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Fatiga (PDQ®)

  • Actualizado: 14 de marzo de 2014

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Intervención

Tratamiento de la anemia
Psicoestimulantes
Otras intervenciones farmacológicas
        Bupropión
        Dexametasona
        Complementos alimentarios
Ejercicio
Terapia cognitiva-conductual
Actividad y descanso
Educación del paciente
Ensayos clínicos en curso

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar el cansancio crónico se relaciona con sujetos saludables, o personas cuyo cansancio muscular es la etiología primaria del problema, o en las que el cansancio es secundario a la anemia relacionada con el tratamiento.[1,2][Grado de comprobación: II];[3,4] Sin una determinación de los mecanismos que causan cansancio crónico en los pacientes de cáncer, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y al apoyo emocional. Aunque se hicieron algunas recomendaciones para el control del cansancio en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no fueron el foco de la evaluación científica.

En un estudio que se publicó en 2013 de pacientes con cáncer en estadio avanzado (N = 152), mostró que el tratamiento de los síntomas (por ejemplo, dolor, náuseas y disminución del apetito) puede tener un efecto positivo importante en el cansancio crónico. En este estudio de 12 semanas, se asignó al azar a los pacientes a vigilancia y tratamiento según el protocolo de los síntomas físicos coordinado por una enfermera o atención usual (el tratamiento de los síntomas comprendido en la atención estándar del cáncer). Los pacientes del grupo de intervención recibieron tratamiento personalizado para cualquiera de los síntomas molestos. Los grados de cansancio crónico, según la medición del Inventario Multidimensional del Cansancio Crónico, exhibieron una disminución considerable en el grupo de intervención en comparación con el grupo de atención usual. El grupo de intervención también mostró mejoras en los siguientes aspectos:[5]

  • Dimensiones específicas del cansancio crónico.
  • Interferencia del cansancio crónico con la vida diaria.
  • Carga general de los síntomas.
  • Síntomas de depresión y ansiedad.

Es necesario realizar estudios similares en los que se investigue si el tratamiento de los síntomas físicos y psicológicos específicos puede aliviar el cansancio crónico e identificar las poblaciones de pacientes que podrían beneficiarse de dicho tratamiento. Un posible mensaje de este estudio puede ser que el cansancio crónico sea un síntoma primario o secundario (resultado de otros síntomas molestos). Por lo tanto, la evaluación de los pacientes para determinar el síntoma adecuado para realizar la intervención es, probablemente, la forma más eficaz de ayudar a los pacientes a mejorar su calidad de vida relacionada con la salud.

Dado que la etiología y los mecanismos del cansancio y la astenia en el paciente de cáncer no se pueden determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del tratamiento médico está por lo general dirigido a la identificación de síntomas correlacionados específicos, potencialmente reversibles, como en los siguientes ejemplos:

  • Los pacientes con cansancio crónico y dolor pueden someterse a una valoración cuantitativa de los fármacos analgésicos.

  • Los pacientes con cansancio crónico y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α.

  • Los pacientes deprimidos y con cansancio crónico se pueden tratar con fármacos antidepresivos y psicoestimulantes.

A veces es útil considerar la posibilidad de suspender los fármacos que se puedan retirar de forma inocua. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar el cansancio crónico, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que se idearon para atender este problema en el paciente de cáncer.

Tratamiento de la anemia

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes de cáncer es tratar la causa subyacente. Cuando esta no es clara o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es de apoyo. Se toman en cuenta las intervenciones nutricionales, como la ingesta de complementos y de alimentos altos en nutrientes, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión, hay una probabilidad muy alta de lograr el aumento de las concentraciones de hemoglobina y los riesgos de complicaciones son bajos. No obstante, realizar transfusiones repetidas puede ser complicado y el riesgo de infección de trasmisión hemática puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos comprenden una reacción aguda a la trasfusión, enfermedad de injerto contra huésped relacionada con esta, modulación inmunitaria sutil que aparece con la trasfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben varias trasfusiones.[6]

En varios estudios comunitarios grandes, se examinó la eficacia de la epoetina α y de la darbepoetina α [7][Grado de comprobación: I];[8][Grado de comprobación: I] en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en pacientes que recibían quimioterapia.[2][Grado de comprobación: II];[9][Grado de comprobación: III];[10][Grado de comprobación: I] En pocos de los estudios de epoetina α se usó un diseño abierto sin aleatorización y se incluyeron criterios de valoración objetivos (reacción de la hemoglobina, condiciones necesarias para la transfusión) y evaluación subjetiva del cansancio crónico y de la calidad de vida. En este ámbito, la epoetina α ha sido eficaz al aumentar las concentraciones de hemoglobina y al disminuir las condiciones necesarias para la transfusión. Asimismo, la epoetina α se ha relacionado con una mejora del estado funcional y de la calidad de vida, independientemente de la respuesta tumoral. En varios estudios de epoetina α y de darbepoetina α se usó un diseño controlado aleatorizado. Estos estudios difirieron en términos de la dosis farmacológica y la frecuencia de administración. En una revisión de los metanálisis de estudios abiertos aleatorizados, se concluyó que estos fármacos son eficaces en el tratamiento del CRF,[11] pero también se generaron profundas inquietudes con respecto a la seguridad de los datos y a los resultados adversos relacionados con estos fármacos. Los autores concluyeron que el riesgo relacionado con estos fármacos supera los beneficios en el tratamiento del CRF y, por ende, no se deben usar.

La FDA realizó una revisión intensiva de la seguridad de la información de los estudios de estos fármacos.[12] En la revisión se mostró que en los pacientes con cánceres de mama, de pulmón de células no pequeñas, de cabeza y cuello, linfoide y de cuello uterino, los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) disminuyeron la supervivencia general o aumentaron el riesgo de avance o recidiva tumorales. En la revisión también se observó que los FEE aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos graves cuando se administraron con concentraciones más altas de hemoglobina (13,5–14 g/dl).

Sobre la base de estas conclusiones, la FDA ordenó la revisión de las fichas técnicas de los FEE para incluir una advertencia actualizada, una nueva advertencia especial e instrucciones sobre indicaciones y posología. La advertencia especial incluye información sobre el riesgo más alto de mortalidad por episodios cardiovasculares o tromboembólicos y por avance o recidiva tumorales. Las directrices de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y de la American Society of Hematology (ASH) de 2010 recomiendan los siguiente:[13]

  • De acuerdo a la ficha técnica aprobada por la FDA,[14] el uso de estos fármacos se debe restringir al tratamiento de la anemia (concentración de hemoglobina <10 g/dl) causada por la quimioterapia mielodepresora paliativa simultánea y se debe descontinuar al completar un ciclo de quimioterapia. (Lo anterior no corresponde al síndrome mielodisplásico de riesgo bajo.)[13]

  • De acuerdo con la ficha técnica aprobada por la FDA, se debe usar la dosis más baja posible, con el objetivo de evitar transfusiones eritrocitarias, ya que las dosis más altas aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares y tromboembólicos.

  • La dosis inicial y la modificación deben seguir las indicaciones de la ficha técnica aprobada por la FDA.[15,16] Se deben descontinuar los FEE si no hay respuesta después de 6 a 8 semanas (aumento de hemoglobina <1–2 g/dl o ninguna disminución de las condiciones necesarias para transfusión).

  • La ficha técnica aprobada por la FDA indica que el FEE no está indicado en los pacientes que se someten a quimioterapia mielodepresora curativa. Sin embargo, las recomendaciones de ASCO/ASH de 2010 indican que el uso de FEE en ámbitos curativos y paliativos se debe guiar por el juicio clínico, los objetivos del tratamiento y la preferencia del paciente.[13]

En una revisión de Cochrane, se concluyó que los FEE proporcionan una reducción clínicamente significativa del cansancio crónico en los pacientes anémicos que se someten a quimioterapia.[11] No obstante, sobre la base de las inquietudes de seguridad señaladas por la FDA y en vista de los efectos secundarios identificados, en esta revisión se concluyó, más adelante, que los FEE no se deben usar en la práctica clínica para el cansancio crónico.[11] Los médicos inician las conversaciones con los pacientes y sus familiares sobre los riesgos y los beneficios de los FEE.

En febrero de 2010, la FDA aprobó y ordenó un programa de control de riesgo para informar a los profesionales de la salud y a sus pacientes sobre el riesgo de los FEE.[12,17] Este programa comprende una guía específica de medicamentos para los pacientes que, junto con la advertencia de salud pública de la FDA,[18], indica que los FEE no están aprobados o indicados en el tratamiento del cansancio crónico en los pacientes de cáncer.

Psicoestimulantes

Una de las categorías más populares de intervención farmacológica evaluadas para el cansancio crónico relacionado con el cáncer (CRF) son los psicoestimulantes (ver el Cuadro 2). Los psicoestimulantes son fármacos que interactúan con los neurotransmisores y receptores del cerebro para aumentar la función de la corteza. Los diferentes tipos de psicoestimulantes trabajan a través de diversos mecanismos para producir actividades en el cerebro, compatibles con una mejoría a corto plazo en los índices de energía y las actividades psicomotoras. Estos medicamentos también podrían mejorar el humor, la atención y la concentración en ciertas poblaciones. Entre los psicoestimulantes en el mercado se encuentran los siguientes:

  • Metilfenidato.
  • Dextroanfetamina.
  • Pemolina.
  • Modafinilo.
  • Armodafinilo.
  • Cafeína sin receta médica.

El respaldo inicial a la hipótesis sobre si los psicoestimulantes podrían mejorar el CRF surge principalmente de las vivencias anecdóticas clínicas. Estos medicamentos no están aprobados por la Administración de Fármacos y Alimentos de los EE.UU. (FDA) para el tratamiento del CRF. Sin embargo, los datos probatorios preliminares recopilados de estudios controlados aleatorizados [19-21] indican que estos medicamentos podrían ser útiles en una subpoblación de pacientes que presentan cansancio crónico intenso. Hay por lo menos siete ensayos clínicos aleatorizados que evalúan los psicoestimulantes para el CRF: seis con metilfenidato, y uno con modafinil. Solo uno de estos ensayos aleatorizados [19] mostró diferencias significativas entre el grupo bajo placebo y el grupo bajo metilfenidato con relación al desenlace del cansancio crónico.

El único estudio que mostró una mejoría significativa sobre el placebo para el CRF, usó una mediana de dosis de 27,7 mg del isómero-D metilfenidato como estudio de intervención.[19] La población beneficiada consistió en mujeres que completaron cursos de quimioterapia para mama o cáncer de ovario. El diseño del estudio incorporó una valoración cuantitativa con el efecto, de forma tal, que algunos pacientes que pudieron haberse beneficiado recibieron más de 27,7 mg del fármaco. Más aún, 11% de los participantes en este ensayo se retiró debido a los efectos adversos, en comparación con 1% en el grupo bajo placebo. Por el contrario, un ensayo igual de numeroso, aleatorizado, controlado, asignó a los pacientes de manera aleatorizada con enfermedad inicial o avanzada, ambos tanto dentro como fuera del tratamiento, a recibir 54 mg de una preparación de metilfenidato de acción prolongada que equivalía a 27 mg de isómero-D o un placebo; este ensayo no encontró diferencia alguna entre los dos grupos en ninguno de los resultados sobre cansancio crónico.[22][Grado de comprobación: I] Hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto al nerviosismo y la pérdida de apetito, donde el grupo bajo metilfenidato observó un puntaje más precario en ambos efectos secundarios.

Los fármacos más recientes que promueven el llamado estado de alerta: modafinil y armodafinil recién se comienzan a estudiar en los casos de CRF. El modafinil es una no anfetamina, de acción central, estimulante del sistema nervioso central.[23] Armodafinil es el enantiomero-R del modafinil y un agonista adrenoceptor α-1.[24] Modafinilo y armodafinilo están aprobados por la FDA para la narcolepsia, la apnea obstructiva del sueño y los trastornos por cambio de horario. Ninguno de estos fármacos está aprobado por la FDA para el tratamiento del CRF. El uso de estos fármacos tampoco está indicado para niños y adolescentes. El mecanismo de acción del modafinilo y armodafinilo es diferente al de las anfetaminas, pero no logra entenderse el mecanismo mediante el que estos fármacos mejoran la vigilia. Con base en un par de ensayos pilotos abiertos prometedores, [25,26] un ensayo aleatorizado, controlado, numeroso evaluó el modafinil para el CRF mediante el uso de 200 mg contra placebo en más de 850 pacientes que recibían quimioterapia. Los pacientes tenían que presentar un puntaje de cansancio de por lo menos 2 de 10 para ser admitidos en este estudio, el que no logró mostrar diferencias significativas entre grupos durante cuatro cursos de quimioterapia.[21] Debido a que el armodafinilo es nuevo en el mercado, no se han publicado investigaciones sobre su posible incidencia en el CRF. Se necesita más investigación para identificar si el modafinilo y el armodafinilo pueden aliviar el cansancio crónico y la población de sobrevivientes de cáncer que se podría beneficiar de estos en mayor medida.

Hay datos exploratorios tanto con el modafinil como con el armodafinil, que indican que los pacientes con un cansancio grave o enfermedad más avanzada podrían recibir un mayor beneficio de estos fármacos.[21,22] Un estudio pequeño (n = 13), aleatorizado, controlado con placebo [20] que usó metilfenidato (escalonado hasta 30 mg/día) como modo de intervención, no logró mostrar diferencia estadística alguna en las medidas de los primeros resultados, en el puntaje total del Inventario Breve de Cansancio Crónico (BFI) o la subescala sobre interferencia con la actividad. Sin embargo, el grupo de metilfenidato mostró reducciones significativas en el puntaje de la subescala de gravedad del BFI, en comparación con las disminuciones observadas en el grupo de placebo. La mediana en el puntaje de gravedad en al inicio fue de 6,5 para el grupo de metilfenidato y 5,7 para el grupo bajo placebo, al situar a estos pacientes en una categoría del cansancio crónico más intenso. Un análisis secundario del ensayo de fase lll en el que se evaluó modafinilo contra placebo para el CRF, también reveló que los pacientes con cansancio crónico más intenso pudieron beneficiarse del primero.[21] Se necesita más investigación para evaluar si los psicoestimulantes resultan beneficiosos en los pacientes que presentan un CRF más grave.

Entre los efectos secundarios de los psicoestimulantes que se describen con mayor frecuencia están los siguientes:[19,21,22,27,28]

  • Insomnio.
  • Euforia.
  • Dolor de cabeza.
  • Náuseas.
  • Ansiedad.
  • Cambios de humor.

Las dosis altas y el uso a largo plazo pueden ocasionar:

  • Anorexia.
  • Pesadillas.
  • Insomnio.
  • Euforia.
  • Paranoia.
  • Presuntas complicaciones cardiovasculares.

Los pacientes de cáncer presentan un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, dependiendo del tipo de cáncer y su tratamiento (es decir, regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos). Con el uso de psicoestimulantes, las complicaciones cardiovasculares pueden surgir aún en pacientes sin ningún factor de riesgo significativo.[20] En un estudio que usó metilfenidato como intervención para el tratamiento de CRF en pacientes con cáncer de próstata, 6 de un total de 16 pacientes (27%) en el grupo de metilfenidato tuvieron que abandonar el ensayo debido a un aumento en la presión arterial y taquicardia. Es importante notar que ninguno de estos pacientes estaba bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos, como las antraciclinas.[20] Resulta de suma importancia llevar una vigilancia cuidadosa y continua de ciertos parámetros cardiovasculares (sobretodo presión arterial y pulso) cuando se usan psicoestimulantes para el tratamiento del CRF. En ciertos casos complejos, se debería considerar el uso de servicios de cardiología. Se piensa que los problemas cardiovasculares son menos riesgosos con el uso de modafinilo y armodafinilo. Es importante evaluar la respuesta del paciente en términos de riesgo y beneficio y los efectos secundarios cuando estos fármacos se usan en el tratamiento del CRF.

El prospecto del envase en todos los medicamentos estimulantes Schedule IV tiene avisos en la envoltura que indican el riesgo de farmacodependencia o psicodependencia. Además, los avisos en la envoltura de ciertos medicamentos estimulantes (productos de metilfenidato y dexmetilfenidato) indican el riesgo de episodios psicóticos.[27] Otros medicamentos estimulantes (productos de anfetaminas, dextroanfetamina, dimesilato de lisdexanfetamina, metanfetamina y mezclas de sales de productos de la anfetamina) contienen avisos en los que se alerta a los médicos que el uso incorrecto de estos medicamentos puede ocasionar efectos cardiovasculares adversos graves, como la muerte súbita.[29]

2. Estimulantes de acción central para los pacientes adultos de cáncer
Fármaco Dosis Efectos secundarios principales y comentarios 
ABC = área bajo la curva; IMAO = inhibidor de la monoamina oxidasa; IRSS = inhibidor selectivo de la reabsorción de la serotonina.
Dextroanfetamina (Dexedrina)2,5 mg/d (inicio)Programa II. Potencial de interacción importante con citalopram y venlafaxina.
5–30 mg/d in 2 a 3 dosis dividida
Metilfenidato (Ritalin)2,5 mg/d (inicio)Programa II. Las comidas grasosas pueden aumentar el ABC. Concentración máxima 102 horas después de la ingesta. No usar con IMAO ya que puede precipitar una crisis hipertensiva. Los antidepresivos que aumentan la norepinefrina pueden causar un aumento en los efectos secundarios por anfetamina. El uso simultáneo con los IRSS puede producir un aumento de las concentraciones de IRSS.
Valoración cuantitativa de hasta 54 mg/d (27 mg isómero-D)
Modafinil (Provigil)50–100 mg (inicio)Programa IV. Evite manejar u operar maquinarias hasta familiarizarse con los efectos. No se debe tomar antes de acostarse. La concentración máxima es de 2–4 horas. Los alimentos disminuyen la absorción alrededor de una hora, pero no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
100–200 mg cada mañana
Armodafinil (Nuvigil)50 mg (inicio)Programa IV. Evite manejar u operar maquinarias hasta familiarizarse con los efectos. No se debe tomar antes de acostarse. La concentración máxima es de 2 horas si está en ayunas, disminuye hasta 4 horas si hay alguna ingesta pero la comida no afecta la biodisponibilidad. Disminuye la eficacia de las píldoras anticonceptivas.
25–250 mg cada mañana

Sobre la base de una experiencia clínica limitada y el reconocimiento de la carencia de datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados controlados, podría ser razonable considerar el uso de psicoestimulantes, tales como el metilfenidato o modafinilo para el tratamiento del cansancio crónico intenso, en particular, por períodos breves (un par de semanas) en pacientes con enfermedad avanzada. Cuando se toma en cuenta el uso de estos medicamentos, es importante obtener un consentimiento informado, junto con una discusión sobre riesgos, beneficios y alternativas. Es muy importante vigilar de forma continua los parámetros cardiovasculares durante el uso de estos medicamentos, sobre todo en pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares y en aquellos bajo tratamiento con regímenes quimioterapéuticos cardiotóxicos conocidos (por ejemplo, antraciclinas). En ciertos casos, podría ser necesario consultar un servicio de cardiología. En estos momentos no se aconseja el uso de tratamiento estimulante a largo plazo debido a que la información disponible sobre sus efectos negativos y sus beneficios es limitada.

Otras intervenciones farmacológicas

Bupropión

El bupropión es un antidepresivo estimulante con un mecanismo de acción principalmente dopaminérgico y noradrenérgico. (Para mayor información, consultar el cuadro Fármacos antidepresivos para pacientes adultos ambulatorios en el sumario del PDQ sobre Depresión). En datos preliminares de un estudio abierto pequeño (N = 21), se indica que la forma de bupropión de liberación prolongada (LP) tiene potencial de ser un fármaco terapéutico eficaz para tratar el CRF, con síntomas depresivos concomitantes o sin estos.[30] En este estudio no se presentaron convulsiones, un efecto secundario poco frecuente, pero grave de este fármaco (la dosis máxima de bupropión de LP que se usó en este estudio fue de 300 mg).

Dexametasona

La dexametasona es un fármaco antinflamatorio potente que se ha evaluado recientemente para el tratamiento del cansancio crónico en pacientes con cáncer en estadio avanzado. Se asignó al azar a 84 pacientes a recibir 4 mg de dexametasona dos veces por día o placebo por 14 días. El criterio de valoración primario fue la disminución del cansancio crónico desde el inicio hasta el día 15, según la medición con la escala Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue (FACIT-F). Los investigadores también evaluaron la depresión, la ansiedad y el sufrimiento por los síntomas. En el grupo que recibió dexametasona, los puntajes promedio de la escala FACIT-F (P = 0,005) y el día 15 (P = 0,008). El bienestar y el sufrimiento físicos también fueron significativamente mejores en el grupo de dexametasona. El puntaje emocional y el sufrimiento general por los síntomas no presentaron una diferencia importante. Los episodios adversos, según la medición de Common Terminology Criteria for Adverse Events, versión 3.0, no fue diferente entre los grupos.

Una de las limitaciones de este estudió consistió en que solo duró dos semanas y es bien sabido que el uso de dexametasona a largo plazo está relacionado con efectos secundarios indeseados. Por lo tanto, es necesario realizar más investigación sobre el riesgo versus el beneficio de tratar el cansancio crónico con dexametasona por más de dos semanas. Dado que el cansancio crónico está relacionado con grados altos de inflamación, este estudio es valioso en cuanto a la evaluación de la dexametasona como fármaco antinflamatorio para aliviar el cansancio crónico.[31] Los investigadores no evaluaron los biomarcadores inflamatorios; por ende, es necesario repetir la prueba del concepto de que la modificación de la inflamación puede reducir el cansancio crónico.

Complementos alimentarios

Los complementos alimentarios comprenden otras intervenciones farmacológicas para el CRF, a menudo populares.

L-carnitina

La L-carnitina es un complemento alimentario que se usa ampliamente y que se considera útil en el tratamiento del CRF por su función en el metabolismo de energía celular y la capacidad de la carnitina para disminuir las citocinas proinflamatorias. Los datos prometedores de ensayos piloto condujeron a la realización y la conclusión de un estudio grande (N = 376) de fase III en un ámbito de grupo de cooperación de múltiples sitios. Se asignó al azar a participantes con cansancio crónico moderado o intenso a recibir 10 g de levocarnitina o placebo por cuatro semanas. El criterio de valoración primario fue el cambio en el grado de cansancio crónico promedio. A pesar de los aumentos en los valores promedio de L-carnitina, no hubo diferencia estadísticamente significativa en el cansancio crónico de ambos grupos; ambos grupos notificaron una disminución del cansancio crónico en trascurso del estudio.[32]

Ginseng

El ginseng, otro complemento popular que se usa para tratar el cansancio crónico, también se ha sometido a evaluación en ensayos clínicos grandes de múltiples sitios. Con base en un estudio prometedor de búsqueda de dosis de fase II,[33] se completó un ensayo aleatorizado controlado con placebo de fase III que contó con 364 pacientes de cáncer que se sometían a tratamiento anticanceroso o que habían completado el tratamiento. Los participantes se asignaron al azar a recibir 2.000 mg de ginseng estadounidense (en específico, de Wisconsin) en forma de raíz molida en cápsula o un placebo con la misma presentación. El criterio de valoración primario fue el cambio en los puntajes de cansancio crónico según el Inventario multidimensional de los Síntomas de Cansancio Crónico (versión corta). A las cuatro semanas, el grupo que recibió ginseng presentó una tendencia hacia una mejoría significativa, mientras que a las ocho semanas, hubo una diferencia clínicamente importante y significativa que favoreció el grupo de ginseng. No hubo efectos secundarios perceptibles a lo largo del ensayo ni entre los dos grupos ni en cada uno de estos.[34]

Ejercicio

Estudios preliminares [35-37][Grado de comprobación: I];[38][Grado de comprobación: II];[39,40][Grado de comprobación: III];[41,42][Grado de comprobación: IV] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene posibles beneficios para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios clínicos se encuentran el aumento de la energía física, el estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento, con mejorías de la calidad de vida y en muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, aumento en el sentido de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento).

Varios análisis y las pautas trazadas por el National Comprehensive Cancer Network, delinean estudios numerosos que sustentan los efectos beneficiosos del ejercicio en el cansancio crónico.[43,44] En ensayos clínicos aleatorizados, se observó una reducción de 35% del cansancio y una mejoría de 30% en la vitalidad, donde los efectos más fuertes, en algunos estudios se muestran durante el tratamiento del cáncer, y en otros, después de este.[43,45] Muchos ensayos iniciales sobre programas de ejercicios se enfocaron en mujeres con cáncer de mama, pero estudios posteriores incluyeron hombres con cáncer de próstata, mieloma múltiple y cáncer colorrectal.[46] Algunos estudios, como el siguiente mostraron debilidad metodológica :[47][Grado de comprobación: I]

  • Sesgo en la selección y muestras que no son representativas.
  • Inscripción de pacientes en ensayos aleatorizados.
  • Poca constancia en los ejercicios, como forma de intervención.
  • Evaluaciones muy variadas de las variables de investigación y las medidas de los resultados.
  • Carencia de grupos de control adecuados.

En los siguientes párrafos se discuten algunos ejemplos de la amplitud de los ensayos que evalúan el ejercicio. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos contra el grupo de control.[48,49][Grado de comprobación: I] Los grupos de calistenia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer de mama.[50][Grado de comprobación: I] Hacer ejercicio mejoró la capacidad funcional en las pacientes bajo tratamiento del cáncer de mama.[51,52][Grado de comprobación: I]

En un estudio con 545 pacientes sobrevivientes de cáncer de mama, quienes en promedio tenían seis meses posdiagnóstico, el aumento de la actividad física fue congruente tanto con una mejoría del funcionamiento físico como con una reducción del cansancio y el dolor corporal. La actividad física previa al diagnóstico se relacionó con un mejor funcionamiento físico a los 39 meses pero, por lo general, no se relacionó con los síntomas. El aumento en la actividad física después del cáncer estuvo relacionado con menos cansancio y dolor, y mejor funcionamiento físico. Se encontró una relación significativamente positiva entre la actividad física recreativa que va de moderada a vigorosa pero que no incluía los quehaceres domésticos. Este estudio indica que los sobrevivientes de cáncer podrían disminuir el cansancio y el dolor corporal y estar en mejores condiciones de llevar a cabo sus actividades cotidianas mediante el aumento en sus actividades físicas recreativas después del cáncer.[53][Grado de comprobación: II]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes de enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó una mejoría en la capacidad de los pacientes de cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en centros paliativos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[54][Grado de comprobación: III] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estudio aleatorizado indicó que el ejercicio mejoró el cansancio durante el tratamiento del cáncer de mama.[55][Grado de comprobación: I]

Cuando se educa a los pacientes sobre la actividad relacionada con el CRF, un objetivo importante que se debe tomar en cuenta, consiste en incluir de 3 a 5 horas semanales de actividad moderada: resulta sumamente importante que:

  • Los pacientes escojan un tipo de ejercicio que puedan disfrutar.

  • Los proveedores discutan estrategias específicas de adopción (tipo de ejercicio, hora del día, días de la semana, lugar para la actividad) a fin de lograr que el paciente haga de la actividad frecuente una realidad.

Es necesario que el paciente comience con una actividad ligera por corto tiempo y vaya aumentando su intensidad y duración. Los estudios confirmaron que esto se puede lograr de una forma inocua, tanto durante el tratamiento activo como una vez este finalice.[45]

Entre las variantes de ejercicios que incluyen un componente mental y corporal, se encuentran las modalidades complementarias como el qigong, tai chi y yoga, que son intervenciones populares bajo estudio por sus efectos en el CRF. Estas modalidades son únicas en el sentido que incorporan elementos cognoscitivos y espirituales mediante el movimiento, estiramiento y equilibrio. En un estudio más o menos grande se evaluó el uso médico del gigong en el CRF en un grupo heterogéneo de 162 pacientes que se sometían a tratamiento contra el cáncer o que lo habían terminado..[56] Este estudio informó sobre una mejoría significativa del cansancio crónico y varios otros aspectos de la calidad de vida en el grupo de intervención, en oposición al tratamiento habitual.

La intervención qigong se llevó a cabo en sesiones de grupo durante 90 minutos, dos veces por semana, para un total de 10 semanas, lo que constituyó un total de 1.800 minutos de tratamiento. El grupo bajo tratamiento habitual no participó en reuniones de grupo o interacción alguna con los proveedores. Resulta por lo tanto difícil determinar si los efectos del gigong contribuyeron de alguna manera o más allá de lo que lo hicieron los grupos interactivos no específicos. También se desconoce durante cuánto tiempo deben permanecer los sobrevivientes practicando el gigong para retener los beneficios. No se presentaron efectos adversos durante este estudio, de tal forma que aparte del tiempo y los recursos empleados, resulta difícil identificar algún inconveniente en animar a los pacientes a que adopten este tipo de actividad. Un punto fuerte muy importante en este estudio sobre el qigong, fue la obtención de suero para medir los marcadores inflamatorios. Hacia el final de la décima semana, la proteína reactiva C en los pacientes bajo el grupo médico de qigong disminuyó en 3,6 mg/L, mientras que los pacientes en el grupo de tratamiento habitual presentaron un aumento de este marcador de 19,57 mg/L. Esto constituyó una diferencia estadística significativa.[56]

En un segundo estudio pequeño (N = 96) en el que se comparó un grupo que practicó qigong con un grupo de control en lista de espera, se evaluó el cansancio crónico según el BFI como resultado secundario, así como la medición biológica del cortisol en saliva. En este estudio no se encontró diferencia significativa en el cansancio crónico o en el cortisol entre los grupos. La dosis de intervención en este estudio, que incluyó cinco sesiones de radioterapia de 40 minutos por seis semanas en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, fue mucho más baja que la dosis de intervención en el grupo más grande descrito anteriormente.[57]

La principal debilidad que limitó la interpretación y la integración de ambos estudios, a pesar de los resultados diferentes, es que no se intentó controlar la atención o cualquiera de los aspectos sociales de la intervención.

Terapia cognitiva-conductual

La terapia cognitiva-conductual (TCC) se ha usado por mucho tiempo a fin de tratar una variedad de problemas psicofisiológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorizado con 98 sobrevivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban cansancio grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó TCC individual.[58][Grado de comprobación: I] Esta se enfocó en el modelo único de cada participante de los siguientes seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su cansancio después del tratamiento del cáncer:

  • Manejo precario de la vivencia del cáncer.
  • Miedo a que la enfermedad recidive.
  • Insuficiencia cognoscitiva relacionada con el cansancio crónico.
  • Irregularidad en los patrones de sueño.
  • Irregularidad en la actividad.
  • Apoyo social precario o interacción social negativa.

El número de sesiones terapéuticas varió de acuerdo al número de factores perpetuantes (rango: 5–26 sesiones de una hora; mediana: 12,5 sesiones); los resultados muestran una disminución clínicamente significativa en la gravedad del cansancio y la disfunción física.

Actividad y descanso

Los profesionales de la salud pueden asesorar a los pacientes de cáncer para formular un programa de actividad y descanso que, con base en la evaluación de su modalidad de cansancio, les permitan utilizar la energía mucho mejor. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Se aconseja a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes al suministrarles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de sueño, que incluyan evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Educación del paciente

Gran parte del control del cansancio crónico en el paciente de cáncer supone el fomento de la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se podría discutir con el paciente la posibilidad de que el cansancio sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si siguen presentes otros factores.

Un objetivo importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como el cansancio crónico es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de cansancio),[59] es importante que el profesional de la salud transfiera la responsabilidad de controlar los efectos secundarios al paciente.[60] Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen sobre el cansancio crónico antes de que este se presente y se les enseñe las estrategias de autocuidado que son necesarias para su manejo.

Entre las técnicas específicas para el control del cansancio se encuentran las siguientes:

  • Diferenciar entre el cansancio y la depresión.

  • Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas del cansancio (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).

  • Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día, al igual que durante un período de tiempo.

  • Determinar el grado de cansancio de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).

  • Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de que se presente cansancio y sobre la modalidad del cansancio que se relaciona con cada tratamiento en particular.

  • Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales, y hacer que los objetivos sean realistas, al tener presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.

  • Educar a los individuos y las familias acerca del cansancio relacionado con el cáncer y su tratamiento.

  • Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen el cansancio y adopten estrategias específicas para modificarlas.

  • Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar el cansancio.

  • Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.

  • Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.

  • Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor que contribuya al cansancio.

  • Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos cansancio y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.

  • Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.

  • Evaluar la eficacia de las intervenciones para el cansancio de manera regular y sistemática.[61]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y cansancio mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación con el cuidado en general.[62,63][Grado de comprobación: I] Estos interesantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de mama.

En la medida en que los investigadores y médicos aprenden sobre el dolor, los conceptos falsos y la carencia de conocimientos podrían constituir una barrera importante, por parte de los pacientes y los proveedores, para llegar a una evaluación y tratamiento exitosos. Un estudio cuasiexperimental probó un enfoque educacional multisistémico para mejorar el manejo tanto el dolor como del cansancio crónico.[64] y consistió en lo siguiente:

  • Educación y evaluación de los pacientes en cuanto al manejo del dolor y el cansancio crónico mediante llamadas telefónicas cada dos semanas durante tres meses.

  • Educación del proveedor sobre la evaluación y tratamiento del dolor y el cansancio crónico , incluido un boletín mensual.

  • Esfuerzos para relacionarse con la comisión de asesoría interna.

  • Dirección de los esfuerzos hacia los enfermeros dedicados a la investigación con el objetivo de que deriven a los pacientes a los servicios de cuidados de apoyo tan pronto como sea posible.

Durante un período de tres meses, la intervención educativa dio como resultado un aumento en los conocimientos y una disminución en las barreras relacionadas con el manejo del dolor y el cansancio crónico. Es importante notar que entre las barreras clave relacionadas con el manejo del cansancio crónico se encuentran las siguientes creencias:[64][Grado de comprobación: II]

  • El cansancio crónico es inevitable.
  • El cansancio crónico puede indicar el empeoramiento de la enfermedad.
  • El tratamiento del cáncer es más importante que el tratamiento del cansancio crónico.
  • La información sobre el cansancio crónico puede hacer que al paciente se le perciba como un quejumbroso.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés fatigue y anemia. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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