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Complicaciones gastrointestinales (PDQ®)

  • Actualizado: 25 de septiembre de 2013

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Diarrea

Etiología de la diarrea
Evaluación
Manejo
        Síntomas simples
        Complicación de los síntomas
Ensayos clínicos en curso

La incidencia y la gravedad notificadas de la diarrea varían de forma considerable. Algunos regímenes quimioterapéuticos están relacionados con diarrea que alcanzan el 50 a 80%, en especial, aquellos que contienen fluoropirimidinas o irinotecán.[1,2] La diarrea es también común en pacientes diagnosticados con tumores carcinoides, a quienes se administra radioterapia a campos abdominales/pélvicos o que se someten al trasplante de médula ósea o la intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal.[3] En una muestra heterogénea grande de pacientes de cáncer en varias etapas de tratamiento, la incidencia de diarrea, de moderada a severa, era de 14%.[4] Entre el 7 y el 10% de los pacientes de cáncer que son admitidos al asilo para pacientes con enfermedad terminal padecen de diarrea.[5] Entre los niños con cáncer, durante el último mes de vida el 19% padeció de diarrea.[6]

Las consecuencias de la diarrea pueden ser significativas y hasta pueden poner la vida en peligro. Según los Criterios de terminología común para los efectos secundarios del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), más de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia para el cáncer colorrectal padecieron diarrea de grado 3 o grado 4 con lo cual necesitan modificaciones en el tratamiento o la reducción, el retraso o la discontinuidad de la terapia (ver el cuadro 1).[7,8] Una revisión de varios ensayos clínicos de irinotecán más fluorouracilo de alta dosis y leucovorina en el cáncer colorrectal, reveló tasas de mortalidad temprana del orden de 2,2 a 4,8%, primordialmente debida a toxicidad gastrointestinal.[9] Con el advenimiento de tratamientos más intensivos contra el cáncer, seguramente se expandirán las presuntas consecuencias físicas y psicosociales de la diarrea y su repercusión indirecta en el resultado del tratamiento del cáncer.[10]

Cuadro 1. Criterios de terminología común del Instituto Nacional del Cáncer para sucesos adversos: diarreaa,b
Grado Descripción 
1Aumento de <4 deposiciones por día sobre el pretratamiento; aumento ligero en la colección de la bolsa de colestomía comparada con el pretratamiento
2Aumento de 4–6 deposiciones por día sobre el pretratamiento; aumento ligero en la colección de la bolsa de colestomía comparada con el pretratamiento
3Aumento de ≥7 deposiciones por día sobre el pretratamiento; incontinencia; se indica hospitalización; aumento grave en la colección de la bolsa de colestomía comparada con el pretratamiento; autocuidado limitado ADLc
4Consecuencias mortales; se indica intervención urgente
5Muerte

AVC = actividades de la vida cotidiana.
aAdaptado del National Cancer Institute.[8]
bDefinición: un trastorno caracterizado por deposiciones frecuentes y acuosas.
cAutocuidado en las ADL se refiere a bañarse, vestirse y desvestirse, autoalimentarse, uso del inodoro, tomar medicamentos y no estar postrado en cama.

Etiología de la diarrea

En el paciente que recibe tratamiento contra el cáncer, la diarrea es generalmente producida por la terapia.[11] los siguientes, son los métodos tradicionales de tratamientos inductores de la diarrea:

  • Cirugía.
  • Quimioterapia.
  • Radioterapia.
  • Trasplante de médula ósea.

Entre otras causas de la diarrea aguda están las siguientes:[12]

  • Tratamiento antibiótico.
  • Tensión y ansiedad relacionada con el diagnóstico de cáncer y el tratamiento.
  • Infección.

Habitualmente las infecciones son por lo general de etiologías virales, bacterianas, protozoarias, parasitarias, o de etiología micótica; también pueden ser debido a la colitis pseudomembranosa, causa de diarrea que con frecuencia no responde al tratamiento.[3] La clostridium difficile es una causa común de la colitis pseudomembranosa.

Otras causas de diarrea en los pacientes con cáncer son la respuesta subyacente ante la dieta o enfermedades simultáneas (ver el Cuadro 2). Entre las causas comunes de diarrea en los pacientes que reciben cuidados paliativos está la dificultad para ajustarse al régimen de laxantes y la retención fecal lo que conlleva a la fuga de materia fecal alrededor de la obstrucción

Otra estrategia para categorizar las causas de la diarrea toma en cuenta los mecanismos putativos subyacentes. Entre estos tenemos los exudantes (es decir, en el sistema gastrointestinal entra un exceso de sangre o mucosidad), malabsorción, dismotilidad, osmótica y secretoria (a causa del aumento de secreción de electrólitos y líquido, probablemente debido a factores como el mecanismo subyacente de la diarrea provocada por la quimioterapia) o combinaciones de estos factores.[13]

El procedimiento quirúrgico es una modalidad de tratamiento primario para muchos tipos de cáncer, puede afectar el cuerpo mediante alteraciones mecánicas, funcionales y fisiológicas. Las siguientes son las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía gastrointestinal que afectan las función intestinal normal y que pueden contribuir a la diarrea las siguientes:[14,15]

  • Aumento del tránsito fecal.
  • Gastroparesis.
  • Absorción insuficiente de lípidos.
  • Intolerancia a la lactosa.
  • Desequilibrio de líquidos y electrolitos.
  • Síndrome de evacuación gástrica rápida.

Ciertos fármacos quimioterapéuticos pueden modificar las funciones de absorción normal y secreción del intestino delgado con lo cual se produce diarrea a raíz del tratamiento.[7] Ejemplos de fármacos de quimioterapia con potencial diarreico se enumeran en el cuadro 2. Los pacientes que reciben radioterapia abdominal o pélvica concomitante o que se recuperan de cirugía gastrointestinal reciente a menudo padecerán diarrea más grave.

La radioterapia a los campos abdominales, pélvicos, lumbares o paraaórticos puede producir cambios en la función intestinal normal. Los factores que contribuyen a la presentación y la gravedad de las complicaciones intestinales dependen de los siguientes factores:

  • Dosis total.
  • Fragmentación.
  • Expansión del intestino irradiado.
  • Quimioterapia simultánea.

Entre los efectos secundarios de la enteritis intestinal están los siguientes:

  • Diarrea.
  • Absorción insuficiente.
  • Gases.
  • Meteorismo.
  • Calambres.

Los efectos secundarios intestinales agudos se presentan aproximadamente con los 10 Gy y pueden durar hasta 8 a 12 semanas luego del tratamiento. La enteritis por radiación crónica se puede presentar meses o años luego de terminar el tratamiento y se necesita modificar la alimentación y el manejo farmacológico y, en algunas instancias, la intervención quirúrgica. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Enteritis por radiación).

La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación importante del trasplante alogénico y el sistema intestinal, la piel y el hígado están generalmente afectados. Los síntomas de la EICH gastrointestinal incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal grave y retortijones, y diarrea acuosa, de color verde.[16] El volumen de la diarrea concomitante relacionada con la EICH puede llegar hasta 10 L por día y es un indicador del grado y el alcance del daño a la mucosa.[17] La EICH grave se manifiesta generalmente dentro de los 100 días posteriores al trasplante, si bien puede ocurrir tan pronto como 7 a 10 días después del trasplante. Puede resolverse o tornarse una forma crónica que requiere el tratamiento a largo plazo y la administración del régimen alimentario.

Cuadro 2. Posibles factores que contribuyen a la diarrea en el cáncer
Relacionados con el cáncer [5,18]Síndrome carcinoide
Cáncer del colon
Linfoma
Carcinoma medular de la tiroides
Cáncer pancreático, especialmente tumores de las células de las isletas (síndrome de Zollinger-Ellison)
Feocromocitoma
Relacionados con la cirugía o procedimientos [14]Bloque del plexo celíaco
Colecistectomía, esofagogastrectomía
Gastrectomía, duodenectomía pancreática (procedimiento de Whipple)
Resección intestinal (malabsorción a causa del síndrome de intestino corto)
Vagotomía
Relacionados con la quimioterapia [19-21]Capecitabina, cisplatino, citosina arabinosida, ciclofosfamida, daunorubicina, docetaxel, doxorubicina, 5-fluorouracilo, interferón, irinotecán, leucovorina, metotrexato, oxaliplatino, paclitaxel, topotecán, lapatinib
Relacionados con la radioterapia (para mayor información, consultar la sección sobre Enteritis por radiación en este sumario).[22,23]Radiación al abdomen, paraaórtica, lumbar y pelvis
Relacionado con el trasplante de médula ósea [24]Quimioterapia condicionante, radiación a todo el cuerpo, enfermedad de injerto contra huésped después de trasplantes alogénicos de médula ósea o de células primarias periféricas de la sangre
Efectos adversos de los fármacos [5,18]Antibióticos, antiácidos con base de magnesio, antihipertensivos, colchicina, digoxina, hierro, lactulosa, laxantes, metildopa, metoclopramida, misoprostol, suplementos de potasio, propranolol, teofilina
Enfermedades concurrente [5,18]Diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria del intestino (enfermedad de Crohn, diverticulitis, gastroenteritis, VIH/SIDA, colitis ulcerativa), obstrucción (relacionada con el tumor)
Infección [25]Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Rotavirus
Retención fecal [5,18]Estreñimiento que provoca obstrucción
Régimen alimenticio [5,18]Alcohol, leche y productos lácteos (especialmente en pacientes con intolerancia a la lactosa)
Productos que contienen cafeína (café, té, chocolate), jugos de fruta específicos (jugo de ciruelas secas, jugo de manzana no filtrado, jugo de chucrut)
Alimentos con alto contenido de fibras (frutas y verduras crudas, nueces, semillas, productos integrales, legumbres secas); alimentos con alto contenido graso (alimentos fritos por inmersión, alimentos con alto contenido graso)
Intolerancia a la lactulosa o alergias a los alimentos
Alimentos que contienen sorbitol (dulces y goma de mascar); alimentos picantes y condimentados; alimentos y bebidas formadores de gases (verduras crucíferas, legumbres secas, melones, bebidas carbonatadas)
Factores psicológicos [18]Tensión nerviosa

Evaluación

A causa de la naturaleza de la diarrea, es imperativo realizar una evaluación rápida pero completa ya que esta puede ser mortal. Hay pocos mecanismos normalizados de evaluación y los estudios indican que por eso la evaluación normalizada escasea en el entorno clínico.[3] Para una evaluación completa, un autor sugiere obtener información de antecedentes del paciente que incluye el tipo y el grado del cáncer, el tratamiento en contra del cáncer, factores de comorbilidad, síntomas simultáneos, percepciones del paciente y el prestador de atención así como descripción completa de la diarrea. Se indica por lo menos una supervisión semanal estricta durante la utilización de fármacos quimioterapéuticos que se sabe ocasionan diarrea.[9] Common Terminology Criteria for Adverse Events (Cuadro 1) evalúa la diarrea por los siguientes criterios:[8]

  • Número de deposiciones por día.
  • Incontinencia.
  • Aumento de las deposiciones en la ostomía en comparación con el punto de partida.

La anamnesis incluye también preguntas respecto a la frecuencia de los movimientos del intestino durante las últimas 24 horas, el carácter de la materia fecal y el curso temporal del desarrollo de la diarrea.[26] Un autor desarrolló un mecanismo visual para asistir al paciente y su familia a caracterizar la consistencia de las heces.[27] Seis diagramas ilustran la consistencia de la materia fecal que varía desde heces bien formadas, formadas, y semiformadas hasta sueltas, muy sueltas y líquidas.

A los pacientes se les pregunta sobre los síntomas relacionados que podrían indicar compromiso hemodinámico o una etiología subyacente. Hay preguntas específicas que incluyen información sobre los siguientes síntomas:

  • Mareos.
  • Síntomas ortostáticos.
  • Letargo.
  • Calambres.
  • Dolor abdominal.
  • Náuseas.
  • Vómitos.
  • Fiebre.
  • Hemorragia rectal.

Estos síntomas se clasifican como complicados y simples, el tratamiento se fundamenta en estas clasificaciones.[28]

Síntomas simples incluye la diarrea en grado 1 o 2 sin otros signos o síntomas. El manejo es conservador.

Síntomas complicados incluye la diarrea en grado 1 o 2 con cualquiera de los siguientes factores de riesgo:

  • Cólico de moderado a grave
  • Grado 2 o más alto náuseas y vómitos (ver Cuadro 3).
  • Disminución del estado de funcionamiento.
  • Fiebre.
  • Septicemia.
  • Neutrocitopenia.
  • Hemorragia franca.
  • Deshidratación.

La diarrea en grado 3 o 4 también se clasifica como complicada. Amerita una evaluación completa y vigilancia cercana.[28]

El tiempo que toma la diarrea y la aparición de síntomas simultáneos son clave para determinar la etiología subyacente.[26] Los fármacos e ingesta alimentaria, al igual que antecedentes de viajes recientes, puede aprotar ideas adicionales relacionadas con la etiología. La pérdida de peso y la reducción del flujo de orina provee datos adicionales con relación con la gravedad de los efectos de la diarrea.

Cuadro 3. Criterios de terminología común del Instituto Nacional del Cáncer para los efectos secundarios: náusea y vómitoa
Efecto secundario Grado Descripción 
Náuseab1Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación.
2Ingesta oral reducida sin pérdida de peso, deshidratación o desnutrición significativas.
3Ingesta oral de calorías o líquidos insuficiente; se indica NPT u hospitalización.
4No se conoce el grado.
5No se conoce el grado.
Vómitoc11–2 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
23–5 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
3≥6 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h; se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización.
4Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente.
5Muerte.

NPT = nutrición parenteral total.
aAdaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[8]
bDefinición: trastorno caracterizado por una sensación de tener el estómago revuelto o deseo de vomitar.
cDefinición: trastorno caracterizado por el acto reflejo de expulsar el contenido del estómago a través de la boca.

El reconocimiento físico tiene como objetivo identificar las posibles causas de la diarrea y sus complicaciones tan pronto como sea posible con el fin de reducir la morbilidad. El reconocimiento físico incluye los signos vitales y evaluación de la turgencia de la piel y de la mucosa oral para evaluar la condición hemodinámica y la deshidratación. El examen abdominal debe evaluar la sensibilidad de rebote, los sonidos intestinales protectores, hiperactivos o hipoactivos y tomar una muestra de las heces fecales. El examen rectal puede descartar la retención fecal pero se realiza con criterio en pacientes neutropénicos o trombocitopénicos.[5]

Los análisis de laboratorio podría incluir cultivo de materias fecales con el fin de identificar bacterias, hongos y patógenos víricos. Un panel químico completo con perfil hematológico podría rendir información relacionada con los efectos de la diarrea en las funciones renales y los electrolitos, a la vez que identifica cambios en el conteo de glóbulos blancos en respuesta a la infección. Un urianálisis de gravedad específica puede proveer información relacionada con el estado de hidratación. También se podría medir la dad de las materias fecales.[5]

En algunos casos se llevan a cabo procedimientos radiográficos para identificar íleo, obstrucción y otras anomalías. En raras ocasiones se puede indicar la endoscopia.

Manejo

Una revisión de la mortalidad tóxica temprana en dos ensayos cooperativos auspiciados por el NCI con irinotecán más altas dosis de fluorouracilo y leucovorina para el cáncer colorrectal llevó a una revisión de las pautas sobre la práctica clínica publicadas previamente para el tratamiento de la diarrea inducida por el tratamiento contra el cáncer, con un alto énfasis en la evaluación e intervención temprana intensiva. Las pautas hacen distinción entre la diarrea complicada y la simple.[28]

Síntomas simples

El tratamiento actual de la diarrea relacionada con el cáncer suele ser empírico y no específico. Siempre que sea posible, trate las causas subyacentes como la retención fecal o la modificación del régimen de laxantes estimulantes según sea necesario. Los medicamentos de la naturaleza de los laxantes de masa y los fármacos promotilidad (por ejemplo, metoclopramida) se descontinúan. Las modificaciones en el régimen alimentario se realizan generalmente para interrumpir o disminuir la gravedad de la diarrea inducida por el tratamiento del cáncer.[7,23,24,29] Un autor recomienda que los pacientes consuman alimentos que aumenten la consistencia de las heces, tengan bajo contenido de fibras, contengan minerales y no estimulen o irriten el sistema gastrointestinal.[20] En algunos casos, la modificación del régimen alimentario para el tratamiento de la diarrea incluye la orientación de los pacientes sobre el consumo de comidas pequeñas y frecuentes, evitar los alimentos que contienen lactosa (leche y productos lácteos), comidas condimentadas, el alcohol, los alimentos y las bebidas que contienen cafeína, ciertos jugos de frutas, alimentos y bebidas que producen gases, alimentos con alto contenido de fibra y alimentos con alto contenido graso.[30] En los casos leves de diarrea, la dieta BRAT (bananas, arroz, manzanas, tostadas) puede reducir la frecuencia de las deposiciones. Cuando presentan diarrea, se debe instar a los pacientes a aumentar el consumo de líquidos trasparentes hasta alcanzar al menos 3 L por día (por ejemplo, agua, bebidas para deportistas, caldo, tés descafeinados de consistencia débil, bebidas gaseosas sin cafeína, jugos claros y gelatina).[12,31] (Para mayor información, consultar la subsección sobre Diarrea en la sección Sugerencias en el ámbito de la nutrición para el tratamiento de los síntomas del sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

Mientras algunas observaciones clínicas indican sobre la eficacia de la glutamina en aliviar la diarrea y otros síntomas gastrointestinales relacionados con la terapia de cáncer, un ensayo controlado aleatorio en el cual se usó glutamina en forma oral para prevenir la diarrea pélvica inducida por radiación, no pudo mostrar beneficio alguno.[32][Grado de comprobación: I][33,34]

La terapia farmacológica tiene como objetivo inhibir la motilidad intestinal, reducir las secreciones intestinales y fomentar la absorción. Los absorbentes contienen fármacos que forman una masa gelatinosa que le da densidad a la materia fecal. Lo más común es utilizar metilcelulosa y pectina, pero hay pocos datos que corroboran su eficacia. Es posible que estos compuestos no sean bien tolerados por algunos pacientes habida cuenta del gran volumen necesario para el efecto terapéutico y la incomodidad y la inflación abdominal relacionadas. Los absorbentes, como el caolín, las arcillas y los carbones activados se utilizan ampliamente, pero los datos no sustentan su uso. Además, puede que inhiban la absorción de otros antidiarreicos orales que se administren.

Los opioides se adhieren a receptores dentro del sistema gastrointestinal y reducen la diarrea al disminuir el tiempo de tránsito intestinal. La loperamida es el opioide de uso más común, ya que es fácil de obtener y tiene poco efecto en el aspecto cognitivo, aunque la codeína y otros opioides también pueden ser eficaces.[18] Las dosis usuales de loperamida comienzan con 4 mg seguidos de 2 mg después de cada deposición en que las heces no están formadas, hasta un máximo aproximado de 12 mg/día.[5,26] Sin embargo, independientemente de la dosis, la loperamida podría ser menos eficaz en los pacientes con diarrea en grado 3 o 4.[35][Grado de comprobación: I]

Los inhibidores de la prostaglandina de la mucosa, conocidos también como fármacos antisecretorios, son la aspirina, el subsalicilato de bismuto, los corticosteroides y la octreotida. La aspirina puede resultar útil para la diarrea provocada por la radiación. Se cree que el subsalicilato de bismuto tiene efectos antimicrobianos directos sobre la Escherichia coli, de ahí que se use de manera profiláctica en la diarrea del viajero. Este fármaco está contraindicado en el paciente que no debe tomar aspirina y las dosis grandes pueden producir concentraciones tóxicas de salicilato. Los corticosteroides reducen el edema relacionado con la obstrucción y la colitis por radiación, y puede reducir la influencia hormonal de algunos tumores endocrinos.

Otras terapias farmacológicas para el alivio de la diarrea pueden ser específicas al mecanismo subyacente. La diarrea retrasada (>24 horas) ocurre con el irinotecán y puede ser grave en 25% de los pacientes.[36] En un estudio o ensayo pequeño de siete pacientes, seis lograron alivio con 1.000 mg de neomicina oral tres veces al día. Este alivio ocurrió sin reducción del metabolito activo del irinotecán, SN-38, así que el antibiótico mal metabolizado no alteró la eficacia del fármaco quimioterapéutico.[37][Grado de comprobación: II] En otro ensayo pequeño de 37 pacientes de cáncer pulmonar de células no pequeñas, que estaban recibiendo irinotecán, los investigadores alcalinizaron las heces fecales mediante la administración oral de bicarbonato sódico, agua básica y ácido ursodeoxicólico. Al mismo tiempo, apresuraron el período de tránsito de los metabolitos de los fármacos mediante el uso de óxido de magnesio (lo que se cree que reduce el daño al lumen intestinal porque disminuye la estasis del medicamento). La incidencia de diarrea retrasada se redujo significativamente en este grupo en comparación con los 32 pacientes que recibieron el mismo régimen quimioterapéutico sin la alcalización oral y el control de la defecación.[38][Grado de comprobación: III]

Además de los fármacos antidiarréicos y los inmunodepresores, se debe instituir un régimen alimentario especializado de cinco fases para tratar la diarrearelacionada con la enfermedad de EICH con eficacia.[24] La fase 1 comprende el descanso total del intestino hasta que se reduce la diarrea. Las pérdidas de nitrógeno inducidas por la diarrea pueden ser graves y se complican con las altas dosis de corticosteroides utilizadas para el tratamiento de la EICH. La fase 2 introduce nuevamente las alimentaciones orales que comprenden bebidas isotónicas, con baja concentración de residuos y sin lactosa para compensar por la pérdida de las enzimas intestinales de manera secundaria a las alteraciones en la vellosidad y la mucosa intestinal. Si estas bebidas son toleradas bien, en la fase 3 se pueden introducir nuevamente alimentos sólidos que contienen una concentración mínima de lactosa, baja concentración de fibras, acidez total baja, y sin irritantes gástricos. En la fase 4, las restricciones en el régimen alimentario se reducen de manera progresiva a medida que se introducen nuevamente alimentos de manera gradual y se establece la tolerancia. La fase 5 incluye la reanudación del régimen alimentario normal del paciente, no obstante, la mayoría de los pacientes generalmente continúan manifestando intolerancia a la lactosa.

Probióticos

Los probióticos son suplementos nutricionales que contienen una cantidad definida de microorganismos viables y su administración proporciona un beneficio para el paciente.[39] El uso de comidas funcionales que contienen probióticos (microorganismos vivos beneficiosos) para modificar la microflora intestinal se indicó para afecciones clínicas relacionadas con la diarrea, la disfunción de la barrera intestinal y la respuesta inflamatoria.[40] Hay un gran número de cepas de probióticos diferentes; sin embargo, la mayoría de las investigaciones clínicas estudiaron las especies que pertenecen a la familia de Lactobacillus y Bifidobacterium. Se favorecieron los probióticos en las siguientes situaciones:[41-46]

  • Prevención de la diarrea inducida por un antibiótico y un rotavirus.
  • Tratamiento o prevención de la enfermedad intestinal inflamatoria, el síndrome del colon irritable y la gastroenteritis.
  • Tratamiento de la enterocolitis necrosante en lactantes prematuros.

Se publicaron los resultados de un estudio en adultos con cáncer. En un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado de 450 adultos con cáncer que estaban recibiendo radiación dirigida a la región pélvica, se los asignó al azar para recibir la mezcla del producto probiótico VSL #3 o un placebo durante la radioterapia. Los autores notificaron un descenso de la incidencia y la gravedad de la diarrea. No se informó sobre efectos adversos.[47]

Se pusieron en marcha ensayos clínicos para los siguientes pacientes:

  • Pacientes con poliposis adenomatosa familiar (NCT00319007).
  • Pacientes sometidos a trasplante de células madre de un donante por cáncer hematológico o síndrome mielodisplásico (NCT00946283 En la actualidad, este ensayo está cerrado para inscripción).
Complicación de los síntomas

Aunque la dosis óptima de octreotida no se ha determinado, un panel de expertos recomendó que los casos complicados de diarrea se manejen con líquidos intravenosos (IV), octreotida a una dosis subcutánea (SC) inicial de 100 a 150 μg 3 veces al día o un IV de 25 a 50 μg/hora con un incremento de la dosis a 500 μg 3 veces al día, y administración de antibióticos. Este régimen continúa hasta que el paciente esté sin diarrea por al menos 24 horas.[28] Particularmente cuando los pacientes reciben quimioterapia, la evaluación adicional incluye análisis de las heces (que incluya sangre, leucocitos fecales, C difficile, Salmonella, E. coli, Campylobacter y colitis infecciosa), recuento sanguíneo completo y perfil electrolítico.[28] Este análisis y tratamiento también se toma en cuenta para los pacientes que evolucionan de diarrea en grado 3 al 4 mientras toman loperamida. El mismo panel indicó que la diarrea grave inducida por la radioterapia podría no requerir hospitalización (una unidad ambulatoria alternativa o de asistencia domiciliaria intensiva podría proveer el mismo grado de cuidado y vigilancia) pero la gama de síntomas del paciente se toma en cuenta para determinar el análisis apropiado o si se debe indicar ya sea líquidos administrados vía IV o el uso de octreotida.

La octreotida, un análogo de la somatostatina, es el fármaco más prometedor en estos momentos para el manejo de la diarrea severa ocasionada por una variedad de enfermedades y tratamientos. Las dosis utilizadas en ensayos clínicos varían mucho. Independientemente de la falta de consenso en cuanto a la dosis óptima, la octreotida mostró ser eficaz en aliviar la diarrea relacionada con el SIDA, el síndrome carcinoide y los tumores intestinales polipéptidos vasoactivos.[48][Grado de comprobación: II][18] Varios ensayos abiertos, controlados y aleatorios de la octreotida como fármaco paliativo de la diarrea provocada por la quimioterapia mostraron la eficacia de esta terapia.[49-51][Grado de comprobación: I]; [52-54][Grado de comprobación: II] En un ensayo con 32 pacientes que padecían de diarrea provocada por la quimioterapia y refractaria a la loperamida, 100 µg octreotida administrados SC tres veces al día, lograron la resolución completa en 30 pacientes. La resolución ocurrió rápido: cinco pacientes respondieron dentro de 24 horas, 14 pacientes respondieron dentro de 48 horas y 11 pacientes respondieron dentro de 72 horas después de comenzar el tratamiento. No se observó ningún efecto adverso de la octreotida.[55] También se mostró que la octreotida es eficaz para la diarrea relacionada con la EICH.[56,57] Un grupo de expertos recomendó el uso de dosis altas de loperamida (2 mg cada 2 horas) el primer día de la diarrea de grado bajo (1 y 2) provocada por la quimioterapia, seguidas de 100 a 150 µg de octreotida SC cada ocho horas.[26] Si el paciente presenta diarrea grave (grado 3 o 4), la primera terapia de primera línea puede ser la administración de una dosis de 500 a 1.500 µg de octreotida por vía SC o IV cada 8 horas. Un estudio doble ciego en fase III de octreotida de efecto prolongado para la prevención de la diarrea durante el tratamiento de la irradiación pélvica no mostró beneficio alguno.[58] De hecho, algunos síntomas gastrointestinales como los cólicos, puede ser peores. La hidratación parenteral y el complemento electrolítico pueden indicarse, y, en casos graves, puede iniciarse la nutrición totalmente parenteral. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés diarrhea. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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