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Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de diciembre de 2013

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Complicaciones tardías de la radiación a la cabeza y el cuello

Lesiones mucosíticas
Hipofunción y xerostomía de la glándula salival
        Tratamiento oral y dental del paciente xerostómico
        Tratamiento de la xerostomía
Caries
Osteorradionecrosis
Necrosis tisular
Disfunción mandibular
Trismo
        Estrategias de prevención
        Enfoque curativo
        Recomendaciones para futuras investigaciones
Ensayos clínicos en curso

Las complicaciones tardías de la radioterapia surgen principalmente a causa de una lesión crónica a la vasculatura, las glándulas salivales, la mucosa, el tejido conjuntivo y los huesos.[1-4] Los tipos y la gravedad de estos cambios están relacionados directamente con la dosimetría radioterapéutica, incluso la dosis total, el tamaño del fraccionamiento y la duración del tratamiento.

Lesiones mucosíticas

Las lesiones mucosíticas incluyen atrofia epitelial, vascularización reducida y fibrosis submucosa. Estos trastornos producen una barrera friable atrófica. La fibrosis que involucra el músculo, la dermis y la articulación temporomandibular da lugar al compromiso de la función oral. Los cambios en el tejido salival comprenden pérdida de células acinares, alteración del epitelio ductal, fibrosis y degeneración liposa. La vascularización comprometida y la capacidad remodeladora de los huesos pueden poner al paciente en riesgo de osteonecrosis.

Hipofunción y xerostomía de la glándula salival

La radiación ionizante en las glándulas salivales produce efectos inflamatorios y degenerativos en el parénquima de las glándulas salivales, especialmente es las células acinares serosas. La respuesta temprana del tejido de la glándula salival a la radiación produce una disminución de las tasas de flujo salival en la primera semana de tratamiento y la xerostomía (la sensación subjetiva de sequedad oral) se torna obvia cuando las dosis exceden 10 Gy.

El grado de disfunción está relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido glandular en el campo de radiación. En general, se considera que dosis mayores de 54 Gy inducen una disfunción irreversible. Las glándulas parótidas serosas pueden ser más susceptibles a los efectos de la radiación que las glándulas mandibulares no serosas, sublinguales y los tejidos menores de las glándulas salivales. Las estrategias de tratamiento que se describen para las complicaciones tardías de las glándulas salivales son válidas, por lo general, para las complicaciones agudas en el paciente de radiación a la cabeza y el cuello. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento oral y dental en el paciente xerostómico).

La hipofunción de la glándula salival (disminución en la secreción de la glándula salival) y la xerostomía están entre los efectos secundarios más graves a largo plazo de la radioterapia a la región de la cabeza y el cuello. Los efectos adversos tendrán un efecto significativo en la calidad de vida del paciente por el resto de su vida luego de la radioterapia.[5]

La xerostomía es el resultado de la hipofunción de la glándula salival. La saliva es necesaria para la ejecución normal de funciones orales tales como el gusto, la deglución y el habla. Una tasa de flujo salival total sin estímulo menor de 0,1 ml por minuto se considera patológicamente baja (la tasa de flujo salival normal es = 0,3–0,5 ml/min).[6]

Los cambios tardíos en el tejido salival inducidos por la radioterapia son pérdida de células acinares, alteración del conducto epitelial, fibrosis y esteatosis. La respuesta temprana a la radiación, que produce una marcada disminución de la tasa de flujo salival durante la primera semana del tratamiento, es seguida por una mayor disminución de la secreción de saliva y un empeoramiento de la xerostomía luego de la radioterapia (entre 1 y 3 meses postratamiento) mientras que la secreción salival y la xerostomía se recobran gradualmente con el tiempo (recuperación máxima de 1 a 2 años postratamiento), según la dosis total de radiación al tejido glandular.[6] La recuperación de la función de la glándula salival es, por lo general, incompleta, y el grado general de sequedad puede oscilar entre leve y grave.

Es de resaltar que la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía pueden ser secuelas de otros regímenes radioterapéuticos, por ejemplo, tratamiento con yodo radiactivo para el cáncer de tiroides e irradiación total del cuerpo precondicionante para los casos de trasplante de células madre hematopoyéticas durante el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas, aunque en un grado mucho menos grave.[7,8]

Los siguientes son los síntomas y signos de la hipofunción de la glándula salival:

  • Xerostomía.
  • Resequedad y costras en los labios.
  • Fisuras en la comisura de los labios.
  • Atrofia de la superficie dorsal de la lengua.
  • Atrofia y fragilidad de la mucosa oral.
  • Dificultad para hablar, masticar y deglutir.
  • Dificultad para usar dentaduras postizas (pacientes edentulosos).
  • Sensación de ardor en la boca.
  • Trastornos del gusto.
  • Aumento de la sed.
  • Sensibilidad o dolor en respuesta a la comida muy condimentada o con sabor fuerte.

Los tejidos de las glándulas salivales que se excluyen del portal de radiación se pueden tornar hiperplásicos, lo que compensa parcialmente las glándulas no funcionales en otros sitios de la boca.

La hipofunción de la glándula salival también altera la capacidad de limpieza mecánica y de amortiguación de la boca, de allí su contribución a aumentar el riesgo de aceleración de las caries dentales y de la enfermedad periodontal. Asimismo, la evolución de las caries dentales se acelera por la reducción de proteínas antimicrobiales que normalmente contiene la saliva.

En resumen, la hipofunción de las glándulas salivales produce los siguientes cambios en la boca que, juntos, generan la incomodidad del paciente y aumentan el riesgo de lesiones orales:

  • Aumento de la viscosidad salival, lo que produce una lubricación insuficiente de los tejidos orales.

  • Disminución en desagüe y eliminación de la producción de ácido luego de la exposición al azúcar, lo que causa una desmineralización de los dientes y caries dentales.

  • Compromiso de la capacidad de amortiguación y del pH salival, con un aumento de riesgo de caries dentales y erosión.

  • Aumento en la patogenia de la flora oral.

  • Acumulación de los índices de placa bacteriana ocasionada por la dificultad del paciente para mantener una higiene oral (ocasionada por dolor en la mucosa oral, fibrosis muscular o trismo).

Tratamiento oral y dental del paciente xerostómico

Los pacientes con hipofunción de la glándula salival y xerostomía deben mantener una higiene oral excelente para reducir al mínimo el riesgo de lesiones orales. La enfermedad periodontal se puede acelerar y la caries desenfrenarse si no se toman medidas preventivas. Se deben considerar múltiples estrategias preventivas.

Protocolo de higiene dental

Practicar la higiene dental sistemática por lo menos cuatro veces al día (luego de las comidas y a la hora de acostarse):

  • Cepillarse los dientes (si hay dolor de la mucosa oral o trismo, usar un cepillo dental pequeño y muy suave).

  • Utilizar una pasta fluoridizada para cepillarse los dientes.

  • Usar el hilo dental una vez al día.

  • Aplicar un gel fluoridizado de concentración terapéutica para evitar las caries antes de acostarse.

  • Enjuagar la boca con una solución de sal y bicarbonato de sodio de 4 a 6 veces al día (½ cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de sodio en una taza de agua tibia) para limpiar y lubricar los tejidos orales y estabilizar el medio oral.

  • Tomar sorbos de agua para enjuagar la boca y aliviar la resequedad.

  • Evitar los alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Nutrición en el tratamiento del cáncer).

Fluoruros

 [Nota: se deben utilizar los fluoruros de concentración terapéutica, ya que las preparaciones no terapéuticas de fluoruros no son adecuadas en vista de un riesgo moderado a alto de caries dentales. Si el agua potable no tiene suficiente fluoruro para evitar el deterioro dental, entonces se debe proporcionar fluoruro oral (es decir, gotas o vitaminas).]

El uso tópico del fluoruro ofrece ventajas comprobadas en la reducción al mínimo de la formación de caries. Se ha recomendado que, durante el tratamiento de radiación, se aplique diariamente un gel tópico de fluoruro de sodio al 1% en los protectores bucales que se colocan sobre los dientes superiores e inferiores. Estos dispositivos deben permanecer en la boca durante cinco minutos, después de lo cual el paciente debe esperar 30 minutos antes de comer o beber.

Soluciones remineralizantes:

  • Fluoruro y calcio o fosfatos.
  • Concentraciones altas de fluoruro tópico.
  • Niños: tópica y sistémica.
  • Adultos: tópica.
Tratamiento de la xerostomía

Prevención de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía

Para prevenir o reducir la extensión de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía, se recomienda la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) que proteja la parótida, como enfoque estándar en el cáncer de cabeza y cuello (CCC), si es oncológicamente viable. Además, los tratamientos se deben enfocar en abordajes para reducir aún más las dosis de radiación submandibular y a las glándulas salivales menores, ya que estas glándulas son las mayores contribuyentes a la humectación de los tejidos orales.[9]

Otra estrategia preventiva para reducir la hipofunción de las glándulas salivales y la xerostomía inducidas por la radiación es la transferencia quirúrgica de una glándula submandibular al espacio submental no incluido en el portal de la radiación en determinados pacientes de cáncer de orofaringe e hipofaringe o laringe.[10];[11][Grado de comprobación: I]

La amifostina es un tiofosfato orgánico aprobado para la protección de tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación o la quimioterapia, que incluye la reducción de la xerostomía aguda o tardía en pacientes con CCC. En algunos estudios se ha informado sobre varios grados de eficacia.[12,13][Grado de comprobación: I] En un estudio aleatorizado se informó que la administración de amifostina intravenosa durante la radioterapia a la cabeza y el cuello reduce la gravedad y duración de la xerostomía 2 años después del tratamiento con amifostina, sin compromiso aparente de las tasas de control tumoral locorregional, la supervivencia sin avance o la supervivencia general.[14][Grado de comprobación: I] La administración intravenosa de la amifostina puede causar efectos adversos graves como hipotensión, vómitos, náuseas y reacciones alérgicas. Estos efectos adversos se pueden reducir con la administración subcutánea de amifostina. El posible riesgo de protección tumoral de la amifostina continúa siendo una preocupación clínica.[15]

Alivio de la xerostomía

El tratamiento de la hipofunción de la glándula salival y la xerostomía inducida por la radioterapia es principalmente sintomático. El alivio de la xerostomía incluye tomar con frecuencia sorbos de agua o rociar con agua la cavidad oral, el uso de sustitutos de la saliva, o el estímulo de la producción de saliva a partir del tejido intacto de la glándula salival por gusto o masticación, sialogogos farmacológicos o acupuntura.[9]

El uso de sustitutos o preparaciones artificiales de saliva (por ejemplo, enjuagues orales que contienen hidroxietilcelulosa, hidroxipropilcelulosa o carboximetilcelulosa, poliglicerilmetacrilato, mucina o goma xantana) son fármacos paliativos que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral.[9]

Las pastillas sin azúcar, los caramelos ácidos o la goma de mascar pueden producir alivio temporal de la xerostomía al estimular la capacidad residual del tejido de la glándula salival (los productos ácidos pueden producir desmineralización de los dientes y no son recomendables en los pacientes con dientes).[9]

La pilocarpina es el único fármaco aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para uso como sialógogo (tabletas de 5 mg de clorhidrato de pilocarpina) para xerostomía por radiación. El tratamiento se inicia con 5 mg por vía oral tres veces al día; la dosis se ajusta entonces hasta alcanzar una respuesta clínica óptima y reducir al mínimo los efectos adversos. Algunos pacientes pueden obtener mayores beneficios con dosis diarias más elevadas; sin embargo, la incidencia de efectos adversos aumenta proporcionalmente con la dosis. La dosis nocturna del paciente se puede aumentar a 10 mg en una semana después de comenzar la pilocarpina. Después, las dosis de la mañana y la tarde también se pueden aumentar hasta un máximo de 10 mg/dosis (30 mg al día). La tolerancia del paciente se confirma esperando siete días entre incrementos.

El efecto adverso más común con dosis de utilidad clínica de pilocarpina es la hiperhidrosis (transpiración excesiva); su incidencia y gravedad son proporcionales a la dosis. También se ha observado lo siguiente con dosis mayores de 5 mg tres veces al día:

  • Náuseas.
  • Escalofríos.
  • Rinorrea.
  • Vasodilatación.
  • Aumento de lacrimación.
  • Presión en la vejiga (frecuencia y urgencia urinarias).
  • Mareos.
  • Astenia.
  • Dolores de cabeza.
  • Diarrea.
  • Dispepsia.

La pilocarpina suele aumentar el flujo salival por unos 30 minutos después de la ingestión. La respuesta máxima se puede presentar solo después de su uso continuo (>8 semanas).[16][Grado de comprobación: I]

Se ha indicado que la pilocarpina luego de la radioterapia puede reducir la disfunción de la glándula salival y la xerostomía durante el tratamiento o después de este. Sin embargo, en un estudio aleatorizado de 249 pacientes con CCC, el uso simultáneo de pilocarpina durante la radiación no tuvo un efecto positivo en la calidad de vida o en la evaluación del paciente de su función salival, a pesar del mantenimiento del flujo salival.[17][Grado de comprobación: I] Se ha indicado que la eficacia de la pilocarpina depende de la dosis de radiación distribuida a las glándulas parótidas durante el tratamiento, es decir, en pacientes en la mediana de dosis a la parótida excede los 40 Gy, la pilocarpina puede obviar la función de las glándulas parótidas y reducir la xerostomía, particularmente significativa después de 12 meses.[18][Grado de comprobación: I]

En informes anecdóticos, la cevimelina (30 mg tres veces al día) también parece ser eficaz en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación.[19];[20][Grado de comprobación: I] Aunque la cevimelina solo está aprobada para el síndrome de Sjögren, hay ensayos clínicos adecuados en curso y su eficacia se determinará pronto. Mientras que la cevimelina tiene una mayor afinidad con los receptores muscarínicos M3 que la pilocarpina, no es claro si este tendrá alguna ventaja sobre la xerostomía por radiación.

La acupuntura parece intervenir en el tratamiento de la xerostomía inducida por la radiación en pacientes con una capacidad de funcionamiento residual de las glándulas salivales y es una modalidad de tratamiento sin efectos adversos graves.[21-23] Son necesarios más ensayos clínicos controlados aleatorizados que incluyan la acupuntura simulada.

La estimulación eléctrica intraoral que administra una corriente eléctrica de baja intensidad y, por tanto, que estimula la secreción de la glándula salival al enervar las neuronas aferentes del reflejo salival y las neuronas eferentes (es decir, el nervio lingual), está en elaboración y se ha probado, con resultados iniciales promisorios en la paliación de la xerostomía.[24];[25] Se indican consideraciones especiales cuando se usan equipos de electroestimulación en los pacientes de radiación a la cabeza y el cuello.[26][Grado de comprobación: I] Son necesarios más estudios.

Caries

El riesgo de caries dental aumenta como consecuencia de un número de factores, como el cambio a una flora cariogénica, la reducción en las concentraciones de proteínas salivales antimicrobianas, y la pérdida de los componentes mineralizantes.[3] (Para mayor información, consultar la sección Condiciones afectadas por la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello) Como se informó en una revisión sistemática, la totalidad en el conteo de dientes cariados, faltantes o con calzas (DMFT) en los pacientes que se habían sometido a un tratamiento antineoplásico fue de 9,19 (desviación estándar [DE], 7,98; n = 457). El DMFT para los pacientes posradioterapéuticos fue de 17,01 (DE, 9,14; n = 157), más alta que el de pacientes posquimoterapéuticos (DMFT, 4,5).[27]

Las estrategias de tratamiento se deben dirigir a cada componente del proceso de caries. Se debe mantener una higiene oral óptima. Se debe tratar la xerostomía siempre que sea posible por medio de sustitutos o remplazos salivales. La resistencia a la caries se puede reforzar con el uso de fluorizidas tópicos o fármacos remineralizantes. La eficacia de los productos tópicos se puede optimizar al aumentar el tiempo de contacto en los dientes mediante transportadores de vinilo. A los pacientes que no logren hacer un uso eficaz de las bandejillas de fluoruro, se les debe enseñar a usar cepillos con gel y los enjuagues.

Esta mayor colonización de Streptococcus mutans y especies de Lactobacillus aumenta el riesgo de caries. La información obtenida en el cultivo puede ser útil para definir el grado de riesgo relacionado con las características de la colonización. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina pueden reducir el índice de Streptococcus mutans, pero no de Lactobacillus. Debido a la interacción adversa de los fármacos, se debe separar la administración de las dosis de fluoruro y clorhexidina por varias horas.

Los fármacos remineralizantes con alta concentración de fosfato de calcio y fluoruro han producido efectos salutarios clínicos e in vitro. La intervención puede mejorarse al administrar el fármaco por medio de portadores vinílicos personalizados. Este método extiende el tiempo de contacto del fármaco activo con la estructura dental, lo que produce mayor absorción en el esmalte.

En una revisión sistemática del tratamiento de la caries dental en los pacientes posradioterapéuticos se obtuvieron las siguientes conclusiones:[27,28]

  • Fluoruro: el uso de los productos de fluoruro reduce la actividad de las caries en los pacientes posradioterapéuticos. El tipo de gel fluorizado o el tipo de administración de fluoruro que se use no influye de manera significativa en la actividad de las caries.

  • Clorhexidina: el uso de enjuagues de clorhexidina reduce la placa y los mutantes de estreptococos. Estas reducciones no se vieron en los conteos de lactobacilus.

  • Materiales de restauración dental: hay pruebas que indican que las restauraciones con ionómeros de vidrio convencionales funcionan de forma más precaria que los ionómeros de vidrio modificados mediante resina, resina compuesta y restauraciones de amalgama en pacientes que han recibido radioterapia.

Osteorradionecrosis

El riesgo de osteorradionecrosis (ORN) está directamente relacionado con la dosis de radiación y el volumen de tejido irradiado. La administración vascular unilateral a cada mitad de la mandíbula causa ORN posradiación, con mayor frecuencia, con compromiso de la mandíbula en comparación con el maxilar. Las siguientes son las características clínicas de presentación:

  • Dolor.
  • Diminución o pérdida completa de sensación.
  • Fístula.
  • Infección.

Se puede presentar fractura patológica debido a que el hueso comprometido no se puede someter a una reparación adecuada en los sitios comprometidos. El riesgo de necrosis tisular se relaciona, en parte, con el trauma de infección oral; sin embargo, también se pueden presentar casos idiopáticos. Los pacientes que han recibido dosis altas de radiación a la cabeza y el cuello tienen un riesgo de por vida de ORN, con un riesgo general de aproximadamente 15%.

De manera ideal, el tratamiento de la ORN se basa en la prevención que comienza con la atención oral y odontológica integrales antes de la radiación. Se deben examinar completamente la dentadura, el periodoncio, las periápices y la mucosa para identificar la enfermedad oral, que puede producir infecciones graves de carácter odontogénico, periodontal o de la mucosa que necesitarían cirugía al cabo de la radiación. Se debe eliminar la enfermedad oral antes del tratamiento. La dentadura con pronóstico precario y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, se debe extraer antes de la radioterapia. Lo ideal es que transcurran por lo menos 7 a 14 días antes de iniciar la radiación para que sane la extracción, se ha indicado incluso dejar pasar hasta 21 días. La técnica quirúrgica debe ser lo menos traumática posible y utilizar el cierre de la herida principal.

Los pacientes con ORN se deben tratar de forma amplia a fin de:

  • Eliminar el trauma.
  • Evitar las prótesis dentales postizas si dicha área está dentro del campo osteonecrótico.
  • Asegurar una ingesta nutricional adecuada.
  • Descontinuar el uso de tabaco y alcohol.

Los antibióticos (por ejemplo, tetraciclina) o antisépticos (por ejemplo, clorhexidina) tópicos pueden contribuir a la resolución de la herida. Cuando sea posible, se debe cubrir el hueso expuesto con mucosa. A menudo, es eficaz controlar el dolor con analgésicos. Puede ser posible la resección local de secuestros óseos.

Se recomienda la terapia de oxígeno hiperbárico (OHB) para el tratamiento de la ORN, si bien no se ha aceptado universalmente. Se ha informado que la terapia de ORN aumenta la oxigenación del tejido irradiado, estimula la angiogénesis y aumenta la repoblación de osteoblastos y la función de los fibroblastos. La terapia de OHB se suele prescribir en forma de 20 a 30 inmersiones en oxígeno al 100% y de 2 a 2,5 atmósferas de presión. De ser necesaria la cirugía, se recomienda 10 inmersiones posquirúrgicas de la terapia de OHB. Desafortunadamente, la tecnología de la terapia de OHB no siempre está disponible para los pacientes que, de otra forma, podrían beneficiarse de ella debido a la falta de unidades disponibles y el alto costo del procedimiento.

Se publicó un análisis sistemático sobre la frecuencia relacionada con el tratamiento, las estrategias de tratamiento actuales y los estudios futuros.[29] Se analizó un total de 43 artículos publicados entre 1990 y 2008. La prevalencia ponderada de ORN incluyó los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia convencional, 7,4%.
  • IMRT, 5,1%.
  • Quimiorradioterapia, 6,8%.
  • Braquiterapia, 5,3%.

El OHB puede tener una función en el tratamiento de la ORN. Sin embargo, no se han podido establecer recomendaciones claras para la prevención o el tratamiento de la ORN sobre la base de la bibliografía consultada. En esta revisión se concluyó que las nuevas modalidades del tratamiento del cáncer, como la RTIM y la quimiorradioterapia simultánea han tenido un efecto mínimo en la prevalencia de ORN. En ningún estudio se ha abordado de forma sistemática la incidencia de la ORN sobre la calidad de vida o sobre el costo del tratamiento. Es necesaria investigación que aborde estos asuntos.

La mandibulectomía parcial puede ser necesaria en casos graves de ORN. La mandíbula se puede reconstruir para ofrecer continuidad estética y funcionalidad. Es necesario un equipo oncológico multidisciplinario que incluya oncólogos, enfermeros oncológicos, prostodontistas oncólogos, odontólogos generales, higienistas y fisioterapeutas para el manejo apropiado de estos pacientes.

Necrosis tisular

La necrosis y la infección secundaria de tejidos previamente irradiados son una complicación grave de los pacientes que han recibido radioterapia para tumores de la cabeza y el cuello.[3] Los efectos agudos suelen afectar la mucosa oral. Hay cambios crónicos que comprometen los huesos y la mucosa y son el resultado de un proceso de inflamación y cicatrización vasculares que, a su vez, producen trastornos hipovasculares, hipocelulares e hipóxicos. La infección secundaria a la lesión de los tejidos y a la osteonecrosis confunde el proceso.

La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien las superficies no queratinizadas parecen tener un riesgo moderadamente más alto. El trauma y las lesiones se suelen relacionar con lesiones necróticas de tejido blando que no cicatrizan, si bien se informa también sobre lesiones espontáneas. La necrosis de tejido blando comienza como una ruptura ulcerativa en la superficie de la mucosa y se puede propagar en diámetro y profundidad. El dolor se suele tornar más intenso con el deterioro de la necrosis de tejido blando. La infección secundaria es un riesgo.

Disfunción mandibular

Se pueden presentar síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gravedad de la fibrosis. Es importante poner en práctica estos enfoques antes de la presentación de trismo. De presentarse alteraciones clínicas importantes, se pueden considerar varios enfoques, como los siguientes:

  • Estabilización de la oclusión.
  • Uso de la inyección del punto desencadenante y otras estrategias para el manejo del dolor.
  • Uso de relajantes musculares.
  • Uso de medicamentos tricíclicos.
Trismo

El trismo se ha relacionado con una morbilidad significativa después de la radioterapia, con implicaciones sanitarias significativas, como nutrición reducida debido a la disfunción al masticar, dificultad para hablar y compromiso de la higiene oral.[30] Se ha informado de limitaciones para abrir la mandíbula en 6 a 86% de los pacientes que recibieron radiación en las articulaciones temporomandibulares o los músculos maseteros o pteriogideos, con frecuencia y gravedad algo impredecibles.[31]

La pérdida de funcionalidad y amplitud de motilidad mandibular por radioterapia parece estar relacionada con la fibrosis y el daño a los músculos de la masticación. En algunos estudios se ha demostrado que una proliferación anormal de fibroblastos es una función inicial importante en estas reacciones. Además, podría haber tejidos cicatrizados a causa de la radioterapia o la cirugía, daño a los nervios, o una combinación de estos factores. Independiente de la causa inmediata, la hipomobilidad mandibular producirá finalmente degeneración de ambos músculos y de las uniones temporomandibulares.

La radioterapia que abarca la articulación temporomandibular, los músculos pterigoides, o el músculo masetero tiene muchas probabilidades de convertirse en trismo.[30] Los tumores relacionados con este tipo de radiación pueden aparecer en los siguientes sitios:

  • Nasofaringe.
  • Cavidad oral.
  • Orofaringe.
  • Base de la lengua.
  • Glándula salival.
  • Maxilar o mandíbula.

La prevalencia del trismo aumenta conforme se incrementa la dosis de radiación; los grados que exceden 60 Gy tienen mayores probabilidades de causar trismo.[5] Los pacientes que han recibido radioterapia previa y que están en tratamiento por recidiva parecen tener un mayor riesgo de trismo que aquellos que reciben su primer tratamiento.[32,33] Esto indica que los efectos de la radiación son acumulativos, aún por muchos años. El trismo inducido por la radiación puede surgir hacia el final de la radioterapia o durante cualquier momento en los 24 meses posteriores. Las limitaciones para abrir la boca, por lo general, aumentan lentamente durante varias semanas o meses. La afección puede empeorar con el tiempo o permanecer igual, o los síntomas se pueden reducir con el tiempo aún en ausencia de tratamiento.

La capacidad limitada para abrir la boca, por lo general, reduce el estado nutricional. Estos pacientes pueden presentar una pérdida importante de peso y déficit nutricional.[34] Por lo general, se acepta que una pérdida de más de 10% del peso corporal inicial se considera significativa. Esto es de particular importancia en el momento en que el paciente se está recuperando de la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia. Además reduce la capacidad de comer en compañía de otros y, por lo tanto, aumenta el riesgo de aislamiento social y disminuye la calidad de vida en pacientes con CCC.

Finalmente la limitación para abrir la mandíbula puede ocasionar compromiso de la higiene oral. Los pacientes sometidos a radioterapia que compromete las glándulas salivales deben mantener una excelente higiene oral para prevenir las caries dentales. La carencia de higiene oral puede agravar las mucosas y los problemas dentales, con el riesgo posterior de ORN mandibular. Además, el trabajo dental y otras medidas de cuidado dental profesional, como la cirugía, se pueden dificultar, lo que puede comprometer el seguimiento oncológico.

La prevalencia ponderada del trismo con radiación convencional se calcula en 25%, pero 5% con IMRT sola. La prevalencia del trismo en los estudios de quimiorradiación es de aproximadamente 30%.[35]

Estrategias de prevención

El tratamiento temprano del trismo tiene el potencial de prevenir o reducir al mínimo la mayoría de las consecuencias de esta afección. Si el examen clínico revela la presencia de una capacidad limitada para abrir la boca y el diagnóstico determina que el trastorno es trismo, se debe comenzar el tratamiento tan pronto como sea práctico. En la medida en que la restricción se torne más grave y, probablemente irreversible, la necesidad de tratamiento se torna más urgente.

Por años, los médicos han intentado prevenir o tratar el trismo con una amplia gama de instrumentos, que incluyen los siguientes:

  • Cajas que se fijan en la cabeza.
  • Resortes que se colocan entre los dientes.
  • Tornillos que se colocan entre los incisivos centrales.
  • Perillas hidráulicas que se colocan entre los dientes.

Estos equipos varían ampliamente en costo. Algunos aparatos, como los de movimiento pasivo continuo, deben ser hechos a la medida de cada paciente; otros se alquilan por días o por semanas, por un costo de varios cientos de dólares semanales. La opción menos costosa es el uso de un depresor de la lengua que se ha usado por muchos años para movilizar la mandíbula. Sin embargo, en una búsqueda de la bibliografía, no se encontró ningún estudio que demuestre una mejora significativa en el tratamiento del trismo con un depresor de la lengua.

Enfoque curativo

Algunas intervenciones terapéuticas parecen mostrar cierta eficacia en la disminución de la intensidad del tratamiento de cáncer relacionado con el trismo (por ejemplo, pentoxifilina,[36,37] toxina botulínica,[38] ejercicio usando el aparato Therabite,[39] y el Dynasplint Trismus System [40]). Sin embargo, la eficacia propuesta se debe confirmar mediante estudios controlados aleatorizados, de los cuales se carece en esta área.

Recomendaciones para futuras investigaciones

Los libros de texto sobre radiación oncológica, por lo regular, no mencionan el trismo como secuela de la radioterapia en los pacientes de CCC, lo cual contribuye a la falta de reconocimiento de la prevalencia e importancia de este trastorno. Hay un esfuerzo en curso del Radiation Therapy Oncology Group y la European Organization for Research and Treatment of Cancer para la creación de la escala de morbilidad de efectos tardíos en el tejido normal (LENT). Las conferencias de consenso del Instituto Nacional del Cáncer introdujeron la clasificación de toxicidad tardía subjetividad, objetividad, tratamiento, análisis (SOMA). Sin embargo, ambas escalas se enfocan en órganos mayores y lesiones dermatológicas y no se aborda el trismo. Esto se debe corregir en las revisiones futuras de estas escalas.

Dada la alta prevalencia del trismo en estudios publicados y el déficit en la calidad de vida relacionada con el trismo, es de esperarse un aumento en los esfuerzos de educación, prevención y opciones de tratamiento temprano para los pacientes. Son necesarios ensayos prospectivos numerosos que incluyan la prevención y el tratamiento del trismo para mejorar su manejo y para confirmar el beneficio de la IMRT en la reducción del trismo inducido por la radiación, la mejora de la calidad de vida y el efecto económico de esta secuela oral de la radiación que suele ser muy común.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés xerostomia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  2. Epstein JB, Wong FL, Stevenson-Moore P: Osteoradionecrosis: clinical experience and a proposal for classification. J Oral Maxillofac Surg 45 (2): 104-10, 1987.  [PUBMED Abstract]

  3. Silverman S Jr: Complications of treatment. In: Silverman S Jr, ed.: Oral Cancer. 5th ed. Hamilton, Canada: BC Decker Inc, 2003, pp 113-28. 

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