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¿Prequntas sobre el cáncer?

Trastornos del sueño (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 1 de mayo de 2014

Manejo

Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño
        Manejo no farmacológico hospitalario
Manejo farmacológico de las perturbaciones del ciclo sueño-vigilia
        No benzodiazepínicos (llamados medicamentos Z) para los agonistas de los receptores de benzodiazepinas
        Benzodiazepinas
        Agonistas del receptor de melatonina: ramelteón
        Antihistamínicos
        Antidepresivos
        Antipsicóticos
        Derivados de cloral: hidrato de cloral
        Suplementos botánicos/alimentarios
Ensayos clínicos en curso

El manejo de las perturbaciones del sueño se debe enfocar en el tratamiento de los problemas para quedarse dormido, mantenerse dormido o despertar temprano en la mañana. Otras áreas que se incluyen en el manejo incluyen los síntomas del cáncer y su tratamiento, y la identificación y manejo de los factores ambientales y psicológicos. Cuando las perturbaciones del sueño obedecen a los síntomas del cáncer o su tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave para resolverlas. Para el manejo de las perturbaciones del sueño, se combinan abordajes no farmacológicos y farmacológicos personalizados para el paciente.

Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño

Varios ensayos aleatorizados grandes y metaanálisis proporcionan datos probatorios de la eficacia de la terapia conductual cognitiva (TCC) para el insomnio (TCC-I).[1-3] Casi todos esos ensayos se condujeron en poblaciones de pacientes sin cáncer. Entre los componentes de la TCC-I, se incluyen los siguientes:

  • Reestructuración cognitiva.
  • Estrategias conductuales.
  • Relajación.
  • Educación sobre la higiene del sueño básico.

Las estrategias cognitivas incluyen la reestructuración de pensamientos negativos, creencias y actitudes relacionadas con el sueño, y la prevención de la vigilancia excesiva o la preocupación sobre dormir lo suficiente.[1] Las estrategias conductuales incluyen el control de estímulos y la restricción para dormir. Con ambas estrategias se busca limitar el tiempo que se pasa en la cama cuando no se duerme.[1,4,5]

La terapia de relajación se puede usar para lograr resultados conductuales y cognitivos, en particular cuando se combina con imágenes. Los objetivos educacionales sobre la higiene del sueño también se usan para tratar el insomnio, e incluyen contenidos relacionados con los siguientes aspectos:[4]

  • Acostarse y levantarse a la misma hora.
  • Relajarse antes de acostarse.
  • Crear un ambiente oscuro y confortable para dormir.
  • Evitar mirar televisión o trabajar en el dormitorio.
  • Obtener suficiente luz del día durante las horas en las que no se duerme.
  • Evitar las siestas.
  • Limitar el consumo de cafeína.
  • Realizar ejercicios regularmente, pero evitarlos tres horas antes de acostarse.

Las directrices prácticas de la American Academy of Sleep Medicine indican claramente que se recomienda una terapia de componentes múltiples en lugar de una terapia sola. Debido a la insuficiencia de datos probatorios sobre su eficacia, la educación de la higiene del sueño no se deberá recomendar como un abordaje de manejo de modalidad simple; en otras revisiones, se indica que la higiene del sueño sola no es eficaz.[2,6] La información sobre la higiene del sueño, aunque no sea suficiente para combatir las perturbaciones del mismo, se deberá incluir como fundamento de la educación relacionada con el sueño.

En varios ensayos y metaanálisis se observó que la TCC-I es por lo menos tan efectiva como las terapias farmacológicas convencionales para tratar el insomnio primario crónico, pero sin efectos secundarios.[2,3,7-9]

En un estudio de cuatro grupos en el que se evaluó el zolpidem (Ambien) frente a la TCC, y la TCC frente a un placebo, se notificó un efecto mayor (P = 0,05) en la latencia del inicio del sueño para los dos grupos sometidos a TCC (44% de cambio) frente al grupo que recibió zolpidem solo (cambio de 29%).[10] En otro estudio se evaluó la TCC con temazepam solo frente a una combinación de TCC y temazepam frente a un placebo; se encontró que todos los tratamientos activos fueron significativamente mejores que el placebo y que hubo una tendencia mayor hacia la mejoría en el grupo sometido a TCC y temazepam.[11] En ambos grupos sometidos a TCC, se observaron reducciones mayores en el período hasta conciliar el sueño que en el grupo sometido a terapia farmacológica sola (64% en el grupo de terapia combinada; 55% en el grupo de TCC y 47% en el grupo de temazepam). En un metaanálisis que examinó estudios farmacológicos y conductuales para tratar el insomnio persistente, se encontró que los tratamientos farmacológicos y conductuales no diferían en la magnitud del beneficio excepto con respecto a la latencia del inicio del sueño; en este sentido, se encontraron las reducciones más grandes con la administración de terapia conductual.[3]

Se cuenta con pocos datos sobre la evaluación de los elementos de la TTC-I en sobrevivientes de cáncer y la mayor parte de los datos disponibles se refieren a mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, se realizaron por lo menos cuatro ensayos aleatorizados controlados de TTC-I para sobrevivientes de cáncer.[12-15] La intervención se llevó a cabo en 5 a 8 sesiones semanales con grupos pequeños con asistencia personal. Solo uno de esos ensayos incluyó a pacientes con diagnósticos de cáncer que no eran de cáncer de mama,[14] y los resultados no difirieron por el diagnóstico del tipo de cáncer. En todos los estudios se observaron mejorías en el tiempo de numerosos parámetros de sueño en los grupos sometidos a TCC-I y se demostró que los beneficios continuaron entre 6 y 12 meses más tarde. Dos de los cuatro ensayos no usaron grupos activos de control.[12,14]

Los estudios en los que se usaron grupos activos de control fueron de sobrevivientes de cáncer de mama. En un estudio se comparó la TCC-I con la educación y la higiene del sueño en 72 mujeres;[13] en el otro estudio se usó un grupo de control de educación para una alimentación saludable.[15] En el estudio en el que se comparó la TCC-I con educación e higiene del sueño, ambos grupos mejoraron significativamente con el paso del tiempo, con algunas diferencias importantes entre los grupos que favorecieron la TCC-I con respecto al lapso hasta conciliar el sueño, el tiempo durante el que se estuvo despierto después de dormir, el tiempo total de sueño y la calidad del sueño en general. Por ejemplo, el grupo sometido a TCC-I mejoró en 30 minutos el tiempo hasta conciliar el sueño, en comparación con 11 minutos en el grupo de educación e higiene del sueño.[13]

En el estudio en el que se usó un control de educación para una alimentación saludable, se asignó al azar a 219 mujeres a un grupo de terapia conductual que consistió en el control de estímulos, higiene general del sueño (siestas limitadas, ir a dormir y despertar a la misma hora) y relajación, o al grupo de control de educación para una alimentación saludable. Las intervenciones en persona estuvieron a cargo de enfermeros entrenados en persona, dos días antes de iniciarse la quimioterapia y antes de cada tratamiento de quimioterapia, y 30 días después del último tratamiento de quimioterapia. Los enfermeros trabajaron con mujeres asignadas a someterse a terapia conductual para personalizar y reforzar los comportamientos. Se utilizó el Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) para medir la calidad subjetiva del sueño, pero se complementó con el uso de un diario del sueño y un actígrafo de muñeca. La calidad del sueño mejoró significativamente en el grupo de terapia conductual en comparación con el grupo de control. Estas diferencias también se observaron en los datos del diario del sueño y el actígrafo: ambos mostraron significativamente menos despertares en el grupo de terapia conductual.[16] La cualidad del sueño fue significativamente mejor a los 90 días y al año en el grupo de terapia conductual según la medición con el PSQI, pero no según el diario del sueño o el actígrafo.[15]

En un pequeño ensayo aleatorizado con 20 mujeres posmenopáusicas que recibían tratamiento hormonal por cáncer de mama, los puntajes de sueño del PSQI mejoraron más con una intervención basada en caminatas en el hogar que con la atención habitual.[17] El ejercicio es uno de los elementos de la higiene del sueño.

Manejo no farmacológico hospitalario

La TCC administrada por psicólogos mostró ser prometedora en el tratamiento del insomnio de los pacientes de cáncer.[12][Grado de comprobación: I] En un estudio aleatorizado controlado, se investigó la eficacia de una intervención conductual cognitiva para el insomnio realizada por enfermeros de oncología según un protocolo.[14][Grado de comprobación: I] Esta intervención grupal consistió en componentes TCC estándar, tales como el control de estímulos y la restricción del sueño. Entre los participantes hubo pacientes de una diversidad de cánceres que se asignaron al azar para recibir la intervención (n = 100) o el tratamiento habitual (n = 50). Los resultados primarios se obtuvieron de mediciones del diario del sueño al principio del estudio, después del tratamiento y en el momento de seguimiento a los seis meses. La TCC se relacionó con mejoras significativas y sostenidas en varios aspectos del sueño. Esas mejorías se observaron mediante evaluaciones subjetivas (diario del sueño) y objetivas (actigrafía). Además, los pacientes sometidos a TCC mostraron mejoras importantes en relación con la fatiga, la ansiedad y los síntomas depresivos, y notificaron una mejor calidad de vida en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento habitual.[14][Grado de comprobación: I]

Se encontró que muchas personas que tienen insomnio practican una higiene del sueño precaria (como fumar o consumir alcohol antes de acostarse), que puede exacerbar o perpetuar el insomnio.[18][Grado de comprobación: III] En consecuencia, una evaluación completa de la higiene del sueño ( es decir, tiempo en que se permanece en la cama, siestas durante el día, consumo de cafeína, alcohol o alimentos pesados, muy condimentados o dulces, ejercicio y ambiente en el que se duerme) y el uso de estrategias de manejo conductual (es decir, acostarse a la misma hora, tabaquismo, restricciones de alimentación y alcohol de 4 a 6 horas antes de acostarse y aumento del ejercicio), pueden ser eficaces para disminuir las perturbaciones del sueño.

La higiene del sueño en el entorno hospitalario incluye modificar el ambiente en el que se duerme para disminuir la interrupción del sueño. Reducir al mínimo del ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura ambiente y consolidar las tareas de atención al paciente para reducir el número de interrupciones pueden aumentar la cantidad de sueño ininterrumpido.[19][Grado de comprobación: IV]

Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso en el hospital o el entorno de atención prolongada pueden ser las siguientes:[20,21]

  • Mantener la piel del paciente limpia y seca.

  • Masajear la espalda o ciertas áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, prominencias óseas, cabeza y cuero cabelludo, hombros, manos y pies).

  • Mantener la ropa de cama o las superficies de dispositivos de apoyo (sillas y almohadas) limpias, secas y sin arrugas.

  • Asegurar que haya colchas adecuadas para mantener el calor.

  • Regular la ingesta de líquidos para evitar despertar con frecuencia para su eliminación.

  • Promover la eliminación de materia fecal y orina antes de dormir.

  • Promover un funcionamiento intestinal óptimo (mayor cantidad de líquidos, fibra alimentaria y uso de ablandadores de heces y laxantes).

  • Uso de un condón de derivación de orina en casos de incontinencia nocturna.

  • Proporcionar un bocadillo con contenido proteico alto dos horas antes de acostarse (por ejemplo, leche, pavo u otros alimentos con contenido alto de triptofano).

  • Evitar bebidas que contengan cafeína u otros estimulantes, incluso suplementos alimentarios que promueven cambios en el metabolismo y suprimen el apetito).

  • Alentar al paciente a vestir ropa floja y suave.

  • Facilitar la sensación de bienestar mediante el cambio de posición y almohadas de apoyo cuando sea necesario.

  • Alentar la actividad y mantenerse fuera de la cama lo más posible durante las horas de vigilia.

  • Alentar al paciente a mantener las mismas horas para dormir y levantarse, y evitar las siestas durante el día.

  • Reducir al mínimo y coordinar los contactos necesarios mientras el paciente está acostado.

Las intervenciones psicológicas se dirigen a facilitar que el paciente enfrente circunstancias difíciles mediante la educación, el apoyo y la reafirmación. A medida que el paciente aprende a hacer frente a la tensión que provoca la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[22][Grado de comprobación: IV] Se debe promover la comunicación, la verbalización de preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención de la salud. Los ejercicios de relajación y autohipnosis realizados a la hora de acostarse pueden ayudar a promover la calma y el sueño. Las intervenciones cognitivo-conductuales que disminuyen la dificultad relacionada con el insomnio temprano y cambian la meta de "necesidad de dormir" a "relajarse solamente" pueden disminuir la ansiedad y promover el sueño.[23]

Manejo farmacológico de las perturbaciones del ciclo sueño-vigilia

Cuando los sobrevivientes de cáncer experimentan perturbaciones del ciclo sueño-vigilia, la intervención de orientación conductual cognitiva debe ser la primera consideración para su manejo. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño.) Se reconoce que los recursos para la educación y la capacitación en TCC pueden ser difíciles de conseguir en muchos centros oncológicos y, por consiguiente, se deben buscar los recursos de la comunidad. En las áreas donde la TTC no está disponible o se utilizó pero no tuvo éxito, se puede considerar el manejo farmacológico. Además, cuando los pacientes tienen comorbilidades que contribuyen las perturbaciones del ciclo sueño-vigilia (como sofocos de calor, dolor no controlado, ansiedad, depresión u otros trastornos de estado de ánimo),[24,25] probablemente sea necesario el manejo farmacológico. Si bien hay muchas sustancias farmacológicas aprobadas para tratar el insomnio primario y las indicaciones para muchas otras sustancias no están autorizadas para manejar el sueño y los síntomas relacionados, la mayoría de las sustancias aprobadas para ayudar a conciliar el sueño no se estudiaron en poblaciones de pacientes de cáncer; por consiguiente, los perfiles de riesgo/beneficio de estos medicamentos no se delinearon en este entorno..

Pese a la falta de datos probatorios en poblaciones de pacientes de cáncer, los médicos utilizan ampliamente las intervenciones farmacológicas. Por consiguiente, la siguiente exposición sobre sustancias farmacológicas y recomendaciones para su uso se basan en los datos probatorios de estudios realizados en pacientes con insomnio primario y la experiencia clínica.[4,26,27]

Hay varias clases de medicamentos que se usan para tratar las perturbaciones del ciclo sueño-vigilia:

  • No benzodiazepínicos para los agonistas de los receptores de benzodiazepinas (por ejemplo, zolpidem).
  • Benzodiazepinas (por ejemplo, lorazepam).
  • Agonistas de los receptores de melatonina (por ejemplo, ramelteón).
  • Antihistamínicos (por ejemplo, hidroxizina).
  • Antidepresivos (por ejemplo, trazodona) y antipsicóticos (por ejemplo, quetiapina) con efectos sedantes.
  • Melatonina.

Las características de los medicamentos que se deben tomar en cuenta antes de elegirlos para tratar un paciente determinado son las siguientes:

  • Absorción.
  • Tiempo hasta que alcanza la concentración máxima.
  • Vida media de eliminación.
  • Actividad receptora.
  • Capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica.
  • Dosis y frecuencia.
  • Fórmula (acción corta frente a acción prolongada).

Estos principios farmacocinéticos son importantes para emparejar las sustancias con el tipo de perturbación del sueño (por ejemplo, problemas para conciliar el sueño frente a problemas para permanecer dormido) También se deben considerar aspectos de inocuidad, como la capacidad de tolerancia, abuso, dependencia, síntomas de abstinencia (incluso riesgo de que vuelva el insomnio), e interacciones entre medicamentos y entre los medicamentos y la enfermedad. Los fármacos para tratar perturbaciones del ciclo sueño-vigilia se deberán usar durante un período corto o según sea necesario.

El cuadro a continuación presenta un listado de las categorías de medicamentos y de medicamentos específicos, así como sus dosis, habitualmente usados en cada categoría.

Medicamentos usados habitualmente para promover el sueño
Categoría del medicamento Medicamento Dosis Comentarios 
N\no benzodiazepínicos para los agonistas de receptores de benzodiazepinaszaleplón (Sonata)5–20 mgÚtil solamente para problemas para conciliar el sueño.
tartrato de zolpidem (Ambien)5–10 mgÚtil solamente para problemas para conciliar el sueño.
tartrato de zolpidem de liberación prolongada (Ambien CR)6,25–12,5 mgLiberación bifásica; útil para problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido; no triturar o dividir los comprimidos.
eszopiclona (Lunesta)1–3 mgÚtil para problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido; no tomar antes o inmediatamente después de las comidas.
Benzodiazepinaalprazolam (Xanax)0,25–2 mgRiesgo más alto de síntomas de abstinencia; efectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
lorazepam (Ativan)0,5–4 mgEfectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
clonazepam (Klonopin)0,5–4 mgEfectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
temazepam (Restoril)15–30 mgEfectos secundarios: falta de coordinación motriz, caídas, deficiencias cognitivas.
Agonista del receptor de melatoninaramelteón (Rozerem)8 mgPocos efectos negativos sobre cognición, somnolencia, coordinación motora o náuseas; útil solo para los problemas para conciliar el sueño.
Antihistaminadifenhidramina (Benadryl)25–100 mgÚtil solo para los problemas para conciliar el sueño; buen perfil de efectos secundarios.
hidroxizina (Vistaril, Atarax)10–100 mgÚtil solo para los problemas para conciliar el sueño; efectos secundarios anticolinérgicos.
Antidepresivo tricíclicodoxepina (Sinequan)10–25 mgLas dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos; riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.
amitriptilina (Elavil)10–15 mgLas dosis más bajas se usan para tratar el insomnio primario cuando no se necesitan efectos antidepresivos; riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.
nortriptilina (Pamelor)10–50 mgRiesgo de efectos secundarios anticolinérgicos y aumento de peso.
Antidepresivo de segunda generacióntrazodona (Desyrel)25–200 mgRiesgo de hipotensión ortostática y caídas.
mirtazapina (Remeron)7,5–45 mgSi la depresión no es una preocupación, 7,5–15 mg es mejor para dormir, sofocos, aumento de apetito y menos sedación matutina. Estar atento al riesgo de caídas.
Antipsicóticoquetiapina (Seroquel)25–100 mgRiesgo de aumento de peso, síndrome metabólico, movimientos anormales o involuntarios, posibles efectos cardiovasculares (por ejemplo, intervalo QT prolongado).
clorpromazina (Thorazine)10–50 mgRiesgo de aumento de peso, síndrome metabólico, movimientos anormales o involuntarios, posibles efectos cardiovasculares (por ejemplo, hipotensión).
Derivado de cloralhidrato de cloral0.5–1.0 gUsado principalmente para mantener el sueño; riesgo de irritación gástrica, riesgo de dependencia y síntomas de abstinencia; mortal en la sobredosis.

No benzodiazepínicos (llamados medicamentos Z) para los agonistas de los receptores de benzodiazepinas

Todas las sustancias de esta clase están aprobadas por el FDA para el insomnio primario. Estas sustancias promueven el sueño porque mejoran los efectos del ácido aminobutírico γ (AABG) en el receptor AABG tipo A (AABGA). A diferencia de las benzodiazepinas tradicionales (por ejemplo, lorazepam), los medicamentos Z preferentemente se dirigen a subtipos específicos de receptores de AABGA. El zolpidem y el zaleplón se unen predominantemente al subtipo α-1 de AABGA, y la eszopiclona se dirige de forma preferente al subtipo de receptores α-3. Este medicamento dirigido a un subtipo seleccionado de receptor tiene ventajas y desventajas. Los medicamentos Z tienen principalmente efectos hipnóticos/sedantes y carecer de los efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes de las benzodiazepinas. Por el contrario, debido al subtipo seleccionado de receptor al que se dirigen, estas sustancias tienen menos efectos sobre el funcionamiento cognitivo y psicomotriz, y conllevan menos riesgo de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia (especialmente física) que las benzodiazepinas.[4,26,27]

Los medicamentos Z se prefieren para pacientes de cáncer cuando solo se desea obtener efectos hipnóticos y se deberán tomar inmediatamente antes de la hora de acostarse (o incluso en cama) porque ingresan muy rápidamente en el cerebro. Algunos de estas sustancias (por ejemplo, zaleplón) tienen una vida media de eliminación corta (por ejemplo, zaleplón y zolpidem).

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas se dirigen a los subtipos de receptores AABGA, inclusive α-1, -2, -3 y -5, y mejoran los efectos AABG en estos receptores. Además de los efectos hipnóticos/sedantes, estas sustancias también tienen efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y miorrelajantes. Las benzodiazepinas se prefieren cuando se desean obtener otros efectos (como efectos ansiolítico o efectos relajantes en los músculos) con efectos hipnóticos o sin ellos.[4,26,27]

Las benzodiazepinas conllevan un riesgo mucho mayor de tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia que los medicamentos Z. La abstinencia de benzodiazepina se relaciona con el riesgo de presentar crisis convulsivas, delirium tremens, inestabilidad autonómica y muerte. Estas sustancias se deben usar con sumo cuidado y con una minuciosa vigilancia de los pacientes con antecedentes de uso intensivo de sustancias, porque estos pacientes son vulnerables con respecto a la tolerancia y la dependencia. Las benzodiazepinas también se relacionan con deficiencias cognitivas y dificultades de coordinación motriz.

En general, las benzodiazepinas con vidas medias más prolongadas (por ejemplo, el clonazepam) se relacionan con un riesgo más alto de sedación matutina residual y deficiencias cognitivas/motrices. Las sustancias con vidas medias de eliminación más cortas (por ejemplo, lorazepam) habitualmente se prefieren para obtener efectos ansiolíticos de corto plazo y superar las dificultades para conciliar el sueño, y para pacientes de edad avanzada. Se prefieren las sustancias con vidas medias más prolongadas (por ejemplo, clonazepam) para el tratamiento de la ansiedad persistente y las dificultades para conciliar el sueño y mantenerse dormido. Todas las benzodiazepinas se relacionan con un riesgo de depresión respiratoria y se deberán usar con cuidado en el caso de pacientes con trastornos respiratorios preexistentes.

Agonistas del receptor de melatonina: ramelteón

El ramelteón, la única sustancia de esta clase, funciona al unirse con los receptores de melatonina. Esta sustancia es útil solo para el tratamiento de las dificultades para conciliar el sueño y no tiene otros efectos ansiolíticos o miorrelajante. El ramelteón no trata las dificultades para permanecer dormido, pero también supone menos riesgo de deficiencias cognitivas y dependencia.[26,27]

Antihistamínicos

La difenhidramina y la hidroxizina disminuyen el despertar al bloquear los receptores de histamina. Los antihistamínicos se venden sin prescripción y son útiles para tratar solo las dificultades para conciliar el sueño. Hay datos probatorios limitados para el uso de antihistamínicos para el insomnio; estas sustancias se usan cuando los hipnóticos o las benzodiazepinas tradicionales son menos apropiados debido al riesgo de dependencia cruzada y otros aspectos como la vulnerabilidad de un paciente a las adicciones. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos también pueden ser beneficiosas para el tratamiento de las náuseas y los vómitos. Las propiedades sedantes y anticolinérgicas de estas sustancias aumentan el riesgo de delirio, especialmente en los pacientes de edad más avanzada.[26,27]

Antidepresivos

Los antidepresivos sedantes son las sustancias de primera línea cuando el insomnio coincide con una sintomatología de depresión/ansiedad. (Para mayor información, consultar la sección Intervención farmacológica en el sumario del PDQ sobre Depresión.) Estos medicamentos incluyen antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina) y antidepresivos de segunda generación (por ejemplo, mirtazapina). Los efectos de sedación de los antidepresivos tricíclicos obedecen principalmente al bloqueo de los receptores de histamina y el bloqueo parcial de los receptores de 5-HT2 y muscarínicos. Los efectos sedantes de la mirtazapina se obtienen por el bloqueo de los receptores 5-HT2 e histamina; aquellos de la trazodona, por el bloqueo de la actividad de los receptores de histamina, 5-HT y noradrenalina.[4,26,27]

Los antidepresivos tricíclicos tienen una ventana terapéutica pequeña y las sobredosis pueden ser mortales en comparación con los antidepresivos de segunda generación como la mirtazapina. Además, los tricíclicos conllevan otros riesgos, como aumento de peso, efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares, y se deben usar bajo estrecha supervisión. Estas sustancias a veces se usan en dosis bajas (ver Cuadro), como complementos de otros antidepresivos para el tratamiento del insomnio concomitante con depresión/ansiedad. Esto ayuda a evitar los efectos secundarios relacionados con dosis mayores y, al mismo tiempo, producen los efectos necesarios de sedación. Los tricíclicos también pueden estimular el apetito y pueden ser el tratamiento preferido para el insomnio de pacientes con caquexia concomitante. Ciertos tricíclicos (amitriptilina y nortriptilina) también pueden ser beneficiosos para tratar los síndromes de dolor (por ejemplo, dolor neuropático) y las cefaleas cuando se presentan al mismo tiempo que el insomnio. Con frecuencia, se usan dosis bajas de antidepresivos (dosis subterapéutica para la depresión) para tratar el insomnio sin ninguna comorbilidad.

La mirtazapina, un antidepresivo de segunda generación, también tiene propiedades para estimular el apetito y antieméticas, además de efectos sedantes. Se usa con frecuencia para pacientes insomnes con depresión (dosis terapéutica para la depresión, 15–45 mg) o sin depresión (dosis subterapéuticas para la depresión, 7,5–15 mg) con náuseas concomitantes o pérdida de apetito. En dosis bajas, la trazodona (50–150 mg) puede promover el sueño y se combina a menudo con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina en la mañana) en pacientes deprimidos con insomnio.

Antipsicóticos

Los antipsicóticos como la quetiapina tienen efectos sedantes causados principalmente por el bloqueo de los receptores de histamina. Sin embargo, estas sustancias se deben considerar como último recurso y como un tratamiento a corto plazo debido a su grave perfil de efectos secundarios. El uso de antipsicóticos se relacionó con aumento de peso, síndrome metabólico, diabetes, riesgos de enfermedades cardiovasculares y riesgo de efectos secundarios extrapiramidales, incluso disquinesia tardía. Los antipsicóticos se pueden considerar para el tratamiento del insomnio resistente al tratamiento, especialmente con síntomas concomitantes de ansiedad.[26]

Derivados de cloral: hidrato de cloral

El hidrato de cloral tiene efectos que promueven el sueño que resultan de su actividad sobre los sistemas AABG. Se relaciona con el riesgo de síntomas de abstinencia similares a aquellos de las benzodiazepinas y se relaciona con el desarrollo rápido de tolerancia. Además, el hidrato de cloral conlleva el riesgo de irritación gástrica y múltiples interacciones farmacológicas, y su sobredosis es mortal. Como los antipsicóticos, el hidrato de cloral se considera habitualmente solo en los casos del insomnio resistente al tratamiento debido a su grave perfil de efectos secundarios y la disponibilidad de opciones más inocuas.[26]

Suplementos botánicos/alimentarios

Melatonina

La melatonina, una hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, representa un papel importante en el ciclo sueño-vigilia y se vinculó al ritmo circadiano.[28] La melatonina adyuvante también puede mejorar la perturbación de sueño causada por drogas conocidas por alterar la producción normal de melatonina (por ejemplo, betabloqueadores y benzodiazepinas).[29][Grado de comprobación: IV] La administración de suplementos con melatonina (2–4 mg en la noche) mostró mejorar el sueño de los niños con los tumores endocrinos que disminuyen la producción natural de la hormona.[30][Grado de comprobación: II] Sin embargo, en un metaanálisis de 25 estudios que investigó la eficacia e inocuidad de la melatonina para controlar los trastornos secundarios del sueño o los trastornos del sueño que acompañan la restricción de sueño, se encontró que la melatonina no fue eficaz para ninguna de estas afecciones.[31] En la revisión se encontró que el uso a corto plazo de melatonina parece ser inocuo. No obstante, estos estudios no se realizaron en el entorno del tratamiento del cáncer.[28]

Los datos probatorios indican que las concentraciones circulantes de melatonina son significativamente inferiores en las personas mayores físicamente sanas y en los insomnes, que en los sujetos de control de la misma edad. En vista de estos hallazgos, la terapia de reemplazo de melatonina puede ser beneficiosa para conciliar y mantener el sueño en los pacientes de edad avanzada.[32][Grado de comprobación: II] En Europa, se autorizó una fórmula de liberación lenta de melatonina y se aprobó como monoterapia para los pacientes de 55 años o más para el tratamiento a corto plazo (hasta 13 semanas) del insomnio primario caracterizado por sueño de mala calidad. Sin embargo, no se estudió el reemplazo de melatonina como tratamiento para el insomnio de personas mayores con cáncer.

La melatonina puede interactuar con ciertos regímenes quimioterapéuticos por vía del citocromo enzimático P450 y otros sistemas.[33] Puede aumentar los efectos de algunos fármacos quimioterapéuticos metabolizados por vía de la enzima CYP1A2 y puede ejercer efectos inhibitorios sobre la eliminación de doxorrubicina mediada por la glicoproteína P.

En los estudios clínicos de cáncer de riñón, mama, colon, pulmón y cerebro, se indica que la melatonina tiene efectos anticancerosos junto con la quimioterapia y la radioterapia; sin embargo, los datos probatorios todavía no son concluyentes.[34,35] Todos los estudios que indican efectos antitumorales de la melatonina fueron realizados por el mismo grupo de investigadores y no fueron enmascarados. Están en marcha esfuerzos de grupos independientes de investigadores para analizar estos efectos en estudios cuidadosamente diseñados, aleatorizados y enmascarados.[34] En los estudios in vitro y con animales se evaluaron los efectos anticancerosos de la melatonina exógena y las concentraciones bajas de esta sustancia se relacionaron con un crecimiento tumoral.[36] Los estudios realizados en seres humanos todavía no fundamentaron ninguna relación causal o asociativa.

Cannabis y canabinoides

No se realizaron estudios para evaluar específicamente los efectos de la inhalación de Cannabis o sus productos en pacientes con perturbaciones primarias o secundarias del sueño. Los datos limitados de estudios in vitro, estudios con animales y estudios de poblaciones pequeñas de individuos sanos o usuarios crónicos de Cannabis están empezando a dilucidar algunas de las relaciones entre diversos neurotransmisores y el ciclo sueño-vigilia, así como los efectos relacionados de la farmacología de Cannabis.[37,38]

Hay medicamentos con base en Cannabis que se están empezando a formular para el tratamiento de los síndromes de dolor crónico, incluso del dolor relacionado con el cáncer. Una de estos medicamentos bajo investigación es el nabiximols (Sativex), una formulación oromucosa (δ-9-tetrahidrocanabinol y canabidiol mezclado en un cociente 1:1). Los estudios realizados con nabiximols, que se concentran principalmente en los síndromes de dolor, revelaron una mejoría de la calidad subjetiva de sueño cuando se midió el sueño como resultado secundario.[39] Las comorbilidades como el dolor son causas comunes de las perturbaciones del sueño. Se expusieron inquietudes acerca del abuso y el potencial de dependencia de nabiximols, especialmente en la subpoblación de pacientes con antecedentes de uso de Cannabis.[40] El nabiximols se aprobó en el Canadá para el tratamiento del dolor neuropático central en pacientes con la esclerosis múltiple. En los Estados Unidos, solo está disponible para el uso en investigaciones y se encuentra actualmente en estudio para el tratamiento del dolor intratable producido por el cáncer.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés sleep disorders. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, et al.: Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 29 (11): 1398-414, 2006.  [PUBMED Abstract]

  2. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM: Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 151 (8): 1172-80, 1994.  [PUBMED Abstract]

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