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Complicaciones gastrointestinales (PDQ®)

  • Actualizado: 25 de septiembre de 2013

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Descripción

Las complicaciones gastrointestinales (estreñimiento, retención fecal, obstrucción intestinal, diarrea y enteritis por radiación) son problemas comunes en el paciente de oncología. El crecimiento y la propagación del cáncer, así como su tratamiento, contribuyen a estas afecciones.

El estreñimiento es el movimiento lento de las heces por el intestino grueso que tiene como consecuencia el paso de heces secas y duras. Esto puede dar como resultado molestia o dolor.[1] Mientras más largo es el tiempo del tránsito de las heces por el intestino grueso, mayor es la absorción de líquidos, y más secas y duras se tornan las heces.

La inactividad, la inmovilidad o los impedimentos físicos y sociales (en particular inconvenientes en cuanto a la disponibilidad de sanitarios) pueden contribuir al estreñimiento. La depresión y la ansiedad causadas por el tratamiento del cáncer o por el dolor del cáncer pueden llevar al estreñimiento. Quizás las causas más comunes de estreñimiento sean la ingestión inadecuada de líquidos y los analgésicos; sin embargo, estos casos son manejables.

El estreñimiento puede ser molesto e incómodo, pero la retención fecal puede poner la vida en peligro. La retención fecal se refiere a la acumulación de heces secas y endurecidas en el recto o en el colon. El paciente con retención fecal puede presentar síntomas circulatorios, cardíacos o respiratorios en vez de síntomas gastrointestinales.[2] Si no se reconoce la retención fecal, los signos y síntomas pueden progresar y provocar la muerte.

A diferencia del estreñimiento o la retención fecal, la obstrucción intestinal es una oclusión parcial o completa del lumen intestinal mediante un proceso diferente de la retención fecal. Las obstrucciones intestinales se pueden clasificar por los siguientes tres medios:

  • El tipo de obstrucción.
  • El mecanismo de obstrucción.
  • La parte del intestino afectada.

Los trastornos estructurales, tales como lesiones intraluminales y extraluminales del intestino causadas por tumores primarios o metastásicos, adherencias postoperatorias, vólvulo de los intestinos o hernia encarcelada afectan la peristalsis y el mantenimiento de la función normal del intestino. Estos trastornos pueden causar la obstrucción total o parcial del intestino. Los pacientes sometidos a colostomía corren mayor riesgo de sufrir de estreñimiento. Si las evacuaciones fecales no se producen con regularidad (una o varias veces al día), debe ampliarse la investigación. Es posible que ocurra un bloqueo parcial o completo, sobre todo si no se ha evacuado flato alguno.[3]

La diarrea se puede presentar en cualquier momento durante el transcurso de los cuidados del cáncer y sus efectos pueden ser devastadores desde el punto de vista físico y emocional. Aunque menos frecuente que el estreñimiento, la diarrea continúa siendo una carga sintomática apreciable para los enfermos de cáncer. La diarrea puede ocasionar lo siguiente:

  • Alterar las costumbres alimentarias.
  • Provocar deshidratación.
  • Desequilibrar el balance de los electrolitos.
  • Afecta la funcionalidad.
  • Causar cansancio crónico.
  • Menoscabar la integridad de la piel.
  • Limitar las actividades.

En algunos casos, la diarrea puede ser potencialmente mortal. Además, la diarrea puede traducirse en una carga mayor para la persona a cargo del cuidado del enfermo.

Las definiciones específicas de la diarrea son muy diversas. La diarrea aguda se considera, por lo general, como un aumento anormal de líquido de las heces que dura más de cuatro días, pero menos de dos semanas. Otra definición indica que la diarrea es un aumento en la liquidez de las heces (>300 ml de heces) y la frecuencia de las heces su frecuencia (la evacuación de más de tres deposiciones no formadas sin formar) durante un período de 24 horas.[4] La diarrea se considera crónica cuando persiste más de dos meses.

La enteritis por radiación es un trastorno funcional de los intestinos grueso y delgado que se manifiesta durante o después de un curso de radioterapia al abdomen, la pelvis o el recto.

Los intestinos grueso y delgado son muy sensibles a la radiación ionizante. Si bien la probabilidad de controlar el tumor aumenta con la dosis de radiación, también aumenta el daño a los tejidos normales. Los efectos secundarios agudos a los intestinos se manifiestan con dosis aproximadas de 10 Gy. Dado que las dosis curativas para muchos tumores abdominales o pélvicos oscilan entre 50 y 75 Gy, con seguridad se producirá enteritis.[5]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
  1. Culhane B: Constipation. In: Yasko J, ed.: Guidelines for Cancer Care: Symptom Management. Reston, Va: Reston Publishing Company, Inc., 1983, pp 184-7. 

  2. Wright BA, Staats DO: The geriatric implications of fecal impaction. Nurse Pract 11 (10): 53-8, 60, 64-6, 1986.  [PUBMED Abstract]

  3. Hampton BG, Bryant RA, eds.: Ostomies and Continent Diversions: Nursing Management. St. Louis, Mo: Mosby Year Book, Inc., 1992. 

  4. Tuchmann L, Engelking C: Cancer-related diarrhea. In: Gates RA, Fink RM, eds.: Oncology Nursing Secrets. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Hanley and Belfus, 2001, pp 310-22. 

  5. Perez CA, Brady LW, eds.: Principles and Practice of Radiation Oncology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998. 

Estreñimiento



Etiología del estreñimiento

Los siguientes son factores comunes que contribuyen al estreñimiento en la población general:

  • Alimentación.
  • Alteración de los hábitos intestinales.
  • Ingesta insuficiente de líquidos.
  • Falta de ejercicio.

El estreñimiento puede ser uno de los síntomas más preocupantes del cáncer, o un efecto secundario tardío de un tumor en crecimiento o de su tratamiento. Los factores causativos adicionales son los siguientes:[1]

  • El tumor en si mismo.
  • Problemas relacionados con el cáncer.
  • Efectos del tratamiento farmacológico para el cáncer o para el dolor del cáncer.
  • Otros procesos simultáneos, como insuficiencia orgánica, disminución de la movilidad y depresión.

Entre los factores fisiológicos están los siguientes:

  • Ingesta oral insuficiente.
  • Deshidratación.
  • Ingesta insuficiente de fibras en la dieta.
  • Insuficiencia orgánica.

El proceso de la enfermedad, el envejecimiento, la debilitación o el tratamiento pueden ser la causa de cualquiera o todos estos factores Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado en el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos).

Causas del estreñimiento

Medicamentos

  • Quimioterapia (por ejemplo, cualquier medicamento que pueda causar cambios autonómicos del sistema nervioso como los alcaloides de vinca, oxaliplatinos, taxanos, y talidomida).*
  • Opioides o sedantes.
  • Preparaciones anticolinérgicas (por ejemplo, antiespasmódicos gastrointestinales, fármacos antiparkinsonianos y antidepresivos).
  • Fenotiacinas.
  • Antiácidos con base en calcio y aluminio.
  • Diuréticos.
  • Suplementos vitamínicos (por ejemplo, hierro y calcio).
  • Tranquilizantes y medicamentos para dormir.
  • Anestesia general y bloqueos pudendos.

Régimen alimentario

  • Ingestión insuficiente de líquidos.*

Alteración de los hábitos intestinales

  • Ignorar repetidas veces el reflejo de defecación.
  • Uso excesivo de laxantes, enemas o ambos.

Inmovilidad prolongada,* ejercicio inadecuado o ambos

  • Lesión o compresión de la médula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad (incluso el reposo en cama).
  • Intolerancia de problemas respiratorios o cardiacos.

Trastornos intestinales

  • Colon irritable, diverticulitis o tumor.*

Trastornos neuromusculares (la rotura de la inervación causa la atonía del intestino)

  • Lesiones neurológicas (tumores cerebrales).
  • Lesión o compresión de la médula espinal.*
  • Paraplejia.
  • Accidente cerebrovascular con paresia.
  • Debilidad de los músculos abdominales.

Trastornos metabólicos

  • Hipotiroidismo e intoxicación por plomo.
  • Uremia.*
  • Deshidratación.*
  • Hipercalcemia.*
  • Hipocalcemia.
  • Hiponatremia.

Depresión

  • Enfermedad crónica.
  • Anorexia.
  • Inmovilidad.
  • Antidepresivos.

Incapacidad de aumentar la presión intraabdominal

  • Enfisema.
  • Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los músculos del abdomen.
  • Hernias abdominales masivas.

Atonía muscular

  • Desnutrición.
  • Caquexia, anemia o carcinoma.*
  • Senilidad.

Factores ambientales

  • Incapacidad para ir al baño sin ayuda.
  • Ambiente desconocido o apresurado.
  • Calor excesivo que conduce a la deshidratación.
  • Modificación de las costumbres en el baño (por ejemplo, uso de bacín).
  • Falta de intimidad.

Estenosis del lumen del colon

  • Relacionado con la cicatrización de la radioterapia, anastomosis quirúrgica o compresión por el crecimiento de tumor extrínseco.

 [Nota: *visto con frecuencia en los pacientes de oncología.]

Con frecuencia, el estreñimiento es el resultado de neuropatía autonómica causada por fármacos alcaloides de la vinca, taxanos y talidomida. Otros fármacos como los analgésicos o anticolinérgicos opioides (antidepresivos y antihistamínicos) podrían causar estreñimiento al provocar una disminución de la sensibilidad a los reflejos de defecación y reducir la motilidad intestinal. Puesto que el estreñimiento es común con el uso de opioides, se iniciará un régimen intestinal al momento en que se receten estos fármacos y se deberá continuar durante todo el tiempo que el paciente tome opioides. Los opioides producen grados variables de estreñimiento, lo que indica que se trata de un fenómeno relacionado con la dosis. En un estudio, se indica que los médicos no deberán recetar laxativos con base en la dosis de opioides, sino más bien se ajustarán las dosis laxativas acorde con la función intestinal. Dosis menores o menos concentradas de opioides, como la codeína, igual tienen la probabilidad de ocasionar estreñimiento.[2] (Consultar la sección sobre los Efectos secundarios de los opioides en el sumario del PDQ sobre el Dolor.)

Otras enfermedades como la diabetes (con neuropatía autonómica) y el hipotiroidismo pueden causar estreñimiento. Los trastornos metabólicos como la hipopotasemia y la hipercalcemia también predisponen al paciente con cáncer a padecer de estreñimiento. Una vez que se corrijan estos trastornos, el estreñimiento cederá.[1]

Evaluación del estreñimiento

Un ritmo intestinal normal es aquel que tiene al menos tres evacuaciones a la semana y no más de tres diarias; sin embargo, este criterio podría no ser apropiado para los pacientes con cáncer.[1,3] El estreñimiento se observa como un síntoma subjetivo que implica las quejas de una frecuencia menor con el pasaje incompleto de heces secas y duras. Una historia clínica detallada del patrón intestinal del paciente, modificaciones en el régimen alimentario y medicamentos junto con un examen físico pueden identificar las causas posibles de estreñimiento. El examen también incluye una evaluación de síntomas relacionados como distensión, flato, cólicos o llenura rectal. El examen digital rectal se lleva a cabo para descartar la retención fecal a la altura del recto. Para determinar una posible lesión intraluminal, sería útil hacer una prueba de sangre oculta. Es necesario un examen gastrointestinal completo si hay sospecha de cáncer.[4]

Las siguientes preguntas pueden proporcionar una guía útil de evaluación:

  1. ¿Qué se considera normal para el paciente en cuanto a la ( frecuencia, la cantidad y el horario)?

  2. ¿Cuándo fue la última evacuación intestinal? ¿Cuál fue la cantidad, la consistencia y el color? ¿Hubo evacuación de sangre con las heces?

  3. ¿El paciente tiene algún malestar abdominal, cólicos, náusea o vómitos, dolor, gas excesivo o repleción rectal?

  4. ¿El paciente usa laxantes o enemas con regularidad? ¿Qué hace ordinariamente el paciente para aliviar el estreñimiento? ¿Suele funcionar?

  5. ¿Qué tipo de regímenes alimentarios sigue el paciente? ¿Cuánto y qué tipo de líquidos toma regularmente?

  6. ¿Qué medicamento (dosis y frecuencia) está tomando el paciente?

  7. ¿Es este síntoma un cambio reciente?

  8. ¿Cuántas veces al día expulsa flatos?

El examen físico determinará la presencia o ausencia de ruidos intestinales, flato o distensión abdominal. En pacientes con colostomías se evalúa también si existe estreñimiento. Se examinan los hábitos alimentarios, la ingestión de líquidos, los índices de actividad y el uso de opioides.

Tratamiento del estreñimiento

El tratamiento integral del estreñimiento incluye la prevención (si fuera posible), la eliminación de los factores causantes y el uso concienzudo de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el consumo de fibra en el régimen alimentario (frutas, vegetales de hojas verdes, cereales y pan 100% integrales, y salvado) y líquidos, a media onza diaria por cada libra de peso corporal (si no hay contraindicación por enfermedad renal o cardiopatía). (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer .) Un estudio en el que participaron pacientes geriátricos comparó la eficacia, el costo y la facilidad de administración de una mezcla de laxantes naturales (pasas, grosellas, ciruelas, higos, dátiles y concentrado de ciruela) con protocolos que usan ablandadores de heces, lactulosa y otros laxantes. Los resultados indicaron que los laxantes naturales cuestan menos, producen evacuaciones intestinales más naturales y regulares, y se administran con mayor facilidad. Aun cuando la generalización de estos hallazgos se vio limitada por el tamaño pequeño de la muestra, podría ser útil una mayor exploración de los laxantes naturales en las poblaciones de pacientes con cáncer.[5] Más adelante se describe un programa de prevención del estreñimiento en pacientes de cáncer.

Evaluación:

  • Establecer el ritmo y los hábitos intestinales normales del paciente: (hora del día para evacuaciones normales, consistencia, color y cantidad).

  • Averiguar hasta qué punto el paciente entiende y cumple las indicaciones relacionadas con el índice de ejercicio, la movilidad y el régimen alimentario (ingestión de líquidos, frutas y fibras).

  • Determinar el uso normal o acostumbrado de laxantes, estimulantes o enemas.

  • Determinar los valores de laboratorio fijándose específicamente en el recuento de plaquetas.

  • Llevar a cabo una evaluación física del recto (o el estoma) para descartar retención fecal.

Intervenciones de uso común:

  • Anotar las evacuaciones intestinales diariamente.

  • Instar al paciente a que aumente la ingestión de líquidos con la meta de tomar ocho vasos de 8 oz (240 ml) de líquido diariamente, a menos que esté contraindicado.

  • Fomentar el ejercicio regular, incluso ejercicios abdominales en cama o movimientos de la cama a la silla, si el paciente no es ambulatorio.

  • Fomentar la ingestión adecuada de fibra. Los expertos recomiendan que:
    • Los adultos sanos consuman de 20 a 35 g de fibra por día (el consumo promedio es de 11 g).

    • Los niños y adolescentes consuman la misma cantidad de gramos de fibra que su edad más 5 — por ejemplo, un niño de 10 años consume 15 g de fibra por día (10 + 5). Esta recomendación se aplica hasta los 18 años de edad; a partir de ese momento, se siguen las recomendaciones para adultos.

      Aunque no existen recomendaciones específicas sobre fibra para pacientes de cáncer, también se les insta a consumir más alimentos con contenido alto de fibras, tales como frutas (por ejemplo, pasas de uva, ciruelas, duraznos y manzanas), vegetales (por ejemplo, calabaza, brócoli, zanahorias y apio) y cereales y panes 100% integrales, y salvado. El aumento de la ingesta de fibras debe ir acompañado de mayor ingesta de líquidos para evitar el estreñimiento. La ingesta de grandes cantidades de fibra está contraindicada en los pacientes con riesgo alto de obstrucción intestinal, como aquellos con antecedentes de obstrucción o que se acaban de someter a una colostomía.

  • Suministrar una bebida tibia o caliente aproximadamente media hora antes de la hora en que el paciente suele defecar.

  • Proporcionar intimidad y tranquilidad a la hora planeada o acostumbrada para la defecación del paciente.

  • Proporcionar inodoro o silla retrete al lado de la cama y aparatos apropiados de asistencia; evitar el uso del orinal de cama cuando fuera posible.

A continuación se muestra otro enfoque dividido en dos partes, adaptado del algoritmo de consenso de práctica para la prevención y manejo del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center.  [Nota: Copyright 2008 The University of Texas MD Anderson Cancer Center]

Algoritmo para la prevención del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center

A menos que haya alteraciones en los patrones de las deposiciones (por ejemplo, obstrucción intestinal o diarrea), los pacientes que reciben opioides deben iniciarlo junto a un régimen con laxantes intestinales y educase sobre el manejo del intestino.
  1. Laxante estimulante más un ablandador de heces (por ejemplo, Senokot-S [8,6 mg sen más 50 mg de docusato]), dos tabletas por día y ajustar la dosis (nueve tabletas por día como máximo).

  2. Asegurar la ingesta adecuada de líquidos, fibra alimentaria y de ejercicio, si fuera posible.

  3. Se puede considerar el jugo de ciruelas seguido de una bebida tibia.

Algoritmo para el manejo del estreñimiento inducido por opioides del MD Anderson Cancer Center

  1. Evaluar la posible causa del estreñimiento (por ejemplo, el aumento reciente de la dosis de un opioide, el uso de otros medicamentos para el estreñimiento o una nueva obstrucción intestinal).

  2. Aumentar Senokot-S (o tabletas de sen y docusato, si se usan por separado), y una o ambas de las siguientes sustancias:
    1. Leche de magnesia concentrada oral (1170/5 ml), 10 ml por boca 2 a 4 veces por día.

    2. Polietilenglicol (MiraLAX), 17 g en 8 onzas de líquido por día.

  3. Si no se obtiene una respuesta a lo mencionado anteriormente, se debe realizar un tacto rectal para descartar una obstrucción baja. Continuar los pasos mencionados anteriormente Y:
    1. Si hay retención fecal: eliminar manualmente si las heces son suaves. Si no, suavizar con enema de aceite mineral antes de eliminar la obstrucción. Dar seguimiento con enemas de leche y melaza hasta que el intestino esté limpio, sin heces formadas.

    2. Considerar el uso de analgésicos de rescate antes de desobstruir.

    3. Si no hay retención fecal durante el examen rectal, el paciente todavía puede tener una retención fecal de grado más alto; si los antecedentes lo justifican, considerar una imaginología abdominal o administrar un enema de leche y melaza con 8 oz de citrato de magnesio por vía oral. Considerar una consulta sobre el manejo intestinal.

  4. Si el paciente es neutropénico o trombocitopénico, planear una consulta para el tratamiento intestinal.

  • Iniciar uno de los siguientes regímenes si el paciente no ha tenido una deposición en 3 días o el primer día en que el paciente comience a tomar medicamentos relacionados con el estreñimiento:
    • Ablandador de heces (es decir, docusato sódico, de una a dos cápsulas al día). Para el estreñimiento inducido por opioides, se podrían usar ablandadores de heces en combinación con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de laxantes de masa en un régimen para contrarrestar el efecto de los opioides en el intestino.

    • Dos tabletas de una preparación de sen dos veces al día.

    • Una tableta de bisacodil a la hora de acostarse.

    • Leche de magnesia, de 30 a 45 ml si no se logra movimiento intestinal 24 horas después de utilizar otros métodos.

  • Si la cantidad de deposiciones aun no es adecuada, aumentar los ablandadores de heces hasta seis cápsulas al día o una preparación de sen (por ejemplo, Senokot) gradualmente hasta un máximo de ocho tabletas (cuatro tabletas dos veces al día); el bisacodil puede incrementarse gradualmente a tres tabletas.

  • Si la cantidad de deposiciones es aún inadecuada, se emplea con precaución supositorios de glicerina o bisacodil o enemas (fosfato/bifosfato, retención de aceite o agua de la llave), especialmente en el paciente con neutropenia o trombocitopenia.

El tratamiento médico incluye la administración de laxantes salinos o químicos, supositorios, enemas, o fármacos que aumentan el volumen.

Se evitan los fármacos rectales en el paciente de cáncer que corre el riesgo de trombocitopenia, leucopenia o mucositis a causa del cáncer y su tratamiento. En el paciente inmunodeprimido no hay manipulación del ano, lo que significa no realizar exámenes rectales ni administrar supositorios o enemas. Estas medidas pueden llevar a fisuras anales o abscesos que son puertas de entrada para las infecciones. Tampoco se manipula el estoma de un paciente con neutropenia.

Fármacos médicos para el estreñimiento

Productores de volumen

  • Los productores de volumen son polisacáridos naturales o semisintéticos y celulosa. Trabajan con los procesos naturales del cuerpo en la retención de agua en el conducto intestinal, ablandan las heces e incrementan la frecuencia de las deposiciones. No se recomienda el uso de los productores de volumen en un régimen que intenta contrarrestar los efectos de los opioides en el intestino.

  • Inicio: de 12 a 24 horas (puede retardarse hasta 72 horas).

  • Cuidado: los pacientes tomarán el productor de volumen con dos vasos de agua completos de 8 onzas (240 ml) y mantener hidratación adecuada para evitar el riesgo de una obstrucción intestinal. Evitar la administración de psilio con salicilatos, nitrofurantoína y digital, ya que las preparaciones de psilio disminuyen la acción de estos medicamentos. Evitar su uso si hay sospecha de obstrucción intestinal.

  • Empleo: eficaz en el control del síndrome de intestino irritable.

  • Fármacos y dosis:
    • Metilcelulosa (Cologel): 5 cc a 20 cc 3 veces al día con agua.

    • Extracto de malta de cebada (Maltsupex): cuatro tabletas con las comidas y a la hora de acostarse; o 2 cucharadas de polvo o de líquido dos veces al día durante tres o cuatro días, luego una a dos cucharadas a la hora de acostarse.

    • Psilio: varía entre 1 cucharada y un sobre, dependiendo de la marca, 1 a 3 veces al día.

Laxantes salinos

  • La alta osmolalidad de los compuestos en los laxantes salinos atrae agua al lumen intestinal. La acumulación de líquidos altera la consistencia de las heces, distiende el intestino e induce el movimiento peristáltico. Pueden presentarse cólicos.

  • Inicio: de 0,5 a 3 horas.

  • Advertencia: su uso repetido puede alterar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Se deben evitar los laxantes que contienen magnesio en el paciente con insuficiencia renal. Evitar laxantes que contengan sodio en el paciente con edema, insuficiencia cardiaca congestiva, megacolon o hipertensión.

  • Empleo: en general, como preparación intestinal para limpiar los intestinos antes de los exámenes rectales o intestinales.

  • Fármacos y dosis:
    • Sulfato de magnesio: 15 g en un vaso de agua.

    • Leche de magnesia: 10 cc a 20 cc, si es concentrada; 15 cc a 30 cc, si es regular.

    • Citrato de magnesio: 240 cc.

    • Fosfato sódico: 4 g a 8 g disueltos en agua.

    • Fosfato monobásico y dibásico sódico (fosfosoda de Fleet): 20 ml a 40 ml mezclados en 4 oz de agua fría.

Laxantes estimulantes

  • Los laxantes estimulantes aumentan la actividad motriz intestinal por medio de acción directa sobre los intestinos.

  • Inicio: de 6 a 10 horas.

  • Precaución: el uso prolongado de estos fármacos causa dependencia de los laxantes y pérdida de la función intestinal normal. El uso prolongado de dantrón pigmenta la mucosa rectal y mancha de rojo la orina alcalina. El bisacodil debe excretarse en la bilis para que sea activo y no es eficaz ante una obstrucción o derivación biliar. Evitar el bisacodil si se sabe o se sospecha que hay lesiones ulcerativas del colon. Estos medicamentos pueden causar cólicos.

  • Interacción de los fármacos: evitar tomar bisacodil una hora antes o después de haber tomado antiácidos, leche o cimetidina ya que éstos causan disolución prematura de la capa entérica, lo que da lugar a estimulación gástrica o duodenal. La absorción del dantrón es mayor cuando se administra con docusato.

  • Empleo: para evacuar el intestino antes de los exámenes rectales o intestinales. La mayoría de estos laxantes actúan en el colon.

  • Fármacos y dosis:
    • Dantrón: 37,5 mg a 150 mg con la cena o 1 hora después de esta.

    • Sales de calcio de senósidos: 12 mg a 24 mg a la hora de acostarse; sen: Senolax, Seneson, o Black-Draught (dos tabletas); Senokot (dos tabletas o de 10–15 cc a la hora de acostarse).

    • Bisacodil: 10 mg 15 mg ingerido entero, no masticado, o en supositorio de 10 mg.

Laxantes lubricantes

  • Los laxantes lubricantes humedecen la mucosa intestinal y ablandan las heces.

  • Cuidado: administrar con el estómago vacío a la hora de acostarse. El aceite mineral impide la absorción de vitaminas y fármacos liposolubles. En el paciente mayor de edad, la posibilidad de aspiración indica que se evite el aceite mineral ya que puede causar neumonitis lípida. Puede interferir con la cicatrización postoperatoria de la cirugía anorrectal. Evitar administrarlo con docusato sódico. El docusato sódico intensifica la absorción sistémica del aceite mineral.

  • Empleo: en forma profiláctica para evitar la realización de esfuerzo para pacientes para quienes sería peligroso.

  • Fármacos y dosis:
    • Aceite mineral: 5 cc a 30 cc a la hora de acostarse.

Ablandadores fecales

  • Los ablandadores fecales facilitan la retención de agua en la masa fecal y ablandan así las heces. Podrían pasar hasta 3 días antes de que se noten los efectos. Los ablandadores fecales y los laxantes emolientes son de uso limitado debido a la reabsorción colónica del agua de las heces forman.

  • Los ablandadores fecales no se usan como régimen único, pero pueden ser útiles al administrarse en combinación con laxantes estimulantes.

  • Precaución: puede aumentar la absorción sistémica de aceite mineral cuando se administran juntos.

  • Empleo: en forma profiláctica para evitar que el paciente se esfuerce. Son más beneficiosos cuando las heces son duras.

  • Fármacos y dosis:
    • Docusato sódico: 50 mg a 240 mg con un vaso lleno de agua.

    • Docusato cálcico: 240 mg a diario hasta que la evacuación intestinal sea normal.

    • Docusato potásico: 100 mg a 300 mg cada día hasta que la evacuación intestinal sea normal; aumenta la ingestión diaria de líquidos.

    • Poloxamer 188: 188 mg (480 mg a la hora de acostarse).

Lactulosa (Colac, Cefulac)

  • La lactulosa es un disacárido sintético que pasa al colon sin ser digerido. Cuando se descompone en el colon, produce ácido láctico, ácido fórmico, ácido acético y dióxido de carbono. Estos productos aumentan la presión osmótica, con lo cual aumenta la cantidad de agua en las heces, y se ablandan las heces y aumenta la frecuencia de las deposiciones.

  • Inicio: de 24 a 48 horas.

  • Precaución: en cantidades excesivas pueden causar diarrea con pérdidas de electrolitos. Evitar su administración al paciente en presencia de abdomen agudo, retención fecal u obstrucción.

  • Dosis: 15 cc a 30 cc cada día (contiene 10 g–20 g de lactulosa).

Polietilen glicol y electrolitos (Goliteli, Colite)

  • Se mezclan cinco paquetes en un galón (3,785 L) de agua de la llave y contienen lo siguiente: polietilenglicol (227,1 g), cloruro de sodio (5,53 gr), cloruro de potasio (2,82 g), bicarbonato de sodio (6,36 g) y sulfato de sodio (anhidro; 21,5 g). No añadir aromatizantes. Servir helado para mejorar el gusto. Puede almacenarse hasta 48 horas en el refrigerador.

  • Empleo: para despejar el intestino con pérdida o absorción mínima de agua y sodio.

Antagonistas opioides (naloxona, metilnaltrexona)

  • Precaución: administrar solo si otros medicamentos fallaron.

  • Metilnaltrexona subcutánea, 0,15 mg por kilogramo de peso corporal, puede administrarse diariamente o día por medio para tratar el estreñimiento inducido por opioides. En un estudio de pacientes bajo cuidados paliativos, que incluía a aquellos con etiología cancerígena o sin esta, aproximadamente la mitad de los pacientes defecaban en un plazo de cuatro horas de haber recibido la inyección, donde el 30% de los pacientes presentaron descarga intestinal durante los primeros 30 minutos.

  • En dos estudios con pacientes bajo cuidados paliativos (uno en un ensayo de una sola dosis y el otro en un ensayo por dos semanas con dosis día por medio) no hubo constancia síndrome de abstinencia u otros efectos centrales de los opioides y los valores de dolor permanecieron estáticos.[6,7]

  • Aviso: este fármaco está contraindicado en pacientes con obstrucción intestinal.

  • Los efectos secundarios más frecuentes son mareos, náuseas, dolor abdominal, flatulencia y diarrea.

  • Un estudio con naloxona de acción prolongada con una proporción oxicodona:naloxona de 2:1 (resultados promedios de 40:20 mg, 60:30 mg, y 80:40 mg de combinación de oxicodona:naloxona con relación al placebo) mostró una mejoría de la función intestinal sin revertir la analgesia.[8]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés constipation, impaction, and bowel obstruction. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Portenoy RK: Constipation in the cancer patient: causes and management. Med Clin North Am 71 (2): 303-11, 1987.  [PUBMED Abstract]

  2. Bennett M, Cresswell H: Factors influencing constipation in advanced cancer patients: a prospective study of opioid dose, dantron dose and physical functioning. Palliat Med 17 (5): 418-22, 2003.  [PUBMED Abstract]

  3. McShane RE, McLane AM: Constipation. Consensual and empirical validation. Nurs Clin North Am 20 (4): 801-8, 1985.  [PUBMED Abstract]

  4. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, et al.: The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 9 (8): 515-9, 1994.  [PUBMED Abstract]

  5. Beverley L, Travis I: Constipation: proposed natural laxative mixtures. J Gerontol Nurs 18 (10): 5-12, 1992.  [PUBMED Abstract]

  6. Thomas J, Karver S, Cooney GA, et al.: Methylnaltrexone for opioid-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 358 (22): 2332-43, 2008.  [PUBMED Abstract]

  7. Portenoy RK, Thomas J, Moehl Boatwright ML, et al.: Subcutaneous methylnaltrexone for the treatment of opioid-induced constipation in patients with advanced illness: a double-blind, randomized, parallel group, dose-ranging study. J Pain Symptom Manage 35 (5): 458-68, 2008.  [PUBMED Abstract]

  8. Meissner W, Leyendecker P, Mueller-Lissner S, et al.: A randomised controlled trial with prolonged-release oral oxycodone and naloxone to prevent and reverse opioid-induced constipation. Eur J Pain 13 (1): 56-64, 2009.  [PUBMED Abstract]

Retención fecal



Etiología de la retención fecal

Los siguientes son los cinco factores principales que precipitan la retención fecal:

  • Analgésicos opioides.
  • Inactividad prolongada.
  • Alteraciones en el régimen alimentario.
  • Enfermedad psiquiátrica.
  • Uso crónico de fármacos para el estreñimiento.[1]

Los laxantes que se emplean para reducir el estreñimiento son los fármacos que más contribuyen al desarrollo del estreñimiento y la retención fecal. Las dosis de laxantes repetidas y en aumento disminuyen la sensibilidad del colon a sus reflejos intrínsecos que son estimulados por la distensión. (Consultar la sección sobre Etiología del estreñimiento de este sumario, con respecto a las causas que pueden provocar la retención fecal en casos de estreñimiento.)

Signos y síntomas de retención fecal

El paciente puede presentar síntomas similares al estreñimiento o síntomas que no están relacionados con el sistema gastrointestinal. Si la retención fecal ejerce presión sobre los nervios sacros, el paciente puede experimenta dolor de espalda. Cuando la retención fecal ejerce presión sobre los uréteres, la vejiga o la uretra, se pueden presentar síntomas urinarios. Estos síntomas incluyen el aumento o la disminución de la frecuencia o urgencia de orinar, o la retención de orina.

Cuando hay distensión abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que lleva a una aeración insuficiente con hipoxia y disfunción del ventricular izquierdo subsiguiente. La hipoxia puede, a su vez, precipitar angina o taquicardia. Si la presión de la retención fecal estimula la respuesta vasovagal, el paciente puede padecer mareos e hipotensión.

El movimiento de las heces alrededor de la retención fecal puede ocasionar diarrea, a veces explosiva. La tos o las actividades que aumentan la presión intraabdominal pueden causar fuga de heces. Esta fuga fecal puede ir acompañada de náusea, vómitos, dolor abdominal y deshidratación y prácticamente diagnostica esta condición. De esta manera, el paciente con una retención fecal puede presentar un estado agudo de confusión y desorientación, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presión sanguínea elevada o baja y llenura o rigidez abdominal.

Evaluación de la retención fecal

La evaluación incluye los cuestionamientos que se trataron previamente para el paciente con estreñimiento. (Consultar la sección sobre Evaluación del estreñimiento en este sumario, para obtener un listado de estas preguntas.) También se auscultan los ruidos intestinales para determinar si están presentes, ausentes, si son hiperactivos o hipoactivos. Se inspecciona el abdomen para determinar la presencia de distensión y palparse suavemente para buscar masas, rigidez o sensibilidad. El examen rectal determinará la presencia de heces en el recto o en el colon sigmoideo. La radiografía abdominal (en decúbito y de pie) mostrará la pérdida de marcas de haustros, características gaseosas que reflejan la cantidad total de heces y dilatación proximal a la retención fecal.[2]

Si el diagnóstico de retención fecal es dudoso, una serie de análisis de laboratorio puede descartar otros problemas. Se puede efectuar un recuento celular sanguíneo completo, análisis químicos sanguíneos apropiados, radiografías del tórax y un electrocardiograma. Si el paciente está deshidratado, el nitrógeno ureico de la sangre, la creatinina y la osmolalidad sérica serán elevados. Puede presentarse elevación de la hemoglobina y los hematocritos lo cual indica hemoconcentración. Ante la existencia de fiebre, el recuento de leucocitos puede estar ligeramente elevado. Si el número de leucocitos es extremadamente alto y el paciente presenta fiebre alta y dolor abdominal, se debe descartar la obstrucción, la perforación, la infección o el proceso inflamatorio. Cuando hay distensión marcada del ciego (diámetro ≥12 cm), existe riesgo de perforación intestinal.

Tratamiento de la retención fecal

El tratamiento principal para la retención fecal es hidratar y ablandar las heces de manera que puedan eliminarse o evacuarse. Los enemas (la retención de aceite, el agua de la llave o el fosfato hipertónico) lubrican el intestino y ablandan las heces. Se debe tener precaución; la retención fecal puede irritar la pared intestinal y los enemas utilizados de manera excesiva pueden perforar el intestino. Podría ser necesario realizar una desimpacción dactilar si las heces están al alcance. La mejor forma de realizarlo es al cabo de la administración de un enema para lubricar el intestino.

Los ablandadores intestinales no estimulantes, como el docusato, pueden emplearse para ayudar a ablandar las heces en la parte superior del colon. Se puede administrar aceite de oliva o mineral para aflojar las heces. Hay que tener cuidado sí se administra docusato sódico con aceite mineral porque se puede intensificar la absorción sistémica del aceite mineral y producir granulomas lípidos sistémicos.[3] También se pueden utilizar supositorios de glicerina. se evita cualquier laxante que pueda estimular el intestino o causar cólicos a fin de no producir mayor daño al intestino.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés constipation, impaction, and bowel obstruction. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Cefalu CA, McKnight GT, Pike JI: Treating impaction: a practical approach to an unpleasant problem. Geriatrics 36 (5): 143-6, 1981.  [PUBMED Abstract]

  2. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, et al.: The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. J Pain Symptom Manage 9 (8): 515-9, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Brandt LJ: Gastrointestinal Disorders of the Elderly. New York, NY: Raven Press, 1984. 

Obstrucción del intestino grueso o delgado

Los siguientes son los cuatro tipos de obstrucción:

  1. Simple.
  2. En asa cerrada.
  3. Estrangulada.
  4. Encarcelada.

La obstrucción simple es un bloqueo en un solo lugar, la obstrucción de asa cerrada está obstruida en dos lugares. Se puede presentar una obstrucción en asa cerrada cuando el intestino se enrosca en torno a sí mismo, aísla la sección del intestino que forma un asa y obstruye la sección por encima. Con la obstrucción estrangulada, hay menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.

El mecanismo de obstrucción puede ser mecánico o no.

Factores mecánicos son todos los que reducen el lumen intestinal como: [1]

  • Inflamación o trauma en el intestino.
  • Neoplasias.
  • Adherencias.
  • Hernias.
  • Vólvulo.
  • Compresión exterior al tracto intestinal.

Factores no mecánicos incluyen aquellos que interfieren con la acción muscular o inervación de los intestinos como:

  • Íleo paralítico.
  • Émbolo o trombo mesentérico.
  • Hipopotasiemia.

El ochenta por ciento de las obstrucciones intestinales ocurre en el intestino delgado; el otro 20% ocurre en el colon.[2] Las obstrucciones intestinales se observan con frecuencia en el íleon. Las obstrucciones del intestino delgado suelen ser causadas por adherencias o hernias, mientras que las del intestino grueso se deben a carcinomas, vólvulos o diverticulitis. La presentación de la obstrucción depende del intestino afectado, ya sea el delgado o el grueso.

Etiología de la obstrucción intestinal

Las neoplasias malignas más comunes que causan obstrucción intestinal son el cáncer del colon, del estómago y del ovario. Los cánceres extraabdominales (tales como, cáncer pulmonar, de la mama y melanoma) pueden diseminarse al abdomen y causar obstrucción intestinal.[3] También corren mayor riesgo de padecer obstrucción intestinal los pacientes que se sometieron a cirugía abdominal o que recibieron radiación abdominal.[2] Las obstrucciones intestinales son más comunes durante las etapas avanzadas de la enfermedad.

Evaluación y diagnóstico de la obstrucción intestinal

El examen del paciente determina la presencia o ausencia de dolor abdominal, vómitos, y el paso de flatos o heces. Se obtiene un recuento completo de los glóbulos sanguíneos, análisis de electrolitos y urianálisis para evaluar el desequilibrio de líquido y electrólitos o sepsis. Un recuento elevado de leucocitos (15,000–20,000/mm3) indica la presencia de necrosis intestinal. Pueden necesitarse radiografías abdominales, en decúbito y de pie, así como un enema de bario para determinar la localización de la obstrucción. Aunque aún resulta polémico, la serie gastrointestinal superior está contraindicada cuando se presenta obstrucción aguda porque puede causar que la obstrucción parcial se convierta en completa o puede complicar todavía más una obstrucción total. Si el paciente presenta deshidratación, oliguria o choque, puede haber perforación del intestino, y lo indicado es la intervención inmediata médica o quirúrgica. (Consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado, en el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos.)

Tratamiento de la obstrucción intestinal aguda

En el manejo del paciente con síntomas abdominales progresivos que pudieran ser causados por una obstrucción intestinal aguda, es necesario llevar a cabo exámenes concienzudos en serie. En este marco, los principios del cuidado complementario comprenden resucitación con atención al volumen sanguíneo, corrección de electrolitos, y sustento mediante trasfusión (de ser necesario). Estas medidas pueden preceder o acompañar los esfuerzos de descompresión o acompañarlos.

Cuando la obstrucción intestinal es parcial, la descompresión del intestino distendido puede intentarse con sondas nasogástricas o intestinales. A pesar de que con estas sondas se puede tener éxito reduciendo el edema, remediando la acumulación de líquido y gas, o reduciendo la necesidad de procedimientos de múltiples etapas,[4] la cirugía puede ser necesaria dentro de las 24 horas, si existe obstrucción aguda completa. Se comprobó que el uso de férulas autoexpansibles para descomprimir de manera completa la obstrucción intestinal aguda maligna disminuye la frecuencia de cirugías innecesarias al permitir la estadificación de la enfermedad, aumentando la tasa de anastomosis primaria en relación con la colostomía y disminuyendo la morbilidad en pacientes con colon izquierdo y neoplasias malignas del recto. Es indispensable llevar a cabo mayores estudios incluyendo los análisis de costo.[5]

Manejo de la obstrucción intestinal maligna crónica

Los pacientes con cáncer avanzado, pueden presentar obstrucción intestinal progresiva crónica e inoperable.[6,7] La causa más frecuente de este carácter no operable es la presencia de tumores extensos y obstrucciones parciales múltiples.[8-10] Una revisión retrospectiva que evaluó la paliación quirúrgica de la obstrucción intestinal maligna, secundaria a la carcinomatosis peritoneal en 63 pacientes con cáncer no ginecológico utilizó la capacidad de tolerar comida sólida al momento de ser dado de alta del hospital como criterio marcador de una paliación exitosa. Muchos análisis de regresión logística identificaron la ausencia de ascitis y la obstrucción que no implicaban al intestino delgado, como pronosticadores de una paliación quirúrgica exitosa en esta población. Se logró paliación exitosa en el 45% de los pacientes y se mantuvo en el 76% de este grupo durante un seguimiento mediano de 78 días con una tasa general de éxito del 35%. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 15% y las complicaciones postoperatorias fueron de un 44% de los pacientes.[11]

Para algunos pacientes con obstrucciones malignas del sistema gastrointestinal, el uso de dispositivos férula metálicas expansibles puede brindar la paliación de los síntomas obstructivos. Entre las férulas que tenemos a nuestra disposición se encuentran la esofágica, biliar, gastroduodenal y colorrectal.[5,12-17] Las férulas pueden colocarse bajo guía endoscópica, con fluoroscopia o sin ella, o por un radiólogo de intervención que utilice la fluoroscopia. Es posible que la morbilidad por colocación de férulas sea menor que por las intervenciones quirúrgicas. Se recomienda obtener imágenes de la estenosis en sí y del tracto gastrointestinal distal a la estenosis ; para evaluar el largo de la estenosis, detectar la enfermedad multifocal y determinar si es apropiado colocar una férula.[18,19][Grado de comprobación: II][20]

Cuando no es posible el uso de implantes ni de cirugía, la acumulación de las secreciones que no son absorbidas produce náusea, vómito, dolor y cólicos como resultado de la oclusión parcial o total del lumen. En este caso se utiliza con frecuencia un tubo de gastrostomía para lograr descomprimir el aire y el líquido que podrían estarse acumulando y causando distensión y dolor viscerales. El tubo de gastrostomía se coloca en el estómago y se conecta a una bolsa que sirve de drenaje y puede disimularse fácil bajo la ropa. Cuando la válvula entre el tubo de gastrostomía y la bolsa está abierta, el paciente puede comer y beber por la boca sin molestia, ya que los alimentos evacuan directamente en la bolsa. Se recomienda tener discreción con la dieta para minimizar el riesgo que los alimentos sólidos obstruyan el tubo. Si la obstrucción mejora, la válvula puede cerrarse y el paciente puede disfrutar una vez más de una nutrición entérica.

Algunas veces la descompresión resulta difícil, aun cuando existe un tubo de gastrostomía. Este problema podría deberse a la acumulación de líquido, ya que podrían producirse varios litros diarios de secreciones gastrointestinales por día. Para aliviar los dolores intestinales continuos, podría ser necesario administrar analgésicos opioides mediante infusiones subcutáneas o intravenosas continuas. En esta situación, entre los antiespasmódicos más eficaces están los anticolinérgicos (como el butilbromuro de hioscina) [21] y quizás los corticosteroides y fármacos de acción central. Si se cree que el origen de la obstrucción intestinal es de tipo funcional (en vez de mecánico) el fármaco a escoger es la metoclopramida debido al efecto procinético en los intestinos. En el caso de obstrucción intestinal completa que se considera irreversible, se puede probar un antiespasmódico como la hiosiamina para ver si reduce las contracciones intestinales y, por ende, alivia el dolor. Otra opción para tratar el dolor refractario, la náusea y el vómito, es la octreotida, un análogo sintético de la somatostatina. Este agente inhibe la liberación de varias hormonas gastrointestinales y reduce las secreciones gastrointestinales.[22,23][Grado de comprobación: I][24,24]

La octreotida se suele administrar de manera subcutánea en una dosis de 50 a 200 µg 3 veces al día, y puede reducir las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal que produce la obstrucción intestinal maligna. En determinados pacientes, cuando la octreotida sola no es eficaz, la adición de un anticolinérgico como la escopolamina es útil en la reducción del cólico doloroso relacionado con la obstrucción intestinal maligna. Cuando se usa ya sea la escopolamina o la octreotida como fármacos únicos, estos resultan ineficaces.[12,25-27] Los corticosteroides se usan ampliamente en el tratamiento de la obstrucción intestinal, pero la corroboración empírica es limitada.[28] Pueden ser útiles como antieméticos y analgésicos adyuvantes en este entorno, al administrarse como la dexametasona en una dosis inicial subcutánea o intravenosa de 6 a 10 mg, 3 o 4 veces al día.[12,25] (Para mayor información, consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado, en el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés constipation, impaction, and bowel obstruction. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Givens BA, Simmons SJ: Gastroenterology in Clinical Nursing. 4th ed. St. Louis, Mo: C.V. Mosby Co, 1984. 

  2. Bouchier IA: Gastroenterology. 3rd ed. London: Balliere Tindall, 1982. 

  3. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, et al.: Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann Oncol 4 (1): 15-21, 1993.  [PUBMED Abstract]

  4. Horiuchi A, Maeyama H, Ochi Y, et al.: Usefulness of Dennis Colorectal Tube in endoscopic decompression of acute, malignant colonic obstruction. Gastrointest Endosc 54 (2): 229-32, 2001.  [PUBMED Abstract]

  5. Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, et al.: Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 45 (3): 401-6, 2002.  [PUBMED Abstract]

  6. Ripamonti C, Bruera E: Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer 12 (2): 135-43, 2002 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  7. Potluri V, Zhukovsky DS: Recent advances in malignant bowel obstruction: an interface of old and new. Curr Pain Headache Rep 7 (4): 270-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  8. Jung GS, Song HY, Kang SG, et al.: Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology 216 (3): 758-63, 2000.  [PUBMED Abstract]

  9. Camúñez F, Echenagusia A, Simó G, et al.: Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 216 (2): 492-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Coco C, Cogliandolo S, Riccioni ME, et al.: Use of a self-expanding stent in the palliation of rectal cancer recurrences. A report of three cases. Surg Endosc 14 (8): 708-11, 2000.  [PUBMED Abstract]

  11. Blair SL, Chu DZ, Schwarz RE: Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer. Ann Surg Oncol 8 (8): 632-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  12. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  13. Law WL, Chu KW, Ho JW, et al.: Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advanced malignancies. Dis Colon Rectum 43 (11): 1522-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  14. Repici A, Reggio D, De Angelis C, et al.: Covered metal stents for management of inoperable malignant colorectal strictures. Gastrointest Endosc 52 (6): 735-40, 2000.  [PUBMED Abstract]

  15. Harris GJ, Senagore AJ, Lavery IC, et al.: The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endolumenal stenting devices. Am J Surg 181 (6): 499-506, 2001.  [PUBMED Abstract]

  16. Aviv RI, Shyamalan G, Watkinson A, et al.: Radiological palliation of malignant colonic obstruction. Clin Radiol 57 (5): 347-51, 2002.  [PUBMED Abstract]

  17. Dauphine CE, Tan P, Beart RW Jr, et al.: Placement of self-expanding metal stents for acute malignant large-bowel obstruction: a collective review. Ann Surg Oncol 9 (6): 574-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  18. Lopera JE, Alvarez O, Castaño R, et al.: Initial experience with Song's covered duodenal stent in the treatment of malignant gastroduodenal obstruction. J Vasc Interv Radiol 12 (11): 1297-303, 2001.  [PUBMED Abstract]

  19. Razzaq R, Laasch HU, England R, et al.: Expandable metal stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol 24 (5): 313-8, 2001 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  20. Baron TH, Rey JF, Spinelli P: Expandable metal stent placement for malignant colorectal obstruction. Endoscopy 34 (10): 823-30, 2002.  [PUBMED Abstract]

  21. De Conno F, Caraceni A, Zecca E, et al.: Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction. J Pain Symptom Manage 6 (8): 484-6, 1991.  [PUBMED Abstract]

  22. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, et al.: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 19 (1): 23-34, 2000.  [PUBMED Abstract]

  23. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, et al.: Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, double- blind, controlled clinical trial. Anticancer Res 22 (2B): 1187-92, 2002 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  24. Fallon MT: The physiology of somatostatin and its synthetic analogue, octreotide. European Journal of Palliative Care 1 (1): 20-2, 1994. 

  25. Mercadante S: Assessment and management of mechanical bowel obstruction. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volume 1. New York, NY: Oxford University Press, 1997, pp. 113-30. 

  26. Fainsinger RL: Integrating medical and surgical treatments in gastrointestinal, genitourinary, and biliary obstruction in patients with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 10 (1): 173-88, 1996.  [PUBMED Abstract]

  27. Ripamonti C, Panzeri C, Groff L, et al.: The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction: pre-clinical and clinical results. Tumori 87 (1): 1-9, 2001 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  28. Feuer DJ, Broadley KE: Systematic review and meta-analysis of corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancers. Systematic Review Steering Committee. Ann Oncol 10 (9): 1035-41, 1999.  [PUBMED Abstract]

Diarrea

La incidencia y la gravedad notificadas de la diarrea varían de forma considerable. Algunos regímenes quimioterapéuticos están relacionados con diarrea que alcanzan el 50 a 80%, en especial, aquellos que contienen fluoropirimidinas o irinotecán.[1,2] La diarrea es también común en pacientes diagnosticados con tumores carcinoides, a quienes se administra radioterapia a campos abdominales/pélvicos o que se someten al trasplante de médula ósea o la intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal.[3] En una muestra heterogénea grande de pacientes de cáncer en varias etapas de tratamiento, la incidencia de diarrea, de moderada a severa, era de 14%.[4] Entre el 7 y el 10% de los pacientes de cáncer que son admitidos al asilo para pacientes con enfermedad terminal padecen de diarrea.[5] Entre los niños con cáncer, durante el último mes de vida el 19% padeció de diarrea.[6]

Las consecuencias de la diarrea pueden ser significativas y hasta pueden poner la vida en peligro. Según los Criterios de terminología común para los efectos secundarios del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), más de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer colorrectal padecieron diarrea de grado 3 o grado 4 con lo cual necesitan modificaciones en el tratamiento o la reducción, el retraso o la discontinuidad de la terapia (ver el cuadro 1).[7,8] Una revisión de varios ensayos clínicos de irinotecán más fluorouracilo de alta dosis y leucovorina en el cáncer colorrectal, reveló tasas de mortalidad temprana del orden de 2,2 a 4,8%, primordialmente debida a toxicidad gastrointestinal.[9] Con el advenimiento de tratamientos más intensivos contra el cáncer, seguramente se expandirán las presuntas consecuencias físicas y psicosociales de la diarrea y su repercusión indirecta en el resultado del tratamiento del cáncer.[10]

Cuadro 1. Criterios de terminología común del Instituto Nacional del Cáncer para sucesos adversos: diarreaa,b
Grado Descripción 
1Aumento de <4 deposiciones por día sobre el pretratamiento; aumento ligero en la colección de la bolsa de colestomía comparada con el pretratamiento
2Aumento de 4–6 deposiciones por día sobre el pretratamiento; aumento ligero en la colección de la bolsa de colestomía comparada con el pretratamiento
3Aumento de ≥7 deposiciones por día sobre el pretratamiento; incontinencia; se indica hospitalización; aumento grave en la colección de la bolsa de colestomía comparada con el pretratamiento; autocuidado limitado ADLc
4Consecuencias mortales; se indica intervención urgente
5Muerte

AVC = actividades de la vida cotidiana.
aAdaptado del National Cancer Institute.[8]
bDefinición: un trastorno caracterizado por deposiciones frecuentes y acuosas.
cAutocuidado en las ADL se refiere a bañarse, vestirse y desvestirse, autoalimentarse, uso del inodoro, tomar medicamentos y no estar postrado en cama.

Etiología de la diarrea

En el paciente que recibe tratamiento contra el cáncer, la diarrea es generalmente producida por la terapia.[11] los siguientes, son los métodos tradicionales de tratamientos inductores de la diarrea:

  • Cirugía.
  • Quimioterapia.
  • Radioterapia.
  • Trasplante de médula ósea.

Entre otras causas de la diarrea aguda están las siguientes:[12]

  • Tratamiento antibiótico.
  • Tensión y ansiedad relacionada con el diagnóstico de cáncer y el tratamiento.
  • Infección.

Habitualmente las infecciones son por lo general de etiologías virales, bacterianas, protozoarias, parasitarias, o de etiología micótica; también pueden ser debido a la colitis pseudomembranosa, causa de diarrea que con frecuencia no responde al tratamiento.[3] La clostridium difficile es una causa común de la colitis pseudomembranosa.

Otras causas de diarrea en los pacientes con cáncer son la respuesta subyacente ante la dieta o enfermedades simultáneas (ver el Cuadro 2). Entre las causas comunes de diarrea en los pacientes que reciben cuidados paliativos está la dificultad para ajustarse al régimen de laxantes y la retención fecal lo que conlleva a la fuga de materia fecal alrededor de la obstrucción

Otra estrategia para categorizar las causas de la diarrea toma en cuenta los mecanismos putativos subyacentes. Entre estos tenemos los exudantes (es decir, en el sistema gastrointestinal entra un exceso de sangre o mucosidad), malabsorción, dismotilidad, osmótica y secretoria (a causa del aumento de secreción de electrólitos y líquido, probablemente debido a factores como el mecanismo subyacente de la diarrea provocada por la quimioterapia) o combinaciones de estos factores.[13]

El procedimiento quirúrgico es una modalidad de tratamiento primario para muchos tipos de cáncer, puede afectar el cuerpo mediante alteraciones mecánicas, funcionales y fisiológicas. Las siguientes son las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía gastrointestinal que afectan las función intestinal normal y que pueden contribuir a la diarrea las siguientes:[14,15]

  • Aumento del tránsito fecal.
  • Gastroparesis.
  • Absorción insuficiente de lípidos.
  • Intolerancia a la lactosa.
  • Desequilibrio de líquidos y electrolitos.
  • Síndrome de evacuación gástrica rápida.

Ciertos fármacos quimioterapéuticos pueden modificar las funciones de absorción normal y secreción del intestino delgado con lo cual se produce diarrea a raíz del tratamiento.[7] Ejemplos de fármacos de quimioterapia con potencial diarreico se enumeran en el cuadro 2. Los pacientes que reciben radioterapia abdominal o pélvica concomitante o que se recuperan de cirugía gastrointestinal reciente a menudo padecerán diarrea más grave.

La radioterapia a los campos abdominales, pélvicos, lumbares o paraaórticos puede producir cambios en la función intestinal normal. Los factores que contribuyen a la presentación y la gravedad de las complicaciones intestinales dependen de los siguientes factores:

  • Dosis total.
  • Fragmentación.
  • Expansión del intestino irradiado.
  • Quimioterapia simultánea.

Entre los efectos secundarios de la enteritis intestinal están los siguientes:

  • Diarrea.
  • Absorción insuficiente.
  • Gases.
  • Meteorismo.
  • Calambres.

Los efectos secundarios intestinales agudos se presentan aproximadamente con los 10 Gy y pueden durar hasta 8 a 12 semanas luego del tratamiento. La enteritis por radiación crónica se puede presentar meses o años luego de terminar el tratamiento y se necesita modificar la alimentación y el manejo farmacológico y, en algunas instancias, la intervención quirúrgica. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Enteritis por radiación).

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación importante del trasplante alogénico y el sistema intestinal, la piel y el hígado están generalmente afectados. Los síntomas de la EICH gastrointestinal incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal grave y retortijones, y diarrea acuosa, de color verde.[16] El volumen de la diarrea concomitante relacionada con la EICH puede llegar hasta 10 L por día y es un indicador del grado y el alcance del daño a la mucosa.[17] La EICH grave se manifiesta generalmente dentro de los 100 días posteriores al trasplante, si bien puede ocurrir tan pronto como 7 a 10 días después del trasplante. Puede resolverse o tornarse una forma crónica que requiere el tratamiento a largo plazo y la administración del régimen alimentario.

Cuadro 2. Posibles factores que contribuyen a la diarrea en el cáncer
Relacionados con el cáncer [5,18]Síndrome carcinoide
Cáncer del colon
Linfoma
Carcinoma medular de la tiroides
Cáncer pancreático, especialmente tumores de las células de las isletas (síndrome de Zollinger-Ellison)
Feocromocitoma
Relacionados con la cirugía o procedimientos [14]Bloque del plexo celíaco
Colecistectomía, esofagogastrectomía
Gastrectomía, duodenectomía pancreática (procedimiento de Whipple)
Resección intestinal (malabsorción a causa del síndrome de intestino corto)
Vagotomía
Relacionados con la quimioterapia [19-21]Capecitabina, cisplatino, citosina arabinosida, ciclofosfamida, daunorubicina, docetaxel, doxorubicina, 5-fluorouracilo, interferón, irinotecán, leucovorina, metotrexato, oxaliplatino, paclitaxel, topotecán, lapatinib
Relacionados con la radioterapia (para mayor información, consultar la sección sobre Enteritis por radiación en este sumario).[22,23]Radiación al abdomen, paraaórtica, lumbar y pelvis
Relacionado con el trasplante de médula ósea [24]Quimioterapia condicionante, radiación a todo el cuerpo, enfermedad de injerto contra huésped después de trasplantes alogénicos de médula ósea o de células primarias periféricas de la sangre
Efectos adversos de los fármacos [5,18]Antibióticos, antiácidos con base de magnesio, antihipertensivos, colchicina, digoxina, hierro, lactulosa, laxantes, metildopa, metoclopramida, misoprostol, suplementos de potasio, propranolol, teofilina
Enfermedades concurrente [5,18]Diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn, diverticulitis, gastroenteritis, VIH/SIDA, colitis ulcerativa), obstrucción (relacionada con el tumor)
Infección [25]Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus
Retención fecal [5,18]Estreñimiento que provoca obstrucción
Régimen alimenticio [5,18]Alcohol, leche y productos lácteos (especialmente en pacientes con intolerancia a la lactosa)
Productos que contienen cafeína (café, té, chocolate), jugos de fruta específicos (jugo de ciruelas secas, jugo de manzana no filtrado, jugo de chucrut)
Alimentos con alto contenido de fibras (frutas y verduras crudas, nueces, semillas, productos integrales, legumbres secas); alimentos con alto contenido graso (alimentos fritos por inmersión, alimentos con alto contenido graso)
Intolerancia a la lactulosa o alergias a los alimentos
Alimentos que contienen sorbitol (dulces y goma de mascar); alimentos picantes y condimentados; alimentos y bebidas formadores de gases (verduras crucíferas, legumbres secas, melones, bebidas carbonatadas)
Factores psicológicos [18]Tensión nerviosa

Evaluación

A causa de la naturaleza de la diarrea, es imperativo realizar una evaluación rápida pero completa ya que esta puede ser mortal. Hay pocos mecanismos normalizados de evaluación y los estudios indican que por eso la evaluación normalizada escasea en el entorno clínico.[3] Para una evaluación completa, un autor sugiere obtener información de antecedentes del paciente que incluye el tipo y el grado del cáncer, el tratamiento en contra del cáncer, factores de comorbilidad, síntomas simultáneos, percepciones del paciente y el prestador de atención así como descripción completa de la diarrea. Se indica por lo menos una supervisión semanal estricta durante la utilización de fármacos quimioterapéuticos que se sabe ocasionan diarrea.[9] Common Terminology Criteria for Adverse Events (Cuadro 1) evalúa la diarrea por los siguientes criterios:[8]

  • Número de deposiciones por día.
  • Incontinencia.
  • Aumento de las deposiciones en la ostomía en comparación con el punto de partida.

La anamnesis incluye también preguntas respecto a la frecuencia de los movimientos del intestino durante las últimas 24 horas, el carácter de la materia fecal y el curso temporal del desarrollo de la diarrea.[26] Un autor desarrolló un mecanismo visual para asistir al paciente y su familia a caracterizar la consistencia de las heces.[27] Seis diagramas ilustran la consistencia de la materia fecal que varía desde heces bien formadas, formadas, y semiformadas hasta sueltas, muy sueltas y líquidas.

A los pacientes se les pregunta sobre los síntomas relacionados que podrían indicar compromiso hemodinámico o una etiología subyacente. Hay preguntas específicas que incluyen información sobre los siguientes síntomas:

  • Mareos.
  • Síntomas ortostáticos.
  • Letargo.
  • Calambres.
  • Dolor abdominal.
  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Fiebre.
  • Hemorragia rectal.

Estos síntomas se clasifican como complicados y simples, el tratamiento se fundamenta en estas clasificaciones.[28]

Síntomas simples incluye la diarrea en grado 1 o 2 sin otros signos o síntomas. El manejo es conservador.

Síntomas complicados incluye la diarrea en grado 1 o 2 con cualquiera de los siguientes factores de riesgo:

  • Cólico de moderado a grave
  • Grado 2 o más alto náuseas y vómitos (ver Cuadro 3).
  • Disminución del estado de funcionamiento.
  • Fiebre.
  • Septicemia.
  • Neutrocitopenia.
  • Hemorragia franca.
  • Deshidratación.

La diarrea en grado 3 o 4 también se clasifica como complicada. Amerita una evaluación completa y vigilancia cercana.[28]

El tiempo que toma la diarrea y la aparición de síntomas simultáneos son clave para determinar la etiología subyacente.[26] Los fármacos e ingesta alimentaria, al igual que antecedentes de viajes recientes, puede aprotar ideas adicionales relacionadas con la etiología. La pérdida de peso y la reducción del flujo de orina provee datos adicionales con relación con la gravedad de los efectos de la diarrea.

Cuadro 3. Criterios de terminología común del Instituto Nacional del Cáncer para los efectos secundarios: náusea y vómitoa
Efecto secundario Grado Descripción 
Náuseab1Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación.
2Ingesta oral reducida sin pérdida de peso, deshidratación o desnutrición significativas.
3Ingesta oral de calorías o líquidos insuficiente; se indica NPT u hospitalización.
4No se conoce el grado.
5No se conoce el grado.
Vómitoc11–2 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
23–5 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
3≥6 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h; se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización.
4Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente.
5Muerte.

NPT = nutrición parenteral total.
aAdaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[8]
bDefinición: trastorno caracterizado por una sensación de tener el estómago revuelto o deseo de vomitar.
cDefinición: trastorno caracterizado por el acto reflejo de expulsar el contenido del estómago a través de la boca.

El reconocimiento físico tiene como objetivo identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones tan pronto como sea posible con el fin de reducir la morbilidad. El reconocimiento físico incluye los signos vitales y evaluación de la turgencia de la piel y de la mucosa oral para evaluar la condición hemodinámica y la deshidratación. El examen abdominal debe evaluar la sensibilidad de rebote, los sonidos intestinales protectores, hiperactivos o hipoactivos y tomar una muestra de las heces fecales. El examen rectal puede descartar la retención fecal pero se realiza con criterio en pacientes neutropénicos o trombocitopénicos.[5]

Los análisis de laboratorio podría incluir cultivo de materias fecales con el fin de identificar bacterias, hongos y patógenos víricos. Un panel químico completo con perfil hematológico podría rendir información relacionada con los efectos de la diarrea en las funciones renales y los electrolitos, a la vez que identifica cambios en el conteo de glóbulos blancos en respuesta a la infección. Un urianálisis de gravedad específica puede proveer información relacionada con el estado de hidratación. También se podría medir la dad de las materias fecales.[5]

En algunos casos se llevan a cabo procedimientos radiográficos para identificar íleo, obstrucción y otras anomalías. En raras ocasiones se puede indicar la endoscopia.

Manejo

Una revisión de la mortalidad tóxica temprana en dos ensayos cooperativos auspiciados por el NCI con irinotecán más altas dosis de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal llevó a una revisión de las pautas sobre la práctica clínica publicadas previamente para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento contra el cáncer, con un alto énfasis en la evaluación e intervención temprana intensiva. Las pautas hacen distinción entre la diarrea complicada y la simple.[28]

Síntomas simples

El tratamiento actual de la diarrea relacionada con el cáncer suele ser empírico y no específico. Siempre que sea posible, trate las causas subyacentes como la retención fecal o la modificación del régimen de laxantes estimulantes según sea necesario. Los medicamentos de la naturaleza de los laxantes de masa y los fármacos promotilidad (por ejemplo, metoclopramida) se descontinúan. Las modificaciones en el régimen alimentario se realizan generalmente para interrumpir o disminuir la gravedad de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer.[7,23,24,29] Un autor recomienda que los pacientes consuman alimentos que aumenten la consistencia de las heces, tengan bajo contenido de fibras, contengan minerales y no estimulen o irriten el sistema gastrointestinal.[20] En algunos casos, la modificación del régimen alimentario para el tratamiento de la diarrea incluye la orientación de los pacientes sobre el consumo de comidas pequeñas y frecuentes, evitar los alimentos que contienen lactosa (leche y productos lácteos), comidas condimentadas, el alcohol, los alimentos y las bebidas que contienen cafeína, ciertos jugos de frutas, alimentos y bebidas que producen gases, alimentos con alto contenido de fibra y alimentos con alto contenido graso.[30] En los casos leves de diarrea, la dieta BRAT (bananas, arroz, manzanas, tostadas) puede reducir la frecuencia de las deposiciones. Cuando presentan diarrea, se debe instar a los pacientes a aumentar el consumo de líquidos trasparentes hasta alcanzar al menos 3 L por día (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, tés descafeinados de consistencia débil, bebidas gaseosas sin cafeína, jugos claros y gelatina).[12,31] (Para mayor información, consultar la subsección sobre Diarrea en la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas del sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

Mientras algunas observaciones clínicas indican sobre la eficacia de la glutamina en aliviar la diarrea y otros síntomas gastrointestinales relacionados con la terapia de cáncer, un ensayo controlado aleatorio en el cual se usó glutamina en forma oral para prevenir la diarrea pélvica inducida por radiación, no pudo mostrar beneficio alguno.[32][Grado de comprobación: I][33,34]

La terapia farmacológica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y fomentar la absorción. Los absorbentes contienen fármacos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. Lo más común es utilizar metilcelulosa y pectina, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes habida cuenta del gran volumen necesario para el efecto terapéutico y la incomodidad y la inflación abdominal relacionadas. Los absorbentes, como el caolín, las arcillas y los carbones activados se utilizan ampliamente, pero los datos no sustentan su uso. Además, puede que inhiban la absorción de otros antidiarreicos orales que se administren.

Los opioides se adhieren a receptores dentro del sistema gastrointestinal y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito intestinal. La loperamida es el opioide de uso más común, ya que es fácil de obtener y tiene poco efecto en el aspecto cognitivo, aunque la codeína y otros opioides también pueden ser eficaces.[18] Las dosis usuales de loperamida comienzan con 4 mg seguidos de 2 mg después de cada deposición en que las heces no están formadas, hasta un máximo aproximado de 12 mg/día.[5,26] Sin embargo, independientemente de la dosis, la loperamida podría ser menos eficaz en los pacientes con diarrea en grado 3 o 4.[35][Grado de comprobación: I]

Los inhibidores de la prostaglandina de la mucosa, conocidos también como fármacos antisecretorios, son la aspirina, el subsalicilato de bismuto, los corticosteroides y la octreotida. La aspirina puede resultar útil para la diarrea provocada por la radiación. Se cree que el subsalicilato de bismuto tiene efectos antimicrobianos directos sobre la Escherichia coli, de ahí que se use de manera profiláctica en la diarrea del viajero. Este fármaco está contraindicado en el paciente que no debe tomar aspirina y las dosis grandes pueden producir concentraciones tóxicas de salicilato. Los corticosteroides reducen el edema relacionado con la obstrucción y la colitis por radiación, y puede reducir la influencia hormonal de algunos tumores endocrinos.

Otras terapias farmacológicas para el alivio de la diarrea pueden ser específicas al mecanismo subyacente. La diarrea retrasada (>24 horas) ocurre con el irinotecán y puede ser grave en 25% de los pacientes.[36] En un estudio o ensayo pequeño de siete pacientes, seis lograron alivio con 1.000 mg de neomicina oral tres veces al día. Este alivio ocurrió sin reducción del metabolito activo del irinotecán, SN-38, así que el antibiótico mal metabolizado no alteró la eficacia del fármaco quimioterapéutico.[37][Grado de comprobación: II] En otro ensayo pequeño de 37 pacientes de cáncer pulmonar de células no pequeñas, que estaban recibiendo irinotecán, los investigadores alcalinizaron las heces fecales mediante la administración oral de bicarbonato sódico, agua básica y ácido ursodeoxicólico. Al mismo tiempo, apresuraron el período de tránsito de los metabolitos de los fármacos mediante el uso de óxido de magnesio (lo que se cree que reduce el daño al lumen intestinal porque disminuye la estasis del medicamento). La incidencia de diarrea retrasada se redujo significativamente en este grupo en comparación con los 32 pacientes que recibieron el mismo régimen quimioterapéutico sin la alcalización oral y el control de la defecación.[38][Grado de comprobación: III]

Además de los fármacos antidiarréicos y los inmunodepresores, se debe instituir un régimen alimentario especializado de cinco fases para tratar la diarrearelacionada con la enfermedad de EICH con eficacia.[24] La fase 1 comprende el descanso total del intestino hasta que se reduce la diarrea. Las pérdidas de nitrógeno inducidas por la diarrea pueden ser graves y se complican con las altas dosis de corticosteroides utilizadas para el tratamiento de la EICH. La fase 2 introduce nuevamente las alimentaciones orales que comprenden bebidas isotónicas, con baja concentración de residuos y sin lactosa para compensar por la pérdida de las enzimas intestinales de manera secundaria a las alteraciones en la vellosidad y la mucosa intestinal. Si estas bebidas son toleradas bien, en la fase 3 se pueden introducir nuevamente alimentos sólidos que contienen una concentración mínima de lactosa, baja concentración de fibras, acidez total baja, y sin irritantes gástricos. En la fase 4, las restricciones en el régimen alimentario se reducen de manera progresiva a medida que se introducen nuevamente alimentos de manera gradual y se establece la tolerancia. La fase 5 incluye la reanudación del régimen alimentario normal del paciente, no obstante, la mayoría de los pacientes generalmente continúan manifestando intolerancia a la lactosa.

Probióticos

Los probióticos son suplementos nutricionales que contienen una cantidad definida de microorganismos viables y su administración proporciona un beneficio para el paciente.[39] El uso de comidas funcionales que contienen probióticos (microorganismos vivos beneficiosos) para modificar la microflora intestinal se indicó para afecciones clínicas relacionadas con la diarrea, la disfunción de la barrera intestinal y la respuesta inflamatoria.[40] Hay un gran número de cepas de probióticos diferentes; sin embargo, la mayoría de las investigaciones clínicas estudiaron las especies que pertenecen a la familia de Lactobacillus y Bifidobacterium. Se favorecieron los probióticos en las siguientes situaciones:[41-46]

  • Prevención de la diarrea inducida por un antibiótico y un rotavirus.
  • Tratamiento o prevención de la enfermedad intestinal inflamatoria, el síndrome del colon irritable y la gastroenteritis.
  • Tratamiento de la enterocolitis necrosante en lactantes prematuros.

Se publicaron los resultados de un estudio en adultos con cáncer. En un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado de 450 adultos con cáncer que estaban recibiendo radiación dirigida a la región pélvica, se los asignó al azar para recibir la mezcla del producto probiótico VSL #3 o un placebo durante la radioterapia. Los autores notificaron un descenso de la incidencia y la gravedad de la diarrea. No se informó sobre efectos adversos.[47]

Se pusieron en marcha ensayos clínicos para los siguientes pacientes:

  • Pacientes con poliposis adenomatosa familiar (NCT00319007).
  • Pacientes sometidos a trasplante de células madre de un donante por cáncer hematológico o síndrome mielodisplásico (NCT00946283 En la actualidad, este ensayo está cerrado para inscripción).
Complicación de los síntomas

Aunque la dosis óptima de octreotida no se ha determinado, un panel de expertos recomendó que los casos complicados de diarrea se manejen con líquidos intravenosos (IV), octreotida a una dosis subcutánea (SC) inicial de 100 a 150 μg 3 veces al día o un IV de 25 a 50 μg/hora con un incremento de la dosis a 500 μg 3 veces al día, y administración de antibióticos. Este régimen continúa hasta que el paciente esté sin diarrea por al menos 24 horas.[28] Particularmente cuando los pacientes reciben quimioterapia, la evaluación adicional incluye análisis de las heces (que incluya sangre, leucocitos fecales, C difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter y colitis infecciosa), recuento sanguíneo completo y perfil electrolítico.[28] Este análisis y tratamiento también se toma en cuenta para los pacientes que evolucionan de diarrea en grado 3 al 4 mientras toman loperamida. El mismo panel indicó que la diarrea grave inducida por la radioterapia podría no requerir hospitalización (una unidad ambulatoria alternativa o de asistencia domiciliaria intensiva podría proveer el mismo grado de cuidado y vigilancia) pero la gama de síntomas del paciente se toma en cuenta para determinar el análisis apropiado o si se debe indicar ya sea líquidos administrados vía IV o el uso de octreotida.

La octreotida, un análogo de la somatostatina, es el fármaco más prometedor en estos momentos para el manejo de la diarrea severa ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en ensayos clínicos varían mucho. Independientemente de la falta de consenso en cuanto a la dosis óptima, la octreotida mostró ser eficaz en aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el síndrome carcinoide y los tumores intestinales polipéptidos vasoactivos.[48][Grado de comprobación: II][18] Varios ensayos abiertos, controlados y aleatorios de la octreotida como fármaco paliativo de la diarrea provocada por la quimioterapia mostraron la eficacia de esta terapia.[49-51][Grado de comprobación: I]; [52-54][Grado de comprobación: II] En un ensayo con 32 pacientes que padecían de diarrea provocada por la quimioterapia y refractaria a la loperamida, 100 µg octreotida administrados SC tres veces al día, lograron la resolución completa en 30 pacientes. La resolución ocurrió rápido: cinco pacientes respondieron dentro de 24 horas, 14 pacientes respondieron dentro de 48 horas y 11 pacientes respondieron dentro de 72 horas después de comenzar el tratamiento. No se observó ningún efecto adverso de la octreotida.[55] También se mostró que la octreotida es eficaz para la diarrea relacionada con la EICH.[56,57] Un grupo de expertos recomendó el uso de dosis altas de loperamida (2 mg cada 2 horas) el primer día de la diarrea de grado bajo (1 y 2) provocada por la quimioterapia, seguidas de 100 a 150 µg de octreotida SC cada ocho horas.[26] Si el paciente presenta diarrea grave (grado 3 o 4), la primera terapia de primera línea puede ser la administración de una dosis de 500 a 1.500 µg de octreotida por vía SC o IV cada 8 horas. Un estudio doble ciego en fase III de octreotida de efecto prolongado para la prevención de la diarrea durante el tratamiento de la irradiación pélvica no mostró beneficio alguno.[58] De hecho, algunos síntomas gastrointestinales como los cólicos, puede ser peores. La hidratación parenteral y el complemento electrolítico pueden indicarse, y, en casos graves, puede iniciarse la nutrición totalmente parenteral. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés diarrhea. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Leichman CG, Fleming TR, Muggia FM, et al.: Phase II study of fluorouracil and its modulation in advanced colorectal cancer: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 13 (6): 1303-11, 1995.  [PUBMED Abstract]

  2. Rothenberg ML, Eckardt JR, Kuhn JG, et al.: Phase II trial of irinotecan in patients with progressive or rapidly recurrent colorectal cancer. J Clin Oncol 14 (4): 1128-35, 1996.  [PUBMED Abstract]

  3. Rutledge DN, Engelking C: Cancer-related diarrhea: selected findings of a national survey of oncology nurse experiences. Oncol Nurs Forum 25 (5): 861-73, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Cleeland CS, Mendoza TR, Wang XS, et al.: Assessing symptom distress in cancer patients: the M.D. Anderson Symptom Inventory. Cancer 89 (7): 1634-46, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Sykes NP: Constipation and diarrhoea. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds.: Oxford Textbook of Palliative Medicine. 2nd ed. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 513-26. 

  6. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al.: Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med 342 (5): 326-33, 2000.  [PUBMED Abstract]

  7. Arbuckle RB, Huber SL, Zacker C: The consequences of diarrhea occurring during chemotherapy for colorectal cancer: a retrospective study. Oncologist 5 (3): 250-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. National Cancer Institute: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0. Bethesda, Md: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2010. Available online. Last accessed April 4, 2014. 

  9. Rothenberg ML, Meropol NJ, Poplin EA, et al.: Mortality associated with irinotecan plus bolus fluorouracil/leucovorin: summary findings of an independent panel. J Clin Oncol 19 (18): 3801-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  10. Arnold RJ, Gabrail N, Raut M, et al.: Clinical implications of chemotherapy-induced diarrhea in patients with cancer. J Support Oncol 3 (3): 227-32, 2005 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  11. Cartoni C, Dragoni F, Micozzi A, et al.: Neutropenic enterocolitis in patients with acute leukemia: prognostic significance of bowel wall thickening detected by ultrasonography. J Clin Oncol 19 (3): 756-61, 2001.  [PUBMED Abstract]

  12. Tuchmann L, Engelking C: Cancer-related diarrhea. In: Gates RA, Fink RM, eds.: Oncology Nursing Secrets. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Hanley and Belfus, 2001, pp 310-22. 

  13. Bruckstein AH: Acute diarrhea. Am Fam Physician 38 (4): 217-28, 1988.  [PUBMED Abstract]

  14. Yahanda AM: Hepatobiliary cancers. In: Berger DH, Feig BW, Fuhrman GM, eds.: The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. Boston, Mass: Little, Brown, 1995, pp 194-224. 

  15. Grant JP, Chapman G, Russell MK: Malabsorption associated with surgical procedures and its treatment. Nutr Clin Pract 11 (2): 43-52, 1996.  [PUBMED Abstract]

  16. McDonald GB, Shulman HM, Sullivan KM, et al.: Intestinal and hepatic complications of human bone marrow transplantation. Part I. Gastroenterology 90 (2): 460-77, 1986.  [PUBMED Abstract]

  17. Herrmann VM, Petruska PJ: Nutrition support in bone marrow transplant recipients. Nutr Clin Pract 8 (1): 19-27, 1993.  [PUBMED Abstract]

  18. Mercadante S: Diarrhea in terminally ill patients: pathophysiology and treatment. J Pain Symptom Manage 10 (4): 298-309, 1995.  [PUBMED Abstract]

  19. Gupta E, Lestingi TM, Mick R, et al.: Metabolic fate of irinotecan in humans: correlation of glucuronidation with diarrhea. Cancer Res 54 (14): 3723-5, 1994.  [PUBMED Abstract]

  20. Wadler S, Benson AB 3rd, Engelking C, et al.: Recommended guidelines for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea. J Clin Oncol 16 (9): 3169-78, 1998.  [PUBMED Abstract]

  21. Crown JP, Burris HA 3rd, Boyle F, et al.: Pooled analysis of diarrhea events in patients with cancer treated with lapatinib. Breast Cancer Res Treat 112 (2): 317-25, 2008.  [PUBMED Abstract]

  22. Makrauer FL, Oates E, Becker J, et al.: Does local irradiation affect gastric emptying in humans? Am J Med Sci 317 (1): 33-7, 1999.  [PUBMED Abstract]

  23. Donaldson SS: Nutritional consequences of radiotherapy. Cancer Res 37 (7 Pt 2): 2407-13, 1977.  [PUBMED Abstract]

  24. Charuhas PM: Medical nutrition therapy in bone marrow transplantation. In: McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000, pp 90-8. 

  25. DuPont HL: Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 92 (11): 1962-75, 1997.  [PUBMED Abstract]

  26. Kornblau S, Benson AB, Catalano R, et al.: Management of cancer treatment-related diarrhea. Issues and therapeutic strategies. J Pain Symptom Manage 19 (2): 118-29, 2000.  [PUBMED Abstract]

  27. Mertz HR, Beck CK, Dixon W, et al.: Validation of a new measure of diarrhea. Dig Dis Sci 40 (9): 1873-82, 1995.  [PUBMED Abstract]

  28. Benson AB 3rd, Ajani JA, Catalano RB, et al.: Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin Oncol 22 (14): 2918-26, 2004.  [PUBMED Abstract]

  29. Polisena CG: Nutrition concerns with the radiation therapy patient. In: McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000, pp 70-8. 

  30. McCallum PD, Polisena CG, eds.: The Clinical Guide to Oncology Nutrition. Chicago, Ill: The American Dietetic Association, 2000. 

  31. Hogan CM: The nurse's role in diarrhea management. Oncol Nurs Forum 25 (5): 879-86, 1998.  [PUBMED Abstract]

  32. Kozelsky TF, Meyers GE, Sloan JA, et al.: Phase III double-blind study of glutamine versus placebo for the prevention of acute diarrhea in patients receiving pelvic radiation therapy. J Clin Oncol 21 (9): 1669-74, 2003.  [PUBMED Abstract]

  33. Savy GK: Glutamine supplementation. Heal the gut, help the patient. J Infus Nurs 25 (1): 65-9, 2002 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  34. Ziegler TR, Bye RL, Persinger RL, et al.: Effects of glutamine supplementation on circulating lymphocytes after bone marrow transplantation: a pilot study. Am J Med Sci 315 (1): 4-10, 1998.  [PUBMED Abstract]

  35. Cascinu S, Bichisao E, Amadori D, et al.: High-dose loperamide in the treatment of 5-fluorouracil-induced diarrhea in colorectal cancer patients. Support Care Cancer 8 (1): 65-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  36. Creemers GJ, Lund B, Verweij J: Topoisomerase I inhibitors: topotecan and irenotecan. Cancer Treat Rev 20 (1): 73-96, 1994.  [PUBMED Abstract]

  37. Kehrer DF, Sparreboom A, Verweij J, et al.: Modulation of irinotecan-induced diarrhea by cotreatment with neomycin in cancer patients. Clin Cancer Res 7 (5): 1136-41, 2001.  [PUBMED Abstract]

  38. Takeda Y, Kobayashi K, Akiyama Y, et al.: Prevention of irinotecan (CPT-11)-induced diarrhea by oral alkalization combined with control of defecation in cancer patients. Int J Cancer 92 (2): 269-75, 2001.  [PUBMED Abstract]

  39. de Vrese M, Schrezenmeir J: Probiotics, prebiotics, and synbiotics. Adv Biochem Eng Biotechnol 111: 1-66, 2008.  [PUBMED Abstract]

  40. Isolauri E: Probiotics in human disease. Am J Clin Nutr 73 (6): 1142S-1146S, 2001.  [PUBMED Abstract]

  41. Johnston BC, Supina AL, Ospina M, et al.: Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev (2): CD004827, 2007.  [PUBMED Abstract]

  42. Pillai A, Nelson R: Probiotics for treatment of Clostridium difficile-associated colitis in adults. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004611, 2008.  [PUBMED Abstract]

  43. Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, et al.: Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev (1): CD003019, 2008.  [PUBMED Abstract]

  44. Alfaleh K, Bassler D: Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev (1): CD005496, 2008.  [PUBMED Abstract]

  45. Karimi O, Peña AS: Indications and challenges of probiotics, prebiotics, and synbiotics in the management of arthralgias and spondyloarthropathies in inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol 42 (Suppl 3 Pt 1): S136-41, 2008.  [PUBMED Abstract]

  46. Butterworth AD, Thomas AG, Akobeng AK: Probiotics for induction of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev (3): CD006634, 2008.  [PUBMED Abstract]

  47. Delia P, Sansotta G, Donato V, et al.: Use of probiotics for prevention of radiation-induced diarrhea. World J Gastroenterol 13 (6): 912-5, 2007.  [PUBMED Abstract]

  48. Cello JP, Grendell JH, Basuk P, et al.: Effect of octreotide on refractory AIDS-associated diarrhea. A prospective, multicenter clinical trial. Ann Intern Med 115 (9): 705-10, 1991.  [PUBMED Abstract]

  49. Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al.: Octreotide versus loperamide in the treatment of fluorouracil-induced diarrhea: a randomized trial. J Clin Oncol 11 (1): 148-51, 1993.  [PUBMED Abstract]

  50. Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al.: Control of chemotherapy-induced diarrhea with octreotide. A randomized trial with placebo in patients receiving cisplatin. Oncology 51 (1): 70-3, 1994 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  51. Gebbia V, Carreca I, Testa A, et al.: Subcutaneous octreotide versus oral loperamide in the treatment of diarrhea following chemotherapy. Anticancer Drugs 4 (4): 443-5, 1993.  [PUBMED Abstract]

  52. Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas M, Rustum Y, et al.: Bowel rest, intravenous hydration, and continuous high-dose infusion of octreotide acetate for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal carcinoma. Cancer 72 (5): 1543-6, 1993.  [PUBMED Abstract]

  53. Wadler S, Haynes H, Wiernik PH: Phase I trial of the somatostatin analog octreotide acetate in the treatment of fluoropyrimidine-induced diarrhea. J Clin Oncol 13 (1): 222-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  54. Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al.: Control of chemotherapy-induced diarrhoea with octreotide in patients receiving 5-fluorouracil. Eur J Cancer 28 (2-3): 482-3, 1992.  [PUBMED Abstract]

  55. Zidan J, Haim N, Beny A, et al.: Octreotide in the treatment of severe chemotherapy-induced diarrhea. Ann Oncol 12 (2): 227-9, 2001.  [PUBMED Abstract]

  56. Ippoliti C, Champlin R, Bugazia N, et al.: Use of octreotide in the symptomatic management of diarrhea induced by graft-versus-host disease in patients with hematologic malignancies. J Clin Oncol 15 (11): 3350-4, 1997.  [PUBMED Abstract]

  57. Morton AJ, Durrant ST: Efficacy of octreotide in controlling refractory diarrhea following bone marrow transplantation. Clin Transplant 9 (3 Pt 1): 205-8, 1995.  [PUBMED Abstract]

  58. Martenson JA, Halyard MY, Sloan JA, et al.: Phase III, double-blind study of depot octreotide versus placebo in the prevention of acute diarrhea in patients receiving pelvic radiation therapy: results of North Central Cancer Treatment Group N00CA. J Clin Oncol 26 (32): 5248-53, 2008.  [PUBMED Abstract]

Enteritis por radiación



Etiología

Casi todos los pacientes que son tratados con radiación al abdomen, la pelvis o el recto mostrarán signos de enteritis aguda. Desde el punto de vista clínico, las lesiones evidentes durante el primer curso de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.[1] La enteritis por radiación crónica puede manifestarse meses o años después de la finalización del tratamiento o puede comenzar como enteritis aguda y persistir después de la interrupción del tratamiento. Sólo 5 a 15% de las personas tratadas con radiación al abdomen padecerán problemas crónicos.[2]

Los factores que repercuten en la manifestación y la gravedad de la enteritis por radiación comprenden:

  1. Dosis y fraccionamiento.
  2. Tamaño y grado del tumor.
  3. Volumen del intestino normal tratado.
  4. Quimioterapia concomitante.
  5. Implantes intracavitarios de radiación.
  6. Variables individuales del paciente (por ejemplo, cirugía abdominal o pélvica anterior, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria de la pelvis, nutrición inadecuada).[3,4]

En general, cuanta más alta es la dosis diaria y total para el intestino normal y cuanto más grande es el volumen de intestino normal tratado, mayor es el riesgo de enteritis por radiación. Por otra parte, las variables del paciente individual que se mencionaron anteriormente pueden disminuir el flujo vascular a la pared intestinal y dificultar la motilidad intestinal, con lo cual aumenta la posibilidad de lesión por radiación.

Enteritis por radiación aguda

Diagnóstico

La radioterapia tiene un efecto citotóxico principalmente en las células epiteliales de rápida proliferación, como las que recubren los intestinos grueso y delgado. De 12 a 24 horas después de una dosis diaria de 1,5 a 3 Gy se observa necrosis en la pared de las células de la cavidad prepucial. En los días y las semanas posteriores se manifiesta la pérdida progresiva de células, la atrofia de las vellosidades y la dilatación de la cavidad prepucial cística. Los pacientes que padecen enteritis aguda pueden quejarse de náuseas, vómitos, retortijones abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Con la diarrea, se modifican o pierden las funciones digestivas y de absorción del tubo digestivo, con lo cual se absorbe deficientemente la grasa, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B12. A raíz del daño producido por la radiación al ano o el recto, se puede observar síntomas de proctitis—como descarga rectal mucoide, dolor rectal y hemorragia rectal (si se observa ulceración de la mucosa).

Los síntomas de la enteritis aguda suelen resolverse de 2 a 3 semanas de finalizado el tratamiento y la mucosa puede parecer prácticamente normal.[5]

Evaluación

El examen y la evaluación del paciente a raíz de la enteritis por radiación comprende lo siguiente:[6]

  1. El patrón usual de eliminación.
  2. El patrón de diarrea, que incluye:
    1. Comienzo.
    2. Duración.
    3. Frecuencia, cantidad y carácter de las heces.
    4. Presencia de otros síntomas como flato, retortijones, náuseas, distensión abdominal, tenesmo, hemorragia y excoriación rectal.
  3. La situación nutricional del paciente, que comprende:
    1. Altura y peso.
    2. Hábitos usuales de alimentación, todo cambio en los hábitos de alimentación y cantidad de residuo en el régimen alimentario.
    3. Signos de deshidratación, como turgencia deficiente de la piel, desequilibrio de los electrolitos séricos, mayor debilidad o fatiga.
  4. Grado actual de tensión, patrones de adaptación e impacto de los signos y los síntomas de la enteritis en los patrones de vida normales.
Tratamiento médico

El tratamiento médico comprende el manejo de la diarrea, la deshidratación, la absorción deficiente y los malestares abdominales o rectales. Los síntomas suelen resolverse con medicamentos, cambios en el régimen alimentario y descanso. Si los síntomas se agravan a pesar de estas medidas, se justifica una interrupción del tratamiento.

Los medicamentos comprenden:

  1. Kaopectato, medicamento antidiarreico. Dosis: de 30 cc a 60 cc administrado por vía oral después de cada evacuación de heces blandas.
  2. Lomotil (clorhidrato de difenoxilato con sulfato de atropina). Dosis normal: uno a dos comprimidos por vía oral cada cuatro horas, según sea necesario. La dosis se puede adaptar a los pacientes y los patrones de diarrea individuales. Por ejemplo, un paciente puede lograr el control de la diarrea con un comprimido, tres veces por día, mientras que otro paciente tal vez requiera dos comprimidos cada cuatro horas. Los pacientes no deben tomar más de ocho comprimidos de Lomotil en un período de 24 horas.
  3. Paregórico, medicamento antidiarreico. Dosis normal: una cucharadita por vía oral, cuatro veces al día, según sea necesario para la diarrea. Se puede alternar el Paregórico con el Lomotil.
  4. Colestiramina, un fármaco que capta la sal biliar. Dosis: un paquete por vía oral después de cada comida y antes de acostarse.
  5. Donnatal, medicamento antiespasmódico anticolinérgico para aliviar los retortijones intestinales. Dosis: uno a dos comprimidos cada cuatro horas según sea necesario.
  6. Imodium (clorhidrato de loperamida), medicamento antidiarreico sintético. Dosis inicial recomendada: dos cápsulas (4 mg) por vía oral cada cuatro horas, seguidas por una cápsula (2 mg) por vía oral después de cada evacuación no formada. La dosis total diaria no debe superar las 16 mg (ocho cápsulas).

Además de estos medicamentos, se pueden ofrecer opioides para aliviar el dolor abdominal. En caso de proctitis, una espuma de esteroides administrada por vía rectal puede aliviar los síntomas. Finalmente, si los pacientes con cáncer de páncreas padecen diarrea durante la radioterapia, se evaluará en relación con el remplazo de enzimas pancreáticas, dado que solo las deficiencias en estas enzimas en sí, pueden producir diarrea.

La función de la nutrición

El daño a las vellosidades intestinales a raíz de la radioterapia lleva a una reducción o pérdida de enzimas, una de las más importantes de estas es la lactasa. La lactasa es esencial en la digestión de la leche y los productos lácteos. Si bien no hay datos de que un régimen alimentario con contenido restringido de lactosa evitará la enteritis por radiación, un régimen alimentario sin lactosa, bajo contenido de grasa y bajo contenido de residuos puede constituir una modalidad eficaz en el tratamiento de los síntomas.[7][Grado de comprobación: I]

Alimentos que se deben evitar

  • Leche y productos lácteos. Las excepciones son el suero de leche y el yogur, que suelen ser tolerados porque la lactosa es modificada por la presencia de Lactobacilo. El queso procesado puede ser tolerado también porque se elimina la lactosa con el suero cuando se separa del requesón. Pueden usarse los suplementos de malteadas, como Ensure, que no tienen lactosa.
  • Pan y cereal de salvado integral.
  • Nueces, semillas y cocos.
  • Alimentos fritos, grasos.
  • Fruta fresca y seca y algunos jugos de fruta como jugo de ciruelas secas.
  • Vegetales crudos.
  • Pasteles muy condimentados.
  • Palomitas de maíz, papas fritas y galletas saladas.
  • Especias y hierbas fuertes.
  • Chocolate, café, té y gaseosas con cafeína.
  • Alcohol y tabaco.

Alimentos recomendados

  • Pescado, aves de corral y carne cocida, asada o al horno.
  • Bananas, compota de manzanas, manzanas peladas y jugos de manzana y uva.
  • Pan blanco y tostadas.
  • Macarrones y fideos.
  • Papas al horno, hervidas o en puré.
  • Verduras cocidas suaves, como puntas de espárragos, habichuelas y judías verdes, zanahorias, espinaca y calabaza.
  • Queso procesado suave, huevos, mantequilla de maní suave, suero de leche y yogur.

Sugerencias útiles:

  • Consumir los alimentos a temperatura ambiente.[6]
  • Beber 3 L (casi 12 vasos de 8 oz) de líquido por día. Dejar que las bebidas carbonatadas pierdan su efervescencia antes de beberlas.
  • Agregar nuez moscada a los alimentos a fin de ayudar a disminuir el movimiento del tracto intestinal.
  • Comenzar con un régimen alimentario con bajo contenido de fibras el primer día de la radioterapia.[Grado de comprobación: IV]
Enteritis por radiación crónica

Diagnóstico

Sólo de 5 a 15% de los pacientes tratados con irradiación abdominal o pélvica padecerán enteritis por radiación crónica. Los siguientes son los signos y los síntomas:

  • Dolor abdominal con cólico.
  • Diarrea hemorrágica.
  • Tenesmo.
  • Esteatorrea.
  • Pérdida de peso.
  • Náuseas y vómitos.

Con menos frecuencia, se presentan obstrucción intestinal, fistulas, perforación de los intestinos y hemorragia rectal masiva.[8]

Los signos y los síntomas iniciales se presentan de 6 a 18 meses después de la radioterapia. Los resultados radiológicos comprenden el engrosamiento submucosa, estenosis simple o múltiple, adherecias y formación de senos o fístulas.[9] Los resultados microscópicos comprenden vellosidades fibróticas o que se pueden perder completamente. La ulceración es común, abarca desde la pérdida simple de las capas epiteliales a úlceras que pueden penetrar diferentes profundidades de la pared intestinal, incluso hasta la serosa. El tejido linfático suele ser atrófico o estar ausente. La submucosa está gravemente enferma. Las arteriolas y las arterias pequeñas muestran cambios profundos, con hialinización del espesor en toda la pared. La muscularis suele ser distorsionada o remplazada focalmente por fibrosis.

Puede ser difícil establecer el diagnóstico de la enteritis por radiación crónica. Desde el punto de vista clínico y radiológico, es necesario descartar el tumor recurrente. Dada la latencia posible de la enfermedad, es esencial que el médico obtenga una historia detallada del curso de radioterapia del paciente. Suele ser aconsejable incluir al médico que administra la radioterapia en el tratamiento ininterrumpido del paciente.

Tratamiento

Se indica el tratamiento médico de los síntomas del paciente (que son similares a los síntomas de la enteritis por radiación aguda) y se reserva el tratamiento con cirugía para el daño grave.[7][Grado de comprobación: I] Menos de 2% del 5 a 15% de los pacientes que fueron tratados con radiación abdominal o pélvica necesitarán intervención quirúrgica.[10]

El momento oportuno y la elección de las técnicas quirúrgicas continúan siendo de alguna manera temas polémicos. Se notificó una mortalidad operativa (21% frente a 10%) e incidencia más bajas de la dehiscencia anatómica (36% frente a 6%) con la derivación intestinal en comparación con la resección.[11][Grado de comprobación: II][12,12] Los que prefieren la resección indican que la remoción del intestino enfermo disminuye la tasa de mortalidad para la resección y se compara con el procedimiento de derivación.[11] Todos están de acuerdo en que la lisis simple de las adhesiones es inadecuada y que las fístulas requieren anastomosis.

La cirugía se realiza sólo después de la evaluación minuciosa del estado clínico del paciente y el grado del daño de la radiación porque la cicatrización de las heridas suele retardarse, con lo cual se necesita la alimentación parenteral prolongada postoperatoria. Incluso después de operaciones aparentemente satisfactorias, los síntomas pueden persistir en una proporción considerable de los pacientes.[13]

Prevención

Las técnicas para el tratamiento que pueden reducir al mínimo el riesgo de enteritis por radiación grave comprenden las siguientes:

  1. Técnicas de radioterapia como las siguientes:
    1. Uso de una técnica de tres a cuatro campos (a diferencia de una técnica de dos campos) para reducir al mínimo la cantidad del intestino delgado expuesto al tratamiento.
    2. El tratamiento del paciente en una posición clínica que ayudará a extraer tanto intestino delgado del campo del tratamiento como sea posible (es decir, el tratamiento de un paciente con una vejiga llena todos los días para ayudar a empujar el intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis cuando se administra la radiación pélvica).
    3. El tratamiento diario de todos los campos da como resultado una dosis integral menor y distribución más homogénea de la dosis.
    4. El tratamiento diario de todos los campos da como resultado una dosis integral menor y distribución más homogénea de la dosis.[14]
  2. Cirugía. Colocación de clips en áreas muy vulnerables para definir mejor la ubicación actual o anterior del tumor y contribuir a la planificación del tratamiento con radiación.
  3. Modificación del secuenciación del tratamiento. Un área para la exploración es la secuenciación de la radiación, la quimioterapia y la cirugía y su influencia en la gravedad de la enteritis.
Bibliografía
  1. O'Brien PH, Jenrette JM 3rd, Garvin AJ: Radiation enteritis. Am Surg 53 (9): 501-4, 1987.  [PUBMED Abstract]

  2. Yeoh EK, Horowitz M: Radiation enteritis. Surg Gynecol Obstet 165 (4): 373-9, 1987.  [PUBMED Abstract]

  3. Gallagher MJ, Brereton HD, Rostock RA, et al.: A prospective study of treatment techniques to minimize the volume of pelvic small bowel with reduction of acute and late effects associated with pelvic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1565-73, 1986.  [PUBMED Abstract]

  4. Haddad GK, Grodsinsky C, Allen H: The spectrum of radiation enteritis. Surgical considerations. Dis Colon Rectum 26 (9): 590-4, 1983.  [PUBMED Abstract]

  5. Alimentary tract. In: Fajardo LF: Pathology of Radiation Injury. New York: Masson Publishers, 1982, pp 47-76. 

  6. Yasko JM: Care of the Client Receiving External Radiation Therapy. Reston, Va: Reston Publishing Company, Inc., 1982. 

  7. Stryker JA, Bartholomew M: Failure of lactose-restricted diets to prevent radiation-induced diarrhea in patients undergoing whole pelvis irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (5): 789-92, 1986.  [PUBMED Abstract]

  8. Kinsella TJ, Bloomer WD: Tolerance of the intestine to radiation therapy. Surg Gynecol Obstet 151 (2): 273-84, 1980.  [PUBMED Abstract]

  9. Mendelson RM, Nolan DJ: The radiological features of chronic radiation enteritis. Clin Radiol 36 (2): 141-8, 1985.  [PUBMED Abstract]

  10. Galland RB, Spencer J: Surgical management of radiation enteritis. Surgery 99 (2): 133-9, 1986.  [PUBMED Abstract]

  11. Lillemoe KD, Brigham RA, Harmon JW, et al.: Surgical management of small-bowel radiation enteritis. Arch Surg 118 (8): 905-7, 1983.  [PUBMED Abstract]

  12. Wobbes T, Verschueren RC, Lubbers EJ, et al.: Surgical aspects of radiation enteritis of the small bowel. Dis Colon Rectum 27 (2): 89-92, 1984.  [PUBMED Abstract]

  13. Wellwood JM, Jackson BT: The intestinal complications of radiotherapy. Br J Surg 60 (10): 814-8, 1973.  [PUBMED Abstract]

  14. Minsky BD, Cohen AM: Minimizing the toxicity of pelvic radiation therapy in rectal cancer. Oncology (Huntingt) 2 (8): 21-5, 28-9, 1988.  [PUBMED Abstract]

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