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Aflicción, duelo y manejo de la pérdida (PDQ®)

  • Actualizado: 6 de julio de 2011

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Tipos de reacciones de aflicción

Aflicción anticipada
Aflicción normal o común
Estadios de la aflicción normal
Estructuras de la aflicción complicada
Aflicción prolongada o complicada como trastorno mental

Muchos autores han propuesto tipos de reacciones de aflicción.[1,2] La investigación se ha centrado en la aflicción normal y con complicaciones al especificar los tipos de aflicción complicada [3] y en el apoyo empírico disponible [4] con un enfoque en las características de distintos tipos de disfunción.[1] La controversia sobre si es más exacto pensar en la aflicción como un fenómeno que evoluciona a través de una serie de estadios (es decir, teorías sobre los estadios) continúa.[5,6] En la mayor parte de la bibliografía se intenta distinguir entre la aflicción normal y las distintas formas de aflicción complicada, tales como la aflicción crónica o la aflicción ausente, demorada o inhibida.[1,3,4]

La investigación sobre el duelo trató de identificar estas estructuras mediante el análisis de las pruebas empíricas disponibles,[1] buscando al mismo tiempo pruebas de que esas reacciones de aflicción son únicas y no simplemente formas de depresión grave, ansiedad o tensión postraumática.[7]

Aflicción anticipada

La expresión aflicción anticipada se refiere a la reacción de aflicción que se presenta antes de una pérdida inminente.[8] La aflicción anticipada es tema de mucha preocupación y polémica.[9]

La expresión aflicción anticipada se usa con más frecuencia cuando se conversa con los familiares de personas moribundas, pero las personas moribundas mismas pueden experimentar la aflicción anticipatoria. La aflicción anticipada incluye muchos de los mismos síntomas de la aflicción posterior a una pérdida. La aflicción anticipada se ha definido como "el conjunto total de reacciones cognitivas, afectivas, culturales y sociales que experimentan la familia y el paciente ante una muerte esperada".[10]

Se identificaron entre los sobrevivientes los siguientes aspectos de la aflicción anticipada:

  • Depresión.
  • Inquietud intensificada por la persona que va a morir.
  • Ensayo de la muerte.
  • Intentos de ajustarse a las consecuencias de la muerte.

La aflicción anticipatoria provee a los familiares de tiempo para absorber gradualmente la realidad de la pérdida. Las personas pueden resolver asuntos pendientes con la persona que va a morir (por ejemplo, decir "adiós", "te amo" o "te perdono").

No se puede asumir que la aflicción anticipatoria se va a presentar meramente porque se ha anunciado una enfermedad potencialmente mortal o porque ha pasado suficiente tiempo desde que se presentó la enfermedad hasta la muerte en sí. Es un gran error creer que la aflicción anticipatoria es simplemente la aflicción convencional (post mortem) que empezó antes. Otra falacia es que hay un volumen fijo de aflicción que va a experimentar, lo que sugiere que la cantidad de aflicción que se siente en anticipación de la pérdida reducirá la aflicción que será necesario experimentar después de la muerte.[9]

Algunos estudios [11,12] proporcionaron datos clínicos que documentan que la aflicción que sigue a una muerte anticipada es diferente de la aflicción anticipatoria. Una pérdida no anticipada es tremendamente abrumadora para la capacidad de adaptación del individuo, es algo que compromete seriamente su capacidad para funcionar de modo tal que no se puede esperar una recuperación sin complicaciones. Debido a que la capacidad de adaptación queda gravemente comprometida cuando no se anticipa la aflicción, las personas en duelo a menudo no pueden entender todo lo que la pérdida significa. A pesar de que intelectualmente se puede aceptar la muerte, hay serias dificultades para aceptar psicológica y emocionalmente la pérdida, que puede continuar siendo inexplicable. El mundo parece no estar en orden y, tal como la pérdida, no tiene sentido.

Algunos investigadores informaron que la aflicción anticipatoria se presenta con poca frecuencia. Basan su observación haciendo notar el hecho de que los períodos de aceptación y recuperación que se observan habitualmente en el proceso de duelo se encuentran con poca frecuencia antes de la muerte del paciente, independientemente de lo temprano que se haya anunciado.[9] Además, indican que la aflicción supone que hubo una pérdida. Aceptar la muerte de una persona querida antes de que se muera puede dejar al doliente vulnerable para que se acuse así mismo de haber abandonado al paciente moribundo. Por último, la anticipación de una pérdida frecuentemente intensifica el apego a la persona.

Aunque la aflicción anticipatoria puede ser terapéutica para los familiares y las otras personas que cuidan al paciente, existe la preocupación de que el paciente experimente demasiada aflicción, creando así aislamiento social y desapego. Las investigaciones indican que los viudos habitualmente se mantienen involucrados con sus esposos hasta el día de la muerte.[13] Esto indica que fue disfuncional para los viudos haber empezado a afligirse en anticipación a la muerte de sus esposos; los viudos solo pueden comenzar con el luto una vez que ocurre la muerte.

Aflicción normal o común

En general, las reacciones de aflicción normal o común se caracterizan por un movimiento gradual hacia una aceptación de la pérdida y, a pesar de que el funcionamiento diario puede ser muy difícil, se logra seguir con las actividades diarias básicas. La aflicción normal incluye generalmente algunas reacciones emocionales comunes que incluyen adormecimiento emocional, conmoción, incredulidad o negación que a menudo se presentan inmediatamente después de la muerte, en particular si la muerte es inesperada. Una gran parte del sufrimiento emocional se centra en la ansiedad de la separación de la persona querida que, a menudo, da lugar al anhelo, la búsqueda y la preocupación por ella, y a experimentar frecuentes imágenes de la muerte que se entrometen inesperadamente.[2]

Tal sufrimiento puede estar acompañado de llanto, suspiros, sueños, ilusiones y hasta alucinaciones del difunto; así como de la búsqueda de las cosas o los lugares asociados con el individuo muerto. Algunas personas que perdieron a un ser querido experimentarán rabia, protestarán ante la realidad de la pérdida y tendrán períodos significativos de tristeza, desesperación, insomnio, anorexia, fatiga, culpa, pérdida de interés y desorganización en la rutina diaria.[2]

Muchas personas que ha perdido a un ser querido experimentarán períodos sumamente intensos, de duración limitada (por ejemplo, 20 a 30 minutos) de sufrimiento, llamado de distintas formas como estallidos de aflicción o punzadas de remordimiento. A veces, estas punzadas de remordimiento son reacciones comprensibles ante los recordatorios de la persona difunta, y en otros momentos parecen presentarse de improviso.[2]

Con el transcurso del tiempo, la mayoría de las personas que perdieron a un ser querido presentarán los síntomas con menor frecuencia, de duración más breve o menos intensos. Aunque no hay un acuerdo claro sobre el período específico necesario para la recuperación, la mayoría de las personas que pierden a un ser querido y que experimentan una aflicción normal observarán que los síntomas disminuyen entre los seis meses y los dos años posteriores a la pérdida. La aflicción normal o común parece presentarse en 50 a 85% de las personas después de una pérdida, es de duración limitada, empieza poco después de la pérdida y desaparece en gran parte durante el primer año o el segundo.

Estadios de la aflicción normal

Se han propuesto una cantidad de modelos de estadificación de la aflicción normal derivados teóricamente.[14-17] La mayoría de los modelos parten de la hipótesis de un proceso normal de aflicción que se diferencia de los distintos tipos de aflicción complicada. Algunos modelos han organizado la variedad de síntomas relacionados con la aflicción en fases o estadios, porque indican que la aflicción es un proceso caracterizado por una serie de fases y que cada fase tiene características predominantes. Un modelo de estadificación bien conocido,[18] que se enfoca en las respuestas de los pacientes terminales a la toma de conciencia de su propia muerte, estableció los estadios de negación, angustia, negociación, depresión y aceptación. Aunque se usa ampliamente, este modelo recibió escaso apoyo empírico.

Un modelo de estadificación de la aflicción normal más reciente [2] organiza las respuestas psicológicas en cuatro estadios: adormecimiento-incredulidad, dificultad para separarse, depresión-luto y recuperación.[5] Aunque se presenta como un modelo de estadificación, en este modelo se explica que "es importante recalcar que la idea de que la aflicción se despliega inexorablemente en fases regulares es una simplificación excesiva del sumamente complejo emocional personal de sufrir altibajos".[2] Quienes investigan el duelo han encontrado apoyo empírico a este modelo de cuatro estadios,[5] aunque otros investigadores no están de acuerdo con estos hallazgos.[19,20]

Estructuras de la aflicción complicada

Desde la época de Sigmund Freud, muchos autores propusieron diversas estructuras de la aflicción patológica o complicada.[1,2] Algunos propuestas se originan en una extensa observación clínica [20] fundamentada por distintas teorías (por ejemplo, los mecanismos psicodinámicos de defensa y los rasgos de personalidad relacionados con la estructura del apego).[21]

Estas estructuras se describen con base en la comparación con la aflicción normal y destacan las variaciones de aspectos de la estructura normal. Incluyen rótulos descriptivos como los siguientes:

  • Aflicción inhibida o ausente: en esta estructura, las personas dan pocos indicios de sufrimiento por la separación esperada, la búsqueda, el anhelo u otras características de la aflicción normal.

  • Aflicción demorada: estructura en la que los síntomas de sufrimiento, búsqueda, anhelo, etc., se presentan mucho más tarde que lo típico.

  • Aflicción crónica: estructura que acentúa la duración prolongada de los síntomas de aflicción.

  • Aflicción distorsionada: estructura caracterizada por síntomas extremadamente intensos o atípicos.

En los análisis empíricos no se encontraron datos probatorios de aflicción inhibida, ausente o demorada; en cambio, se recalca la posibilidad de que estas estructuras se explican mejor como formas de la capacidad humana de recuperación y fortaleza.[6] Las prueban apoyan la existencia de una reacción mínima de aflicción —una estructura en la que personas casi no experimentan signos de dificultad evidente o perturbación funcional—. Se cree que esta reacción mínima se presenta en 15 a 50% de las personas durante los dos primeros años después de una pérdida.[6]

También hay pruebas empíricas de la aflicción crónica, una estructura de respuesta en la que las personas presentan síntomas de aflicción común, pero durante un tiempo mucho más largo que el año o dos característicos. Se cree que aflicción crónica se presenta en cerca de 15% de las personas que perdieron a un ser querido.[6] Puede parecer muy similar a la depresión grave, la ansiedad generalizada y, posiblemente, la tensión postraumática.

Además de estas estructuras de reacciones de aflicción apoyadas teórica y empíricamente, se ha hecho mucho hincapié en distinguir la aflicción normal de la aflicción complicada. La mayoría de los médicos se centrarán en comprender las diferencias entre las reacciones de aflicción normal y complicada. ¿Cuál es la diferencia? ¿Bajo qué circunstancias debo referir a un paciente o familiar para que reciba tratamiento para su aflicción?

Aflicción prolongada o complicada como trastorno mental

La cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, con texto revisado (DSM-IV-TR) incluye el duelo como un código de diagnóstico para aplicarse cuando el duelo es un foco de atención después de la muerte de una persona querida. En la forma actual, no consta de criterios de diagnóstico formales y generalmente se considera como una reacción normal a una pérdida por muerte. Con la intención de distinguir claramente entre aflicción normal y la aflicción complicada, en una conferencia de consenso [22] se formularon criterios diagnósticos para un trastorno mental denominado trastorno de aflicción prolongada y se propuso su inclusión en la próxima revisión del DSM.[23]

A continuación, se presentan los criterios de diagnóstico propuestos para la aflicción complicada:[24]

  • Criterio A. La persona experimentó la muerte de un ser querido y la respuesta incluye tres de los cuatro síntomas siguientes, experimentados al menos diariamente o con un grado marcado:
    • Pensamientos intrusivos acerca del difunto.
    • Anhelo vivo del difunto.
    • Búsqueda del difunto.
    • Soledad excesiva desde la muerte.

  • Criterio B. En respuesta a la muerte, cuatro de los ocho síntomas siguientes se experimentan al menos diariamente o con un grado marcado:
    • Ausencia de proyectos o sentimientos de inutilidad acerca del futuro.
    • Sentimiento subjetivo de adormecimiento y separación, o ausencia de respuesta emocional.
    • Dificultad para reconocer la muerte (por ejemplo, incredulidad).
    • Sentir que la vida es vacía o no tiene sentido.
    • Sentir que se murió una parte de uno mismo.
    • Visión destrozada del mundo (por ejemplo, sentido perdido de la seguridad, la confianza y el control).
    • Asunción de síntomas o comportamientos perjudiciales de la persona difunta o relacionados con ella.
    • Irritabilidad excesiva, amargura o rabia relacionadas con la muerte.

  • Criterio C. El trastorno (los síntomas enumerados) se deben presentar durante por lo menos seis meses.

  • Criterio D. El trastorno causa una deficiencia clínicamente significativa del funcionamiento social, ocupacional o de otras áreas importantes.

Estos criterios no han sido adoptados formalmente y, por lo tanto, no hay ninguna categoría de diagnóstico formal para los trastornos de aflicción prolongada en el DSM. Sin embargo, estos criterios ayudan a especificar los síntomas, la gravedad de los síntomas y el modo de distinguir la aflicción complicada de la aflicción normal. No todos los profesionales de la salud están de acuerdo en que la duración de "al menos seis meses" es el número más exacto, lo que indica que el período puede ser demasiado corto y que un período de seis meses a dos años puede ser más exacto.[25]

Bibliografía
  1. Bonanno GA, Kaltman S: The varieties of grief experience. Clin Psychol Rev 21 (5): 705-34, 2001.  [PUBMED Abstract]

  2. Jacobs S: Pathologic Grief: Maladaptation to Loss. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc., 1993. 

  3. Stroebe MS, Hansson RO, Schut H, et al., eds.: Handbook of Bereavement Research and Practice: Advances in Theory and Intervention. Washington, DC: American Psychological Association, 2008. 

  4. Stroebe MS, Hansson RO, Stroebe W, et al., eds.: Handbook of Bereavement Research: Consequences, Coping, and Care. Washington, DC: American Psychological Association, 2001. 

  5. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD, et al.: An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 297 (7): 716-23, 2007.  [PUBMED Abstract]

  6. Bonanno GA: Loss, trauma, and human resilience: have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? Am Psychol 59 (1): 20-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  7. Bonanno GA, Neria Y, Mancini A, et al.: Is there more to complicated grief than depression and posttraumatic stress disorder? A test of incremental validity. J Abnorm Psychol 116 (2): 342-51, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Casarett D, Kutner JS, Abrahm J, et al.: Life after death: a practical approach to grief and bereavement. Ann Intern Med 134 (3): 208-15, 2001.  [PUBMED Abstract]

  9. Corr CA, Nabe CM, Corr DM: Death and Dying, Life and Living. 2nd ed. Pacific Grove, Calif: Brooks/Cole Publishing Company, 1997. 

  10. Knott JE, Wild E: Anticipatory grief and reinvestment. In: Rando TA, ed.: Loss and Anticipatory Grief. Lexington, Mass: Lexington Books, 1986, pp 55-60. 

  11. Glick IO, Weiss RS, Parkes CM: The First Year of Bereavement. New York: Wiley-Interscience Publication, 1974. 

  12. Parkes CM, Weiss RS: Recovery from Bereavement. New York, NY: Basic Books, 1983. 

  13. Silverman PR: Widow-to-widow. Springer Series on Social Work. Vol 7. New York: Springer Publishing Company, 1986. 

  14. Bowlby J: Attachment and Loss. Volume III: Loss: Sadness and Depression. New York, NY: Basic Books, Inc., 1980. 

  15. Parkes CM: Bereavement: Studies of Grief in Adult Life. New York, NY: International Universities Press, Inc., 1972. 

  16. Rando TA: The increasing prevalence of complicated mourning: the onslaught is just beginning. Omega (Westport) 26 (1): 43-59, 1992-1993. 

  17. Worden JW: Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner. New York, NY: Springer Publishing Company, Inc., 1982. 

  18. Kubler-Ross E: On Death and Dying. New York: Macmillan Publishing Company Inc.,1969. 

  19. Silver RC, Wortman CB: The stage theory of grief. JAMA 297 (24): 2692; author reply 2693-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  20. Bonanno GA, Boerner K: The stage theory of grief. JAMA 297 (24): 2693; author reply 2693-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  21. PARKES CM: BEREAVEMENT AND MENTAL ILLNESS. 2. A CLASSIFICATION OF BEREAVEMENT REACTIONS. Br J Med Psychol 38: 13-26, 1965.  [PUBMED Abstract]

  22. Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, et al.: Grief and its relation to post-traumatic stress disorder. In: Nutt D, Davidson JRT, Zohar J, eds.: Post-traumatic Stress Disorder: Diagnosis, Management and Treatment. London, United Kingdom: Martin Dunitz, 2000, pp 163-86. 

  23. Prigerson HG, Vanderwerker LC, Maciejewski PK: A case for inclusion of prolonged grief disorder in DSM–V. In: Stroebe MS, Hansson RO, Schut H, et al., eds.: Handbook of Bereavement Research and Practice: Advances in Theory and Intervention. Washington, DC: American Psychological Association, 2008, pp 165-86. 

  24. Prigerson HG, Jacobs SC: Perspectives on care at the close of life. Caring for bereaved patients: "all the doctors just suddenly go". JAMA 286 (11): 1369-76, 2001.  [PUBMED Abstract]

  25. Gibson L: Complicated Grief: A Review of Current Issues. White River Junction, Vt: Research Education in Disaster Mental Health, 2003.