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Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer (PDQ®)

  • Actualizado: 6 de mayo de 2014

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Exámenes de detección del cáncer



Incidencia del cáncer y mortalidad

En 2014, aproximadamente 1.665.540 personas en Estados Unidos serán diagnosticadas con cáncer y 585.720 morirán a raíz de esta enfermedad.[1] Los cálculos de las muertes prematuras que se podrían haber evitado mediante la detección oscilan entre 3 y 35%, según hipótesis variadas. Más allá de la posibilidad de evitar la muerte, los exámenes de detección pueden reducir la morbilidad por cáncer, dado que el tratamiento del cáncer en estadios tempranos suele ser menos invasivo que el de los cánceres en estadios más avanzados.

Se deben tener en cuenta varios perjuicios posibles contra todo beneficio eventual de los exámenes de detección del cáncer.[2] Si bien gran parte de los exámenes de detección del cáncer no son invasivos o son mínimamente invasivos, algunos presentan pequeños riesgos de complicaciones graves que pueden ser inmediatos (por ejemplo, una perforación durante la colonoscopía) o demorados (por ejemplo, posible carcinogenia por la radiación). Otro perjuicio es el resultado positivo falso de una prueba, que puede generar ansiedad y dar lugar a procedimientos diagnósticos invasivos e innecesarios. Estos procedimientos diagnósticos invasivos suponen riesgos más altos de complicaciones graves. Un perjuicio menos conocido es el sobrediagnóstico; es decir, el diagnóstico de una afección que no habría tenido ninguna importancia clínica de no haber sido identificada en los exámenes de detección. Este perjuicio se está volviendo más común con el aumento de la sensibilidad de los exámenes de detección para identificar tumores diminutos. Por último, un examen de detección con resultado negativo falso puede tranquilizar erróneamente a un individuo con signos o síntomas clínicos subsiguientes de cáncer y, como consecuencia, demorar en realidad un diagnóstico y tratamiento eficaz.

En una publicación de 2009 de resultados preliminares de un proyecto sobre exámenes de detección del cáncer en Japón mediante el uso de varias tecnologías de detección de cuerpo completo, se ilustran claramente los problemas de los resultados positivos falsos de los exámenes de detección y del eventual sobrediagnóstico.[3]

En el proyecto se inscribieron 1.217 voluntarios sanos, de 35 años y más, entre agosto de 2003 y julio de 2004. Los voluntarios eran empleados de Hamamatsu Photonics K.K. y empresas afiliadas en el Japón. Los participantes se enrolaron en un programa de seguro médico empresarial y la mayoría se sometió a controles anuales obligatorios de salud durante muchos años, que incluían radiografía de tórax, prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT), series del aparato digestivo superior y mamografía como exámenes de detección. Se excluyó a 20 candidatos con antecedentes de cáncer, con lo cual quedaron 1.197 participantes para la evaluación. Todos los participantes se podían considerar con bajo riesgo de cáncer identificado con exámenes de detección.[3]

Se ofreció a todos los participantes someterse un examen de detección anual de cuerpo completo por medio de una tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa, tomografía computada de tórax y abdomen, imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro y la pelvis, análisis de marcadores tumorales séricos, como el antígeno carcinoembrionario, el antígeno oncológico 19-9 (CA19-9), el antígeno del carcinoma de células escamosas, el antígeno prostático específico para varones mayores de 50 años de edad, el antígeno del cáncer 125 (CA-125) para las mujeres y FOBT.

Se estandarizaron clasificaciones específicas de importancia clínica para todos los resultados de los análisis y las pruebas de diagnóstico por imágenes se leyeron independientemente tres veces, con resolución por unanimidad (consultar los detalles en [3]). El resultado del examen de detección se clasificó como positivo si alguna prueba indicaba alguna neoplasia maligna y, en tal caso, los sujetos se derivaron a un hospital local para la administración de otras pruebas o la repetición de la prueba en el centro de detección. Los episodios de cáncer en los intervalos se verificaron mediante entrevistas o exámenes de detección posteriores.[3]

Veintidós cánceres primarios se confirmaron mediante patología, 19 mediante exámenes de detección anuales y 18 durante el examen de detección inicial. Se notificó que la sensibilidad general del análisis de cuerpo completo con multiplicidad de pruebas fue de 81,8%, con una especificidad de 70,6% (índice de positivos falsos 29,4%) cuando se consideró que los resultados indicaban una neoplasia maligna o el cáncer no se pudo descartar definitivamente y 68,2 vs. 87,4%, respectivamente, para la clasificación del examen de detección más restrictivo de una neoplasia maligna únicamente.

La incidencia de cánceres identificados en el examen de detección inicial superó de 3 a 4 veces la incidencia de cáncer anual calculada según la edad en el Japón. Se sabía que varios cánceres identificados durante exámenes de detección eran poco activos y podrían ser inocuos durante un largo tiempo sin afectar a la mortalidad por cáncer.[3]

También se determinaron los posibles perjuicios de la repetición de programas multimodales de detección del cáncer utilizando los datos del grupo de intervención del Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial que fue controlado y aleatorizado. Se realizó el examen de detección a un total de 68.436 participantes para tres cánceres, según el sexo, utilizando el antígeno prostático específico (APE), tacto rectal, ecografía transvaginal, CA-125 sérico, radiografía de tórax o sigmoidoscopia flexible, o todos. En el estudio se determinó que al cabo de cuatro exámenes de detección (realizados en el período de un día en el ensayo), la probabilidad acumulada de que un individuo recibiera al menos un resultado positivo falso fue de 37% para los hombres y 26% para las mujeres. Al cabo de 14 pruebas (o 3 años de detección), la probabilidad se elevó a 60% para los hombres y 49% para las mujeres, mientras que la probabilidad acumulada de someterse a un procedimiento invasivo como resultado directo de un examen positivo falso fue de 29% para los hombres y 22% para las mujeres.[4]

Los perjuicios de los exámenes de detección son motivo de especial preocupación en el caso del sobrediagnóstico, dado que el individuo, por definición, no puede obtener ningún beneficio posible de la detección, pero puede sufrir los efectos adversos relacionados, como tratamientos innecesarios. El sobrediagnóstico se puede manifestar de dos maneras: 1) la detección de una lesión que, en esencia, no tiene potencial maligno (algunas veces llamada “pseudoenfermedad”); y 2) la detección de una lesión que crece de forma suficientemente lenta como para que el individuo muera por otra causa. De este modo, el uso de los exámenes de detección en individuos con una expectativa de vida limitada puede ser una causa importante de sobrediagnóstico. Los estudios de modelos de práctica actual en los Estados Unidos mostraron una utilización considerable de exámenes de detección del cáncer en situaciones en las que la probabilidad de sobrediagnóstico es alta y el beneficio muy bajo. Por ejemplo, los investigadores vincularon los datos del registro de cáncer Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) de reclamos presentados a Medicare, a fin de evaluar el uso de los exámenes de detección del cáncer en personas de 65 años y más con un diagnóstico conocido de cáncer avanzado (como cáncer de pulmón en estadios IIIB a IV, cáncer colorrectal en estadio IV, cáncer gastroesofágico en estadio IV, cáncer de mama en estadio IV y cáncer de páncreas en estadio avanzado). Se encontró que 9% de las mujeres con diagnósticos establecidos de cáncer avanzado se sometieron a exámenes de detección con mamografía y 6% a frotis de Papanicolaou de rutina; 15% de los hombres con diagnóstico establecido de cáncer avanzado todavía se sometieron a los exámenes de detección con el antígeno prostático específico (APE). El factor pronóstico individual más sólido de la detección en el entorno del cáncer avanzado fueron los antecedentes de detección recientes antes del diagnóstico.[5]

Hay una relación entre el diagnóstico de cáncer y el comportamiento suicida (ya sea consumado o intentado) en el primer año después del diagnóstico. Esta relación se observó tanto en adultos como en personas jóvenes, con un riesgo relativo (RR), que oscila entre 1,6 y 2,0.[6,7]

Hay una relación entre el diagnóstico de cáncer y la conducta suicida (ya sea intentos o consumados) en el primer año luego del diagnóstico. Esta relación se ha observado tanto en adultos como en personas jóvenes, con un riesgo relativo de 1,6 a 2,0.[6,7]

En la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección del cáncer, el Consejo Editorial sobre Exámenes de Detección y Prevención de PDQ utiliza las siguientes definiciones:

  • Los exámenes de detección son un medio utilizado para descubrir temprano una enfermedad en personas asintomáticas.

  • Los resultados positivos de los exámenes, las pruebas o los procedimientos utilizados en la detección no son habitualmente diagnósticos, pero identifican a personas con un aumento de riesgo de presentar cáncer en quienes se justifica una evaluación adicional.

  • El diagnóstico es la confirmación de la enfermedad por biopsia o examen tisular en las pruebas posteriores a los resultados positivos de los exámenes de detección. (Después de un resultado positivo en el examen de detección, a menudo se puede descartar el cáncer mediante procedimientos distintos a la biopsia o el examen tisular).

El propósito del presente sumario es presentar un enfoque científico explícito con base en datos probatorios que se utiliza para la redacción de los sumarios sobre los exámenes de detección. En las conclusiones, se sopesan tanto los riesgos como los beneficios. Sin embargo, no se tienen en cuenta los costos ni la eficacia en función de los costos. Asimismo, se aborda la asignación de grados de comprobación relacionados con tales exámenes de detección.

Por su diseño, el PDQ no publica directrices de práctica clínica. Aunque muchas organizaciones de salud pública presentan directrices para la atención de la salud y actividades de detección , la calidad de estas directrices varía ampliamente,[8] en parte porque se basan en opiniones y dependen de las revisiones sistemáticas de los datos probatorios que son de calidad variable. Las mejores directrices, evaluadas mediante la Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) son aquellas basadas en las mejores revisiones sistemáticas de Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR).

Redacción de los sumarios

Los sumarios sobre los exámenes de detección del cáncer se basan en varios niveles de datos probatorios científicos publicados y en la experiencia clínica colectiva. Se considera que el grado más alto de comprobación es la reducción de la mortalidad en estudios o ensayos clínicos controlados aleatorizados. En la redacción de los sumarios, también se tienen en cuenta los resultados de estudios clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes y otra información. Además, se considera la incidencia del cáncer, la distribución de los estadios, el tratamiento y las tasas de mortalidad. Los sumarios están sujetos a modificaciones a medida que se dispone de nuevos datos probatorios.

Fundamento científico

Para que el examen de detección sea eficaz, se deben satisfacer por lo menos dos requisitos:

  1. Se debe contar con una prueba o procedimiento para detectar los cánceres antes de que se detectara el cáncer como resultado de la aparición de síntomas.
  2. Se debe probar que el tratamiento iniciado previamente como consecuencia del examen de detección produce un mejor desenlace.

Estos requisitos son necesarios, pero no suficientes, para probar la eficacia del examen de detección, que exige una disminución de la mortalidad por causas específicas. Por ejemplo, estos dos criterios se satisfacen en el caso del examen de detección para el neuroblastoma infantil mediante evaluación de los metabolitos de las catecolaminas urinarias. Sobre la base de estos criterios, se realizó un programa de detección en masa en la Prefectura de Saitama, en el Japón, entre 1981 y 1992 para lactantes de 6 meses de edad.[9] Durante ese período de 12 años, la incidencia anual del neuroblastoma en niños menores de 1 año de edad aumentó de aproximadamente 28 por millón a 260 por millón, pero sin una reducción significativa en la incidencia en los niños mayores de 1 año de edad. Debido a la falta de reducción de la mortalidad por la enfermedad, esta experiencia ofreció pruebas contundentes de sobrediagnóstico: el diagnóstico de algunos neuroblastomas identificables por medio de detección que no se habrían diagnosticado más adelante. En otras partes del Japón [10] y en el Quebec Neuroblastoma Screening Project (QNSP) en Canadá, se notificaron experiencias similares.[11] La historia del examen de detección de neuroblastomas también proporcionan una ilustración útil del beneficio de realizar evaluaciones bien diseñadas de las tecnologías emergentes de exámenes de detección antes de poner en marcha programas de detección. Si bien tales estudios son muy costosos, se demostró que el QNSP mismo evitó una morbilidad innecesaria para miles de niños, al tiempo que tuvo un rendimiento calculado dentro de límites razonables de ahorro de costos de 64,5 veces en relación con la inversión en el estudio.[12]

Detección

La observación visual directa o asistida con instrumentos es el examen más ampliamente disponible para la detección del cáncer. Es útil para identificar lesiones sospechosas en la piel, la retina, los labios, la boca, la laringe, los genitales externos y el cuello uterino.

El segundo procedimiento de detección más común es la palpación para detectar bultos, nódulos o tumores en la mama, la boca, las glándulas salivales, la tiroides, los tejidos subcutáneos, el ano, el recto, la próstata, los testículos, los ovarios y el útero, así como los ganglios linfáticos agrandados en el cuello, la axila o la ingle.

Para los cánceres internos, se necesitan procedimientos y pruebas como endoscopías, radiografías, IRM o ecografías. En la detección de cánceres específicos se han empleado análisis de laboratorio, como el frotis de Papanicolaou o la FOBT.

El rendimiento de las pruebas de detección se suele medir en términos de la sensibilidad, la especificidad y los valores pronósticos de un resultado positivo (VPP)y los valores pronósticos de un resultado negativo (VPN). La sensibilidad es la probabilidad de que una persona con cáncer tenga un resultado de prueba positivo. La especificidad es la probabilidad de que una persona sin cáncer tenga un resultado de prueba negativo. El VPP es la posibilidad de que una persona con un resultado positivo de una prueba tenga cáncer. El VPN es la probabilidad de que una persona con un resultado negativo de una prueba no tenga cáncer. El VPP y, en menor medida, el VPN están afectados por la prevalencia de la enfermedad en la población sometida a exámenes de detección. Para una sensibilidad y especificidad dadas, cuanto mayor es la prevalencia, mayor es el PPP.

Poblaciones con riesgo alto

Se sabe que algunas personas tienen un riesgo alto de cáncer; por ejemplo, aquellos con antecedentes personales o antecedentes familiares sólidos de cáncer (en dos o más parientes directos). De modo creciente, a medida que se encontró que las mutaciones genéticas y los polimorfismos guardan relación con cánceres específicos, las personas con riesgo alto se identificarán mediante pruebas genéticas. El tipo, la periodicidad y el comienzo de la detección en poblaciones de riesgo alto para la mayoría de los cánceres reflejan el juicio de los profesionales más que los datos probatorios obtenidos en estudios científicos. El juicio de los médicos es necesario en tales circunstancias para determinar la aplicación más pertinente de los métodos de detección disponibles. La prudencia indica mayor vigilancia en las poblaciones de riesgo más alto. Como mínimo, esto significa que se identifica a la persona de riesgo alto, se la asesora adecuadamente y se la somete sistemáticamente a esos procedimientos de detección que mostraron ser beneficiosos para la población general.

Recidiva del cáncer

Para mayor información sobre la recidiva del cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Tratamiento del cáncer en adultos.

Mejores desenlaces

Para prácticamente todos los cánceres, las opciones de tratamiento y la supervivencia se relacionan con el estadio, que por lo general se caracteriza por el grado de extensión anatómica de la enfermedad. Sobre esta base, se asume que la detección temprana del cáncer en un estadio temprano puede permitir mejores desenlaces. En la década de 1940, se creó una estadificación generalizada de enfermedades localizadas, regionales y a distancia para reflejar las tendencias a largo plazo, la cual aún es útil. En el sistema más detallado de TNM, modificado periódicamente, también se clasifican el tamaño del (T)umor, el estado de los ga(N)glios linfáticos y el estado de las (M)etástasis a distancia. Estos elementos se agrupan en los estadios 0, I, II, III y IV, conforme a su relación con la supervivencia. En términos generales, los tumores malignos primarios más grandes tienen una incidencia más alta de metástasis en los ganglios linfáticos regionales y en sitios distantes. El estadio tiene un efecto tan profundo en el desenlace que todos los ensayos de tratamientos aleatorizados exigen la comparación de estadios similares para evaluar las diferencias en el desenlace. Los cambios en el estadio también pueden augurar mejora en la supervivencia y disminución de la mortalidad, si bien el cambio por sí solo no establece beneficios.

Las características celulares biológicas del cáncer, como el grado, la sensibilidad hormonal y la sobreexpresión genética se reconocen como factores pronóstico importantes de los comportamientos del cáncer. Por ejemplo, el cáncer de grado alto puede ser de crecimiento rápido y metastatizarse rápidamente, de forma independiente del estadio en el momento del diagnóstico. En consecuencia, la detección de estos cánceres cuando son pequeños puede no afectar el desenlace. Los ensayos controlados aleatorizados son más definitivos para determinar los beneficios de los exámenes de detección.

Patrones observados en los estadios del cáncer en el momento del diagnóstico

El The Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program del Instituto Nacional del Cáncer recopila datos sobre la incidencia del cáncer de 11 áreas geográficas, que cubren aproximadamente a 14% de la población de los Estados Unidos. Estos datos de larga duración (de 1973 al presente) basados en poblaciones, son un recurso singular e importante para verificar la supervivencia en cada estadio.

Interpretación de los cambios en la supervivencia relativa con el transcurso del tiempo

Sin embargo, los aumentos en la supervivencia con el transcurso del tiempo son difíciles de interpretar, incluso cuando se basan en datos de registros de tumores, como el SEER, que incluyen todos los casos en una población determinada. Pueden reflejar los beneficios de la detección temprana o la mejora en el tratamiento, pero también pueden resultar del sesgo de anticipación diagnóstica y el sobrediagnóstico, que se presentan comúnmente con la detección.

El sesgo de anticipación diagnóstica resultará en un cálculo de supervivencia más prolongada de las personas con cánceres identificados mediante exámenes de detección porque el tiempo que precede el diagnóstico clínico del cáncer se incluye en el cálculo de la supervivencia.

El sobrediagnóstico puede resultar de la identificación de cánceres que nunca se habrían manifestado clínicamente. Por definición, estos cánceres tienen un buen pronóstico. Por ejemplo, en series de autopsias se mostró un alto porcentaje de carcinomas de próstata incipientes ocultos en hombres de edad avanzada que murieron por causas no relacionadas con el cáncer de próstata.[13] El descubrimiento de estos cánceres mediante detección sistemática podría aumentar el número de casos y dar la apariencia de un cambio de estadio y aumentos en las tasas de supervivencia o curación, sin reducir necesariamente la mortalidad. En un análisis de los datos notificados por el programa SEER entre 1950 y 1996, se encontró que los cambios con el tiempo en las tasas relativas de supervivencia a 5 años para 20 cánceres principales no se relacionaron esencialmente con las tendencias en las tasas de mortalidad para esos cánceres durante el mismo período.[14] Los autores indican que los cambios en las tasas de supervivencia a 5 años se deben en gran medida al diagnóstico más temprano y a la detección de casos asintomáticos que tal vez nunca habrían surgido clínicamente. Llegan a la conclusión que las inferencias sobre la eficacia del diagnóstico o el tratamiento tempranos no deben trazarse a partir de cambios temporales en las tasas de supervivencia a 5 años, sino que se deben basar en cambios en las tasas de mortalidad. De este modo, los cambios en las tasas de supervivencia a 5 años o los cambios de estadio no son medidas apropiadas de la eficacia del examen de detección para la enfermedad en estadio temprano. Las reducciones en las tasas de incidencia para los tumores en estadio tardío representan una mejor medida del progreso debido a la detección que las tendencias de supervivencia a 5 años, aunque tales pruebas sean menos convincentes que las reducciones en mortalidad.

Diseño de los estudios

Se pueden emplear diversos diseños de estudios para respaldar un sumario dado. El diseño más sólido se obtendrá de un ensayo controlado aleatorizado. Sin embargo, no siempre es práctico realizar este tipo de ensayo para abordar cada pregunta en torno al campo de la detección sistemática. En cada afirmación sobre datos probatorios en los sumarios, se menciona la solidez relacionada con los diseños de los estudios. Hay cinco diseños de estudios que se usan generalmente para juzgar los datos probatorios. En orden de solidez del diseño, los cinco niveles son los siguientes:

  1. Datos probatorios obtenidos en ensayos controlados aleatorizados.
  2. Datos probatorios obtenidos en ensayos controlados no aleatorizados .
  3. Datos probatorios obtenidos en estudios de cohorte o de casos y testigos.
  4. Datos probatorios obtenidos en estudios ecológicos y descriptivos (por ejemplo, estudios de patrones internacionales, series temporales).
  5. Opiniones de autoridades respetadas por su experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Los ensayos experimentales se diseñan para corregir o eliminar los sesgos de selección, de anticipación diagnóstica, duración, voluntario sano y otros sesgos cuando se prueba de manera prospectiva un procedimiento de detección con el propósito de determinar su efecto en el desenlace de salud. El índice más alto de datos probatorios y el mayor beneficio de la detección es la reducción de la mortalidad en un ensayo controlado aleatorizado. En la mayoría de los centros, no se dispone de datos probatorios. En teoría, es posible realizar ensayos aleatorizados para gran parte de las intervenciones pero el tamaño de la muestra necesario, el gasto y la duración de tales ensayos para la mayoría de los cánceres, con frecuencia, restan practicidad a esta estrategia. En consecuencia, a medida se suelen usar los datos probatorios obtenidos por otros métodos.

En ciertos casos, otra opción preliminar para no usar la reducción de la mortalidad en la evaluación de una nueva modalidad de detección podría ser una comparación relativamente de corto plazo (por ejemplo, varios años) de los intervalos de las tasas de cáncer observados en un ensayo aleatorizado en el que se compara la prueba nueva con la modalidad de detección "estándar". Si la nueva prueba de detección tiene el potencial de mejorar la mortalidad por la enfermedad específica, las aplicaciones repetidas en un período de tiempo discreto resultarán en una menor proporción de pacientes en el grupo de intervención que se presentan un cáncer sintomático (del tipo objeto de la detección) entre detecciones negativas. Es decir, con la detección temprana y el tratamiento resultante, el nuevo examen de detección evita que un porcentaje más alto de lesiones asintomáticas de importancia clínica avancen hasta tornarse cáncer manifiesto. A diferencia de las comparaciones transversales de sensibilidad en las que los participantes de los estudios se someten a modalidades nuevas y antiguas de detección, este diseño de ensayo permite calcular el grado de sobrediagnóstico generado por un examen de detección. Esta comparación se debe realizar en el contexto de un ensayo controlado aleatorizado.[15]

Los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes ofrecen datos probatorios indirectos de la eficacia de la detección sistemática, pero es difícil eliminar la contribución del sesgo de selección y los sesgos de voluntarios sanos evidentes en estos estudios.

Los estudios ecológicos pueden demostrar una relación entre el uso de exámenes de detección y un cambio en el estadio del cáncer que puede proporcionar datos probatorios del valor de la detección. Estos datos probatorios son especialmente convincentes de la eficacia de la detección del cáncer de cuello uterino.[16] En este contexto se utilizó la correlación ecológica de la mortalidad y la intensidad de la detección. Dichos estudios no prueban un efecto en la reducción de la mortalidad y pueden sustancialmente incluir un sesgo que invalida las inferencias de estudios no experimentales o generar resultados confusos.[17-22]

Los estudios descriptivos no controlados basados en la experiencia de médicos individuales, hospitales y registros no poblacionales pueden generar cierta información sobre los exámenes de detección. Las características del desempeño de varias pruebas de detección, como sensibilidad, especificidad y los VPP, por lo general, se notifican primero en estos estudios descriptivos. Los primeros datos probatorios de que la detección puede ser exitosa es un aumento en la incidencia de cánceres tempranos y la reducción de la incidencia de cánceres metastásicos en estadio tardío (cambio de estadio); más adelante, es posible que se presente una reducción del número de muertes. Estos estudios descriptivos no establecen la eficacia debido a la ausencia de un grupo de control apropiado.

En el sumario de PDQ sobre Grados de comprobación científica de los estudios de investigación sobre detección y prevención del cáncer se puede encontrar una descripción más detallada de la manera en que Consejo Editorial sobre Exámenes de Detección y Prevención del Cáncer del PDQ clasifica los datos probatorios generales relacionados con los beneficios y perjuicios de las pruebas de detección.

Criterios de valoración de la mortalidad por enfermedad específica y por todas las causas

La mortalidad por enfermedad específica ha sido el criterio de valoración aceptado de manera más generalizada en los estudios o ensayos clínicos aleatorizados de detección del cáncer; sin embargo, la validez de este criterio de valoración se basa en las premisas fundamentales que la causa de la muerte puede determinarse con precisión y que la detección y el tratamiento subsiguiente tienen efectos insignificantes sobre otras causas de muerte. En las últimas revisiones de los ensayos clínicos aleatorizados de detección del cáncer, se indica que la clasificación errónea de la causa de muerte ha sido un problema importante que exageró la eficacia (o subestimó los perjuicios) de los exámenes de detección.[23-25] A diferencia de la mortalidad por enfermedad específica, la mortalidad por todas las causas depende solamente del establecimiento preciso de las defunciones y del momento en el que ocurren y, en consecuencia, no está afectada por la clasificación errónea de la causa de muerte. Sin embargo, una limitación importante del criterio de valoración de la mortalidad por todas las causas es que es improbable que revele un efecto estadísticamente significativo de la detección sistemática del cáncer porque esta intervención habitualmente se dirige a una enfermedad que causa solo una pequeña proporción de todas las muertes. De toso modos, se debe considerar la mortalidad por todas las causas junto con la mortalidad por enfermedad específica para reducir la posibilidad de que quede oculto un perjuicio (o beneficio) importante de la detección por la clasificación errónea de la causa de muerte.

Mediciones del riesgo

En la investigación del cáncer se utilizan varias medidas de riesgo. El riesgo absoluto (o tasa absoluta) mide el riesgo o la tasa de cáncer real en una población o subgrupo (por ejemplo, la población de los Estados Unidos, o los estadounidenses de raza blanca o los estadounidenses de origen africano). Por ejemplo, el SEER Program notifica riesgo y tasa de cáncer en zonas geográficas específicas de los Estados Unidos.

Las tasas se suelen ajustar (por ejemplo, tasas ajustadas por edad) para permitir comparar con mayor precisión las tasas con el transcurso del tiempo o entre grupos. El propósito del ajuste es asemejar más a los grupos con respecto a características importantes que pueden afectar a las conclusiones. Por ejemplo, cuando el SEER Program compara tasas de cáncer con el transcurso del tiempo en los Estados Unidos, las tasas se ajustan de acuerdo con una distribución por edad. En caso contrario, las tasas de cáncer parecerían aumentar con el transcurso del tiempo simplemente porque la población estadounidense envejece y el riesgo de cáncer es más alto en grupos de edad más avanzada.

El RR compara el riesgo de presentar cáncer entre aquellas personas que tienen una característica o exposición particular con aquellos que no la tienen. El RR se expresa como un cociente de riesgos o tasas; oscila entre el infinito y el inverso del infinito (es decir, cero). Si el RR es mayor que 1, la exposición o la característica se relaciona con un riesgo más alto de cáncer; si el riesgo relativo es igual a 1, la exposición y el cáncer no guardan relación alguna entre sí; si el riesgo relativo es inferior a 1, la exposición se relaciona con un riesgo más bajo de cáncer (es decir, la exposición es protectora). El riesgo relativo se suele usar en los ensayos clínicos de prevención y detección del cáncer para calcular la reducción del riesgo de cáncer o el riesgo de muerte, respectivamente.

La oportunidad relativa (OR) se suele usar como un cálculo del RR. También indica si hay una relación entre una exposición o característica y el cáncer. Compara las probabilidades de una exposición o característica en los casos de cáncer con las probabilidades de un grupo comparativo sin cáncer. Si bien no se comprende tan intuitivamente como tasas o riesgo, la OP se usa porque estadísticamente es más válida en algunos entornos cuando otras medidas del riesgo no son válidas. Para los episodios o las enfermedades relativamente poco comunes como un diagnóstico de cáncer, se puede interpretar como un RR; sin embargo, se torna un cálculo cada vez más impreciso del RR a medida que el riesgo absoluto subyacente de la enfermedad en la población estudiada se eleva por encima de 10%. Las OR se usan del riesgo absoluto subyacente de enfermedad en la población estudiada. Las oportunidades relativas se usan normalmente en estudios de casos y controles para identificar los posibles factores de riesgo o factores protectores del cáncer.

La diferencia de riesgo o tasa (o exceso de riesgo) compara el riesgo la tasa real de cáncer entre por lo menos dos grupos de personas, según una característica o exposición importantes, mediante la sustracción de los riesgos o las tasas entre sí (por ejemplo, al sustraer las tasas de cáncer de pulmón entre los no fumadores de las tasas de los fumadores de cigarrillos se calcula el riesgo excesivo de cáncer de pulmón debido al tabaquismo). Esto se puede usar en el campo de la salud pública para calcular el número de casos de cáncer que se podrían evitar si se redujese o eliminara una exposición en la población.

El riesgo atribuible a la población mide la proporción de cánceres que se pueden atribuir a una exposición o característica particular. Combina la información sobre el RR de cáncer relacionado con una exposición particular con la prevalencia de esa exposición en la población, y calcula la proporción de casos de cáncer en una población que se podrían evitar con la reducción o la eliminación de una exposición.

El número necesario para la detección calcula el número de personas que deben participar en un programa de detección para prevenir una muerte en un intervalo de tiempo determinado.

Los años de vida ganados en promedio calcula el número de años que una intervención salva, por término medio, para una persona que se somete a la intervención. Esto refleja la reducción de la mortalidad y la extensión de vida (o las muertes prematuras que se evitan).

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  21. Weiss NS, Lazovich D: Case-control studies of screening efficacy: the use of persons newly diagnosed with cancer who later sustain an unfavorable outcome. Am J Epidemiol 143 (4): 319-22, 1996.  [PUBMED Abstract]

  22. Suzuki KJ, Nakaji S, Tokunaga S, et al.: Confounding by dietary factors in case-control studies on the efficacy of cancer screening in Japan. Eur J Epidemiol 20 (1): 73-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  23. Black WC: Overdiagnosis: An underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening. J Natl Cancer Inst 92 (16): 1280-2, 2000.  [PUBMED Abstract]

  24. Olsen O, Gøtzsche PC: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877, 2001.  [PUBMED Abstract]

  25. Black WC, Haggstrom DA, Welch HG: All-cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst 94 (3): 167-73, 2002.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (05/06/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Exámenes de detección del cáncer

Se agregó texto para indicar que hay una relación entre el diagnóstico de cáncer y el comportamiento suicida en el primer año después del diagnóstico; esta relación se observó tanto en adultos como en personas jóvenes (se citó a Lu et al. como referencia 6 y a Baade et al. como referencia 7).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Preguntas u opiniones sobre este sumario

Si tiene preguntas o algún comentario sobre este sumario, por favor envíelas a través del formulario de opinión disponible en nuestro portal de Internet, Cancer.gov/espanol.

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre detección del cáncer. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial del PDQ® de Exámenes de Detección y Prevención utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/deteccion/aspectos-generales/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).