Tratamiento de complicaciones orales durante la quimioterapia y la radioterapia y posteriormente

Atención oral de rutina
Mucositis oral
Dolor
Infección
Hemorragia
Sequedad de la boca
Caries dentales
Cambio en el sentido del gusto
Fatiga
Desnutrición y apoyo nutricional
Limitaciones por trismo
Problemas para tragar
Pérdida de tejidos y hueso

Atención oral de rutina

La buena higiene dental continua durante el tratamiento de cáncer y después del mismo reduce las complicaciones como caries, llagas e infecciones bucales. Es importante limpiar la boca después de las comidas. A continuación, se incluyen pautas para el cuidado oral cotidiano durante la quimioterapia o la radioterapia:

Cepillado de los dientes

• Cepillar los dientes con un cepillo de cerdas blandas 2 a 3 veces por día, durante 2 a 3 minutos. Asegurarse de cepillar el área donde los dientes se juntan con las encías y enjuagar con frecuencia.

• Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 a 30 segundos para ablandar las cerdas, si fuera necesario.

• Usar un cepillo dental de espuma solamente cuando no se puede usar un cepillo de cerdas común. Cepillarse 2 a 3 veces por día y usar un enjuague antibacteriano, y enjuagarse. Enjuagarse con frecuencia.

• Permitir que el cepillo se seque al aire entre los cepillados.

• Elegir la pasta dental con cuidado.
  • Utilizar una pasta dental con sabor suave; pueden irritar la boca, especialmente los de menta.
  • Si la pasta irrita la boca, cepíllese con una solución de una cucharadita de sal agregada a cuatro tazas (1 cuarto) de agua.

Enjuague

• Utilizar una pasta de diente con fluoruro.
• Se puede utilizar uno de los enjuagues que se presentan a continuación, preparados con sal o bicarbonato de soda:
  • 1 cucharadita de sal en 4 tazas de agua.
  • 1 cucharadita de bicarbonato de soda en una taza (8 onzas) de agua.
  • ½ cucharadita de sal y dos cucharadas de bicarbonato de soda en cuatro tazas de agua.
• Puede utilizarse un enjuague antibacteriano 2 a 4 veces por día para la enfermedad de las encías. Enjuagar durante 1 a 2 minutos.
• En caso de sequedad de la boca, el enjuague tal vez no sea suficiente para limpiar los dientes al cabo de una comida. Puede ser necesario el cepillado y la limpieza con hilo dental.

Limpieza con hilo dental

• Limpie con hilo dental suavemente una vez al día.

Cuidado de los labios

• Utilice productos labiales para evitar la sequedad y el agrietamiento.

Para el cuidado oral especial durante la quimioterapia de dosis alta y el trasplante de células madre, ver la sección de este sumario sobre Tratamiento de las complicaciones orales de la quimioterapia de dosis altas o el trasplante de células madre ¹.

Mucositis oral

La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca.

Los términos “ mucositis oral” y “ estomatitis ” suelen utilizarse de manera intercambiable pero sus significados son diferentes.

• La mucositis es una inflamación de las membranas mucosas en la boca. Generalmente tiene aspecto de llagas enrojecidas, quemadas o llagas ulcerosas en toda la boca.

• La estomatitis es una inflamación de los tejidos en la boca, como las encías, la lengua, el paladar y la base de la boca y los tejidos dentro de los labios y las mejillas. Incluye infecciones de las membranas mucosas.

La mucositis puede obedecer a la radioterapia o la quimioterapia. El riesgo de sufrir de mucositis aumenta cuando se trata el cáncer con quimioterapia y radioterapia juntas. En pacientes que se tratan con quimioterapia, la mucositis cicatriza sola, generalmente en 2 a 4 semanas cuando no hay infección. La mucositis producto de la radioterapia generalmente se prolonga 6 a 8 semanas, según la duración del tratamiento.

Podrían presentarse los siguientes problemas:

• Dolor.
• Infección.
• Hemorragia en pacientes tratados con quimioterapia. Los pacientes sometidos a radioterapia generalmente no son vulnerables a hemorragia.
• Incapacidad para respirar y comer normalmente.

Mantener trozos de hielo en la boca durante 30 minutos ayuda a evitar el desarrollo de mucositis en pacientes a quienes se administra fluorouracilo. Las medicinas se pueden administrar para ayudar a prevenir la mucositis o para prevenir que dure por tanto tiempo en pacientes que reciben quimioterapia de dosis alta y trasplante de médula ósea.

La atención de la mucositis durante la quimioterapia y la radioterapia se centra en la limpieza de la boca y el alivio de los síntomas.

El tratamiento de la mucositis producida por radioterapia o quimioterapia es generalmente el mismo. Después de la presentación de mucositis, el tratamiento adecuado depende de la gravedad y del recuento de glóbulos blancos del paciente. A continuación se incluyen pautas para el tratamiento de la mucositis durante la quimioterapia, el trasplante de células madre y la radioterapia.

Limpieza de la boca

• Limpiar los dientes y la boca cada cuatro horas y a la hora de acostarse, con mayor frecuencia si la mucositis empeora.

• Utilizar un cepillo dental de cerdas blandas.

• Cambiar el cepillo dental con frecuencia.

• Emplear un gel lubricante soluble en agua para humedecer la boca.

• Utilizar enjuagues suaves o agua esterilizada común. El enjuague frecuente elimina partículas y bacterias de la boca, evita la formación de costras en las llagas y humedece y alivia el dolor de encías y el recubrimiento de la boca.

• Si se forman costras en las llagas, se puede utilizar el siguiente enjuague:
  • Partes iguales de peróxido de hidrógeno y agua o agua salada (una cucharadita de sal en cuatro tazas de agua).
  Esto no se debe utilizar durante más de dos días porque impedirá la cicatrización de la mucositis.

Alivio del dolor de la mucositis

• Probar medicamentos tópicos (medicamentos que se untan como pomadas o ungüentos) para el dolor. Enjuagar la boca antes de aplicar los medicamentos en las encías o el recubrimiento de la boca. Limpie la boca y los dientes suavemente con una gasa humedecida en agua salada para eliminar las partículas. Los tratamientos tópicos pueden incluir sustancias que revisten y pastillas.

• Los analgésicos pueden brindar alivio en caso que no lo logren los medicamentos tópicos. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (MAINE, analgésicos del tipo de la aspirina) no deben ser tomados por pacientes tratados con quimioterapia porque estos pacientes son vulnerables a tener hemorragias.

• Los suplementos de zinc, cuando se toman durante la radioterapia, podrían ayudar a tratar la mucositis al igual que la dermatitis (inflamación de la piel).

• El uso del enjuague bucal de povidona y yodo que no contiene alcohol puede ayudar a retrasar o reducir la mucositis causada por la radioterapia.

Para mayor información sobre el control del dolor, ver la sección de este sumario sobre el dolor ².

Dolor

El dolor en un paciente de cáncer puede venir de más de una fuente.

Entre las fuentes de dolor en el paciente de cáncer se incluyen las siguientes:

• El cáncer mismo.
• Tratamientos para el cáncer.
• Daños en el sistema nervioso.
• Otras afecciones médicas que no se relacionan con el cáncer.

Debido a que el dolor oral puede obedecer a muchas causas, es importante un diagnóstico cuidadoso. Este puede incluir obtener antecedentes médicos, llevar acabo exámenes físicos y dentales, y tomar radiografías de los dientes. Se puede pedir al paciente que tase el nivel de dolor en diferentes momentos.

El dolor bucal en los pacientes de cáncer puede ser causado por el cáncer mismo.

El cáncer puede ocasionar dolor de diferentes formas:

• El tumor presiona áreas cercanas a medida que crece, afectando los nervios y causando inflamación.
• Las leucemias y los linfomas, que se diseminan por todo el cuerpo, pueden afectar áreas sensibles de la boca.
• El mieloma múltiple puede afectar los dientes.
• Los tumores cerebrales pueden ocasionar dolores de cabeza.
• Los cánceres se pueden diseminar hasta la cabeza y el cuello desde otras partes del cuerpo, y causar dolor en la boca.
• Con algunos cánceres, el dolor se puede sentir en partes del cuerpo que no están cerca del cáncer. Esto se llama dolor referido. Los tumores de nariz, garganta y pulmones pueden causar dolor referido en la boca o la mandíbula.

El dolor provocado por el cáncer puede empeorar a medida que el cáncer evoluciona.

El dolor bucal puede ser un efecto secundario de los tratamientos para el cáncer y sus síntomas.

La mucositis oral es el efecto secundario más común de la radioterapia y la quimioterapia. Con frecuencia, el dolor en las membranas mucuosas continúa durante algún tiempo incluso después de que la mucositis se cicatrizó.

El daño en los huesos, los nervios o los tejidos durante la cirugía puede causar dolor. Los bisfosfonatos, medicamentos que se toman para tratar el dolor de huesos, algunas veces provocan la descomposición de los huesos. Esto sucede más habitualmente después de un procedimiento dental como la extracción de un diente. (Para mayor información consultar la sección de este sumario sobre Complicaciones orales no relacionadas con la quimioterapia o la radioterapia ³.)

Los pacientes sometidos a trasplantes pueden presentar la enfermedad de injerto contra huésped, que puede causar inflamación de las membranas mucosas y dolor en las articulaciones. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de las complicaciones orales de la quimioterapia de dosis alta o trasplante de células madre ¹.)

Ciertos medicamentos contra el cáncer pueden causar daño en el sistema nervioso que resulta en dolor bucal.

Si un medicamento contra el cáncer causa dolor, suspender el medicamento habitualmente detiene el dolor. Debido a que el dolor bucal durante el tratamiento del cáncer puede tener muchas causas, es importante un diagnóstico cuidadoso. Este puede incluir obtener los antecedentes médicos, llevar acabo exámenes físicos y dentales, y tomar radiografías de los dientes.

Algunos pacientes pueden presentar sensibilidad en los dientes semanas o meses después de terminar la quimioterapia. Los tratamientos con fluoruro o pasta de dientes para dientes sensibles pueden aliviar el malestar.

El dolor en los dientes o los músculos de la mandíbula se puede presentar por el rechinar de los dientes o la tensión.

El dolor en los dientes o los músculos de la mandíbula se puede presentar en pacientes que rechinan los dientes o aprietan las mandíbulas, muchas veces a causa de la tensión o la incapacidad de dormir. Los tratamientos pueden incluir relajantes musculares, medicamentos para tratar la ansiedad, terapia física (calor húmedo, masaje y estiramiento), y protectores bucales que se usan mientras se duerme.

El control del dolor ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente.

El dolor oral o facial puede afectar el comer, el hablar y muchas otras actividades en las que participan la cabeza, el cuello, la boca y la garganta. La mayoría de pacientes con cánceres de cabeza y cuello tienen dolor. El médico le puede pedir al paciente que evalúe el dolor mediante el uso de un sistema de evaluación, por ejemplo en una escala de 0 a 10, con 10 como el peor. La ansiedad o la depresión, los factores culturales y los problemas para dormir, si los hay, pueden afectar el grado del dolor. Es importante que los pacientes hablen con sus médicos sobre el dolor. El control del dolor ayuda a mejor la calidad de vida.

En los casos de dolor por mucositis oral, se usarán primero tratamientos tópicos. Para mayor información sobre el alivio del dolor por mucositis oral, consultar la sección de este sumario sobre Mucositis ⁴.

El control del dolor puede incluir analgésicos. Algunas veces se necesita más de un analgésico. Los opioides se pueden recetar para usarlos bajo supervisión cuidadosa del equipo médico. En algunos casos, pueden ser útiles los relajantes musculares y los medicamentos para tratar la ansiedad o la depresión, o para prevenir las crisis epilépticas.

Algunos tratamientos no medicamentosos como los siguientes pueden ser útiles:

• Fisioterapia.
• EETN (estimulación eléctrica transcutánea del nervio).
• Aplicación de frío o calor.
• Hipnosis.
• Acupuntura. (Consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Acupuntura ⁵.)
• Distracción.
• Terapia de relajación o imaginería.
• Terapia conductual cognitiva.
• Terapia musical o de drama.
• Orientación.

Infección

El daño al revestimiento de la boca y el sistema inmunitario debilitado facilitan la infección.

La mucositis oral lesiona el recubrimiento de la boca, con lo cual los gérmenes y los virus se introducen en el flujo sanguíneo. Cuando el sistema inmunitario es debilitado por la quimioterapia, incluso las bacterias buenas en la boca causan infecciones, al igual que los organismos que producen enfermedades que podemos contraer en el hospital u otras fuentes. Con la disminución del recuento de glóbulos blancos, tal vez se incremente la frecuencia y la gravedad de las infecciones. Los pacientes con recuentos bajos de glóbulos blancos durante un período prolongado son más vulnerables al desarrollo de infecciones serias. La sequedad de la boca, común durante la radioterapia en la cabeza y el cuello, puede también elevar el riesgo de infecciones en la boca. Estos síntomas orales pueden hacer incómodo el cepillado y pueden impedir que el paciente coma bien. La nutrición precaria puede aumentar más el riesgo de infección. La atención dental preventiva durante la quimioterapia y la radioterapia reduce el riesgo de infecciones de boca, dientes y encías.

Pueden presentarse los siguientes tipos de infecciones:

Infecciones bacterianas

El tratamiento de las infecciones bacterianas en pacientes con enfermedad de las encías y tratados con quimioterapia de dosis alta incluyen los siguientes procedimientos:

• Uso de enjuagues bucales medicados o con peróxido.
• Cepillado y limpieza con hilo dental.
• Uso de prótesis dentales lo mínimo posible.

Infecciones fúngicas

La boca generalmente contiene hongos que viven en el cuerpo sin causar ningún problema. No obstante, un crecimiento excesivo de hongos puede ser serio y requiere tratamiento.

Los antibióticos y los medicamentos esteroideos suelen utilizarse cuando un paciente tratado con radioterapia tiene un recuento de glóbulos blancos bajo. Estos medicamentos modifican el equilibrio de las bacterias en la boca, con lo cual facilitan un crecimiento fúngico excesivo. Las infecciones fúngicas son comunes en pacientes tratados con radioterapia.

La candidiasis es un tipo de infección fúngica que se puede presentar en los pacientes de cáncer, especialmente cuando el tratamiento incluye tanto quimioterapia como radioterapia. Los síntomas pueden incluir ardor y cambios en el gusto. El tratamiento de infecciones fúngicas de superficie en la boca solo incluye enjuagues para la boca y pastillas para la tos que contienen medicamentos antifúngicos. Estos se utilizan después de quitar las prótesis dentales, cepillar los dientes y limpiar la boca. En prótesis dentales y dispositivos dentales debe utilizarse un enjuague antibacteriano para remojar las prótesis dentales y los aparatos dentales, y para enjuagar la boca. Cuando los enjuagues y las pastillas no eliminan las infecciones fúngicas, el tratamiento puede consistir en un medicamento oral o una inyección. Se pueden administrar medicamentos para prevenir la presentación de infecciones fúngicas.

Infecciones víricas

Los pacientes tratados con quimioterapia, especialmente los que tienen sistemas inmunitarios debilitados a causa de un trasplante de células madre, tienen riesgo de contraer infecciones víricas leves a graves. Las infecciones por el herpesvirus y otros virus que están latentes (presentes en el cuerpo pero que no están activos o causan síntomas) se pueden reactivar. Es importante la detección y el tratamiento temprano de infecciones. Pueden utilizarse medicamentos en la prevención o el tratamiento de las infecciones víricas.

Hemorragia

La hemorragia ocurre durante la quimioterapia cuando los medicamentos contra el cáncer afectan la capacidad de coagulación de la sangre.

Áreas con enfermedad de las encías pueden sangrar por sí solas o cuando son irritadas por las comidas, el cepillado o la limpieza con hilo dental. La hemorragia puede ser leve (manchas rojas pequeñas en los labios, el paladar blando o la base de la boca) o graves, especialmente en la línea de las encías y a raíz de úlceras en la boca. Cuando el recuento sanguíneo cae por debajo de ciertos niveles, las encías supuran sangre.

Con monitoreo atento, la mayoría de los pacientes pueden cepillarse y limpiarse con hilo dental durante el período de recuentos sanguíneos disminuidos.

El cuidado oral sistemático continuo ayudará a evitar infecciones que pueden complicar aún más los problemas de hemorragias. El odontólogo o el médico suministrarán orientación sobre cómo tratar la hemorragia y mantener de manera segura la boca limpia cuando los recuentos sanguíneos son bajos.

El tratamiento de la hemorragia durante la quimioterapia incluye los siguientes procedimientos:

• Uso de medicamentos para reducir el flujo de sangre y ayudar a la formación de coágulos.
• Uso de productos tópicos que cubren y sellan las áreas sangrantes.
• Uso de un enjuague con una mezcla de una parte con 3% de peróxido de hidrógeno en 2 o 3 partes de solución de agua salada (una cucharadita de sal en cuatro tazas de agua) para ayudar a limpiar las lesiones orales. El enjuague debe realizarse cuidadosamente de manera que no se perturben los coágulos.

Sequedad de la boca

La sequedad de la boca (xerostomía) se presenta cuando las glándulas salivales producen muy poca saliva.

La saliva es necesaria para el gusto, la deglución y el habla. Ayuda a evitar las infecciones y las caries dentales al neutralizar el ácido y limpiar los dientes y las encías. La radioterapia puede dañar las glándulas salivales y hacer que elaboren muy poca saliva. Cuando se presenta sequedad de la boca (xerostomía), la calidad de vida del paciente sufre. La capacidad de limpieza de la boca es menor. El ácido en la boca no se neutraliza y se pierden los minerales de los dientes. Las caries dentales y la enfermedad de las encías tienen mayores probabilidades de presentarse. Además, hay algunas pruebas de que ciertos tipos de medicamentos de quimioterapia, administrados solos o en combinación, pueden dañar las glándulas salivales. Los síntomas de la sequedad de la boca incluyen los siguientes problemas:

• Saliva espesa, babosa.
• Aumento de la sed.
• Cambio en el sentido del gusto, la masticación, el tragar y el habla.
• Sensación de dolor o ardor (especialmente en la lengua).
• Cortes o grietas en los labios o en las esquinas de la boca.
• Sensibilidad a las comidas muy condimentadas y sabores fuertes.
• Dificultad para usar prótesis dentales.

El tratamiento de los cánceres de cabeza y cuello puede incluir formas de prevenir o disminuir el daño de la radiación en las glándulas salivales:

• Radioterapia de intensidad modulada (RIM): la forma en la que se administra este tipo de radioterapia disminuye el daño al tejido sano cerca del tumor. Se puede usar para tratar cánceres de cabeza y cuello.
• Transferencia de la glándula salival: en algunos pacientes, la glándula salival del área que se va a tratar se puede mover de lugar mediante cirugía a un área que no recibirá radiación para salvarla.
• Amifostina: este es un medicamento que se usa para proteger los tejidos normales contra los efectos dañinos de la radiación y la quimioterapia. Puede ayudar a prevenir el daño en la glándula salival de los pacientes tratados con radioterapia.

Las glándulas salivales tal vez no se recuperen completamente después de que concluye la radioterapia.

La producción de saliva disminuye en el lapso de 1 semana después de comenzar la radioterapia a la cabeza y el cuello y continúa disminuyendo con el avance del tratamiento. La gravedad de la sequedad de la boca depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas. Las glándulas salivales en la sección superior de las mejillas cerca de las orejas están más afectadas que otras glándulas salivales.

La recuperación parcial de las glándulas salivales puede ocurrir en el primer año al cabo de la radioterapia, pero la recuperación generalmente no es completa, en especial si se irradiaron las glándulas salivales directamente. Las glándulas salivales no irradiadas tal vez se tornen más activas para compensar la pérdida de saliva de las glándulas destruidas.

La higiene oral cuidadosa ayuda a evitar las llagas bucales, la enfermedad de las encías y las caries dentales producidas por la sequedad de la boca.

A continuación se incluyen formas de manejar la sequedad bucal.

• Limpiar la boca y los dientes por lo menos cuatro veces por día.
• Tomar sorbos de agua o rociar con agua la boca con frecuencia.
• Limpiar con hilo dental una vez al día.
• Utilizar un dentífrico con fluoruro para el cepillado.
• Aplicar gel de fluoruro una vez al día a la hora de acostarse, después de limpiar los dientes.
• Enjuagar 4 a 6 veces por día con una solución de sal y bicarbonato de soda (mezclar 1/2 cucharadita de sal y ½ cucharadita de bicarbonato de soda en 1 taza de agua tibia). Evitar alimentos y líquidos con alto contenido de azúcar. Beber agua para aliviar la sequedad de la boca.
• Pastilla sin azúcar, caramelos o goma de mascar.
• Acupuntura.

Un odontólogo puede suministrar los siguientes tratamientos:

• Soluciones para reemplazar minerales en los dientes.
• Enjuagues para controlar la infección en la boca.
• Sustitutos salivales o medicamentos para estimular las glándulas salivales.
• Tratamientos con fluoruro para evitar las caries dentales.

Caries dentales

La sequedad de la boca y los cambios en el equilibrio de las bacterias orales aumentan el riesgo de caries dentales. La higiene oral meticulosa (según se describe en Atención oral de rutina ⁶) y la atención periódica por un odontólogo ayudan a evitar las caries.

Cambio en el sentido del gusto

El cambio en el sentido del gusto es común durante la quimioterapia y la radioterapia.

El cambio en el sentido del gusto (disgeusia) es un efecto secundario común, tanto de la quimioterapia como de la radioterapia dirigida a la cabeza y el cuello. La enfermedad de injerto contra huésped también puede causar cambios en el gusto. Los alimentos parecerían haber perdido el gusto o este último parece ser diferente que antes del tratamiento. Estas perversiones del gusto son producidas por el daño a las papilas gustativas, la sequedad bucal, la infección y los problemas dentales. Los pacientes tratados con quimioterapia tal vez sientan un gusto desagradable en relación con la propagación del medicamento dentro de la boca. La radiación produce un cambio en los sabores dulce, agrio, amargo y salado.

En la mayoría de los pacientes tratados con quimioterapia y en algunos pacientes sometidos a radioterapia, el gusto retorna a lo normal unos cuantos meses al cabo de la finalización del tratamiento. No obstante, para muchos pacientes tratados con radioterapia el cambio es permanente. En otros, las papilas gustativas se recuperan de 6 a 8 semanas, o más tarde, al cabo de la radioterapia. Los suplementos con sulfato de zinc contribuyen a la recuperación de algunos pacientes.

Fatiga

Los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia de dosis alta o radioterapia suelen sentir fatiga (falta de energía) a raíz del cáncer o de su tratamiento. Algunos pacientes tal vez tengan dificultad para dormir. El paciente tal vez se sienta demasiado cansado para realizar el cuidado oral sistemático, lo cual aumenta aún más el riesgo de úlceras, infección y dolor en la boca. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga ⁷.)

Desnutrición y apoyo nutricional

La pérdida del apetito puede producir la desnutrición.

Los pacientes sometidos al tratamiento para los cánceres de la cabeza y del cuello tienen un alto riesgo de padecer de desnutrición. El cáncer en sí, una alimentación deficiente antes del diagnóstico y complicaciones de la cirugía, radioterapia y quimioterapia pueden producir un déficit nutricional. Los pacientes pueden perder el deseo de comer debido a la náusea, los vómitos, problemas al tragar, llagas en la boca o sequedad de la boca. La calidad de vida y el bienestar nutricional del paciente se ve afectada cuando el comer ocasiona molestia y dolor. Las siguientes indicaciones pueden ayudar a los pacientes con cáncer a satisfacer sus necesidades nutricionales:

• Cambiar la textura de los alimentos. Servir alimentos cortados, picados o mezclados para reducir la cantidad de tiempo que estos necesitan permanecer en la boca antes de la deglución (ser tragados).
• Comer refrigerios entre las comidas a fin de agregar calorías y nutrientes.
• Elegir alimentos con alto contenido de calorías y proteínas.
• Tomar suplementos que brindan vitaminas, minerales y calorías.

La orientación alimentaria puede ser útil durante el tratamiento y después del mismo.

El apoyo nutricional puede incluir dietas líquidas y alimentación enteral.

Muchos pacientes con cánceres de la cabeza y del cuello que reciben radioterapia sola pueden comer comidas blandas. En la medida en la que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes incluirán o cambiarán a dietas líquidas utilizando bebidas nutritivas de alto contenido calórico y proteínico. Algunos pacientes pueden necesitar una alimentación enteral por sonda para llenar sus necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia a la cabeza y cuello a la misma vez necesitarán de un apoyo nutricional enteral en un plazo de 3 a 4 semanas. Los estudios muestran que los pacientes se benefician cuando la alimentación enteral empieza al comienzo del tratamiento, antes de que se presente una pérdida de peso.

La alimentación normal por vía oral se reinicia cuando se termina el tratamiento y el sitio que recibió la radiación ha sanado. El regreso a la alimentación normal a menudo necesita de un trabajo en equipo, que incluye a un logopeda y un terapeuta especializado en el tragar, a fin de facilitar el proceso de adaptación para el regreso a las comidas sólidas. Las alimentaciones por sonda se disminuyen a medida que aumenta la capacidad del paciente para comer con la boca, y se eliminan cuando el paciente puede ingerir suficiente nutrientes por vía oral. A pesar que la mayoría de los pacientes recuperaran su capacidad de comer comidas sólidas, muchos tendrán complicaciones duraderas como cambios en el gusto, resequedad bucal, y problemas al tragar. Dichas complicaciones pueden interferir con el cumplimiento de sus necesidades nutricionales y calidad de vida.

Limitaciones por trismo

Una complicación a largo plazo de la radioterapia, es el crecimiento de tumores benignos en la piel y los músculos. Estos tumores obstaculizan el movimiento normal de la boca y la mandíbula por parte del paciente. La cirugía oral puede dañar los nervios o músculos, y también afecta el movimiento de la mandíbula. Esta rigidez del músculo en la mandíbula se llama trismo.

Las limitaciones en la capacidad de abrir la mandíbula (una mandíbula rígida) o trismo pueden ocasionar graves problemas de salud:

• Desnutrición y pérdida de peso por la incapacidad de comer normalmente.
• Cicatrización y recuperación lentas debidas a desnutrición.
• Problemas dentales por incapacidad de limpiar bien los dientes y las encías, y de recibir tratamientos dentales.
• Debilitamiento de la articulación de la mandíbula y los músculos por no usarlos.
• Problemas emocionales por evitar el contacto social con otros por los problemas de habla y alimentación.

El riesgo de padecer de una mandíbula rígida a causa de la radioterapia aumenta a medida que aumentan las dosis de radiación y se repiten los tratamientos de radiación. Por lo general, la rigidez comienza cerca del final de los tratamientos de radiación y puede empeorar con el tiempo, permanecer igual o mejorar un tanto por sí misma. El tratamiento debe comenzar lo más pronto posible para impedir que la afección empeore o se vuelva permanente. El tratamiento puede incluir los siguientes elementos:

• Dispositivos médicos bucales.
• Tratamientos para el dolor.
• Medicamentos para relajar los músculos.
• Ejercicios para la mandíbula.
• Medicamentos para tratar la depresión.

Problemas para tragar

El dolor durante la acción de tragar y la incapacidad de tragar (disfagia) son comunes en los pacientes de cáncer antes, durante y después del tratamiento.

Los problemas para tragar se presentan con mayor frecuencia en pacientes que tienen cáncer de la cabeza y el cuello, pero también se pueden presentar con otros cánceres. Los efectos secundarios del tratamiento para el cáncer como la mucositis oral, la sequedad de la boca, los daños en la piel debido a la radiación, las infecciones y la enfermedad de injerto contra huésped pueden todos contribuir a los problemas para tragar.

La incapacidad de tragar aumenta el riesgo de otras complicaciones.

Otras complicaciones resultan de la incapacidad de tragar y estas pueden disminuir más la calidad de vida del paciente:

• Neumonía e insuficiencia respiratoria: los pacientes que tienen problemas para tragar pueden aspirar (inhalar la comida o los líquidos hacia el pulmón) cuando están tratando de comer o beber. La aspiración puede conducir a afecciones graves enfermedades, como la neumonía y la insuficiencia respiratoria.

• Nutrición precaria: no poder tragar de forma normal dificulta poder comer bien. La desnutrición se presenta cuando el cuerpo no recibe todos los nutrientes necesarios para una buena salud. Las heridas se cicatrizan más lentamente y el cuerpo tiene menos capacidad para combatir infecciones.

• Uso de la alimentación por sonda: un paciente que no puede comer suficientes alimentos por vía oral se puede alimentar a través de un tubo. El equipo de atención de la salud y un dietista titulado pueden explicar los beneficios y riesgos de la alimentación por sonda para pacientes que tienen problemas para tragar.

• Efectos secundarios de los medicamentos para el dolor: los opioides que se usan para tratar el dolor para tragar pueden causar sequedad de la boca y estreñimiento.

• Problemas emocionales: no poder comer, beber y hablar, generalmente pueden causar depresión y el deseo de evitar a otras personas.

Si la radioterapia puede afectar el tragar, es algo que dependerá de varios factores.

Los siguientes factores pueden afectar el riesgo de sufrir de problemas para tragar después de la radioterapia:

• Dosis total y horario de la radioterapia. Las dosis más altas en un período más corto producen mayores efectos secundarios.
• Forma en que se administra la radiación. Algunos tipos de radiación pueden no afectar el tejido sano.
• La administración de quimioterapia junto con radioterapia aumenta el riesgo de efectos secundarios.
• La conformación genética del paciente.
• Si el paciente puede tomar alimentos por la boca o solo mediante una sonda de alimentación.
• Si el paciente fuma.
• La forma en que el paciente enfrenta los problemas.

Los problemas para tragar a veces desaparecen después del tratamiento, pero a veces continúan o aparecen años más tarde.

Algunos efectos secundarios desaparecen tres meses después de terminar el tratamiento y los pacientes pueden volver a tragar normalmente. Sin embargo, los tratamientos para el cáncer de cabeza y cuello pueden causar daño permanente o efectos tardíos, que son efectos secundarios que aparecen mucho después de haber terminado el tratamiento. Algunas afecciones que pueden causar problemas para tragar permanentes o efectos tardíos son los siguientes:

• Vasos sanguíneos dañados.
• Deterioro del tejido en las áreas tratadas.
• Linfedema (acumulación de líquido linfático en el cuerpo).
• Sobrecrecimiento de tejido fibroso en las áreas de la cabeza y el cuello que puede conducir a inmovilizar mandíbula.
• Sequedad bucal crónica.
• Infecciones.

El manejo de los problemas para tragar supone un trabajo en equipo y puede empezar en el momento de planificar el tratamiento.

El oncólogo trabaja con otros expertos en la salud especializados en cánceres de cabeza y cuello, y a la atención de las complicaciones orales del tratamiento del cáncer. Entre dichos especialistas se incluyen los siguientes:

• Logopeda: un logopeda puede evaluar la facilidad con que el paciente puede tragar, proveerle al paciente información que le ayude a entender el problema y administrarle la terapia que lo ayude a tragar.
• Nutricionista: un nutricionista puede ayudar a planificar una forma segura para que el paciente reciba la nutrición que necesita mientras tiene problemas para tragar.
• Especialistas dentales: el reemplazo de dientes que faltan y otras estructuras orales con dispositivos artificiales puede ayudar a tragar.
• Psicólogo: para los pacientes que tienen dificultad para adaptarse a no poder tragar o comer con normalidad, la orientación psicológica puede resultar útil.

Pérdida de tejidos y hueso

La radioterapia puede destruir vasos sanguíneos muy pequeños del interior de los huesos. Estos vasos sanguíneos transportan nutrientes y oxígeno hasta el hueso. Cuando los vasos sanguíneos se destruyen, se presenta la muerte ósea. Cuando muere el tejido, se forman úlceras en los tejidos blandos de la boca, aumenta el tamaño y produce dolor o pérdida de la sensación. La infección se torna un riesgo. A medida que se pierde hueso y tejido, ocurren las fracturas. La atención preventiva atenúa la gravedad de la pérdida tisular y ósea.

El tratamiento comprende las siguientes acciones:

• Mantener un régimen alimentario bien equilibrado.
• Uso de prótesis dentales o dispositivos desmontables tan poco como sea posible.
• Evitar el tabaquismo.
• No consumir alcohol.
• Utilizar antibióticos tópicos.
• Utilizar analgésicos.
• Cirugía para eliminar hueso muerto o para reconstruir huesos de la boca y la mandíbula.
• Terapia con oxígeno hiperbárico, un método para administrar oxígeno bajo presión a la superficie de una lesión a fin de ayudar en la cicatrización.

(Para mayor información sobre el tratamiento de llagas bucales, sequedad bucal y cambios en el sentido del gusto, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer ⁸.)