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Descripción
Patogénesis de la fatiga
Factores contribuyentes

Terapias del cáncer Anemia Factores de nutrición Factores psicológicos Los factores cognoscitivos Trastornos del sueño e inactividad Medicamentos

Evaluación

Evaluación de la anemia

Intervención

Psicoestimulantes Tratamiento de la anemia Ejercicio Psicoterapia conductista cognitiva Actividad y descanso Educación del paciente

Consideraciones posteriores al tratamiento
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Modificaciones a este sumario (04/21/2008)
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Propósito de este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud, provee información integral con base en la información científica disponible que ha sido revisada por expertos sobre la fisiopatología y el tratamiento de la fatiga. El Consejo Editorial del PDQ sobre Cuidados Médicos de Apoyo examina regularmente este sumario y lo actualiza según sea necesario.

Este sumario contiene información sobre los siguientes aspectos:

• Etiología.
• Evaluación.
• Manejo.

El propósito de este sumario es servir como fuente de información y ayuda para los médicos y otros profesionales de la salud que atienden a pacientes de cáncer durante el tratamiento y después del mismo. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionados con la atención de la salud. La información provista en este sumario no debe tomarse como base para determinar reembolsos.

Este sumario está disponible en inglés y también en una versión para pacientes escrita en lenguaje menos técnico.

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Descripción

La fatiga es una de las quejas más comunes entre las personas diagnosticadas con cáncer y también aumenta en algunos de los sobrevivientes del cáncer.[1,2] La fatiga está presente en 14% a 96% de las personas con cáncer, especialmente entre los individuos que se encuentran bajo tratamiento.[3-7] La fatiga es difícil de describir y, al tratar de hacerlo, los pacientes se expresan de diversas formas, utilizando términos como cansado, débil, extenuado, agotado, harto, pesado o lento. Los profesionales de la salud también se esfuerzan por describir la fatiga, empleando términos como astenia, lasitud, postración, intolerancia al ejercicio, falta de energía y debilidad.

Definir la fatiga ha puesto a prueba durante muchos años el ingenio de clínicos e investigadores. Por lo general, la fatiga puede ser definida como un trastorno caracterizado por aflicción y disminución del funcionamiento relacionado con una disminución de energía.[8,9] Las manifestaciones específicas pueden ser de naturaleza física, mental o emocional. Para fines clínicos y de investigación, es útil tratar de distinguir la fatiga significativa relacionada con el cáncer de los otros tipos de fatiga para orientar terapias específicas hacia la etiología subyacente.

La fatiga aguda es un cansancio normal o esperado caracterizado por síntomas intermitentes localizados, inicio rápido y duración corta. Mientras que el descanso restaura completamente al individuo saludable, llevándolo a su estado normal de funcionamiento, la presencia de la enfermedad neoplásica disminuye esta capacidad restauradora. La fatiga crónica describe una fatiga prolongada y debilitante que es persistente o recidivante, dura semanas y no se anticipa que termine pronto.[2] La enfermedad se diagnostica a veces en la población médica general.[10] Aunque una variedad de factores relacionados con el tratamiento y la enfermedad pueden contribuir al desarrollo de la fatiga, los mecanismos bioquímicos, fisiológicos, psicológicos y conductuales de este complejo de síntomas no se entienden bien. No hay un procedimiento médico estándar para la evaluación y el tratamiento de la fatiga en los pacientes de cáncer.

Para muchos pacientes diagnosticados con cáncer, la fatiga puede convertirse en un asunto crítico en sus vidas. Puede afectar la sensación de bienestar personal, la productividad diaria, actividades de la vida cotidiana, relaciones con parientes y amigos, y el cumplimiento del tratamiento.[8,11,12] Los recursos económicos pueden verse limitados cuando las personas que sufren de fatiga se ven forzados a entrar en programas de incapacidad o se quedan sin trabajo. Los resultados del tratamiento pueden entonces verse comprometidos debido a las dificultades de mantener seguros de salud, los problemas de acceso a la atención médica o frente a las barreras económicas para obtener un tratamiento intensivo.[13]

Por lo tanto, conocer a fondo la fatiga puede conducir a la iniciación de intervenciones eficaces. Se han validado varios instrumentos para medir la fatiga en los pacientes de cáncer y se están utilizando para caracterizar el síntoma de fatiga y su efecto en la calidad de vida.[14-20]

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Patogénesis de la fatiga

El mecanismo preciso que causa o que fomenta la fatiga en los pacientes de cáncer se desconoce. Es probable que muchos mecanismos diferentes desempeñen esta función.[1,2] Se ha propuesto varios modelos para el estudio de la fatiga. La tensión nerviosa prolongada que produce una respuesta de estrés puede usarse como modelo para la fatiga.[3] Las personas con cáncer frecuentemente padecen de tensión nerviosa extraordinaria por un largo período de tiempo, lo que les hace gastar energía y sentir un alto índice de fatiga. En contraste, un estudio mostró que las necesidades energéticas varían en esta población.[4] Lo que indica que, además de estos, hay otros factores que contribuyen a la fatiga.

Se ha propuesto un modelo neurofisiológico para estudiar la fatiga. Este modelo tiene componentes tanto centrales como periféricos. El componente central consiste en la psiquis, el cerebro y la médula espinal. El sistema periférico consiste en nervios periféricos, sarcolema muscular, sistema tubular transverso, liberación de calcio, acción recíproca de la actina y la miosina, calor y tensión de puente cruzado y rendimiento de fuerza y energía. El trastorno de los componentes centrales provoca falta de motivación, deterioro en la transmisión de la médula espinal y el mal funcionamiento o agotamiento de las células cerebrales en la región hipotalámica. El deterioro del componente periférico puede causar deterioro en la transmisión de la función nerviosa periférica en la unión neuromuscular, afectando así la activación de la fibra. Ambos tipos de deterioro desempeñan una función en la fatiga crónica. El mecanismo central puede ser la clave para explicar la fatiga extrema de pacientes tratados con bioterapia.[5] Aún está por establecerse si los regímenes quimioterapéuticos potencialmente neurotóxicos causan fatiga a través de este mecanismo. Además, muchos individuos con cáncer pueden estar recibiendo al mismo tiempo fármacos analgésicos, hipnóticos, antidepresivos, antieméticos o anticonvulsivos. Debido a que muchos de estos fármacos ejercen su efecto en el sistema nervioso central, pueden agravar significativamente el problema de la fatiga.

Otra perspectiva en el estudio de la fatiga se concentra en la reducción de depósitos de proteínas en el músculo esquelético que pueden ser el resultado del factor endógeno de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) o del TNF administrado como terapia antineoplásica. Esta debilidad muscular requeriría que los individuos usen una cantidad de energía extraordinaria para generar la fuerza contráctil adecuada al hacer ejercicio o al sentarse o pararse durante períodos prolongados de tiempo.[6]

Por último, se ha propuesto un esquema conceptual de la fatiga que abarca factores bioquímicos, fisiológicos y de conducta que causan manifestaciones de fatiga. Estos factores son modificados por la percepción de fatiga. Se cree que hay trece modalidades que influyen en la fatiga:[7]

• Acumulación de metabolitos.
• Cambios en la energía y energética fundamental.
• Actividad y descanso.
• Sueño y vigilia.
• Enfermedad y tratamiento.
• Síntomas.
• Psicología.
• Oxigenación.
• Cambios en regulación y transmisión.
• Medio ambiente.
• Acontecimientos.
• Sociales.
• Ritmo circadiano singular.

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Factores contribuyentes

Aunque resulta claro que la fatiga es frecuente entre los pacientes de cáncer, ha resultado difícil identificar variables correlacionadas consistentes en esta población de pacientes. Los factores implicados con mayor frecuencia son los siguientes:[1-8]

• Tratamiento del cáncer.
• Anemia.
• Fármacos.
• Caquexia y anorexia.
• Trastornos metabólicos.
• Deficiencia hormonal.
• Aflicción psicológica.
• Trastornos del sueño.
• Inactividad excesiva.
• Deterioro pulmonar.
• Disfunción neuromuscular.
• Dolor.
• Infección.
• Enfermedad médica concomitante.

La fatiga es un síntoma común en la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia y a la terapia mediante modificadores de la respuesta biológica. La fatiga relacionada con la quimioterapia y la radioterapia puede estar vinculada con la anemia o con una acumulación de los desechos que resultan de la destrucción de las células.[9] En el caso de la radiación, la fatiga puede estar relacionada a una mayor demanda de energía para reparar el tejido epitelial dañado.[10]

Se ha relacionado una serie de factores patológicos, medioambientales, psicológicos y nutricionales con la fatiga relacionada con la quimioterapia. Algunas respuestas psicológicas al diagnóstico y tratamiento del cáncer son los cambios de estado de ánimo y trastorno de la modalidad del sueño. Las respuestas fisiológicas, entre ellas náusea, vómito, dolor crónico y caquexia, también han sido citadas como factores que causan fatiga.[11]

Hace mucho tiempo que la fatiga se asocia con la exposición a la radiación; sin embargo, el fenómeno de la fatiga que acompaña la radioterapia no se entiende bien.[11] Una serie de estudios de investigación documentan la presencia de un síndrome de fatiga que no es específico al tipo de enfermedad ni al sitio de radiación, y que muestra una reducción paulatina de la fatiga una vez que el paciente termina su tratamiento.[10,12-15] No obstante, algunos de estos estudios indican que no todos los pacientes recuperan el grado de energía que tenían antes del tratamiento. No se han identificado factores etiológicos específicos ni correlaciones de la fatiga asociada a la radioterapia.[11] Entre los factores de riesgo relacionados con la persistencia de bajos índices de energía en los pacientes de cáncer se encuentran mayor edad, enfermedad avanzada y terapia de modalidad combinada.[16]

La fatiga es un efecto tóxico del tratamiento con una variedad de agentes bioterapéuticos que limita la dosis de ese tratamiento. La terapéutica biológica expone a los pacientes con cáncer a citosinas exógenas y endógenas.[17] La fatiga relacionada con la terapéutica biológica ocurre por lo general como parte de una constelación de síntomas llamados síndrome parecido a la influenza. Este síndrome incluye fatiga, fiebre, escalofríos, mialgias, cefaleas e indisposición.[18] La fatiga mental y el déficit cognoscitivo también han sido identificados como efectos secundarios de la terapia biológica.[19] La clase de agente bioterapéutico utilizado puede influir en el tipo de fatiga y su modalidad.

Muchas personas con cáncer se someten a cirugía para determinar el diagnóstico o seleccionar el tratamiento. A pesar de la alta incidencia de fatiga postoperatoria observada en la medicina clínica, hay pocos proyectos de investigación que examinen las causas y correlaciones de la fatiga postoperatoria en las personas con cáncer.[11] Está claro, sin embargo, que la fatiga es un problema postoperatorio que mejora con el tiempo y se agrava con la fatiga producida por otros tratamientos de cáncer.[11]

Los datos indican que la anemia puede ser un factor importante en la fatiga relacionada con el cáncer (CRF, por sus siglas en inglés) y en la calidad de vida de los pacientes de cáncer.[9,20,21] La anemia puede estar relacionada a la enfermedad misma o deberse a la terapia. De vez en cuando la anemia no es más que una dolencia que ocurre al mismo tiempo sin estar relacionada ni a la enfermedad ni a la terapia. A menudo la anemia contribuye significativamente a los síntomas de las personas con cáncer. Para cada paciente en particular, puede ser difícil discernir cuál es el efecto actual de la anemia, ya que suelen haber otros problemas que confunden la habilidad de sopesar las repercusiones específicas de la anemia. Estas repercusiones varían de acuerdo a factores como la rapidez con que comienza, la edad del paciente, el estado del volumen plasmático y el número y severidad de las enfermedades concomitantes.[22] Se llevó a cabo una revisión retrospectiva con el fin de entender el problema de la anemia en los pacientes que reciben radioterapia. Inicialmente, la anemia era prevalente en el 48% de los pacientes y luego aumentó a 57% durante la terapia. El aumento fue más común en la mujeres que en los hombres (64% vs. 51%); sin embargo, los hombres con cáncer de la próstata, fueron quienes tuvieron el mayor aumento de anemia durante la radioterapia.[23] En algunos cánceres como el del cuello uterino y el de la cabeza y el cuello, la anemia es uno de los indicadores que predice que tanto la supervivencia como la calidad de vida de los pacientes bajo radioterapia, será precaria.[24-27]

La fatiga a menudo ocurre cuando los requisitos energéticos del cuerpo exceden el abastecimiento de las fuentes de energía.[28,29] En las personas con cáncer, puede haber tres mecanismos principales implicados: alteración de la capacidad corporal para procesar nutrientes eficazmente, aumento de los requisitos energéticos del cuerpo y disminución de la ingestión de nutrientes energéticos. Las causas de las alteraciones nutricionales se enumeran en el cuadro siguiente:

Se cree que numerosos factores relacionados con el estado de ánimo, las creencias, actitudes y reacciones a la tensión nerviosa de las personas con cáncer contribuyen al desarrollo de la fatiga crónica. Las causas no orgánicas comprenden aproximadamente entre 40% y 60% de los casos de fatiga en las poblaciones médicas generales. La ansiedad y la depresión son los trastornos psiquiátricos más comunes.[30]

La depresión puede ser un síndrome morboso capaz de incapacitar, que afecta aproximadamente de 15% a 25% de las personas que padecen de cáncer.[31] La presencia de la depresión, manifestada como pérdida de interés, dificultad de concentración, letargo y pérdida de la esperanza, puede agravar las causas físicas de la fatiga en estos individuos y persistir incluso después de resueltas las causas físicas.[32] La ansiedad y el temor relacionado con el diagnóstico de cáncer como también su impacto en el bienestar físico, psicosocial y económico de la persona, son fuentes de tensión emocional. Solo la ansiedad asociada con el diagnóstico del cáncer puede ocasionar fatiga. Un estudio con 74 pacientes de cáncer de seno en etapa temprana, sin historial médico de trastornos afectivos, evaluó varios síntomas que tenían que ver con el reajuste a su nueva condición, aproximadamente dos semanas después del diagnóstico; cerca del 45% notaron índices de fatiga que variaba de altos a moderados. Esta fatiga pudo ser el resultado secundario del aumento en la tensión cognoscitiva de tener que lidiar con el diagnóstico o el insomnio, el cual el 60% de los pacientes definieron como moderado o grave. Por lo tanto, la fatiga puede comenzar antes del tratamiento debido a las preocupaciones u otros factores cognoscitivos, tanto primarios como secundarios al insomnio. Varias formas de tratamiento pueden agravar esta fatiga.[33] La fatiga también puede aumentar en los sobrevivientes de cáncer por encima de la que se observa en la población en general.[34,35] En los sobrevivientes de cáncer de testículo, la ansiedad y la depresión son factores pronósticos de la fatiga, indicando la posibilidad de intervención psiquiátrica en el manejo de la fatiga.[36] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre la Depresión y el Trastorno por ansiedad.)

El deterioro de las funciones cognoscitivas, incluso la disminución de la atención y el deterioro de la percepción y el pensamiento, se relaciona por lo general con la fatiga.[37,38] Aunque la fatiga y el deterioro cognoscitivo están conectados, el mecanismo implícito de esta relación no es claro. Las exigencias mentales inherentes en el diagnóstico y tratamiento del cáncer se han documentado bien; sin embargo, poco se sabe acerca del problema concomitante de la fatiga de atención en las personas con cáncer. Los problemas de atención son comunes durante el tratamiento de cáncer y después de él. Algunos de los problemas de atención observados pueden ser causados por la fatiga de atención.[39,40] La fatiga de atención puede ser aliviada con actividades que promuevan descanso y recuperación de la atención dirigida. Aunque el sueño es necesario para aliviar la fatiga de atención y restaurar esa función, éste resulta insuficiente cuando hay altos requisitos de atención. La literatura empírica indica que el medio ambiente natural contiene las propiedades para restaurar la atención y aliviar la fatiga de atención.

Las interrupciones del sueño, malos hábitos al dormir, reducción de las horas de descanso nocturno y grandes períodos de inactividad o sueño diurno son algunos de relacionada con el cáncer CRF. Los pacientes que desarrollaban menos actividad durante el día a la vez que despertaban con mayor frecuencia durante las noches, fueron quienes informaron de manera consistente, de un mayor grado de CRF. Aquellos pacientes con una actividad pico más baja, según las medidas tomadas por un monitor de actividad estilo reloj pulsera, experimentaron los grados más altos de fatiga.[6]

Algunos medicamentos además de los que se usan durante la quimioterapia pueden contribuir a la fatiga. Con frecuencia los opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor relacionado con el cáncer, causan somnolencia y esta varía dependiendo del individuo. Otros tipos de medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bloqueadores beta, benzodiacepinas y antihistaminas pueden también producir como efecto secundario un estado de somnolencia. El tomar varios medicamentos a la vez puede aumentar estos efectos.

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Evaluación

La evaluación de la fatiga es multidimensional en su naturaleza.[1] La literatura ambigua y la carencia que había de medios específicos para medir la fatiga han creado dificultades en el establecimiento de pautas de evaluación y control. La evaluación completa del paciente con fatiga comienza con la obtención de una historia concienzuda para describir la modalidad de la fatiga del individuo e identificar todos los factores que contribuyen a su desarrollo. Los siguientes aspectos deben ser incluidos en la evaluación inicial:

• La modalidad de la fatiga, incluso su principio, duración e intensidad, así como los factores que la agravan y alivian.
• Tipo y grado de la enfermedad y de los síntomas y los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.
• La historia clínica del tratamiento.
• Los fármacos actuales.
• La modalidad de reposo, descanso, hábitos de relajación, costumbres y ritos.
• Ingesta de alimentos y cualquier cambio de apetito o de peso.
• Los efectos de la fatiga en las actividades cotidianas y el estilo de vida.
• Evaluación psiquiátrica, incluso evaluación de la depresión.
• Reconocimiento físico completo, que incluya el modo de caminar, postura y variación del movimiento.
• Cumplimiento del tratamiento.
• Desempeño en el trabajo.
• Recursos económicos.
• Otros factores contribuyentes (por ejemplo, anemia, disnea, debilidad muscular).

Debe prestarse atención específica a los factores subyacentes que contribuyen a la fatiga y pueden ser corregibles. Estos incluyen anemia, depresión, ansiedad, dolor, deshidratación, deficiencias nutricionales (por ejemplo, proteínas, calorías, vitaminas), fármacos sedantes (por ejemplo, opioides, benzodiacepinas), terapias neurotóxicas, infección, fiebre, trastornos del sueño e inmovilidad.[2,3]

Los criterios propuestos para la fatiga relacionada con el cáncer se enumeran más adelante. Dichos criterios han sido adoptados para incluirse en la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima edición, Modificación Clínica (CIE-10-CM).[4] El definir la fatiga relacionada con el cáncer como un síndrome de diagnóstico tiene algunas ventajas y desventajas potenciales.[5] Una de las posibles ventajas es que permitiría a los clínicos documentar la presencia o ausencia de fatiga en un patrón reproducible. También puede resultar útil para establecer el reembolso apropiado para el manejo de estos descubrimientos. La desventaja potencial de este enfoque es que puede disuadir el manejo de la fatiga que no cubre el umbral para el diagnóstico dentro de la CIE-10. La alternativa para el enfoque basado en el síndrome, es el enfoque basado en el síntoma. Este enfoque basado en el síntoma se usa comúnmente para fenómenos como el dolor y la náusea. El enfoque basado en el síndrome se usa con frecuencia para la depresión. La utilidad de los criterios de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer que se mencionan abajo, aún no han sido validados.

Criterio de la CIE-10 para la fatiga relacionada con el cáncer

Los siguientes síntomas han estado presentes cada día o casi todos los días durante el mismo período de dos semanas en el último mes:

1. Fatiga significativa, disminución de la energía o aumento de la necesidad de descansar, fuera de proporción con cualquier modificación reciente del grado de actividad; además de cinco o más de los siguientes:
   1. Quejas de debilidad general, extremidades pesadas.
   
   
   
   2. Concentración o atención disminuida.
   
   
   
   3. Disminución de la motivación o del interés en las actividades.
   
   
   
   4. Insomnio o hipersomnia.
   
   
   
   5. Sueño que no refresca ni restaura.
   
   
   
   6. Percepción de que se necesita luchar para superar la inactividad.
   
   
   
   7. Reactividad emocional marcada (por ejemplo, tristeza, frustración o irritabilidad) al sentimiento de fatiga.
   
   
   
   8. La dificultad de llevar a cabo tareas cotidianas se le atribuye al sentimiento de fatiga.
   
   
   
   9. Percepción de que hay problemas con la memoria a corto plazo.
   
   
   
   10. La fatiga después del ejercicio extenuante dura varias horas.
   
   
   



2. Los síntomas ocasionan una aflicción clínica significativa o un deterioro en el funcionamiento social, profesional o de otras áreas importantes del comportamiento.



3. Hay signos en la historia clínica, el reconocimiento médico o el resultado de análisis de que los síntomas surgen como consecuencia del cáncer o de la terapia contra el cáncer.



4. Los síntomas no surgen principalmente como consecuencia de trastornos psiquiátricos concomitantes como una depresión intensa, trastorno de somatización, trastorno somatoforme o delirio.

Al igual que en el caso de otros síntomas puramente subjetivos como el dolor, puede ser necesario alentar al paciente y a otros miembros de la familia a mencionarle al personal médico los síntomas de fatiga. Debe darse a todos los pacientes, al comienzo de su tratamiento, información sobre la posibilidad de que la enfermedad subyacente o los tratamientos le produzcan fatiga, sobre las opciones para controlarla y sobre la importancia de informar al médico de estos síntomas.[2] Los pacientes pueden no mencionar su fatiga, a menos que el médico saque a relucir el tema en la conversación.

Aunque no hay un estándar universalmente aceptado para medir la fatiga, se ha desarrollado una variedad de instrumentos para evaluarla.[6-14] La fatiga también se suele evaluar mediante instrumentos multidimensionales de calidad de vida. Los instrumentos seleccionados para evaluar la fatiga se mencionan a continuación:

• Breve inventario de la fatiga.[12]



• La evaluación funcional de la anemia por terapia de cáncer.[6]



• Evaluación funcional de la fatiga por terapia de cáncer.[7]



• Escala Piper de autoinforme de la fatiga.[8]



• Escala de fatiga por cáncer de Schwartz.[9]



• Inventario de síntomas de la fatiga.[14]



• El perfil de los estados de ánimo, subescala de fatiga e inercia.[10]



• Escala visual análoga de Lee para la fatiga.[11]



• Escala para la fatiga del cáncer.[13]

La evaluación apropiada de la anemia en el paciente de cáncer abarca historia clínica y reconocimiento médico cuidadosos, evaluación del conteo de sangre completo y de los índices de glóbulos rojos, y análisis de frotis sanguíneo periférico. En combinación, la información obtenida de estas investigaciones suele dar un diagnóstico.

Un método que se usa comúnmente para clasificar la anemia es categorizar la anemia por el tamaño de los glóbulos rojos medidos por el volumen corpuscular medio (VCM). Las anemias microcíticas se relacionan con un VCM de 79 femtolitros o menos e incluyen la anemia por deficiencia de hierro, la talasemia y la anemia crónica. Las anemias macrocíticas se asocian con un VCM mayor de 101 femtolitros e incluyen las anemias relacionadas con la deficiencia de vitamina B₁₂ o de folato, la mielodisplasia y la enfermedad hepática. La mayoría de las anemias son normocíticas, lo que significa que el VCM se encuentra dentro de su estado normal. Esta categoría de anemias incluye la anemia mielotísica (anemia debida al reemplazo neoplásico de la médula ósea), casi todas las anemia relacionadas con la quimioterapia, la anemia debida a disfunción renal o hepática, la anemia hemolítica y la aplásica.[15] Una población mixta de glóbulos rojos que consista en células microcíticas y macrocíticas (anisocitosis), sin embargo, puede indicar una etiología combinada, por ejemplo, pérdida crónica de sangre (microcítica) que da como resultado reticulocitosis (macrocítica). En esta situación, el VCM puede estar dentro de su estado normal, pero la amplitud de distribución del tamaño de los glóbulos rojos estaría elevada.

El análisis del frotis sanguíneo periférico, aunque suele pasarse por alto, sigue siendo un paso importante en la evaluación de la anemia. Por ejemplo, las células sanguíneas nucleadas y las de forma de lágrima indican anemia mielotísica. Los macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados suelen indicar anemia megaloblástica. Los eritrocitos pequeños en diana y basofílicos puntiformes se relacionan con la talasemia.

Otros estudios que a veces se requieren para caracterizar la anemia en un paciente dado incluyen pruebas de las concentraciones de vitamina B₁₂ o folato, de hierro sérico, de transferrina y de ferritina, la concentración de eritropoyetina, prueba directa e indirecta de Coombs y examen de aspirado y biopsia de la médula ósea. En los pacientes de cáncer, la etiología subyacente suele ser multifactorial.

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Intervención

Gran parte de la información sobre las intervenciones para aliviar la fatiga está relacionada ya sea con sujetos saludables o personas cuya fatiga muscular es la etiología primaria del problema o donde la fatiga es secundaria a la anemia relacionada con el tratamiento.[1-4] Sin una determinación de los mecanismos de la fatiga en los pacientes de oncología, las intervenciones deben orientarse al control de síntomas y apoyo emocional. Aunque se han hecho algunas recomendaciones para el control de la fatiga en los pacientes de oncología, éstas son de naturaleza teórica o anecdótica y, en general, no han sido el foco de la evaluación científica.

Como la etiología y los mecanismos de la fatiga y astenia en el paciente de cáncer no se han podido determinar, hay una variación considerable en las pautas habituales respecto al manejo de este síntoma. El enfoque del manejo médico suele orientarse hacia la identificación de síntomas específicos y síntomas correlacionados posiblemente reversibles. Por ejemplo, los pacientes con fatiga y dolor pueden tener titulación de los fármacos analgésicos; los pacientes con fatiga y anemia pueden recibir una transfusión de eritrocitos concentrados, intervenciones nutricionales que incluyen alimentos ricos en hierro, suplementos de hierro o vitaminas para corregir una deficiencia subyacente o inyecciones de epoetina α; y los pacientes deprimidos y con fatiga pueden tratarse con agentes antidepresivos y psicoestimulantes. Suele ser útil pensar en la posibilidad de suspender los fármacos que puedan retirarse sin peligro. No hay un modo reconocido de evaluar y tratar la fatiga, pero hay una serie creciente de ensayos clínicos que han sido ideados para atender este problema en el paciente de cáncer.

Aunque la fatiga es uno de los síntomas más generalizados en el cáncer, hay hasta la fecha pocos ensayos publicados sobre el uso de psicoestimulantes en el tratamiento de la fatiga.[5] Las recomendaciones para su uso surgen generalmente de la experiencia clínica anecdótica.[6] Los psicoestimulantes (cafeína, metilfenidato, modafinila y dextroanfetamina) administrados en dosis bajas son útiles para los pacientes que están sufriendo de depresión, apatía, disminución de energía, mala concentración y debilidad.[5] Una vasta experiencia clínica con personas que padecen de cáncer indica que los psicoestimulantes fomentan sensación de bienestar, disminución de la fatiga y aumento del apetito. También son útiles para contrarrestar los efectos sedantes de la morfina y, en comparación con otros antidepresivos, producen un efecto rápido. Entre los efectos secundarios más comúnmente descritos de los psicoestimulantes se encuentran insomnio, euforia y labilidad. Las dosis elevadas y el uso prolongado pueden producir anorexia, pesadillas, insomnio, euforia, paranoia y complicaciones cardíacas. Estos fármacos deben administrarse en dos dosis a las 8 a.m. y al mediodía, y pueden utilizarse como adyuvantes analgésicos y para contrarrestar la sedación producida por los opiáceos. Las dosis iniciales de metilfenidato y dextroanfetamina son de 2,5 a 5,0 mg a las 8 a.m. y al mediodía para evitar los desvelos y lograr que el paciente obtenga un absoluto descanso. La modafinila es una no-anfetamina que actúa de manera central como estimulante del sistema nervioso central, aprobada por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento de la narcolepsia. Se desconoce su mecanismo de acción exacto. A pesar de que aun no se ha estudiado de manera empírica para tratar la fatiga relacionada con el cáncer o la sedación (por ejemplo, sedación inducida por opioides) informes anecdóticos muestran que éste es útil en el tratamiento de estos problemas. El tratamiento de modafinila se comienza de 50 a 100 mg en las mañanas y puede escalonarse hasta 200 mg de forma oral cada mañana. En el paciente de cáncer que tiene fatiga y que también sufre de depresión, estos fármacos pueden comenzar a administrarse junto con un antidepresivo no estimulante; se puede pensar en suspenderlos cuando el antidepresivo haga efecto.[7,8]

Sobre la base de la experiencia limitada, es razonable tratar un psicoestimulante como el metilfenidato o un corticosteroide para el tratamiento de la fatiga severa. La terapia de esteroides a largo plazo se reserva generalmente para pacientes con enfermedad avanzada.

La mejor forma de manejar la anemia en los pacientes con cáncer es tratando la causa subyacente. Cuando ésta es obscura o no hay un remedio específico, entonces el tratamiento es paliativo. Las intervenciones nutricionales, incluso la ingesta suplementos alimenticios y de alimentos ricos en nutrientes, debe ser tomadas en cuenta, además de otras modalidades de tratamiento. La transfusión de glóbulos rojos concentrados es el tratamiento que más se usa y la forma más rápida de aliviar los síntomas en los pacientes de cáncer con anemia sintomática. Con la transfusión hay una probabilidad muy alta de aumentar con éxito la concentración de hemoglobina y hay poco riesgo de complicaciones. No obstante, realizar repetidas transfusiones puede ser incómodo y el riesgo de contraer una infección llevada por la sangre puede preocupar a los pacientes. Otros riesgos incluyen una reacción aguda a la transfusión, enfermedad de injerto contra huésped asociada con la transfusión, modulación inmunitaria sutil que ocurre con la transfusión y exceso de hierro para aquellos que reciben muchas transfusiones.[9]

Varios estudios comunitarios grandes han examinado la eficacia del epoetina α en el tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer en aquellos pacientes que se encuentran bajo tratamiento quimioterapéutico.[4,10,11] Cada uno de estos estudios empleó un diseño abierto no aleatorio e incluía como objetivos finales de estos estudios (respuesta de la hemoglobina, requisitos de transfusión) y una evaluación subjetiva de los testimonios personales sobre los grados de actividad, y de la calidad de vida en sentido general. En estas circunstancias, el epoetina α ha sido eficaz en aumentar las concentraciones de hemoglobina y disminuir las necesidades de transfusión. Además el epoetina α ha estado relacionado con una mejora en lo funcional y la calidad de vida independientemente de la respuesta tumoral. La dosis empleada en estos estudios fue de 10.000 unidades subcutáneas tres veces por semana. Es uso de dosis de 40.000 unidades por semana, se ha convertido en algo común tanto en el ambiente académico como en centros oncológicos.[12] Si después de cuatro semanas la hemoglobina tiene un incremento menor de 1 g/dl, la dosis debe ser aumentada a 60.000 unidades cada semana. El tratamiento debe cesar si la hemoglobina sube por encima de 12 g/dl o si la hemoglobina tiene un aumento mayor de 1,3 g/dl durante cualquier periodo de dos semanas. Un aumento excesivo en la concentración de hemoglobina aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso. A pesar de que las características que se toman como punto de comparación, parecen tener poco valor a la hora de predecir la respuesta del paciente al tratamiento con epoetina humana recombinante α, los índices de suero de ferritín al principio del tratamiento pudieran resultar útiles. Estudios retrospectivos sobre el tratamiento con epoetina α han indicado que los pacientes que tienen un índice reducido de suero de ferritina (con relación al punto de comparación) o sea (<400 ng/mL) tienen probabilidades de responder al tratamiento con epoetina α, mientras que los pacientes con un índice mayor de suero de ferritina (con relación al punto de comparación) mayor de 400 ng/mL pueden no responder.[13] Un estudio evaluó retrospectivamente las características marginales entre 2.289 pacientes para identificar los factores que pudiesen predecir la respuesta a la terapia con epoetina α. En este estudio no se encontró diferencia alguna entre los diversos tipos de tumores o sobre si el paciente había recibido quimioterapia previa.[10] Expertos independientes de dos sociedades profesionales revisaron una extensa colección de pruebas recopiladas por el centro de evaluación de una compañía nacional de seguros quien publicó las pautas.[14] A continuación se detallan los aspectos mayores de estas pautas:

• La Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos ha revisado la información sobre el uso de las sustancias estimulantes de la eritropoyesis (ESAs, por sus siglas en inglés) en la anemia inducida por la quimioterapia en los pacientes de cáncer y ha revisado los datos sobre inocuidad. Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.



• Las pruebas favorecen el uso de epoetina α para el tratamiento de la anemia inducida por quimioterapia (Hgb <10 g/dl). Esta recomendación se basa en el mejoramiento de la concentración de hemoglobina (variación de 1,6–3,1 g/dl) y menores requisitos de transfusión.



• Otra opción es la transfusión de glóbulos rojos.



• Debe observarse el resultado hematológico antes de tomarse la decisión de comenzar con epoetina α en pacientes con mieloma múltiple, linfoma no Hodgkin y leucemia linfocítica crónica.



• No se ha establecido una mejora sintomática con el uso de epoetina α y esto requerirá de mayores estudios. Los datos disponibles sobre la calidad de vida ha mostrado resultados inconsistentes, calidad metodológica variable y tasas de abandono del 10% a 40%.

Estudios preliminares [15-22] indican que el ejercicio (incluso caminar lenta o rápidamente) tiene beneficios potenciales para las personas con cáncer. Entre los beneficios que se observaron en estos estudios en un entorno clínico tenemos el mejoramiento de la energía física, estímulo del apetito o de la capacidad de funcionamiento o ambos, con mejoramientos de la calidad de vida y mejora de muchos aspectos del estado psicológico (tales como mejor concepto de la vida, sentimiento de bienestar, sentido realzado de participación y habilidad para enfrentarse a los obstáculos del cáncer y su tratamiento). La mayoría de los ensayos clínicos de ejercicio se han enfocado en las mujeres con cáncer de la mama y sobre la validez de generalizar los resultados para aplicarlos a otros tipos de cáncer. Estos estudios presentan muchas dificultades metodológicas, entre ellas errores sistemáticos y selección de muestras que no son representativas, inscripción de pacientes en ensayos aleatorios mal seguimiento a los ejercicios de intervención del programa y evaluaciones muy variadas de las variables de la investigación y de la medida de los resultados.[23] Las conclusiones a las que se lleguen basadas en estos estudios deben considerarse como preliminares. Un estudio en pacientes sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica encontró beneficios sintomáticos y una mejoría en el humor de los pacientes que participaron en el programa de adiestramiento a intervalos versus el grupo de control.[24,25] Los grupos de gimnasia supervisada proveen beneficios funcionales así como en la calidad de vida en las mujeres durante el tratamiento del cáncer del seno.[26] El hacer ejercicio mejoró la capacidad de alcanzar logros en las pacientes bajo tratamiento del cáncer del seno.[27,28]

Es difícil estudiar el ejercicio en los pacientes con enfermedad avanzada o terminal, pero puede tener beneficios similares. En un estudio se observó un mejoramiento en la habilidad de los pacientes con cáncer avanzado que estaban bajo atención médica en asilos y que seguían un régimen de fisioterapia para realizar sus actividades cotidianas.[29] Además, se observó mayor satisfacción con el régimen fisioterapéutico cuando aumentaba la participación familiar en el programa. Un estuido aleatorio indicó que el ejercicio mejoró la fatiga durante el tratamiento del cáncer de mama.[30]

La psicoterapia conductista cognitiva (CBT, por sus siglas en inglés) se ha usado por mucho tiempo para tratar una variedad de problemas psicológicos; la psicoterapia se enfoca en los pensamientos (cogniciones) y las conductas funcionales pertinentes para los problemas que se presentan. En un ensayo clínico aleatorio, a 98 sobrevivientes de diferentes tipos de cáncer (grupo de intervención = 50, control en lista de espera = 48) que presentaban fatiga grave no atribuible a una causa somática específica se les proporcionó CBT individual.[31] La CBT se enfocó en el modelo único de cada participante relacionado con seis factores posibles que pueden servir para perpetuar su fatiga después del tratamiento del cáncer: enfrentar en forma insuficiente la experiencia del cáncer, temor a la recurrencia de la enfermedad, cogniciones disfuncionales con respecto a la fatiga, desregulación del sueño, desregulación de la actividad y bajo apoyo social o interacciones sociales negativas. El número de sesiones de psicoterapia varió según el número de factores que se perpetúan (rango: 5–26 sesiones de una hora; media: 12,5 las sesiones); los resultados mostraron una disminución clínicamente significativa en la gravedad de la fatiga y la deficiencia funcional.

Los profesionales de la salud pueden asesorar a las personas con cáncer para desarrollar un programa de actividad y descanso que, basándose en la evaluación de su modalidad de fatiga, les permitan utilizar mucho mejor la energía. Cualquier cambio en la rutina diaria requiere un consumo adicional de energía. Debe aconsejarse a los individuos con cáncer que establezcan prioridades y mantengan un horario razonable. Los profesionales de la salud pueden ayudar a los pacientes suministrándoles información sobre los servicios complementarios disponibles para ayudarles con sus actividades y responsabilidades diarias. Una consulta de terapia ocupacional puede ser útil en la evaluación de métodos de conservación de energía. Unos buenos hábitos de dormir, que incluyan el evitar acostarse en la cama a menos que no sea para dormir, reducir las siestas a no más de una hora, evitar los ruidos que distraigan (como el de la radio o la televisión) al dormir, puede ayudar a mejorar el sueño y los ciclos de actividad.

Gran parte del control de la fatiga crónica en el paciente de cáncer implica fomentar la adaptación y el ajuste del paciente a su estado. Se debe discutir con el paciente la posibilidad de que la fatiga sea una incapacidad crónica. Aunque suele ser un efecto secundario temporal esperado del tratamiento, el problema puede persistir si otros factores siguen estando presentes.

Una meta importante del tratamiento es facilitar la autoayuda de la persona con cáncer. Como la fatiga es el síntoma que se observa con más frecuencia (81% de los pacientes de cáncer se quejan de fatiga),[32] es importante transferir la responsabilidad de controlar los efectos secundarios del profesional de la salud al paciente. Es imprescindible que los individuos con cáncer se eduquen para que puedan desarrollar las habilidades de autocuidado necesarias para lidiar con la fatiga.

Entre las técnicas específicas para el control de la fatiga se encuentran las siguientes:

• Diferenciar entre la fatiga y la depresión.



• Evaluar la presencia de correlaciones corregibles o causas de la fatiga (por ejemplo, deshidratación, desequilibrio electrolítico, disnea y anemia).



• Evaluar los patrones de descanso y actividad durante el día al igual que durante un período de tiempo.



• Determinar el grado de la fatiga de atención y estimular el uso de un plan de actividades que restaure la atención (tales como caminar, cuidar el jardín o mirar los pájaros).



• Orientar al paciente con anticipación sobre la posibilidad de desarrollar fatiga y sobre la modalidad de la fatiga que se asocia a cada tratamiento en particular.



• Estimular actividades y programas planificados de ejercicio según las limitaciones individuales; hacer que las metas sean realistas teniendo presente el estado de la enfermedad y los regímenes de tratamiento.



• Educar a los individuos y las familias acerca de la fatiga relacionada con el cáncer y su tratamiento.



• Ayudar a que las personas con cáncer y sus familias identifiquen las actividades que producen la fatiga y desarrollen estrategias específicas para modificarlas.



• Sugerir cambios individualizados del medio ambiente o de actividad que puedan contrarrestar la fatiga.



• Mantener la hidratación y nutrición adecuadas.



• Recomendar fisioterapia para las personas con déficit neuromusculoesquelético.



• Recomendar terapia respiratoria a las personas cuya disnea sea un factor contribuyente a la fatiga.



• Programar las actividades cotidianas importantes durante las horas de menos fatiga y eliminar las actividades no esenciales que produzcan tensión nerviosa.



• Atender el efecto negativo de los factores psicológicos y sociales que producen tensión nerviosa y pensar cómo evitarlos o modificarlos.



• Evaluar la eficacia de las intervenciones para la fatiga de manera regular y sistemática.[33]

En un ensayo controlado, con pacientes que dieron cuenta de síntomas tales como grupos de dolores y fatiga mientras recibían quimioterapia, una intervención conductual de enfermería produjo mejorías en la calidad de vida y disminuyó la carga de síntomas en relación al cuidado en general.[34,35] Estos intrigantes resultados necesitan de una mayor exploración en otras poblaciones de pacientes que no sean mujeres con cánceres ginecológicos o de las mamas.

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