Manejo

Manejo no farmacológico de las perturbaciones del sueño
Manejo farmacológico de las perturbaciones del sueño
Ensayos clínicos en curso

El manejo de las perturbaciones del sueño se debe enfocar en el tratamiento de los síntomas relacionados con el cáncer y su tratamiento, y en la identificación y manejo de los factores ambientales y psicológicos. El tratamiento de la neoplasia maligna puede resolver las perturbaciones del sueño. Cuando las perturbaciones del sueño son causadas por los síntomas del cáncer o su tratamiento, las medidas para controlar o aliviar los síntomas suelen ser la clave para resolver las perturbaciones del sueño. Para el manejo de las perturbaciones del sueño, se combinan enfoques no farmacológicos y farmacológicos individualizados para el paciente.

El medio ambiente se puede modificar para reducir la alteración del sueño. Minimizar el ruido, atenuar o apagar las luces, ajustar la temperatura de la habitación y consolidar las tareas de asistencia al enfermo para disminuir el número de las interrupciones, pueden aumentar la duración de sueño ininterrumpido.[1][Grado de comprobación: IV]

Otras acciones o intervenciones que pueden promover el descanso son las siguientes:[2,3]

• Mantener la piel del paciente limpia y seca.
• Dar fricciones de espalda o masajear las áreas del cuerpo para brindar bienestar al paciente (por ejemplo, masajes en las prominencias óseas, la cabeza y el cuero cabelludo, los hombros, las manos y los pies).
• Mantener la cama o las superficies de los dispositivos de soporte (sillas y almohadas) limpias, secas y sin arrugas.
• Asegurarse de que haya suficientes frazadas para mantener el calor.
• Regular la ingestión de líquidos para evitar que el paciente se despierte frecuentemente para evacuar.
• Promover que el paciente vacíe el intestino y la vejiga antes de dormir.
• Fomentar una función intestinal óptima (mayor cantidad de líquidos, fibras alimenticias, y uso de suavizantes de heces y laxantes).
• Emplear un catéter condón para la incontinencia nocturna.
• Suministrar un bocadillo de alto contenido proteico dos horas antes de la hora de acostarse (por ejemplo, leche, pavo u otros alimentos de alto contenido de triptófano.
• Evitar bebidas con cafeína u otros estimulantes, incluso suplementos alimentarios que promuevan cambios en el metabolismo y supriman el apetito.
• Instar al paciente a usar ropa holgada y suave.
• Facilitar la comodidad a través de cambios de posición y apoyo con almohadas según sea necesario.
• Alentar al paciente a que haga ejercicio o actividades a más tardar dos horas antes de acostarse.
• Alentar al paciente a mantener horarios regulares para acostarse y para levantarse.
• Reducir y coordinar los contactos necesarios del personal de cabecera para los enfermos hospitalizados.

Las intervenciones psicológicas se dirigen a ayudar al paciente a enfrentar situaciones difíciles mediante educación, apoyo y reafirmación. A medida que el paciente aprende a enfrentar la tensión que provocan la enfermedad, la hospitalización y el tratamiento, el sueño puede mejorar.[4][Grado de comprobación: IV] Se debe promover la comunicación, la expresión verbal de preocupaciones y la franqueza entre el paciente, la familia y el equipo de atención de la salud. Los ejercicios de relajación y de autohipnosis efectuados a la hora de acostarse pueden ayudar a fomentar la calma y el sueño. Las intervenciones cognitivo conductuales que disminuyen el sufrimiento relacionado con el insomnio temprano y el cambio de la meta de "necesidad de dormir" a "tan solo relajamiento" pueden disminuir la ansiedad y fomentar el sueño.[5]

La terapia cognitivo conductual (TCC) administrada por psicólogos ha mostrado ser prometedora para el tratamiento del insomnio en los pacientes de cáncer.[6][Grado de comprobación: I] En un estudio controlado aleatorizado, se investigó la eficacia de una intervención cognitivo conductual para el insomnio siguiendo un protocolo y conducida por enfermeros especializados en oncología.[7][Grado de comprobación: I] Esta intervención grupal constó de componentes estándar de TCC como el control de estímulos y la restricción de sueño. Entre los participantes había pacientes de cánceres heterogéneos asignados al azar para recibir la intervención (n = 100) o el tratamiento habitual (n = 50). Los resultados primarios fueron mediciones del diario de sueño en el inicio del estudio, en el postratamiento y en el seguimiento a los seis meses. La TCC se relacionó con mejoras considerables y sostenidas en varios aspectos del sueño. Estas mejoras se evaluaron tanto subjetivamente (diario de sueño) como objetivas (actigrafía). Además, los pacientes del grupo de TCC mostraron mejoras considerables en relación con la fatiga, la ansiedad y los síntomas depresivos, y notificaron una mejor calidad de vida que los pacientes que recibieron el tratamiento habitual.[7][Grado de comprobación: I]

Se ha encontrado que muchas de las personas que sufren de insomnio tienen malos hábitos de higiene del sueño (como fumar y tomar alcohol antes de irse a dormir), que pueden agravar o perpetuar este trastorno.[8][Grado de comprobación: III] Por lo tanto, una evaluación completa sobre la higiene del sueño (por ejemplo, tiempo que se permanece en la cama; siestas durante el día; consumo de cafeína, alcohol o comidas pesadas, picantes o dulces; ejercicio y ambiente para dormir) y el uso de estrategias de manejo conductual (por ejemplo, hora fija para acostarse; restricción de los hábitos de fumar, comer y consumir alcohol por lo menos de 4 a 6 horas antes de acostarse y mucho ejercicio) pueden resultar eficaces para reducir la perturbación del sueño.

Cuando las perturbaciones del sueño no se resuelven con otras medidas de cuidados médicos de apoyo, puede resultar útil el uso, a corto plazo o intermitente, de medicamentos para dormir. Sin embargo, el uso prolongado de medicamentos para dormir para controlar el insomnio persistente puede perjudicar los patrones naturales del sueño (es decir, privación del sueño de movimientos oculares rápidos [sueño MOR]) y alteración de las funciones fisiológicas. El uso prolongado (> 1 a 2 semanas) de estos medicamentos puede resultar en tolerancia, dependencia psicológica y física, intoxicación y resaca por medicamentos.[1][Grado de comprobación: IV][9]

El zolpidem, un fármaco más nuevo, supuestamente no se relacionó con tolerancia, dependencia, alteraciones de los ciclos de sueño o retorno del insomnio. El tartrato de zolpidem (Ambien) se administra en dosis de 5 a 10 mg, 30 minutos antes de acostarse. Este medicamento no se usó ni se estudió ampliamente en pacientes de cáncer.

Las benzodiazepinas se utilizaron ampliamente para el control de las perturbaciones del sueño. Cuando se usan como complemento de otro tratamiento durante períodos cortos de tiempo, estos fármacos son seguros y eficaces para producir un sueño natural, ya que perturban menos el sueño MOR que otros hipnóticos. En dosis bajas, las benzodiazepinas tienen un efecto antiansiolítico; en dosis elevadas, el efecto es hipnótico. Las sustancias que se utilizan con frecuencia como ayuda para conciliar el sueño no se estudiaron para pacientes de cáncer. En un centro oncológico importante, se realizó un ensayo clínico aleatorio doble ciego de triazolam controlado por placebo en el que participaron mujeres con cáncer de mama sometidas a cirugía inicial del seno. El fármaco resultó ser superior al placebo para mejorar el sueño y el descanso. El resto de la literatura médica en relación con estudios empíricos y ensayos aleatorios controlados de sustancias que ayudan con el sueño, es escasa y principalmente de carácter anecdótico.[10][Grado de comprobación: I]

Las benzodiazepinas difieren entre ellas por la duración de su acción y su farmacocinética. La enfermedad hepática tiene menos efecto en el metabolismo del lorazepam, el oxazepam y el temazepam que en el metabolismo de otras benzodiazepinas. Mientras que las sustancias de acción prolongada pueden producir malestar durante el día, las sustancias de acción a corto plazo se relacionan con mayor frecuencia con dependencia, retorno del insomnio, insomnio de las primeras horas de la mañana, ansiedad durante el día y efectos serios de abstinencia como, por ejemplo, convulsiones.[4][Grado de comprobación: IV] Se puede hacer las siguientes caracterizaciones generales:

• Las benzodiazepinas de acción intermedia y de corto plazo se caracterizan por períodos de semidesintegración de 4 a 24 horas.
• Las benzodiazepinas de acción a corto plazo se caracterizan por los siguientes efectos:
  • Pocos metabolitos activos.
  • Con poca frecuencia, acumulación con dosis múltiples.
  • Efecto mínimo en la eliminación del fármaco por edad y hepatopatía.
• Las benzodiazepinas de acción prolongada se caracterizan por los siguientes efectos:
  • Períodos de semidesintegración de más de 24 horas.
  • Metabolitos farmacológicamente activos.
  • Acumulación con dosis múltiples.
  • Deterioro de la eliminación del fármaco en pacientes de edad avanzada y en aquellos con hepatopatía.

Los medicamentos sin benzodiazepinas para ayudar el sueño incluyen antidepresivos, antihistamínicos y antipsicóticos. Los antihistamínicos han sido fármacos populares para el control de trastornos del sueño entre los pacientes de cáncer. Las propiedades anticolinérgicas de los antihistamínicos alivian las náuseas y los vómitos, además del insomnio. Estos fármacos se deben emplear con cuidado porque se pueden presentar sedación diurna y delirio, especialmente en los pacientes de edad más avanzada. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina o la doxepina (Sinequan) pueden ser eficaces tanto para pacientes que no están deprimidos como para los que están deprimidos. Cuando se administran a la hora de acostarse, estos sedantes pueden eliminar la necesidad de un hipnótico adicional. Las dosis bajas de antidepresivos tricíclicos pueden servir como sustancias eficaces para promover el sueño y se pueden convertir en el tratamiento preferido para el insomnio de los pacientes que tienen dolor neuropático y pérdida de apetito (por ejemplo, doxepina 50 a 100 mg al acostarse, amitriptilina 25 a 100 mg al acostarse). En dosis bajas, la trazodona (50 a 150 mg) puede fomentar el sueño y, con frecuencia, se combina con otros antidepresivos (por ejemplo, 20 mg de fluoxetina en la mañana) para los pacientes con insomnio que están deprimidos. Un antidepresivo muy singular, la mirtazapina (Remeron), se utilizó clínicamente para tratar la depresión e inducir el sueño, también para estimular el apetito y reducir las náuseas al usarse en dosis bajas a la hora de acostarse. Los efectos hipnóticos de la marihuana (tetrahidrocanabinol [THC]) son similares a los efectos de los hipnóticos convencionales en la reducción del sueño de REM; sin embargo, los efectos secundarios que se presentan antes de la inducción del sueño y la resaca hacen que el uso de THC sea menos aceptable que el de las benzodiazepinas.[11][Grado de comprobación: IV]

Los neurolépticos de baja potencia son útiles para fomentar el sueño en pacientes con insomnio relacionado con síndromes orgánicos mentales y delirio. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Trastornos cognitivos y delirio ¹.)

Los barbitúricos por lo general no se recomiendan para el control de las perturbaciones del sueño de los pacientes de cáncer. Los barbitúricos tienen varios efectos adversos, incluso la tolerancia a los mismos y, además, tienen un margen estrecho de inocuidad.

La mayoría de los hipnóticos son inicialmente efectivos, pero pierden eficacia cuando se usan con regularidad y se pueden convertir en una causa principal de las perturbaciones del sueño.[12]

La melatonina, una hormona producida por la glándula pineal durante las horas de oscuridad, juega un papel principal en el ciclo de sueño-vigilia. Aunque se indica un estudio ulterior, la melatonina puede tener una función importante en el tratamiento de ciertos tipos de trastornos crónicos del sueño.[13][Grado de comprobación: IV][14][Grado de comprobación: II] Se supone que la melatonina ejerce un efecto hipnótico a través de mecanismos termorreguladores. Al bajar la temperatura corporal central, la melatonina reduce la excitación y aumenta la propensión al sueño. Es posible que la melatonina sea un hipnótico eficaz para aliviar la perturbación del sueño relacionada con una temperatura elevada debida a bajas concentraciones de melatonina en circulación. Los efectos circadianos e hipnóticos combinados de la melatonina indican una acción sinérgica en el tratamiento de los trastornos del sueño relacionados con la secuencia inapropiada de sueño y vigilia. La melatonina adyuvante también puede mejorar la perturbación del sueño causada por fármacos conocidos por alterar la producción normal de melatonina (por ejemplo, los betabloqueadores y las benzodiazepinas).[13][Grado de comprobación: IV]

Se ha visto que, en los niños con tumores endocrinos que disminuyen la producción natural de la hormona, el sueño mejora cuando se restituye la melatonina.[14][Grado de comprobación: II] Esta eficacia no se observó en otros estudios. La melatonina puede afectar la manera en que las células tumorales responden a la quimioterapia y la radioterapia. En algunos estudios de cáncer de colon y cerebro, se indica que el efecto de la melatonina en la quimioterapia y radioterapia puede ser beneficioso.[15][Grado de comprobación: I] No obstante, no se sabe lo suficiente como para asegurar a los pacientes bajo estas terapias que la melatonina es inocua para tratar el insomnio. El uso de la melatonina para tratar el insomnio en pacientes de cáncer está en evaluación. Debido a que los efectos de la melatonina en la quimioterapia pueden variar, es importante que los pacientes tratados con quimioterapia consulten con su profesional de la atención de la salud antes de usar esta sustancia.

La variación de los patrones de sueño y vigilia son los signos característicos del envejecimiento biológico.[16][Grado de comprobación: IV] Los datos probatorios indican que las concentraciones de melatonina circulante pueden ser significativamente más bajas en las personas sanas de edad avanzada y en los insomnes que en los sujetos de control de la misma edad. Sobre la base de estos hallazgos, la terapia de restitución de la melatonina puede ser beneficiosa para iniciar y mantener el sueño de las pacientes de edad avanzada.[17][Grado de comprobación: II] No obstante, la restitución de melatonina no se estudió para el tratamiento del insomnio de las personas de edad avanzada con cáncer.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos para sleep disorders ³ y que actualmente aceptan participantes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, el medicamento que se utiliza, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

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