Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

El propósito del resumen es presentar un enfoque científico con base en la evidencia que se utiliza para la redacción de los resúmenes sobre los exámenes de detección. La evaluación de la detección requiere considerarlos riesgos y los beneficios de los exámenes de detección. Al evaluar la evidencia, no se tienen en cuenta ni los costos monetarios ni la eficacia en función de los mismos (rentabilidad o costo-efectividad). Los niveles de evidencia se asignan al evaluar las pruebas de detección.

En general, el beneficio de los exámenes de detección del cáncer se deriva de la detección en estadios más tempranos y tratables; en consecuencia, se reduce la mortalidad por cáncer. Además, para algunos tipos de cáncer y modalidades de detección, como los exámenes endoscópicos para el cáncer colorrectal y los frotis de Papanicolaou (Pap) para el cáncer de cuello uterino, la detección sistemática también puede prevenir la presentación de un cáncer mediante la identificación y eliminación de los precursores del cáncer. Además, es posible que los exámenes de detección reduzcan la morbilidad por cáncer cuando el tratamiento de un cáncer en estadio temprano se relaciona con menos efectos secundarios que el tratamiento de cánceres en estadios avanzados.

Entre los perjuicios derivados de los exámenes de detección se encuentran los siguientes:[1]

Debido a que las pruebas de detección del cáncer no suelen ser invasivas, los perjuicios inmediatos derivados de las mismas por lo general son leves. La colonoscopia es una excepción, porque es una prueba invasiva que también sirve como examen diagnóstico de seguimiento para otras modalidades de detección del cáncer colorrectal; por ejemplo, la prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT).

Las pruebas de detección que se usan con frecuencia, como la mamografía para el cáncer de mama o el antígeno prostático específico (PSA) para el cáncer de próstata, presentan tasas de resultados positivos falsos por examen de detección en un intervalo del 5 % al 10 %; con la repetición de los exámenes de detección, las tasas acumuladas de resultados positivos falsos para estas pruebas son sustancialmente más altas.[2-4] Los procedimientos diagnósticos invasivos de seguimiento, como la biopsia de próstata, se relacionan con riesgos de complicaciones que, aunque bajos, no son despreciables. Para determinadas pruebas de detección, como la colonoscopia o los frotis de Pap, que permiten detectar lesiones precursoras además del cáncer invasivo, la definición de resultado positivo falso es distinta, pues no corresponde con una simple prueba de detección positiva en una persona sin cáncer. Por ejemplo, para la detección del cáncer de cuello uterino, un frotis de Pap positivo con un diagnóstico posterior de lesión intraepitelial de grado alto (HSIL) no se consideraría un resultado positivo falso porque la HSIL es una lesión objetivo.

El sobrediagnóstico se produce cuando los procedimientos de detección identifican cánceres que nunca se hubieran puesto de manifiesto clínicamente sin dichos exámenes. Se trata de una preocupación especial porque la detección del cáncer no beneficia al paciente, pero es posible que los efectos secundarios de los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento del cáncer causen perjuicios importantes. El perjuicio general del sobrediagnóstico se relaciona tanto con la frecuencia de su aparición como con las consecuencias posteriores del tratamiento subsiguiente. Por ejemplo, en los exámenes de detección del cáncer de próstata con PSA, hay una alta tasa de sobrediagnóstico de la enfermedad y los perjuicios del tratamiento curativo, incluso la impotencia y la incontinencia urinaria, son relativamente comunes, graves y duraderos. Por lo tanto, el sobrediagnóstico es una fuente importante de perjuicios del examen de detección del PSA.[5] Algunos de los perjuicios del sobrediagnóstico se mitigan mediante el uso de estrategias, como la vigilancia activa del cáncer de próstata, que intentan diferir el tratamiento inmediato a favor del seguimiento de los pacientes por cualquier signo de empeoramiento del pronóstico.

En general, el sobrediagnóstico es más común en personas mayores y en aquellas con una esperanza de vida limitada, ya que las lesiones de crecimiento lento de cánceres sobrediagnosticados tienen menos tiempo para manifestarse clínicamente. Por lo tanto, se ha intentado desalentar el uso de exámenes de detección más allá de ciertos intervalos de edad; por ejemplo, la mayoría de las recomendaciones para los exámenes de detección con mamografía excluyen a las mujeres de 75 años o más, y a aquellas con menos de 10 años de esperanza de vida.[6]

En la redacción de los resúmenes sobre los exámenes de detección del cáncer, el Consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención usa las siguientes definiciones:

El PDQ no publica normas ni guías de práctica clínica. Muchas organizaciones de salud pública establecen directrices para la atención médica y las actividades de detección cuya calidad varía bastante. Algunas se basan en la revisión sistemática de evidencia de calidad variable, y otras se ven influenciadas por los intereses profesionales, económicos e intelectuales de los autores de las normas y los patrocinadores, que pueden entrar en conflicto con el interés principal: el bienestar general del paciente.[7-9]

Las directrices de mayor calidad, de acuerdo con la Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE), son aquellas que se basan en las mejores revisiones sistemáticas clasificadas según los criterios de las Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR).

Bibliografía

1. Kramer BS: The science of early detection. Urol Oncol 22 (4): 344-7, 2004 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
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3. Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al.: Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med 155 (8): 481-92, 2011. [PUBMED Abstract]
4. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 365 (5): 395-409, 2011. [PUBMED Abstract]
5. Fenton JJ, Weyrich MS, Durbin S, et al.: Prostate-Specific Antigen-Based Screening for Prostate Cancer: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 319 (18): 1914-1931, 2018. [PUBMED Abstract]
6. Siu AL; U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 164 (4): 279-96, 2016. [PUBMED Abstract]
7. Norris SL, Burda BU, Holmer HK, et al.: Author's specialty and conflicts of interest contribute to conflicting guidelines for screening mammography. J Clin Epidemiol 65 (7): 725-33, 2012. [PUBMED Abstract]
8. Ransohoff DF, Pignone M, Sox HC: How to decide whether a clinical practice guideline is trustworthy. JAMA 309 (2): 139-40, 2013. [PUBMED Abstract]
9. Lenzer J: Why we can't trust clinical guidelines. BMJ 346: f3830, 2013. [PUBMED Abstract]

Los resúmenes sobre los exámenes de detección del cáncer tienen como base varios niveles de evidencia científica, según los datos probatorios publicados, y la experiencia clínica colectiva. Se considera que el mayor nivel de evidencia es la reducción de la mortalidad que se observa en ensayos clínicos controlados aleatorizados. En la redacción de los resúmenes también se tienen en cuenta los resultados de estudios clínicos, estudios de casos y controles, estudios de cohortes y otra información. Además, se tienen en consideración la incidencia del cáncer, la distribución por estadios, el tratamiento y las tasas de mortalidad. Los resúmenes se actualizan a medida que se obtiene nueva evidencia científica.

Es necesario satisfacer al menos dos requisitos para que los exámenes de detección sean eficaces:

Estos requisitos son necesarios, aunque no suficientes, para probar la eficacia del examen de detección, que exige una disminución de la mortalidad por causas específicas. Por ejemplo, en un programa japonés de exámenes de detección del neuroblastoma infantil se detectó esa neoplasia maligna en 10 veces más lactantes que en poblaciones no examinadas, pero en un ensayo aleatorizado se encontró no se produjo ninguna mejora en la mortalidad por causa específica.[1] Otros proyectos de detección del neuroblastoma confirmaron los resultados.[2-4]

Bibliografía

1. Yamamoto K, Hayashi Y, Hanada R, et al.: Mass screening and age-specific incidence of neuroblastoma in Saitama Prefecture, Japan. J Clin Oncol 13 (8): 2033-8, 1995. [PUBMED Abstract]
2. Bessho F: Effects of mass screening on age-specific incidence of neuroblastoma. Int J Cancer 67 (4): 520-2, 1996. [PUBMED Abstract]
3. Woods WG, Tuchman M, Robison LL, et al.: A population-based study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 348 (9043): 1682-7, 1996 Dec 21-28. [PUBMED Abstract]
4. Soderstrom L, Woods WG, Bernstein M, et al.: Health and economic benefits of well-designed evaluations: some lessons from evaluating neuroblastoma screening. J Natl Cancer Inst 97 (15): 1118-24, 2005. [PUBMED Abstract]

La observación visual directa o asistida con instrumentos es el examen más ampliamente disponible para la detección del cáncer. Es útil para identificar lesiones sospechosas en la piel, la retina, los labios, la boca, la laringe, los genitales externos y el cuello uterino.

El segundo procedimiento de detección más común disponible es la palpación para detectar bultos, nódulos o tumores en la mama, la boca, las glándulas salivales, la tiroides, los tejidos subcutáneos, el ano, el recto, la próstata, los testículos, los ovarios y el útero, así como las adenopatías (ganglios linfáticos agrandados) en el cuello, la axila o la ingle.

Los cánceres internos requieren procedimientos y pruebas como la endoscopia, las radiografías, las imágenes por resonancia magnética o la ecografía. En la detección de cánceres específicos se han empleado pruebas de laboratorio, como el frotis de Pap o la FOBT.

La eficacia o el rendimiento de una prueba de detección se suele medir según los parámetros que siguen.

El VPP y el VPN se relacionan con la sensibilidad y la especificidad según la regla de Bayes, en la que la probabilidad previa es la prevalencia de la enfermedad en la población que se somete al examen de detección. El VPP y, en menor medida, el VPN se ven afectados por la prevalencia de la enfermedad en la población que se somete al examen de detección. Para una sensibilidad y especificidad determinadas, cuanto más baja sea la prevalencia, más bajo será el VPP y más alto el VPN.

Los conceptos de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN son complicados para los análisis de sangre que tienen como objetivo detectar muchos tipos de cáncer a partir de una sola muestra de sangre. Estas pruebas se llaman ensayos o pruebas de detección de múltiples tipos de cáncer (MCD) o ensayos de detección temprana de múltiples tipos de cáncer (MCED). Estos conceptos se abordan en la siguiente sección.

El cáncer es poco frecuente cuando se consideran todos los cánceres de forma colectiva y no solo aquellos que tienen pruebas de detección existentes con suficiente evidencia de los beneficios. Es posible que las personas que se sometan a una prueba de detección de múltiples tipos de cáncer (MCD) no tengan ninguna enfermedad detectable en el momento de los exámenes de detección y, por lo tanto, no se beneficiarán de la detección temprana mediante estos ensayos. Las características de desempeño de los ensayos MCD, junto con la cascada de atención resultante, no se entienden completamente y, por lo tanto, la probabilidad de sufrir perjuicios es mucho mayor con estos ensayos MCD en el marco de lo que se conoce sobre los exámenes de detección del cáncer.

No se ha evaluado de manera adecuada ningún ensayo MCD para demostrar una reducción de la mortalidad en los ensayos clínicos aleatorizados. De hecho, no se han publicado ensayos de este tipo. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos no ha autorizado ningún ensayo MCD. Sin embargo, algunos ensayos MCD se comercializan como pruebas creadas en laboratorio (LDT). Estos son ensayos diseñados, fabricados y utilizados en un solo laboratorio. Las regulaciones federales, conocidas como Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA), permiten su comercialización. Es posible que a los clientes les persuada la idea de que la detección temprana es buena. Puede ser algo positivo, pero también tiene aspectos negativos. Los posibles aspectos negativos incluyen el sobrediagnóstico y los resultados positivos falsos. Por ejemplo, una prueba que detecta un cáncer e indica que es muy probable que se trate de cáncer de pulmón es correcta en cierto sentido si el paciente tiene cáncer. No obstante, se considera un resultado positivo falso, salvo que el paciente tenga cáncer de pulmón. Estos aspectos negativos quizás sean más preocupantes y complicados con los ensayos MCD que con las pruebas de detección para tipos de tumores específicos. No es posible determinar los beneficios ni los perjuicios de los ensayos MCD en ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que tengan como criterio de valoración la mortalidad.

El riesgo de cáncer aumenta con la edad avanzada, pero algunas personas tienen un riesgo más alto de cáncer, como las siguientes:[1]

En general, el equilibrio entre los beneficios y los perjuicios es más favorable para las personas con mayor riesgo, ya que tienen una probabilidad mayor de beneficiarse de la detección mientras que, en general, tienen una probabilidad similar de sufrir los perjuicios. Las recomendaciones para la detección, incluso la edad de inicio y, en algunos casos, la decisión de hacer o no un examen de detección difiere según el grupo de riesgo. Por ejemplo, los exámenes de detección del cáncer de pulmón se recomiendan solo para las personas con antecedentes de consumo de tabaco importante, mientras que se recomienda que los exámenes de detección del cáncer colorrectal comiencen a una edad más temprana para las personas con antecedentes familiares de la enfermedad.

Bibliografía

1. van Es N, Le Gal G, Otten HM, et al.: Screening for Occult Cancer in Patients With Unprovoked Venous Thromboembolism: A Systematic Review and Meta-analysis of Individual Patient Data. Ann Intern Med 167 (6): 410-417, 2017. [PUBMED Abstract]

Para obtener más información sobre la recidiva de tipos específicos de cáncer, consultar los resúmenes del PDQ sobre tratamiento en adultos.

En casi todos los cánceres, las opciones de tratamiento y la supervivencia se relacionan con el estadio, que se caracteriza por la extensión anatómica de la enfermedad definida por el tamaño del tumor, la invasión de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia. Sobre esta base, se asume que la detección temprana del cáncer en un estadio temprano produce mejores desenlaces.

Sin embargo, las características celulares biológicas del cáncer, como el grado, la sensibilidad hormonal y la sobrexpresión génica se reconocen como factores de predicción importantes del comportamiento del cáncer. Por ejemplo, el cáncer de grado alto a veces es de crecimiento rápido y metastatiza pronto, con independencia del estadio en el momento del diagnóstico. En consecuencia, la detección de estos cánceres cuando son pequeños quizás no afecte el desenlace. Los ensayos controlados aleatorizados son más definitivos para determinar los beneficios de los exámenes de detección.

Las mejoras en la supervivencia del cáncer a lo largo del tiempo son difíciles de interpretar, incluso cuando se basan en datos de registros de tumores, como el Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, que incluye todos los casos de una población determinada. Pueden reflejar los beneficios de la detección temprana o la mejora en el tratamiento, pero también es posible que sean consecuencia del sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica y del sobrediagnóstico, que son comunes con la detección.

El sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica produce una estimación más prolongada de la supervivencia de las personas con cánceres identificados en los exámenes de detección porque el cálculo de la supervivencia incluye el tiempo anterior al diagnóstico clínico del cáncer en ausencia de exámenes de detección.

El sobrediagnóstico obedece a la identificación de cánceres que nunca se habrían manifestado clínicamente. Por definición, estos tumores se relacionan con una supervivencia específica por cáncer del 100 %. Por ejemplo, en series de autopsias de hombres mayores se observa un porcentaje alto de carcinomas de próstata ocultos en estadio temprano.[1] El aumento en el descubrimiento de estos cánceres a través de exámenes de detección, o como hallazgos incidentales de pruebas realizadas con otros fines (por ejemplo, tomografías computarizadas), aumenta el número de casos, da la apariencia de un cambio de estadio y produce una mejora de la supervivencia o las tasas de curación, sin afectar la mortalidad por causa específica en la población. Los ejemplos de cánceres con mayor incidencia, en las últimas décadas, causada sobre todo por un aumento de los casos detectados de manera incidental son los cánceres renales y tiroideos.[2] En un análisis de los datos notificados por el SEER Program entre 1950 y 1996 para 20 cánceres principales, se observó poca correlación entre los cambios en las tasas de supervivencia a 5 años y los cambios en las tasas de mortalidad.[3] Por lo tanto, las mejoras en las tasas de supervivencia a 5 años se deben en gran medida a un diagnóstico más temprano y a un sobrediagnóstico. Las reducciones en las tasas de incidencia para los tumores en estadio tardío representan una mejor medida de la disminución de la mortalidad por cáncer debida a los exámenes de detección que las tendencias de supervivencia a 5 años.

La supervivencia relativa compara la supervivencia por todas las causas observada en una cohorte de pacientes de cáncer con la supervivencia por todas las causas esperada de una población comparable (emparejada por edad, sexo y raza). Las tasas relativas de supervivencia de los pacientes con cáncer en estadio temprano pueden exagerarse de manera artificial mediante una prueba de detección porque las personas que eligen someterse a exámenes de detección a menudo son más conscientes de la salud que la población general, y participan en una variedad de comportamientos de estilo de vida saludable además de los exámenes de detección. Por ejemplo, en un informe de datos del programa SEER se observó una tasa relativa de supervivencia a 10 años de más del 100 % en pacientes con cáncer de próstata, tiroides y mama en estadio temprano, carcinoma ductal in situ y melanoma. En los Estados Unidos, estos 5 tumores se diagnostican con frecuencia mediante exámenes de detección.[4] Este fenómeno a veces se denomina sesgo de persona examinada saludable.

Bibliografía

1. Woolf SH: Screening for prostate cancer with prostate-specific antigen. An examination of the evidence. N Engl J Med 333 (21): 1401-5, 1995. [PUBMED Abstract]
2. Glasziou PP, Jones MA, Pathirana T, et al.: Estimating the magnitude of cancer overdiagnosis in Australia. Med J Aust 212 (4): 163-168, 2020. [PUBMED Abstract]
3. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S: Are increasing 5-year survival rates evidence of success against cancer? JAMA 283 (22): 2975-8, 2000. [PUBMED Abstract]
4. Marcadis AR, Marti JL, Ehdaie B, et al.: Characterizing Relative and Disease-Specific Survival in Early-Stage Cancers. JAMA Intern Med 180 (3): 461-463, 2020. [PUBMED Abstract]

Para respaldar un resumen determinado se utilizan los hallazgos de estudios en los que se emplean varios diseños. El diseño más sólido es el de un ensayo controlado aleatorio, aunque no es práctico realizar un ensayo de este tipo para abordar todas las preguntas en el campo de la detección. En cada afirmación sobre evidencia utilizada en los resúmenes, se menciona la solidez relacionada con los diseños de los estudios. Hay 5 diseños de estudios que se usan por lo general para juzgar la evidencia. En orden de solidez del diseño, los 5 niveles de evidencia son los siguientes:

Los ensayos experimentales se diseñan para corregir o eliminar los siguientes tipos de sesgos: de selección, de tiempo de anticipación diagnóstica, de duración y de voluntarios sanos. El beneficio más importante es la reducción de la mortalidad y el mayor nivel de evidencia es la obtenida en un ensayo controlado aleatorizado. En muchos casos, no se obtiene esa evidencia debido al tamaño de la muestra, el costo y la duración necesaria. Los estudios de casos y controles y de cohortes proporcionan pruebas indirectas de la eficacia de los exámenes de detección, pero pueden estar limitados por los sesgos de selección y de voluntarios sanos. Por ejemplo, se ha demostrado que las personas que se someten a exámenes de detección presentan una mortalidad más baja por causas no relacionadas con esos exámenes de detección que las que no se someten a exámenes de detección, probablemente debido a mejores perfiles generales de comportamiento de salud. Por lo tanto, las diferencias observadas en la supervivencia o la mortalidad según los antecedentes de los exámenes de detección podrían deberse a estos otros factores y no al examen de detección.[1] Es posible que las nuevas modalidades de detección permitan identificar más cánceres, pero se deben evaluar con el fin de determinar si su adopción produce una disminución de la mortalidad específica por cáncer versus un aumento en el sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica y el sobrediagnóstico. Si bien los ensayos aleatorizados pueden responder a esa pregunta, es probable que sean poco prácticos y que su costo sea prohibitivo.[2]

Con los estudios ecológicos es posible demostrar una relación entre la detección y la mejora en la estadificación del cáncer y la supervivencia; la adopción de los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino es un ejemplo excelente.[3] Los estudios mencionados también son valiosos para evaluar los beneficios de los exámenes de detección del cáncer de mama, más allá de la información recopilada en estudios controlados aleatorizados, que se llevaron a cabo durante períodos relativamente cortos y en una época anterior a los grandes avances en el tratamiento del cáncer.

En ocasiones, los estudios descriptivos no controlados basados en la experiencia de médicos individuales, hospitales y registros no poblacionales generan información útil sobre los exámenes de detección. Por lo general, las características de desempeño de varias pruebas de detección, como la sensibilidad, la especificidad y los VPP se notifican primero en estos estudios descriptivos. La primera evidencia de la eficacia de los exámenes de detección es el aumento en la incidencia de cánceres tempranos y la reducción de la incidencia de cánceres metastásicos en estadio tardío (cambio de estadio); más adelante, es posible que se presente una reducción del número de muertes. En estos estudios descriptivos no se establece la eficacia debido a la ausencia de un grupo de control adecuado y porque no se aborda la cuestión de si el inicio temprano del tratamiento afecta los desenlaces de los pacientes (para obtener más información sobre el programa japonés de exámenes de detección del neuroblastoma, consultar la sección Posibles beneficios y perjuicios).

Las opiniones de las autoridades pueden ser útiles, pero es posible que presenten los mismos puntos débiles descritos con anterioridad. Para conocer la posición del PDQ con respecto a las normas de práctica clínica, consultar la sección Bases científicas para la redacción de los resúmenes.

Bibliografía

1. Pierre-Victor D, Pinsky PF: Association of Nonadherence to Cancer Screening Examinations With Mortality From Unrelated Causes: A Secondary Analysis of the PLCO Cancer Screening Trial. JAMA Intern Med 179 (2): 196-203, 2019. [PUBMED Abstract]
2. Irwig L, Houssami N, Armstrong B, et al.: Evaluating new screening tests for breast cancer. BMJ 332 (7543): 678-9, 2006. [PUBMED Abstract]
3. Hakama M, Miller AB, Day NE, eds.: Screening for cancer of the uterine cervix. International Agency for Research on Cancer, 1986.

Otro abordaje para recabar datos sobre exámenes de detección es el uso de modelos de simulación. Los modelos generan información sobre exámenes de detección de cáncer en circunstancias en las que se carece de evidencia de tipo empírico. Se han creado diversos modelos probabilísticos y de simulación por computadora para los siguientes fines:

Un esfuerzo importante en esta área son los modelos de simulación de la Red de Modelos de Intervención y Vigilancia del Cáncer (CISNET) del Instituto Nacional del Cáncer. Algunos ejemplos de modelos formulados para investigar el efecto de los exámenes de detección de distintos cánceres son los siguientes:

Sin embargo, es imperativo que los resultados de los modelos se interpreten con cautela. Los modelos serán tan válidos como lo sean las suposiciones en las que se fundamenten; en especial, aquellas suposiciones sobre la evolución natural de la enfermedad en estudio. Muchos modelos son complejos; en particular, con respecto a la interacción de los componentes y la generación de resultados. Asimismo, cuando se usan múltiples modelos para el mismo escenario de detección a menudo se obtiene una variedad amplia de resultados cuantitativos. Por otra parte, los modelos con frecuencia producen resultados que son extrapolaciones fuera del alcance de los datos de entrada de los modelos.

Bibliografía

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2. Mandelblatt JS, Stout NK, Schechter CB, et al.: Collaborative Modeling of the Benefits and Harms Associated With Different U.S. Breast Cancer Screening Strategies. Ann Intern Med 164 (4): 215-25, 2016. [PUBMED Abstract]
3. de Koning HJ, Meza R, Plevritis SK, et al.: Benefits and harms of computed tomography lung cancer screening strategies: a comparative modeling study for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 160 (5): 311-20, 2014. [PUBMED Abstract]

Las directrices para los exámenes de detección mencionan, cada vez más, la importancia de que las personas se informen bien sobre la participación en los exámenes y compartan la toma de decisiones. Para que el paciente pueda tomar decisiones fundadas, necesita información objetiva y equilibrada sobre los posibles beneficios y perjuicios de la prevención, la detección y el tratamiento.

En una encuesta nacional sobre el proceso de toma de decisiones fundadas durante las conversaciones entre el proveedor de salud y el paciente acerca de los exámenes de detección de cáncer colorrectal, de mama y de próstata, los pacientes se consideraron bien informados, pero con frecuencia desconocían los riesgos y beneficios de los exámenes de detección. Los pacientes notificaron que no se les solía preguntar sobre sus preferencias con respecto a los exámenes de detección del cáncer. Aunque más del 90 % de las conversaciones abordaron las ventajas de los exámenes de detección, solo el 30 %, o menos, abordaron sus desventajas.[1]

Para muchas decisiones sobre los exámenes de detección del cáncer, es preferible una toma de decisiones compartida en la que el proveedor ayuda al paciente a elegir, con base en indicadores, entre 2 o más alternativas razonables desde el punto de vista médico.[2,3] Esto es de suma importancia cuando los exámenes de detección tienen posibles perjuicios y pocos beneficios. Hay 3 componentes de la toma de decisiones compartida:[4]

Los diferentes medios de ayuda al paciente pueden ser útiles porque le alientan a interpretar la evidencia en el contexto de sus propias metas y preocupaciones, y facilitan la toma de decisiones con sus médicos. La ayuda para tomar decisiones está disponible en forma de panfletos, folletos, videos y páginas de Internet; en ocasiones incluye testimonios de pacientes. La International Patient Decision Aid Standards (IPDAS) Collaboration ha creado un método para evaluar la calidad de la ayuda para tomar decisiones.[5]

En una revisión de Cochrane de 115 ensayos controlados y aleatorizados sobre la toma de decisiones compartida con ayuda, se indicó que, en general, estos medios mejoran los conocimientos del paciente sobre opciones y riesgos, reducen los conflictos al tomar decisiones cuando se siente desinformado o confundido por sus principios personales, y estimula la participación más activa de los pacientes en la toma de decisiones. También se ha observado que, en algunos casos, estos medios de ayuda para tomar decisiones reducen el número de pacientes que optan por una cirugía mayor electiva, en vez de otras opciones más conservadoras, y que menos pacientes eligen exámenes de detección del cáncer. El efecto del uso de la ayuda para tomar de decisiones puede alargar o acortar la duración de la consulta.[6]

Luego de usar un medio para la toma de decisiones que incluyó información de sobredetección del cáncer de mama más mujeres alcanzaron el umbral para determinar un conocimiento general adecuado sobre los riesgos y beneficios de la detección. Las mujeres cuya ayuda para tomar decisiones incluyó información sobre la sobredetección mostraron menos entusiasmo por los exámenes de detección y la probabilidad de que participaran fue menor.[7]

Bibliografía

1. Hoffman RM, Lewis CL, Pignone MP, et al.: Decision-making processes for breast, colorectal, and prostate cancer screening: the DECISIONS survey. Med Decis Making 30 (5 Suppl): 53S-64S, 2010 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
2. O'Connor AM, Llewellyn-Thomas HA, Flood AB: Modifying unwarranted variations in health care: shared decision making using patient decision aids. Health Aff (Millwood) Suppl (Variation): VAR63-72, 2004. [PUBMED Abstract]
3. Charles C, Gafni A, Whelan T: Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango). Soc Sci Med 44 (5): 681-92, 1997. [PUBMED Abstract]
4. Coulter A, Collins A: Making Shared Decision-Making a Reality: No Decision About Me, Without Me. The King's Fund, 2011. Also available online. Last accessed August 17, 2023.
5. Elwyn G, O'Connor A, Stacey D, et al.: Developing a quality criteria framework for patient decision aids: online international Delphi consensus process. BMJ 333 (7565): 417, 2006. [PUBMED Abstract]
6. Stacey D, Hawker G, Dervin G, et al.: Decision aid for patients considering total knee arthroplasty with preference report for surgeons: a pilot randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 15: 54, 2014. [PUBMED Abstract]
7. Hersch J, Barratt A, Jansen J, et al.: Use of a decision aid including information on overdetection to support informed choice about breast cancer screening: a randomised controlled trial. Lancet 385 (9978): 1642-52, 2015. [PUBMED Abstract]

Cuando se utiliza la mortalidad específica de la enfermedad, el criterio de valoración aceptado de manera más amplia en los ensayos clínicos aleatorizados de detección del cáncer, se asume que es posible determinar la causa de la muerte con exactitud, y que la detección y el tratamiento subsiguiente tienen efectos insignificantes sobre otras causas de muerte. En contraste, la mortalidad por cualquier causa depende solo de la fecha y la determinación exacta de la muerte. Debido a que, por lo general, las muertes por cáncer comprenden solo una pequeña fracción de todas las muertes en un ensayo de detección, la potencia estadística para detectar una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa en cualquier ensayo individual, o incluso en algunos metanálisis, suele ser baja. De todos modos, se debe considerar la mortalidad por cualquier causa, junto con la mortalidad específica de la enfermedad, para reducir la posibilidad de que quede oculto algún efecto importante de la detección debido a una clasificación errónea de la causa de muerte. Con el uso del examen de detección del cáncer de pulmón mediante tomografía computarizada de dosis baja del National Lung Screening Trial se observó una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa, y en un metanálisis de ensayos de sigmoidoscopia flexible también se observó un beneficio significativo con respecto a la mortalidad por cualquier causa.[1,2] Por el contrario, en los metanálisis de los ensayos de detección con mamografía no ha logrado demostrar ninguna reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa.[3]

Bibliografía

1. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al.: Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 365 (5): 395-409, 2011. [PUBMED Abstract]
2. Tinmouth J, Vella ET, Baxter NN, et al.: Colorectal Cancer Screening in Average Risk Populations: Evidence Summary. Can J Gastroenterol Hepatol 2016: 2878149, 2016. [PUBMED Abstract]
3. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al.: Effectiveness of Breast Cancer Screening: Systematic Review and Meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4): 244-55, 2016. [PUBMED Abstract]

En la investigación del cáncer se utilizan varias medidas de riesgo. El riesgo absoluto, o tasa absoluta, mide el riesgo de cáncer o la tasa real de cáncer en una población o subgrupo (por ejemplo, la población de los Estados Unidos, las personas blancas o las personas negras). Por ejemplo, el Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program informa sobre el riesgo y la tasa de cáncer en áreas geográficas específicas de los Estados Unidos.

Las tasas se suelen ajustar (por ejemplo, tasas ajustadas por edad) para permitir comparar con mayor exactitud las tasas en el transcurso del tiempo o entre grupos. El propósito del ajuste es asemejar más los grupos con respecto a características importantes que pueden afectar las conclusiones. Por ejemplo, cuando en el SEER Program se comparan tasas de cáncer en el transcurso del tiempo en los Estados Unidos, las tasas se ajustan de acuerdo con una distribución por edad porque las tasas de cáncer suelen ser más altas en los grupos de edad más avanzada.

El riesgo relativo (RR) permite comparar el riesgo de que personas que tienen una característica o exposición particular presenten cáncer con el riesgo de las personas que no las tienen. El RR se expresa como un cociente o razón de riesgos o tasas. Cuando el RR es igual a 1, el riesgo es el mismo para ambos grupos; si el RR es mayor que 1, la exposición o la característica se relaciona con un riesgo más alto de cáncer; si el RR es inferior a 1, se relaciona con un riesgo más bajo de cáncer. El riesgo relativo se suele usar en los ensayos clínicos de prevención y detección del cáncer para calcular la reducción del riesgo de cáncer o el riesgo de muerte, respectivamente.

La oportunidad relativa (OR), también llamada razón de momios y razón de posibilidades, se usa a menudo para calcular el RR. También indica si hay alguna relación o asociación entre una exposición o característica y el cáncer, y permite comparar la probabilidad de una exposición o característica en los casos de cáncer con la probabilidad de un grupo comparativo sin cáncer.

La incertidumbre de una OR estimada (o RR) a veces se presenta como un intervalo de confianza (IC), que representa el intervalo de valores de OR (o RR) que es probable según los datos del estudio observado. Si el IC contiene 1, indica que los datos observados no serían infrecuentes si los 2 grupos realmente no difieren en la probabilidad (o riesgo) de experimentar el evento.

En la diferencia de riesgo o de tasa (exceso de riesgo) se compara el riesgo o la tasa real de cáncer entre, por lo menos, 2 grupos de personas, según una característica o exposición importantes, mediante la sustracción de los riesgos o las tasas entre sí (por ejemplo, para calcular el exceso de riesgo de cáncer de pulmón debido al consumo de tabaco se sustraen las tasas de cáncer de pulmón en las personas no fumadoras de las tasas de cáncer en las personas fumadoras de cigarrillos). Esta diferencia se usa en el campo de la salud pública para calcular el número de casos de cáncer que se podrían evitar si se redujera o eliminara una determinada exposición en la población.

El riesgo atribuible a la población mide la proporción de cánceres que se pueden asignar a una exposición o característica particular. La información sobre el RR del cáncer relacionado con una exposición determinada se combina con la prevalencia de esa exposición en la población, y se calcula la proporción de casos de cáncer en una población que se podrían evitar si se redujera o eliminara una exposición.

El número que es necesario para detectar (NNS) es una medida de la eficiencia o el rendimiento de la detección que se define como la cantidad de personas que deben participar en un programa de exámenes de detección para evitar una muerte durante un intervalo de tiempo definido. Los cálculos del NNS suelen derivarse de los datos de un ensayo de detección. Un NNS para prevenir un caso cáncer también es una medida útil para las modalidades de detección que sirven para prevenir el cáncer y para detectarlo de manera temprana, como la detección endoscópica del cáncer colorrectal.

El promedio de años de vida ganados permite calcular el número de años que una intervención salva, por término medio, a una persona que se somete a la intervención. Esto refleja la reducción de la mortalidad y la extensión de la vida (o las muertes prematuras que se evitan).

Cuando se produce un sobrediagnóstico excesivo con los exámenes de detección, las mediciones de riesgo absolutas y relativas calculadas a partir de estudios con participantes cuya enfermedad se detectó mediante exámenes de detección se deben interpretar con cautela. Si la probabilidad de un diagnóstico como resultado del examen de detección (ya sea debido al examen en sí o a la evaluación diagnóstica derivada de un resultado positivo) se correlaciona de modo positivo con un factor dado, las medidas de riesgo aumentarán en relación con las calculadas a partir de poblaciones no examinadas. El grado de inflación depende de la prevalencia de la detección y el grado de correlación. A medida de que se adopten los exámenes de detección en entornos poblacionales, los datos de tendencias de riesgo se verán afectados de manera similar.[1]

Muchos de los estudios de observación pioneros sobre la etiología del cáncer se realizaron antes de que se adoptaran de manera amplia los exámenes de detección del cáncer. Dada la amplia aceptación de la detección de ciertos cánceres, los estudios etiológicos de observación realizados recientemente incluyen a muchos participantes cuya enfermedad se detectó a través de dichos exámenes. Es posible que esto produzca un sesgo en los resultados de estos ensayos.

Por ejemplo, si suponemos que los hombres con ojos azules tienen más probabilidad de participar en el examen de detección del antígeno prostático específico y están más dispuestos a someterse a una biopsia de próstata, entonces se detectarán más cánceres en los hombres de ojos azules porque se someten a exámenes de detección, pese a la ausencia de una relación biológica entre los ojos azules y el cáncer de próstata. Dado que muchos cánceres de próstata pueden permanecer sin diagnóstico ni tratamiento sin repercusiones adversas, muchos de estos cánceres en hombres de ojos azules representarían un sobrediagnóstico.

Cuando se produce un sobrediagnóstico debido a exámenes de detección, y cuando el comportamiento de detección o la disposición para buscar una evaluación diagnóstica se correlacionan con los factores de riesgo, es posible que las medidas del riesgo relativo generadas por estos estudios sean exageradas y sus resultados confusos.

Bibliografía

1. Tangen CM, Goodman PJ, Till C, et al.: Biases in Recommendations for and Acceptance of Prostate Biopsy Significantly Affect Assessment of Prostate Cancer Risk Factors: Results From Two Large Randomized Clinical Trials. J Clin Oncol 34 (36): 4338-4344, 2016. [PUBMED Abstract]

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