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Aflicción, duelo y manejo de la pérdida (PDQ®)

  • Actualizado: 16 de octubre de 2014

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Tratamiento

Reacciones de aflicción normales o comunes
Tratamiento psicosocial de la aflicción complicada
Tratamiento farmacológico de la depresión relacionada con el duelo

La información que sigue se refiere al tratamiento de la aflicción después de la pérdida de un ser querido que no obedeció necesariamente al cáncer.

Reacciones de aflicción normales o comunes

Sigue habiendo controversia acerca de que si las reacciones normales o comunes de aflicción necesitan o no de alguna intervención de profesionales médicos o de salud mental. Los investigadores difieren acerca de si existen datos probatorios verosímiles sobre la eficacia de la asistencia psicológica en el caso de la aflicción.[1-4] La mayoría de las personas que perdieron a un ser querido experimentan reacciones dolorosas y, a menudo, de mucho sufrimiento en los aspectos emocionales, físicos y sociales; sin embargo, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en que la mayoría de las personas que perdieron a un ser querido se adaptan con el transcurso del tiempo, normalmente dentro de los primeros seis meses a dos años. Por lo tanto, la pregunta es si es apropiado dedicar tiempo profesional a las intervenciones encaminadas a aliviar la aflicción normal cuando los recursos son limitados y la necesidad de justificarlas es grande.

Un abordaje es usar un espectro de intervenciones, desde la prevención al tratamiento y a la atención de mantenimiento a largo plazo.[5] En este modelo, las intervenciones preventivas pueden ser una de las siguientes:

  • Universales y dirigidas a todas las personas de la población.
  • Selectivas y dirigidas a las personas con factores de riesgo conocidos.
  • Indicadas para personas que experimentan síntomas significativos de sufrimiento.

En contraste, el tratamiento formal para las personas en duelo por la pérdida de un ser querido se reservarían para aquellos identificados como sufriendo reacciones de aflicción complicada o patológica. Por último, los cuidados de mantenimiento a largo plazo se pueden justificar para las personas que experimentan reacciones crónicas de aflicción.

Otro abordaje se enfoca en las familias.[6,7] En este abordaje breve y de tiempo limitado (4 a 8 sesiones de 90 minutos durante 9 a 18 meses), se identifica a las familias con un aumento de riesgo de experimentar desenlaces precarios y se lleva a cabo la intervención, con un énfasis en mejorar la cohesión, la comunicación y la resolución de conflictos en el seno de la familia. Se hace hincapié en la adaptación para enfrentar la adversidad, se realizan esfuerzos para fortalecer la solidaridad familiar y se recalca una frecuente afirmación de los puntos familiares fuertes.

En un ensayo controlado aleatorizado,[8][Grado de comprobación: I] se identificó a 183 (71%) de 257 familias con factores de riesgo de experimentar desenlaces precarios; participaron en el ensayo 81 (44%) de estas familias en riesgo. El funcionamiento de la familia se clasificó en uno de los cinco grupos siguientes:

  • Dos grupos funcionales:
    • Familias alentadoras.
    • Familias que resuelven conflictos.

  • Tres grupos potencialmente disfuncionales:
    • Familias adustas.
    • Familias hostiles.
    • Familias con funcionamiento intermedio.

Se asignó aleatoriamente a los participantes clasificados como hostiles (n = 19), adustos (n = 21) o intermedios (n = 41) a un grupo de tratamiento o a un grupo de control sin tratamiento.[8]

Los resultados mostraron reducciones moderadas del sufrimiento 13 meses después de la muerte en todos los participantes, con reducciones más significativas del sufrimiento y la depresión en los miembros de la familia que tenían inicialmente puntuaciones mayores de referencia en el Brief Symptom Inventory and Beck Depression Inventory.[8] En términos generales, el funcionamiento familiar total no cambió; no obstante, los participantes clasificados como adustos o intermedios mostraron más mejoras que aquellos clasificados como hostiles. Los resultados recomiendan tener cuidado al tratar con familias hostiles para evitar aumentar el conflicto en las mismas.[8]

Tratamiento psicosocial de la aflicción complicada

Con la formulación de los criterios de diagnóstico propuestos para la aflicción complicada (es decir, trastorno de aflicción prolongada), se probaron las intervenciones dirigidas en dos ensayos controlados aleatorizados. En ambos estudios se utilizaron intervenciones para las personas en duelo que perdieron a seres queridos por diferentes causas (no relacionado necesariamente con un cáncer).

En el primer estudio,[9][Grado de comprobación: I] se comparó el tratamiento de la aflicción complicada (TAC) con la psicoterapia interpersonal (PIP) de 83 mujeres y 12 hombres de 18 a 85 años de edad preseleccionados que satisfacían los criterios de aflicción complicada. Ambas intervenciones constaron de 16 sesiones semanales distribuidas durante un promedio de 19 semanas por participante. La PIP es una intervención ampliamente investigada de tratamientos empíricamente apoyados para la depresión.

Los terapeutas de PIP pusieron en práctica una intervención descrita en un manual publicado,[10] mediante una fase introductoria, una fase intermedia y una fase de cierre. Durante la fase introductoria, se identificaron los síntomas y se completó un inventario de relaciones interpersonales con especial atención a los problemas interpersonales. Se identificaron y discutieron las conexiones entre los síntomas, los problemas interpersonales y la aflicción.[9]

Durante la fase intermedia, se abordaron estos problemas interpersonales así como temas relativos a la aflicción. Se alentó a los pacientes a desarrollar una relación realista con el difunto, a reconocer tanto los aspectos positivos como negativos de la pérdida y dedicarse a cultivar relaciones nuevas y positivas.[9]

Durante la fase de cierre o terminación, se identificaron y se examinaron las ganancias, se hicieron planes para el futuro y se trataron los sentimientos acerca del cierre.[9]

Asimismo, la TAC se administró según el protocolo de un manual, también organizado en tres fases. En la fase introductoria, los terapeutas describieron las diferencias entre la aflicción normal y la complicada. También explicaron el concepto del procesamiento dual o la idea de que la aflicción evoluciona mejor cuando la atención alterna entre (a) un énfasis en la pérdida y (b) un énfasis en la restauración y el futuro. Así, la fase introductoria incluyó tanto una exposición de la pérdida como una identificación de metas y aspiraciones futuras.[9]

En toda la fase media, la atención alternó entre los temas de pérdida o aflicción y futuro o restauración. Una característica única de la TAC fue el concepto de analizar nuevamente la pérdida mediante la repetición del relato de la historia de la muerte. Este concepto fue particularmente importante en las personas propensas a evitar pensar acerca del traumatismo de la pérdida. Para la repetición del relato, se utilizaron procedimientos específicos organizados sobre el modelo de "exposición imaginaria" del componente de las intervenciones para el trastorno de tensión postraumática.[9]

La fase de cierre o terminación para el grupo de TAC fue similar a la del grupo de PIP.[9]

Ambos tratamientos mostraron mejoras en los síntomas; el grupo de TAC exhibió un porcentaje más alto de pacientes que respondieron (51%) que el del grupo de PIP (28%). El grupo de TAC también pareció para responder más rápido que el grupo de PIP. Un total de 45% de todos los participantes del estudio estaban tomando antidepresivos. No se encontraron diferencias significativas en los resultados en aquellos que tomaban medicamentos antidepresivos.[9]

En el segundo estudio de la aflicción complicada,[11][Grado de comprobación: II] se comparó la tratamiento cognoscitivo-conductual (TCC), ofrecido en dos secuencias diferentes, con la orientación de apoyo para 54 personas que habían perdido a un ser querido, todas ellas sometidas a tamizaje previo y que se encontró que sufrían de aflicción complicada.

Como los investigadores partieron de la hipótesis de que los pensamientos y los comportamientos mal adaptados son un componente importante de la aflicción complicada, las intervenciones de TCC constaron de dos componentes (de tratamiento exposición y reestructuración cognoscitiva) diseñados para repercutir directamente en los pensamientos y los comportamientos relacionados con la aflicción.[11] Se asignó aleatoriamente a los participantes a recibir uno de los tres tratamientos siguientes:

  • Tratamiento de exposición seguida de reestructuración cognoscitiva.
  • Reestructuración cognoscitiva seguida de tratamiento de exposición.
  • Orientación de apoyo.

Los resultados mostraron que ambos grupos de TAC experimentaron más mejoras de los síntomas de aflicción complicada y psicopatología general que los que experimentó el grupo de orientación de apoyo. En los análisis de componentes, el componente de tratamiento de exposición fue más eficaz que el componente de reestructuración cognoscitiva; la secuencia de tratamiento de exposición primero, seguida de reestructuración cognoscitiva produjo los mejores resultados.[11]

Tratamiento farmacológico de la depresión relacionada con el duelo

La decisión clínica de proporcionar tratamiento farmacológico para los síntomas depresivos en el contexto de la aflicción es un tema polémico y no muy ampliamente estudiado. Algunos profesionales de la salud alegan que distinguir la tristeza y el sufrimiento de la aflicción normal de la tristeza y el sufrimiento de la depresión es difícil, y que no se justifica un tratamiento farmacológico para un proceso emocional normal. Sin embargo, se notificaron tres ensayos no enmascarados y un ensayo aleatorizado controlado de tratamiento de la depresión relacionada con el duelo con antidepresivos (consultar el Cuadro 1).

Los ensayos no enmascarados evaluaron la desipramina,[12] la nortriptilina [13] y el bupropión de liberación prolongada.[14][Grado de comprobación: II] Los estudios incluyeron a pacientes que presentaban síntomas depresivos después de las defunciones de sus seres queridos. Se evaluaron los síntomas depresivos usando la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Todos los estudios evaluaron la intensidad de la aflicción usando cuestionarios seleccionados de evaluación de la aflicción.

Los datos de estos estudios indican que los antidepresivos se toleran bien y mejoran los síntomas de la depresión. Los datos también indican que mejoró la intensidad de la aflicción pero que la mejora fue sistemáticamente menor en comparación con los síntomas de depresión. Las limitaciones de estos estudios incluyen un tratamiento no enmascarado y tamaños pequeños de muestra.

En el único estudio aleatorizado conducido hasta la fecha,[15][Grado de comprobación: I] se comparó la nortriptilina con un placebo para tratar los episodios depresivos graves relacionados con el duelo. También se comparó la nortriptilina con otros dos tratamientos, uno en el que se combinó la nortriptilina con la PIP y otro en el que se combinó un placebo con la PIP. Se asignó a los 80 participantes, de 50 años de edad o más, a uno de cuatro grupos de tratamiento: nortriptilina (n = 25), placebo (n = 22), nortriptilina más PIP (n = 16) y placebo más PIP (n = 17).

Se utilizaron los 17 elementos de la HDRS para evaluar los síntomas depresivos. La remisión se definió como la obtención de un puntaje de 7 o menos durante tres semanas consecutivas. Las tasas de remisión para los cuatro grupos fueron las siguientes: nortriptilina sola, 56%; placebo solo, 45%; nortriptilina más PIP, 69%; placebo más PIP, 29%. La nortriptilina fue superior al placebo en lograr la remisión (P < 0,03).[15].

La combinación de nortriptilina con PIP se relacionó con una tasa más alta de remisión y una tasa más alta de terminación del tratamiento. En el estudio no se observó una diferencia entre la PIP y el placebo, posiblemente debido a aspectos específicos del diseño del estudio, incluso la corta duración de la PIP (media del número de días, 49,5) y el tamaño pequeño de la muestra.[15] La tasa elevada de remisión con el placebo fue otra limitación importante del estudio. De modo compatible con estudios no enmascarados anteriores y para los cuatro grupos, la mejora de la intensidad de la aflicción fue menor que la mejora de los síntomas depresivos.

En resumen, todos los estudios con antidepresivos realizados hasta la fecha indican que la magnitud de la reducción y la tasa de mejoría de los síntomas de aflicción son más lentas que la disminución de la magnitud y la tasa de mejoría de los síntomas depresivos. Un grupo de investigadores [15] proporciona posibles explicaciones sobre este fenómeno al sostener que los síntomas depresivos pueden responder más a una intervención farmacológica porque están directamente relacionados con la desregulación biológica y los cambios neuroquímicos. La otra posibilidad es que la persistencia de la aflicción sin síntomas depresivos no es patológica: podría ser una consecuencia normal y necesaria del proceso de duelo.

Cuadro 1. Estudios de intervención farmacológica para la depresión relacionada con el duelo
Cita de referencia  Tipo de estudio Participantes Edad (años) Tratamiento Resultados 
[12]No enmascarado8 mujeres, 2 hombresMedia no notificada; intervalo, 26–65Desipramina7 participantes mejoraron muchoa; 2 participantes mejoraron mínimamente; 1 abandono
[13]No enmascarado8 mujeres, 5 hombresMedia, 71.1; intervalo, 61–78NortriptilinaLa media de los puntajes de la HDRS disminuyó 67,9%; no hubo abandonos
[14]No enmascarado17 mujeres, 5 hombresMedia, 63,5; intervalo, 45–83Bupropión LPLa media de los puntajes de la HDRS disminuyó 54%; 8 abandonos
[15]bAleatorizado controlado58 mujeres, 22 hombresIntervalo medio para los cuatro grupos, 63,2–69,5Nortriptilina frente a placebo frente a NTP+PIP o PLA+PIPNTP estadísticamente significativa en comparación con el PLA; el grupo de NTP+PT tuvo la tasa de deserción más baja

HDRS = Hamilton Depression Rating Scale; LP = liberación prolongada; NTP = nortriptilina; PIP = psicoterapia interpersonal; PLA = placebo;
aMejora basada en la clasificación Clinical Global Impression (CGI) después del análisis de la disminución del puntaje de la HDRS.
bVer detalles en el texto.

Bibliografía
  1. Larson DG, Hoyt WT: What has become of grief counseling? An evaluation of the empirical foundations of the new pessimism. Prof Psychol Res Pr 38 (4): 347-55, 2007. 

  2. Bonanno GA, Lilienfeld SO: Let's be realistic: when grief counseling is effective and when it's not. Prof Psychol Res Pr 39 (3): 377-8, 2008. 

  3. Hoyt WT, Larson DG: A realistic approach to drawing conclusions from the scientific literature: response to Bonanno and Lilienfeld. Prof Psychol Res Pr 39 (3): 378-9, 2008. 

  4. Jordan JR, Neimeyer RA: Does grief counseling work? Death Stud 27 (9): 765-86, 2003.  [PUBMED Abstract]

  5. Mrazek PJ, Haggerty RJ, eds.: Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for Preventive Intervention Research. Washington, DC: National Academy Press, 1994. 

  6. Kissane DW, Lichtenthal WG: Family focused grief therapy: from palliative care into bereavement. In: Stroebe MS, Hansson RO, Schut H, et al., eds.: Handbook of Bereavement Research and Practice: Advances in Theory and Intervention. Washington, DC: American Psychological Association, 2008, pp 485-510. 

  7. Kissane DW, Bloch S: Family Focused Grief Therapy: A Model of Family-Centered Care During Palliative Care and Bereavement. Buckingham, United Kingdom: Open University Press, 2002. 

  8. Kissane DW, McKenzie M, Bloch S, et al.: Family focused grief therapy: a randomized, controlled trial in palliative care and bereavement. Am J Psychiatry 163 (7): 1208-18, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Shear K, Frank E, Houck PR, et al.: Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA 293 (21): 2601-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  10. Weissman MM, Markowitz JC, Klerman GL: Comprehensive Guide to Interpersonal Psychotherapy. New York, NY: Basic Books, 2000. 

  11. Boelen PA, de Keijser J, van den Hout MA, et al.: Treatment of complicated grief: a comparison between cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. J Consult Clin Psychol 75 (2): 277-84, 2007.  [PUBMED Abstract]

  12. Jacobs SC, Nelson JC, Zisook S: Treating depressions of bereavement with antidepressants. A pilot study. Psychiatr Clin North Am 10 (3): 501-10, 1987.  [PUBMED Abstract]

  13. Pasternak RE, Reynolds CF 3rd, Schlernitzauer M, et al.: Acute open-trial nortriptyline therapy of bereavement-related depression in late life. J Clin Psychiatry 52 (7): 307-10, 1991.  [PUBMED Abstract]

  14. Zisook S, Shuchter SR, Pedrelli P, et al.: Bupropion sustained release for bereavement: results of an open trial. J Clin Psychiatry 62 (4): 227-30, 2001.  [PUBMED Abstract]

  15. Reynolds CF 3rd, Miller MD, Pasternak RE, et al.: Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry 156 (2): 202-8, 1999.  [PUBMED Abstract]