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Fatiga (PDQ®)

  • Actualizado: 14 de marzo de 2014

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Factores contribuyentes

Tratamientos del cáncer
Anemia
Factores de la nutrición
Factores psicológicos
Factores cognoscitivos
Trastornos del sueño e inactividad
Medicamentos

Aunque está claro que el cansancio es frecuente entre los pacientes de cáncer, resulta difícil identificar variables correlacionadas uniformes en esta población de pacientes. Los factores que influyen con mayor frecuencia son los siguientes:[1-9]

  • Tratamiento contra el cáncer.
  • Anemia.
  • Fármacos.
  • Caquexia y anorexia.
  • Trastornos metabólicos.
  • Deficiencia o exceso hormonal.
  • Aflicción psicológica.
  • Desacondicionamiento físico.
  • Trastornos del sueño.
  • Inactividad excesiva.
  • Deterioro pulmonar.
  • Disfunción neuromuscular.
  • Dolor y otros síntomas.
  • Citocinas proinflamatorias.
  • Deficiencias nutricionales.
  • Deshidratación.
  • Infección.
  • Enfermedad médica simultánea.
  • Insuficiencia cardíaca.
Tratamientos del cáncer

La relación del cansancio crónico con las principales modalidades de tratamiento oncológico, cirugía, quimioterapia, radioterapia y tratamiento con un modificador de la respuesta biológica originó especulaciones sobre el cansancio crónico como resultado del deterioro tisular o la acumulación de los residuos de la muerte celular. El interés sobre los efectos del tratamiento contra el cáncer en la producción de citocinas proinflamatorias se basa en el reconocimiento de los fuertes efectos que inducen al cansancio crónico de algunos modificadores de la respuesta biológica, tales como el interferón α y el hallazgo de índices elevados de citocinas proinflamatorias en las personas que presentan cansancio persistente luego de un tratamiento contra el cáncer.[10,11]

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía ya sea con fines de diagnóstico o de tratamiento. A pesar de la incidencia alta del cansancio crónico posoperatorio persistente que se observa en la práctica clínica, existen pocas investigaciones que examinen las causas e interrelaciones del cansancio posoperatorio en las personas con cáncer.[12] Resulta claro, sin embargo, que el cansancio es un problema posquirúrgico que mejora con el tiempo y se acentúa con el cansancio crónico que se siente a causa de otros tratamientos contra el cáncer.[12]

Desde hace tiempo el cansancio se relaciona con la exposición a la radiación y se tienen informes que es el efecto secundario más común que limita la capacidad de acción del paciente sometido a radioterapia contra el cáncer.[4,13] La mayoría de las investigaciones que describen la trayectoria del cansancio crónico durante la radioterapia, se llevan a cabo con mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata.[13,14] El cansancio crónico aumenta mediante la radioterapia, llegando a su momento pico hacia la mitad del ciclo; este se mantiene en ese grado hasta completarse, mejorar un poco dos meses después del tratamiento.[13-15] Un estudio en el que se investigó la trayectoria del cansancio en hombres (n = 82) sometidos a radioterapia contra el cáncer de próstata encontró una variabilidad interindividual significativa.[14] Los autores utilizaron un modelo lineal jerárquico, un método analítico muy sofisticado, para identificar los factores pronósticos de las trayectorias del cansancio crónico prolongado. Los hombres más jóvenes, con un mayor índice de cansancio al momento de iniciarse la radioterapia, presentaron un aumento en el riesgo de cansancio crónico en las mañanas y en las noches durante el curso de la radioterapia. Además, el grado de depresión en el momento de iniciarse la radioterapia predijo el grado de cansancio crónico matutino durante el ciclo de radioterapia.[14]

En un segundo estudio en el que participaron 73 mujeres que se sometieron a radioterapia contra el cáncer de mama, encontró diferencias similares en los patrones y predictores del cansancio matutino en relación con el vespertino.[16] Los participantes ingresaron al estudio en el momento de un simulacro de visita donde llenaron cuestionarios iniciales. Los datos se recopilaron durante dos días consecutivos, en la mañana y a la hora de acostarse, cada semana durante la radioterapia, cada dos semanas durante dos meses luego de la radioterapia, y una vez al mes durante dos meses adicionales en adelante. El cansancio crónico se midió con la Lee Fatigue Scale. Para la totalidad del grupo, durante las 25 semanas de recopilación de datos, el cansancio matutino disminuyó ligeramente durante la radioterapia y se mantuvo constante cuatro meses después, mientras que el cansancio durante las noches aumentó a través de la radioterapia y luego decayó ligeramente durante el tratamiento. El cansancio durante las noches fue superior en aquellos que:

  • Estaban trabajando.
  • Tenían niños en la casa.
  • Presentaban índices mayores de depresión.

El cansancio matutino fue mayor en aquellos que:

  • Presentaron mayor ansiedad.
  • Presentaron trastornos del sueño.
  • Eran más jóvenes.
  • Presentaron índices más bajos de masa corporal.

Presentar enfermedad avanzada y comorbilidades contribuyó también a la gravedad del cansancio matutino.[16][Grado de comprobación: III]

Una serie de estudios de investigación documentan la presencia de un síndrome de cansancio que no es específico al tipo de enfermedad ni al sitio de radiación y que demuestra una reducción paulatina del cansancio crónico del paciente una vez que termina el tratamiento.[15,17-20] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energía que tenían antes del tratamiento. No se identificaron factores etiológicos específicos ni correlaciones del cansancio vinculado con la radioterapia.[12] Entre los factores de riesgo relacionados con la persistencia de baja energía en los pacientes de cáncer; se encuentran la edad avanzada, la enfermedad avanzada y la terapia de modalidad combinada.[21]

El cansancio crónico es un efecto tóxico del tratamiento con una variedad de fármacos bioterapéuticos que limitan su dosis. La bioterapia expone a los pacientes de cáncer a citocinas exógenas y endógenas.[22] El cansancio crónico relacionado con la terapia biológica se presenta por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome parecido a la influenza. Este síndrome incluye:[23]

  • Cansancio crónico.
  • Fiebre.
  • Escalofríos.
  • Mialgias.
  • Dolor de cabeza.
  • Malestar.

El cansancio mental y el déficit cognitivo se identificaron como efectos secundarios de la bioterapia.[24] El tipo de fármaco bioterapéutico que se usa puede influir en el tipo y modelo de cansancio crónico que se sienta.

El tratamiento quimioterapéutico pronostica el cansancio crónico y este se exacerba ante la presencia de dolor, depresión o ansiedad.[25][Grado de comprobación: II][26] Un estudio longitudinal descriptivo señaló los índices más altos de cansancio crónico a la mitad de los ciclos quimioterapéuticos del paciente, el cansancio mejoró luego del tratamiento pero sin volver a los niveles iniciales 30 días después del último tratamiento.[25] En otro estudio longitudinal de mujeres con cáncer de mama en estadio 0 a II que recibieron quimioterapia con radioterapia o sin esta (N = 103) versus radioterapia sola (N = 102) versus un grupo de control (N = 193),[27] los aumentos del cansancio crónico se observaron 3 años después del tratamiento en el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta, en comparación con los otros dos grupos. La mediana de puntuación en cuanto a la gravedad del cansancio crónico, según la medición del Fatigue Symptom Inventory (intervalo, entre 0–10) aumentó en el curso de 3 años de la siguiente manera:

  • De 2,31 a 2,86 en el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta.
  • Solo de 1,96 a 2,06 en el grupo con radioterapia sola.
  • Solo de 2,20 a 2,22 en el grupo de control sin cáncer.

Se observaron efectos estadísticamente significativos en el grupo-por-efectos de tiempo para el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta. Este aumento del cansancio crónico no se debió a la terapia hormonal y alcanzó valores clínicamente significativos.[27] En el presente no se conoce cuales características específicas del paciente están relacionadas con el riesgo de aumento del cansancio crónico a largo plazo o cansancio crónico más grave y quien va a presentar una resolución del cansancio crónico.

Anemia

Los datos indican que la anemia puede ser un factor importante en el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CRF) y en la calidad de vida de estos pacientes.[28-30] La anemia puede estar relacionada a la enfermedad misma o deberse al tratamiento. De vez en cuando, la anemia no es más que una dolencia que se presenta al mismo tiempo, sin estar relacionada ni con la enfermedad ni con el tratamiento. A menudo, la anemia contribuye de forma significativa a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, puede ser difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden la capacidad de sopesar las repercusiones específicas de la anemia. Estas repercusiones varían de acuerdo a factores como:[31]

  • Rapidez con que comienza.
  • Edad del paciente.
  • Situación del volumen plasmático.
  • Cantidad y gravedad de las enfermedades simultáneas.

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender el problema de la anemia en los pacientes que se someten a radioterapia. En un principio, la anemia era prevalente en 48% de los pacientes y luego aumentó a 57% durante el tratamiento. La anemia fue más común en las mujeres que en los hombres (64 contra 51%); sin embargo, los hombres con cáncer de próstata fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[32] En algunos cánceres como el del cuello uterino y el de la cabeza y el cuello, la anemia es uno de los indicadores pronósticos de la precariedad de la supervivencia y de la calidad de vida de los pacientes bajo radioterapia.[33-36]

Factores de la nutrición

A menudo, el cansancio crónico se presenta cuando los requisitos energéticos del cuerpo exceden el abastecimiento de las fuentes de energía.[37,38] En las personas con cáncer, pueden participar tres mecanismos principales:

  • Alteración de la capacidad corporal para procesar nutrientes con eficacia.
  • Aumento de los requisitos energéticos del cuerpo.
  • Disminución de la ingestión de nutrientes energéticos.

Las causas de las alteraciones de la nutrición se enumeran en el Cuadro 1.

1. Factores de nutrición y energía
Mecanismos  Causas 
Alteración de la capacidad para procesar nutrientesAlteración metabólica de glucosa, lípidos y proteínas
Mayores requisitos de energíaConsumo y competencia del tumor por estos nutrientes
Estado hipermetabólico debido al crecimiento del tumor
Infección o fiebre
Disnea
Reducción de la ingesta de nutrientes energéticosAnorexia
Náuseas o vómitos
Diarrea
Obstrucción intestinal

Factores psicológicos

Hay numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, actitudes y reacciones a la tensión nerviosa de las personas con cáncer que también pueden contribuir a la presentación del cansancio crónico. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos simultáneos más comunes del CRF.[39] A menudo, el cansancio crónico es la vía común final para una variedad de etiologías físicas y emocionales.

La depresión puede ser un síndrome concomitante e incapacitante, que afecta aproximadamente de 15 a 25% de personas con cáncer.[40] La presencia de la depresión, que se manifiesta como pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza, puede agravar las causas físicas del cansancio crónico en estos individuos y persistir incluso después de resueltas las causas físicas.[41]

La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer como también su efecto en el bienestar físico, psicosocial y económico de la persona, son fuentes de tensión emocional. Solo la ansiedad relacionada con el diagnóstico del cáncer puede ocasionar cansancio crónico. En un estudio con 74 pacientes de cáncer de mama en estadio temprano, sin antecedentes médicos de trastornos afectivos, se evaluaron varios síntomas relacionados con el reajuste a su nuevo trastorno, aproximadamente dos semanas después del diagnóstico; cerca de 45% notaron índices de cansancio que variaban de altos a moderados. Este cansancio pudo ser el resultado secundario del aumento en la tensión cognoscitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio, el que el 60% de los pacientes definieron como moderado o grave. Por lo tanto, el cansancio crónico puede comenzar antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognoscitivos, tanto primarios como secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar el cansancio crónico.[42]

El cansancio también puede aumentar en los sobrevivientes de cáncer por encima de lo que se observa en la población en general.[43,44] En los sobrevivientes de cáncer de testículo, la ansiedad y la depresión son factores pronósticos del cansancio crónico, que indican la posibilidad de intervención psiquiátrica en su manejo.[45] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresión y Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento.)

Se señaló que la aflicción a causa de factores psicológicos y sintomáticos, predice de manera significativa el cansancio crónico.[46,47] En un estudio con 101 mujeres a punto de someterse a una operación de cáncer de mama, se encontró que la edad menor, la aflicción preoperatoria y la expectativa de cansancio, predijeron de manera significativa el grado de cansancio una semana después de la cirugía. En el modelo de regresión, la edad, la aflicción y la expectativa, cada una, y de forma única, contribuyeron al cansancio, donde la aflicción y la expectativa constituyeron el 25% de la variabilidad.[46][Grado de comprobación: III] En un estudio longitudinal en mujeres con cáncer ginecológico, los síntomas y la aflicción psicológica predijeron de manera significativa el cansancio antes, durante y después del tratamiento con quimioterapia, lo que explica hasta el 80% de la variabilidad en el cansancio.[47]

Factores cognoscitivos

El deterioro de las funciones cognoscitivas, como la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, se relaciona por lo general con el cansancio.[48,49] Aunque el cansancio y el deterioro cognoscitivo están conectados, el mecanismo implícito de esta relación no es claro. Las exigencias mentales inherentes al diagnóstico y tratamiento del cáncer se documentaron bien; sin embargo, poco se sabe sobre el problema simultáneo del cansancio de atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento contra el cáncer y después de este. Algunos de los problemas de atención observados pueden ser por causa del cansancio de atención.[50,51] El cansancio de atención se puede aliviar con actividades que promuevan el descanso y la recuperación de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar el cansancio de atención y restaurar esa función, este resulta insuficiente cuando hay requisitos altos de atención. La literatura empírica indica que el medio ambiente natural contiene las propiedades para restaurar la atención y aliviar el cansancio de atención.

Trastornos del sueño e inactividad

Los factores que causan o contribuyen al CRF podrían ser los siguientes:

  • Interrupciones del sueño.
  • Malos hábitos al dormir.
  • Reducción de las horas de sueño nocturno y los períodos largos de sueño diurno.
  • Inactividad.

Los pacientes que tenían menos actividad durante el día a la vez que despertaban con mayor frecuencia durante las noches, fueron quienes informaron de manera uniforme sobre un grado más alto de CRF. Aquellos pacientes con una actividad máxima más baja, según las medidas tomadas por un monitor de actividad estilo reloj pulsera, experimentaron los grados más altos de cansancio.[6]

Los trastornos del sueño contribuyen de manera clara con el cansancio crónico [52] y pueden afectar de manera diferencial las tasas de cansancio, dependiendo del momento de la evaluación. En un estudio en el que se evaluó el cansancio en las mujeres que se someten a radioterapia por cáncer de mama señaló que el sueño tiene una mayor influencia en los valores del cansancio matutino, que en los puntajes de cansancio nocturno.[16] En un estudio similar con hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata, el sueño contribuyó a los índices de cansancio crónico tanto matutinos como vespertinos.[14] Sin embargo, el cansancio crónico y el sueño también pueden ser problemas distintos. Un estudio que dio como resultado una mejoría significativa en cuanto al sueño con el uso de terapia conductual cognitiva, no afectó de manera significativa al cansancio crónico.[53]

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Trastornos del sueño.

Medicamentos

Algunos fármacos, además de la quimioterapia, pueden contribuir al cansancio. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan sedación y esta varía dependiendo del individuo. Se sabe que los opioides alteran el funcionamiento normal de la secreción hipotalámica de las hormona liberadora de gonadotropina.[54]

En los pacientes de cáncer avanzado se puede encontrar hipogonadismo, lo cual puede contribuir al cansancio crónico durante el tratamiento de cáncer.[55] En un estudio de casos y controles, se examinaron los efectos de la administración oral prolongada de los opioides en sobrevivientes de cáncer y, al igual que las investigaciones sobre la administración intratecal, se encontró un hipogonadismo central marcado entre los pacientes que usan opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y cansancio.[56] El ensayo (NCT00965341) estudió la posibilidad de que el tratamiento de restitución hormonal afecte el cansancio crónico en los hombres con cáncer avanzado y concentraciones bajas de testosterona; los resultados están pendientes.

Otros medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores β, benzodiacepinas y antihistamínicos pueden también producir como efecto secundario un estado de sedación. Además, los medicamentos simultáneos como analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos, esteroideos o anticonvulsivos, muchos de los cuales actúan en el sistema nervioso central, pueden exacerbar el problema del cansancio crónico. Tomar varios medicamentos a la vez con diversos efectos secundarios puede aumentar los efectos del cansancio.

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