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¿Prequntas sobre el cáncer?

Fatiga (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 14 de marzo de 2014

Descripción

La fatiga o cansancio crónico es el efecto secundario más común del tratamiento contra el cáncer con quimioterapia, radioterapia o modificadores de ciertas respuestas biológicas.[1] Por lo general, el cansancio crónico relacionado con la terapia del cáncer disminuye después de la terminación del tratamiento, pero hay un cierto grado de cansancio que puede continuar durante meses o años después de concluir el tratamiento. La investigación indica que para al menos un subconjunto de pacientes, el cansancio puede ser un asunto importante a través de la supervivencia.[2,3] El cansancio también se observa como un síntoma que se presenta en cánceres que causan problemas como la anemia, los cambios endocrinos y la obstrucción respiratoria, y es común en las personas con cáncer avanzado que no se someten a tratamiento activo. Se informó que el cansancio crónico relacionado con el tratamiento de cáncer se presenta de 14 a 96% de los pacientes que se encuentran en tratamiento,[4-10] y entre 19 y 82% de los pacientes después del tratamiento.[1,2]

Varios estudios documentaron la presencia de cansancio crónico significativamente peor entre los sobrevivientes de cáncer en comparación con la población no cancerosa, según lo describió un artículo analítico.[1] Por ejemplo, en un estudio transversal noruego [11] se comparó la prevalencia del cansancio en pacientes sobrevivientes de cáncer de testículo a largo plazo (n = 1.431) con un promedio de 11 años después del tratamiento con la incidencia de cansancio crónico en hombres de la misma edad en la población general noruega (n = 1.080). La prevalencia del cansancio crónico relacionado con el cáncer (CRF) fue de 17,1% (intervalo de confianza [IC] 95%, 15,2–19,1%) en los sobrevivientes de cáncer de testículo, comparada con 9,7% (IC 95%, 8,0–11,5%) en la población general. El CRF también se relacionó con varios problemas psicosociales, quejas de tipo somático y una calidad de vida precaria.[11]

El cansancio crónico, como el dolor, es algo que se ve como un estado de autopercepción. Los pacientes pueden describir el cansancio crónico como sentirse: .[12]

  • Cansado.
  • Débil.
  • Exhausto.
  • Perezoso.
  • Abatido.
  • Agotado.
  • Pesado.
  • Lento.
  • Falto de energía para seguir adelante.

Los profesionales de la salud han incluido el cansancio crónico en conceptos tales como:

  • Astenia.
  • Lasitud.
  • Malestar.
  • Postración.
  • Intolerancia al ejercicio.
  • Falta de energía.
  • Debilidad.

La investigación sobre el cansancio crónico en las personas con cáncer, incluye principalmente autonotificaciones sobre el cansancio crónico, con menos datos pero un aumento de estos que exploran las interdependencias biológicas o fisiológicas. Estas correlaciones han incluido medidas de la debilidad muscular, absorción máxima de oxígeno, citocinas y cortisol.

El cansancio que se siente como un efecto secundario del tratamiento para el cáncer, es diferente del cansancio que siente una persona saludable en su vida diaria. El cansancio saludable se describe con frecuencia como un cansancio fuerte que finalmente se alivia mediante el sueño y el descanso; el cansancio relacionado con el tratamiento contra el cáncer se caracteriza como cansancio crónico ya que está presente por períodos largos, interfiere con el funcionamiento y no se alivia por completo al dormir o descansar.[13] También, el grado de CRF es por lo general desproporcionado respecto al grado de actividad o energía desplegado.[13] Aunque el término cansancio crónico es correcto, usarlo no significa que las personas con cáncer que sienten cansancio presenten un síndrome de cansancio crónico. Usar la frase cansancio crónico puede resultar confuso tanto para el paciente como para el profesional de la salud. Términos tales como cansancio por cáncer, cansancio relacionado con el cáncer, cansancio relacionado con el tratamiento del cáncer se usan en la literatura médica, la literatura de investigación y los materiales educativos, tanto para los pacientes como el público en general.

El cansancio crónico incide de manera negativa en todos los aspectos del funcionamiento, como en lo siguiente:[14-17]

  • Humor.
  • Desempeño físico.
  • Desempeño laboral.
  • Interacción social.
  • Cuidado familiar.[18]
  • Desempeño cognitivo.
  • Trabajo escolar.
  • Actividades comunitarias.
  • Sentido del yo.

El patrón del cansancio crónico relacionado con el tratamiento del cáncer varía de acuerdo al tipo y frecuencia del tratamiento. Por ejemplo, las personas bajo un régimen quimioterapéutico cíclico, por lo general exhiben un aumento máximo del cansancio crónico en los días posteriores al tratamiento, luego dan cuenta de un menor cansancio hasta que se suscita el próximo tratamiento; sin embargo, aquellos que se someten a radioterapia de haz externo, presentan cansancio crónico gradual que aumenta durante el curso de tratamiento sobre el campo de tratamiento mayor. Pocos estudios sobre las personas que se someten a tratamiento para el cáncer han abordado el tema del cansancio crónico como consecuencia de la aflicción emocional que produce someterse a una evaluación diagnóstica del cáncer y los efectos de los procedimientos médicos y quirúrgicos que se utilizan para esa evaluación y para el tratamiento inicial. Debido a que la mayoría de los adultos que entran al sistema de cuidados oncológicos luego de al menos un procedimiento quirúrgico, y debido a que la cirugía y la aflicción emocional están ambas relacionadas con el cansancio crónico, es probable que la mayoría de las personas que inician un tratamiento no quirúrgico presenten cansancio crónico al inicio de este.[19,20]

Las recomendaciones para el manejo del cansancio se enfocan en identificar factores que podrían estar contribuyendo con el cansancio crónico. Debido a que el único mecanismo causal definitivo que se demostró mediante investigación hasta la fecha es la anemia inducida por la quimioterapia, la mayoría de las recomendaciones para el tratamiento del cansancio crónico ocasionado por otros factores independientes de este tipo de anemia dependen de un desarrollo cuidadoso de una hipótesis clínica, tal y como está delineada en las National Comprehensive Cancer Network Guidelines on Fatigue.[21] Hasta el momento, la única intervención en grado 1 para el CRF es el ejercicio. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Ejercicio). Se necesita mucho más investigación para definir mejor el cansancio y su trayectoria, entender su fisiología y determinar las mejores formas de prevenirlo y tratarlo.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
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  4. Fosså SD, Dahl AA, Loge JH: Fatigue, anxiety, and depression in long-term survivors of testicular cancer. J Clin Oncol 21 (7): 1249-54, 2003.  [PUBMED Abstract]

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  9. Costantini M, Mencaglia E, Giulio PD, et al.: Cancer patients as 'experts' in defining quality of life domains. A multicentre survey by the Italian Group for the Evaluation of Outcomes in Oncology (IGEO). Qual Life Res 9 (2): 151-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  10. Cella D, Lai JS, Chang CH, et al.: Fatigue in cancer patients compared with fatigue in the general United States population. Cancer 94 (2): 528-38, 2002.  [PUBMED Abstract]

  11. Orre IJ, Fosså SD, Murison R, et al.: Chronic cancer-related fatigue in long-term survivors of testicular cancer. J Psychosom Res 64 (4): 363-71, 2008.  [PUBMED Abstract]

  12. Barsevick AM, Whitmer K, Walker L: In their own words: using the common sense model to analyze patient descriptions of cancer-related fatigue. Oncol Nurs Forum 28 (9): 1363-9, 2001.  [PUBMED Abstract]

  13. Berger AM, Abernethy AP, Atkinson A, et al.: Cancer-related fatigue. J Natl Compr Canc Netw 8 (8): 904-31, 2010.  [PUBMED Abstract]

  14. Pickard-Holley S: Fatigue in cancer patients. A descriptive study. Cancer Nurs 14 (1): 13-9, 1991.  [PUBMED Abstract]

  15. Glaus A: Assessment of fatigue in cancer and non-cancer patients and in healthy individuals. Support Care Cancer 1 (6): 305-15, 1993.  [PUBMED Abstract]

  16. Given B, Given CW, McCorkle R, et al.: Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum 29 (6): 949-56, 2002.  [PUBMED Abstract]

  17. Curt GA: The impact of fatigue on patients with cancer: overview of FATIGUE 1 and 2. Oncologist 5 (Suppl 2): 9-12, 2000.  [PUBMED Abstract]

  18. Passik SD, Kirsh KL: A pilot examination of the impact of cancer patients' fatigue on their spousal caregivers. Palliat Support Care 3 (4): 273-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  19. Ancoli-Israel S, Liu L, Marler MR, et al.: Fatigue, sleep, and circadian rhythms prior to chemotherapy for breast cancer. Support Care Cancer 14 (3): 201-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  20. Jacobsen PB, Hann DM, Azzarello LM, et al.: Fatigue in women receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer: characteristics, course, and correlates. J Pain Symptom Manage 18 (4): 233-42, 1999.  [PUBMED Abstract]

  21. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Cancer-Related Fatigue. Version 1.2014. Fort Washington, Pa: National Comprehensive Cancer Network, 2014. Available online. Last accessed March 7, 2014. 

Patogenia del cansancio crónico

Salvo en la anemia inducida por la quimioterapia, se desconoce el mecanismo responsable del cansancio crónico en las personas con cáncer. Entender las causas del cansancio en la los pacientes de cáncer es un reto especial debido a que cada individuo experimenta múltiples causas posibles del cansancio crónico de manera simultánea . Esta hipótesis etiológica multifactorial se hace presente en los modelos varios que se propusieron en el estudio del cansancio crónico. Se desconoce el mecanismo preciso que causa o que fomenta el cansancio crónico en los pacientes de cáncer, es probable que muchos mecanismos diferentes desempeñen esta función.[1,2] Por lo general, se incorpora en estos modelos el balance energético, la tensión, las demandas del diario vivir, el sueño, los cambios neurofisiológicos, interrupción del ritmo circadiano, afecciones cardíacas y cambios neuroinmunitarios, sobre la base de que estos factores se relacionan con el cansancio en otros contextos diferentes al cáncer.[3] La literatura sobre el cáncer respalda algunas de estas variables.

Hay una cantidad creciente de pruebas, en particular de mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata, en que el cansancio se relaciona con marcadores que indican un aumento en la actividad inflamatoria inmunitaria. Cuando las personas con cansancio crónico y antecedentes de cáncer de mama se les compara con sobrevivientes de cáncer sin este tipo de cansancio, surgen patrones diferentes con respecto a la interleucina 6, interleucina 1, receptores antagonistas, proteína reactiva C, neopterin y el receptor-II del factor de necrosis tumoral soluble.[4-6] Aunque se desconoce la relación precisa (y el significado clínico de estas relaciones), es probable que el aumento de citocinas contribuya con los síntomas de cansancio, astenia y letargo, según lo confirman estudios llevados a cabo en modelos animales, inducidos mediante citocinas a una conducta de enfermedad,[7,8] al igual que en humanos.[9] Aún no se han realizado estudios grandes bien controlados que evalúen los efectos de fármacos antiinflamatorios generales sobre el cansancio o los biomarcadores de citocina.

Otros estudios muestran un cambio en la regulación del cortisol por el eje hipotálamo-hipófisis suprarrenal. Un estudio clave sometió a sobrevivientes de cáncer de mama con cansancio o sin este, a una serie de pruebas de tensión en el entorno controlado de un laboratorio. Los sobrevivientes sin cansancio crónico presentaron un aumento significativo del cortisol en respuesta a la tensión aguda, mientras que los sobrevivientes con cansancio crónico presentaron una respuesta menos activa.[10] Otro estudio mostró que las sobrevivientes de cáncer de mama redujeron los picos de cortisol, al presentar índices más altos de este hacia el final del día, que los sobrevivientes que no presentaban cansancio crónico.[11] Es la desregulación del eje hipotálamo-hipofisiario suprarrenal (HHS) la que podría ser responsable de la inflamación prolongada en el entorno citocínico. Entender la respuesta corporal a numerosos tensionantes crónicos durante el cáncer podría ayudar al manejo del cansancio crónico.

Por último, otra teoría es que las citocinas inciden de forma negativa en la serotonina a través de la exposición crónica a citocinas proinflamatorias. Una hipótesis es que la relación entre las concentraciones de serotonina en el sistema nervioso central y el cansancio mantiene una relación en forma de herradura, lo que indica que las concentraciones de serotonina ya sean muy altas o muy bajas, podrían tener relación con el cansancio crónico relacionado con el cáncer.[12] Sin embargo, hay estudios que evaluaron fármacos serotonérgicos que no logran mostrar beneficio alguno contra el cansancio crónico.[2] Queda por entenderse del todo la función y la relación que desempeñan mucho de los neurotrasmisores importantes tales como la dopamina, norepinefrina y serotonina con el funcionamiento del eje HHS y la expresión de la citocina.

Bibliografía
  1. Miaskowski C, Portenoy RK: Update on the assessment and management of cancer-related fatigue. Principles and Practice of Supportive Oncology Updates 1 (2): 1-10, 1998. 

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  10. Bower JE, Ganz PA, Aziz N: Altered cortisol response to psychologic stress in breast cancer survivors with persistent fatigue. Psychosom Med 67 (2): 277-80, 2005 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  11. Bower JE, Ganz PA, Dickerson SS, et al.: Diurnal cortisol rhythm and fatigue in breast cancer survivors. Psychoneuroendocrinology 30 (1): 92-100, 2005.  [PUBMED Abstract]

  12. Jager A, Sleijfer S, van der Rijt CC: The pathogenesis of cancer related fatigue: could increased activity of pro-inflammatory cytokines be the common denominator? Eur J Cancer 44 (2): 175-81, 2008.  [PUBMED Abstract]

Factores contribuyentes

Aunque está claro que el cansancio es frecuente entre los pacientes de cáncer, resulta difícil identificar variables correlacionadas uniformes en esta población de pacientes. Los factores que influyen con mayor frecuencia son los siguientes:[1-9]

  • Tratamiento contra el cáncer.
  • Anemia.
  • Fármacos.
  • Caquexia y anorexia.
  • Trastornos metabólicos.
  • Deficiencia o exceso hormonal.
  • Aflicción psicológica.
  • Desacondicionamiento físico.
  • Trastornos del sueño.
  • Inactividad excesiva.
  • Deterioro pulmonar.
  • Disfunción neuromuscular.
  • Dolor y otros síntomas.
  • Citocinas proinflamatorias.
  • Deficiencias nutricionales.
  • Deshidratación.
  • Infección.
  • Enfermedad médica simultánea.
  • Insuficiencia cardíaca.
Tratamientos del cáncer

La relación del cansancio crónico con las principales modalidades de tratamiento oncológico, cirugía, quimioterapia, radioterapia y tratamiento con un modificador de la respuesta biológica originó especulaciones sobre el cansancio crónico como resultado del deterioro tisular o la acumulación de los residuos de la muerte celular. El interés sobre los efectos del tratamiento contra el cáncer en la producción de citocinas proinflamatorias se basa en el reconocimiento de los fuertes efectos que inducen al cansancio crónico de algunos modificadores de la respuesta biológica, tales como el interferón α y el hallazgo de índices elevados de citocinas proinflamatorias en las personas que presentan cansancio persistente luego de un tratamiento contra el cáncer.[10,11]

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía ya sea con fines de diagnóstico o de tratamiento. A pesar de la incidencia alta del cansancio crónico posoperatorio persistente que se observa en la práctica clínica, existen pocas investigaciones que examinen las causas e interrelaciones del cansancio posoperatorio en las personas con cáncer.[12] Resulta claro, sin embargo, que el cansancio es un problema posquirúrgico que mejora con el tiempo y se acentúa con el cansancio crónico que se siente a causa de otros tratamientos contra el cáncer.[12]

Desde hace tiempo el cansancio se relaciona con la exposición a la radiación y se tienen informes que es el efecto secundario más común que limita la capacidad de acción del paciente sometido a radioterapia contra el cáncer.[4,13] La mayoría de las investigaciones que describen la trayectoria del cansancio crónico durante la radioterapia, se llevan a cabo con mujeres con cáncer de mama y hombres con cáncer de próstata.[13,14] El cansancio crónico aumenta mediante la radioterapia, llegando a su momento pico hacia la mitad del ciclo; este se mantiene en ese grado hasta completarse, mejorar un poco dos meses después del tratamiento.[13-15] Un estudio en el que se investigó la trayectoria del cansancio en hombres (n = 82) sometidos a radioterapia contra el cáncer de próstata encontró una variabilidad interindividual significativa.[14] Los autores utilizaron un modelo lineal jerárquico, un método analítico muy sofisticado, para identificar los factores pronósticos de las trayectorias del cansancio crónico prolongado. Los hombres más jóvenes, con un mayor índice de cansancio al momento de iniciarse la radioterapia, presentaron un aumento en el riesgo de cansancio crónico en las mañanas y en las noches durante el curso de la radioterapia. Además, el grado de depresión en el momento de iniciarse la radioterapia predijo el grado de cansancio crónico matutino durante el ciclo de radioterapia.[14]

En un segundo estudio en el que participaron 73 mujeres que se sometieron a radioterapia contra el cáncer de mama, encontró diferencias similares en los patrones y predictores del cansancio matutino en relación con el vespertino.[16] Los participantes ingresaron al estudio en el momento de un simulacro de visita donde llenaron cuestionarios iniciales. Los datos se recopilaron durante dos días consecutivos, en la mañana y a la hora de acostarse, cada semana durante la radioterapia, cada dos semanas durante dos meses luego de la radioterapia, y una vez al mes durante dos meses adicionales en adelante. El cansancio crónico se midió con la Lee Fatigue Scale. Para la totalidad del grupo, durante las 25 semanas de recopilación de datos, el cansancio matutino disminuyó ligeramente durante la radioterapia y se mantuvo constante cuatro meses después, mientras que el cansancio durante las noches aumentó a través de la radioterapia y luego decayó ligeramente durante el tratamiento. El cansancio durante las noches fue superior en aquellos que:

  • Estaban trabajando.
  • Tenían niños en la casa.
  • Presentaban índices mayores de depresión.

El cansancio matutino fue mayor en aquellos que:

  • Presentaron mayor ansiedad.
  • Presentaron trastornos del sueño.
  • Eran más jóvenes.
  • Presentaron índices más bajos de masa corporal.

Presentar enfermedad avanzada y comorbilidades contribuyó también a la gravedad del cansancio matutino.[16][Grado de comprobación: III]

Una serie de estudios de investigación documentan la presencia de un síndrome de cansancio que no es específico al tipo de enfermedad ni al sitio de radiación y que demuestra una reducción paulatina del cansancio crónico del paciente una vez que termina el tratamiento.[15,17-20] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energía que tenían antes del tratamiento. No se identificaron factores etiológicos específicos ni correlaciones del cansancio vinculado con la radioterapia.[12] Entre los factores de riesgo relacionados con la persistencia de baja energía en los pacientes de cáncer; se encuentran la edad avanzada, la enfermedad avanzada y la terapia de modalidad combinada.[21]

El cansancio crónico es un efecto tóxico del tratamiento con una variedad de fármacos bioterapéuticos que limitan su dosis. La bioterapia expone a los pacientes de cáncer a citocinas exógenas y endógenas.[22] El cansancio crónico relacionado con la terapia biológica se presenta por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome parecido a la influenza. Este síndrome incluye:[23]

  • Cansancio crónico.
  • Fiebre.
  • Escalofríos.
  • Mialgias.
  • Dolor de cabeza.
  • Malestar.

El cansancio mental y el déficit cognitivo se identificaron como efectos secundarios de la bioterapia.[24] El tipo de fármaco bioterapéutico que se usa puede influir en el tipo y modelo de cansancio crónico que se sienta.

El tratamiento quimioterapéutico pronostica el cansancio crónico y este se exacerba ante la presencia de dolor, depresión o ansiedad.[25][Grado de comprobación: II][26] Un estudio longitudinal descriptivo señaló los índices más altos de cansancio crónico a la mitad de los ciclos quimioterapéuticos del paciente, el cansancio mejoró luego del tratamiento pero sin volver a los niveles iniciales 30 días después del último tratamiento.[25] En otro estudio longitudinal de mujeres con cáncer de mama en estadio 0 a II que recibieron quimioterapia con radioterapia o sin esta (N = 103) versus radioterapia sola (N = 102) versus un grupo de control (N = 193),[27] los aumentos del cansancio crónico se observaron 3 años después del tratamiento en el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta, en comparación con los otros dos grupos. La mediana de puntuación en cuanto a la gravedad del cansancio crónico, según la medición del Fatigue Symptom Inventory (intervalo, entre 0–10) aumentó en el curso de 3 años de la siguiente manera:

  • De 2,31 a 2,86 en el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta.
  • Solo de 1,96 a 2,06 en el grupo con radioterapia sola.
  • Solo de 2,20 a 2,22 en el grupo de control sin cáncer.

Se observaron efectos estadísticamente significativos en el grupo-por-efectos de tiempo para el grupo que recibió quimioterapia con radioterapia o sin esta. Este aumento del cansancio crónico no se debió a la terapia hormonal y alcanzó valores clínicamente significativos.[27] En el presente no se conoce cuales características específicas del paciente están relacionadas con el riesgo de aumento del cansancio crónico a largo plazo o cansancio crónico más grave y quien va a presentar una resolución del cansancio crónico.

Anemia

Los datos indican que la anemia puede ser un factor importante en el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CRF) y en la calidad de vida de estos pacientes.[28-30] La anemia puede estar relacionada a la enfermedad misma o deberse al tratamiento. De vez en cuando, la anemia no es más que una dolencia que se presenta al mismo tiempo, sin estar relacionada ni con la enfermedad ni con el tratamiento. A menudo, la anemia contribuye de forma significativa a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, puede ser difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden la capacidad de sopesar las repercusiones específicas de la anemia. Estas repercusiones varían de acuerdo a factores como:[31]

  • Rapidez con que comienza.
  • Edad del paciente.
  • Situación del volumen plasmático.
  • Cantidad y gravedad de las enfermedades simultáneas.

Se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender el problema de la anemia en los pacientes que se someten a radioterapia. En un principio, la anemia era prevalente en 48% de los pacientes y luego aumentó a 57% durante el tratamiento. La anemia fue más común en las mujeres que en los hombres (64 contra 51%); sin embargo, los hombres con cáncer de próstata fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[32] En algunos cánceres como el del cuello uterino y el de la cabeza y el cuello, la anemia es uno de los indicadores pronósticos de la precariedad de la supervivencia y de la calidad de vida de los pacientes bajo radioterapia.[33-36]

Factores de la nutrición

A menudo, el cansancio crónico se presenta cuando los requisitos energéticos del cuerpo exceden el abastecimiento de las fuentes de energía.[37,38] En las personas con cáncer, pueden participar tres mecanismos principales:

  • Alteración de la capacidad corporal para procesar nutrientes con eficacia.
  • Aumento de los requisitos energéticos del cuerpo.
  • Disminución de la ingestión de nutrientes energéticos.

Las causas de las alteraciones de la nutrición se enumeran en el Cuadro 1.

1. Factores de nutrición y energía
Mecanismos  Causas 
Alteración de la capacidad para procesar nutrientesAlteración metabólica de glucosa, lípidos y proteínas
Mayores requisitos de energíaConsumo y competencia del tumor por estos nutrientes
Estado hipermetabólico debido al crecimiento del tumor
Infección o fiebre
Disnea
Reducción de la ingesta de nutrientes energéticosAnorexia
Náuseas o vómitos
Diarrea
Obstrucción intestinal

Factores psicológicos

Hay numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, actitudes y reacciones a la tensión nerviosa de las personas con cáncer que también pueden contribuir a la presentación del cansancio crónico. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos simultáneos más comunes del CRF.[39] A menudo, el cansancio crónico es la vía común final para una variedad de etiologías físicas y emocionales.

La depresión puede ser un síndrome concomitante e incapacitante, que afecta aproximadamente de 15 a 25% de personas con cáncer.[40] La presencia de la depresión, que se manifiesta como pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza, puede agravar las causas físicas del cansancio crónico en estos individuos y persistir incluso después de resueltas las causas físicas.[41]

La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer como también su efecto en el bienestar físico, psicosocial y económico de la persona, son fuentes de tensión emocional. Solo la ansiedad relacionada con el diagnóstico del cáncer puede ocasionar cansancio crónico. En un estudio con 74 pacientes de cáncer de mama en estadio temprano, sin antecedentes médicos de trastornos afectivos, se evaluaron varios síntomas relacionados con el reajuste a su nuevo trastorno, aproximadamente dos semanas después del diagnóstico; cerca de 45% notaron índices de cansancio que variaban de altos a moderados. Este cansancio pudo ser el resultado secundario del aumento en la tensión cognoscitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio, el que el 60% de los pacientes definieron como moderado o grave. Por lo tanto, el cansancio crónico puede comenzar antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognoscitivos, tanto primarios como secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar el cansancio crónico.[42]

El cansancio también puede aumentar en los sobrevivientes de cáncer por encima de lo que se observa en la población en general.[43,44] En los sobrevivientes de cáncer de testículo, la ansiedad y la depresión son factores pronósticos del cansancio crónico, que indican la posibilidad de intervención psiquiátrica en su manejo.[45] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Depresión y Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento.)

Se señaló que la aflicción a causa de factores psicológicos y sintomáticos, predice de manera significativa el cansancio crónico.[46,47] En un estudio con 101 mujeres a punto de someterse a una operación de cáncer de mama, se encontró que la edad menor, la aflicción preoperatoria y la expectativa de cansancio, predijeron de manera significativa el grado de cansancio una semana después de la cirugía. En el modelo de regresión, la edad, la aflicción y la expectativa, cada una, y de forma única, contribuyeron al cansancio, donde la aflicción y la expectativa constituyeron el 25% de la variabilidad.[46][Grado de comprobación: III] En un estudio longitudinal en mujeres con cáncer ginecológico, los síntomas y la aflicción psicológica predijeron de manera significativa el cansancio antes, durante y después del tratamiento con quimioterapia, lo que explica hasta el 80% de la variabilidad en el cansancio.[47]

Factores cognoscitivos

El deterioro de las funciones cognoscitivas, como la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, se relaciona por lo general con el cansancio.[48,49] Aunque el cansancio y el deterioro cognoscitivo están conectados, el mecanismo implícito de esta relación no es claro. Las exigencias mentales inherentes al diagnóstico y tratamiento del cáncer se documentaron bien; sin embargo, poco se sabe sobre el problema simultáneo del cansancio de atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento contra el cáncer y después de este. Algunos de los problemas de atención observados pueden ser por causa del cansancio de atención.[50,51] El cansancio de atención se puede aliviar con actividades que promuevan el descanso y la recuperación de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar el cansancio de atención y restaurar esa función, este resulta insuficiente cuando hay requisitos altos de atención. La literatura empírica indica que el medio ambiente natural contiene las propiedades para restaurar la atención y aliviar el cansancio de atención.

Trastornos del sueño e inactividad

Los factores que causan o contribuyen al CRF podrían ser los siguientes:

  • Interrupciones del sueño.
  • Malos hábitos al dormir.
  • Reducción de las horas de sueño nocturno y los períodos largos de sueño diurno.
  • Inactividad.

Los pacientes que tenían menos actividad durante el día a la vez que despertaban con mayor frecuencia durante las noches, fueron quienes informaron de manera uniforme sobre un grado más alto de CRF. Aquellos pacientes con una actividad máxima más baja, según las medidas tomadas por un monitor de actividad estilo reloj pulsera, experimentaron los grados más altos de cansancio.[6]

Los trastornos del sueño contribuyen de manera clara con el cansancio crónico [52] y pueden afectar de manera diferencial las tasas de cansancio, dependiendo del momento de la evaluación. En un estudio en el que se evaluó el cansancio en las mujeres que se someten a radioterapia por cáncer de mama señaló que el sueño tiene una mayor influencia en los valores del cansancio matutino, que en los puntajes de cansancio nocturno.[16] En un estudio similar con hombres sometidos a radioterapia por cáncer de próstata, el sueño contribuyó a los índices de cansancio crónico tanto matutinos como vespertinos.[14] Sin embargo, el cansancio crónico y el sueño también pueden ser problemas distintos. Un estudio que dio como resultado una mejoría significativa en cuanto al sueño con el uso de terapia conductual cognitiva, no afectó de manera significativa al cansancio crónico.[53]

Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Trastornos del sueño.

Medicamentos

Algunos fármacos, además de la quimioterapia, pueden contribuir al cansancio. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan sedación y esta varía dependiendo del individuo. Se sabe que los opioides alteran el funcionamiento normal de la secreción hipotalámica de las hormona liberadora de gonadotropina.[54]

En los pacientes de cáncer avanzado se puede encontrar hipogonadismo, lo cual puede contribuir al cansancio crónico durante el tratamiento de cáncer.[55] En un estudio de casos y controles, se examinaron los efectos de la administración oral prolongada de los opioides en sobrevivientes de cáncer y, al igual que las investigaciones sobre la administración intratecal, se encontró un hipogonadismo central marcado entre los pacientes que usan opioides con síntomas significativos de disfunción sexual, depresión y cansancio.[56] El ensayo (NCT00965341) estudió la posibilidad de que el tratamiento de restitución hormonal afecte el cansancio crónico en los hombres con cáncer avanzado y concentraciones bajas de testosterona; los resultados están pendientes.

Otros medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores β, benzodiacepinas y antihistamínicos pueden también producir como efecto secundario un estado de sedación. Además, los medicamentos simultáneos como analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos, esteroideos o anticonvulsivos, muchos de los cuales actúan en el sistema nervioso central, pueden exacerbar el problema del cansancio crónico. Tomar varios medicamentos a la vez con diversos efectos secundarios puede aumentar los efectos del cansancio.

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Evaluación

La evaluación del cansancio es de naturaleza multidimensional,[1] y una cantidad de instrumentos elaborados originalmente para su investigación también se usan en la práctica clínica. La mayoría de estos instrumentos incluyen dimensiones de síntomas además de la intensidad del cansancio, tales como la incidencia y consecuencias del cansancio crónico, momento del cansancio, síntomas relacionados con este y acciones para el autocuidado.[2-10] La investigación también contribuyó con una medida de 10 puntos validados para su uso en niños.[11]

Sin embargo, una gran parte del tiempo que se emplea en la práctica clínica, debido a la carga que se percibe entre proveedor y paciente, los exámenes de detección dependen por lo general de un solo punto para la tasa de intensidad del cansancio.[12-15] De acuerdo con las pautas del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la tasa de cansancio crónico de 4 o más en una escala de 0 a 10 (donde 10 es cansancio crónico muy intenso) se evalúa aún más en cuanto a los factores contribuyentes como el dolor, la aflicción emocional, la anemia, el sueño, la nutrición y el grado de actividad. Es entonces que se le da tratamiento a estas morbilidades relacionadas.[16] Un estudio con pacientes ambulatorios con tumores sólidos (N = 148) evaluó la utilidad de los exámenes de detección de un solo punto para síntomas, como cansancio crónico y dolor.[12] Los investigadores señalaron que las evaluaciones de un solo punto pueden ser el primer paso para ayudar a la identificación de pacientes que requieren evaluación integral de los síntomas. Los pacientes que se identifican mediante el uso de un instrumento de un solo punto se someten a una evaluación integral para determinar la sintomatología clínicamente relevante.[12,13]

Instrumentos de múltiples puntos

La literatura ambigua y la carencia de medios específicos para medir el cansancio crearon dificultades para establecer pautas de evaluación y control. La evaluación integral del paciente con cansancio crónico comienza con la obtención concienzuda de sus antecedentes, para describir la modalidad de cansancio e identificar todos los factores que contribuyen a este. Se podría incluir los siguientes aspectos en la evaluación inicial:

  • Modalidad de autoinforme sobre el cansancio como su inicio, duración e intensidad, así como los factores que lo agravan y alivian.
  • Tipo y grado de la enfermedad y de sus síntomas o los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
  • Historial de tratamiento.
  • Fármacos actuales.
  • Modalidad de dormir, descansar, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
  • Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
  • Efectos del cansancio en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
  • Evaluación psiquiátrica, como la evaluación de la depresión.
  • Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, la postura y el rango de movimiento.
  • Cumplimiento con el tratamiento.
  • Desempeño en el trabajo.
  • Recursos económicos.
  • Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Se presta atención específica a los factores subyacentes que contribuyen al cansancio y que pueden ser corregibles, como los siguientes:[17,18]

  • Anemia.
  • Depresión.
  • Ansiedad.
  • Dolor.
  • Deshidratación.
  • Deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteicas, calóricas, vitamínicas).
  • Medicamentos sedativos (por ejemplo opioides, benzodiacepinas).
  • Tratamientos neurotóxicos.
  • Infección.
  • Fiebre.
  • Trastornos del sueño.
  • Inmovilidad.

Los criterios propuestos para la CRF relacionado con el cáncer se enumeran más adelante. Se adoptaron dichos criterios para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[19]

El definir el CRF como un síndrome de diagnóstico tiene algunas posibles ventajas y desventajas .[20] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los médicos documentar la presencia o ausencia de cansancio crónico en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el rembolso apropiado en el manejo de estos hallazgos. La posible desventaja de este enfoque es que puede disuadir el manejo del cansancio crónico que no alcanza el umbral para el diagnóstico en la CIE-10. La alternativa para el enfoque con base en el síndrome, (que se usa con frecuencia en la depresión) es el enfoque con base en el síntoma, que se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y las náuseas. El enfoque con base en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. Aún no se ha validado la utilidad de los criterios de la CIE-10 para el cansancio relacionado con el cáncer, que se mencionan abajo.

Criterio de la CIE-10 para el cansancio crónico relacionado con el cáncer

Los siguientes síntomas se presentaron cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

  1. Cansancio crónico significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
    1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.

    2. Concentración o atención disminuida.

    3. Disminución de la motivación o del interés de participar en las actividades habituales.

    4. Insomnio o hipersomnia.

    5. Sueño que no refresca ni restaura.

    6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.

    7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) ante la sensación de cansancio crónico.

    8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye a la sensación de cansancio.

    9. Percepción de que hay problemas con la memoria inmediata.

    10. El cansancio después del ejercicio extenuante dura varias horas.

  2. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.

  3. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o de su tratamiento.

  4. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos simultáneos, como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de cansancio. Al comienzo del tratamiento se les debe dar a todos los pacientes información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan cansancio crónico, sobre las opciones para controlarlo y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[17] Los pacientes podrían no referirse a su cansancio, a menos que el profesional de la salud los motive a hacerlo.

Varias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado del CRF. Algunas de estas se identificaron en la fase 1 de un proyecto de tres fases actualmente en curso, relacionado con la puesta en práctica de las directrices fundamentadas en datos probatorios para el tratamiento del cansancio (NCCN).[21] Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron las siguientes:[21,22]

  • El paciente cree que el médico introduciría el tema del cansancio si fuera importante (barrera de los pacientes).
  • Falta de documentación sobre el cansancio (barrera profesional).
  • Falta de referencias para la atención de apoyo (barrera del sistema).

Aunque no hay una norma aceptada universalmente para medir el cansancio, se formularon una variedad de instrumentos para evaluar el cansancio y sus efectos relacionados.[2-6][Grado de comprobación: II];[7-10] El cansancio también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar el cansancio se mencionan a continuación:

  • Breve inventario sobre el cansancio crónico.[4]

  • Evaluación funcional de la anemia relacionada con el tratamiento del cáncer.[7]

  • Evaluación funcional del cansancio crónico relacionado con el tratamiento del cáncer.[8]

  • Piper Fatigue Scale (versión corta y larga).[3,23]

  • Escala del cansancio crónico por cáncer de Schwartz.[9]

  • Inventario de síntomas de cansancio crónico.[6]

  • El perfil de los estados de ánimo, subescala de cansancio e inercia.[10]

  • Escala visual análoga de Lee sobre el cansancio.[2]

  • Escala del cansancio por el cáncer.[5]

  • Inventario multidimensional de los síntomas de cansancio crónico (versión corta).[24]

Evaluación de la anemia

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca los siguientes:

  • Antecedentes y un examen físico cuidadoso.
  • La evaluación del recuento de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos.
  • Análisis de frotis sanguíneo periférico.

En combinación, los datos provenientes de estas investigaciones son, por lo general, diagnósticos.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizarla por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 fL o menos, e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia por enfermedad crónica. Las anemias macrocíticas se relacionan con un VCM mayor de 101 fL e incluyen las relacionadas con la deficiencia de vitamina B12 o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye las siguientes:[25]

  • Anemia mielotísica (es decir, anemia relacionada con el remplazo neoplásico de la médula ósea).
  • La mayoría de las anemias relacionadas con la quimioterapia.
  • Anemia relacionada con la disfunción renal o hepática.
  • Anemia hemolítica.
  • Anemia aplásica.

Sin embargo, una población mixta de glóbulos rojos que consiste en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B12 o folato, hierro sérico, transferrina y ferritina, eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs, examen de aspirado y biopsia de médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

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  19. Portenoy RK, Itri LM: Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 4 (1): 1-10, 1999.  [PUBMED Abstract]

  20. Sadler IJ, Jacobsen PB, Booth-Jones M, et al.: Preliminary evaluation of a clinical syndrome approach to assessing cancer-related fatigue. J Pain Symptom Manage 23 (5): 406-16, 2002.  [PUBMED Abstract]

  21. Borneman T, Piper BF, Sun VC, et al.: Implementing the Fatigue Guidelines at one NCCN member institution: process and outcomes. J Natl Compr Canc Netw 5 (10): 1092-101, 2007.  [PUBMED Abstract]

  22. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy K, et al.: Patient-related barriers to fatigue communication: initial validation of the fatigue management barriers questionnaire. J Pain Symptom Manage 24 (5): 481-93, 2002.  [PUBMED Abstract]

  23. Reeve BB, Stover AM, Alfano CM, et al.: The Piper Fatigue Scale-12 (PFS-12): psychometric findings and item reduction in a cohort of breast cancer survivors. Breast Cancer Res Treat 136 (1): 9-20, 2012.  [PUBMED Abstract]

  24. Stein KD, Jacobsen PB, Blanchard CM, et al.: Further validation of the multidimensional fatigue symptom inventory-short form. J Pain Symptom Manage 27 (1): 14-23, 2004.  [PUBMED Abstract]

  25. Armitage JO: Management of anemia in patients with cancer. Clinical Oncology Updates 1: 1-12, 1998. 

Intervención

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar el cansancio crónico se relaciona con sujetos saludables, o personas cuyo cansancio muscular es la etiología primaria del problema, o en las que el cansancio es secundario a la anemia relacionada con el tratamiento.[1,2][Grado de comprobación: II];[3,4] Sin una determinación de los mecanismos que causan cansancio crónico en los pacientes de cáncer, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y al apoyo emocional. Aunque se hicieron algunas recomendaciones para el control del cansancio en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no fueron el foco de la evaluación científica.

En un estudio que se publicó en 2013 de pacientes con cáncer en estadio avanzado (N = 152), mostró que el tratamiento de los síntomas (por ejemplo, dolor, náuseas y disminución del apetito) puede tener un efecto positivo importante en el cansancio crónico. En este estudio de 12 semanas, se asignó al azar a los pacientes a vigilancia y tratamiento según el protocolo de los síntomas físicos coordinado por una enfermera o atención usual (el tratamiento de los síntomas comprendido en la atención estándar del cáncer). Los pacientes del grupo de intervención recibieron tratamiento personalizado para cualquiera de los síntomas molestos. Los grados de cansancio crónico, según la medición del Inventario Multidimensional del Cansancio Crónico, exhibieron una disminución considerable en el grupo de intervención en comparación con el grupo de atención usual. El grupo de intervención también mostró mejoras en los siguientes aspectos:[5]

  • Dimensiones específicas del cansancio crónico.
  • Interferencia del cansancio crónico con la vida diaria.
  • Carga general de los síntomas.
  • Síntomas de depresión y ansiedad.

Es necesario realizar estudios similares en los que se investigue si el tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos específicos puede aliviar el cansancio crónico e identificar las poblaciones de pacientes que podrían beneficiarse de dicho tratamiento. Un posible mensaje de este estudio puede ser que el cansancio crónico sea un síntoma primario o secundario (resultado de otros síntomas molestos). Por lo tanto, la evaluación de los pacientes para determinar el síntoma adecuado para realizar la intervención es, probablemente, la forma más eficaz de ayudar a los pacientes a mejorar su calidad de vida relacionada con la salud.

Dado que la etiología y los mecanismos del cansancio y la astenia en el paciente de cáncer no se pueden determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del tratamiento médico está por lo general dirigido a la identificación de síntomas correlacionados específicos, potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:

  • Los pacientes con cansancio crónico y dolor pueden someterse a una valoración cuantitativa de los fármacos analgésicos.

  • Los pacientes con cansancio crónico y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α.

  • Los pacientes deprimidos y con cansancio crónico se pueden tratar con fármacos antidepresivos y psicoestimulantes.

A veces es útil considerar la posibilidad de suspender los fármacos que se puedan retirar de forma inocua. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar el cansancio crónico, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que se idearon para atender este problema en el paciente de cáncer.

Tratamiento de la anemia

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes de cáncer es tratar la causa subyacente. Cuando esta no es clara o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es de apoyo. Se toman en cuenta las intervenciones nutricionales, como la ingesta de complementos y de alimentos altos en nutrientes, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión, hay una probabilidad muy alta de lograr el aumento de las concentraciones de hemoglobina y los riesgos de complicaciones son bajos. No obstante, realizar transfusiones repetidas puede ser complicado y el riesgo de infección de trasmisión hemática puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos comprenden una reacción aguda a la trasfusión, enfermedad de injerto contra huésped relacionada con esta, modulación inmunitaria sutil que aparece con la trasfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben varias trasfusiones.[6]

En varios estudios comunitarios grandes, se examinó la eficacia de la epoetina α y de la darbepoetina α [7][Grado de comprobación: I];[8][Grado de comprobación: I] en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en pacientes que recibían quimioterapia.[2][Grado de comprobación: II];[9][Grado de comprobación: III];[10][Grado de comprobación: I] En pocos de los estudios de epoetina α se usó un diseño abierto sin aleatorización y se incluyeron criterios de valoración objetivos (reacción de la hemoglobina, condiciones necesarias para la transfusión) y evaluación subjetiva del cansancio crónico y de la calidad de vida. En este ámbito, la epoetina α ha sido eficaz al aumentar las concentraciones de hemoglobina y al disminuir las condiciones necesarias para la transfusión. Asimismo, la epoetina α se ha relacionado con una mejora del estado funcional y de la calidad de vida, independientemente de la respuesta tumoral. En varios estudios de epoetina α y de darbepoetina α se usó un diseño controlado aleatorizado. Estos estudios difirieron en términos de la dosis farmacológica y la frecuencia de administración. En una revisión de los metanálisis de estudios abiertos aleatorizados, se concluyó que estos fármacos son eficaces en el tratamiento del CRF,[11] pero también se generaron profundas inquietudes con respecto a la seguridad de los datos y a los resultados adversos relacionados con estos fármacos. Los autores concluyeron que el riesgo relacionado con estos fármacos supera los beneficios en el tratamiento del CRF y, por ende, no se deben usar.

La FDA realizó una revisión intensiva de la seguridad de la información de los estudios de estos fármacos.[12] En la revisión se mostró que en los pacientes con cánceres de mama, de pulmón de células no pequeñas, de cabeza y cuello, linfoide y de cuello uterino, los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) disminuyeron la supervivencia general o aumentaron el riesgo de avance o recidiva tumorales. En la revisión también se observó que los FEE aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos graves cuando se administraron con concentraciones más altas de hemoglobina (13,5–14 g/dl).

Sobre la base de estas conclusiones, la FDA ordenó la revisión de las fichas técnicas de los FEE para incluir una advertencia actualizada, una nueva advertencia especial e instrucciones sobre indicaciones y posología. La advertencia especial incluye información sobre el riesgo más alto de mortalidad por episodios cardiovasculares o tromboembólicos y por avance o recidiva tumorales. Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y de la American Society of Hematology (ASH) de 2010 recomiendan los siguiente:[13]

  • De acuerdo a la ficha técnica aprobada por la FDA,[14] el uso de estos fármacos se debe restringir al tratamiento de la anemia (concentración de hemoglobina <10 g/dl) causada por la quimioterapia mielodepresora paliativa simultánea y se debe descontinuar al completar un ciclo de quimioterapia. (Lo anterior no corresponde al síndrome mielodisplásico de riesgo bajo.)[13]

  • De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA, se debe usar la dosis más baja posible, con el objetivo de evitar transfusiones eritrocitarias, ya que las dosis más altas aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos.

  • La dosis inicial y la modificación deben seguir las indicaciones de la ficha técnica aprobada por la FDA.[15,16] Se deben descontinuar los FEE si no hay respuesta después de 6 a 8 semanas (aumento de hemoglobina <1–2 g/dl o ninguna disminución de las condiciones necesarias para transfusión).

  • La ficha técnica aprobada por la FDA indica que el FEE no está indicado en los pacientes que se someten a quimioterapia mielodepresora curativa. Sin embargo, las recomendaciones de ASCO/ASH de 2010 indican que el uso de FEE en ámbitos curativos y paliativos se debe guiar por el juicio clínico, los objetivos del tratamiento y la preferencia del paciente.[13]

En una revisión de Cochrane, se concluyó que los FEE proporcionan una reducción clínicamente significativa del cansancio crónico en los pacientes anémicos que se someten a quimioterapia.[11] No obstante, sobre la base de las inquietudes de seguridad señaladas por la FDA y en vista de los efectos secundarios identificados, en esta revisión se concluyó, más adelante, que los FEE no se deben usar en la práctica clínica para el cansancio crónico.[11] Los médicos inician las conversaciones con los pacientes y sus familiares sobre los riesgos y los beneficios de los FEE.

En febrero de 2010, la FDA aprobó y ordenó un programa de control de riesgo para informar a los profesionales de la salud y a sus pacientes sobre el riesgo de los FEE.[12,17] Este programa comprende una guía específica de medicamentos para los pacientes que, junto con la advertencia de salud pública de la FDA,[18], indica que los FEE no están aprobados o indicados en el tratamiento del cansancio crónico en los pacientes de cáncer.

Psicoestimulantes

Una de las categorías más populares de intervención farmacológica evaluadas para el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CRF) son los psicoestimulantes (ver el Cuadro 2). Los psicoestimulantes son fármacos que interactúan con los neurotransmisores y receptores del cerebro para aumentar la función de la corteza. Los diferentes tipos de psicoestimulantes trabajan a través de diversos mecanismos para producir actividades en el cerebro, compatibles con una mejoría a corto plazo en los índices de energía y las actividades psicomotoras. Estos medicamentos también podrían mejorar el humor, la atención y la concentración en ciertas poblaciones. Entre los psicoestimulantes en el mercado se encuentran los siguientes:

  • Metilfenidato.
  • Dextroanfetamina.
  • Pemolina.
  • Modafinilo.
  • Armodafinilo.
  • Cafeína sin receta médica.

El respaldo inicial a la hipótesis sobre si los psicoestimulantes podrían mejorar el CRF surge principalmente de las vivencias anecdóticas clínicas. Estos medicamentos no están aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) para el tratamiento del CRF. Sin embargo, los datos probatorios preliminares recopilados de estudios controlados aleatorizados [19-21] indican que estos medicamentos podrían ser útiles en una subpoblación de pacientes que presentan cansancio crónico intenso. Hay por lo menos siete ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los psicoestimulantes para el CRF: seis con metilfenidato, y uno con modafinil. Solo uno de estos ensayos aleatorizados [19] mostró diferencias significativas entre el grupo bajo placebo y el grupo bajo metilfenidato con relación al desenlace del cansancio crónico.

El único estudio que mostró una mejoría significativa sobre el placebo para el CRF, usó una mediana de dosis de 27,7 mg del isómero-D metilfenidato como estudio de intervención.[19] La población beneficiada consistió en mujeres que completaron cursos de quimioterapia para mama o cáncer de ovario. El diseño del estudio incorporó una valoración cuantitativa con el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que pudieron haberse beneficiado recibieron más de 27,7 mg del fármaco. Más aún, 11% de los participantes en este ensayo se retiró debido a los efectos adversos, en comparación con 1% en el grupo bajo placebo. Por el contrario, un ensayo igual de numeroso, aleatorizado, controlado, asignó a los pacientes de manera aleatorizada con enfermedad inicial o avanzada, ambos tanto dentro como fuera del tratamiento, a recibir 54 mg de una preparación de metilfenidato de acción prolongada que equivalía a 27 mg de isómero-D o un placebo; este ensayo no encontró diferencia alguna entre los dos grupos en ninguno de los resultados sobre cansancio crónico.[22][Grado de comprobación: I] Hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto al nerviosismo y la pérdida de apetito, donde el grupo bajo metilfenidato observó un puntaje más precario en ambos efectos secundarios.

Los fármacos más recientes que promueven el llamado estado de alerta: modafinil y armodafinil recién se comienzan a estudiar en los casos de CRF. El modafinil es una no anfetamina, de acción central, estimulante del sistema nervioso central.[23] Armodafinil es el enantiomero-R del modafinil y un agonista adrenoceptor α-1.[24] Modafinilo y armodafinilo están aprobados por la FDA para la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y los trastornos por cambio de horario. Ninguno de estos fármacos está aprobado por la FDA para el tratamiento del CRF. El uso de estos fármacos tampoco está indicado para niños y adolescentes. El mecanismo de acción del modafinilo y armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero no logra entenderse el mecanismo mediante el que estos fármacos mejoran la vigilia. Con base en un par de ensayos pilotos abiertos prometedores, [25,26] un ensayo aleatorizado, controlado, numeroso evaluó el modafinil para el CRF mediante el uso de 200 mg contra placebo en más de 850 pacientes que recibían quimioterapia. Los pacientes tenían que presentar un puntaje de cansancio de por lo menos 2 de 10 para ser admitidos en este estudio, el que no logró mostrar diferencias significativas entre grupos durante cuatro cursos de quimioterapia.[21] Debido a que el armodafinilo es nuevo en el mercado, no se han publicado investigaciones sobre su posible incidencia en el CRF. Se necesita más investigación para identificar si el modafinilo y el armodafinilo pueden aliviar el cansancio crónico y la población de sobrevivientes de cáncer que se podría beneficiar de estos en mayor medida.

Hay datos exploratorios tanto con el modafinil como con el armodafinil, que indican que los pacientes con un cansancio grave o enfermedad más avanzada podrían recibir un mayor beneficio de estos fármacos.[21,22] Un estudio pequeño (n = 13), aleatorizado, controlado con placebo [20] que usó metilfenidato (escalonado hasta 30 mg/día) como modo de intervención, no logró mostrar diferencia estadística alguna en las medidas de los primeros resultados, en el puntaje total del Inventario Breve de Cansancio Crónico (BFI) o la subescala sobre interferencia con la actividad. Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostró reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI, en comparación con las disminuciones observadas en el grupo de placebo. La mediana en el puntaje de gravedad en al inicio fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y 5,7 para el grupo bajo placebo, al situar a estos pacientes en una categoría del cansancio crónico más intenso. Un análisis secundario del ensayo de fase lll en el que se evaluó modafinilo contra placebo para el CRF, también reveló que los pacientes con cansancio crónico más intenso pudieron beneficiarse del primero.[21] Se necesita más investigación para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan un CRF más grave.

Entre los efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia están los siguientes:[19,21,22,27,28]

  • Insomnio.
  • Euforia.
  • Dolor de cabeza.
  • Náuseas.
  • Ansiedad.
  • Cambios de humor.

Las dosis altas y el uso a largo plazo pueden ocasionar:

  • Anorexia.
  • Pesadillas.
  • Insomnio.
  • Euforia.
  • Paranoia.
  • Presuntas complicaciones cardiovasculares.

Los pacientes de cáncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, dependiendo del tipo de cáncer y su tratamiento (es decir, regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares pueden surgir aún en pacientes sin ningún factor de riesgo significativo.[20] En un estudio que usó metilfenidato como intervención para el tratamiento de CRF en pacientes con cáncer de próstata, 6 de un total de 16 pacientes (27%) en el grupo de metilfenidato tuvieron que abandonar el ensayo debido a un aumento en la presión arterial y taquicardia. Es importante notar que ninguno de estos pacientes estaba bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos, como las antraciclinas.[20] Resulta de suma importancia llevar una vigilancia cuidadosa y continua de ciertos parámetros cardiovasculares (sobretodo presión arterial y pulso) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento del CRF. En ciertos casos complejos, se debería considerar el uso de servicios de cardiología. Se piensa que los problemas cardiovasculares son menos riesgosos con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es importante evaluar la respuesta del paciente en términos de riesgo y beneficio y los efectos secundarios cuando estos fármacos se usan en el tratamiento del CRF.

El prospecto del envase en todos los medicamentos estimulantes Schedule IV tiene avisos en la envoltura que indican el riesgo de farmacodependencia o psicodependencia. Además, los avisos en la envoltura de ciertos medicamentos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios psicóticos.[27] Otros medicamentos estimulantes (productos de anfetaminas, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de la anfetamina) contienen avisos en los que se alerta a los médicos que el uso incorrecto de estos medicamentos puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos graves, como la muerte súbita.[29]

2. Estimulantes de acción central para los pacientes adultos de cáncer
Fármaco Dosis Efectos secundarios principales y comentarios 
ABC = área bajo la curva; IMAO = inhibidor de la monoamina oxidasa; IRSS = inhibidor selectivo de la reabsorción de la serotonina.
Dextroanfetamina (Dexedrina)2,5 mg/d (inicio)Programa II. Potencial de interacción importante con citalopram y venlafaxina.
5–30 mg/d in 2 a 3 dosis dividida
Metilfenidato (Ritalin)2,5 mg/d (inicio)Programa II. Las comidas grasosas pueden aumentar el ABC. Concentración máxima 102 horas después de la ingesta. No usar con IMAO ya que puede precipitar una crisis hipertensiva. Los antidepresivos que aumentan la norepinefrina pueden causar un aumento en los efectos secundarios por anfetamina. El uso simultáneo con los IRSS puede producir un aumento de las concentraciones de IRSS.
Valoración cuantitativa de hasta 54 mg/d (27 mg isómero-D)
Modafinil (Provigil)50–100 mg (inicio)Programa IV. Evite manejar u operar maquinarias hasta familiarizarse con los efectos. No se debe tomar antes de acostarse. La concentración máxima es de 2–4 horas. Los alimentos disminuyen la absorción alrededor de una hora, pero no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
100–200 mg cada mañana
Armodafinil (Nuvigil)50 mg (inicio)Programa IV. Evite manejar u operar maquinarias hasta familiarizarse con los efectos. No se debe tomar antes de acostarse. La concentración máxima es de 2 horas si está en ayunas, disminuye hasta 4 horas si hay alguna ingesta pero la comida no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
25–250 mg cada mañana

Sobre la base de una experiencia clínica limitada y el reconocimiento de la carencia de datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados controlados, podría ser razonable considerar el uso de psicoestimulantes, tales como el metilfenidato o modafinilo para el tratamiento del cansancio crónico intenso, en particular, por períodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se toma en cuenta el uso de estos medicamentos, es importante obtener un consentimiento informado, junto con una discusión sobre riesgos, beneficios y alternativas. Es muy importante vigilar de forma continua los parámetros cardiovasculares durante el uso de estos medicamentos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en aquellos bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas). En ciertos casos, podría ser necesario consultar un servicio de cardiología. En estos momentos no se aconseja el uso de tratamiento estimulante a largo plazo debido a que la información disponible sobre sus efectos negativos y sus beneficios es limitada.

Otras intervenciones farmacológicas

Bupropión

El bupropión es un antidepresivo estimulante con un mecanismo de acción principalmente dopaminérgico y noradrenérgico. (Para mayor información, consultar el cuadro Fármacos antidepresivos para pacientes adultos ambulatorios en el sumario del PDQ sobre Depresión). En datos preliminares de un estudio abierto pequeño (N = 21), se indica que la forma de bupropión de liberación prolongada (LP) tiene potencial de ser un fármaco terapéutico eficaz para tratar el CRF, con síntomas depresivos concomitantes o sin estos.[30] En este estudio no se presentaron convulsiones, un efecto secundario poco frecuente, pero grave de este fármaco (la dosis máxima de bupropión de LP que se usó en este estudio fue de 300 mg).

Dexametasona

La dexametasona es un fármaco antinflamatorio potente que se ha evaluado recientemente para el tratamiento del cansancio crónico en pacientes con cáncer en estadio avanzado. Se asignó al azar a 84 pacientes a recibir 4 mg de dexametasona dos veces por día o placebo por 14 días. El criterio de valoración primario fue la disminución del cansancio crónico desde el inicio hasta el día 15, según la medición con la escala Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F). Los investigadores también evaluaron la depresión, la ansiedad y el sufrimiento por los síntomas. En el grupo que recibió dexametasona, los puntajes promedio de la escala FACIT-F (P = 0,005) y el día 15 (P = 0,008). El bienestar y el sufrimiento físicos también fueron significativamente mejores en el grupo de dexametasona. El puntaje emocional y el sufrimiento general por los síntomas no presentaron una diferencia importante. Los episodios adversos, según la medición de Common Terminology Criteria for Adverse Events, versión 3.0, no fue diferente entre los grupos.

Una de las limitaciones de este estudió consistió en que solo duró dos semanas y es bien sabido que el uso de dexametasona a largo plazo está relacionado con efectos secundarios indeseados. Por lo tanto, es necesario realizar más investigación sobre el riesgo versus el beneficio de tratar el cansancio crónico con dexametasona por más de dos semanas. Dado que el cansancio crónico está relacionado con grados altos de inflamación, este estudio es valioso en cuanto a la evaluación de la dexametasona como fármaco antinflamatorio para aliviar el cansancio crónico.[31] Los investigadores no evaluaron los biomarcadores inflamatorios; por ende, es necesario repetir la prueba del concepto de que la modificación de la inflamación puede reducir el cansancio crónico.

Complementos alimentarios

Los complementos alimentarios comprenden otras intervenciones farmacológicas para el CRF, a menudo populares.

L-carnitina

La L-carnitina es un complemento alimentario que se usa ampliamente y que se considera útil en el tratamiento del CRF por su función en el metabolismo de energía celular y la capacidad de la carnitina para disminuir las citocinas proinflamatorias. Los datos prometedores de ensayos piloto condujeron a la realización y la conclusión de un estudio grande (N = 376) de fase III en un ámbito de grupo de cooperación de múltiples sitios. Se asignó al azar a participantes con cansancio crónico moderado o intenso a recibir 10 g de levocarnitina o placebo por cuatro semanas. El criterio de valoración primario fue el cambio en el grado de cansancio crónico promedio. A pesar de los aumentos en los valores promedio de L-carnitina, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el cansancio crónico de ambos grupos; ambos grupos notificaron una disminución del cansancio crónico en trascurso del estudio.[32]

Ginseng

El ginseng, otro complemento popular que se usa para tratar el cansancio crónico, también se ha sometido a evaluación en ensayos clínicos grandes de múltiples sitios. Con base en un estudio prometedor de búsqueda de dosis de fase II,[33] se completó un ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase III que contó con 364 pacientes de cáncer que se sometían a tratamiento anticanceroso o que habían completado el tratamiento. Los participantes se asignaron al azar a recibir 2.000 mg de ginseng estadounidense (en específico, de Wisconsin) en forma de raíz molida en cápsula o un placebo con la misma presentación. El criterio de valoración primario fue el cambio en los puntajes de cansancio crónico según el Inventario multidimensional de los Síntomas de Cansancio Crónico (versión corta). A las cuatro semanas, el grupo que recibió ginseng presentó una tendencia hacia una mejoría significativa, mientras que a las ocho semanas, hubo una diferencia clínicamente importante y significativa que favoreció el grupo de ginseng. No hubo efectos secundarios perceptibles a lo largo del ensayo ni entre los dos grupos ni en cada uno de estos.[34]

Ejercicio

Estudios preliminares [35-37][Grado de comprobación: I];[38][Grado de comprobación: II];[39,40][Grado de comprobación: III];[41,42][Grado de comprobación: IV] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene posibles beneficios para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios clínicos se encuentran el aumento de la energía física, el estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento, con mejorías de la calidad de vida y en muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, aumento en el sentido de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento).

Varios análisis y las pautas trazadas por el National Comprehensive Cancer Network, delinean estudios numerosos que sustentan los efectos beneficiosos del ejercicio en el cansancio crónico.[43,44] En ensayos clínicos aleatorizados, se observó una reducción de 35% del cansancio y una mejoría de 30% en la vitalidad, donde los efectos más fuertes, en algunos estudios se muestran durante el tratamiento del cáncer, y en otros, después de este.[43,45] Muchos ensayos iniciales sobre programas de ejercicios se enfocaron en mujeres con cáncer de mama, pero estudios posteriores incluyeron hombres con cáncer de próstata, mieloma múltiple y cáncer colorrectal.[46] Algunos estudios, como el siguiente mostraron debilidad metodológica :[47][Grado de comprobación: I]

  • Sesgo en la selección y muestras que no son representativas.
  • Inscripción de pacientes en ensayos aleatorizados.
  • Poca constancia en los ejercicios, como forma de intervención.
  • Evaluaciones muy variadas de las variables de investigación y las medidas de los resultados.
  • Carencia de grupos de control adecuados.

En los siguientes párrafos se discuten algunos ejemplos de la amplitud de los ensayos que evalúan el ejercicio. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos contra el grupo de control.[48,49][Grado de comprobación: I] Los grupos de calistenia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer de mama.[50][Grado de comprobación: I] Hacer ejercicio mejoró la capacidad funcional en las pacientes bajo tratamiento del cáncer de mama.[51,52][Grado de comprobación: I]

En un estudio con 545 pacientes sobrevivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían seis meses posdiagnóstico, el aumento de la actividad física fue congruente tanto con una mejoría del funcionamiento físico como con una reducción del cansancio y el dolor corporal. La actividad física previa al diagnóstico se relacionó con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, no se relacionó con los síntomas. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos cansancio y dolor, y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa que va de moderada a vigorosa pero que no incluía los quehaceres domésticos. Este estudio indica que los sobrevivientes de cáncer podrían disminuir el cansancio y el dolor corporal y estar en mejores condiciones de llevar a cabo sus actividades cotidianas mediante el aumento en sus actividades físicas recreativas después del cáncer.[53][Grado de comprobación: II]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes de enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó una mejoría en la capacidad de los pacientes de cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en centros paliativos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[54][Grado de comprobación: III] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estudio aleatorizado indicó que el ejercicio mejoró el cansancio durante el tratamiento del cáncer de mama.[55][Grado de comprobación: I]

Cuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con el CRF, un objetivo importante que se debe tomar en cuenta, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada: resulta sumamente importante que:

  • Los pacientes escojan un tipo de ejercicio que puedan disfrutar.

  • Los proveedores discutan estrategias específicas de adopción (tipo de ejercicio, hora del día, días de la semana, lugar para la actividad) a fin de lograr que el paciente haga de la actividad frecuente una realidad.

Es necesario que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y vaya aumentando su intensidad y duración. Los estudios confirmaron que esto se puede lograr de una forma inocua, tanto durante el tratamiento activo como una vez este finalice.[45]

Entre las variantes de ejercicios que incluyen un componente mental y corporal, se encuentran las modalidades complementarias como el qigong, tai chi y yoga, que son intervenciones populares bajo estudio por sus efectos en el CRF. Estas modalidades son únicas en el sentido que incorporan elementos cognoscitivos y espirituales mediante el movimiento, estiramiento y equilibrio. En un estudio más o menos grande se evaluó el uso médico del gigong en el CRF en un grupo heterogéneo de 162 pacientes que se sometían a tratamiento contra el cáncer o que lo habían terminado..[56] Este estudio informó sobre una mejoría significativa del cansancio crónico y varios otros aspectos de la calidad de vida en el grupo de intervención, en oposición al tratamiento habitual.

La intervención qigong se llevó a cabo en sesiones de grupo durante 90 minutos, dos veces por semana, para un total de 10 semanas, lo que constituyó un total de 1.800 minutos de tratamiento. El grupo bajo tratamiento habitual no participó en reuniones de grupo o interacción alguna con los proveedores. Resulta por lo tanto difícil determinar si los efectos del gigong contribuyeron de alguna manera o más allá de lo que lo hicieron los grupos interactivos no específicos. También se desconoce durante cuánto tiempo deben permanecer los sobrevivientes practicando el gigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de tal forma que aparte del tiempo y los recursos empleados, resulta difícil identificar algún inconveniente en animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte muy importante en este estudio sobre el qigong, fue la obtención de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la décima semana, la proteína reactiva C en los pacientes bajo el grupo médico de qigong disminuyó en 3,6 mg/L, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/L. Esto constituyó una diferencia estadística significativa.[56]

En un segundo estudio pequeño (N = 96) en el que se comparó un grupo que practicó qigong con un grupo de control en lista de espera, se evaluó el cansancio crónico según el BFI como resultado secundario, así como la medición biológica del cortisol en saliva. En este estudio no se encontró diferencia significativa en el cansancio crónico o en el cortisol entre los grupos. La dosis de intervención en este estudio, que incluyó cinco sesiones de radioterapia de 40 minutos por seis semanas en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, fue mucho más baja que la dosis de intervención en el grupo más grande descrito anteriormente.[57]

La principal debilidad que limitó la interpretación y la integración de ambos estudios, a pesar de los resultados diferentes, es que no se intentó controlar la atención o cualquiera de los aspectos sociales de la intervención.

Terapia cognitiva-conductual

La terapia cognitiva-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo a fin de tratar una variedad de problemas psicofisiológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorizado con 98 sobrevivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban cansancio grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó TCC individual.[58][Grado de comprobación: I] Esta se enfocó en el modelo único de cada participante de los siguientes seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su cansancio después del tratamiento del cáncer:

  • Manejo precario de la vivencia del cáncer.
  • Miedo a que la enfermedad recidive.
  • Insuficiencia cognoscitiva relacionada con el cansancio crónico.
  • Irregularidad en los patrones de sueño.
  • Irregularidad en la actividad.
  • Apoyo social precario o interacción social negativa.

El número de sesiones terapéuticas varió de acuerdo al número de factores perpetuantes (rango: 5–26 sesiones de una hora; mediana: 12,5 sesiones); los resultados muestran una disminución clínicamente significativa en la gravedad del cansancio y la disfunción física.

Actividad y descanso

Los profesionales de la salud pueden asesorar a los pacientes de cáncer para formular un programa de actividad y descanso que, con base en la evaluación de su modalidad de cansancio, les permitan utilizar la energía mucho mejor. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Se aconseja a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes al suministrarles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de sueño, que incluyan evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Educación del paciente

Gran parte del control del cansancio crónico en el paciente de cáncer supone el fomento de la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se podría discutir con el paciente la posibilidad de que el cansancio sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si siguen presentes otros factores.

Un objetivo importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como el cansancio crónico es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de cansancio),[59] es importante que el profesional de la salud transfiera la responsabilidad de controlar los efectos secundarios al paciente.[60] Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen sobre el cansancio crónico antes de que este se presente y se les enseñe las estrategias de autocuidado que son necesarias para su manejo.

Entre las técnicas específicas para el control del cansancio se encuentran las siguientes:

  • Diferenciar entre el cansancio y la depresión.

  • Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas del cansancio (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).

  • Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día, al igual que durante un período de tiempo.

  • Determinar el grado de cansancio de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).

  • Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente cansancio y sobre la modalidad del cansancio que se relaciona con cada tratamiento en particular.

  • Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que los objetivos sean realistas, al tener presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.

  • Educar a los individuos y las familias acerca del cansancio relacionado con el cáncer y su tratamiento.

  • Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen el cansancio y adopten estrategias específicas para modificarlas.

  • Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar el cansancio.

  • Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.

  • Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.

  • Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor que contribuya al cansancio.

  • Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos cansancio y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.

  • Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.

  • Evaluar la eficacia de las intervenciones para el cansancio de manera regular y sistemática.[61]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y cansancio mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación con el cuidado en general.[62,63][Grado de comprobación: I] Estos interesantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de mama.

En la medida en que los investigadores y médicos aprenden sobre el dolor, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podrían constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para llegar a una evaluación y tratamiento exitosos. Un estudio cuasiexperimental probó un enfoque educacional multisistémico para mejorar el manejo tanto el dolor como del cansancio crónico.[64] y consistió en lo siguiente:

  • Educación y evaluación de los pacientes en cuanto al manejo del dolor y el cansancio crónico mediante llamadas telefónicas cada dos semanas durante tres meses.

  • Educación del proveedor sobre la evaluación y tratamiento del dolor y el cansancio crónico , incluido un boletín mensual.

  • Esfuerzos para relacionarse con la comisión de asesoría interna.

  • Dirección de los esfuerzos hacia los enfermeros dedicados a la investigación con el objetivo de que deriven a los pacientes a los servicios de cuidados de apoyo tan pronto como sea posible.

Durante un período de tres meses, la intervención educativa dio como resultado un aumento en los conocimientos y una disminución en las barreras relacionadas con el manejo del dolor y el cansancio crónico. Es importante notar que entre las barreras clave relacionadas con el manejo del cansancio crónico se encuentran las siguientes creencias:[64][Grado de comprobación: II]

  • El cansancio crónico es inevitable.
  • El cansancio crónico puede indicar el empeoramiento de la enfermedad.
  • El tratamiento del cáncer es más importante que el tratamiento del cansancio crónico.
  • La información sobre el cansancio crónico puede hacer que al paciente se le perciba como un quejumbroso.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés fatigue y anemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Consideraciones posteriores al tratamiento

Esta sección de postratamiento se creó en especial para aquellos individuos con cáncer que no recibieron tratamiento antineoplásico durante seis meses. Hay dos razones por las que se creó una sección separada: en primer lugar, la etiología del problema es diferente para el individuo que se somete a tratamiento, que para aquellos que no lo hacen; en segundo lugar, las estrategias de intervención y la información se pueden adaptar mejor de manera que puedan satisfacer los requisitos de ambas poblaciones.

El cansancio es un problema distinto para los individuos después de terminar el tratamiento. Se propusieron muchas teorías para explicar la etiología del cansancio que presenta el paciente bajo tratamiento y para explicar el efecto de ese tratamiento en su calidad de vida. Pero muchas de estas teorías no se aplican a la población que concluyó su tratamiento. No obstante, el cansancio continúa siendo un asunto importante para los individuos que ya no se someten a tratamiento y que no presentan enfermedad.

Hay indicios de que el cansancio afecta la calidad de vida de las personas sobrevivientes de cáncer de un modo significativo. En el entorno médico en general, la vivencia del cansancio crónico en los sobrevivientes de cáncer es similar a la que presentan los pacientes con síndrome de cansancio crónico.[1] Se hicieron pocos estudios que indiquen las repercusiones del cansancio crónico en la calidad de vida; algunos ejemplos se incluyen a continuación:

  • Un 50% de los 29 sobrevivientes de cáncer que se sometieron a trasplantes de médula ósea expresaron sentir cansancio moderado o grave por más de un año después del trasplante. El cansancio fue uno de los tres asuntos más negativos que se estudiaron y tuvo mayor repercusión en la calidad de vida que cualquier otro problema físico.[2]

  • Un 56% de las 125 personas con trasplante de médula ósea mencionaron tener cansancio constante entre 6 y 18 años después del trasplante.[3]

  • En 687 sobrevivientes de varios tipos de cáncer evaluados después del tratamiento para estudiar asuntos relacionados con la calidad de vida, el cansancio fue uno de los tres asuntos que afectaban la calidad de vida de manera más negativa.[4]

  • Cerca de 90 pacientes con diagnóstico de linfoma de Hodgkin o de linfoma no Hodgkin, 30 pacientes manifestaron tener falta de energía a los 32 meses en promedio después del diagnóstico.[5]

  • Un 37% de 403 individuos con el linfoma de Hodgkin dijeron que su grado de energía no regresó a niveles satisfactorios aun nueve años después del tratamiento, como mediana.[6]

  • Un 26% de los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin sufren de cansancio persistente a los seis meses después del tratamiento, de los cuales un 50% se relaciona con problemas psicológicos. El aumento de la edad y la ausencia de síntomas psicológicos previos no predijeron casos de cansancio crónico.[7]

  • Un 75% de 162 mujeres tratadas con radiación para el cáncer de mama y 61% de 173 mujeres tratadas con quimioterapia para el mismo cáncer describieron tener una disminución de energía de 2 a 10 años después de concluir el tratamiento.[8] En una encuesta cruzada llevada a cabo por separado entre mujeres que completaron su tratamiento para el cáncer de mama en una mediana de 29 meses previos a la encuesta, 38% presentaron cansancio grave, en comparación con el 11% de un grupo de control igual.[9]

  • Se informó de cansancio crónico en mujeres sobrevivientes de trasplante autógeno de médula ósea y dosis altas de tratamiento quimioterapéutico de linfomas de 4 a 10 años después del tratamiento.[10]

  • Casi un tercio de las sobrevivientes de cáncer de mama, diez años después del tratamiento, manifestaron sentir cansancio crónico.[11]

A pesar de que muchos estudios documentaron la incidencia de cansancio en aquellos que ya no se someten a tratamiento del cáncer, se desconoce el mecanismo específico del cansancio . Debido a que este es un problema multifacético, es difícil determinar su etiología.

La información disponible sobre el cansancio en los niños sobrevivientes de cáncer procede de la literatura médica, que describe los efectos psicológicos y cognoscitivos posteriores al tratamiento. En un estudio, los resultados cognoscitivos se evaluaron en niños, 3 a 4 años después de diagnosticárseles cáncer de cerebro. El cansancio fue un factor contribuyente al desempeño escolar precario.[12]

En otro estudio, se evaluó a los sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda para determinar su déficit cognoscitivo posterior al tratamiento y se observó que presentaban un efecto típico del cansancio. Se cree que este fue un factor en la variación de los resultados de sus pruebas.[13] Anecdóticamente, los individuos que recibieron irradiación al tórax e irradiación total al cuerpo, se quejan de cansancio y muestran mayor necesidad de dormir.

Las personas tratadas con éxito contra el cáncer corren el riesgo de presentar una serie de complicaciones específicas en los órganos que son secundarios a su tratamiento.[14] El cansancio que se presenta en la población después del tratamiento, enfatiza la importancia de seguir atendiendo a estos pacientes. La persistencia del cansancio después del tratamiento requiere que este se evalúe con cuidado a fin de descartar las condiciones fisiológicas contribuyentes.

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  12. Radcliffe J, Packer RJ, Atkins TE, et al.: Three- and four-year cognitive outcome in children with noncortical brain tumors treated with whole-brain radiotherapy. Ann Neurol 32 (4): 551-4, 1992.  [PUBMED Abstract]

  13. Brouwers P: Neuropsychological abilities of long-term survivors of childhood leukemia. In: Aaronsen NK, Beckmann J, eds.: The Quality of Life of Cancer Patients. New York: Raven Press, 1987, pp 153-65. 

  14. Baker F, Denniston M, Smith T, et al.: Adult cancer survivors: how are they faring? Cancer 104 (11 Suppl): 2565-76, 2005.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/14/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales y de formato en este sumario.

Evaluación

Se añadió el Inventario multidimensional de los síntomas del cansancio crónico a la lista de instrumentos que se usan para evaluar el cansancio crónico (se citó a Stein et al. como referencia 24).

Intervención

Se añadió texto sobre un estudio que mostró que el tratamiento de los síntomas (por ejemplo, dolor, náuseas y disminución del apetito) puede tener un efecto positivo importante en el cansancio crónico (se citó a de Raaf et al. como referencia 5).

Se añadió Otras intervenciones farmacológicas como una nueva subsección.

Se revisó el texto para indicar que en un estudio más o menos grande, evaluó el uso médico del qigong en el cansancio crónico relacionado con el cáncer en un grupo heterogéneo de 162 pacientes que se sometían a tratamiento contra el cáncer o que lo habían terminado.

Se añadió texto sobre un estudio del qigong en el que se mejoró la calidad de vida de las mujeres que se sometieron a radioterapia para cáncer de mama (se citó a Chen et al. como referencia 57).

Se añadió texto para indicar que la principal debilidad que limitó la interpretación y la integración de ambos estudios, a pesar de los resultados diferentes, es que no se intentó controlar la atención o cualquiera de los aspectos sociales de la intervención.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento de la fatiga. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Fatiga son:

  • Debra Barton, RN, PhD, AOCN, FAAN (University of Michigan, School of Nursing)
  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)
  • Lillian M. Nail, PhD, RN, FAAN, CNS (Oregon Health & Science University Cancer Institute)
  • Rudolph Modesto Navari, MD, PhD (University of Notre Dame)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Fatiga. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/fatiga/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).