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¿Prequntas sobre el cáncer?

Fatiga (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 14 de marzo de 2014

Evaluación

Instrumentos de múltiples puntos
Evaluación de la anemia

La evaluación del cansancio es de naturaleza multidimensional,[1] y una cantidad de instrumentos elaborados originalmente para su investigación también se usan en la práctica clínica. La mayoría de estos instrumentos incluyen dimensiones de síntomas además de la intensidad del cansancio, tales como la incidencia y consecuencias del cansancio crónico, momento del cansancio, síntomas relacionados con este y acciones para el autocuidado.[2-10] La investigación también contribuyó con una medida de 10 puntos validados para su uso en niños.[11]

Sin embargo, una gran parte del tiempo que se emplea en la práctica clínica, debido a la carga que se percibe entre proveedor y paciente, los exámenes de detección dependen por lo general de un solo punto para la tasa de intensidad del cansancio.[12-15] De acuerdo con las pautas del National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la tasa de cansancio crónico de 4 o más en una escala de 0 a 10 (donde 10 es cansancio crónico muy intenso) se evalúa aún más en cuanto a los factores contribuyentes como el dolor, la aflicción emocional, la anemia, el sueño, la nutrición y el grado de actividad. Es entonces que se le da tratamiento a estas morbilidades relacionadas.[16] Un estudio con pacientes ambulatorios con tumores sólidos (N = 148) evaluó la utilidad de los exámenes de detección de un solo punto para síntomas, como cansancio crónico y dolor.[12] Los investigadores señalaron que las evaluaciones de un solo punto pueden ser el primer paso para ayudar a la identificación de pacientes que requieren evaluación integral de los síntomas. Los pacientes que se identifican mediante el uso de un instrumento de un solo punto se someten a una evaluación integral para determinar la sintomatología clínicamente relevante.[12,13]

Instrumentos de múltiples puntos

La literatura ambigua y la carencia de medios específicos para medir el cansancio crearon dificultades para establecer pautas de evaluación y control. La evaluación integral del paciente con cansancio crónico comienza con la obtención concienzuda de sus antecedentes, para describir la modalidad de cansancio e identificar todos los factores que contribuyen a este. Se podría incluir los siguientes aspectos en la evaluación inicial:

  • Modalidad de autoinforme sobre el cansancio como su inicio, duración e intensidad, así como los factores que lo agravan y alivian.
  • Tipo y grado de la enfermedad y de sus síntomas o los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
  • Historial de tratamiento.
  • Fármacos actuales.
  • Modalidad de dormir, descansar, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
  • Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
  • Efectos del cansancio en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
  • Evaluación psiquiátrica, como la evaluación de la depresión.
  • Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, la postura y el rango de movimiento.
  • Cumplimiento con el tratamiento.
  • Desempeño en el trabajo.
  • Recursos económicos.
  • Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Se presta atención específica a los factores subyacentes que contribuyen al cansancio y que pueden ser corregibles, como los siguientes:[17,18]

  • Anemia.
  • Depresión.
  • Ansiedad.
  • Dolor.
  • Deshidratación.
  • Deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteicas, calóricas, vitamínicas).
  • Medicamentos sedativos (por ejemplo opioides, benzodiacepinas).
  • Tratamientos neurotóxicos.
  • Infección.
  • Fiebre.
  • Trastornos del sueño.
  • Inmovilidad.

Los criterios propuestos para la CRF relacionado con el cáncer se enumeran más adelante. Se adoptaron dichos criterios para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[19]

El definir el CRF como un síndrome de diagnóstico tiene algunas posibles ventajas y desventajas .[20] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los médicos documentar la presencia o ausencia de cansancio crónico en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el rembolso apropiado en el manejo de estos hallazgos. La posible desventaja de este enfoque es que puede disuadir el manejo del cansancio crónico que no alcanza el umbral para el diagnóstico en la CIE-10. La alternativa para el enfoque con base en el síndrome, (que se usa con frecuencia en la depresión) es el enfoque con base en el síntoma, que se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y las náuseas. El enfoque con base en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. Aún no se ha validado la utilidad de los criterios de la CIE-10 para el cansancio relacionado con el cáncer, que se mencionan abajo.

Criterio de la CIE-10 para el cansancio crónico relacionado con el cáncer

Los siguientes síntomas se presentaron cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

  1. Cansancio crónico significativo, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
    1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.

    2. Concentración o atención disminuida.

    3. Disminución de la motivación o del interés de participar en las actividades habituales.

    4. Insomnio o hipersomnia.

    5. Sueño que no refresca ni restaura.

    6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.

    7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) ante la sensación de cansancio crónico.

    8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye a la sensación de cansancio.

    9. Percepción de que hay problemas con la memoria inmediata.

    10. El cansancio después del ejercicio extenuante dura varias horas.

  2. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.

  3. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o de su tratamiento.

  4. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos simultáneos, como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de cansancio. Al comienzo del tratamiento se les debe dar a todos los pacientes información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan cansancio crónico, sobre las opciones para controlarlo y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[17] Los pacientes podrían no referirse a su cansancio, a menos que el profesional de la salud los motive a hacerlo.

Varias barreras obstaculizan el tratamiento apropiado del CRF. Algunas de estas se identificaron en la fase 1 de un proyecto de tres fases actualmente en curso, relacionado con la puesta en práctica de las directrices fundamentadas en datos probatorios para el tratamiento del cansancio (NCCN).[21] Las barreras identificadas con mayor frecuencia fueron las siguientes:[21,22]

  • El paciente cree que el médico introduciría el tema del cansancio si fuera importante (barrera de los pacientes).
  • Falta de documentación sobre el cansancio (barrera profesional).
  • Falta de referencias para la atención de apoyo (barrera del sistema).

Aunque no hay una norma aceptada universalmente para medir el cansancio, se formularon una variedad de instrumentos para evaluar el cansancio y sus efectos relacionados.[2-6][Grado de comprobación: II];[7-10] El cansancio también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar el cansancio se mencionan a continuación:

  • Breve inventario sobre el cansancio crónico.[4]

  • Evaluación funcional de la anemia relacionada con el tratamiento del cáncer.[7]

  • Evaluación funcional del cansancio crónico relacionado con el tratamiento del cáncer.[8]

  • Piper Fatigue Scale (versión corta y larga).[3,23]

  • Escala del cansancio crónico por cáncer de Schwartz.[9]

  • Inventario de síntomas de cansancio crónico.[6]

  • El perfil de los estados de ánimo, subescala de cansancio e inercia.[10]

  • Escala visual análoga de Lee sobre el cansancio.[2]

  • Escala del cansancio por el cáncer.[5]

  • Inventario multidimensional de los síntomas de cansancio crónico (versión corta).[24]

Evaluación de la anemia

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca los siguientes:

  • Antecedentes y un examen físico cuidadoso.
  • La evaluación del recuento de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos.
  • Análisis de frotis sanguíneo periférico.

En combinación, los datos provenientes de estas investigaciones son, por lo general, diagnósticos.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizarla por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 fL o menos, e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia por enfermedad crónica. Las anemias macrocíticas se relacionan con un VCM mayor de 101 fL e incluyen las relacionadas con la deficiencia de vitamina B12 o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye las siguientes:[25]

  • Anemia mielotísica (es decir, anemia relacionada con el remplazo neoplásico de la médula ósea).
  • La mayoría de las anemias relacionadas con la quimioterapia.
  • Anemia relacionada con la disfunción renal o hepática.
  • Anemia hemolítica.
  • Anemia aplásica.

Sin embargo, una población mixta de glóbulos rojos que consiste en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B12 o folato, hierro sérico, transferrina y ferritina, eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs, examen de aspirado y biopsia de médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

Bibliografía
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  2. Lee KA, Hicks G, Nino-Murcia G: Validity and reliability of a scale to assess fatigue. Psychiatry Res 36 (3): 291-8, 1991.  [PUBMED Abstract]

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  5. Okuyama T, Akechi T, Kugaya A, et al.: Development and validation of the cancer fatigue scale: a brief, three-dimensional, self-rating scale for assessment of fatigue in cancer patients. J Pain Symptom Manage 19 (1): 5-14, 2000.  [PUBMED Abstract]

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  10. McNair D, Lorr M, Droppelman L, et al.: Profile of Mood States. San Diego, Calif: Educational and Industrial Testing Service, 1971. 

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  25. Armitage JO: Management of anemia in patients with cancer. Clinical Oncology Updates 1: 1-12, 1998.