Factores contribuyentes

Tratamientos para el cáncer
Anemia
Factores de la nutrición
Factores psicológicos
Factores cognoscitivos
Trastornos del sueño e inactividad
Medicamentos

Aunque resulta claro que el cansancio es frecuente entre los pacientes de cáncer, ha resultado difícil identificar variables correlacionadas uniformes en esta población de pacientes. Los factores que influyen con mayor frecuencia son los siguientes:[1-9]

• Tratamiento del cáncer.
• Anemia.
• Fármacos.
• Caquexia y anorexia.
• Trastornos metabólicos.
• Deficiencia o exceso hormonal.
• Aflicción psicológica.
• Desacondicionamiento físico.
• Trastornos del sueño.
• Inactividad excesiva.
• Deterioro pulmonar.
• Disfunción neuromuscular.
• Dolor y otros síntomas.
• Citocinas proinflamatorias.
• Deficiencias nutricionales.
• Deshidratación.
• Infección.
• Enfermedad médica simultánea.
• Insuficiencia cardíaca.

La relación del cansancio crónico con las principales modalidades de tratamiento oncológico, cirugía, quimioterapia, radioterapia y tratamiento con un modificador de la respuesta biológica ha originado especulaciones de que el cansancio crónico es el resultado del deterioro tisular o la acumulación de los residuos de la muerte celular. El interés sobre los efectos del tratamiento del cáncer en la producción de citocinas proinflamatorias, es sobre la base del reconocimiento de los fuertes efectos que inducen al cansancio crónico de algunos modificadores de la respuesta biológica tales como el interferón α y el hallazgo de índices elevados de citocinas proinflamatorias en las personas que presentan cansancio persistente luego de un tratamiento para el cáncer.[10,11]

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía ya sea con fines de diagnóstico o de tratamiento. A pesar de la alta incidencia del cansancio crónico persistente posoperatorio que se observa en la práctica clínica, existen pocas investigaciones que examinen las causas e interrelaciones del cansancio posoperatorio en las personas con cáncer.[12] Resulta claro, sin embargo, que el cansancio es un problema posquirúrgico que mejora con el tiempo y se acentúa con el cansancio crónico que se siente a causa de otros tratamientos contra el cáncer.[12]

Desde hace tiempo el cansancio se relaciona con la exposición a la radiación y se tienen informes que es el efecto secundario más común que limita la capacidad de acción del paciente que ha sido sometido a radioterapia contra el cáncer.[4,13] La mayoría de las investigaciones que describen la trayectoria del cansancio crónico durante la radioterapia, se ha llevado a cabo entre mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata.[13,14] El cansancio crónico o fatiga, aumenta a través de la radioterapia, llegando a su momento pico hacia la mitad del ciclo; esta se mantiene en ese nivel hasta completarse, mejorando un poco dos meses después del tratamiento.[13-15] Un estudio que investiga la trayectoria del cansancio en hombres (n = 82) sometidos a radioterapia para cáncer de la próstata encontró una variabilidad interindividual significativa.[14] Los autores utilizaron un modelo lineal jerárquico, un método analítico altamente sofisticado, para identificar los factores pronósticos de las trayectorias del cansancio crónico prolongado. Los hombres más jóvenes con un mayor índice de cansancio en el momento de iniciarse la radioterapia presentaron un aumento en el riesgo de cansancio crónico en las mañanas y en las noches durante el curso de la radioterapia. Además, el grado de depresión en el momento de iniciarse la radioterapia predijo el grado de cansancio crónico matutino durante el ciclo de radioterapia.[14]

Un segundo estudio que se llevó a cabo con 73 mujeres que recibieron radioterapia por cáncer de mama, encontró diferencias similares en los patrones y predictores del cansancio matutino en relación con el vespertino.[16] Los participantes ingresaron al estudio en el momento de un simulacro de visita donde llenaron cuestionarios iniciales. Los datos fueron recopilados durante dos días consecutivos, en la mañana y a la hora de acostarse, cada semana durante la radioterapia, cada dos semanas durante dos meses luego de la radioterapia, y una vez al mes durante dos meses adicionales en lo adelante. El cansancio crónico se midió con la Lee Fatigue Scale. Para la totalidad del grupo, durante las 25 semanas de recopilación de datos, el cansancio matutino disminuyó ligeramente durante la radioterapia y se mantuvo constante cuatro meses después, mientras que el cansancio durante las noches aumentó a través de la radioterapia y luego decayó ligeramente durante el tratamiento. El cansancio durante las noches fue superior en aquellos que:

• Estaban trabajando.
• Tenían niños en la casa.
• Presentaron índices mayores de depresión.

El cansancio matutino fue mayor en aquellos que:

• Presentaron mayor ansiedad.
• Presentaron trastornos del sueño.
• Eran más jóvenes.
• Presentaron índices más bajos de masa corporal.

Presentar enfermedad avanzada y comorbilidades contribuyó también a la gravedad del cansancio matutino.[16][Grado de comprobación: III]

Una serie de estudios de investigación documentan la presencia de un síndrome de cansancio que no es específico del tipo de enfermedad ni del sitio de radiación; demuestra una reducción paulatina del cansancio crónico del paciente una vez que termina el tratamiento.[15,17-20] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energía que tenían antes del tratamiento. No se identificaron factores etiológicos específicos ni correlaciones del cansancio vinculado con la radioterapia.[12] Entre los factores de riesgo relacionados con la persistencia de baja energía en los pacientes de cáncer; se encuentran la edad avanzada, la enfermedad avanzada y la terapia de modalidad combinada.[21]

El cansancio crónico es un efecto tóxico del tratamiento con una variedad de fármacos bioterapéuticos que limitan la dosis de ese tratamiento. La bioterapia expone a los pacientes de cáncer a citocinas exógenas y endógenas.[22] El cansancio crónico relacionado con la terapéutica biológica se presenta por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome parecido a la influenza. Este síndrome incluye cansancio, fiebre, escalofríos, mialgias, cefaleas y malestar.[23] El cansancio mental y el déficit cognoscitivo también se han identificado como efectos secundarios de la terapia biológica.[24] La clase de fármaco bioterapéutico que se utilice puede influir en el tipo de cansancio crónico y su modalidad.

El tratamiento quimioterapéutico predice el cansancio crónico y este se exacerba ante la presencia de dolor, depresión o ansiedad.[25][Grado de comprobación: II][26] Un estudio longitudinal descriptivo señaló los índices más altos de cansancio crónico a la mitad de los ciclos quimioterapéuticos del paciente, el cansancio mejoró luego del tratamiento pero sin volver a los niveles iniciales 30 días después del último tratamiento.[25]

Los datos indican que la anemia puede ser un factor importante en el cansancio relacionado con el cáncer (CCC) y en la calidad de vida de los pacientes de cáncer.[27-29] La anemia puede estar relacionada a la enfermedad misma o deberse al tratamiento. De vez en cuando, la anemia no es más que una dolencia que se presenta al mismo tiempo, sin estar relacionada ni a la enfermedad ni al tratamiento. A menudo, la anemia contribuye significativamente a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, puede ser difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden la capacidad de sopesar las repercusiones específicas de la anemia. Estas repercusiones varían de acuerdo a factores como la rapidez con que comienza, la edad del paciente, el estado del volumen plasmático y la cantidad y gravedad de las enfermedades simultáneas.[30]

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender el problema de la anemia en los pacientes que reciben radioterapia. Inicialmente, la anemia era prevalente en 48% de los pacientes y luego aumentó a 57% durante el tratamiento. La anemia fue más común en las mujeres que en los hombres (64 frente a 51%); sin embargo, los hombres con cáncer de la próstata, fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[31] En algunos cánceres como el del cuello uterino y el de la cabeza y el cuello, la anemia es uno de los indicadores pronósticos de que tanto la supervivencia como la calidad de vida de los pacientes bajo radioterapia, será precaria.[32-35]

El cansancio crónico a menudo se presenta cuando los requisitos energéticos del cuerpo exceden el abastecimiento de las fuentes de energía.[36,37] En las personas con cáncer, pueden participar tres mecanismos principales: alteración de la capacidad corporal para procesar nutrientes eficazmente, aumento de los requisitos energéticos del cuerpo y disminución de la ingestión de nutrientes energéticos. Las causas de las alteraciones de la nutrición se enumeran en el Cuadro 1.

Hay numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, actitudes y reacciones a la tensión nerviosa de las personas con cáncer que también pueden contribuir a la presentación de la fatiga crónica. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos simultáneos más comunes del CCC.[38] A menudo, el cansancio crónico es la vía común final para una variedad de etiologías físicas y emocionales.

La depresión puede ser un síndrome morboso capaz de incapacitar, que afecta aproximadamente de 15 a 25% de las personas que padecen de cáncer.[39] La presencia de la depresión, manifestada como pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza, puede agravar las causas físicas del cansancio crónico en estos individuos y persistir incluso después de resueltas las causas físicas.[40] La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer como también su impacto en el bienestar físico, psicosocial y económico de la persona, son fuentes de tensión emocional. Solo la ansiedad relacionada con el diagnóstico del cáncer puede ocasionar cansancio crónico. Un estudio con 74 pacientes de cáncer de mama en estadio temprano, sin historial médico de trastornos afectivos, evaluó varios síntomas que tenían que ver con el reajuste a su nueva condición, aproximadamente dos semanas después del diagnóstico; cerca del 45% notaron índices de cansancio que variaba de altos a moderados. Este cansancio pudo ser el resultado secundario del aumento en la tensión cognoscitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio, el cual el 60% de los pacientes definieron como moderado o grave. Por lo tanto, el cansancio crónico puede comenzar antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognoscitivos, tanto primarios como secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar este cansancio.[41] El cansancio también puede aumentar en los supervivientes de cáncer por encima de la que se observa en la población en general.[42,43] En los supervivientes de cáncer de testículo, la ansiedad y la depresión son factores pronósticos del cansancio, indicando la posibilidad de intervención psiquiátrica en el manejo del cansancio.[44] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresión y Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento.)

Se ha señalado que la aflicción a causa de factores psicológicos y sintomáticos, predice de manera significativa el cansancio crónico.[45,46] En un estudio con 101 mujeres a punto de someterse a una operación de cáncer de mama, se encontró que a menor edad, aflicción preoperatoria y expectativa de cansancio, predijo de manera significativa el grado de cansancio una semana después de la cirugía. En el modelo de regresión, la edad, aflicción y expectativa, cada uno, y de forma única, contribuyó al cansancio, donde la aflicción y la expectativa constituyeron el 25% de la variabilidad.[45][Grado de comprobación: III] En un estudio longitudinal en mujeres con cáncer ginecológico, los síntomas y la aflicción psicológica predijeron de manera significativa el cansancio antes, durante y después del tratamiento con quimioterapia, lo que explica hasta el 80% de la variabilidad en el cansancio.[46]

El deterioro de las funciones cognoscitivas, incluso la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, se relaciona por lo general con el cansancio.[47,48] Aunque el cansancio y el deterioro cognoscitivo están conectados, el mecanismo implícito de esta relación no es claro. Las exigencias mentales inherentes en el diagnóstico y tratamiento del cáncer se han documentado bien; sin embargo, poco se sabe acerca del problema simultáneo del cansancio de atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento de cáncer y después de él. Algunos de los problemas de atención observados pueden ser por causa del cansancio de atención.[49,50] El cansancio de atención puede ser aliviado con actividades que promuevan descanso y recuperación de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar el cansancio de atención y restaurar esa función, éste resulta insuficiente cuando hay altos requisitos de atención. La literatura empírica indica que el medio ambiente natural contiene las propiedades para restaurar la atención y aliviar el cansancio de atención.

Las interrupciones del sueño, malos hábitos al dormir, reducción de las horas de descanso nocturno y grandes períodos de sueño diurno o inactividad son algunas de las causas relacionadas con el CCC. Los pacientes que desarrollaban menos actividad durante el día a la vez que despertaban con mayor frecuencia durante las noches, fueron quienes informaron de manera uniforme sobre un grado más alto de CCC. Aquellos pacientes con una actividad máxima más baja, según las medidas tomadas por un monitor de actividad estilo reloj pulsera, experimentaron los grados más altos de cansancio.[6]

Los trastornos del sueño contribuyen de manera clara con el cansancio crónico [51] y pueden afectar de manera diferencial las tasas de cansancio, dependiendo del momento de la evaluación. Un estudio que evalúa el cansancio en las mujeres que se someten a radioterapia por cáncer de mama señaló que el sueño tienen una mayor influencia en los valores del cansancio matutino que en los puntajes de cansancio nocturno.[16] En un estudio similar con hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata, el sueño contribuyó a los índices de cansancio crónico tanto matutinos como vespertinos.[14] Sin embargo, el cansancio crónico y el sueño también pueden ser problemas distintos. Un estudio dio como resultado una mejoría significativa en cuanto al sueño con el uso de terapia conductual cognitiva no afectó de manera significativa al cansancio crónico.[52]

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Trastornos del sueño.

Algunos medicamentos, además de la quimioterapia, pueden contribuir al cansancio. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan sedación y esta varía dependiendo del individuo. Se sabe que los opioides alteran el funcionamiento normal de la secreción hipotalámica de las hormona liberadora de gonadotropina.[53] En los pacientes de cáncer avanzado se puede encontrar hipogonadismo lo que puede contribuir al cansancio durante el tratamiento de cáncer.[54] Un estudio casos y controles examinó los efectos de la administración crónica oral de los opioides en supervivientes de cáncer y, en congruencia con las investigaciones sobre la administración intratecal, se encontró un hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y cansancio.[55] Un ensayo en curso, el (NCT00965341) está estudiando la posibilidad y la forma en que el tratamiento de restitución hormonal podría afectar el cansancio en los hombres con cáncer avanzado y concentraciones bajas de testosterona.

Otros medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores β, benzodiacepinas y antihistamínicos pueden también producir como efecto secundario un estado de sedación. Además, medicamentos simultáneos como analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos, esteroideos o anticonvulsivos, mucho de los cuales actúan sobre el sistema nervioso central, pueden exacerbar el problema del cansancio crónico. El tomar varios medicamentos a la vez con diversos efectos secundarios, puede aumentar los efectos del cansancio.

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