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Complicaciones gastrointestinales (PDQ®)

Enteritis por radiación

Etiología

Casi todos los pacientes que son tratados con radiación al abdomen, la pelvis o el recto mostrarán signos de enteritis aguda. Desde el punto de vista clínico, las lesiones evidentes durante el primer curso de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.[1] La enteritis por radiación crónica puede manifestarse meses o años después de la finalización del tratamiento o puede comenzar como enteritis aguda y persistir después de la interrupción del tratamiento. Sólo 5 a 15% de las personas tratadas con radiación al abdomen padecerán problemas crónicos.[2]

Los factores que repercuten en la manifestación y la gravedad de la enteritis por radiación comprenden:

  1. Dosis y fraccionamiento.
  2. Tamaño y grado del tumor.
  3. Volumen del intestino normal tratado.
  4. Quimioterapia concomitante.
  5. Implantes intracavitarios de radiación.
  6. Variables individuales del paciente (por ejemplo, cirugía abdominal o pélvica anterior, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria de la pelvis, nutrición inadecuada).[3,4]

En general, cuanta más alta es la dosis diaria y total para el intestino normal y cuanto más grande es el volumen de intestino normal tratado, mayor es el riesgo de enteritis por radiación. Por otra parte, las variables del paciente individual que se mencionaron anteriormente pueden disminuir el flujo vascular a la pared intestinal y dificultar la motilidad intestinal, con lo cual aumenta la posibilidad de lesión por radiación.

Enteritis por radiación aguda

Diagnóstico

La radioterapia tiene un efecto citotóxico principalmente en las células epiteliales de rápida proliferación, como las que recubren los intestinos grueso y delgado. De 12 a 24 horas después de una dosis diaria de 1,5 a 3 Gy se observa necrosis en la pared de las células de la cavidad prepucial. En los días y las semanas posteriores se manifiesta la pérdida progresiva de células, la atrofia de las vellosidades y la dilatación de la cavidad prepucial cística. Los pacientes que padecen enteritis aguda pueden quejarse de náuseas, vómitos, retortijones abdominales, tenesmo y diarrea acuosa. Con la diarrea, se modifican o pierden las funciones digestivas y de absorción del tubo digestivo, con lo cual se absorbe deficientemente la grasa, la lactosa, las sales biliares y la vitamina B12. A raíz del daño producido por la radiación al ano o el recto, se puede observar síntomas de proctitis—como descarga rectal mucoide, dolor rectal y hemorragia rectal (si se observa ulceración de la mucosa).

Los síntomas de la enteritis aguda suelen resolverse de 2 a 3 semanas de finalizado el tratamiento y la mucosa puede parecer prácticamente normal.[5]

Evaluación

El examen y la evaluación del paciente a raíz de la enteritis por radiación comprende lo siguiente:[6]

  1. El patrón usual de eliminación.
  2. El patrón de diarrea, que incluye:
    1. Comienzo.
    2. Duración.
    3. Frecuencia, cantidad y carácter de las heces.
    4. Presencia de otros síntomas como flato, retortijones, náuseas, distensión abdominal, tenesmo, hemorragia y excoriación rectal.
  3. La situación nutricional del paciente, que comprende:
    1. Altura y peso.
    2. Hábitos usuales de alimentación, todo cambio en los hábitos de alimentación y cantidad de residuo en el régimen alimentario.
    3. Signos de deshidratación, como turgencia deficiente de la piel, desequilibrio de los electrolitos séricos, mayor debilidad o fatiga.
  4. Grado actual de tensión, patrones de adaptación e impacto de los signos y los síntomas de la enteritis en los patrones de vida normales.

Tratamiento médico

El tratamiento médico comprende el manejo de la diarrea, la deshidratación, la absorción deficiente y los malestares abdominales o rectales. Los síntomas suelen resolverse con medicamentos, cambios en el régimen alimentario y descanso. Si los síntomas se agravan a pesar de estas medidas, se justifica una interrupción del tratamiento.

Los medicamentos comprenden:

  1. Kaopectato, medicamento antidiarreico. Dosis: de 30 cc a 60 cc administrado por vía oral después de cada evacuación de heces blandas.
  2. Lomotil (clorhidrato de difenoxilato con sulfato de atropina). Dosis normal: uno a dos comprimidos por vía oral cada cuatro horas, según sea necesario. La dosis se puede adaptar a los pacientes y los patrones de diarrea individuales. Por ejemplo, un paciente puede lograr el control de la diarrea con un comprimido, tres veces por día, mientras que otro paciente tal vez requiera dos comprimidos cada cuatro horas. Los pacientes no deben tomar más de ocho comprimidos de Lomotil en un período de 24 horas.
  3. Paregórico, medicamento antidiarreico. Dosis normal: una cucharadita por vía oral, cuatro veces al día, según sea necesario para la diarrea. Se puede alternar el Paregórico con el Lomotil.
  4. Colestiramina, un fármaco que capta la sal biliar. Dosis: un paquete por vía oral después de cada comida y antes de acostarse.
  5. Donnatal, medicamento antiespasmódico anticolinérgico para aliviar los retortijones intestinales. Dosis: uno a dos comprimidos cada cuatro horas según sea necesario.
  6. Imodium (clorhidrato de loperamida), medicamento antidiarreico sintético. Dosis inicial recomendada: dos cápsulas (4 mg) por vía oral cada cuatro horas, seguidas por una cápsula (2 mg) por vía oral después de cada evacuación no formada. La dosis total diaria no debe superar las 16 mg (ocho cápsulas).

Además de estos medicamentos, se pueden ofrecer opioides para aliviar el dolor abdominal. En caso de proctitis, una espuma de esteroides administrada por vía rectal puede aliviar los síntomas. Finalmente, si los pacientes con cáncer de páncreas padecen diarrea durante la radioterapia, se evaluará en relación con el remplazo de enzimas pancreáticas, dado que solo las deficiencias en estas enzimas en sí, pueden producir diarrea.

La función de la nutrición

El daño a las vellosidades intestinales a raíz de la radioterapia lleva a una reducción o pérdida de enzimas, una de las más importantes de estas es la lactasa. La lactasa es esencial en la digestión de la leche y los productos lácteos. Si bien no hay datos de que un régimen alimentario con contenido restringido de lactosa evitará la enteritis por radiación, un régimen alimentario sin lactosa, bajo contenido de grasa y bajo contenido de residuos puede constituir una modalidad eficaz en el tratamiento de los síntomas.[7][Grado de comprobación: I]

Alimentos que se deben evitar

  • Leche y productos lácteos. Las excepciones son el suero de leche y el yogur, que suelen ser tolerados porque la lactosa es modificada por la presencia de Lactobacilo. El queso procesado puede ser tolerado también porque se elimina la lactosa con el suero cuando se separa del requesón. Pueden usarse los suplementos de malteadas, como Ensure, que no tienen lactosa.
  • Pan y cereal de salvado integral.
  • Nueces, semillas y cocos.
  • Alimentos fritos, grasos.
  • Fruta fresca y seca y algunos jugos de fruta como jugo de ciruelas secas.
  • Vegetales crudos.
  • Pasteles muy condimentados.
  • Palomitas de maíz, papas fritas y galletas saladas.
  • Especias y hierbas fuertes.
  • Chocolate, café, té y gaseosas con cafeína.
  • Alcohol y tabaco.

Alimentos recomendados

  • Pescado, aves de corral y carne cocida, asada o al horno.
  • Bananas, compota de manzanas, manzanas peladas y jugos de manzana y uva.
  • Pan blanco y tostadas.
  • Macarrones y fideos.
  • Papas al horno, hervidas o en puré.
  • Verduras cocidas suaves, como puntas de espárragos, habichuelas y judías verdes, zanahorias, espinaca y calabaza.
  • Queso procesado suave, huevos, mantequilla de maní suave, suero de leche y yogur.

Sugerencias útiles:

  • Consumir los alimentos a temperatura ambiente.[6]
  • Beber 3 L (casi 12 vasos de 8 oz) de líquido por día. Dejar que las bebidas carbonatadas pierdan su efervescencia antes de beberlas.
  • Agregar nuez moscada a los alimentos a fin de ayudar a disminuir el movimiento del tracto intestinal.
  • Comenzar con un régimen alimentario con bajo contenido de fibras el primer día de la radioterapia.[Grado de comprobación: IV]

Enteritis por radiación crónica

Diagnóstico

Sólo de 5 a 15% de los pacientes tratados con irradiación abdominal o pélvica padecerán enteritis por radiación crónica. Los siguientes son los signos y los síntomas:

  • Dolor abdominal con cólico.
  • Diarrea hemorrágica.
  • Tenesmo.
  • Esteatorrea.
  • Pérdida de peso.
  • Náuseas y vómitos.

Con menos frecuencia, se presentan obstrucción intestinal, fistulas, perforación de los intestinos y hemorragia rectal masiva.[8]

Los signos y los síntomas iniciales se presentan de 6 a 18 meses después de la radioterapia. Los resultados radiológicos comprenden el engrosamiento submucosa, estenosis simple o múltiple, adherecias y formación de senos o fístulas.[9] Los resultados microscópicos comprenden vellosidades fibróticas o que se pueden perder completamente. La ulceración es común, abarca desde la pérdida simple de las capas epiteliales a úlceras que pueden penetrar diferentes profundidades de la pared intestinal, incluso hasta la serosa. El tejido linfático suele ser atrófico o estar ausente. La submucosa está gravemente enferma. Las arteriolas y las arterias pequeñas muestran cambios profundos, con hialinización del espesor en toda la pared. La muscularis suele ser distorsionada o remplazada focalmente por fibrosis.

Puede ser difícil establecer el diagnóstico de la enteritis por radiación crónica. Desde el punto de vista clínico y radiológico, es necesario descartar el tumor recurrente. Dada la latencia posible de la enfermedad, es esencial que el médico obtenga una historia detallada del curso de radioterapia del paciente. Suele ser aconsejable incluir al médico que administra la radioterapia en el tratamiento ininterrumpido del paciente.

Tratamiento

Se indica el tratamiento médico de los síntomas del paciente (que son similares a los síntomas de la enteritis por radiación aguda) y se reserva el tratamiento con cirugía para el daño grave.[7][Grado de comprobación: I] Menos de 2% del 5 a 15% de los pacientes que fueron tratados con radiación abdominal o pélvica necesitarán intervención quirúrgica.[10]

El momento oportuno y la elección de las técnicas quirúrgicas continúan siendo de alguna manera temas polémicos. Se notificó una mortalidad operativa (21% frente a 10%) e incidencia más bajas de la dehiscencia anatómica (36% frente a 6%) con la derivación intestinal en comparación con la resección.[11][Grado de comprobación: II][12,12] Los que prefieren la resección indican que la remoción del intestino enfermo disminuye la tasa de mortalidad para la resección y se compara con el procedimiento de derivación.[11] Todos están de acuerdo en que la lisis simple de las adhesiones es inadecuada y que las fístulas requieren anastomosis.

La cirugía se realiza sólo después de la evaluación minuciosa del estado clínico del paciente y el grado del daño de la radiación porque la cicatrización de las heridas suele retardarse, con lo cual se necesita la alimentación parenteral prolongada postoperatoria. Incluso después de operaciones aparentemente satisfactorias, los síntomas pueden persistir en una proporción considerable de los pacientes.[13]

Prevención

Las técnicas para el tratamiento que pueden reducir al mínimo el riesgo de enteritis por radiación grave comprenden las siguientes:

  1. Técnicas de radioterapia como las siguientes:
    1. Uso de una técnica de tres a cuatro campos (a diferencia de una técnica de dos campos) para reducir al mínimo la cantidad del intestino delgado expuesto al tratamiento.
    2. El tratamiento del paciente en una posición clínica que ayudará a extraer tanto intestino delgado del campo del tratamiento como sea posible (es decir, el tratamiento de un paciente con una vejiga llena todos los días para ayudar a empujar el intestino delgado hacia arriba y fuera de la pelvis cuando se administra la radiación pélvica).
    3. El tratamiento diario de todos los campos da como resultado una dosis integral menor y distribución más homogénea de la dosis.
    4. El tratamiento diario de todos los campos da como resultado una dosis integral menor y distribución más homogénea de la dosis.[14]
  2. Cirugía. Colocación de clips en áreas muy vulnerables para definir mejor la ubicación actual o anterior del tumor y contribuir a la planificación del tratamiento con radiación.
  3. Modificación del secuenciación del tratamiento. Un área para la exploración es la secuenciación de la radiación, la quimioterapia y la cirugía y su influencia en la gravedad de la enteritis.

Bibliografía

  1. O'Brien PH, Jenrette JM 3rd, Garvin AJ: Radiation enteritis. Am Surg 53 (9): 501-4, 1987. [PUBMED Abstract]
  2. Yeoh EK, Horowitz M: Radiation enteritis. Surg Gynecol Obstet 165 (4): 373-9, 1987. [PUBMED Abstract]
  3. Gallagher MJ, Brereton HD, Rostock RA, et al.: A prospective study of treatment techniques to minimize the volume of pelvic small bowel with reduction of acute and late effects associated with pelvic irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (9): 1565-73, 1986. [PUBMED Abstract]
  4. Haddad GK, Grodsinsky C, Allen H: The spectrum of radiation enteritis. Surgical considerations. Dis Colon Rectum 26 (9): 590-4, 1983. [PUBMED Abstract]
  5. Alimentary tract. In: Fajardo LF: Pathology of Radiation Injury. New York: Masson Publishers, 1982, pp 47-76.
  6. Yasko JM: Care of the Client Receiving External Radiation Therapy. Reston, Va: Reston Publishing Company, Inc., 1982.
  7. Stryker JA, Bartholomew M: Failure of lactose-restricted diets to prevent radiation-induced diarrhea in patients undergoing whole pelvis irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (5): 789-92, 1986. [PUBMED Abstract]
  8. Kinsella TJ, Bloomer WD: Tolerance of the intestine to radiation therapy. Surg Gynecol Obstet 151 (2): 273-84, 1980. [PUBMED Abstract]
  9. Mendelson RM, Nolan DJ: The radiological features of chronic radiation enteritis. Clin Radiol 36 (2): 141-8, 1985. [PUBMED Abstract]
  10. Galland RB, Spencer J: Surgical management of radiation enteritis. Surgery 99 (2): 133-9, 1986. [PUBMED Abstract]
  11. Lillemoe KD, Brigham RA, Harmon JW, et al.: Surgical management of small-bowel radiation enteritis. Arch Surg 118 (8): 905-7, 1983. [PUBMED Abstract]
  12. Wobbes T, Verschueren RC, Lubbers EJ, et al.: Surgical aspects of radiation enteritis of the small bowel. Dis Colon Rectum 27 (2): 89-92, 1984. [PUBMED Abstract]
  13. Wellwood JM, Jackson BT: The intestinal complications of radiotherapy. Br J Surg 60 (10): 814-8, 1973. [PUBMED Abstract]
  14. Minsky BD, Cohen AM: Minimizing the toxicity of pelvic radiation therapy in rectal cancer. Oncology (Huntingt) 2 (8): 21-5, 28-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 25 de septiembre de 2013