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Complicaciones gastrointestinales (PDQ®)

Obstrucción del intestino grueso o delgado

Los siguientes son los cuatro tipos de obstrucción:

  1. Simple.
  2. En asa cerrada.
  3. Estrangulada.
  4. Encarcelada.

La obstrucción simple es un bloqueo en un solo lugar, la obstrucción de asa cerrada está obstruida en dos lugares. Se puede presentar una obstrucción en asa cerrada cuando el intestino se enrosca en torno a sí mismo, aísla la sección del intestino que forma un asa y obstruye la sección por encima. Con la obstrucción estrangulada, hay menor flujo de sangre al intestino que, si no se remedia, produce una obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.

El mecanismo de obstrucción puede ser mecánico o no.

Factores mecánicos son todos los que reducen el lumen intestinal como: [1]

  • Inflamación o trauma en el intestino.
  • Neoplasias.
  • Adherencias.
  • Hernias.
  • Vólvulo.
  • Compresión exterior al tracto intestinal.

Factores no mecánicos incluyen aquellos que interfieren con la acción muscular o inervación de los intestinos como:

  • Íleo paralítico.
  • Émbolo o trombo mesentérico.
  • Hipopotasiemia.

El ochenta por ciento de las obstrucciones intestinales ocurre en el intestino delgado; el otro 20% ocurre en el colon.[2] Las obstrucciones intestinales se observan con frecuencia en el íleon. Las obstrucciones del intestino delgado suelen ser causadas por adherencias o hernias, mientras que las del intestino grueso se deben a carcinomas, vólvulos o diverticulitis. La presentación de la obstrucción depende del intestino afectado, ya sea el delgado o el grueso.

Etiología de la obstrucción intestinal

Las neoplasias malignas más comunes que causan obstrucción intestinal son el cáncer del colon, del estómago y del ovario. Los cánceres extraabdominales (tales como, cáncer pulmonar, de la mama y melanoma) pueden diseminarse al abdomen y causar obstrucción intestinal.[3] También corren mayor riesgo de padecer obstrucción intestinal los pacientes que se sometieron a cirugía abdominal o que recibieron radiación abdominal.[2] Las obstrucciones intestinales son más comunes durante las etapas avanzadas de la enfermedad.

Evaluación y diagnóstico de la obstrucción intestinal

El examen del paciente determina la presencia o ausencia de dolor abdominal, vómitos, y el paso de flatos o heces. Se obtiene un recuento completo de los glóbulos sanguíneos, análisis de electrolitos y urianálisis para evaluar el desequilibrio de líquido y electrólitos o sepsis. Un recuento elevado de leucocitos (15,000–20,000/mm3) indica la presencia de necrosis intestinal. Pueden necesitarse radiografías abdominales, en decúbito y de pie, así como un enema de bario para determinar la localización de la obstrucción. Aunque aún resulta polémico, la serie gastrointestinal superior está contraindicada cuando se presenta obstrucción aguda porque puede causar que la obstrucción parcial se convierta en completa o puede complicar todavía más una obstrucción total. Si el paciente presenta deshidratación, oliguria o choque, puede haber perforación del intestino, y lo indicado es la intervención inmediata médica o quirúrgica. (Consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado, en el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos.)

Tratamiento de la obstrucción intestinal aguda

En el manejo del paciente con síntomas abdominales progresivos que pudieran ser causados por una obstrucción intestinal aguda, es necesario llevar a cabo exámenes concienzudos en serie. En este marco, los principios del cuidado complementario comprenden resucitación con atención al volumen sanguíneo, corrección de electrolitos, y sustento mediante trasfusión (de ser necesario). Estas medidas pueden preceder o acompañar los esfuerzos de descompresión o acompañarlos.

Cuando la obstrucción intestinal es parcial, la descompresión del intestino distendido puede intentarse con sondas nasogástricas o intestinales. A pesar de que con estas sondas se puede tener éxito reduciendo el edema, remediando la acumulación de líquido y gas, o reduciendo la necesidad de procedimientos de múltiples etapas,[4] la cirugía puede ser necesaria dentro de las 24 horas, si existe obstrucción aguda completa. Se comprobó que el uso de férulas autoexpansibles para descomprimir de manera completa la obstrucción intestinal aguda maligna disminuye la frecuencia de cirugías innecesarias al permitir la estadificación de la enfermedad, aumentando la tasa de anastomosis primaria en relación con la colostomía y disminuyendo la morbilidad en pacientes con colon izquierdo y neoplasias malignas del recto. Es indispensable llevar a cabo mayores estudios incluyendo los análisis de costo.[5]

Manejo de la obstrucción intestinal maligna crónica

Los pacientes con cáncer avanzado, pueden presentar obstrucción intestinal progresiva crónica e inoperable.[6,7] La causa más frecuente de este carácter no operable es la presencia de tumores extensos y obstrucciones parciales múltiples.[8-10] Una revisión retrospectiva que evaluó la paliación quirúrgica de la obstrucción intestinal maligna, secundaria a la carcinomatosis peritoneal en 63 pacientes con cáncer no ginecológico utilizó la capacidad de tolerar comida sólida al momento de ser dado de alta del hospital como criterio marcador de una paliación exitosa. Muchos análisis de regresión logística identificaron la ausencia de ascitis y la obstrucción que no implicaban al intestino delgado, como pronosticadores de una paliación quirúrgica exitosa en esta población. Se logró paliación exitosa en el 45% de los pacientes y se mantuvo en el 76% de este grupo durante un seguimiento mediano de 78 días con una tasa general de éxito del 35%. La tasa de mortalidad postoperatoria fue del 15% y las complicaciones postoperatorias fueron de un 44% de los pacientes.[11]

Para algunos pacientes con obstrucciones malignas del sistema gastrointestinal, el uso de dispositivos férula metálicas expansibles puede brindar la paliación de los síntomas obstructivos. Entre las férulas que tenemos a nuestra disposición se encuentran la esofágica, biliar, gastroduodenal y colorrectal.[5,12-17] Las férulas pueden colocarse bajo guía endoscópica, con fluoroscopia o sin ella, o por un radiólogo de intervención que utilice la fluoroscopia. Es posible que la morbilidad por colocación de férulas sea menor que por las intervenciones quirúrgicas. Se recomienda obtener imágenes de la estenosis en sí y del tracto gastrointestinal distal a la estenosis ; para evaluar el largo de la estenosis, detectar la enfermedad multifocal y determinar si es apropiado colocar una férula.[18,19][Grado de comprobación: II][20]

Cuando no es posible el uso de implantes ni de cirugía, la acumulación de las secreciones que no son absorbidas produce náusea, vómito, dolor y cólicos como resultado de la oclusión parcial o total del lumen. En este caso se utiliza con frecuencia un tubo de gastrostomía para lograr descomprimir el aire y el líquido que podrían estarse acumulando y causando distensión y dolor viscerales. El tubo de gastrostomía se coloca en el estómago y se conecta a una bolsa que sirve de drenaje y puede disimularse fácil bajo la ropa. Cuando la válvula entre el tubo de gastrostomía y la bolsa está abierta, el paciente puede comer y beber por la boca sin molestia, ya que los alimentos evacuan directamente en la bolsa. Se recomienda tener discreción con la dieta para minimizar el riesgo que los alimentos sólidos obstruyan el tubo. Si la obstrucción mejora, la válvula puede cerrarse y el paciente puede disfrutar una vez más de una nutrición entérica.

Algunas veces la descompresión resulta difícil, aun cuando existe un tubo de gastrostomía. Este problema podría deberse a la acumulación de líquido, ya que podrían producirse varios litros diarios de secreciones gastrointestinales por día. Para aliviar los dolores intestinales continuos, podría ser necesario administrar analgésicos opioides mediante infusiones subcutáneas o intravenosas continuas. En esta situación, entre los antiespasmódicos más eficaces están los anticolinérgicos (como el butilbromuro de hioscina) [21] y quizás los corticosteroides y fármacos de acción central. Si se cree que el origen de la obstrucción intestinal es de tipo funcional (en vez de mecánico) el fármaco a escoger es la metoclopramida debido al efecto procinético en los intestinos. En el caso de obstrucción intestinal completa que se considera irreversible, se puede probar un antiespasmódico como la hiosiamina para ver si reduce las contracciones intestinales y, por ende, alivia el dolor. Otra opción para tratar el dolor refractario, la náusea y el vómito, es la octreotida, un análogo sintético de la somatostatina. Este agente inhibe la liberación de varias hormonas gastrointestinales y reduce las secreciones gastrointestinales.[22,23][Grado de comprobación: I][24,24]

La octreotida se suele administrar de manera subcutánea en una dosis de 50 a 200 µg 3 veces al día, y puede reducir las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal que produce la obstrucción intestinal maligna. En determinados pacientes, cuando la octreotida sola no es eficaz, la adición de un anticolinérgico como la escopolamina es útil en la reducción del cólico doloroso relacionado con la obstrucción intestinal maligna. Cuando se usa ya sea la escopolamina o la octreotida como fármacos únicos, estos resultan ineficaces.[12,25-27] Los corticosteroides se usan ampliamente en el tratamiento de la obstrucción intestinal, pero la corroboración empírica es limitada.[28] Pueden ser útiles como antieméticos y analgésicos adyuvantes en este entorno, al administrarse como la dexametasona en una dosis inicial subcutánea o intravenosa de 6 a 10 mg, 3 o 4 veces al día.[12,25] (Para mayor información, consultar la sección sobre Náusea, vómito, estreñimiento y obstrucción intestinal en el cáncer avanzado, en el sumario del PDQ sobre Náuseas y vómitos).

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés constipation, impaction, and bowel obstruction. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Givens BA, Simmons SJ: Gastroenterology in Clinical Nursing. 4th ed. St. Louis, Mo: C.V. Mosby Co, 1984.
  2. Bouchier IA: Gastroenterology. 3rd ed. London: Balliere Tindall, 1982.
  3. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, et al.: Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Ann Oncol 4 (1): 15-21, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Horiuchi A, Maeyama H, Ochi Y, et al.: Usefulness of Dennis Colorectal Tube in endoscopic decompression of acute, malignant colonic obstruction. Gastrointest Endosc 54 (2): 229-32, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, et al.: Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 45 (3): 401-6, 2002. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 25 de septiembre de 2013