatorios de estudios realizados en pacientes con insomnio primario y de la experiencia clínica.[4,27,28]

Hay varias clases de medicamentos que se usan para tratar los trastornos del ciclo sueño-vigilia:

  • Agonistas no benzodiacepínicos de los receptores de benzodiacepinas (por ejemplo, zolpidem).
  • Benzodiacepinas (por ejemplo, lorazepam).
  • Agonistas de los receptores de melatonina (por ejemplo, ramelteón).
  • Antihistamínicos (por ejemplo, hidroxicina).
  • Antidepresivos (por ejemplo, trazodona) y antipsicóticos (por ejemplo, quetiapina) con efectos sedantes.

Las características de los medicamentos que se deben tomar en cuenta antes de elegirlos para tratar un paciente determinado son las siguientes:

  • Absorción.
  • Tiempo hasta que alcanza la concentración máxima.
  • Semivida de eliminación.
  • Actividad sobre los receptores.
  • Capacidad de traspasar la barrera hematoencefálica.
  • Dosis y frecuencia.
  • Formulación (acción corta frente a acción prolongada).

Estos principios farmacocinéticos son importantes para emparejar las sustancias con el tipo de trastorno del sueño (por ejemplo, problemas para conciliar el sueño frente a problemas para permanecer dormido). También se deben considerar aspectos de inocuidad, como la capacidad de producir tolerancia, abuso, dependencia, abstinencia (incluso riesgo de que regrese el insomnio), e interacciones farmacológicas y entre medicamentos y enfermedades. Los fármacos para tratar los trastornos del ciclo sueño-vigilia se deberán usar durante un período corto o según sea necesario.

Aspectos generales para el uso de hipnóticos

Los medicamentos que se usan para inducir el sueño se destinan para el tratamiento a corto plazo de los trastornos del sueño. No hay muchas investigaciones sobre el uso prolongado de estos medicamentos. Por lo general, estos medicamentos se combinan con cambios en estilos de vida que refuerzan los buenos hábitos del sueño y que eliminan la necesidad del consumo crónico de medicamentos hipnóticos.

La mayoría de las investigaciones, en el pasado y en la actualidad, sobre los medicamentos hipnóticos, no sobrepasan de 12 a 16 semanas de investigación. Además, ninguno de los hipnóticos vigentes recrea los patrones normales del sueño, y la variabilidad entre los periodos normales del sueño con movimientos oculares rápidos (MOR) y sueño no MOR son frecuentes. Es importante disminuir poco a poco los medicamentos hipnóticos o la variabilidad en los patrones normales de sueño será aún más perceptible, con la mayor parte del tiempo en sueño MOR, un trastorno conocido como el rebote de sueño MOR.[29,30]

En el cuadro 2 se presenta un listado de las categorías farmacológicas y los medicamentos específicos, con sus dosis, que habitualmente se usan en cada categoría.

Cuadro 2. Medicamentos que se usan habitualmente para promover el sueño
Categoría del medicamento Medicamento Dosis Comentarios Referencia
CR = liberación prolongada; FDA = Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos; MOR = sueño de movimientos oculares rápidos.
Agonistas no benzodiacepínicos de receptores de benzodiacepinas zaleplón (Sonata) 5–20 mg Útil solamente en los problemas para conciliar el sueño. [31][Grado de comprobación: I]
tartrato de zolpidem (Ambien) 5–10 mg Útil solamente en los problemas para conciliar el sueño. Dosis máxima recomendada en mujeres: 5 mg. [31][Grado de comprobación: I]
tartrato de zolpidem de liberación prolongada (Ambien CR) 6,25–12,5 mg Liberación bifásica; útil en los problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido. No triturar o dividir los comprimidos. Dosis máxima recomendada en mujeres: 6,25 mg. [31][Grado de comprobación: I]
eszopiclona (Lunesta) 1–3 mg Útil en los problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido. No tomar con las comidas o inmediatamente después de las comidas. [31][Grado de comprobación: I]
Benzodiacepinas clonazepam (Klonopin) 0,25–2 mg Útil para trastornos del sueño MOR (no está aprobado por la FDA). [31][Grado de comprobación: III]
lorazepam (Ativan) 0,5–4 mg; es infrecuente usarlo en dosis >2 mg Riesgo de pérdida de la coordinación motriz, caídas y deficiencias cognitivas. [31][Grado de comprobación: I]
temazepam (Restoril) 7,5–30 mg Riesgo de pérdida de la coordinación motriz, caídas y deficiencias cognitivas. [31][Grado de comprobación: II]
Agonista del receptor de melatonina ramelteón (Rozerem) 8 mg Útil solamente en los problemas para conciliar el sueño. Pocos efectos negativos sobre la cognición, somnolencia, coordinación motora o náuseas. [31][Grado de comprobación: I]
Antihistamínicos difenhidramina (Benadryl) 25–100 mg Útil solo en los problemas para conciliar el sueño. Efectos secundarios anticolinérgicos; aumenta el riesgo de delirio en los pacientes ancianos. [31][Grado de comprobación: I]
hidroxicina (Vistaril, Atarax) 10–100 mg Útil solo en los problemas para conciliar el sueño. Efectos secundarios anticolinérgicos; aumenta el riesgo de delirio en los pacientes ancianos. [32][Grado de comprobación: II]
Antidepresivos tricíclicos doxepina (Silenor) 3–6 mg Las dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos. Riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso. [31][Grado de comprobación: I]
amitriptilina (Elavil) 10–25 mg Las dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos. Riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso. [33][Grado de comprobación: II]
nortriptilina (Pamelor) 10–50 mg Riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso. [34][Grado de comprobación: III]
Antidepresivos de segunda generación trazodona (Desyrel) 25–100 mg Riesgo de hipotensión ortostática y caídas. [35]
mirtazapina (Remeron) 7,5–45 mg Si la depresión no es una preocupación, 7,5–15 mg es mejor para dormir, tratar los sofocos, aumentar el apetito y producir menos sedación matutina. Riesgo de caídas. [33][Grado de comprobación: III]
Antipsicótico quetiapina (Seroquel) 25–100 mg Riesgo de aumento de peso, síndrome metabólico, movimientos anormales o involuntarios, posibles efectos cardiovasculares (por ejemplo, intervalo QT prolongado). Por lo general, no es un fármaco preferido debido a efectos secundarios. [36][Grado de comprobación: III]
Derivado de cloral hidrato de cloral 500–1.000 mg Usado principalmente para mantener el sueño. Riesgo de irritación gástrica, dependencia y síntomas de abstinencia. Mortal en sobredosis. [31][Grado de comprobación: I]

Agonistas no benzodiacepínicos de los receptores de benzodiacepinas

Todas las sustancias de esta clase están aprobadas por la FDA para el insomnio primario. Estas sustancias promueven el sueño porque mejoran los efectos del ácido γ-aminobutírico (GABA) en el receptor GABA tipo A (GABAA). A diferencia de las benzodiacepinas tradicionales (por ejemplo, lorazepam), estos medicamentos preferentemente se dirigen a subtipos específicos de receptores de GABAA. El zolpidem y el zaleplón se unen predominantemente al subtipo α-1 de GABAA, y la eszopiclona se dirige de forma preferente al subtipo de receptores α-3. Los medicamentos dirigidos a un subtipo seleccionado de receptor tienen ventajas y desventajas. Estas sustancias tienen principalmente efectos hipnóticos o sedantes y carecen de los efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes de las benzodiacepinas. Por el contrario, debido al subtipo seleccionado de receptor al que se dirigen, estas sustancias tienen menos efectos sobre el funcionamiento cognitivo y psicomotriz, y conllevan menos riesgo de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia (especialmente física) que las benzodiacepinas.[4,27,28]

Estos medicamentos se prefieren para pacientes de cáncer cuando solo se desea obtener efectos hipnóticos y se deben tomar inmediatamente antes de la hora de acostarse (o incluso en la cama) porque ingresan muy rápidamente en el cerebro. Algunas de estas sustancias (por ejemplo, zaleplón) tienen una semivida de eliminación corta. Debido a los efectos prolongados de estos fármacos, se prefiere usar el zolpidem de liberación prolongada y la eszopiclona para el tratamiento de las dificultades para permanecer dormido. No obstante, esos fármacos tienen un riesgo más alto de sedación matutina residual y de alteraciones cognitivas o motrices que el riesgo de los fármacos con semivida de eliminación más corta (por ejemplo, zaleplón y zolpidem de liberación inmediata).

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas se dirigen a varios subtipos de receptores GABAA, como α-1, -2, -3 y -5, y mejoran los efectos GABA en estos receptores. Además de los efectos hipnóticos o sedantes, estas sustancias también tienen efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes. Las benzodiacepinas se prefieren cuando se desean obtener otros efectos (como efectos ansiolíticos o efectos relajantes en los músculos) con efectos hipnóticos o sin ellos.[4,27,28]

Las benzodiacepinas conllevan un riesgo mucho mayor de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia que los agonistas no benzodiacepínicos de receptores. La abstinencia a las benzodiacepinas se relaciona con riesgo de presentar crisis convulsivas, delirium tremens, inestabilidad autonómica y muerte. Estas sustancias se deben usar con sumo cuidado y con una minuciosa vigilancia de los pacientes con antecedentes de uso intensivo de sustancias, porque estos pacientes son vulnerables con respecto a la tolerancia y dependencia. Las benzodiacepinas también se relacionan con deficiencias cognitivas y dificultades de coordinación motriz.

En general, las benzodiacepinas con vidas medias más prolongadas (por ejemplo, el clonazepam) se relacionan con un riesgo más alto de sedación matutina residual y deficiencias cognitivas o motrices. Las sustancias con vidas medias de eliminación más cortas (por ejemplo, lorazepam) habitualmente se prefieren para obtener efectos ansiolíticos de corto plazo y superar las dificultades para conciliar el sueño, y para pacientes de edad avanzada. Se prefieren las sustancias con vidas medias más prolongadas (por ejemplo, clonazepam) para el tratamiento de la ansiedad persistente y las dificultades para conciliar el sueño y mantenerse dormido. Todas las benzodiacepinas se relacionan con un riesgo de depresión respiratoria y se deberán usar con cuidado en el caso de pacientes con trastornos respiratorios preexistentes.

Agonistas del receptor de melatonina: ramelteón y tasimelteón

El ramelteón y el tasimelteón funcionan al unirse con los receptores de melatonina tipos MT1 y MT2. El ramelteón es útil solo para el tratamiento de las dificultades para conciliar el sueño y no tiene otros efectos, como efectos ansiolíticos o miorrelajantes, mientras que el tasimelteón está indicado para los trastornos del ritmo circadiano del sueño. Con estos fármacos no se tratan las dificultades para permanecer dormido, pero también suponen menos riesgo de deficiencias cognitivas o motrices, así como de dependencia.[27,28,37]

Antihistamínicos

La difenhidramina y la hidroxicina disminuyen el estado de vigilia al bloquear los receptores de histamina. Los antihistamínicos se venden sin prescripción y son útiles para tratar solo las dificultades para conciliar el sueño. Hay datos probatorios limitados sobre el consumo de antihistamínicos para tratar el insomnio; estas sustancias se usan cuando los hipnóticos o las benzodiacepinas tradicionales son menos apropiados debido al riesgo de dependencia cruzada y otros aspectos como la vulnerabilidad de un paciente a las adicciones. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos también pueden ser beneficiosas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos. Las propiedades sedantes y anticolinérgicas de estas sustancias aumentan el riesgo de delirio, especialmente en los pacientes de edad más avanzada.[27,28]

Antidepresivos

Los antidepresivos sedantes son las sustancias de primera línea cuando el insomnio coincide con una sintomatología de depresión o ansiedad. (Para mayor información, consultar la sección Intervención farmacológica en el sumario del PDQ sobre Depresión). Estos fármacos incluyen antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina) y antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, mirtazapina). Los efectos de sedación de los antidepresivos tricíclicos obedecen principalmente al bloqueo de los receptores de histamina y el bloqueo parcial de los receptores de 5-HT2 y muscarínicos. Los efectos sedantes de la mirtazapina se obtienen por el bloqueo de los receptores de 5-HT2 e histamina; aquellos de la trazodona, por el bloqueo de la actividad de los receptores de histamina, 5-HT y noradrenalina.[4,27,28]

Los antidepresivos tricíclicos tienen una ventana terapéutica pequeña y las sobredosis pueden ser mortales en comparación con los antidepresivos de segunda generación como la mirtazapina. Además, los tricíclicos conllevan otros riesgos, como aumento de peso, efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares, y se deben usar bajo estrecha supervisión. Estas sustancias a veces se usan en dosis bajas (ver el cuadro 2), como complementos de otros antidepresivos para el tratamiento del insomnio concomitante con depresión o ansiedad. Esto ayuda a evitar los efectos secundarios relacionados con dosis mayores y, al mismo tiempo, producen los efectos necesarios de sedación. Los tricíclicos también pueden estimular el apetito y pueden ser el tratamiento preferido para el insomnio de pacientes con caquexia concomitante. Ciertos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) también pueden ser beneficiosos para tratar los síndromes de dolor (por ejemplo, dolor neuropático) y las cefaleas cuando se presentan al mismo tiempo que el insomnio. Con frecuencia, se usan dosis bajas de antidepresivos (dosis subterapéutica para la depresión) para tratar el insomnio sin ninguna comorbilidad.

La mirtazapina, un antidepresivo de segunda generación, también tiene propiedades antieméticas, estimula el apetito y tiene efectos sedantes. Se usa con frecuencia para pacientes insomnes con depresión (dosis terapéutica para la depresión, 15–45 mg) o sin depresión (dosis subterapéuticas para la depresión, 7,5–15 mg) con náuseas concomitantes o pérdida de apetito. En dosis bajas, la trazodona (50–100 mg) puede promover el sueño y se combina a menudo con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina en la mañana) en pacientes deprimidos con insomnio.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos, como la quetiapina, tienen efectos sedantes causados principalmente por el bloqueo de los receptores de histamina. Sin embargo, estas sustancias se deben considerar como último recurso y como un tratamiento a corto plazo debido a su grave perfil de efectos secundarios. El consumo de antipsicóticos se relacionó con aumento de peso, síndrome metabólico, diabetes, riesgos de tipo cardiovascular y de efectos secundarios extrapiramidales, incluso disquinesia tardía. Los antipsicóticos se pueden considerar para el tratamiento del insomnio resistente al tratamiento, especialmente con síntomas concomitantes de ansiedad.[27]

Derivados de cloral: hidrato de cloral

El hidrato de cloral tiene efectos que promueven el sueño que resultan de su actividad sobre los sistemas GABA. Se relaciona con riesgo de síntomas de abstinencia similares a los de las benzodiacepinas y se relaciona con el desarrollo rápido de tolerancia. Además, el hidrato de cloral conlleva riesgo de irritación gástrica y de múltiples interacciones farmacológicas, y su sobredosis es mortal. Como los antipsicóticos, el hidrato de cloral se considera habitualmente solo en los casos de insomnio resistente al tratamiento debido a su grave perfil de efectos secundarios y la disponibilidad de opciones más inocuas.[27]

Suplementos botánicos o alimentarios

Melatonina

La melatonina, una hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, tiene una función importante en el ciclo sueño-vigilia y se ha vinculado con el ritmo circadiano.[38] La melatonina adyuvante también puede mejorar los trastornos del sueño causados por fármacos conocidos por alterar la producción normal de melatonina (por ejemplo, betabloqueadores y benzodiacepinas).[39][Grado de comprobación: IV] La administración de suplementos con melatonina (2–4 mg en la noche) mostró mejorar el sueño de niños con tumores endocrinos que disminuyen la producción natural de la hormona.[40][Grado de comprobación: II] Sin embargo, en un metanálisis de 25 estudios que investigó la eficacia e inocuidad de la melatonina para controlar los trastornos secundarios del sueño o los trastornos del sueño que acompañan la restricción de sueño, se encontró que la melatonina no fue eficaz para ninguna de estas afecciones.[41] En la revisión se encontró que el consumo a corto plazo de melatonina parece ser inocuo. No obstante, estos estudios no se realizaron en el entorno del tratamiento del cáncer.[38]

Los datos probatorios indican que las concentraciones circulantes de melatonina son significativamente inferiores en las personas sanas de mayor edad y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad. En vista de estos hallazgos, la terapia de reposición con melatonina puede ser beneficiosa para conciliar y mantener el sueño en los pacientes de edad avanzada.[42][Grado de comprobación: II] En Europa, se autorizó una fórmula de liberación lenta de melatonina y se aprobó como monoterapia de corto plazo (hasta 13 semanas) del insomnio primario, caracterizado por sueño de mala calidad, para pacientes de 55 años o más. Sin embargo, no se estudió la reposición con melatonina como tratamiento para el insomnio de personas mayores con cáncer. El ramelteón y el tasimelteón actúan a través del sistema de receptores de melatonina: el ramelteón facilita la conciliación del sueño y el tasimelteón mejora el trastorno del ritmo circadiano durante el sueño.

La melatonina puede interactuar con ciertos regímenes quimioterapéuticos por vía del citocromo enzimático P450 y otros sistemas.[43] Puede aumentar los efectos de algunos fármacos quimioterapéuticos metabolizados por vía de la enzima CYP1A2 y puede ejercer efectos inhibitorios sobre la eliminación de doxorrubicina mediada por la glicoproteína P.

En los estudios clínicos de cáncer de riñón, mama, colon, pulmón y cerebro, se indica que la melatonina tiene efectos anticancerosos junto con la quimioterapia y la radioterapia; sin embargo, los datos probatorios todavía no son concluyentes.[44,45] Todos los estudios que indican efectos antitumorales de la melatonina fueron realizados por el mismo grupo de investigadores y no fueron enmascarados. Están en marcha esfuerzos de grupos independientes de investigadores para analizar estos efectos en estudios cuidadosamente diseñados, aleatorizados y enmascarados.[44] En los estudios in vitro y con animales se evaluaron los efectos anticancerosos de la melatonina exógena y las concentraciones bajas de esta sustancia se relacionaron con crecimiento tumoral.[46] Los estudios realizados en seres humanos todavía no fundamentan ninguna relación causal o asociativa.

Cannabis y canabinoides

No se han realizado estudios para evaluar específicamente los efectos de la inhalación de Cannabis o sus derivados en pacientes con trastornos primarios o secundarios del sueño. Los datos limitados de los estudios in vitro, con animales y de poblaciones pequeñas de individuos sanos o usuarios crónicos de Cannabis están empezando a dilucidar algunas de las relaciones entre diversos neurotransmisores y el ciclo sueño-vigilia, así como los efectos relacionados de la farmacología de Cannabis.[47,48]

Hay medicamentos derivados del Cannabis que se están empezando a formular para el tratamiento de los síndromes de dolor crónico, incluso del dolor relacionado con el cáncer. Uno de estos medicamentos bajo investigación es el nabiximols (Sativex), una formulación oromucosa (δ-9-tetrahidrocanabinol y canabidiol mezclado en un cociente 1:1). Los estudios realizados con nabiximols, que se concentran principalmente en los síndromes de dolor, revelaron una mejoría de la calidad subjetiva de sueño cuando se midió el sueño como resultado secundario.[49] Las comorbilidades como el dolor son causas comunes de los trastornos del sueño. Han surgido inquietudes acerca del abuso y el potencial de dependencia de nabiximols, especialmente en la subpoblación de pacientes con antecedentes de consumo de Cannabis.[50] El nabiximols se aprobó en el Canadá para el tratamiento del dolor neuropático central en pacientes con esclerosis múltiple. En los Estados Unidos, solo está disponible para el uso en investigaciones y se encuentra actualmente en estudio para el tratamiento del dolor intratable producido por el cáncer.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos auspiciados por el NCI que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés sleep disorders. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Consideraciones especiales

Pacientes con dolor

Puesto que al reforzar el control del dolor se mejora el sueño, se deben administrar los analgésicos adecuados o establecer un control sin fármacos para el dolor antes de introducir medicamentos para promover el sueño. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser particularmente útiles para el tratamiento del insomnio de los pacientes con dolor neuropático y depresión. Los pacientes sometidos a dosis elevadas de opiáceos para el dolor pueden correr mayor riesgo de presentar delirio y trastornos mentales orgánicos. Tales pacientes se pueden beneficiar del uso de dosis bajas de neurolépticos como fármacos para inducir el sueño (por ejemplo, 0,5 a 1 mg de haloperidol).

Pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada suelen sufrir de insomnio debido a cambios en los patrones de sueño relacionados con la edad. El ciclo del sueño en esta población se caracteriza por un sueño más ligero, ratos de vigilia más frecuentes y menos tiempo de sueño total. La ansiedad, la depresión, la pérdida de apoyo social y el diagnóstico de cáncer son factores que contribuyen a los trastornos del sueño de los pacientes de edad avanzada.[1]

Los problemas de sueño en adultos de edad avanzada son tan comunes que casi la mitad de todas las recetas de hipnóticos son para personas mayores de 65 años. Aunque el envejecimiento normal afecta el sueño, el médico deberá evaluar los múltiples factores que causan insomnio, tales como enfermedades médicas o psiquiátricas, demencia, alcoholismo, polimedicación, síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de las piernas y síndrome de apnea del sueño. El abordaje inicial que se prefiere para el tratamiento de los trastornos del sueño es sin fármacos, se deja el consumo de medicamentos para cuando estén indicados y se realiza una derivación a un centro para trastornos del sueño cuando se necesite atención especializada.[2]

Establecer un horario regular de comidas, evitar las siestas diurnas y fomentar la actividad física pueden mejorar el sueño. La prescripción de hipnóticos para los pacientes de edad avanzada se debe ajustar a los cambios del metabolismo, el aumento de las reservas de grasa y el aumento de la sensibilidad. Las dosificaciones se deben reducir en 30 a 50%. Los problemas relacionados con la acumulación de fármacos (especialmente el fluorazepam) se deben sopesar contra los riesgos de los efectos más graves de abstinencia o los efectos de rebote relacionados con las benzodiacepinas de acción breve. El hidrato de cloral es otro fármaco apto para los pacientes de edad avanzada.[1]

Síndrome de somnolencia en niños

La irradiación craneal y el metotrexato intratecal se emplean para prevenir la leucemia del sistema nervioso central en los niños con leucemia linfocítica aguda. El síndrome de somnolencia (SS) es una complicación de la irradiación craneal que se presenta en 30 a 50% de los pacientes que reciben más de 18 Gy en fracciones de dosis diarias de 1,5 a 2 Gy. El síndrome puede aparecer de 4 a 6 semanas después del tratamiento. El SS se caracteriza por síntomas que oscilan entre una somnolencia leve y una letargia moderada y, en ocasiones, fiebre baja. Se desconoce la fisiopatología, pero las anomalías se pueden detectar en el electroencefalograma y en el líquido cefalorraquídeo de los niños afectados. Aunque las medidas de cuidados médicos de apoyo no pueden impedir la presentación del SS, el reconocimiento de la presencia de este problema puede prevenir o reducir al mínimo la ansiedad de los niños y los padres cuando aparecen sus síntomas.

Apnea del sueño después de una mandibulectomía

Una mandibulectomía anterior puede producir apnea del sueño. Todos los pacientes con tumores de la cabeza y el cuello sometidos a una resección extensa de la cavidad bucal anterior, se deben evaluar antes de retirar el tubo de traqueotomía. Aparentemente, aplicar un colgajo o reconstruir la mandíbula inferior previene la presentación de la apnea del sueño. En contraste, la suspensión con cabestrillos faciales del labio inferior no previene el desarrollo de apnea del sueño.[3] La evaluación de los síntomas y la preparación para la aparición de los síntomas en esta población proporcionan indicaciones para las intervenciones relacionadas con la apnea del sueño.

Bibliografía
  1. Berlin RM: Management of insomnia in hospitalized patients. Ann Intern Med 100 (3): 398-404, 1984. [PUBMED Abstract]
  2. Johnston JE: Sleep problems in the elderly. J Am Acad Nurse Pract 6 (4): 161-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  3. Panje WR, Holmes DK: Mandibulectomy without reconstruction can cause sleep apnea. Laryngoscope 94 (12 Pt 1): 1591-4, 1984. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/11/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento

Se agregó Aspectos generales para el uso de hipnóticos como una subsección nueva.

Se agregó a Johnsa et al. como referencia 37.

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Los revisores principales del sumario sobre Trastornos del sueño son:

  • Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)

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PDQ® . PDQ Trastornos del sueño. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/insomnio/trastornos-del-sueno-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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  • Actualización: 11 de marzo de 2016

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