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Trastornos del sueño (PDQ®)

Índice

Descripción

Los trastornos del sueño se presentan en cerca de 10 a 15% de la población general [1] y, a menudo, se relacionan con tensión situacional, enfermedad, envejecimiento y tratamiento con fármacos.[2] Se calcula que entre un tercio y la mitad de las personas con cáncer presentan trastornos del sueño.[3,4] La enfermedad física, el dolor, la hospitalización, los fármacos y otros tratamientos contra el cáncer y la repercusión psicológica de una enfermedad maligna pueden alterar los patrones de sueño de las personas con cáncer.[5] La falta de sueño afecta de manera negativa el humor y el desempeño durante el día. En la población general, el insomnio persistente se relacionó con un riesgo mayor de ansiedad o depresión clínicas.[6] Los trastornos del sueño y, en resumidas cuentas, la inversión del ciclo sueño-vigilia, pueden ser los primeros signos de un delirio en evolución. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio.) El sueño adecuado puede aumentar la tolerancia del paciente de cáncer al dolor.

El sueño consta de dos fases: sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y sueño no MOR (NMOR).[7] El sueño MOR, también conocido como sueño profundo, es la fase activa o paradójica del sueño en la que el cerebro permanece activo. El sueño NMOR es la fase tranquila o descansada del sueño. El sueño NMOR, también llamado sueño de ondas lentas, se divide en cuatro estadios en las que el sueño se profundiza progresivamente según hallazgos electroencefalográficos.

Los estadios del sueño se presentan con un patrón o ciclo repetido de sueño NMOR seguido de sueño MOR; cada ciclo dura aproximadamente 90 minutos. El ciclo de sueño se repite entre 4 y 6 veces durante un período de sueño de 7 a 8 horas.[7] El ciclo sueño-vigilia lo dicta un reloj biológico intrínseco o ritmo circadiano. Las perturbaciones en los patrones individuales de sueño pueden afectar el ritmo circadiano y deteriorar el ciclo del sueño.[8]

El Sleep Disorders Classification Committee de la American Academy of Sleep Medicine definió cinco categorías principales de trastornos del sueño:[9]

  1. Trastornos para iniciar y mantener el sueño (insomnios).
  2. Trastornos relacionados con la respiración durante el sueño (apnea del sueño)..
  3. Trastornos de somnolencia excesiva (hipersomnias).
  4. Trastornos del ciclo sueño-vigilia (trastornos del ritmo circadiano durante el sueño).
  5. Trastornos relacionados con el sueño, los estadios del sueño o vigilias parciales (parasomnias).

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía

  1. National Sleep Foundation: Insomnia and Sleep. Arlington, Va: National Sleep Foundation, 2013. Available online. Last accessed April 23, 2014.
  2. Sateia MJ, Pigeon WR: Identification and management of insomnia. Med Clin North Am 88 (3): 567-96, vii, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, et al.: Prevalence, demographics, and psychological associations of sleep disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center-Community Clinical Oncology Program. J Clin Oncol 28 (2): 292-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Berger AM: Update on the state of the science: sleep-wake disturbances in adult patients with cancer. Oncol Nurs Forum 36 (4): E165-77, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Ohayon MM, Caulet M, Lemoine P: Comorbidity of mental and insomnia disorders in the general population. Compr Psychiatry 39 (4): 185-97, 1998 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  7. Hirshkowitz M: Normal human sleep: an overview. Med Clin North Am 88 (3): 551-65, vii, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Hrushesky WJ, Grutsch J, Wood P, et al.: Circadian clock manipulation for cancer prevention and control and the relief of cancer symptoms. Integr Cancer Ther 8 (4): 387-97, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine, 2005.

Trastornos del sueño en pacientes de cáncer

Los pacientes de cáncer tienen un gran riesgo de presentar insomnio y trastornos del ciclo sueño-vigilia. El insomnio es la perturbación del sueño más común en esta población y, con mayor frecuencia, suele ser secundario a los factores físicos o psicológicos relacionados con el cáncer y su tratamiento.[1-5] La ansiedad y la depresión, respuestas psicológicas comunes al diagnóstico del cáncer, su tratamiento y la hospitalización, están muy correlacionadas con el insomnio.[6,7]; [8][Grado de comprobación: II]

Las perturbaciones del sueño se pueden agudizar por síndromes paraneoplásicos relacionados con la producción de esteroides y por síntomas relacionados con la invasión tumoral, como lesiones que drenan, alteraciones gastrointestinales (GI) y genitourinarias (GU), dolor, fiebre, tos, disnea, prurito y fatiga. Los medicamentos —incluso vitaminas, corticosteroides, neurolépticos para las náuseas y vómitos, y los simpaticomiméticos para el tratamiento de la disnea—, así como otros factores de tratamiento, pueden tener un efecto negativo en los patrones de sueño.

Entre los efectos secundarios de tratamiento que pueden afectar el ciclo de sueño-vigilia se encuentran los siguientes:[9]; [8][Grado de comprobación: II]

  • Dolor.
  • Ansiedad.
  • Sudores nocturnos o crisis vasomotoras (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Sofocos y sudores nocturnos).
  • Perturbaciones GI (por ejemplo, incontinencia, diarrea, estreñimiento o náusea).
  • Perturbaciones GU (por ejemplo, incontinencia, retención o irritación GU).
  • Perturbaciones respiratorias.
  • Fatiga.

El uso continuo de los siguientes fármacos que se utilizan por lo común para el tratamiento del cáncer puede causar insomnio:

  • Sedantes e hipnóticos (por ejemplo, glutetimida, benzodiazepinas, pentobarbital, hidrato de cloral, secobarbital sódico y amobarbital sódico).
  • Sustancias quimioterapéuticas para tratar el cáncer (en especial, antimetabolitos).
  • Anticonvulsivos (por ejemplo, fenitoína).
  • Adrenocorticotropina.
  • Anticonceptivos orales.
  • Inhibidores de la monoamino oxidasa.
  • Metildopa.
  • Propranolol.
  • Atenolol.
  • Alcohol.
  • Preparaciones para la tiroides.

Además, la abstinencia de las siguientes sustancias puede causar insomnio:

  • Depresores del SNC (por ejemplo, barbitúricos, opioides, glutetimida, hidrato de cloral, metacualona, etclorvinol, alcohol y sedantes antihistamínicos con receta o sin esta).
  • Benzodiazepinas.
  • Tranquilizantes fuertes.
  • Antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoamino oxidasa.
  • Drogas ilícitas (por ejemplo, marihuana, cocaína, fenciclidina y opioides).

Los hipnóticos pueden interferir con el sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) al producir mayor irritabilidad, apatía y disminución de la alerta mental. La abstinencia abrupta de hipnóticos y sedantes puede conducir a síntomas tales como nerviosismo, agitación, convulsiones y rebote del sueño MOR. El rebote del sueño MOR se definió como un aumento marcado del sueño MOR con mayor frecuencia e intensidad de los sueños e, incluso, de pesadillas.[10] El aumento de la excitación cerebral fisiológica que se presenta durante el rebote del sueño MOR puede ser peligroso para los pacientes con úlceras pépticas o con antecedentes de problemas cardiovasculares. Los medicamentos más nuevos para el insomnio tienen menos efectos secundarios.[11]

Es posible que el sueño de los pacientes hospitalizados sea interrumpido con frecuencia por esquemas de tratamiento, rutinas hospitalarias y compañeros de habitación que, de modo individual o en conjunto, alteran el ciclo sueño-vigilia. Otros factores que influyen en los ciclos sueño-vigilia en el entorno hospitalario son la edad del paciente, la comodidad, el dolor y la ansiedad, así como el ruido y la temperatura ambientales.[12]

Las consecuencias de las perturbaciones del sueño pueden influir en los desenlaces terapéuticos y en las medidas de cuidados médicos de apoyo.[13] Los pacientes con perturbaciones del sueño leves a moderadas pueden presentar irritabilidad e incapacidad de concentrarse, lo que puede a su vez afectar el cumplimiento por parte del paciente con los protocolos de tratamiento, la capacidad de tomar decisiones y las relaciones con otras personas significativas. La depresión y la ansiedad también pueden obedecer a perturbaciones del sueño. Las medidas de cuidados médicos de apoyo se dirigen a fomentar la calidad de vida y el descanso adecuado.

Bibliografía

  1. Savard J, Morin CM: Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 19 (3): 895-908, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Savard J, Simard S, Blanchet J, et al.: Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep 24 (5): 583-90, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Savard J, Simard S, Hervouet S, et al.: Insomnia in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. Psychooncology 14 (2): 147-56, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Otte JL, Carpenter JS, Russell KM, et al.: Prevalence, severity, and correlates of sleep-wake disturbances in long-term breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 39 (3): 535-47, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Lee ES, Lee MK, Kim SH, et al.: Health-related quality of life in survivors with breast cancer 1 year after diagnosis compared with the general population: a prospective cohort study. Ann Surg 253 (1): 101-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  6. Bardwell WA, Profant J, Casden DR, et al.: The relative importance of specific risk factors for insomnia in women treated for early-stage breast cancer. Psychooncology 17 (1): 9-18, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Palesh OG, Roscoe JA, Mustian KM, et al.: Prevalence, demographics, and psychological associations of sleep disruption in patients with cancer: University of Rochester Cancer Center-Community Clinical Oncology Program. J Clin Oncol 28 (2): 292-8, 2010. [PUBMED Abstract]
  8. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, et al.: Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbance. Support Care Cancer 20 (10): 2611-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Vena C, Parker K, Cunningham M, et al.: Sleep-wake disturbances in people with cancer part I: an overview of sleep, sleep regulation, and effects of disease and treatment. Oncol Nurs Forum 31 (4): 735-46, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Chouinard G: Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal, and rebound. J Clin Psychiatry 65 (Suppl 5): 7-12, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Barbera J, Shapiro C: Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Saf 28 (4): 301-18, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Boonstra L, Harden K, Jarvis S, et al.: Sleep disturbance in hospitalized recipients of stem cell transplantation. Clin J Oncol Nurs 15 (3): 271-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, et al.: Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 23 (2): 243-308, 2000. [PUBMED Abstract]

Evaluación

La evaluación es el paso inicial de las estrategias de tratamiento. Los datos de la evaluación deben incluir documentación sobre factores predisponentes, patrones de sueño, estado emocional, ejercicio y grado de actividad, régimen alimentario, síntomas, medicamentos y rutina de las personas a cargo del cuidado del paciente.[1] En las secciones siguientes se resumen las recomendaciones para registrar los antecedentes del sueño y realizar el examen físico del paciente. Los datos se pueden obtener de múltiples fuentes: el informe subjetivo del paciente sobre su dificultad para dormir, observaciones objetivas de manifestaciones fisiológicas y de comportamiento de las perturbaciones del sueño, e informes de parientes del paciente sobre la calidad de su sueño.[2] Para detectar el insomnio en el entorno clínico, se recomienda el uso del Insomnia Severity Index.[3,4]

El diagnóstico de insomnio se basa principalmente en antecedentes médicos y psiquiátricos cuidadosos y detallados. La American Academy of Sleep Medicine estableció pautas para el uso de la polisomnografía como instrumento objetivo para evaluar el insomnio. La polisomnografía de rutina incluye la vigilancia de la electroencefalografía, electrooculografía, electromiografía, esfuerzo al respirar y flujo de aire, saturación de oxígeno, electrocardiografía y posición del cuerpo. La polisomnografía es el instrumento principal de diagnóstico de los trastornos del sueño y se indica para la evaluar los trastornos de la respiración que se sospecha que se relacionan con el sueño y el trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades; así como cuando la causa del insomnio es incierta o cuando la terapia conductual o el tratamiento farmacológico no tienen éxito.[5][Grado de comprobación: IV]

Se ha observado que los trastornos del sueño cambian a lo largo de la trayectoria del cáncer; esto sustenta la necesidad de evaluar el sueño durante todo el proceso de cáncer del paciente. En un estudio descriptivo [6][Grado de comprobación: II]] en el que participaron 398 mujeres con cáncer de mama, se utilizó la General Sleep Disturbance Scale (GSDS) para identificar tres trayectorias diferentes de sueño cuando se evaluó el sueño autonotificado desde antes de la cirugía y durante 6 meses. Un grupo (55% de la muestra) tuvo un grado alto de trastornos del sueño durante todo el estudio, que se definió como puntajes GSDS de alrededor de 58 a 60 en todos los puntos de recolección de los datos. Un segundo grupo (40% de la muestra) se consideró que tenía un grado bajo de trastornos del sueño a lo largo del estudio, que se definió como puntajes de GSDS cercanos a 30 en cada punto de recolección de datos. El último grupo (5% de la muestra) empezó con puntajes altos de alrededor de 62, pero sus puntajes disminuyeron por debajo de 30 durante los primeros cuatro meses y permanecieron allí durante seis meses. Las características que se identificaron en las mujeres del grupo que sufrían trastornos del sueño más graves es que fueron más jóvenes, presentaban más comorbilidades, estado funcional bajo y sofocos.

Factores de riesgo de los trastornos del sueño

  • Factores de enfermedad, incluso síndromes paraneoplásicos con mayor producción de esteroides, y síntomas relacionados con la invasión tumoral (por ejemplo, obstrucción, dolor, fiebre, disnea, prurito y fatiga).
  • Factores de tratamiento, incluso síntomas relacionados con la cirugía (por ejemplo, dolor, vigilancia frecuente y uso de opioides); quimioterapia (por ejemplo, corticosteroides exógenos), y síntomas relacionados con la quimioterapia.
  • Fármacos tales como opioides, sedantes o hipnóticos, esteroides, cafeína o nicotina, algunos antidepresivos y suplementos alimentarios como, vitaminas, pastillas para adelgazar y otros productos que se promocionan como medios para estimular la pérdida de peso y suprimir el apetito.
  • Factores ambientales.
  • Factores físicos o psicológicos que producen tensión.
  • Depresión (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Depresión).
  • Ansiedad (para mayor información, consultar la sección sobre Trastornos de ansiedad: descripción y etiología en el sumario del PDQ sobre Adaptación al cáncer: ansiedad y sufrimiento).
  • Delirio (para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Delirio).
  • Convulsiones diurnas, ronquido y cefaleas.

Características del sueño

  • Patrones habituales de sueño, incluso la hora habitual de acostarse, la rutina antes de retirarse (por ejemplo, alimentos, baño y medicamentos), tiempo transcurrido antes de conciliar el sueño y duración del mismo (episodios de vigilia durante la noche, capacidad de reanudar el sueño y su duración, y hora acostumbrada de despertar).
  • Características de un sueño perturbado (cambios después del diagnóstico, tratamiento u hospitalización).
  • Percepción de las personas significativas para el paciente sobre la cantidad y la calidad de su sueño.
  • Antecedentes familiares de trastornos del sueño.

Bibliografía

  1. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic & Coding Manual. 2nd ed. Westchester, Ill: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
  2. Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, et al.: Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia: A Session-by-Session Guide. New York, NY: Springer Science+Business Media LLC, 2008.
  3. Bastien CH, Vallières A, Morin CM: Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med 2 (4): 297-307, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Savard MH, Savard J, Simard S, et al.: Empirical validation of the Insomnia Severity Index in cancer patients. Psychooncology 14 (6): 429-41, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M, et al.: Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep 26 (6): 754-60, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Van Onselen C, Cooper BA, Lee K, et al.: Identification of distinct subgroups of breast cancer patients based on self-reported changes in sleep disturbance. Support Care Cancer 20 (10): 2611-9, 2012. [PUBMED Abstract]

Manejo

El manejo de las perturbaciones del sueño se debe enfocar en el tratamiento de los problemas para quedarse dormido, mantenerse dormido o despertar temprano en la mañana. Otras áreas que se incluyen en el manejo incluyen los síntomas del cáncer y su tratamiento, y la identificación y manejo de los factores ambientales y psicológicos. Cuando las perturbaciones del sueño obedecen a los síntomas del cáncer o su tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave para resolverlas. Para el manejo de las perturbaciones del sueño, se combinan abordajes no farmacológicos y farmacológicos personalizados para el paciente.

Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño

Varios ensayos aleatorizados grandes y metaanálisis proporcionan datos probatorios de la eficacia de la terapia conductual cognitiva (TCC) para el insomnio (TCC-I).[1-3] Casi todos esos ensayos se condujeron en poblaciones de pacientes sin cáncer. Entre los componentes de la TCC-I, se incluyen los siguientes:

  • Reestructuración cognitiva.
  • Estrategias conductuales.
  • Relajación.
  • Educación sobre la higiene del sueño básico.

Las estrategias cognitivas incluyen la reestructuración de pensamientos negativos, creencias y actitudes relacionadas con el sueño, y la prevención de la vigilancia excesiva o la preocupación sobre dormir lo suficiente.[1] Las estrategias conductuales incluyen el control de estímulos y la restricción para dormir. Con ambas estrategias se busca limitar el tiempo que se pasa en la cama cuando no se duerme.[1,4,5]

La terapia de relajación se puede usar para lograr resultados conductuales y cognitivos, en particular cuando se combina con imágenes. Los objetivos educacionales sobre la higiene del sueño también se usan para tratar el insomnio, e incluyen contenidos relacionados con los siguientes aspectos:[4]

  • Acostarse y levantarse a la misma hora.
  • Relajarse antes de acostarse.
  • Crear un ambiente oscuro y confortable para dormir.
  • Evitar mirar televisión o trabajar en el dormitorio.
  • Obtener suficiente luz del día durante las horas en las que no se duerme.
  • Evitar las siestas.
  • Limitar el consumo de cafeína.
  • Realizar ejercicios regularmente, pero evitarlos tres horas antes de acostarse.

Las directrices prácticas de la American Academy of Sleep Medicine indican claramente que se recomienda una terapia de componentes múltiples en lugar de una terapia sola. Debido a la insuficiencia de datos probatorios sobre su eficacia, la educación de la higiene del sueño no se deberá recomendar como un abordaje de manejo de modalidad simple; en otras revisiones, se indica que la higiene del sueño sola no es eficaz.[2,6] La información sobre la higiene del sueño, aunque no sea suficiente para combatir las perturbaciones del mismo, se deberá incluir como fundamento de la educación relacionada con el sueño.

En varios ensayos y metaanálisis se observó que la TCC-I es por lo menos tan efectiva como las terapias farmacológicas convencionales para tratar el insomnio primario crónico, pero sin efectos secundarios.[2,3,7-9]

En un estudio de cuatro grupos en el que se evaluó el zolpidem (Ambien) frente a la TCC, y la TCC frente a un placebo, se notificó un efecto mayor (P = 0,05) en la latencia del inicio del sueño para los dos grupos sometidos a TCC (44% de cambio) frente al grupo que recibió zolpidem solo (cambio de 29%).[10] En otro estudio se evaluó la TCC con temazepam solo frente a una combinación de TCC y temazepam frente a un placebo; se encontró que todos los tratamientos activos fueron significativamente mejores que el placebo y que hubo una tendencia mayor hacia la mejoría en el grupo sometido a TCC y temazepam.[11] En ambos grupos sometidos a TCC, se observaron reducciones mayores en el período hasta conciliar el sueño que en el grupo sometido a terapia farmacológica sola (64% en el grupo de terapia combinada; 55% en el grupo de TCC y 47% en el grupo de temazepam). En un metaanálisis que examinó estudios farmacológicos y conductuales para tratar el insomnio persistente, se encontró que los tratamientos farmacológicos y conductuales no diferían en la magnitud del beneficio excepto con respecto a la latencia del inicio del sueño; en este sentido, se encontraron las reducciones más grandes con la administración de terapia conductual.[3]

Se cuenta con pocos datos sobre la evaluación de los elementos de la TTC-I en sobrevivientes de cáncer y la mayor parte de los datos disponibles se refieren a mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, se realizaron por lo menos cuatro ensayos aleatorizados controlados de TTC-I para sobrevivientes de cáncer.[12-15] La intervención se llevó a cabo en 5 a 8 sesiones semanales con grupos pequeños con asistencia personal. Solo uno de esos ensayos incluyó a pacientes con diagnósticos de cáncer que no eran de cáncer de mama,[14] y los resultados no difirieron por el diagnóstico del tipo de cáncer. En todos los estudios se observaron mejorías en el tiempo de numerosos parámetros de sueño en los grupos sometidos a TCC-I y se demostró que los beneficios continuaron entre 6 y 12 meses más tarde. Dos de los cuatro ensayos no usaron grupos activos de control.[12,14]

Los estudios en los que se usaron grupos activos de control fueron de sobrevivientes de cáncer de mama. En un estudio se comparó la TCC-I con la educación y la higiene del sueño en 72 mujeres;[13] en el otro estudio se usó un grupo de control de educación para una alimentación saludable.[15] En el estudio en el que se comparó la TCC-I con educación e higiene del sueño, ambos grupos mejoraron significativamente con el paso del tiempo, con algunas diferencias importantes entre los grupos que favorecieron la TCC-I con respecto al lapso hasta conciliar el sueño, el tiempo durante el que se estuvo despierto después de dormir, el tiempo total de sueño y la calidad del sueño en general. Por ejemplo, el grupo sometido a TCC-I mejoró en 30 minutos el tiempo hasta conciliar el sueño, en comparación con 11 minutos en el grupo de educación e higiene del sueño.[13]

En el estudio en el que se usó un control de educación para una alimentación saludable, se asignó al azar a 219 mujeres a un grupo de terapia conductual que consistió en el control de estímulos, higiene general del sueño (siestas limitadas, ir a dormir y despertar a la misma hora) y relajación, o al grupo de control de educación para una alimentación saludable. Las intervenciones en persona estuvieron a cargo de enfermeros entrenados en persona, dos días antes de iniciarse la quimioterapia y antes de cada tratamiento de quimioterapia, y 30 días después del último tratamiento de quimioterapia. Los enfermeros trabajaron con mujeres asignadas a someterse a terapia conductual para personalizar y reforzar los comportamientos. Se utilizó el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) para medir la calidad subjetiva del sueño, pero se complementó con el uso de un diario del sueño y un actígrafo de muñeca. La calidad del sueño mejoró significativamente en el grupo de terapia conductual en comparación con el grupo de control. Estas diferencias también se observaron en los datos del diario del sueño y el actígrafo: ambos mostraron significativamente menos despertares en el grupo de terapia conductual.[16] La cualidad del sueño fue significativamente mejor a los 90 días y al año en el grupo de terapia conductual según la medición con el PSQI, pero no según el diario del sueño o el actígrafo.[15]

En un pequeño ensayo aleatorizado con 20 mujeres posmenopáusicas que recibían tratamiento hormonal por cáncer de mama, los puntajes de sueño del PSQI mejoraron más con una intervención basada en caminatas en el hogar que con la atención habitual.[17] El ejercicio es uno de los elementos de la higiene del sueño.

Manejo no farmacológico hospitalario

La TCC administrada por psicólogos mostró ser prometedora en el tratamiento del insomnio de los pacientes de cáncer.[12][Grado de comprobación: I] En un estudio aleatorizado controlado, se investigó la eficacia de una intervención conductual cognitiva para el insomnio realizada por enfermeros de oncología según un protocolo.[14][Grado de comprobación: I] Esta intervención grupal consistió en componentes TCC estándar, tales como el control de estímulos y la restricción del sueño. Entre los participantes hubo pacientes de una diversidad de cánceres que se asignaron al azar para recibir la intervención (n = 100) o el tratamiento habitual (n = 50). Los resultados primarios se obtuvieron de mediciones del diario del sueño al principio del estudio, después del tratamiento y en el momento de seguimiento a los seis meses. La TCC se relacionó con mejoras significativas y sostenidas en varios aspectos del sueño. Esas mejorías se observaron mediante evaluaciones subjetivas (diario del sueño) y objetivas (actigrafía). Además, los pacientes sometidos a TCC mostraron mejoras importantes en relación con la fatiga, la ansiedad y los síntomas depresivos, y notificaron una mejor calidad de vida en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento habitual.[14][Grado de comprobación: I]

Se encontró que muchas personas que tienen insomnio practican una higiene del sueño precaria (como fumar o consumir alcohol antes de acostarse), que puede exacerbar o perpetuar el insomnio.[18][Grado de comprobación: III] En consecuencia, una evaluación completa de la higiene del sueño ( es decir, tiempo en que se permanece en la cama, siestas durante el día, consumo de cafeína, alcohol o alimentos pesados, muy condimentados o dulces, ejercicio y ambiente en el que se duerme) y el uso de estrategias de manejo conductual (es decir, acostarse a la misma hora, tabaquismo, restricciones de alimentación y alcohol de 4 a 6 horas antes de acostarse y aumento del ejercicio), pueden ser eficaces para disminuir las perturbaciones del sueño.

La higiene del sueño en el entorno hospitalario incluye modificar el ambiente en el que se duerme para disminuir la interrupción del sueño. Reducir al mínimo del ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura ambiente y consolidar las tareas de atención al paciente para reducir el número de interrupciones pueden aumentar la cantidad de sueño ininterrumpido.[19][Grado de comprobación: IV]

Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso en el hospital o el entorno de atención prolongada pueden ser las siguientes:[20,21]

  • Mantener la piel del paciente limpia y seca.
  • Masajear la espalda o ciertas áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, prominencias óseas, cabeza y cuero cabelludo, hombros, manos y pies).
  • Mantener la ropa de cama o las superficies de dispositivos de apoyo (sillas y almohadas) limpias, secas y sin arrugas.
  • Asegurar que haya colchas adecuadas para mantener el calor.
  • Regular la ingesta de líquidos para evitar despertar con frecuencia para su eliminación.
  • Promover la eliminación de materia fecal y orina antes de dormir.
  • Promover un funcionamiento intestinal óptimo (mayor cantidad de líquidos, fibra alimentaria y uso de ablandadores de heces y laxantes).
  • Uso de un condón de derivación de orina en casos de incontinencia nocturna.
  • Proporcionar un bocadillo con contenido proteico alto dos horas antes de acostarse (por ejemplo, leche, pavo u otros alimentos con contenido alto de triptofano).
  • Evitar bebidas que contengan cafeína u otros estimulantes, incluso suplementos alimentarios que promueven cambios en el metabolismo y suprimen el apetito).
  • Alentar al paciente a vestir ropa floja y suave.
  • Facilitar la sensación de bienestar mediante el cambio de posición y almohadas de apoyo cuando sea necesario.
  • Alentar la actividad y mantenerse fuera de la cama lo más posible durante las horas de vigilia.
  • Alentar al paciente a mantener las mismas horas para dormir y levantarse, y evitar las siestas durante el día.
  • Reducir al mínimo y coordinar los contactos necesarios mientras el paciente está acostado.

Las intervenciones psicológicas se dirigen a facilitar que el paciente enfrente circunstancias difíciles mediante la educación, el apoyo y la reafirmación. A medida que el paciente aprende a hacer frente a la tensión que provoca la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[22][Grado de comprobación: IV] Se debe promover la comunicación, la verbalización de preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención de la salud. Los ejercicios de relajación y autohipnosis realizados a la hora de acostarse pueden ayudar a promover la calma y el sueño. Las intervenciones cognitivo-conductuales que disminuyen la dificultad relacionada con el insomnio temprano y cambian la meta de "necesidad de dormir" a "relajarse solamente" pueden disminuir la ansiedad y promover el sueño.[23]

Manejo farmacológico de las perturbaciones del ciclo sueño-vigilia

Cuando los sobrevivientes de cáncer experimentan perturbaciones del ciclo sueño-vigilia, la intervención de orientación conductual cognitiva debe ser la primera consideración para su manejo. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño.) Se reconoce que los recursos para la educación y la capacitación en TCC pueden ser difíciles de conseguir en muchos centros oncológicos y, por consiguiente, se deben buscar los recursos de la comunidad. En las áreas donde la TTC no está disponible o se utilizó pero no tuvo éxito, se puede considerar el manejo farmacológico. Además, cuando los pacientes tienen comorbilidades que contribuyen las perturbaciones del ciclo sueño-vigilia (como sofocos de calor, dolor no controlado, ansiedad, depresión u otros trastornos de estado de ánimo),[24,25] probablemente sea necesario el manejo farmacológico. Si bien hay muchas sustancias farmacológicas aprobadas para tratar el insomnio primario y las indicaciones para muchas otras sustancias no están autorizadas para manejar el sueño y los síntomas relacionados, la mayoría de las sustancias aprobadas para ayudar a conciliar el sueño no se estudiaron en poblaciones de pacientes de cáncer; por consiguiente, los perfiles de riesgo/beneficio de estos medicamentos no se delinearon en este entorno..

Pese a la falta de datos probatorios en poblaciones de pacientes de cáncer, los médicos utilizan ampliamente las intervenciones farmacológicas. Por consiguiente, la siguiente exposición sobre sustancias farmacológicas y recomendaciones para su uso se basan en los datos probatorios de estudios realizados en pacientes con insomnio primario y la experiencia clínica.[4,26,27]

Hay varias clases de medicamentos que se usan para tratar las perturbaciones del ciclo sueño-vigilia:

  • No benzodiazepínicos para los agonistas de los receptores de benzodiazepinas (por ejemplo, zolpidem).
  • Benzodiazepinas (por ejemplo, lorazepam).
  • Agonistas de los receptores de melatonina (por ejemplo, ramelteón).
  • Antihistamínicos (por ejemplo, hidroxizina).
  • Antidepresivos (por ejemplo, trazodona) y antipsicóticos (por ejemplo, quetiapina) con efectos sedantes.
  • Melatonina.

Las características de los medicamentos que se deben tomar en cuenta antes de elegirlos para tratar un paciente determinado son las siguientes:

  • Absorción.
  • Tiempo hasta que alcanza la concentración máxima.
  • Vida media de eliminación.
  • Actividad receptora.
  • Capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica.
  • Dosis y frecuencia.
  • Fórmula (acción corta frente a acción prolongada).

Estos principios farmacocinéticos son importantes para emparejar las sustancias con el tipo de perturbación del sueño (por ejemplo, problemas para conciliar el sueño frente a problemas para permanecer dormido) También se deben considerar aspectos de inocuidad, como la capacidad de tolerancia, abuso, dependencia, síntomas de abstinencia (incluso riesgo de que vuelva el insomnio), e interacciones entre medicamentos y entre los medicamentos y la enfermedad. Los fármacos para tratar perturbaciones del ciclo sueño-vigilia se deberán usar durante un período corto o según sea necesario.

El cuadro a continuación presenta un listado de las categorías de medicamentos y de medicamentos específicos, así como sus dosis, habitualmente usados en cada categoría.

Medicamentos usados habitualmente para promover el sueño
Categoría del medicamentoMedicamentoDosisComentarios
N\no benzodiazepínicos para los agonistas de receptores de benzodiazepinaszaleplón (Sonata)5–20 mgÚtil solamente para problemas para conciliar el sueño.
tartrato de zolpidem (Ambien)5–10 mgÚtil solamente para problemas para conciliar el sueño.
tartrato de zolpidem de liberación prolongada (Ambien CR)6,25–12,5 mgLiberación bifásica; útil para problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido; no triturar o dividir los comprimidos.
eszopiclona (Lunesta)1–3 mgÚtil para problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido; no tomar antes o inmediatamente después de las comidas.
Benzodiazepinaalprazolam (Xanax)0,25–2 mgRiesgo más alto de síntomas de abstinencia; efectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
lorazepam (Ativan)0,5–4 mgEfectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
clonazepam (Klonopin)0,5–4 mgEfectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
temazepam (Restoril)15–30 mgEfectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
Agonista del receptor de melatoninaramelteón (Rozerem)8 mgPocos efectos negativos sobre cognición, somnolencia, coordinación motora o náuseas; útil solo para los problemas para conciliar el sueño.
Antihistaminadifenhidramina (Benadryl)25–100 mgÚtil solo para los problemas para conciliar el sueño; buen perfil de efectos secundarios.
hidroxizina (Vistaril, Atarax)10–100 mgÚtil solo para los problemas para conciliar el sueño; efectos secundarios anticolinérgicos.
Antidepresivo tricíclicodoxepina (Sinequan)10–25 mgLas dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos; riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.
amitriptilina (Elavil)10–15 mgLas dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos; riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.
nortriptilina (Pamelor)10–50 mgRiesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.
Antidepresivo de segunda generacióntrazodona (Desyrel)25–200 mgRiesgo de hipotensión ortostática y caídas.
mirtazapina (Remeron)7,5–45 mgSi la depresión no es una preocupación, 7,5–15 mg es mejor para dormir, sofocos, aumento de apetito y menos sedación matutina. Estar atento al riesgo de caídas.
Antipsicóticoquetiapina (Seroquel)25–100 mgRiesgo de aumento de peso, síndrome metabólico, movimientos anormales o involuntarios, posibles efectos cardiovasculares (por ejemplo, intervalo QT prolongado).
clorpromazina (Thorazine)10–50 mgRiesgo de aumento de peso, síndrome metabólico, movimientos anormales o involuntarios, posibles efectos cardiovasculares (por ejemplo, hipotensión).
Derivado de cloralhidrato de cloral0.5–1.0 gUsado principalmente para mantener el sueño; riesgo de irritación gástrica, riesgo de dependencia y síntomas de abstinencia; mortal en la sobredosis.

No benzodiazepínicos (llamados medicamentos Z) para los agonistas de los receptores de benzodiazepinas

Todas las sustancias de esta clase están aprobadas por el FDA para el insomnio primario. Estas sustancias promueven el sueño porque mejoran los efectos del ácido aminobutírico γ (AABG) en el receptor AABG tipo A (AABGA). A diferencia de las benzodiazepinas tradicionales (por ejemplo, lorazepam), los medicamentos Z preferentemente se dirigen a subtipos específicos de receptores de AABGA. El zolpidem y el zaleplón se unen predominantemente al subtipo α-1 de AABGA, y la eszopiclona se dirige de forma preferente al subtipo de receptores α-3. Este medicamento dirigido a un subtipo seleccionado de receptor tiene ventajas y desventajas. Los medicamentos Z tienen principalmente efectos hipnóticos/sedantes y carecer de los efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes de las benzodiazepinas. Por el contrario, debido al subtipo seleccionado de receptor al que se dirigen, estas sustancias tienen menos efectos sobre el funcionamiento cognitivo y psicomotriz, y conllevan menos riesgo de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia (especialmente física) que las benzodiazepinas.[4,26,27]

Los medicamentos Z se prefieren para pacientes de cáncer cuando solo se desea obtener efectos hipnóticos y se deberán tomar inmediatamente antes de la hora de acostarse (o incluso en cama) porque ingresan muy rápidamente en el cerebro. Algunos de estas sustancias (por ejemplo, zaleplón) tienen una vida media de eliminación corta (por ejemplo, zaleplón y zolpidem).

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas se dirigen a los subtipos de receptores AABGA, inclusive α-1, -2, -3 y -5, y mejoran los efectos AABG en estos receptores. Además de los efectos hipnóticos/sedantes, estas sustancias también tienen efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes. Las benzodiazepinas se prefieren cuando se desean obtener otros efectos (como efectos ansiolítico o efectos relajantes en los músculos) con efectos hipnóticos o sin ellos.[4,26,27]

Las benzodiazepinas conllevan un riesgo mucho mayor de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia que los medicamentos Z. La abstinencia de benzodiazepina se relaciona con el riesgo de presentar crisis convulsivas, delirium tremens, inestabilidad autonómica y muerte. Estas sustancias se deben usar con sumo cuidado y con una minuciosa vigilancia de los pacientes con antecedentes de uso intensivo de sustancias, porque estos pacientes son vulnerables con respecto a la tolerancia y la dependencia. Las benzodiazepinas también se relacionan con deficiencias cognitivas y dificultades de coordinación motriz.

En general, las benzodiazepinas con vidas medias más prolongadas (por ejemplo, el clonazepam) se relacionan con un riesgo más alto de sedación matutina residual y deficiencias cognitivas/motrices. Las sustancias con vidas medias de eliminación más cortas (por ejemplo, lorazepam) habitualmente se prefieren para obtener efectos ansiolíticos de corto plazo y superar las dificultades para conciliar el sueño, y para pacientes de edad avanzada. Se prefieren las sustancias con vidas medias más prolongadas (por ejemplo, clonazepam) para el tratamiento de la ansiedad persistente y las dificultades para conciliar el sueño y mantenerse dormido. Todas las benzodiazepinas se relacionan con un riesgo de depresión respiratoria y se deberán usar con cuidado en el caso de pacientes con trastornos respiratorios preexistentes.

Agonistas del receptor de melatonina: ramelteón

El ramelteón, la única sustancia de esta clase, funciona al unirse con los receptores de melatonina. Esta sustancia es útil solo para el tratamiento de las dificultades para conciliar el sueño y no tiene otros efectos ansiolíticos o miorrelajante. El ramelteón no trata las dificultades para permanecer dormido, pero también supone menos riesgo de deficiencias cognitivas y dependencia.[26,27]

Antihistamínicos

La difenhidramina y la hidroxizina disminuyen el despertar al bloquear los receptores de histamina. Los antihistamínicos se venden sin prescripción y son útiles para tratar solo las dificultades para conciliar el sueño. Hay datos probatorios limitados para el uso de antihistamínicos para el insomnio; estas sustancias se usan cuando los hipnóticos o las benzodiazepinas tradicionales son menos apropiados debido al riesgo de dependencia cruzada y otros aspectos como la vulnerabilidad de un paciente a las adicciones. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos también pueden ser beneficiosas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos. Las propiedades sedantes y anticolinérgicas de estas sustancias aumentan el riesgo de delirio, especialmente en los pacientes de edad más avanzada.[26,27]

Antidepresivos

Los antidepresivos sedantes son las sustancias de primera línea cuando el insomnio coincide con una sintomatología de depresión/ansiedad. (Para mayor información, consultar la sección Intervención farmacológica en el sumario del PDQ sobre Depresión.) Estos medicamentos incluyen antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina) y antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, mirtazapina). Los efectos de sedación de los antidepresivos tricíclicos obedecen principalmente al bloqueo de los receptores de histamina y el bloqueo parcial de los receptores de 5-HT2 y muscarínicos. Los efectos sedantes de la mirtazapina se obtienen por el bloqueo de los receptores 5-HT2 e histamina; aquellos de la trazodona, por el bloqueo de la actividad de los receptores de histamina, 5-HT y noradrenalina.[4,26,27]

Los antidepresivos tricíclicos tienen una ventana terapéutica pequeña y las sobredosis pueden ser mortales en comparación con los antidepresivos de segunda generación como la mirtazapina. Además, los tricíclicos conllevan otros riesgos, como aumento de peso, efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares, y se deben usar bajo estrecha supervisión. Estas sustancias a veces se usan en dosis bajas (ver Cuadro), como complementos de otros antidepresivos para el tratamiento del insomnio concomitante con depresión/ansiedad. Esto ayuda a evitar los efectos secundarios relacionados con dosis mayores y, al mismo tiempo, producen los efectos necesarios de sedación. Los tricíclicos también pueden estimular el apetito y pueden ser el tratamiento preferido para el insomnio de pacientes con caquexia concomitante. Ciertos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) también pueden ser beneficiosos para tratar los síndromes de dolor (por ejemplo, dolor neuropático) y las cefaleas cuando se presentan al mismo tiempo que el insomnio. Con frecuencia, se usan dosis bajas de antidepresivos (dosis subterapéutica para la depresión) para tratar el insomnio sin ninguna comorbilidad.

La mirtazapina, un antidepresivo de segunda generación, también tiene propiedades para estimular el apetito y antieméticas, además de efectos sedantes. Se usa con frecuencia para pacientes insomnes con depresión (dosis terapéutica para la depresión, 15–45 mg) o sin depresión (dosis subterapéuticas para la depresión, 7,5–15 mg) con náuseas concomitantes o pérdida de apetito. En dosis bajas, la trazodona (50–150 mg) puede promover el sueño y se combina a menudo con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina en la mañana) en pacientes deprimidos con insomnio.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos como la quetiapina tienen efectos sedantes causados principalmente por el bloqueo de los receptores de histamina. Sin embargo, estas sustancias se deben considerar como último recurso y como un tratamiento a corto plazo debido a su grave perfil de efectos secundarios. El uso de antipsicóticos se relacionó con aumento de peso, síndrome metabólico, diabetes, riesgos de enfermedades cardiovasculares y riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, incluso disquinesia tardía. Los antipsicóticos se pueden considerar para el tratamiento del insomnio resistente al tratamiento, especialmente con síntomas concomitantes de ansiedad.[26]

Derivados de cloral: hidrato de cloral

El hidrato de cloral tiene efectos que promueven el sueño que resultan de su actividad sobre los sistemas AABG. Se relaciona con el riesgo de síntomas de abstinencia similares a aquellos de las benzodiazepinas y se relaciona con el desarrollo rápido de tolerancia. Además, el hidrato de cloral conlleva el riesgo de irritación gástrica y múltiples interacciones farmacológicas, y su sobredosis es mortal. Como los antipsicóticos, el hidrato de cloral se considera habitualmente solo en los casos del insomnio resistente al tratamiento debido a su grave perfil de efectos secundarios y la disponibilidad de opciones más inocuas.[26]

Suplementos botánicos/alimentarios

Melatonina

La melatonina, una hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, representa un papel importante en el ciclo sueño-vigilia y se vinculó al ritmo circadiano.[28] La melatonina adyuvante también puede mejorar la perturbación de sueño causada por drogas conocidas por alterar la producción normal de melatonina (por ejemplo, betabloqueadores y benzodiazepinas).[29][Grado de comprobación: IV] La administración de suplementos con melatonina (2–4 mg en la noche) mostró mejorar el sueño de los niños con los tumores endocrinos que disminuyen la producción natural de la hormona.[30][Grado de comprobación: II] Sin embargo, en un metaanálisis de 25 estudios que investigó la eficacia e inocuidad de la melatonina para controlar los trastornos secundarios del sueño o los trastornos del sueño que acompañan la restricción de sueño, se encontró que la melatonina no fue eficaz para ninguna de estas afecciones.[31] En la revisión se encontró que el uso a corto plazo de melatonina parece ser inocuo. No obstante, estos estudios no se realizaron en el entorno del tratamiento del cáncer.[28]

Los datos probatorios indican que las concentraciones circulantes de melatonina son significativamente inferiores en las personas mayores físicamente sanas y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad. En vista de estos hallazgos, la terapia de reemplazo de melatonina puede ser beneficiosa para conciliar y mantener el sueño en los pacientes de edad avanzada.[32][Grado de comprobación: II] En Europa, se autorizó una fórmula de liberación lenta de melatonina y se aprobó como monoterapia para los pacientes de 55 años o más para el tratamiento a corto plazo (hasta 13 semanas) del insomnio primario caracterizado por sueño de mala calidad. Sin embargo, no se estudió el reemplazo de melatonina como tratamiento para el insomnio de personas mayores con cáncer.

La melatonina puede interactuar con ciertos regímenes quimioterapéuticos por vía del citocromo enzimático P450 y otros sistemas.[33] Puede aumentar los efectos de algunos fármacos quimioterapéuticos metabolizados por vía de la enzima CYP1A2 y puede ejercer efectos inhibitorios sobre la eliminación de doxorrubicina mediada por la glicoproteína P.

En los estudios clínicos de cáncer de riñón, mama, colon, pulmón y cerebro, se indica que la melatonina tiene efectos anticancerosos junto con la quimioterapia y la radioterapia; sin embargo, los datos probatorios todavía no son concluyentes.[34,35] Todos los estudios que indican efectos antitumorales de la melatonina fueron realizados por el mismo grupo de investigadores y no fueron enmascarados. Están en marcha esfuerzos de grupos independientes de investigadores para analizar estos efectos en estudios cuidadosamente diseñados, aleatorizados y enmascarados.[34] En los estudios in vitro y con animales se evaluaron los efectos anticancerosos de la melatonina exógena y las concentraciones bajas de esta sustancia se relacionaron con un crecimiento tumoral.[36] Los estudios realizados en seres humanos todavía no fundamentaron ninguna relación causal o asociativa.

Cannabis y canabinoides

No se realizaron estudios para evaluar específicamente los efectos de la inhalación de Cannabis o sus productos en pacientes con perturbaciones primarias o secundarias del sueño. Los datos limitados de estudios in vitro, estudios con animales y estudios de poblaciones pequeñas de individuos sanos o usuarios crónicos de Cannabis están empezando a dilucidar algunas de las relaciones entre diversos neurotransmisores y el ciclo sueño-vigilia, así como los efectos relacionados de la farmacología de Cannabis.[37,38]

Hay medicamentos con base en Cannabis que se están empezando a formular para el tratamiento de los síndromes de dolor crónico, incluso del dolor relacionado con el cáncer. Una de estos medicamentos bajo investigación es el nabiximols (Sativex), una formulación oromucosa (δ-9-tetrahidrocanabinol y canabidiol mezclado en un cociente 1:1). Los estudios realizados con nabiximols, que se concentran principalmente en los síndromes de dolor, revelaron una mejoría de la calidad subjetiva de sueño cuando se midió el sueño como resultado secundario.[39] Las comorbilidades como el dolor son causas comunes de las perturbaciones del sueño. Se expusieron inquietudes acerca del abuso y el potencial de dependencia de nabiximols, especialmente en la subpoblación de pacientes con antecedentes de uso de Cannabis.[40] El nabiximols se aprobó en el Canadá para el tratamiento del dolor neuropático central en pacientes con la esclerosis múltiple. En los Estados Unidos, solo está disponible para el uso en investigaciones y se encuentra actualmente en estudio para el tratamiento del dolor intratable producido por el cáncer.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés sleep disorders. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Consideraciones especiales

Pacientes con dolor

Puesto que controlar mejor el dolor mejora el sueño, se deben administrar los analgésicos adecuados o establecer un control no farmacológico para el dolor antes de introducir medicamentos para promover el sueño. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser particularmente útiles para el tratamiento del insomnio de los pacientes con dolor neuropático y depresión. Los pacientes sometidos a dosis elevadas de opiáceos para el dolor pueden correr mayor riesgo de presentar delirio y de trastornos mentales orgánicos. Tales pacientes se pueden beneficiar del uso de dosis bajas de neurolépticos como fármacos para inducir el sueño (por ejemplo, 0,5 a 1,0 mg de haloperidol).

Pacientes de edad avanzada

Los pacientes de edad avanzada suelen sufrir de insomnio debido a cambios en los patrones de sueño relacionados con la edad. El ciclo del sueño en esta población se caracteriza por un sueño más ligero, ratos de vigilia más frecuentes y menos tiempo de sueño total. La ansiedad, la depresión, la pérdida de apoyo social y el diagnóstico de cáncer son factores que contribuyen a los trastornos del sueño de los pacientes de edad avanzada.[1]

Los problemas de sueño en adultos de edad avanzada son tan comunes que casi la mitad de todas las recetas de hipnóticos son para personas mayores de 65 años. Aunque el envejecimiento normal afecta el sueño, el médico deberá evaluar los múltiples factores que causan insomnio, tales como enfermedades médicas, enfermedades psiquiátricas, demencia, alcoholismo, multifarmacología, síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de las piernas y síndrome de apnea del sueño. El manejo inicial que se prefiere para el tratamiento de los trastornos del sueño es no farmacológico, con el uso de medicamentos cuando estén indicados y una derivación a un centro para trastornos del sueño cuando se necesite atención especializada.[2]

Establecer un horario regular de comidas, evitar las siestas diurnas y fomentar la actividad física pueden mejorar el sueño. La prescripción de hipnóticos para los pacientes de edad avanzada se debe ajustar a los cambios del metabolismo, el aumento de las reservas de grasa y el aumento de la sensibilidad. Las dosificaciones se deben reducir en 30 a 50%. Los problemas relacionados con la acumulación de fármacos (especialmente el fluorazepam) se deben sopesar contra los riesgos de los efectos más graves de abstinencia o los efectos de rebote relacionados con las benzodiazepinas de acción breve. El hidrato de cloral es otro fármaco apto para los pacientes de edad avanzada.[1]

Síndrome de somnolencia en niños

La irradiación craneal y el metotrexato intratecal se emplean para prevenir la leucemia del sistema nervioso central en los niños con leucemia linfocítica aguda. El síndrome de somnolencia (SS) es una complicación de la irradiación craneal que se presenta en 30 a 50% de los pacientes que reciben más de 18 Gy en fracciones de dosis diarias de 1,5 a 2 Gy. El síndrome puede aparecer de 4 a 6 semanas después de la terapia. El SS se caracteriza por síntomas que oscilan entre una somnolencia leve y una letargia moderada y, en ocasiones, fiebre baja. Se desconoce la fisiopatología, pero las anomalías se pueden detectar en el electroencefalograma y en el líquido cefalorraquídeo de los niños afectados. Aunque las medidas de cuidados médicos de apoyo no pueden impedir la presentación del SS, el reconocimiento de la presencia de este problema puede prevenir o reducir al mínimo la ansiedad de los niños y los padres cuando aparecen sus síntomas.

Apnea del sueño después de una mandibulectomía

Una mandibulectomía anterior puede producir apnea del sueño. Todos los pacientes con tumores de la cabeza y el cuello sometidos a una resección extensa de la cavidad bucal anterior, se deben evaluar antes de retirar el tubo de traqueotomía. Aparentemente, un colgajo o reconstrucción de la mandíbula inferior previene la presentación de la apnea del sueño. En contraste, la suspensión con cabestrillos faciales del labio inferior no previene el desarrollo de apnea del sueño.[3] La evaluación de los síntomas y la preparación para la aparición de los síntomas en esta población proporcionan indicaciones para las intervenciones relacionadas con la apnea del sueño.

Bibliografía

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Modificaciones a este sumario (05/01/2014)

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Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento de los trastornos del sueño. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Trastornos del sueño es:

  • Jayesh Kamath, MD, PhD (University of Connecticut Health Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Trastornos del sueño. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/sueno/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

  • NCI Public Inquiries Office
  • 9609 Medical Center Dr.
  • Room 2E532 MSC 9760
  • Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 1 de mayo de 2014