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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de diciembre de 2013

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Pacientes de radioterapia a la cabeza y el cuello

Evaluación dental previa a la radiación y estabilización de la enfermedad oral
Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello
        Tratamiento de la mucositis oral
        Infecciones tempranas
        Disfunción del gusto

Los pacientes tratados con radiación a la cabeza y el cuello son un reto importante en relación con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las cuales tienen duración menos prolongada y son significativas solo por un período breve (de unas pocas semanas a dos meses) después de la interrupción de la terapia, las complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello son más predecibles, a menudo más graves, y pueden producir cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al paciente en riesgo de complicaciones crónicas graves.

Evaluación dental previa a la radiación y estabilización de la enfermedad oral

La eliminación de la enfermedad oral y la adopción de esta, el tratamiento oral se determinará de la siguiente forma:

  • Necesidades específicas del paciente.
  • Especificaciones de la radioterapia.
  • Complicaciones crónicas ocasionadas por la radioterapia.

La evaluación oral continua y el tratamiento de las complicaciones son fundamentales porque la radiación a los tejidos orales, por lo general, conlleva un riesgo de por vida de complicaciones orales. Además, los procedimientos orales invasivos causan secuelas adicionales. El tratamiento dental, por lo general, necesita alterarse debido al daño tisular inducido por la radiación crónica subyacente.

A los pacientes se les debe realizar una evaluación oral completa varias semanas antes del inicio de la radiación de dosis altas al manto superior. Este lapso de tiempo proporciona un intervalo apropiado para la curación del tejido en caso de que sea necesario realizar procedimientos orales invasivos, como extracciones dentales, escamado y pulido dental, y terapia endodóntica. La meta de esta evaluación es identificar dientes con riesgo significativo de infección o ruptura que finalmente necesitarían tratamiento dental intensivo o invasivo durante la radiación o después de esta, que aumenta el riesgo de necrosis de los tejidos blandos y de osteonecrosis. La probabilidad de estas lesiones después de la radiación aumenta durante la vida del paciente, al tiempo que se incrementa el riesgo de enfermedad dental significativa (reconstituyente, periodontal y endodóntica). Con frecuencia, se presentan hipofunción de la glándula salival y xerostomia después de la radiación. Por tanto, es de gran importancia que se pongan en práctica las estrategias de cuidado dental prerradiación para reducir el efecto de las complicaciones por la disminución marcada de la secreción salival y el riesgo alto relacionado con las caries dentales.

Además, surgen tres asuntos específicos a la radiación:

  1. La lesión del tejido oral provocada por la radiación, específica y dependiente de la dosificación, y los portales de la terapia.

  2. La mucositis oral inducida por la radiación suele durar de 6 a 8 semanas versus una duración aproximada de 5 a 14 días observada en los pacientes de quimioterapia. Esta diferencia se debe principalmente a los protocolos ampliados de radioterapia.

  3. La causa principal del cáncer oral es el uso del tabaco; el abuso del alcohol aumenta más aún el riesgo. Por lo tanto, es fundamental que el paciente de cáncer de cabeza y cuello suspenda el uso de tabaco de forma permanente. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Fumar durante el tratamiento de cáncer).
    • La mayoría de los pacientes con cáncer relacionado con el tabaquismo parece estar motivada para dejar de fumar en el momento del diagnóstico de cáncer.

    • Seguir fumando aumenta sustancialmente la probabilidad de recidiva o de presentación de un segundo cáncer en los sobrevivientes, particularmente en aquellos que recibieron radioterapia anteriormente.

    • Se recomienda un método de atención escalonada para dejar de fumar, incluso que el médico asesore directamente y brinde información básica a todos los pacientes en cada contacto durante el primer mes después del diagnóstico, seguido de tratamiento farmacológico más intensivo o de orientación para aquellos que tengan dificultad para dejar de fumar o permanecer abstemios.

Complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello

Las complicaciones orales de la radiación a la cabeza y el cuello se pueden dividir en dos grupos según el momento usual de su presentación:

  • Complicaciones agudas durante la terapia.
  • Complicaciones tardías que se presentan después de finalizar la radioterapia.

Las siguientes son las complicaciones agudas:

  • Mucositis orofaríngea.[1]
  • Sialadenitis y xerostomía.
  • Infecciones (principalmente candidiasis).
  • Disfunción del gusto.

Ocasionalmente se puede observar necrosis tisular hacia el final de la terapia, pero esto es relativamente poco frecuente.

Las complicaciones agudas incluyen lo siguiente:

  • Fibrosis mucosítica y atrofia.
  • Disminución de la secreción salival y xerostomía.[1]
  • Aceleración de caries dental relacionada con el compromiso de la secreción salival.
  • Infecciones (principalmente candidiasis).
  • Necrosis tisular (necrosis de tejido blando y osteonecrosis).
  • Disfunción del gusto (disgeusia/ageusia).
  • Fibrosis muscular y cutánea.[1]
  • Disfagia.[2]
Tratamiento de la mucositis oral

La etiopatogénesis de la mucositis ocasionada por radiación a la cabeza y el cuello parece similar pero no idéntica a la de la mucositis por la quimioterapia de dosis altas.[3-5] Las estrategias para el tratamiento descritas para la quimioterapia o el trasplante de células madre hematopoyéticas son generalmente aplicables al paciente de radiación a la cabeza y el cuello.[6,7] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de la mucositis). En un estudio, la gabapentina pareció prometedora en la reducción de la necesidad de medicamentos narcóticos para el dolor en pacientes con neoplasias malignas de cabeza y cuello tratados con radioterapia.[8][Grado de comprobación: III]

La duración extensa y la gravedad de la mucositis por radiación combinadas con el tratamiento ambulatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a radiación complican el tratamiento del dolor. En la medida en que aumenta la gravedad de la mucositis y las estrategias de tratamiento del dolor son menos eficaces, se torna cada vez más necesario depender de analgésicos sistémicos para el manejo del dolor de la mucositis oral por radiación:[9]

  • Dado que generalmente no hay riesgo de hemorragia para los pacientes que reciben radiación a la cabeza y el cuello, el tratamiento con analgésicos comienza con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE).

  • Con el aumento del dolor, los AINE se combinan con opioides y los pacientes se sienten relativamente cómodos.

Las dosis de AINE se ajustan hasta el límite de dosificación recomendado; por otra parte, los opioides se ajustan para la mitigación eficaz del dolor. Los analgésicos sistémicos se administran a horas determinadas a fin de lograr índices estables en sangre que mitiguen adecuadamente el dolor.

Además, se administran medicamentos complementarios a fin de ofrecer analgesia auxiliar y manejar los efectos secundarios de los AINE y los opioides. Los complementos de zinc, cuando se usan durante la radioterapia, pueden ayudar a tratar la mucositis y la dermatitis.[10][Grado de comprobación: I] El uso del enjuague bucal de povidona-yodo sin alcohol puede reducir la gravedad y retrasar la aparición de la mucositis oral a causa de la radioterapia antineoplásica.[11][Grado de comprobación: I]

Infecciones tempranas

En una revisión sistemática se indicó que la mediana de prevalencia ponderada de la candidiasis oral clínica durante la radioterapia a la cabeza y el cuello es de 37,4% y podría ser significativamente más alta en los pacientes que reciben quimioterapia simultánea.[12] Los siguientes son los factores que estimulan la infección micótica clínica en esta población:

  • Hiposalivación, como resultado del daño ocasionado por la radiación a las glándulas salivales.
  • Daño tisular, como resultado de la mucositis oral inducida por la radiación.
  • Disfunción nutricional como consecuencia.
  • Incapacidad de mantener la higiene oral.

Debido a que estos pacientes no son, por lo general, neutropénicos, los fármacos antimicóticos tópicos como los enjuagues o las pastillas de nistatina y las pastillas para la garganta de clotrimazole pueden ser muy eficaces. El uso de una pastilla para la garganta podría verse limitado por xerostomía significativa. A los pacientes que reciben antimicóticos tópicos se les debe pedir que no beban, coman o se enjuaguen la boca al menos por 30 minutos después de su uso. Los pacientes con dentaduras postizas deben sacarse la dentadura antes de usar un antimicótico tópico y también aplicarle un tratamiento a la dentadura para evitar repetir la colonización del tejido oral por organismos micóticos de las dentaduras.

Para las lesiones persistentes, los fármacos sistémicos como el fluconazol son muy eficaces.

Disfunción del gusto

En la medida en que la mucosa oral y faríngea se exponen a la radiación, los receptores del gusto se dañan y se compromete cada vez más la discriminación del gusto.[13,14] Después de varias semanas de radioterapia, es común que los pacientes se quejen de no tener sentido del gusto. En términos generales, llevará de 6 a 8 semanas después de la conclusión de la radioterapia para que los receptores del gusto se recuperen y funcionen. Se ha informado que los complementos con sulfato de zinc (220 mg 2 o 3 veces al día) ayudan en la recuperación del sentido del gusto.[15,16][Grado de comprobación: I]

Bibliografía
  1. Vera-Llonch M, Oster G, Hagiwara M, et al.: Oral mucositis in patients undergoing radiation treatment for head and neck carcinoma. Cancer 106 (2): 329-36, 2006.  [PUBMED Abstract]

  2. Caudell JJ, Schaner PE, Meredith RF, et al.: Factors associated with long-term dysphagia after definitive radiotherapy for locally advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 73 (2): 410-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  3. Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hypothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 34 (1): 39-43, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Sonis ST, Peterson DE, McGuire DB, eds.: Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Cancer Inst Monogr (29): 1-54, 2001. 

  5. Barasch A, Peterson DE: Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol 39 (2): 91-100, 2003.  [PUBMED Abstract]

  6. Demarosi F, Bez C, Carrassi A: Prevention and treatment of chemo- and radiotherapy-induced oral mucositis. Minerva Stomatol 51 (5): 173-86, 2002.  [PUBMED Abstract]

  7. Shih A, Miaskowski C, Dodd MJ, et al.: A research review of the current treatments for radiation-induced oral mucositis in patients with head and neck cancer. Oncol Nurs Forum 29 (7): 1063-80, 2002.  [PUBMED Abstract]

  8. Bar Ad V, Weinstein G, Dutta PR, et al.: Gabapentin for the treatment of pain related to radiation-induced mucositis in patients with head and neck tumors treated with intensity-modulated radiation therapy. Head Neck 32 (2): 173-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  9. Wong PC, Dodd MJ, Miaskowski C, et al.: Mucositis pain induced by radiation therapy: prevalence, severity, and use of self-care behaviors. J Pain Symptom Manage 32 (1): 27-37, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Lin LC, Que J, Lin LK, et al.: Zinc supplementation to improve mucositis and dermatitis in patients after radiotherapy for head-and-neck cancers: a double-blind, randomized study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 65 (3): 745-50, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Madan PD, Sequeira PS, Shenoy K, et al.: The effect of three mouthwashes on radiation-induced oral mucositis in patients with head and neck malignancies: a randomized control trial. J Cancer Res Ther 4 (1): 3-8, 2008 Jan-Mar.  [PUBMED Abstract]

  12. Lalla RV, Latortue MC, Hong CH, et al.: A systematic review of oral fungal infections in patients receiving cancer therapy. Support Care Cancer 18 (8): 985-92, 2010.  [PUBMED Abstract]

  13. Nelson GM: Biology of taste buds and the clinical problem of taste loss. Anat Rec 253 (3): 70-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  14. Zheng WK, Inokuchi A, Yamamoto T, et al.: Taste dysfunction in irradiated patients with head and neck cancer. Fukuoka Igaku Zasshi 93 (4): 64-76, 2002.  [PUBMED Abstract]

  15. Silverman S Jr: Complications of treatment. In: Silverman S Jr, ed.: Oral Cancer. 5th ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc, 2003, pp 113-28. 

  16. Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, et al.: A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effects of zinc sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 82 (10): 1938-45, 1998.  [PUBMED Abstract]