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Exámenes de detección del cáncer de piel (PDQ®)

Descripción de las pruebas

Antecedentes

Incidencia y mortalidad

Hay tres tipos principales de cáncer de piel:

  • Carcinoma de células basales.
  • Carcinoma de células escamosas (que, junto con el carcinoma de célula basal, se llama cáncer de piel no melanoma).
  • Melanoma.

El carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas constituyen las formas más comunes de cáncer de piel, pero tienen un pronóstico sustancialmente mejor que el menos frecuente, pero por lo general, uno más dinámico, melanoma.

El cáncer de piel no melanoma es el cáncer que se presenta con mayor frecuencia en los Estados Unidos. Su incidencia parece ir en aumento en algunas, [1] aunque no todas[2] las áreas de Estados Unidos. En general, las tasas de incidencia en los EEUU probablemente han estado en aumento durante algunos años.[3] Al menos parte de este aumento se podría atribuir a la creciente toma de conciencia sobre el cáncer de piel que da como resultado un aumento en la investigación y la biopsia de lesiones de la piel. No es posible determinar un cálculo preciso del número total y de la tasa de incidencia del cáncer de piel no melanoma porque no se exige su notificación a los registros de cáncer. Sin embargo, con base en los datos del Medicare sobre cargos por servicio extrapolados a la población de los EEUU, se ha calculado que el número total de personas tratadas por cánceres de piel no melanoma en 2006 fue de cerca de 3.500.000.[3,4] Ese número excedería todos los otros casos de cáncer calculados por la American Cancer Society para ese año, que fue de alrededor de 1,4 millones.[5]

El melanoma es un cáncer que se notifica a los registros de cáncer de los EEUU, de forma que hay cálculos de incidencia que son más fiables que en el caso de cánceres de piel no melanoma. Se calcula que en 2014, 76.100 individuos en los Estados Unidos serán diagnosticados con melanoma y que 9.710 morirán por esta causa. La incidencia de melanoma ha ido en aumento en los últimos 30 años.[6] De 2006 a 2010, las tasas de mortalidad por melanoma disminuyeron entre los blancos menores de 50 años en 2,6% por año entre los hombres y 2,0% por año en las mujeres. No obstante, las tasas han aumentado en 1,1% por año en los hombres blancos de 50 años y más, y han aumentado en 0,2% por año en las mujeres blancas de 50 años o más durante este mismo período.[4]

Un estudio de las tasas de biopsias de piel en relación con las tasas de incidencia de melanoma que se obtuvieron del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer indicó que gran parte del aumento observado en la incidencia entre 1986 y 2001 se confinó en la enfermedad local y hubo una mayor probabilidad de que su causa fuera el sobrediagnóstico como resultado del aumento de las tasas de biopsia de la piel durante este período.[7]

Factores de riesgo

Las pruebas epidemiológicas indican que la exposición a la radiación UV y la sensibilidad de la piel de un individuo a la radiación UV son factores de riesgo de cáncer de piel, aunque el tipo de exposición (intensidad alta y de corta duración vs. exposición crónica) y patrón de exposición (continua vs. intermitente) pueden diferir entre los tres tipos principales de cáncer de piel.[8-10] Además, el sistema inmunitario puede desempeñar una función en la patogenia del cáncer de piel. Los receptores de trasplante de órganos que reciben fármacos inmunodepresores tienen un riesgo elevado de cánceres de piel, particularmente cánceres de células escamosas (CCE). La exposición al arsénico también aumenta el riesgo de CCE cutáneo.[11,12]

La incidencia de melanoma aumenta rápidamente entre los caucásicos luego de los 20 años. Los individuos de tez clara que se exponen al sol tienen riesgo más alto. Los individuos con ciertos tipos de lesiones pigmentadas (nevo displásico o nevo atípico), con varios nevos no displásicos grandes, con muchos nevos pequeños o con un número moderado de pecas tienen un riesgo doble o triple de presentar melanoma.[13] Los individuos con síndrome de nevo displásico familiar o con varios nevos displásico o atípicos tienen un riesgo alto (> de cinco veces) de presentar melanoma.[13]

Precisión al hacer un diagnóstico clínico de melanoma

En una revisión sistemática de 32 estudios que compararon la precisión de los dermatólogos y médicos de atención primaria al hacer un diagnóstico clínico de melanoma, se concluyó que no hubo una diferencia estadísticamente significativa en la precisión. Sin embargo, los resultados no fueron concluyentes debido al tamaño pequeño de la muestra y debilidad del diseño del estudio.[14] Además, la diferenciación entre los tumores melanocíticos benignos y malignos durante un examen histológico de especímenes de biopsia mostró ser incongruente aun cuando estuvo a cargo de dermatólogos con experiencia.[15] Este hecho socava los resultados de estudios que examinan la eficacia de los exámenes de detección y también puede contrarrestar la eficacia de cualquier intervención con exámenes de detección. Más aún, esto indica la importancia de solicitar una segunda opinión en cuanto a la patología de los especímenes de biopsia. [15]

Pruebas los beneficios relacionados con los exámenes de detección

Más de 90% de los melanomas que surgen en la piel se pueden reconocer a simple vista. Con frecuencia, hay una fase de crecimiento horizontal prolongado durante la que el tumor se expande de manera centrífuga por debajo de la epidermis, pero no invade la dermis subyacente. Esta fase de crecimiento horizontal puede proporcionar tiempo de anticipación para la detección temprana. El melanoma se cura más fácil si se trata antes de empezar la fase de crecimiento vertical con su potencial metastásico.[16]

La probabilidad de que el tumor recidive en 10 años luego de una resección curativa es de menos de 10% en tumores con un grosor de menos de 1,4mm. Para los pacientes con tumores menores de 0,76 mm de espesor, las probabilidades de recidiva a los 10 años son menores de 1%.[17]

En una revisión sistemática se examinaron las pruebas de los exámenes de detección de cáncer de piel hasta mediados de 2005 y concluyó que las pruebas directas de los resultados, muestran la carencia de una mejoría en la salud en lo que se relaciona con la detección del cáncer de piel.[18]

No obstante, esto no significa que los cánceres de piel (ya sean melanomas o no melanomas) carezcan de importancia o que se puedan ignorar sin consecuencias adversas. Cuando se ignoran, los cánceres de piel pueden desfigurar o causar la muerte. Los cánceres de piel son fáciles de detectar clínicamente y, con frecuencia, se curan mediante biopsia por escisión sola.

Hay varios estudios de observación que exploran la posibilidad de que los exámenes de detección del melanoma puedan ser eficaces. En una campaña educativa en el oeste de Escocia que promovía el conocimiento de los signos de lesiones sospechosas en la piel y estimulaba a las personas a autoderivarse temprano, se observó una disminución de las tasas de mortalidad relacionadas con la campaña.[19] En el norte de Alemania, una región que se sometió a un programa de detección del cáncer entre 2003 y 2004 se comparó con cuatro regiones cercanas que no recibieron programas de detección del cáncer de piel.[20,21] Los programas de detección del cáncer en dos etapas se iniciaron con un examen visual de la piel de todo el cuerpo realizado por un médico general; de presumirse un cáncer de piel, el paciente se sometió a un examen nuevo por un dermatólogo. Diecinueve por ciento de los que llenaron los requisitos se sometieron a un examen de detección. Las tasas de mortalidad del melanoma disminuyeron en los años posteriores al programa de detección en la región intervenida (1,7 por 100.000 en 1998–1999 a 0,9 por 100.000 en 2008–2009), mientras que las tasas de mortalidad o permanecieron igual o aumentaron en las regiones de comparación. Debido a las numerosas limitaciones metodológicas, como la falta de aleatorización, la ausencia de un grupo de control interno y según los datos de grado regional en vez del grado individual para evaluar los resultados, estos datos proveen solo pruebas muy débiles en comparación con los que proveen los programas de detección de reducción de la mortalidad por melanoma. Más aún, no se produjo una consideración minuciosa de los daños, como los daños relacionados con las pruebas positivas falsas y sobre los diagnósticos. (Para mayor información, consultar la subsección: Pruebas de los perjuicios relacionados con los exámenes de detección de la sección de este sumario sobre Descripción de las pruebas). Es importante señalar que cuatro de cada cinco lesiones cutáneas extirpadas en el programa de detección fueron benignas.[20,21]

En Queensland, Australia, se inició un ensayo con base en la población que utilizó la aleatorización por grupos para determinar el efecto de los exámenes de detección de la piel en la mortalidad por melanoma.[22] Se asignó al azar a las comunidades de intervención para participar en un programa de tres años dirigido a adultos mayores de 30 años. El programa incluía los siguientes elementos:

  • Educación comunitaria y promoción del autoexamen.
  • Educación del médico general sobre los exámenes de detección y entrenamiento en el diagnóstico del melanoma.
  • Consultorios gratuitos para la detección del cáncer de piel.

Las comunidades de control emparejadas recibieron la atención habitual. El ensayo, originalmente se diseñó para incluir 44 comunidades emparejadas a las que se les dio seguimiento por 14 años, perdió los fondos luego de su fase piloto inicial en 18 comunidades (población 63.035).[23] Aunque la fase piloto estableció la factibilidad de los programas con base comunitaria, no se informó de los resultados en salud. En el estudio, se notificaron 16.383 exámenes cutáneos de todo el cuerpo en las comunidades de intervención, que resultó en una tasa de derivaciones de 14,1% (18,2% de personas de 50 años o más). Se diagnosticaron 33 melanomas, 13 de los cuales estaban in situ. La especificidad calculada para el melanoma fue de 86,1%, con un valor pronóstico positivo (VPP) de 2,5%. Los VPP de los cánceres de células escamosas y células basales fueron de 7,2 y 19,3% respectivamente. No se le dio seguimiento a las detecciones negativas y no se notificó la sensibilidad de los exámenes de piel.[24]

Pruebas de los perjuicios relacionados con los exámenes de detección

Los daños no se han estudiado a fondo ni se tienen informes en términos cuantitativos. Sin embargo, un simple examen visual de la piel en individuos asintomáticos puede conducir a consecuencias adversas inevitables. Estas incluyen complicaciones de las intervenciones del diagnóstico o del tratamiento (como una cirugía extensa), y los efectos psicológicos de ser diagnosticado con una enfermedad potencialmente mortal. Otra consecuencia perjudicial es el sobrediagnóstico que conduce a la detección de una enfermedad biológicamente benigna que, de otra forma, no se detectaría y la posibilidad de diagnosticar erróneamente una lesión benigna como maligna. (Para mayor información consultar la sección de este sumario Precisión al hacer un diagnóstico clínico de melanoma).

Bibliografía

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  • Actualización: 20 de noviembre de 2014