Patogenia de la fatiga

Excepto en la anemia que ha sido inducida por la quimioterapia, se desconoce el mecanismo responsable de este cansancio crónico en las personas con cáncer. El entender las causas del cansancio en la gente con cáncer es un reto especial debido a que cada individuo vivencia de manera simultánea múltiples causas posibles del cansancio crónico. Esta hipótesis etiológica multifactorial se hace presente en los varios modelos que se han propuesto en el estudio del cansancio crónico. El mecanismo preciso que causa o que fomenta la fatiga en los pacientes de cáncer se desconoce. Es probable que muchos mecanismos diferentes desempeñen esta función.[1,2] Por lo general, se incorpora en estos modelos el balance energético, la tensión, las demandas del diario vivir, el sueño, los cambios neurofisiológicos, interrupción del ritmo circadiano, afecciones cardíacas y cambios neuroinmunitarios, sobre la base de que estos factores están relacionados con el cansancio en otros contextos diferentes al cáncer.[3] La literatura sobre el cáncer respalda algunas de estas variables.

Existe una creciente cantidad de pruebas, particularmente en mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata, que el cansancio está relacionado con marcadores que indican un aumento en la actividad inflamatoria inmunitaria. Cuando las personas con cansancio crónico, con antecedentes de cáncer de mama se les compara con supervivientes de cáncer sin este tipo de cansancio, surgen patrones diferentes con respecto a la interleucina 6, interleucina 1, receptores antagonistas, proteína reactiva C, neopterin y el receptor-II del factor de necrosis tumoral soluble.[4-6] Aunque se desconoce la relación precisa (y el significado clínico de estas relaciones), el aumento de citocinas probablemente contribuye con los síntomas de cansancio, astenia y letargo, según los confirman estudios llevados a cabo en modelos animales que han sido inducidos mediante citocinas a una conducta de enfermedad [7,8] al igual que en humanos.[9] Aún no se han realizado estudios grandes bien controlados que hayan evaluado los efectos de fármacos antiinflamatorios generales sobre el cansancio o los biomarcadores de citocina.

Otros estudios muestran un cambio en la regulación del cortisol por el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal. Un estudio clave sometió a supervivientes de cáncer de mama con cansancio o sin este, a una serie de pruebas de tensión en el entorno controlado de un laboratorio. Los supervivientes sin cansancio crónico presentaron un aumento significativo del cortisol en respuesta a la tensión aguda, mientras que los supervivientes con cansancio crónico presentaron una respuesta menos activa.[10] Otro estudio mostró que las supervivientes de cáncer de mama habían mermado los picos de cortisol, presentando índices más altos de cortisol hacia el final del día, que los supervivientes que no presentaban cansancio crónico.[11] Es la desregulación del eje hipotálamo-hipofisiario suprarrenal (HHS) lo que podría ser responsable de la inflamación prolongada en el entorno citocínico; entender la respuesta corporal a numerosos tensionantes crónicos durante el cáncer, podría ayudar al manejo del cansancio crónico.

Por último, otra teoría es que las citocinas inciden de forma negativa en la serotonina a través de la exposición crónica a citocinas proinflamatorias. Una hipótesis es que la relación entre las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central y el cansancio mantiene una relación en forma de herradura, lo que indica que las concentraciones de serotonina ya sean estas muy altas o muy bajas, podrían estar relacionadas con el cansancio crónico o fatiga relacionada con el cáncer.[12] Sin embargo, hay estudios que han evaluado fármacos serotonérgicos que no logran mostrar beneficio alguno contra el cansancio crónico.[2] Queda por entenderse del todo la función y la relación que desempeñan mucho de los neurotrasmisores importantes tales como la dopamina, norepinefrina y serotonina con el funcionamiento del eje HHS y la expresión de la citocina.

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Factores contribuyentes

Aunque resulta claro que el cansancio es frecuente entre los pacientes de cáncer, ha resultado difícil identificar variables correlacionadas uniformes en esta población de pacientes. Los factores que influyen con mayor frecuencia son los siguientes:[1-9]

• Tratamiento del cáncer.
• Anemia.
• Fármacos.
• Caquexia y anorexia.
• Trastornos metabólicos.
• Deficiencia o exceso hormonal.
• Aflicción psicológica.
• Desacondicionamiento físico.
• Trastornos del sueño.
• Inactividad excesiva.
• Deterioro pulmonar.
• Disfunción neuromuscular.
• Dolor y otros síntomas.
• Citocinas proinflamatorias.
• Deficiencias nutricionales.
• Deshidratación.
• Infección.
• Enfermedad médica simultánea.
• Insuficiencia cardíaca.

La relación del cansancio crónico con las principales modalidades de tratamiento oncológico, cirugía, quimioterapia, radioterapia y tratamiento con un modificador de la respuesta biológica ha originado especulaciones de que el cansancio crónico es el resultado del deterioro tisular o la acumulación de los residuos de la muerte celular. El interés sobre los efectos del tratamiento del cáncer en la producción de citocinas proinflamatorias, es sobre la base del reconocimiento de los fuertes efectos que inducen al cansancio crónico de algunos modificadores de la respuesta biológica tales como el interferón α y el hallazgo de índices elevados de citocinas proinflamatorias en las personas que presentan cansancio persistente luego de un tratamiento para el cáncer.[10,11]

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía ya sea con fines de diagnóstico o de tratamiento. A pesar de la alta incidencia del cansancio crónico persistente posoperatorio que se observa en la práctica clínica, existen pocas investigaciones que examinen las causas e interrelaciones del cansancio posoperatorio en las personas con cáncer.[12] Resulta claro, sin embargo, que el cansancio es un problema posquirúrgico que mejora con el tiempo y se acentúa con el cansancio crónico que se siente a causa de otros tratamientos contra el cáncer.[12]

Desde hace tiempo el cansancio se relaciona con la exposición a la radiación y se tienen informes que es el efecto secundario más común que limita la capacidad de acción del paciente que ha sido sometido a radioterapia contra el cáncer.[4,13] La mayoría de las investigaciones que describen la trayectoria del cansancio crónico durante la radioterapia, se ha llevado a cabo entre mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata.[13,14] El cansancio crónico o fatiga, aumenta a través de la radioterapia, llegando a su momento pico hacia la mitad del ciclo; esta se mantiene en ese nivel hasta completarse, mejorando un poco dos meses después del tratamiento.[13-15] Un estudio que investiga la trayectoria del cansancio en hombres (n = 82) sometidos a radioterapia para cáncer de la próstata encontró una variabilidad interindividual significativa.[14] Los autores utilizaron un modelo lineal jerárquico, un método analítico altamente sofisticado, para identificar los factores pronósticos de las trayectorias del cansancio crónico prolongado. Los hombres más jóvenes con un mayor índice de cansancio en el momento de iniciarse la radioterapia presentaron un aumento en el riesgo de cansancio crónico en las mañanas y en las noches durante el curso de la radioterapia. Además, el grado de depresión en el momento de iniciarse la radioterapia predijo el grado de cansancio crónico matutino durante el ciclo de radioterapia.[14]

Un segundo estudio que se llevó a cabo con 73 mujeres que recibieron radioterapia por cáncer de mama, encontró diferencias similares en los patrones y predictores del cansancio matutino en relación con el vespertino.[16] Los participantes ingresaron al estudio en el momento de un simulacro de visita donde llenaron cuestionarios iniciales. Los datos fueron recopilados durante dos días consecutivos, en la mañana y a la hora de acostarse, cada semana durante la radioterapia, cada dos semanas durante dos meses luego de la radioterapia, y una vez al mes durante dos meses adicionales en lo adelante. El cansancio crónico se midió con la Lee Fatigue Scale. Para la totalidad del grupo, durante las 25 semanas de recopilación de datos, el cansancio matutino disminuyó ligeramente durante la radioterapia y se mantuvo constante cuatro meses después, mientras que el cansancio durante las noches aumentó a través de la radioterapia y luego decayó ligeramente durante el tratamiento. El cansancio durante las noches fue superior en aquellos que:

• Estaban trabajando.
• Tenían niños en la casa.
• Presentaron índices mayores de depresión.

El cansancio matutino fue mayor en aquellos que:

• Presentaron mayor ansiedad.
• Presentaron trastornos del sueño.
• Eran más jóvenes.
• Presentaron índices más bajos de masa corporal.

Presentar enfermedad avanzada y comorbilidades contribuyó también a la gravedad del cansancio matutino.[16][Grado de comprobación: III]

Una serie de estudios de investigación documentan la presencia de un síndrome de cansancio que no es específico del tipo de enfermedad ni del sitio de radiación; demuestra una reducción paulatina del cansancio crónico del paciente una vez que termina el tratamiento.[15,17-20] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energía que tenían antes del tratamiento. No se identificaron factores etiológicos específicos ni correlaciones del cansancio vinculado con la radioterapia.[12] Entre los factores de riesgo relacionados con la persistencia de baja energía en los pacientes de cáncer; se encuentran la edad avanzada, la enfermedad avanzada y la terapia de modalidad combinada.[21]

El cansancio crónico es un efecto tóxico del tratamiento con una variedad de fármacos bioterapéuticos que limitan la dosis de ese tratamiento. La bioterapia expone a los pacientes de cáncer a citocinas exógenas y endógenas.[22] El cansancio crónico relacionado con la terapéutica biológica se presenta por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome parecido a la influenza. Este síndrome incluye cansancio, fiebre, escalofríos, mialgias, cefaleas y malestar.[23] El cansancio mental y el déficit cognoscitivo también se han identificado como efectos secundarios de la terapia biológica.[24] La clase de fármaco bioterapéutico que se utilice puede influir en el tipo de cansancio crónico y su modalidad.

El tratamiento quimioterapéutico predice el cansancio crónico y este se exacerba ante la presencia de dolor, depresión o ansiedad.[25][Grado de comprobación: II][26] Un estudio longitudinal descriptivo señaló los índices más altos de cansancio crónico a la mitad de los ciclos quimioterapéuticos del paciente, el cansancio mejoró luego del tratamiento pero sin volver a los niveles iniciales 30 días después del último tratamiento.[25]

Los datos indican que la anemia puede ser un factor importante en el cansancio relacionado con el cáncer (CCC) y en la calidad de vida de los pacientes de cáncer.[27-29] La anemia puede estar relacionada a la enfermedad misma o deberse al tratamiento. De vez en cuando, la anemia no es más que una dolencia que se presenta al mismo tiempo, sin estar relacionada ni a la enfermedad ni al tratamiento. A menudo, la anemia contribuye significativamente a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, puede ser difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden la capacidad de sopesar las repercusiones específicas de la anemia. Estas repercusiones varían de acuerdo a factores como la rapidez con que comienza, la edad del paciente, el estado del volumen plasmático y la cantidad y gravedad de las enfermedades simultáneas.[30]

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender el problema de la anemia en los pacientes que reciben radioterapia. Inicialmente, la anemia era prevalente en 48% de los pacientes y luego aumentó a 57% durante el tratamiento. La anemia fue más común en las mujeres que en los hombres (64 frente a 51%); sin embargo, los hombres con cáncer de la próstata, fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[31] En algunos cánceres como el del cuello uterino y el de la cabeza y el cuello, la anemia es uno de los indicadores pronósticos de que tanto la supervivencia como la calidad de vida de los pacientes bajo radioterapia, será precaria.[32-35]

El cansancio crónico a menudo se presenta cuando los requisitos energéticos del cuerpo exceden el abastecimiento de las fuentes de energía.[36,37] En las personas con cáncer, pueden participar tres mecanismos principales: alteración de la capacidad corporal para procesar nutrientes eficazmente, aumento de los requisitos energéticos del cuerpo y disminución de la ingestión de nutrientes energéticos. Las causas de las alteraciones de la nutrición se enumeran en el Cuadro 1.

Hay numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, actitudes y reacciones a la tensión nerviosa de las personas con cáncer que también pueden contribuir a la presentación de la fatiga crónica. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos simultáneos más comunes del CCC.[38] A menudo, el cansancio crónico es la vía común final para una variedad de etiologías físicas y emocionales.

La depresión puede ser un síndrome morboso capaz de incapacitar, que afecta aproximadamente de 15 a 25% de las personas que padecen de cáncer.[39] La presencia de la depresión, manifestada como pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza, puede agravar las causas físicas del cansancio crónico en estos individuos y persistir incluso después de resueltas las causas físicas.[40] La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer como también su impacto en el bienestar físico, psicosocial y económico de la persona, son fuentes de tensión emocional. Solo la ansiedad relacionada con el diagnóstico del cáncer puede ocasionar cansancio crónico. Un estudio con 74 pacientes de cáncer de mama en estadio temprano, sin historial médico de trastornos afectivos, evaluó varios síntomas que tenían que ver con el reajuste a su nueva condición, aproximadamente dos semanas después del diagnóstico; cerca del 45% notaron índices de cansancio que variaba de altos a moderados. Este cansancio pudo ser el resultado secundario del aumento en la tensión cognoscitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio, el cual el 60% de los pacientes definieron como moderado o grave. Por lo tanto, el cansancio crónico puede comenzar antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognoscitivos, tanto primarios como secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar este cansancio.[41] El cansancio también puede aumentar en los supervivientes de cáncer por encima de la que se observa en la población en general.[42,43] En los supervivientes de cáncer de testículo, la ansiedad y la depresión son factores pronósticos del cansancio, indicando la posibilidad de intervención psiquiátrica en el manejo del cansancio.[44] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresión ⁴ y Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento ⁵.)

Se ha señalado que la aflicción a causa de factores psicológicos y sintomáticos, predice de manera significativa el cansancio crónico.[45,46] En un estudio con 101 mujeres a punto de someterse a una operación de cáncer de mama, se encontró que a menor edad, aflicción preoperatoria y expectativa de cansancio, predijo de manera significativa el grado de cansancio una semana después de la cirugía. En el modelo de regresión, la edad, aflicción y expectativa, cada uno, y de forma única, contribuyó al cansancio, donde la aflicción y la expectativa constituyeron el 25% de la variabilidad.[45][Grado de comprobación: III] En un estudio longitudinal en mujeres con cáncer ginecológico, los síntomas y la aflicción psicológica predijeron de manera significativa el cansancio antes, durante y después del tratamiento con quimioterapia, lo que explica hasta el 80% de la variabilidad en el cansancio.[46]

El deterioro de las funciones cognoscitivas, incluso la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, se relaciona por lo general con el cansancio.[47,48] Aunque el cansancio y el deterioro cognoscitivo están conectados, el mecanismo implícito de esta relación no es claro. Las exigencias mentales inherentes en el diagnóstico y tratamiento del cáncer se han documentado bien; sin embargo, poco se sabe acerca del problema simultáneo del cansancio de atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento de cáncer y después de él. Algunos de los problemas de atención observados pueden ser por causa del cansancio de atención.[49,50] El cansancio de atención puede ser aliviado con actividades que promuevan descanso y recuperación de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar el cansancio de atención y restaurar esa función, éste resulta insuficiente cuando hay altos requisitos de atención. La literatura empírica indica que el medio ambiente natural contiene las propiedades para restaurar la atención y aliviar el cansancio de atención.

Las interrupciones del sueño, malos hábitos al dormir, reducción de las horas de descanso nocturno y grandes períodos de sueño diurno o inactividad son algunas de las causas relacionadas con el CCC. Los pacientes que desarrollaban menos actividad durante el día a la vez que despertaban con mayor frecuencia durante las noches, fueron quienes informaron de manera uniforme sobre un grado más alto de CCC. Aquellos pacientes con una actividad máxima más baja, según las medidas tomadas por un monitor de actividad estilo reloj pulsera, experimentaron los grados más altos de cansancio.[6]

Los trastornos del sueño contribuyen de manera clara con el cansancio crónico [51] y pueden afectar de manera diferencial las tasas de cansancio, dependiendo del momento de la evaluación. Un estudio que evalúa el cansancio en las mujeres que se someten a radioterapia por cáncer de mama señaló que el sueño tienen una mayor influencia en los valores del cansancio matutino que en los puntajes de cansancio nocturno.[16] En un estudio similar con hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata, el sueño contribuyó a los índices de cansancio crónico tanto matutinos como vespertinos.[14] Sin embargo, el cansancio crónico y el sueño también pueden ser problemas distintos. Un estudio dio como resultado una mejoría significativa en cuanto al sueño con el uso de terapia conductual cognitiva no afectó de manera significativa al cansancio crónico.[52]

Algunos medicamentos, además de la quimioterapia, pueden contribuir al cansancio. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan sedación y esta varía dependiendo del individuo. Se sabe que los opioides alteran el funcionamiento normal de la secreción hipotalámica de las hormona liberadora de gonadotropina.[53] En los pacientes de cáncer avanzado se puede encontrar hipogonadismo lo que puede contribuir al cansancio durante el tratamiento de cáncer.[54] Un estudio casos y controles examinó los efectos de la administración crónica oral de los opioides en supervivientes de cáncer y, en congruencia con las investigaciones sobre la administración intratecal, se encontró un hipogonadismo central marcado entre los usuarios de opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y cansancio.[55] Un ensayo en curso, el (NCT00965341 ⁶) está estudiando la posibilidad y la forma en que el tratamiento de restitución hormonal podría afectar el cansancio en los hombres con cáncer avanzado y concentraciones bajas de testosterona.

Otros medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores β, benzodiacepinas y antihistamínicos pueden también producir como efecto secundario un estado de sedación. Además, medicamentos simultáneos como analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos, esteroideos o anticonvulsivos, mucho de los cuales actúan sobre el sistema nervioso central, pueden exacerbar el problema del cansancio crónico. El tomar varios medicamentos a la vez con diversos efectos secundarios, puede aumentar los efectos del cansancio.

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Evaluación

La evaluación del cansancio es multidimensional en su naturaleza,[1] y una cantidad de instrumentos elaborados originalmente para la investigación del cansancio crónico también se usan en la práctica clínica. La mayoría de estos instrumentos incluyen dimensiones de síntomas además de la intensidad del cansancio, tales como la incidencia y consecuencias del cansancio crónico, momento del cansancio, síntomas relacionados con esto y acciones para el autocuidado.[2-10] La investigación también ha contribuido con una medida de 10 puntos validados para su uso en niños.[11]

Sin embargo, mucho del tiempo que se emplea en la práctica clínica, y debido a la carga que se percibe entre proveedor y paciente, el examen de detección por lo general depende de un solo punto para la tasa de intensidad del cansancio.[12-15] De acuerdo con las pautas del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la tasa de cansancio de 4 o más en una escala de 0 a 10 (donde 10 es cansancio muy grave) debe evaluarse aún más en cuanto a los factores contribuyentes como el dolor, aflicción emocional, anemia, sueño, nutrición y grado de actividad, y estas comorbilidades deben tratarse.[16] Un estudio con pacientes ambulatorios con tumores sólidos (N = 148) evaluó la utilidad de exámenes de detección de un solo punto para síntomas tales como cansancio crónico y dolor.[12] Los investigadores señalaron que las evaluaciones de un solo punto pueden ayudar como un primer paso hacia la identificación de pacientes que requieren evaluación integral de síntomas. Los pacientes que se identifican mediante el uso de un instrumento de un solo punto deberían someterse a una evaluación integral para ubicar la sintomatología clínicamente relevante.[12,13]

La literatura ambigua a y la carencia que había de medios específicos para medir el cansancio han creado dificultades en el establecimiento de pautas de evaluación y control. La evaluación integral del paciente con cansancio crónico comienza con la obtención de una anamnesis concienzuda para describir la modalidad del cansancio del individuo e identificar todos los factores que contribuyen a su presentación. Los siguientes aspectos deben incluirse en la evaluación inicial:

• La modalidad de autoinforme sobre el cansancio como su inicio, duración e intensidad, así como los factores que la agravan y alivian.
• El tipo y grado de la enfermedad y de los síntomas o los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
• El historial de tratamiento.
• Los fármacos actuales.
• La modalidad de dormir, descansar, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
• Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
• Los efectos del cansancio en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
• Evaluación psiquiátrica, como la evaluación de la depresión.
• Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, postura y rango de movimiento.
• Cumplimiento con el tratamiento.
• Desempeño en el trabajo.
• Recursos económicos.
• Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Debe prestarse atención específica a los factores subyacentes que contribuyen al cansancio y pueden ser corregibles. Estos incluyen:[17,18]

• Anemia.
• Depresión.
• Ansiedad.
• Dolor.
• Deshidratación.
• Deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteicas, calóricas, vitamínicas).
• Medicamentos sedativos (por ejemplo opioides, benzodiacepinas).
• Tratamientos neurotóxicos.
• Infección.
• Fiebre.
• Trastornos del sueño.
• Inmovilidad.

Los criterios propuestos para la CCC con el cáncer se enumeran más adelante ⁷. Dichos criterios han sido adoptados para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[19]

El definir el CCC como un síndrome de diagnóstico tiene algunas ventajas y desventajas potenciales.[20] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los clínicos documentar la presencia o ausencia de fatiga en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el reembolso apropiado para el manejo de estos hallazgos. La desventaja potencial de este enfoque es que puede disuadir el manejo del cansancio crónico que no alcanza el umbral para el diagnóstico dentro de la CIE-10. La alternativa para el enfoque con base en el síndrome, (que se usa con frecuencia en la depresión) es el enfoque con base en el síntoma. Este enfoque con base en el síntoma se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y la náusea. El enfoque con base en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. La utilidad de los criterios de la CIE-10 para el cansancio relacionado con el cáncer que se mencionan abajo, aún no han sido validados.

Criterio de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer

Los siguientes síntomas han estado presentes cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

1. Cansancio crónico significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
   1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.

   2. Concentración o atención disminuida.

   3. Disminución de la motivación o del interés de participar en las actividades habituales.

   4. Insomnio o hipersomnia.

   5. Sueño que no refresca ni restaura.

   6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.

   7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) ante la sensación de cansancio crónico.

   8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye a la sensación de cansancio.

   9. Percepción de que hay problemas con la memoria a corto plazo.

   10. El cansancio después del ejercicio extenuante dura varias horas.

2. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.

3. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o del tratamiento del cáncer.

4. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos simultáneos, como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de cansancio. Debe darse a todos los pacientes, al comienzo de su tratamiento, información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan cansancio crónico sobre las opciones para controlarlo y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[17] Los pacientes podrían no referirse a su cansancio, a menos que el profesional de la salud los impulse a hacerlo.

Varias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado del CCC. Algunas de estas barreras se identificaron en la fase 1 de un proyecto de tres fases actualmente en curso relacionado con la puesta en práctica de las directrices fundamentadas en datos probatorios para el tratamiento del cansancio (NCCN).[21] Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron las siguientes:[21,22]

• El paciente cree que el médico introduciría el tema del cansancio si fuera importante (barrera de los pacientes), la falta de documentación sobre el cansancio (barrera profesional).
• Falta de documentación sobre el cansancio (barrera profesional).
• Falta de referencias para la atención de apoyo (barrera del sistema).

Aunque no hay una norma universalmente aceptada para medir el cansancio, se han formulado una variedad de instrumentos para evaluarla.[2-6][Grado de comprobación: II];[7-10] El cansancio también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar el cansancio se mencionan a continuación:

• Breve inventario sobre el cansancio crónico.[4]

• La evaluación funcional de la anemia debida al tratamiento del cáncer.[7]

• Evaluación funcional del cansancio crónico debido al tratamiento del cáncer.[8]

• Escala Piper de autoinforme sobre el cansancio crónico.[3]

• Escala de cansancio crónico por cáncer de Schwartz.[9]

• Inventario de síntomas de cansancio crónico.[6]

• El perfil de los estados de ánimo, subescala de cansancio e inercia.[10]

• Escala visual análoga de Lee sobre el cansancio.[2]

• Escala para el cansancio del cáncer.[5]

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca historia clínica y reconocimiento médico cuidadosos, evaluación del conteo de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos, y análisis de frotis sanguíneo periférico. En combinación, la información obtenida de estas investigaciones suele dar un diagnóstico.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizar la anemia por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 fL o menos e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia por enfermedad crónica. Las anemias macrocíticas se relacionan con un VCM mayor de 101 fL e incluyen las anemias relacionadas con la deficiencia de vitamina B₁₂ o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye las siguientes:[23]

• La anemia mielotísica (es decir, anemia debida al reemplazo neoplásico de la médula ósea).
• La mayoría de las anemias relacionadas con la quimioterapia.
• Anemia debida a disfunción renal o hepática.
• Anemia hemolítica.
• Anemia aplásica.

Sin embargo, una población mixta de glóbulos rojos que consiste en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B₁₂ o folato, de hierro sérico, de transferrina y de ferritina, la concentración de eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs y examen de aspirado y biopsia de la médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

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Intervención

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar el cansancio crónico ya sea con sujetos saludables o personas cuya cansancio muscular es la etiología primaria del problema o donde el cansancio es secundario a la anemia relacionada con el tratamiento.[1,2][Grado de comprobación: II];[3,4] Sin una determinación de los mecanismos que causan la fatiga crónica en los pacientes de oncología, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y apoyo emocional. Aunque se han hecho algunas recomendaciones para el control del cansancio en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no han sido el foco de la evaluación científica.

Como la etiología y los mecanismos del cansancio y la astenia en el paciente de cáncer no se han podido determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del tratamiento médico está por lo general dirigido a la identificación de síntomas correlacionados específicos, potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:

• Los pacientes con cansancio crónico y dolor pueden someterse a una valoración cuantitativa de los fármacos analgésicos.

• Los pacientes con cansancio crónico y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α.

• Los pacientes deprimidos y con cansancio crónico se pueden tratar con fármacos antidepresivos y psicoestimulantes.

Suele ser útil pensar en la posibilidad de suspender los fármacos que puedan retirarse sin peligro. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar el cansancio crónico, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que han sido ideados para atender este problema en el paciente de cáncer.

Una de las categorías más populares de intervención farmacológica que han sido evaluadas para el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CCC) son los psicoestimulantes (ver el Cuadro 2 ⁸). Los psicoestimulantes son fármacos que interactúan con los neurotransmisores y receptores del cerebro para aumentar la función corticoesteroides. Diferentes tipos de psicoestimulantes trabajan a través de diversos mecanismos para producir actividades en el cerebro compatibles con una mejoría a corto plazo en los índices de energía y las actividades psicomotoras. Estos medicamentos también podrían mejorar el humor, la atención y concentración en ciertas poblaciones. Entre los psicoestimulantes en el mercado tenemos los siguientes:

• Metilfenidato.
• Dextroanfetamina.
• Pemolina.
• Modafinilo.
• Armodafinilo.
• Cafeína sin receta médica.

El respaldo inicial a la hipótesis de que los psicoestimulantes podrían mejorar la CCC surge principalmente de las vivencias anecdóticas clínicas. Estos medicamentos no están aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EEUU (FDA) para el tratamiento del CCC. Sin embargo, los datos probatorios preliminares recopilados de estudios controlados aleatorizados [5-7] indican que estos medicamentos podrían resultar útiles en una subpoblación de pacientes que presentan cansancio crónico grave. Hay por lo menos siete ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los psicoestimulantes para el CCC: seis con metilfenidato y uno con modafinil. Solo uno de estos ensayos aleatorizados [5] ha mostrado diferencias significativas entre el grupo bajo placebo y el grupo bajo metilfenidato con relación al desenlace del cansancio crónico.

El único estudio que mostró una mejoría significativa sobre el placebo para el CCC, usó una mediana de dosis de 27,7 mg del isómero-D metilfenidato como estudio de intervención.[5] La población beneficiada consistió de mujeres que habían completado cursos de quimioterapia para mama o cáncer del ovario. El diseño del estudio incorporó una valoración cuantitativa con el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que pudieron haberse beneficiado pudieron haber recibido más de 27,7 mg del fármaco. Más aún, 11% de los participantes en este ensayo se retiró debido a los efectos adversos, en comparación con 1% en el grupo bajo placebo. Por el contrario, un ensayo igual de numeroso, aleatorizado, controlado, asignó a los pacientes de manera aleatorizada con enfermedad inicial o avanzada, ambos tanto dentro como fuera del tratamiento, a recibir 54 mg de una preparación de metilfenidato de acción prolongada que equivalía a 27 mg de isómero-D o un placebo; este ensayo no encontró diferencia alguna entre los dos grupos en ninguno de los resultados sobre cansancio crónico.[8][Grado de comprobación: I] Hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto al nerviosismo y pérdida de apetito, donde el grupo bajo metilfenidato observó un puntaje más precario en ambos efectos secundarios.

Los más recientes fármacos que promueven el llamado estado de alerta, modafinil y armodafinil recién comienzan a estudiarse en los casos de CCC. El modafinil no es una no anfetamina, de acción central, estimulante del sistema nervioso central.[9] Armodafinil es el enantiomero-R del modafinil y un agonista adrenoceptor α-1.[10] Modafinilo y armodafinilo están aprobados por la FDA para la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y los trastornos por cambio de horario. Ninguno de estos fármacos está aprobado por la FDA para el tratamiento del CCC. Estos fármacos tampoco están indicados para su uso en niños y adolescentes. El mecanismo de acción del modafinilo y armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero no logra entenderse el mecanismo mediante el cual estos fármacos mejora la vigilia. Fundamentado en un par de ensayos pilotos sin anonimato, prometedores, [11,12] un ensayo numeroso, controlado, aleatorizado evaluó el modafinil para el CCC mediante el uso de 200 mg contra placebo en más de 850 pacientes que recibían quimioterapia. Los pacientes tenían que presentar un puntaje de cansancio de por lo menos 2 de 10 para ser admitido en este estudio. Este estudio no logró mostrar diferencias significativas entre grupos durante cuatro cursos de quimioterapia.[7] Debido a que el armodafinilo es nuevo en el mercado, no se han publicado investigaciones sobre su posible incidencia en la CCC. Se necesita más investigación para identificar si modafinilo y armodafinilo pueden aliviar el cansancio crónico y cuál población de supervivientes de cáncer podrían beneficiarse mayormente de estos.

Tanto con el modafinil como el armodafinil, hay datos exploratorios que indican que los pacientes con un cansancio grave o enfermedad más avanzada podrían recibir un mayor beneficio de estos fármacos.[7,8] Un estudio pequeño (n = 13), aleatorizado, controlado con placebo [6] que usó metilfenidato (escalonado hasta 30 mg/día) como modo de intervención, no logró mostrar diferencia estadística alguna en las medidas de los primeros resultados, en el puntaje total del inventario breve sobre el cansancio crónico (BFI) o la subescala sobre interferencia con la actividad. Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostró reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI en comparación con el grupo bajo placebo. La mediana en el puntaje de gravedad en el punto inicial fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y 5,7 para el grupo bajo placebo, colocando estos pacientes en una categoría de un cansancio crónico más grave. Un análisis secundario del ensayo en fase lll en el que se evaluó modafinilo contra placebo para el CCC, también reveló que los pacientes con un cansancio crónico más grave podrían haberse beneficiado del modafinilo.[7] Se necesita más investigación para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan un CCC más grave.

Entre los efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia están el insomnio, euforia, dolor de cabeza, náusea, ansiedad y labilidad del humor.[5,7,8,13,14] Las dosis altas por tiempo prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y posiblemente complicaciones cardiovasculares. Los pacientes de cáncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, dependiendo del tipo de cáncer y su tratamiento (es decir, regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares pueden surgir aún en pacientes sin ningún factor de riesgo significativo.[6] En un estudio que usó metilfenidato como intervención para el tratamiento de CCC en pacientes con cáncer de próstata, 6 individuos (27%) de un total de 16 individuos en el grupo de metilfenidato tuvieron que descontinuar el ensayo debido a un aumento en la presión sanguínea y taquicardia. Es importante hacer notar que ninguno de estos individuos estaban bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos como las antraciclinas.[6] Resulta de suma importancia llevar una vigilancia cuidadosa y continua de ciertos parámetros cardiovasculares (sobretodo presión sanguínea y latidos) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento del CCC. En ciertos casos complejos, se debería ponderar el uso de servicios de cardiología. Se piensa que los problemas cardiovasculares son menos riesgosos con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es importante evaluar la respuesta del paciente en términos de riesgo y beneficio y los efectos secundarios cuando estos fármacos se usan en el tratamiento del CCC.

El prospecto de envase en todos los medicamentos estimulantes Schedule IV conlleva avisos en la envoltura que indican el riesgo de drogodependencia o riesgo de psicodependencia. Además, los avisos en la envoltura de ciertos medicamentos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios sicóticos.[13] Otros medicamentos estimulantes (productos de anfetaminas, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de la anfetamina) contienen avisos en los que se alerta a los médicos que el uso no correcto de estos medicamentos puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos graves, como la muerte súbita.[15]

El bupropión es un estimulante antidepresivo con un mecanismo de acción principalmente dopaminérgico y noradrenérgico. (Para mayor información, consultar el cuadro 2 ⁹ en el sumario del PDQ sobre la Depresión ⁴.) En datos preliminares de un estudio pequeño no enmascarado (n = 21) se indica que la forma de bupropión de liberación sostenida (LS) tiene potencial de ser un fármaco terapéutico eficaz para tratar CCC, con síntomas depresivos comórbidos o sin estos.[16] No se presentaron convulsiones de efecto secundario poco frecuente pero grave de este fármaco, en este estudio (la dosis máxima de bupropión de LS que se usó en este estudio fue de 300 mg).

Sobre la base de una experiencia clínica limitada y el reconocimiento de la carencia de datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados contralados, podría ser razonable ponderar el uso de psicoestimulantes tales como el metilfenidato o modafinilo para el tratamiento del cansancio crónico grave, particularmente por períodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se está tomando en cuenta el uso de estos medicamentos, es importante obtener un permiso con conocimiento de causa por parte del paciente, durante el que se haya llevado a cabo una discusión sobre riesgos, beneficios y alternativas. Es sumamente importante vigilar continuamente los parámetros cardiovasculares durante el uso de estos medicamentos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en pacientes bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas). En ciertos casos, podría ser necesario consultar un servicio de cardiología. En estos momentos no se aconseja el uso de tratamiento estimulante a largo plazo debido a que la información disponible sobre sus efectos negativos y sus beneficios a largo plazo es limitada.

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes de cáncer es tratando la causa subyacente. Cuando ésta es obscura o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es paliativo. Las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta suplementos alimenticios y de alimentos ricos en nutrientes, deben ser tomadas en cuenta, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión hay una probabilidad muy alta de aumentar con éxito la concentración de hemoglobina y hay poco riesgo de complicaciones. No obstante, realizar repetidas transfusiones puede ser incómodo y el riesgo de contraer una infección llevada por la sangre puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos incluyen una reacción aguda a la transfusión, enfermedad de injerto contra huésped relacionada con la transfusión, modulación inmunitaria sutil que aparece con la transfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben muchas transfusiones.[17]

Varios estudios comunitarios grandes han examinado la eficacia de la epoetina α y darbepoetina α [18][Grado de comprobación: I];[19][Grado de comprobación: I] en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico.[2][Grado de comprobación: II];[20][Grado de comprobación: III];[21][Grado de comprobación: I] Algunos cuantos de los estudios de la epoetina α emplearon un diseño abierto no aleatorizado e incluía como objetivos finales de estos estudios (respuesta de la hemoglobina, requisitos de transfusión) y una evaluación subjetiva de los testimonios personales sobre los grados de actividad y de la calidad de vida en sentido general. En estas circunstancias, la epoetina α ha sido eficaz en aumentar las concentraciones de hemoglobina y disminuir las necesidades de transfusión. Además la epoetina α ha estado relacionada con una mejoría en lo funcional y la calidad de vida independientemente de la respuesta tumoral. Varios estudios de la epoetina α y la darbepoetina α emplearon un diseño controlado, aleatorizado. Estos estudios variaron en términos de dosificación y frecuencia en cuanto a la administración del medicamento. Una revisión y un metaanálisis de estudios sin anonimato concluyeron que estos fármacos son eficaces en el manejo de CCC [22] pero también levanta serias preocupaciones sobre la seguridad de los datos y los efectos adversos relacionados con estos fármacos. La revisión concluye que estos fármacos no deben administrarse para el tratamiento del cansancio en pacientes de cáncer. Los autores argumentan que el riesgo relacionado con estos fármacos contrarresta el beneficio que puedan aportar al tratamiento del CCC.

La FDA ha llevado a cabo una revisión comprehensiva sobre la seguridad de la información que surge del estudio de estos fármacos.[23] La revisión mostró que en los pacientes con cáncer de mama, de células pequeñas de pulmón, cabeza y cuello, linfoide y cánceres del cuello uterino, los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) o redujeron la supervivencia general o aumentaron el riesgo de evolución tumoral o recidiva. La revisión también mostró que la FEE aumentó el riesgo de episodios cardiovasculares y trombolíticos cuando estos se administran en dirección a las concentraciones de hemoglobina más altas (13,5–14 g/dL).

Sobre la base de estas observaciones, la FDA ordenó la revisión de las etiquetas de los FEE para incluir una actualización de la alerta, una actualización nueva en la envoltura, y modificaciones a las indicaciones e instrucciones sobre la dosificación. La advertencia en la envoltura incluye información sobre un mayor riesgo de mortalidad debido a episodios cardiovasculares tromboembólicos y evolución tumoral o recidiva. Las pautas de la 2010 American Society of Clinical Oncology (ASCO)/American Society of Hematology (ASH) recomendaron lo siguiente:[24]

• De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA,[25] el uso de estos fármacos debe estar restringido al tratamiento de la anemia (concentración de hemoglobina <10 g/dL) debido a la quimioterapia mielosupresora y paliativa concomitante y se debe descontinuar su uso una vez terminado un ciclo quimioterapéutico. (Lo anterior no aplica a los síndromes mielodisplásicos.)[24].

• De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA, se debe usar la menor dosis posible, con la meta de evitar las transfusiones de glóbulos rojos, ya que dosis más altas aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos.

• La modificación de la dosis inicial debe estar de acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA.[26,27] Los FEE se deben descontinuar si no se observa una respuesta luego de 6 a 8 semanas (<1–2 g/dL de aumento de la hemoglobina o disminución de los requisitos de transfusión).

• La ficha técnica aprobada por la FDA indica que los FEE no se deben administrar en pacientes que reciben quimioterapia mielosupresora curativa. Sin embargo, las recomendaciones de la 2010 ASCO/ASH indican que el buen juicio clínico, las metas del tratamiento y las preferencias del paciente es lo que debe guiar el uso de los FEE en los entornos paliativos y curativos.[24]

Una revisión de Cochrane concluyó que los FEE proveen una reducción clínicamente significativa en el cansancio crónico de los pacientes anémicos que reciben quimioterapia.[22] Sin embargo, sobre la base de las preocupaciones de la FDA en cuanto a la inocuidad y en vista de los efectos secundarios identificados, esta revisión concluyó finalmente que los FEE no se deben usar para el cansancio crónico en un entorno clínico.[22] Los médicos deben dar inicio a un debate con los pacientes y los familiares sobre los riesgos y beneficios de los FEE.

En febrero de 2010, la FDA aprobó un mandato sobre un programa de manejo de riesgo para informarle a los proveedores de la salud y sus pacientes sobre el riesgo de los FEE.[23,28] Este programa incluye una guía de medicamentos específicos que, junto consejo de salud pública de la FDA,[29] indica que los FDA no están aprobados o indicados en el tratamiento del cansancio crónico en pacientes de cáncer.

Estudios preliminares [30-32][Grado de comprobación: I];[33][Grado de comprobación: II];[34,35][Grado de comprobación: III];[36,37][Grado de comprobación: IV] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene beneficios potenciales para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios en un entorno clínico tenemos el mejoramiento de la energía física, estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento o ambos, con mejoramientos de la calidad de vida y mejora de muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, sentido realzado de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento).

Varios análisis y las pautas trazadas por el National Comprehensive Cancer Network, delinean numerosos estudios que sustentan los efectos beneficiosos del ejercicio en la fatiga crónica.[38,39] En ensayos clínicos aleatorizados, se ha observado una reducción de 35% del cansancio y una mejoría de 30% en la vitalidad, donde los efectos más fuertes, en algunos estudios, se muestran durante el tratamiento del cáncer, y en otros, después del tratamiento.[38,40] Muchos ensayos iniciales sobre programas de ejercicios se enfocaron en mujeres con cáncer de mama, pero estudios posteriores incluyeron hombres con cáncer de próstata, mieloma múltiple y cáncer colorrectal.[41] Algunos estudios han mostrado debilidad metodológica como el siguiente:[42][Grado de comprobación: I]

• Sesgo en la selección y muestras que no son representativas.
• Inscripción de pacientes en ensayos aleatorizados.
• Apego precario a los ejercicios, como forma de intervención.
• Evaluaciones muy variadas de las variables de investigación y las medidas de los resultados.
• Carencia de grupos de control adecuados.

En los siguientes párrafos se discuten algunos ejemplos de la amplitud de los ensayos que evalúan el ejercicio. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos contra el grupo de control.[43,44][Grado de comprobación: I] Los grupos de calistenia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer del mama.[45][Grado de comprobación: I] El hacer ejercicio mejoró la capacidad funcional en las pacientes bajo tratamiento del cáncer del mama.[46,47][Grado de comprobación: I]

En un estudio con 545 pacientes supervivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían seis meses posdiagnóstico, el aumento de la actividad física fue congruente tanto con una mejoría del funcionamiento físico, como con una reducción del cansancio y el dolor corporal. La actividad física antes del diagnóstico estuvo relacionada con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, síntomas no relacionados. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos cansancio y dolor y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa que va de moderada a vigorosa pero que no incluía a los quehaceres domésticos. Este estudio indica que los supervivientes de cáncer podrían disminuir el cansancio y el dolor corporal y estar en mejores condiciones de llevar a cabo sus actividades cotidianas mediante el aumento en sus actividades físicas recreativas después del cáncer.[48][Grado de comprobación: II]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes de enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó una mejoría en la capacidad de los pacientes de cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en centros paliativos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[49][Grado de comprobación: III] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estudio aleatorizado indicó que el ejercicio mejoró el cansancio durante el tratamiento del cáncer de mama.[50][Grado de comprobación: I]

Cuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con el CCC, un objetivo importante que se debe tomar en cuenta, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada: resulta sumamente importante que:

• Los pacientes escojan un tipo de ejercicio que sean capaces de disfrutar.

• Los proveedores discutan estrategias específicas de implementación (tipo de ejercicio, hora del día, días de la semana, lugar para la actividad) a fin de lograr que el paciente haga de la actividad frecuente, una realidad.

Se requiere que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y vaya aumentándola en intensidad y duración. Los estudios han confirmado que esto puede lograrse de una forma segura tanto durante el tratamiento activo como una vez este haya finalizado.[40]

Entre las variantes de ejercicios que incluyen un componente mental y corporal, tenemos las modalidades complementarias como el qigong, tai chi y yoga, las cuales son intervenciones populares bajo estudio por sus efectos en el CCC. Estas modalidades son únicas en el sentido que incorporan elementos cognoscitivos y espirituales mediante el movimiento, estiramiento y balance. Un estudio más o menos grande evaluó el uso médico del gigong en el CCC.[51] Este estudio informó sobre una mejoría significativa en cuanto al cansancio crónico y varios otros aspectos de la calidad de vida en el grupo de intervención en oposición al tratamiento habitual. La mayor debilidad en cuanto a que limitaba la interpretación e integración de estos resultados, es el hecho de la ausencia de un intento para controlar la atención o cualquiera de los aspectos sociales de esta intervención.

La intervención gigong se llevó a cabo en sesiones de grupo durante 90 minutos dos veces por semana para un total de 10 semanas, lo que constituyó un total de 1.800 minutos de tratamiento. El grupo bajo tratamiento habitual no participó en reuniones de grupo o interacción alguna con los proveedores. Resulta por lo tanto difícil determinar si los efectos del gigong contribuyeron de alguna manera o más allá, de lo que contribuyeron los grupos interactivos no específicos. También se desconoce durante cuánto tiempo deben permanecer los supervivientes practicando el gigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de tal forma que aparte del tiempo y los recursos empleados, resulta difícil identificar algún inconveniente en animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte muy importante en este estudio sobre el gingong, fue la obtención de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la décima semana, la proteína reactiva C en los pacientes bajo el grupo médico de ginggong disminuyó en 3,6 mg/L, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/L. Esto constituyó una diferencia estadística significativa.[51]

La terapia cognitiva-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo para tratar una variedad de problemas psicofisiológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorizado, con 98 supervivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban cansancio grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó TCC individual.[52][Grado de comprobación: I] La TCC se enfocó en el modelo único de cada participante de los siguientes seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su cansancio después del tratamiento del cáncer:

• Manejo precario de la vivencia del cáncer.
• Miedo a que la enfermedad recidive.
• Insuficiencia cognoscitiva relacionada con el cansancio crónico.
• Irregularidad en los patrones de sueño.
• Irregularidad en cuanto a la actividad.
• Apoyo social precario o interacción social negativa.

El número de sesiones terapéuticas varió de acuerdo al número de factores perpetuantes (rango: 5–26 sesiones de una hora; mediana: 12,5 sesiones); los resultados muestran una disminución clínicamente significativa en la gravedad del cansancio y la disfunción física.

Los profesionales de la salud pueden asesorar a las personas con cáncer para formular un programa de actividad y descanso que, basándose en la evaluación de su modalidad de cansancio, les permitan utilizar mucho mejor la energía. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Debe aconsejarse a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes suministrándoles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de dormir, que incluyan el evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Gran parte del control de la fatiga crónica en el paciente de cáncer supone el fomento de la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se debe discutir con el paciente la posibilidad de que el cansancio sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si otros factores siguen presentes.

Una meta importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como el cansancio crónico es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de cansancio),[53] es importante transferir la responsabilidad de controlar los efectos secundarios del profesional de la salud al paciente.[54] Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen sobre el cansancio crónico antes de que este se presente y se les enseñe las estrategias de autocuidado que son necesarias para el manejo del cansancio crónico.

Entre las técnicas específicas para el control del cansancio se encuentran las siguientes:

• Diferenciar entre el cansancio y la depresión.

• Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas del cansancio (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).

• Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día al igual que durante un período de tiempo.

• Determinar el grado de cansancio de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).

• Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente cansancio y sobre la modalidad del cansancio que se relaciona con cada tratamiento en particular.

• Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que las metas sean realistas teniendo presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.

• Educar a los individuos y las familias acerca del cansancio relacionado con el cáncer y su tratamiento.

• Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen el cansancio y adopten estrategias específicas para modificarlas.

• Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar el cansancio.

• Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.

• Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.

• Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor que contribuye al cansancio.

• Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos cansancio y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.

• Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.

• Evaluar la eficacia de las intervenciones para el cansancio de manera regular y sistemática.[55]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y cansancio mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación con el cuidado en general.[56,57][Grado de comprobación: I] Estos intrigantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de las mamas.

En la medida en que los investigadores y médicos fueron aprendiendo sobre el dolor, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podrían constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para llegar a una evaluación y tratamiento exitosos. Un estudio cuasiexperimental probó un enfoque educacional multisistémico para mejorar el manejo tanto el dolor como de la fatiga.[58] El enfoque consistió en lo siguiente:

• Educación y evaluación de los pacientes en cuanto al manejo del dolor y el cansancio crónico mediante llamadas telefónicas cada dos semanas durante tres meses.

• Educación del proveedor sobre la evaluación y tratamiento del dolor y el cansancio crónico, incluyendo un boletín mensual.

• Iniciar esfuerzos para relacionarse con la comisión de asesoría interna.

• Dirigir los esfuerzos hacia las enfermeras dedicadas a la investigación con el objetivo de que deriven a los pacientes tan pronto como sea posible a los servicios de cuidados de apoyo.

Durante un período de tres meses, la intervención educativa dio como resultado en un aumento en los conocimientos y una disminución en las barreras relacionadas con el manejo del dolor y el cansancio crónico. Es importante hacer notar, que entre las barreras clave relacionadas con el manejo del cansancio crónico tenemos las siguientes creencias:[58][Grado de comprobación: II]

• El cansancio crónico es inevitable.
• El cansancio crónico puede indicar un empeoramiento de la enfermedad.
• El tratamiento del cáncer es más importante que el tratamiento del cansancio crónico.
• Informar sobre el cansancio crónico puede resultar en que al paciente se le perciba como un quejumbroso.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para fatigue ¹¹ y anemia ¹² y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ¹³.

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Consideraciones posteriores al tratamiento

Esta sección de postratamiento ha sido ideada especialmente para aquellos individuos con cáncer que no recibieron tratamiento antineoplásico durante seis meses. Hay dos razones por las que se creó una sección separada. En primer lugar, la etiología del problema es diferente para el individuo que está bajo tratamiento que para aquellos que no lo están recibiendo. En segundo lugar, las estrategias de intervención y la información se pueden adaptar mejor de manera que se puedan satisfacer los requisitos de ambas poblaciones.

El cansancio es un problema distinto para los individuos después que han terminado el tratamiento. Se ha propuesto muchas teorías para explicar la etiología del cansancio que presenta el paciente bajo tratamiento y para explicar el efecto de ese tratamiento en la calidad de vida. Pero muchas de estas teorías no se aplican a la población que ha concluido su tratamiento. No obstante, el cansancio continúa siendo un asunto importante para los individuos que ya no reciben tratamiento y que están libres de enfermedad.

Hay indicios de que el cansancio afecta la calidad de vida de las personas supervivientes de cáncer de un modo significativo. En el entorno médico en general, la vivencia del cansancio crónico entre los supervivientes de cáncer es similar a la que presentan los pacientes con síndrome de fatiga crónica.[1] Se han hecho pocos estudios que indiquen qué repercusión tiene el cansancio en la calidad de vida; algunos ejemplos se incluyen a continuación:

• Un 50% de los 29 supervivientes de cáncer que han tenido trasplantes de médula ósea han dicho tener cansancio moderado o grave por más de un año después del trasplante. El cansancio fue uno de los tres asuntos más negativos que se estudiaron y tuvo mayor repercusión en la calidad de vida que cualquier otro problema físico.[2]

• Un 56% de las 125 personas con trasplante de médula ósea dijeron tener cansancio constante entre 6 y 18 años después del trasplante.[3]

• En 687 supervivientes de varios tipos de cáncer evaluados después del tratamiento para estudiar asuntos relacionados con la calidad de vida, el cansancio fue uno de los tres asuntos que afectaban la calidad de vida de manera más negativa.[4]

• Cerca de 90 pacientes con diagnóstico de linfoma de Hodgkin o de linfoma no Hodgkin, 30 pacientes dijeron tener falta de energía a los 32 meses, como promedio, después del diagnóstico.[5]

• Un 37% de 403 individuos con el linfoma de Hodgkin dijeron que su grado de energía no había vuelto a índices satisfactorios aun nueve años después del tratamiento, como mediana.[6]

• Un 26% de los supervivientes de linfoma de Hodgkin sufren de cansancio persistente, seis meses después del tratamiento con 50% relacionado con problemas psicológicos. El aumento de la edad y la ausencia de síntomas psicológicos previos no predijeron casos de cansancio crónico.[7]

• Un 75% de 162 mujeres tratadas con radiación para el cáncer de mama y 61% de 173 mujeres tratadas con quimioterapia para el mismo cáncer describieron tener una disminución de energía de 2 a 10 años después de haber concluido el tratamiento.[8] En una encuesta cruzada llevada a cabo por separado entre mujeres que completaron su tratamiento para el cáncer de mama en una mediana de 29 meses antes de la encuesta, 38% tuvieron cansancio grave en comparación con el 11% de un grupo de control igual.[9]

• Se ha informado de cansancio crónico en mujeres supervivientes de trasplante autógeno de médula ósea y dosis altas de tratamiento quimioterapéutico de linfomas de 4 a 10 años después del tratamiento.[10]

• Casi un tercio de las supervivientes de cáncer de mama, diez años después del tratamiento, dijeron sentir cansancio crónico.[11]

A pesar de que muchos estudios han documentado la incidencia de cansancio en aquellos que ya no reciben tratamiento para el cáncer, el mecanismo específico del cansancio se desconoce. Debido a que el cansancio es un problema multifacético, es difícil determinar su etiología.

La información disponible sobre el cansancio en los niños supervivientes de cáncer procede de la literatura médica que describe los efectos psicológicos y cognoscitivos posteriores al tratamiento. En un estudio, los resultados cognoscitivos se evaluaron en niños, 3 a 4 años después de diagnosticárseles cáncer cerebral. El cansancio fue un factor contribuyente al desempeño escolar precario.[12]

En otro estudio, los supervivientes de leucemia linfoblástica aguda fueron evaluados para ver su déficit cognoscitivo posterior al tratamiento y se observó que padecían de un efecto típico del cansancio. Se cree que éste fue un factor en la variación de los resultados de sus pruebas.[13] Anecdóticamente, los individuos que han recibido irradiación del tórax y irradiación total al cuerpo, se quejan de cansancio y muestran mayor necesidad de dormir.

Las personas que han sido tratadas exitosamente contra el cáncer corren el riesgo de padecer una serie de complicaciones específicas a los órganos que son secundarias a su tratamiento.[14] El cansancio que se presenta en la población después del tratamiento, recalca la importancia de seguir atendiendo a estos pacientes. La persistencia del cansancio después del tratamiento requiere que este sea evaluado cuidadosamente para descartar las condiciones fisiológicas contribuyentes.

Bibliografía

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Modificaciones a este sumario (11/11/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Intervención ²⁴

Se añadió texto ²⁵ sobre la actualización de las prácticas clínicas de la American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology sobre el uso de la epoyetina y la darbepoyetina en pacientes adultos con cáncer [se citó a Rizzo et al. como referencia 24; Medication Guide: Aranesp (darbepoetina α) como referencia 25; Procrit Label y Epogen Label como referencia 26; y a Aranesp (darbepoyetina α) Label] como referencia 27].

Se añadió texto ²⁶ sobre la revisión de un metanálisis de estudios aleatorizados, abiertos con fármacos estimulantes de la eritropoyesis.

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión ²⁷ disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

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El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ ²⁸ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario. Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
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• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación ²⁷ (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ²⁹ para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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National Cancer Institute: PDQ® Fatiga. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fatiga/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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