Complicaciones tardías de la radiación a la cabeza y el cuello

Lesiones mucosíticas
Hipofunción y xerostomía de la glándula salival
        Tratamiento oral y dental del paciente xerostómico
        Tratamiento de la xerostomía
Caries
Osteorradionecrosis
Necrosis tisular
Disfunción mandibular
Trismo
        Estrategias de prevención
        Enfoque curativo
        Recomendaciones para la orientación de la investigación en el futuro
Ensayos clínicos en curso

Las complicaciones tardías de la radioterapia surgen principalmente a causa de una lesión crónica a la vasculatura, las glándulas salivales, la mucosa, el tejido conjuntivo y los huesos.[1-4] Los tipos y la gravedad de estos cambios están relacionados directamente con la dosimetría radioterapéutica, incluso la dosis total, el tamaño del fraccionamiento y la duración del tratamiento.

Los cambios de las mucosas incluyen atrofia epitelial, vascularización reducida y fibrosis submucosa. Estos trastornos producen una barrera friable atrófica. La fibrosis que implica al músculo, la dermis y la articulación temporomandibular dan lugar a una función oral comprometida. La variación del tejido salival comprende pérdida de células acinares, alteración del epitelio ductal, fibrosis y degeneración liposa. La vascularización comprometida y la capacidad remodeladora de los huesos pueden poner al paciente en riesgo de presentar osteonecrosis.

La radiación ionizante en las glándulas salivales produce efectos inflamatorios y degenerativos en el parénquima de las glándulas salivales, especialmente células acinares serosas. La respuesta temprana del tejido de la glándula salival ante la radiación da como resultado una disminución dentro de una semana después del comienzo del tratamiento y la xerostomía (la sensación subjetiva de sequedad oral) se torna obvia cuando las dosis exceden 10 Gy.

El grado de disfunción está relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido glandular en el campo de radiación. En general se considera que dosis más altas de 54 Gy inducen a una disfunción irreversible. Las glándulas parótidas serosas podría ser más susceptibles a los efectos de la radiación que las mandibulares no serosas, sublinguales y tejidos menores de las glándulas salivales. Las estrategias de tratamiento que se describen para las complicaciones tardías de las glándulas salivales aplican por lo general a las complicaciones agudas en el paciente de radiación a la cabeza y el cuello. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario Tratamiento oral y dental en el paciente xerostómico).

La hipofunción de la glándula salival (disminución en la secreción de la glándula salival) y la xerostomía están entre los efectos más graves a largo plazo de la radioterapia a la región de la cabeza y el cuello. Los efectos adversos tendrán una incidencia significativa en la calidad de vida del paciente por el resto de su vida luego de la radioterapia.[5]

La xerostomía es el resultado de la hipofunción de la glándula salival. La saliva es necesaria para la ejecución normal de funciones orales tales como el gusto, la deglución y el habla. Una tasa de flujo salival total sin estímulo menor de 0,1mL por minuto se considera patológicamente baja (la tasa de flujo salival normal es = 0,3–0,5 mL/min).[6]

Los cambios tardíos en el tejido salival inducidos por la radioterapia incluye pérdida de células acinares, alteración del conducto epitelial, fibrosis y degeneración grasa. La respuesta temprana ante la radicación que resulta en una marcada disminución de la tasa de flujo salival durante la primera semana del tratamiento la cual es seguida de una mayor disminución en la secreción de saliva y empeoramiento de la xerostomía luego de la radioterapia (entre 1–3 meses postratamiento) mientras que la secreción salival y la xerostomía se recobran gradualmente con el tiempo (recuperación máxima de 1–2 años postratamiento), dependiendo de la dosis total de radiación al tejido de la glándula.[6] La recuperación de la función de la glándula salival es por lo general incompleta, y el grado general de sequedad puede oscilar entre ligero y grave.

Es de hacer notar que la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía podrían ser secuelas de otros regímenes radioterapéuticos, por ejemplo, tratamiento con yodo radiactivo para el cáncer de la tiroidea e irradiación total al cuerpo precondicionante para los casos de trasplante de células madre hematopoyético durante el tratamiento de cáncer hematológico, aunque en un grado mucho menos grave.[7,8]

Entre los síntomas y signos de la hipofunción de la glándula salival tenemos los siguientes:

• Xerostomía.
• Resequedad y costra en los labios.
• Fisuras en la comisura de los labios.
• Atrofia de la superficie dorsal de la lengua.
• Atrofia y fragilidad de la mucosa oral.
• Dificultad para hablar, masticar y deglutir.
• Dificultad en el uso de dentadura postiza (pacientes edentulosos).
• Sensación de ardor oral.
• Trastornos del gusto.
• Aumento de la sed.
• Sensibilidad o dolor en respuesta a la comida muy condimentada o de sabor fuerte.

Los tejidos de las glándulas salivales que han sido excluidos del portal de radiación podrían tornarse hiperplásico, compensando parcialmente por las glándulas no funcionales en otros sitios orales.

La hipofunción de la glándula salival también altera el mecanismo de limpieza y la capacidad de amortiguación de la boca, de allí su contribución a aumentar el riesgo de aceleración de las caries dentales y de la enfermedad periodontal. También, la evolución de las caries dentales se acelera por la reducción de proteínas antimicrobiales que normalmente contiene la saliva

En resumen, la hipofunción de las glándulas salivales también altera el mecanismo de limpieza y la capacidad de amortiguación de la boca, de allí su contribución a aumentar el riesgo de aceleración de las caries dentales:

• Aumento de la viscosidad salival, lo que resulta en una lubricación insuficiente de los tejidos orales.

• Disminución en desagüe y eliminación de la producción de ácido luego de la exposición al azúcar, lo que resulta en una desmineralización de los dientes conllevando a caries dentales.

• Compromiso de la capacidad de amortiguación y del pH salival, con un aumento de caries dental y erosión.

• Aumento en la patogenia de la flora oral.

• Acumulación de los índices de placa bacteriana ocasionada por la dificultad del paciente en mantener una higiene oral (ocasionada por dolor en la mucosa oral, o fibrosis muscular o trismo).

Los pacientes que tienen xerostomía tienen que mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. La enfermedad periodontal se puede acelerar y la caries desenfrenarse si no se toman medidas preventivas. Debe pensarse en usar estrategias preventivas múltiples.

Realizar higiene dental sistemática por lo menos cuatro veces por día (luego de las comidas y a la hora de acostarse):

• Cepíllese los dientes (si le duele la mucosa oral o hay trismo use un cepillo dental pequeño y suave).

• Utilizar una pasta fluoridizada para cepillarse los dientes.

• Use el hilo dental una vez al día.

• Aplicar un gel fluoridizado de concentración terapéutica para limpiar los dientes y evitar las caries a la hora de retirarse.

• Enjuagar la boca con una solución de sal y bicarbonato de sodio de 4 a 6 veces al día (½ cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de sodio en una taza de agua tibia) para limpiar y lubricar los tejidos orales y para estabilizar el ambiente oral.

• Tomar sorbos de agua para aliviar la resequedad bucal.

• Evitar los alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer).

 [Nota: deben utilizarse los fluoruros de concentración terapéutica, ya que las preparaciones no terapéuticas de fluoruros no son adecuadas en vista de un riesgo moderado a alto de contraer caries dentales. Si el agua potable no tiene suficiente fluoruro para evitar el deterioro dental, entonces debe proporcionarse fluoruro oral (es decir, gotas, vitaminas, etc)..]

El uso tópico del fluoruro ofrece ventajas comprobadas en la reducción al mínimo de la formación de caries. Se ha recomendado que, durante el tratamiento de radiación, se aplique diariamente un gel tópico de 1% fluoruro de sodio a los protectores bucales, que se colocan sobre los dientes superiores e inferiores. Estos dispositivos deben permanecer en la boca durante cinco minutos, después de lo cual el paciente debe esperar 30 minutos antes de comer o beber.

Soluciones remineralizantes:

• Fluoruro y calcio/fosfatos.
• Concentraciones altas de fluoruro tópico.
• Niños: tópica y sistémica.
• Adultos: tópica.

Para prever o reducir la extensión de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía, se recomienda la radioterapia de intensidad modulada (RTIM) que proteja la parótica, como enfoque estándar en el cáncer de la cabeza y el cuello (CCC), si es oncológicamente factible. Además, los tratamientos se deben enfocar en abordajes para reducir aún más las dosis de radiación a la submandíbula y glándulas salivales menores, ya que estas glándulas son las mayores contribuyentes a la humectación de los tejidos orales.[9]

Otra estrategia preventiva para reducir la hipofunción de las glándulas salivales y la xerostomía inducidas por la radiación es la transferencia quirúrgica de una glándula submandibular al espacio submental no incluido en el portal de la radiación en determinados pacientes de cáncer de la orofaringe e hipofaringe/laringe.[10];[11][Grado de comprobación: I]

La amifostina es un tiofosfato orgánico aprobado para la protección de tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación o la quimioterapia, que incluye la reducción de la xerostomía aguda o tardía en pacientes con cáncer de la cabeza y el cuello. Algunos estudios han informado sobre varios grados de eficacia.[12,13][Grado de comprobación: I] Un estudio aleatorio informó que la administración de amifostina intravenosa durante la radioterapia de la cabeza y el cuello reduce la gravedad y duración de la xerostomía dos años después del tratamiento con amifostina, sin afectar aparentemente, las tasas de control tumoral locorregional, la supervivencia sin avance de enfermedad o la supervivencia en general.[14][Grado de comprobación: I] La administración intravenosa de la amifostina podría causar efectos adversos graves como la hipotensión, vómito, náusea y reacción alérgica. Estos efectos adversos se podrían reducir mediante la administración subcutánea de amifostina. El riesgo potencial de protección tumoral de la amifostina continúa siendo una preocupación clínica.[15]

El tratamiento de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía inducida por la radioterapia es primariamente sintomático. El alivio de la xerostomía requiere de tomar con frecuencia sorbos de agua o rociar con agua la cavidad oral, el uso de sustitutos de la saliva, o el estímulo de la producción de saliva a partir del tejido intacto de la glándula salival por gusto o masticación, sialogogos farmacológicos o acupuntura.[9]

El uso de sustitutos de la saliva o las preparaciones (por ejemplo, enjuagues orales que contienen hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o carboximetilcelulosa, poliglicerilmetacrilato, mucina o goma de xantan) son fármacos paliativos que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral.[9]

Las pastillas sin azúcar, los caramelos ácidos o gomas de mascar pueden producir alivio temporal de la xerostomía al estimular la capacidad residual del tejido de la glándula salival (los productos ácidos puede resultar en la desmineralización de los dientes y no son recomendables en los pacientes con dientes).[9]

La pilocarpina es el único fármaco aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para uso como sialógogo (tabletas de 5 mg de clorhidrato de pilocarpina) para xerostomía por radiación. El tratamiento se inicia con 5 mg por vía oral, tres veces al día; la dosis se titula entonces hasta alcanzar una respuesta clínica óptima y reducir los efectos adversos al mínimo. Algunos pacientes pueden obtener mayores beneficios usando dosis diarias más elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos adversos aumenta proporcionalmente a la dosis. La dosis nocturna del paciente puede aumentarse a 10 mg dentro de una semana después de comenzar la pilocarpina. Después, las dosis de la mañana y la tarde también se pueden aumentar hasta un máximo de 10 mg/dosis (30 mg al día). La tolerancia del paciente se confirma esperando siete días entre incrementos.

El efecto adverso más común con dosis de utilidad clínica de pilocarpina es la hiperhidrosis (transpiración excesiva); su incidencia y gravedad son proporcionales a la dosis. También se ha observado típicamente con dosis mayores de 5 mg tres veces al día lo siguiente:

• Nausea.
• Escalofrío.
• Rinorrea.
• Vasodilatación.
• Aumento de lacrimación.
• Presión en la vejiga (frecuencia y urgencia urinaria).
• Mareos.
• Astenia.
• Dolor de cabeza.
• Diarrea.
• Dispepsia.

La pilocarpina aumenta el flujo salival en unos 30 minutos después de la ingestión. La respuesta máxima se presenta solo después de su uso continuo (>8 semanas).[16][Grado de comprobación: I]

Se ha indicado que la pilocarpina luego de la radioterapia podría reducir la disfunción de la glándula salival y la xerostomía tanto durante como después del tratamiento. Sin embargo, en un estudio aleatorizado con 249 pacientes con CCC, el uso simultáneo de pilocarpina durante la radiación no tuvo una incidencia positiva en la calidad de vida o en la evaluación del paciente sobre su función salival, a pesar de mantenerse el flujo salival.[17][Grado de comprobación: I] Se ha indicado que la eficacia de pilocarpina depende de la dosis de radiación distribuida a las glándulas parótidas durante el tratamiento es decir, en pacientes en la mediana de dosis a la parótida excede los 40 Gy, pilocarpina podría obviar la función de las glándulas parótidas y reducir la xerostomía particularmente y de manera significativa después de 12 meses.[18][Grado de comprobación: I]

La cevimelina (30 mg tres veces por día) también parece ser eficaz en el manejo de la xerostomía inducida por la radiación, aunque esto es de manera anecdótica.[19];[20][Grado de comprobación: I] Aunque la cevimelina solo está aprobada para el del síndrome de Sjögren hay estudios o ensayos clínicos apropiados en curso, y su eficacia será establecida pronto. Mientras que la cevimelina consta de una mayor afinidad con los receptores muscarínicos M3 que la pilocarpina, no resulta claro si este tendrá alguna ventaja sobre la xerostomía por causa de la radiación.

La acupuntura parece intervenir en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación en pacientes con una capacidad de funcionamiento residual de las glándulas salivales y su modalidad de tratamiento sin efectos adversos graves.[21-23] Se necesitan ensayos clínicos ulteriores aleatorizados controlados que incluyan la acupuntura de sham.

La estimulación eléctrica intraoral que administra una corriente eléctrica de baja intensidad y por tanto estimulando la secreción de la glándula salival enervando las neuronas aferentes del reflejo salival y neuronas eferentes (es decir, el nervio lingual), está en elaboración y se ha probado, con resultados iniciales promisorios en la paliación de la xerostomía.[24];[25] Se indican consideraciones especiales cuando se usan equipos de electroestimulación en los pacientes de radiación a la cabeza y el cuello.[26][Grado de comprobación: I] Se necesitan más estudios.

El riesgo de caries dental aumenta como consecuencia de un número de factores, como el cambio a una flora cariogénica, una reducción en la concentración de proteínas salivales antimicrobianas, y pérdida de los componentes mineralizantes.[3] (Para mayor información, consultar la sección Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello) Como se informó en una revisión sistemática, la totalidad en el conteo de dientes cariados, faltantes o con empastes (DCFE) en los pacientes que habían sido sometidos a un tratamiento antineoplásico fue de 9,19 (derivación estándar [DE, 7,98; n = 457). El DCFE para los pacientes posrradioterapéuticos 17,01 (SD, 9,14; n = 157), fue más alta que la de pacientes posquimoterapéuticos (DMFT, 4,5).[27]

Las estrategias de tratamiento deben dirigirse a cada componente del proceso de caries. Se debe mantener una higiene oral óptima. Se debe llevar a cabo el tratamiento de la xerostomía siempre que sea posible, vía sustitutos salivales o remplazos. Las resistencia a las caries se puede optimizar con el uso de fluorizidas tópicos o fármacos remineralizante. La eficacia de los productos tópicos podrían ser optimizados aumentando el tiempo de contacto en el diente mediante transportadores de vinilo. Los pacientes que no puedan cumplir de manera eficaz con el uso de bandejillas de fluoruro se les debe instruir en el uso del cepillado con gel y enjuagues.

Esta mayor colonización de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus aumenta el riesgo de desarrollar caries. La información obtenida en el cultivo puede ser útil para definir el índice de riesgo relacionado con las características de la colonización. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina pueden reducir el índice de Streptococcus mutans pero no el de Lactobacillus. Debido a la interacción adversa de los fármacos, debe separarse la administración de las dosis de fluoruro y clorhexidina por varias horas.

Los fármacos remineralizantes que contienen una alta concentración de fosfato de calcio y de fluoruro han producido efectos salutarios clínicos e in vitro. La intervención puede mejorarse al administrar el fármaco por medio de portadores vinílicos adaptados al paciente. Este método extiende el tiempo de contacto del fármaco activo con la estructura dental, lo que produce mayor absorción por el esmalte.

Una revisión sistemática en el tratamiento de la caries dental en los pacientes posrradioterapéuticos produjo las siguientes conclusiones:[27,28]

• Fluoruro: el uso de los productos de fluoruro reduce la actividad de las caries en los pacientes posrradioterapéuticos. El tipo de gel fluorizada o el tipo de administración de fluoruro que se usa no influyó de manera significativa en la actividad de las caries.

• Clorhexidina: el uso de enjuagues de clorhexidina reduce la placa y los mutantes de estreptococos. Estas reducciones no se vieron en los conteos de lactobacilus.

• Materiales de restauración dental: hay pruebas que indican que las restauraciones con ionómeros de vidrio convencionales funcionaron de forma más precaria que los ionómeros de vidrio modificados mediante resina, resina compuesta y restauraciones de amalgama en pacientes que han sido tratados con radioterapia.

El riesgo de osteorradionecrosis (RON) está directamente relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. La administración vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula, resulta en posrradiación RON con mayor frecuencia comprometiendo la mandíbula, en comparación con la maxila. Entre las características clínicas que se presentan tenemos:

• Dolor.
• Diminución o pérdida completa de la sensación.
• Fístula.
• Infección.

La fractura patológica se puede presentar debido a que el hueso comprometido no es capaz de sustentar una reparación adecuada en los sitios comprometidos. El riesgo de necrosis tisular está en parte relacionado con el trauma de infección oral, sin embargo, también se pueden presentar casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello corren un riesgo de por vida de RON, siendo este riesgo de aproximadamente 15%.

De manera ideal, el tratamiento de la osteonecrosis se centra en la prevención, la cual comienza con atención oral y odontológica integral antes de la radiación. Debe examinarse completamente la dentición, el periodoncio, las periápices y la mucosa para identificar la enfermedad oral, que puede producir infecciones serias de carácter odontogénico, periodontal o de la mucosa que necesitarían cirugía al cabo de la radiación. La enfermedad oral debe de eliminarse antes de proceder con la oncoterapia. Una dentadura con pronóstico deficiente y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, debe extraerse antes de la radioterapia. Lo ideal es que transcurra por lo menos 7 a 14 días antes de iniciar la radiación para que sane la extracción, se ha sugerido incluso permitir hasta 21 días. La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible y utilizar el cierre de la herida principal.

Los pacientes que presentan RON deben tratarse de forma amplia a fin de:

• Eliminar el trauma.
• Evitar las prótesis dentales postizas si dicha área está dentro del campo necrótico.
• Asegurar una ingesta nutricional adecuada.
• Discontinuar el uso de tabaco y alcohol.

Los antibióticos tópicos (por ejemplo, tetraciclina) o antisépticos (por ejemplo, clorhexidina) pueden contribuir a la resolución de la herida. Cuando sea posible, debe cubrirse el hueso expuesto con mucosa. A menudo resulta eficaz controlar el dolor con analgésicos. Puede resultar posible la resección local de secuestros óseos.

Se recomienda la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) para el manejo de la osteonecrosis, si bien no se ha aceptado universalmente. Se ha informado que la terapia de OHB aumenta la oxigenación del tejido irradiado, promueve la angiogénesis y afianza la repoblación de osteoblastos y la función de los fibroblastos. La terapia de OHB suele recetarse en forma de 20 a 30 inmersiones en oxígeno al 100% y de 2 a 2,5 atmósferas de presión. De necesitarse la cirugía, se recomienda 10 inmersiones posquirúrgicas de la terapia de oxígeno hiperbárico. Desafortunadamente, la tecnología de la terapia de OHB no siempre está disponible para los pacientes que pueden beneficiarse de ella debido a la falta de unidades disponibles y el alto costo del procedimiento.

Un análisis sistemático con relación a la frecuencia relacionada con el tratamiento, las estrategias de tratamiento actuales y los estudios futuros han sido publicados.[29] Un total de 43 artículos publicados entre 1990 y 2008 fueron analizados. La prevalencia ponderada de RON incluyó lo siguiente:

• Radioterapia convencional, 7,4%.
• RTIM, 5,1%.
• Quimiorradioterapia, 6,8%.
• Braquiterapia, 5,3%.

El OHB podría contribuir a una función del tratamiento de RON. Sin embargo, no se han podido establecer recomendaciones claras para la prevención o tratamiento de la RON sobre las fundamentaciones de la literatura médica revisada. Esta revisión concluyó que las nuevas modalidades del tratamiento del cáncer como la RTIM y la quimiorradioterapia simultánea han tenido un efecto mínimo en la prevalencia de RON. Ningún estudio ha abordado de forma sistemática la incidencia de la RON ya sea sobre la calidad de vida o el costo del tratamiento. Se necesitan estudios que investiguen estos asuntos.

Puede ser necesario realizar una mandibulectomía parcial en casos graves de la osteonecrosis. La mandíbula puede reconstruirse para ofrecer continuidad estética y funcionalidad. Un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, prostodontistas oncólogos, dentistas generales, higienistas y fisioterapeutas es necesario para el manejo apropiado de estos pacientes.

La necrosis y la infección secundaria de tejidos previamente irradiados son una complicación seria para los pacientes que han recibido radiación para tumores de la cabeza y el cuello.[3] Los efectos agudos suelen afectar la mucosa oral. Hay cambios crónicos que implican a los huesos y a la mucosa y son el resultado de un proceso de inflamación y cicatrización vascular que, a su vez, produce trastornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos. La infección secundaria a la lesión de los tejidos y a la osteonecrosis confunde el proceso.

La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien las superficies no queratinizadas parecen enfrentarse a un riesgo moderadamente más alto. El trauma y las lesiones suelen relacionarse con lesiones necróticas de tejido blando no cicatrizantes, si bien se informa también sobre lesiones espontáneas. La necrosis de tejido blando comienza como una ruptura ulcerativa en la superficie de la mucosa y puede propagarse en diámetro y profundidad. El dolor se tornará más prominente característicamente con el deterioro de la necrosis de tejido blando. La infección secundaria es un riesgo.

Pueden desarrollarse síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gravedad de la fibrosis. Es importante que estos enfoques se instituyan antes del desarrollo del trismo. De presentarse alteraciones clínicas significativas, se puede pensar en utilizar varios enfoques, como los siguientes:

• Estabilización de la oclusión.
• Uso de la inyección del punto desencadenante y otras estrategias para el manejo del dolor.
• Uso de relajantes musculares.
• Uso de medicamentos tricíclicos.

El trismo se ha relacionado con una morbilidad significativa después de la radioterapia, con implicaciones sanitarias significativas, como una reducción de la nutrición debido a la disfunción del masticar, dificultad para hablar y compromiso de la higiene oral.[30] Se ha informado de limitaciones para abrir la mandíbula en 6 a 86% de los pacientes que recibieron radiación en las uniones temporomandibulares o los músculos maseteros o pteriogideos, con frecuencia y gravedad algo impredecibles.[31]

La pérdida de funcionalidad y rango de motilidad mandibular por radioterapia parece estar relacionada con la fibrosis y daño a los músculos de la masticación. Los estudios han mostrado que una proliferación anormal de fibroblastos es una función inicial importante en estas reacciones. Además, podría haber cicatrización de los tejidos a causa de la radioterapia o la cirugía, daño a los nervios, o una combinación de estos factores. Independiente de la causa inmediata, la hipomobilidad mandibular resultará finalmente en degeneración de ambos músculos y de las uniones temporomandibulares.

La radioterapia con compromiso de la unión temporomandibular, los músculos pterigoides, o el músculo masetero tiene muchas posibilidades de terminar en trismo.[30] Los tumores relacionados con este tipo de radiación aparecen en los siguientes lugares:

• Nasofaringe.
• Cavidad oral.
• Orofaringe.
• Base de la lengua.
• Glándula salival.
• Maxila o mandíbula.

La prevalencia del trismo aumenta conforme aumenta la dosis de radiación, y grados que exceden 60 Gy tienen mayores probabilidades de causar trismo.[5] Los pacientes que han recibido radioterapia previa y que están bajo tratamiento por recurrencia, parecen correr un mayor riesgo de trismo que aquellos que están recibiendo su primer tratamiento.[32,33] Esto indica que los efectos de la radiación son cumulativos, aún por muchos años. El trismo inducido por la radiación podría surgir hacia el final de la radioterapia o durante cualquier momento durante los 24 meses subsiguientes. La limitación para abrir la boca por lo general aumenta lentamente durante varias semanas o meses. La aflicción podría empeorar con el tiempo o permanecer igual, o los síntomas podrían reducirse con el tiempo aún en ausencia de tratamiento.

Una capacidad limitada para abrir la boca por lo general resulta en una reducción del estado nutricional. Estos pacientes pueden presentar una pérdida de peso significativa y déficit nutricional.[34] Por lo general se acepta que una pérdida de peso de más de 10% del peso corporal inicial se considera significativa. Esto es de particular importancia en el momento 9en que el paciente se está recuperando de la cirugía, quimioterapia o radioterapia. Además reduce la capacidad de comer en compañía de otros y por lo tanto aumenta el riesgo de aislamiento social y disminuye la calidad de vida en pacientes con CCC.

Finalmente la limitación la limitación en abrir las mandíbulas puede ocasionar compromiso de la higiene oral. Los pacientes que se han sometidos a radioterapia que compromete las glándulas salivales deben mantener una higiene oral excelente para prevenir las caries dentales. El déficit de la higiene oral puede agravar las mucosas y los problemas dentales, Con el riesgo subsiguiente de RON mandibular. También, el trabajo dental y otras medidas de cuidado mental profesional como la cirugía pueden dificultarse lo que puede resultar en el compromiso del seguimiento oncológico.

La prevalencia ponderada del trismo con radiación convencional se calcula en 25%, pero 5% con RTIM solamente. La prevalencia del trismo en los estudios de quimiorradiación es de aproximadamente 30%.[35]

El tratamiento a tiempo del trismo cuenta con el potencial de prevenir o disminuir las consecuencias de esta afección. Si el examen clínico revela la presencia de una capacidad limitada para abrir las mandíbulas, y el diagnóstico determina que el trastorno es trismo, el tratamiento debe continuar tan pronto como resulte práctico. En la medida en que la restricción se torne más grave y probablemente irreversible, la necesidad de tratamiento se torne más urgente.

Por años, los médicos han intentado prevenir o tratar el trusmus con una amplia gama de aparatos. estos instrumentos incluyen los siguientes:

• Cajas que se fijan en la cabeza.
• Resortes que se colocan entre los dientes.
• Tornillos que se colocan entre los incisivos centrales.
• Perillas hidráulicas que se colocan entre los dientes.

Estos equipos varían ampliamente en costo. Algunos aparatos como los de movimiento pasivo continuo, deben ser hechos a la medida de cada paciente; otros se alquilan diariamente o semanalmente, por un costo de varios cientos de dólares semanales. La opción menos costosa es el uso de un depresor de la lengua que se ha usado por muchos años para movilizar la mandíbula. Una búsqueda en la literatura médica, sin embargo, no logró revelar ningún estudio que muestre una mejoría significativa en el tratamiento del trismo con un depresor lingual.

Algunas intervenciones terapéuticas parecen mostrar cierta eficacia en la disminución de la intensidad del tratamiento de cáncer relacionado con el trismo (por ejemplo, pentoxifilina,) [36,37] Toxina botulínica,[38] ejercicio usando el aparato Therabite,[39] y el Dynasplint Trismus System [40]). Sin embargo, la propuesta de eficacia se debe confirmar mediante estudios aleatorizados controlados, de los cuales se carecen en esta área.

Los libros de texto relacionados con la oncología por lo regular no mencionan el trismo como secuela de la radioterapia en los pacientes de CCC, lo cual contribuye con la carencia de reconocimiento de la prevalencia e importancia de este trastorno. Hay un esfuerzo constante del Radiation Therapy Oncology Group y la European Organization for Research and Treatment of Cancer de poner en práctica la escala de morbilidad conocida en inglés como LENT (efectos tardíos en el tejido normal). Las conferencias de consenso del National Cancer Institute introdujo la clasificación de toxicidad tardía conocida en inglés como SOMA (subjetivo, objetivo, manejo, análisis). Sin embargo, ambas escalas se enfocan en órganos mayores y lesiones dermatológicas y no se aborda el trismo. Esto debe corregirse en las revisiones futuras de estas escalas.

Tomando en cuenta la alta prevalencia del trismo en estudios publicados y el déficit en la calidad de vida relacionada con el trismo, es de esperarse un aumento en los esfuerzos de educación, prevención y opciones de tratamiento temprano para los pacientes. Se hace necesario ensayos prospectivos numerosos que incluyan la prevención y tratamiento del trismo para mejorar el tratamiento y para confirma el beneficio de RTIM en la reducción del trismo inducido por la radiación, y mejorar la calidad de vida y el impacto económico de esta secuela oral de la radiación que suele ser muy común.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para xerostomia y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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