Intervención

Psicoestimulantes
Tratamiento de la anemia
Ejercicio
Terapia cognitiva-conductual
Actividad y descanso
Educación del paciente
Ensayos clínicos en curso

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar el cansancio crónico ya sea con sujetos saludables o personas cuya cansancio muscular es la etiología primaria del problema o donde el cansancio es secundario a la anemia relacionada con el tratamiento.[1,2][Grado de comprobación: II];[3,4] Sin una determinación de los mecanismos que causan la fatiga crónica en los pacientes de oncología, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y apoyo emocional. Aunque se han hecho algunas recomendaciones para el control del cansancio en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no han sido el foco de la evaluación científica.

Como la etiología y los mecanismos del cansancio y la astenia en el paciente de cáncer no se han podido determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del tratamiento médico está por lo general dirigido a la identificación de síntomas correlacionados específicos, potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:

• Los pacientes con cansancio crónico y dolor pueden someterse a una valoración cuantitativa de los fármacos analgésicos.

• Los pacientes con cansancio crónico y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α.

• Los pacientes deprimidos y con cansancio crónico se pueden tratar con fármacos antidepresivos y psicoestimulantes.

Suele ser útil pensar en la posibilidad de suspender los fármacos que puedan retirarse sin peligro. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar el cansancio crónico, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que han sido ideados para atender este problema en el paciente de cáncer.

Una de las categorías más populares de intervención farmacológica que han sido evaluadas para el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CCC) son los psicoestimulantes (ver el Cuadro 2). Los psicoestimulantes son fármacos que interactúan con los neurotransmisores y receptores del cerebro para aumentar la función corticoesteroides. Diferentes tipos de psicoestimulantes trabajan a través de diversos mecanismos para producir actividades en el cerebro compatibles con una mejoría a corto plazo en los índices de energía y las actividades psicomotoras. Estos medicamentos también podrían mejorar el humor, la atención y concentración en ciertas poblaciones. Entre los psicoestimulantes en el mercado tenemos los siguientes:

• Metilfenidato.
• Dextroanfetamina.
• Pemolina.
• Modafinilo.
• Armodafinilo.
• Cafeína sin receta médica.

El respaldo inicial a la hipótesis de que los psicoestimulantes podrían mejorar la CCC surge principalmente de las vivencias anecdóticas clínicas. Estos medicamentos no están aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EEUU (FDA) para el tratamiento del CCC. Sin embargo, los datos probatorios preliminares recopilados de estudios controlados aleatorizados [5-7] indican que estos medicamentos podrían resultar útiles en una subpoblación de pacientes que presentan cansancio crónico grave. Hay por lo menos siete ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los psicoestimulantes para el CCC: seis con metilfenidato y uno con modafinil. Solo uno de estos ensayos aleatorizados [5] ha mostrado diferencias significativas entre el grupo bajo placebo y el grupo bajo metilfenidato con relación al desenlace del cansancio crónico.

El único estudio que mostró una mejoría significativa sobre el placebo para el CCC, usó una mediana de dosis de 27,7 mg del isómero-D metilfenidato como estudio de intervención.[5] La población beneficiada consistió de mujeres que habían completado cursos de quimioterapia para mama o cáncer del ovario. El diseño del estudio incorporó una valoración cuantitativa con el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que pudieron haberse beneficiado pudieron haber recibido más de 27,7 mg del fármaco. Más aún, 11% de los participantes en este ensayo se retiró debido a los efectos adversos, en comparación con 1% en el grupo bajo placebo. Por el contrario, un ensayo igual de numeroso, aleatorizado, controlado, asignó a los pacientes de manera aleatorizada con enfermedad inicial o avanzada, ambos tanto dentro como fuera del tratamiento, a recibir 54 mg de una preparación de metilfenidato de acción prolongada que equivalía a 27 mg de isómero-D o un placebo; este ensayo no encontró diferencia alguna entre los dos grupos en ninguno de los resultados sobre cansancio crónico.[8][Grado de comprobación: I] Hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto al nerviosismo y pérdida de apetito, donde el grupo bajo metilfenidato observó un puntaje más precario en ambos efectos secundarios.

Los más recientes fármacos que promueven el llamado estado de alerta, modafinil y armodafinil recién comienzan a estudiarse en los casos de CCC. El modafinil no es una no anfetamina, de acción central, estimulante del sistema nervioso central.[9] Armodafinil es el enantiomero-R del modafinil y un agonista adrenoceptor α-1.[10] Modafinilo y armodafinilo están aprobados por la FDA para la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y los trastornos por cambio de horario. Ninguno de estos fármacos está aprobado por la FDA para el tratamiento del CCC. Estos fármacos tampoco están indicados para su uso en niños y adolescentes. El mecanismo de acción del modafinilo y armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero no logra entenderse el mecanismo mediante el cual estos fármacos mejora la vigilia. Fundamentado en un par de ensayos pilotos sin anonimato, prometedores, [11,12] un ensayo numeroso, controlado, aleatorizado evaluó el modafinil para el CCC mediante el uso de 200 mg contra placebo en más de 850 pacientes que recibían quimioterapia. Los pacientes tenían que presentar un puntaje de cansancio de por lo menos 2 de 10 para ser admitido en este estudio. Este estudio no logró mostrar diferencias significativas entre grupos durante cuatro cursos de quimioterapia.[7] Debido a que el armodafinilo es nuevo en el mercado, no se han publicado investigaciones sobre su posible incidencia en la CCC. Se necesita más investigación para identificar si modafinilo y armodafinilo pueden aliviar el cansancio crónico y cuál población de supervivientes de cáncer podrían beneficiarse mayormente de estos.

Tanto con el modafinil como el armodafinil, hay datos exploratorios que indican que los pacientes con un cansancio grave o enfermedad más avanzada podrían recibir un mayor beneficio de estos fármacos.[7,8] Un estudio pequeño (n = 13), aleatorizado, controlado con placebo [6] que usó metilfenidato (escalonado hasta 30 mg/día) como modo de intervención, no logró mostrar diferencia estadística alguna en las medidas de los primeros resultados, en el puntaje total del inventario breve sobre el cansancio crónico (BFI) o la subescala sobre interferencia con la actividad. Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostró reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI en comparación con el grupo bajo placebo. La mediana en el puntaje de gravedad en el punto inicial fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y 5,7 para el grupo bajo placebo, colocando estos pacientes en una categoría de un cansancio crónico más grave. Un análisis secundario del ensayo en fase lll en el que se evaluó modafinilo contra placebo para el CCC, también reveló que los pacientes con un cansancio crónico más grave podrían haberse beneficiado del modafinilo.[7] Se necesita más investigación para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan un CCC más grave.

Entre los efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia están el insomnio, euforia, dolor de cabeza, náusea, ansiedad y labilidad del humor.[5,7,8,13,14] Las dosis altas por tiempo prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y posiblemente complicaciones cardiovasculares. Los pacientes de cáncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, dependiendo del tipo de cáncer y su tratamiento (es decir, regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares pueden surgir aún en pacientes sin ningún factor de riesgo significativo.[6] En un estudio que usó metilfenidato como intervención para el tratamiento de CCC en pacientes con cáncer de próstata, 6 individuos (27%) de un total de 16 individuos en el grupo de metilfenidato tuvieron que descontinuar el ensayo debido a un aumento en la presión sanguínea y taquicardia. Es importante hacer notar que ninguno de estos individuos estaban bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos como las antraciclinas.[6] Resulta de suma importancia llevar una vigilancia cuidadosa y continua de ciertos parámetros cardiovasculares (sobretodo presión sanguínea y latidos) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento del CCC. En ciertos casos complejos, se debería ponderar el uso de servicios de cardiología. Se piensa que los problemas cardiovasculares son menos riesgosos con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es importante evaluar la respuesta del paciente en términos de riesgo y beneficio y los efectos secundarios cuando estos fármacos se usan en el tratamiento del CCC.

El prospecto de envase en todos los medicamentos estimulantes Schedule IV conlleva avisos en la envoltura que indican el riesgo de drogodependencia o riesgo de psicodependencia. Además, los avisos en la envoltura de ciertos medicamentos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios sicóticos.[13] Otros medicamentos estimulantes (productos de anfetaminas, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de la anfetamina) contienen avisos en los que se alerta a los médicos que el uso no correcto de estos medicamentos puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos graves, como la muerte súbita.[15]

El bupropión es un estimulante antidepresivo con un mecanismo de acción principalmente dopaminérgico y noradrenérgico. (Para mayor información, consultar el cuadro 2 en el sumario del PDQ sobre la Depresión.) En datos preliminares de un estudio pequeño no enmascarado (n = 21) se indica que la forma de bupropión de liberación sostenida (LS) tiene potencial de ser un fármaco terapéutico eficaz para tratar CCC, con síntomas depresivos comórbidos o sin estos.[16] No se presentaron convulsiones de efecto secundario poco frecuente pero grave de este fármaco, en este estudio (la dosis máxima de bupropión de LS que se usó en este estudio fue de 300 mg).

Sobre la base de una experiencia clínica limitada y el reconocimiento de la carencia de datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados contralados, podría ser razonable ponderar el uso de psicoestimulantes tales como el metilfenidato o modafinilo para el tratamiento del cansancio crónico grave, particularmente por períodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se está tomando en cuenta el uso de estos medicamentos, es importante obtener un permiso con conocimiento de causa por parte del paciente, durante el que se haya llevado a cabo una discusión sobre riesgos, beneficios y alternativas. Es sumamente importante vigilar continuamente los parámetros cardiovasculares durante el uso de estos medicamentos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en pacientes bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas). En ciertos casos, podría ser necesario consultar un servicio de cardiología. En estos momentos no se aconseja el uso de tratamiento estimulante a largo plazo debido a que la información disponible sobre sus efectos negativos y sus beneficios a largo plazo es limitada.

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes de cáncer es tratando la causa subyacente. Cuando ésta es obscura o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es paliativo. Las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta suplementos alimenticios y de alimentos ricos en nutrientes, deben ser tomadas en cuenta, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión hay una probabilidad muy alta de aumentar con éxito la concentración de hemoglobina y hay poco riesgo de complicaciones. No obstante, realizar repetidas transfusiones puede ser incómodo y el riesgo de contraer una infección llevada por la sangre puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos incluyen una reacción aguda a la transfusión, enfermedad de injerto contra huésped relacionada con la transfusión, modulación inmunitaria sutil que aparece con la transfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben muchas transfusiones.[17]

Varios estudios comunitarios grandes han examinado la eficacia de la epoetina α y darbepoetina α [18][Grado de comprobación: I];[19][Grado de comprobación: I] en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico.[2][Grado de comprobación: II];[20][Grado de comprobación: III];[21][Grado de comprobación: I] Algunos cuantos de los estudios de la epoetina α emplearon un diseño abierto no aleatorizado e incluía como objetivos finales de estos estudios (respuesta de la hemoglobina, requisitos de transfusión) y una evaluación subjetiva de los testimonios personales sobre los grados de actividad y de la calidad de vida en sentido general. En estas circunstancias, la epoetina α ha sido eficaz en aumentar las concentraciones de hemoglobina y disminuir las necesidades de transfusión. Además la epoetina α ha estado relacionada con una mejoría en lo funcional y la calidad de vida independientemente de la respuesta tumoral. Varios estudios de la epoetina α y la darbepoetina α emplearon un diseño controlado, aleatorizado. Estos estudios variaron en términos de dosificación y frecuencia en cuanto a la administración del medicamento. Una revisión y un metaanálisis de estudios sin anonimato concluyeron que estos fármacos son eficaces en el manejo de CCC [22] pero también levanta serias preocupaciones sobre la seguridad de los datos y los efectos adversos relacionados con estos fármacos. La revisión concluye que estos fármacos no deben administrarse para el tratamiento del cansancio en pacientes de cáncer. Los autores argumentan que el riesgo relacionado con estos fármacos contrarresta el beneficio que puedan aportar al tratamiento del CCC.

La FDA ha llevado a cabo una revisión comprehensiva sobre la seguridad de la información que surge del estudio de estos fármacos.[23] La revisión mostró que en los pacientes con cáncer de mama, de células pequeñas de pulmón, cabeza y cuello, linfoide y cánceres del cuello uterino, los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) o redujeron la supervivencia general o aumentaron el riesgo de evolución tumoral o recidiva. La revisión también mostró que la FEE aumentó el riesgo de episodios cardiovasculares y trombolíticos cuando estos se administran en dirección a las concentraciones de hemoglobina más altas (13,5–14 g/dL).

Sobre la base de estas observaciones, la FDA ordenó la revisión de las etiquetas de los FEE para incluir una actualización de la alerta, una actualización nueva en la envoltura, y modificaciones a las indicaciones e instrucciones sobre la dosificación. La advertencia en la envoltura incluye información sobre un mayor riesgo de mortalidad debido a episodios cardiovasculares tromboembólicos y evolución tumoral o recidiva. Las pautas de la 2010 American Society of Clinical Oncology (ASCO)/American Society of Hematology (ASH) recomendaron lo siguiente:[24]

• De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA,[25] el uso de estos fármacos debe estar restringido al tratamiento de la anemia (concentración de hemoglobina <10 g/dL) debido a la quimioterapia mielosupresora y paliativa concomitante y se debe descontinuar su uso una vez terminado un ciclo quimioterapéutico. (Lo anterior no aplica a los síndromes mielodisplásicos.)[24].

• De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA, se debe usar la menor dosis posible, con la meta de evitar las transfusiones de glóbulos rojos, ya que dosis más altas aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos.

• La modificación de la dosis inicial debe estar de acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA.[26,27] Los FEE se deben descontinuar si no se observa una respuesta luego de 6 a 8 semanas (<1–2 g/dL de aumento de la hemoglobina o disminución de los requisitos de transfusión).

• La ficha técnica aprobada por la FDA indica que los FEE no se deben administrar en pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora curativa. Sin embargo, las recomendaciones de la 2010 ASCO/ASH indican que el buen juicio clínico, las metas del tratamiento y las preferencias del paciente es lo que debe guiar el uso de los FEE en los entornos paliativos y curativos.[24]

Una revisión de Cochrane concluyó que los FEE proveen una reducción clínicamente significativa en el cansancio crónico de los pacientes anémicos que reciben quimioterapia.[22] Sin embargo, sobre la base de las preocupaciones de la FDA en cuanto a la inocuidad y en vista de los efectos secundarios identificados, esta revisión concluyó finalmente que los FEE no se deben usar para el cansancio crónico en un entorno clínico.[22] Los médicos deben dar inicio a un debate con los pacientes y los familiares sobre los riesgos y beneficios de los FEE.

En febrero de 2010, la FDA aprobó un mandato sobre un programa de manejo de riesgo para informarle a los proveedores de la salud y sus pacientes sobre el riesgo de los FEE.[23,28] Este programa incluye una guía de medicamentos específicos que, junto consejo de salud pública de la FDA,[29] indica que los FDA no están aprobados o indicados en el tratamiento del cansancio crónico en pacientes de cáncer.

Estudios preliminares [30-32][Grado de comprobación: I];[33][Grado de comprobación: II];[34,35][Grado de comprobación: III];[36,37][Grado de comprobación: IV] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene beneficios potenciales para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios en un entorno clínico tenemos el mejoramiento de la energía física, estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento o ambos, con mejoramientos de la calidad de vida y mejora de muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, sentido realzado de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento).

Varios análisis y las pautas trazadas por el National Comprehensive Cancer Network, delinean numerosos estudios que sustentan los efectos beneficiosos del ejercicio en la fatiga crónica.[38,39] En ensayos clínicos aleatorizados, se ha observado una reducción de 35% del cansancio y una mejoría de 30% en la vitalidad, donde los efectos más fuertes, en algunos estudios, se muestran durante el tratamiento del cáncer, y en otros, después del tratamiento.[38,40] Muchos ensayos iniciales sobre programas de ejercicios se enfocaron en mujeres con cáncer de mama, pero estudios posteriores incluyeron hombres con cáncer de próstata, mieloma múltiple y cáncer colorrectal.[41] Algunos estudios han mostrado debilidad metodológica como el siguiente:[42][Grado de comprobación: I]

• Sesgo en la selección y muestras que no son representativas.
• Inscripción de pacientes en ensayos aleatorizados.
• Apego precario a los ejercicios, como forma de intervención.
• Evaluaciones muy variadas de las variables de investigación y las medidas de los resultados.
• Carencia de grupos de control adecuados.

En los siguientes párrafos se discuten algunos ejemplos de la amplitud de los ensayos que evalúan el ejercicio. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos contra el grupo de control.[43,44][Grado de comprobación: I] Los grupos de calistenia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer del mama.[45][Grado de comprobación: I] El hacer ejercicio mejoró la capacidad funcional en las pacientes bajo tratamiento del cáncer del mama.[46,47][Grado de comprobación: I]

En un estudio con 545 pacientes supervivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían seis meses posdiagnóstico, el aumento de la actividad física fue congruente tanto con una mejoría del funcionamiento físico, como con una reducción del cansancio y el dolor corporal. La actividad física antes del diagnóstico estuvo relacionada con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, síntomas no relacionados. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos cansancio y dolor y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa que va de moderada a vigorosa pero que no incluía a los quehaceres domésticos. Este estudio indica que los supervivientes de cáncer podrían disminuir el cansancio y el dolor corporal y estar en mejores condiciones de llevar a cabo sus actividades cotidianas mediante el aumento en sus actividades físicas recreativas después del cáncer.[48][Grado de comprobación: II]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes de enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó una mejoría en la capacidad de los pacientes de cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en centros paliativos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[49][Grado de comprobación: III] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estudio aleatorizado indicó que el ejercicio mejoró el cansancio durante el tratamiento del cáncer de mama.[50][Grado de comprobación: I]

Cuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con el CCC, un objetivo importante que se debe tomar en cuenta, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada: resulta sumamente importante que:

• Los pacientes escojan un tipo de ejercicio que sean capaces de disfrutar.

• Los proveedores discutan estrategias específicas de implementación (tipo de ejercicio, hora del día, días de la semana, lugar para la actividad) a fin de lograr que el paciente haga de la actividad frecuente, una realidad.

Se requiere que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y vaya aumentándola en intensidad y duración. Los estudios han confirmado que esto puede lograrse de una forma segura tanto durante el tratamiento activo como una vez este haya finalizado.[40]

Entre las variantes de ejercicios que incluyen un componente mental y corporal, tenemos las modalidades complementarias como el qigong, tai chi y yoga, las cuales son intervenciones populares bajo estudio por sus efectos en el CCC. Estas modalidades son únicas en el sentido que incorporan elementos cognoscitivos y espirituales mediante el movimiento, estiramiento y balance. Un estudio más o menos grande evaluó el uso médico del gigong en el CCC.[51] Este estudio informó sobre una mejoría significativa en cuanto al cansancio crónico y varios otros aspectos de la calidad de vida en el grupo de intervención en oposición al tratamiento habitual. La mayor debilidad en cuanto a que limitaba la interpretación e integración de estos resultados, es el hecho de la ausencia de un intento para controlar la atención o cualquiera de los aspectos sociales de esta intervención.

La intervención gigong se llevó a cabo en sesiones de grupo durante 90 minutos dos veces por semana para un total de 10 semanas, lo que constituyó un total de 1.800 minutos de tratamiento. El grupo bajo tratamiento habitual no participó en reuniones de grupo o interacción alguna con los proveedores. Resulta por lo tanto difícil determinar si los efectos del gigong contribuyeron de alguna manera o más allá, de lo que contribuyeron los grupos interactivos no específicos. También se desconoce durante cuánto tiempo deben permanecer los supervivientes practicando el gigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de tal forma que aparte del tiempo y los recursos empleados, resulta difícil identificar algún inconveniente en animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte muy importante en este estudio sobre el gingong, fue la obtención de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la décima semana, la proteína reactiva C en los pacientes bajo el grupo médico de ginggong disminuyó en 3,6 mg/L, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/L. Esto constituyó una diferencia estadística significativa.[51]

La terapia cognitiva-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo para tratar una variedad de problemas psicofisiológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorizado, con 98 supervivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban cansancio grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó TCC individual.[52][Grado de comprobación: I] La TCC se enfocó en el modelo único de cada participante de los siguientes seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su cansancio después del tratamiento del cáncer:

• Manejo precario de la vivencia del cáncer.
• Miedo a que la enfermedad recidive.
• Insuficiencia cognoscitiva relacionada con el cansancio crónico.
• Irregularidad en los patrones de sueño.
• Irregularidad en cuanto a la actividad.
• Apoyo social precario o interacción social negativa.

El número de sesiones terapéuticas varió de acuerdo al número de factores perpetuantes (rango: 5–26 sesiones de una hora; mediana: 12,5 sesiones); los resultados muestran una disminución clínicamente significativa en la gravedad del cansancio y la disfunción física.

Los profesionales de la salud pueden asesorar a las personas con cáncer para formular un programa de actividad y descanso que, basándose en la evaluación de su modalidad de cansancio, les permitan utilizar mucho mejor la energía. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Debe aconsejarse a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes suministrándoles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de dormir, que incluyan el evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Gran parte del control de la fatiga crónica en el paciente de cáncer supone el fomento de la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se debe discutir con el paciente la posibilidad de que el cansancio sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si otros factores siguen presentes.

Una meta importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como el cansancio crónico es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de cansancio),[53] es importante transferir la responsabilidad de controlar los efectos secundarios del profesional de la salud al paciente.[54] Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen sobre el cansancio crónico antes de que este se presente y se les enseñe las estrategias de autocuidado que son necesarias para el manejo del cansancio crónico.

Entre las técnicas específicas para el control del cansancio se encuentran las siguientes:

• Diferenciar entre el cansancio y la depresión.

• Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas del cansancio (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).

• Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día al igual que durante un período de tiempo.

• Determinar el grado de cansancio de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).

• Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente cansancio y sobre la modalidad del cansancio que se relaciona con cada tratamiento en particular.

• Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que las metas sean realistas teniendo presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.

• Educar a los individuos y las familias acerca del cansancio relacionado con el cáncer y su tratamiento.

• Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen el cansancio y adopten estrategias específicas para modificarlas.

• Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar el cansancio.

• Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.

• Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.

• Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor que contribuye al cansancio.

• Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos cansancio y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.

• Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.

• Evaluar la eficacia de las intervenciones para el cansancio de manera regular y sistemática.[55]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y cansancio mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación con el cuidado en general.[56,57][Grado de comprobación: I] Estos intrigantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de las mamas.

En la medida en que los investigadores y médicos fueron aprendiendo sobre el dolor, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podrían constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para llegar a una evaluación y tratamiento exitosos. Un estudio cuasiexperimental probó un enfoque educacional multisistémico para mejorar el manejo tanto el dolor como de la fatiga.[58] El enfoque consistió en lo siguiente:

• Educación y evaluación de los pacientes en cuanto al manejo del dolor y el cansancio crónico mediante llamadas telefónicas cada dos semanas durante tres meses.

• Educación del proveedor sobre la evaluación y tratamiento del dolor y el cansancio crónico, incluyendo un boletín mensual.

• Iniciar esfuerzos para relacionarse con la comisión de asesoría interna.

• Dirigir los esfuerzos hacia las enfermeras dedicadas a la investigación con el objetivo de que deriven a los pacientes tan pronto como sea posible a los servicios de cuidados de apoyo.

Durante un período de tres meses, la intervención educativa dio como resultado en un aumento en los conocimientos y una disminución en las barreras relacionadas con el manejo del dolor y el cansancio crónico. Es importante hacer notar, que entre las barreras clave relacionadas con el manejo del cansancio crónico tenemos las siguientes creencias:[58][Grado de comprobación: II]

• El cansancio crónico es inevitable.
• El cansancio crónico puede indicar un empeoramiento de la enfermedad.
• El tratamiento del cáncer es más importante que el tratamiento del cansancio crónico.
• Informar sobre el cansancio crónico puede resultar en que al paciente se le perciba como un quejumbroso.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para fatigue y anemia y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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