Evaluación

Instrumentos de múltiples puntos
Evaluación de la anemia

La evaluación del cansancio es multidimensional en su naturaleza,[1] y una cantidad de instrumentos elaborados originalmente para la investigación del cansancio crónico también se usan en la práctica clínica. La mayoría de estos instrumentos incluyen dimensiones de síntomas además de la intensidad del cansancio, tales como la incidencia y consecuencias del cansancio crónico, momento del cansancio, síntomas relacionados con esto y acciones para el autocuidado.[2-10] La investigación también ha contribuido con una medida de 10 puntos validados para su uso en niños.[11]

Sin embargo, mucho del tiempo que se emplea en la práctica clínica, y debido a la carga que se percibe entre proveedor y paciente, el examen de detección por lo general depende de un solo punto para la tasa de intensidad del cansancio.[12-15] De acuerdo con las pautas del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la tasa de cansancio de 4 o más en una escala de 0 a 10 (donde 10 es cansancio muy grave) debe evaluarse aún más en cuanto a los factores contribuyentes como el dolor, aflicción emocional, anemia, sueño, nutrición y grado de actividad, y estas comorbilidades deben tratarse.[16] Un estudio con pacientes ambulatorios con tumores sólidos (N = 148) evaluó la utilidad de exámenes de detección de un solo punto para síntomas tales como cansancio crónico y dolor.[12] Los investigadores señalaron que las evaluaciones de un solo punto pueden ayudar como un primer paso hacia la identificación de pacientes que requieren evaluación integral de síntomas. Los pacientes que se identifican mediante el uso de un instrumento de un solo punto deberían someterse a una evaluación integral para ubicar la sintomatología clínicamente relevante.[12,13]

La literatura ambigua a y la carencia que había de medios específicos para medir el cansancio han creado dificultades en el establecimiento de pautas de evaluación y control. La evaluación integral del paciente con cansancio crónico comienza con la obtención de una anamnesis concienzuda para describir la modalidad del cansancio del individuo e identificar todos los factores que contribuyen a su presentación. Los siguientes aspectos deben incluirse en la evaluación inicial:

• La modalidad de autoinforme sobre el cansancio como su inicio, duración e intensidad, así como los factores que la agravan y alivian.
• El tipo y grado de la enfermedad y de los síntomas o los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
• El historial de tratamiento.
• Los fármacos actuales.
• La modalidad de dormir, descansar, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
• Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
• Los efectos del cansancio en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
• Evaluación psiquiátrica, como la evaluación de la depresión.
• Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, postura y rango de movimiento.
• Cumplimiento con el tratamiento.
• Desempeño en el trabajo.
• Recursos económicos.
• Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Debe prestarse atención específica a los factores subyacentes que contribuyen al cansancio y pueden ser corregibles. Estos incluyen:[17,18]

• Anemia.
• Depresión.
• Ansiedad.
• Dolor.
• Deshidratación.
• Deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteicas, calóricas, vitamínicas).
• Medicamentos sedativos (por ejemplo opioides, benzodiacepinas).
• Tratamientos neurotóxicos.
• Infección.
• Fiebre.
• Trastornos del sueño.
• Inmovilidad.

Los criterios propuestos para la CCC con el cáncer se enumeran más adelante. Dichos criterios han sido adoptados para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[19]

El definir el CCC como un síndrome de diagnóstico tiene algunas ventajas y desventajas potenciales.[20] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los clínicos documentar la presencia o ausencia de fatiga en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el reembolso apropiado para el manejo de estos hallazgos. La desventaja potencial de este enfoque es que puede disuadir el manejo del cansancio crónico que no alcanza el umbral para el diagnóstico dentro de la CIE-10. La alternativa para el enfoque con base en el síndrome, (que se usa con frecuencia en la depresión) es el enfoque con base en el síntoma. Este enfoque con base en el síntoma se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y la náusea. El enfoque con base en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. La utilidad de los criterios de la CIE-10 para el cansancio relacionado con el cáncer que se mencionan abajo, aún no han sido validados.

Criterio de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer

Los siguientes síntomas han estado presentes cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

1. Cansancio crónico significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
   1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.

   2. Concentración o atención disminuida.

   3. Disminución de la motivación o del interés de participar en las actividades habituales.

   4. Insomnio o hipersomnia.

   5. Sueño que no refresca ni restaura.

   6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.

   7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) ante la sensación de cansancio crónico.

   8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye a la sensación de cansancio.

   9. Percepción de que hay problemas con la memoria a corto plazo.

   10. El cansancio después del ejercicio extenuante dura varias horas.

2. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.

3. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o del tratamiento del cáncer.

4. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos simultáneos, como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de cansancio. Debe darse a todos los pacientes, al comienzo de su tratamiento, información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan cansancio crónico sobre las opciones para controlarlo y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[17] Los pacientes podrían no referirse a su cansancio, a menos que el profesional de la salud los impulse a hacerlo.

Varias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado del CCC. Algunas de estas barreras se identificaron en la fase 1 de un proyecto de tres fases actualmente en curso relacionado con la puesta en práctica de las directrices fundamentadas en datos probatorios para el tratamiento del cansancio (NCCN).[21] Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron las siguientes:[21,22]

• El paciente cree que el médico introduciría el tema del cansancio si fuera importante (barrera de los pacientes), la falta de documentación sobre el cansancio (barrera profesional).
• Falta de documentación sobre el cansancio (barrera profesional).
• Falta de referencias para la atención de apoyo (barrera del sistema).

Aunque no hay una norma universalmente aceptada para medir el cansancio, se han formulado una variedad de instrumentos para evaluarla.[2-6][Grado de comprobación: II];[7-10] El cansancio también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar el cansancio se mencionan a continuación:

• Breve inventario sobre el cansancio crónico.[4]

• La evaluación funcional de la anemia debida al tratamiento del cáncer.[7]

• Evaluación funcional del cansancio crónico debido al tratamiento del cáncer.[8]

• Escala Piper de autoinforme sobre el cansancio crónico.[3]

• Escala de cansancio crónico por cáncer de Schwartz.[9]

• Inventario de síntomas de cansancio crónico.[6]

• El perfil de los estados de ánimo, subescala de cansancio e inercia.[10]

• Escala visual análoga de Lee sobre el cansancio.[2]

• Escala para el cansancio del cáncer.[5]

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca historia clínica y reconocimiento médico cuidadosos, evaluación del conteo de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos, y análisis de frotis sanguíneo periférico. En combinación, la información obtenida de estas investigaciones suele dar un diagnóstico.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizar la anemia por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 fL o menos e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia por enfermedad crónica. Las anemias macrocíticas se relacionan con un VCM mayor de 101 fL e incluyen las anemias relacionadas con la deficiencia de vitamina B₁₂ o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye las siguientes:[23]

• La anemia mielotísica (es decir, anemia debida al reemplazo neoplásico de la médula ósea).
• La mayoría de las anemias relacionadas con la quimioterapia.
• Anemia debida a disfunción renal o hepática.
• Anemia hemolítica.
• Anemia aplásica.

Sin embargo, una población mixta de glóbulos rojos que consiste en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B₁₂ o folato, de hierro sérico, de transferrina y de ferritina, la concentración de eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs y examen de aspirado y biopsia de la médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

Bibliografía

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