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¿Prequntas sobre el cáncer?

Prevención del cáncer de seno (mama) (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 11 de julio de 2014

Descripción de las pruebas

Antecedentes
        Incidencia y mortalidad
        Etiología y patogenia del cáncer de mama
        Estrógeno endógeno
        Principales susceptibilidades hereditarias
Factores con pruebas suficientes de mayor riesgo de cáncer de mama
        Terapia con hormonas
        Exposición a la radiación ionizante
        Obesidad
        Alcohol
Factores con pruebas suficientes de menor riesgo de cáncer de mama
        Embarazo temprano
        Lactancia
        Ejercicio
Intervenciones con pruebas suficientes de beneficio
        Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno
        Inhibición o inactivación de la aromatasa
        Mastectomía profiláctica
        Ooforectomía profiláctica
        Bisfosfonatos
Factores e intervenciones sin pruebas suficientes de relación
        Anticonceptivos orales
        Factores ambientales
Factores e intervenciones con pruebas suficientes de ausencia de relación
        Aborto
        Alimentación y vitaminas
        Tabaquismo activo y pasivo
Desodorantes o antitraspirantes para las axilas
Estatinas



Antecedentes

Incidencia y mortalidad

Con un estimado de 232.670 casos previstos, el cáncer de mama será la neoplasia maligna no cutánea diagnosticada con mayor frecuencia en las mujeres estadounidenses en 2014.[1] También en 2014, el cáncer de mama causará la muerte de aproximadamente 40.000 mujeres, con lo que ocupará el segundo lugar tras el cáncer de pulmón como causa de mortalidad por cáncer en las mujeres. El cáncer de mama también se presenta en los hombres y se estima que, en 2014, se diagnosticarán 2.360 casos nuevos.[1] A pesar de una tendencia previa a largo plazo de un aumento gradual en la incidencia del cáncer de mama en las mujeres, los datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results Program revelan una disminución de la mortalidad por cáncer de mama de 1,9% por año de 1998 a 2007.[2]

El principal factor de riesgo del cáncer de mama es la edad avanzada. La probabilidad de que una mujer de 30 años reciba un diagnóstico de cáncer en los próximos 10 años es de 1 en 250, mientras que la de una mujer de 70 años es de 1 en 27.[2]

El examen de detección por mamografía disminuye la mortalidad por cáncer de mama al identificar los casos para su tratamiento en estadio temprano. Sin embargo, los exámenes de detección también identifican más casos que se volverían sintomáticos en la vida de una mujer, por lo tanto los exámenes de detección aumentan la incidencia de los cánceres de mama. (Para mayor información, consulte la sección Sobrediagnóstico en el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer de mama).

Etiología y patogenia del cáncer de mama

El cáncer de mama se forma cuando se presenta una serie de mutaciones genéticas.[3] Inicialmente, las mutaciones no cambian el aspecto histológico del tejido, pero las mutaciones acumuladas producirán hiperplasia, displasia, carcinoma in situ, y, a la larga, cáncer invasivo.[4] Mientras más tiempo vive una mujer, más mutaciones somáticas presenta y mayores son las probabilidades de que estas produzcan poblaciones celulares que se convertirán en neoplasias malignas. El estrógeno y la progestina causan crecimiento y proliferación de células mamarias que pueden funcionar mediante factores de crecimiento, como el factor trasformador de crecimiento(FTC)-α.[5] Estas hormonas, sean endógenas o exógenas, pueden promover la evolución y la proliferación de células de cáncer de mama.

Las variaciones internacionales en las tasas de cáncer de mama se pueden explicar por las diferencias de las características genéticas, los factores reproductivos, la alimentación, el ejercicio y el patrón de sometimiento a los exámenes de detección. Algunos de estos factores son modificables, como lo prueba la observación de que los inmigrantes japoneses en Estados Unidos aumentan el riesgo de cáncer de mama de los índices bajos de Japón a los índices altos de Estados Unidos en dos generaciones.[6-8]

Estrógeno endógeno

Muchos de los factores de riesgo de cáncer de mama indican que una exposición más prolongada a los estrógenos endógenos cumple una función en la evolución de la enfermedad. Las mujeres que presentaron la menarquía a los 11 años o más tienen alrededor de 20% más de probabilidades de cáncer de mama que las que lo hicieron a los 14 años o más.[9] Las mujeres que presentan menopausia tardía también presentan un aumento de riesgo. Las mujeres con cáncer de mama tienden a tener concentraciones más altas de estrógeno y andrógeno endógenos.[10].

Por el contrario, las mujeres que presentan menopausia prematura tienen un riesgo menor de cáncer de mama. Tras la ablación ovárica, el riesgo de cáncer de mama se puede reducir hasta en 75% según la edad, el peso y la cantidad de partos; la reducción más marcada se presenta en las mujeres jóvenes, delgadas y nulíparas.[11-14] La extirpación de un ovario reduce también el riesgo de cáncer de mama, pero en un menor grado que la de ambos ovarios.[15]

Otros cambios hormonales también influyen en el riesgo de cáncer de mama. (Para mayor información, consultar las subsecciones Embarazo temprano y Lactancia materna en la sección de este sumario sobre Factores con pruebas suficientes de menor riesgo de cáncer de mama).

La interacción de las concentraciones de estrógeno endógeno, las concentraciones de insulina y la obesidad, que inciden en el riesgo de cáncer, no se comprende del todo, pero indica estrategias de intervención para disminuir el riesgo. Es probable que los factores de riesgo reproductivos interaccionen con genotipos predisponentes. Por ejemplo, en el Nurses’ Health Study,[16] se observaron relaciones entre la edad del primer parto, la menarquía y la menopausia, y la evolución del cáncer de mama solo en mujeres sin antecedentes familiares de este cáncer en la madre o una hermana.

Principales susceptibilidades hereditarias

El perfil genético hereditario de un individuo incide en la susceptibilidad a los mutágenos y los factores de crecimiento, que inician o promueven el proceso carcinogénico. (Para mayor información, consultar la subsección Radiación ionizante en la sección de este sumario sobre Factores con pruebas suficientes de mayor riesgo de cáncer de mama. Los síndromes genéticos conocidos que se relacionan con alelos anómalos específicos representan cerca de 5% de los cánceres de mama. (Para mayor información, consulte el sumario en inglés del PDQ sobre Características genéticas del cáncer de mama y de ovarios).

Las mujeres con mutación anómala hereditaria en BRCA1 [17,18] o BRCA2 [19] tienen un riesgo más alto de por vida de cáncer de mama (que se manifiesta a una edad más temprana), cáncer de ovario y, posiblemente, cáncer de colon. Las mutaciones nocivas en BRCA2 son menos comunes que aquellas en BRCA1 [20]; las mutaciones en BRCA2 se relacionan también con el cáncer de mama masculino, el cáncer de próstata, el cáncer de páncreas y los linfomas.[21]

Factores con pruebas suficientes de mayor riesgo de cáncer de mama

Terapia con hormonas

Con base en un reanálisis de 1997 de 51 estudios epidemiológicos en los que participaron más de 150.000 mujeres, la terapia con hormonas (TH) exógenas después de la menopausia mostró estar relacionada con un mayor riesgo de cáncer de mama.[22]

El Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, respaldó esta conclusión en 2002.[23] En este estudio, se asignó al azar a 2.763 mujeres con cardiopatía coronaria y una mediana de edad de 67 años a recibir terapia con estrógeno y progestina o placebo. Tras una media de seguimiento de 6,8 años, el riesgo relativo (RR) de cáncer de mama fue de 1,27 (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,84–1,94). Si bien no reviste significación estadística, el cálculo del RR es congruente con el estudio mucho más grande Women’s Health Initiative (WHI), que también se publicó en 2002.

En el WHI se investigó el efecto de las hormonas y las intervenciones alimentarias en las cardiopatías y el riesgo de cáncer de mama.[24] Se asignó al azar a mujeres entre 50 y 79 años con el útero intacto a recibir estrógeno conjugado combinado con progestina continua (n = 8.506) o placebo (n = 8.102). El ensayo se terminó antes de tiempo debido a que la combinación de TH no disminuyó el riesgo de cardiopatía coronaria, pero aumentó el riesgo de derrame cerebral y cáncer de mama. Se observó un riesgo mayor de cáncer de mama (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 1,24; IC 95%, 1,02–1,50) en todos los subgrupos de mujeres con cáncer de mama invasivo, pero no en los de cáncer de mama in situ. La combinación de cánceres relacionados con TH presentó grados, características histológicas, y expresión del receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona, y HER2/neu similares, con una tendencia hacia un tamaño más grande y una mayor incidencia de metástasis a los ganglios linfáticos en el grupo de TH combinada.[25] Un seguimiento prolongado con una media de 11 años mostró una mayor mortalidad específica por cáncer de mama en el grupo de TH (25 vs. 12 muertes, 0,03 vs. 0,01% por año; CRI = 1,95; IC 95%, 1,0–4,04; P = 0,049). La TH combinada también se relacionó con un porcentaje más alto de mamogramas anormales.[26]

El estudio de observación WHI se realizó de forma paralela con el ensayo controlado aleatorizado (ECA) de la WHI, en el que se inscribió a mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años. Se llevó a cabo un análisis en el estudio de observación del WHI para examinar más a fondo el pronóstico de las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama que tomaban TH combinada, y los riesgos con base en el tiempo entre la menopausia y el inicio de la TH. Luego de una mediana de seguimiento de 11,3 años, la incidencia anualizada de cáncer de mama en las mujeres que usaron estrógeno más progestina fue de 0,60%, en comparación con 0,42% para aquellas que no las usaron (CRI = 1,55; IC 95%, 1,41–1,70). La supervivencia después del diagnóstico de cáncer de mama fue similar para las usuarias de TH combinada como para las que no la usaron. El número de muertes por cáncer de mama fue más alto entre las usuarias de TH combinada que entre las que no la usaron, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (CRI = 1,3; IC 94%, 0,90–1,93). Los riesgos fueron mayores en las mujeres que iniciaron la HT durante la menopausia; los riesgos disminuyeron, pero continuaron, con la prolongación del tiempo entre la menopausia y el inicio de la TH combinada. La mortalidad por todas las causas luego del diagnóstico de cáncer de mama tuvo mayor significación estadística en las usuarias de TH combinada que en las que no las usaron (CRI = 1,87; IC 95%, 1,37–2,54). En general, estos hallazgos fueron congruentes con los resultados del ECA.[27]

En el WHI, también se estudió a mujeres que se sometieron a una histerectomía y, por lo tanto, no tenían riesgo de cáncer de endometrio, el cual se relaciona con la terapia de estrógeno sin oposición. Se asignó al azar a mujeres entre 50 y 79 años (N = 10.739) a recibir estrógenos equinos conjugados (EEC) o placebo. Este ensayo también se terminó antes de tiempo debido al riesgo elevado de derrame cerebral y a la ausencia de mejora del índice global de beneficio en función del riesgo.[28,29] Luego de un promedio de 6,8 años de seguimiento, la incidencia de cáncer de mama fue menor en el grupo que recibió EEC (0,26% por año vs. 0,33%; CRI = 0,77; IC 95%, 0,59–1,01). El índice global de beneficio en función del riesgo fue ligeramente peor para los EEC.[28] Se incluyó a 78% de las participantes del ensayo en un seguimiento prolongado con una mediana de 11,8 años.[29,30] Los resultados vistos en el estudio inicial persistieron, con una reducción similar de cáncer de mama en las receptoras de EEC (CRI = 0,77; IC 95%, 0,62–0,95) [29,30] y una disminución de la mortalidad por cáncer de mama (6 vs. 16 muertes; CRI = 0,37; IC 95%, 0,13–0,91). La mortalidad por todas las causas fue también menor en el grupo de EEC (0,046 vs. 0,076% por año; CRI = 0,62; IC 95%, 0,39–0,97). Tras la descontinuación de los EEC, disminuyó el riesgo de derrame cerebral en el período posintervención. Durante todo el período completo de seguimiento, no hubo ninguna diferencia en la incidencia de cardiopatía coronaria, trombosis venosa profunda, derrame cerebral, fractura de cadera o cáncer colorrectal.[29] La incidencia de cáncer de mama fue similar en las mujeres que iniciaron los EEC o el placebo en los primeros 5 años posteriores al inicio de la menopausia (CRI = 1,06; IC 95%, 0,74–1,51).

Se diseñó un ensayo danés de TH con 1.006 mujeres que comenzaban la menopausia para evaluar los resultados cardiovasculares. Se administró una combinación de TH (estradiol trifásico sin noretisterona) a 407 mujeres con útero intacto y estradiol a 95 que se habían sometido a histerectomía. No se trató a los controles (407 con útero intacto y 97 con histerectomía). A los 10 años hubo contaminación considerable. Solo la mitad de las mujeres asignadas al grupo de TH todavía seguían usando la TH prescrita y 22% de los controles había comenzado TH. Los resultados cardiovasculares favorecieron a las mujeres que usaron TH y no hubo diferencia en la incidencia de cáncer de mama.[31]

Los estudios de observación aumentaron la información obtenida en los ECA.

En el Million Women Study,[32] se inscribió a 1.084.110 mujeres entre 50 y 64 años en el Reino Unido de 1996 a 2001 y se obtuvo información sobre el uso de TH y otros detalles personales. A estas mujeres se les dio seguimiento en relación con la incidencia y la mortalidad. La mitad de ellas habían usado TH. A los 2,6 años de seguimiento, hubo 9.364 casos de cáncer de mama invasivo; a los 4,1 años hubo 637 muertes por cáncer de mama. Las usuarias de TH en el momento de inscribirse tuvieron mayores probabilidades de cáncer de mama que las que nunca la usaron (RR ajustado = 1,66; IC 95%, 1,58–1,75; P < 0,0001) y de morir por la enfermedad (RR ajustado = 1,22; IC 95%, 1,00–1,48; P = 0,05). Sin embargo, las usuarias anteriores de TH no tuvieron un riesgo mayor de casos de cáncer de mama mortales (1,01 [IC 95%, 0,94–1,09] y 1,05 [IC 95%, 0,82–1,34], respectivamente). La incidencia aumentó de manera significativa en las usuarias de estrógeno solo en el momento(RR = 1,30; IC 95%, 1,21–1,40; P < 0,0001), TH combinada (RR= 2,00; IC 95%, 1,88–2,12; P < 0,0001) y tibolona (RR = 1,45; IC 95%, 1,25–1,68; P < 0,0001). La magnitud del riesgo relacionado fue sustancialmente mayor para la TH combinada que para otros tipos de TH (P < 0,0001).

En un estudio con base en la población de 965 mujeres con cáncer de mama y 1.007 controles realizado por el Cancer Surveillance System of Puget Sound, se mostró que las usuarias de la TH combinada tuvieron un riesgo 1,7 veces más alto de cáncer de mama invasivo que las usuarias de estrógeno.[33]

La relación entre el uso de TH combinada y el riesgo mayor de cáncer de mama es constante en todos los ensayos. Por el contrario, la relación entre la HT con estrógeno solo y la incidencia de cáncer de mama es confusa debido a que, en algunos estudios, se muestra un riesgo mayor y en otros, se muestra protección. Es posible que el tiempo oportuno entre la administración de TH con estrógeno solo en relación con el inicio de la menopausia sea de suma importancia. Además, es posible que los estudios de observación no tomen en cuenta las conductas sobre los exámenes de detección en las usuarias de TH y las que no la usaron, mientras que los ECA, por diseño, controlarán esa variable.[34,35]

Tras la publicación de los resultados de WHI, el uso de la TH disminuyó de forma drástica en los Estados Unidos y otros lugares. El seguimiento de las participantes en el grupo WHI tratado con TH combinada mostró una disminución rápida del riesgo elevado de cáncer de mama debido al tratamiento en un lapso de dos años, a pesar de tasas similares de exámenes de detección mediante mamografía.[36] En el análisis de los cambios en las tasas de cáncer de mama en los Estados Unidos, se observó una disminución marcada en las tasas de incidencia de cáncer de mama entre 2002 y 2003 en mujeres de 50 años o más, en particular, para los cánceres positivos al receptor de estrógeno (RE).[37,38] De igual modo, en múltiples países donde el uso de TH era alto, las tasas de cáncer de mama disminuyeron en un período similar, lo que coincidió con las disminuciones de los patrones de prescripción o la prevalencia notificada de uso.[39-41] Un estudio sobre mujeres que se sometieron a un examen de detección mediante mamografía sustenta que la disminución marcada que se observó entre 2002 y 2003 en la incidencia del cáncer de mama, principalmente debido a la suspensión de la TH en lugar de disminuciones en las tasas de mamografías.[42] Luego de la disminución de la incidencia del cáncer de mama entre 2002 y 2003, se estabilizaron las tasas en los Estados Unidos.[42,43]

Exposición a la radiación ionizante

Hay una relación bien establecida entre la exposición a la radiación ionizante y el cáncer de mama posterior.[44] El riesgo excesivo de cáncer de mama se observa en relación con la exposición a una bomba atómica, las frecuentes fluoroscopias para tuberculosis y la radiación para tratar el acné, la tiña, el agrandamiento del timo, la mastitis posparto o el linfoma. El riesgo es mayor en los jóvenes, especialmente alrededor de la pubertad. El cálculo del riesgo de cáncer de mama relacionado con la radiología médica resulta en una cifra inferior a 1% del total.[45] Sin embargo, se especuló que ciertas poblaciones, como las de heterocigotos AT presentan un riesgo más alto de cáncer de mama a raíz de la exposición a la radiación.[46] En un estudio de cohortes numeroso con mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 o BRCA2, se concluyó que las radiografías de tórax aumentan todavía más el riesgo de cáncer de mama (RR = 1,54; IC 95%, 1,1–2,1), en especial en mujeres sometidas a radiografías antes de los 20 años.[47]

Las mujeres tratadas por linfoma de Hodgkin en los primeros 16 años de vida pueden tener un riesgo posterior de hasta 35% de presentar cáncer de mama alrededor de los 40 años.[48,49] Las dosis más altas de radiación (mediana de dosis, 40 Gy en casos de cáncer de mama) y el tratamiento entre los 10 y 16 años de edad se relacionan con un riesgo más alto.[48] A diferencia del riesgo de una leucemia secundaria, el riesgo de cáncer de mama relacionado con el tratamiento no se reduce con la duración del seguimiento, al persistir por más de 25 años después del tratamiento.[48,50,51] En estos estudios, la mayoría de las pacientes (85–100%) que presentaron cáncer de mama lo hicieron dentro del campo de radiación o en el margen.[48-50] En un estudio holandés se examinó a 48 mujeres que presentaron cáncer de mama por lo menos cinco años después del tratamiento por enfermedad de Hodgkin y se las comparó con 175 pacientes mujeres similares con enfermedad de Hodgkin que no presentaron cáncer de mama. Las pacientes tratadas con quimioterapia y radiación dirigida al manto tuvieron menos probabilidades de cáncer de mama que aquellas que se trataron con radiación dirigida solo al manto, quizás como resultado de la supresión ovárica inducida por la quimioterapia (RR = 0,06; IC 95%, 0,01–0,45).[52] Otro estudio con 105 pacientes de cáncer de mama relacionado con la radiación y 266 controles ajustados por edad y radiación mostró un efecto protector similar de la radiación dirigida a los ovarios.[51] En estos estudios, se indica que las hormonas de los ovarios propician la proliferación del tejido mamario con mutaciones inducidas por la radiación.[51]

Surge la interrogante de si las pacientes con cáncer de mama tratadas con lumpectomía y radioterapia (L-RT) presentan un riesgo mayor de segundas neoplasias malignas de mama o de otro tipo, en comparación con aquellas sometidas a mastectomía. Los resultados de las 1.029 pacientes sometidas a L-RT se compararon con aquellos de 1.387 pacientes sometidas a mastectomía. Tras una mediana de seguimiento de 15 años, no hubo diferencia en el riesgo de segundas neoplasias malignas.[53] Las pruebas adicionales de tres ECA también lo confirman. Un informe de 1.851 mujeres asignadas al azar para someterse a mastectomía total, tumorectomía sola o L-RT mostraron tasas de cáncer de mama contralateral de 8,5, 8,8, y 9,4%, respectivamente.[54] Otro estudio con 701 mujeres asignadas al azar a una mastectomía radical u operación para preservar la mama, seguida de radioterapia mostró que la tasa de carcinomas de mama contralaterales por 100 años-mujer fue de 10,2 versus 8,7, respectivamente.[55] En el tercer estudio se compararon resultados a 25 años de 1.665 mujeres asignadas al azar a mastectomía radical, mastectomía total o mastectomía total con radiación. No hubo una diferencia significativa en la tasa de cáncer de mama contralateral según el grupo de tratamiento, y la tasa general fue de 6%.[56]

Obesidad

La obesidad se relaciona con riesgo de cáncer de mama, en especial en mujeres posmenopáusicas que no usan TH. En el WHI, se observó a 85.917 mujeres de 50 a 79 años y se recopiló información sobre los antecedentes de peso y los factores de riesgo conocidos para el cáncer de mama.[57] Se midió la altura, el peso y las circunferencias de cintura y cadera. Con una mediana de seguimiento de 34,8 meses, 1.030 mujeres presentaron cáncer de mama invasivo. Entre las mujeres que nunca se sometieron a TH, el aumento del riesgo de cáncer de mama se relacionó con el peso en el momento de ingreso al estudio, el índice de masa corporal (IMC) en ese momento, IMC a los 50 años, IMC máximo, cambio de peso en la edad adulta y posterior a la menopausia, y las circunferencias de cintura y cadera. El peso fue el factor pronóstico más firme, con un RR de 2,85 (IC 95%, 1,81–4,49) para mujeres que pesaban más de 82,2 kg, en comparación con las que pesaban menos de 58,7 kg.

Se ha estudiado la relación entre la obesidad, la diabetes y las concentraciones de insulina, y el riesgo de cáncer de mama, pero no se ha definido claramente. En el British Women’s Heart and Health Study de mujeres entre los 60 y 79 años, se comparó a 151 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama con 3.690 mujeres sin este diagnóstico. La oportunidad relativa (OR) ajustada por edad fue de 1,34 (IC 95%, 1,02–1,77) por cada aumento de unidad en log(e) de las concentraciones de insulina en mujeres que no eran diabéticas. La relación se observó luego del ajuste por los factores de confusión y por los posibles factores de mediación, y se observó tanto en los casos de cáncer de mama premenopáusicos como posmenopáusicos. Además, las concentraciones de glucosa en ayunas, la evaluación del puntaje del modelo homeostático (el producto de la glucosa en ayunas más la concentración de insulina dividida por 22,5), la diabetes, y los antecedentes de glicosuria gestacional o diabetes también se relacionaron con cáncer de mama.[58]

Alcohol

El consumo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de mama. En un metanálisis británico, se incluyeron datos individuales de 53 estudios de cohortes, y de casos y controles.[59] En comparación con el RR de las mujeres con cáncer de mama que no notificaron consumo de alcohol, el RR de cáncer de mama fue de 1,32 (IC 95%, 1,19–1,45; P < 0,001) en mujeres que consumían de 35 a 44 g de alcohol por día y de 1,46 (IC 95%, 1,33–1,61; P < 0,001) en las que consumían al menos 45 g de alcohol por día. El RR de cáncer de mama aumenta alrededor de 7% (IC 95%, 5,5–8,7%; P < 0,001) por cada 10 g de alcohol (es decir, un trago) consumido por día. Estas conclusiones se mantienen después de la estratificación por raza, grado de escolaridad, antecedentes familiares, edad de la menarquía, estatura, peso, IMC, lactancia materna, uso de anticonceptivos orales, uso y tipo de hormonas menopáusicas, y edad de la menopausia.

Factores con pruebas suficientes de menor riesgo de cáncer de mama

Embarazo temprano

El parto va seguido de un riesgo mayor de cáncer de mama por varios años y, luego, por una reducción del riesgo a largo plazo , que es mayor en mujeres jóvenes.[14,60,61] En un estudio, las mujeres con un primer embarazo a término antes de los 20 años tuvieron la mitad de probabilidades de cáncer de mama que las mujeres nulíparas o aquellas cuyo primer embarazo a término se presentó a los 35 años o más.[62,63]

Lactancia

La lactancia se relaciona con un riesgo menor de cáncer de mama.[64] En un reanálisis de datos individuales de 47 estudios epidemiológicos de 30 países con 50.302 mujeres con cáncer de mama y 96.973 controles, se reveló que la incidencia del cáncer de mama fue menor en las mujeres que tuvieron hijos y que lactaron que en quienes tuvieron hijos y no lactaron. También fue proporcional a la duración de la lactancia.[65] El RR de cáncer de mama disminuyó en 4,3% (IC 95%, 2,9–5.8; P < 0,0001) por cada 12 meses de lactancia y en 7,0% (IC 95%, 5,0–9,0; P < 0,0001) por cada parto.

Ejercicio

El ejercicio activo puede reducir el riesgo de cáncer de mama, en especial, en mujeres jóvenes que han tenido hijos.[66] En numerosos estudios de observación sobre la relación entre el índice de actividad física y el riesgo de cáncer de mama, se ha mostrado una relación inversa.[67] La reducción promedio del RR es de 30 a 40%, pero no se han abordado variables de confusión, como la alimentación o una predisposición genética al cáncer de mama. En un estudio prospectivo con más de 25.000 mujeres noruegas, se indicó que el trabajo manual pesado o, al menos, cuatro horas de ejercicio semanales se relacionan con un riesgo menor de cáncer de mama, en particular, en las mujeres premenopáusicas y en aquellas de peso corporal normal o más bajo que el normal.[68] En un estudio de casos y controles de mujeres afroamericanas, la actividad física extenuante con fines recreativos por más de 7 horas semanales se relacionó con una disminución en la incidencia de cáncer de mama.[69]

Intervenciones con pruebas suficientes de beneficio

Moduladores selectivos de los receptores de estrógeno

Los datos de ensayos complementarios de cáncer de mama con tamoxifeno revelaron que este no solo suprime la recidiva del cáncer de mama, sino que también evita nuevos cánceres de mama primarios contralaterales.[70] El tamoxifeno también mantiene la densidad ósea en las mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama.[71-75] Los efectos adversos incluyen sofocos, episodios tromboembólicos venosos y cáncer de endometrio.[76-78]

Los resultados de estos ensayos complementarios fueron la base del Breast Cancer Prevention Trial (BCPT) en el que se asignó al azar a 13.388 pacientes con riesgo elevado de cáncer de mama a recibir tratamiento con tamoxifeno o placebo.[79,80] El estudio se cerró antes de lo previsto debido a una reducción de 49% de la incidencia del cáncer de mama en el grupo de tamoxifeno (85 vs. 154 casos de cáncer de mama invasivo y 31 vs. 59 casos in situ a los 4 años). También, las mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron menos fracturas (47 vs. 71), pero más cánceres del endometrio (33 vs. 14 casos) y episodios trombóticos (99 vs. 70), incluida embolia pulmonar (17 vs. 6).[80]

Una actualización de los resultados del BCPT después de 7 años de seguimiento reflejó resultados similares a los del informe inicial.[81] Hubo algunos abandonos en las mujeres del grupo de placebo; algunas de ellas se inscribieron en un ensayo posterior, de forma que se añadieron nuevas mujeres al grupo de placebo. Los beneficios y riesgos del tamoxifeno no fueron significativamente diferentes de los del informe original, con un beneficio persistente de menos fracturas y mayor riesgo constante de cáncer de endometrio, trombosis y operación de cataratas. No se observó un beneficio general en la mortalidad después de 7 años de seguimiento (RR = 1,10; IC 95%, 0,85–1,43).

Se completaron otros tres ensayos de tamoxifeno para la prevención primaria del cáncer de mama.[82-84]

  • Un estudio en el Reino Unido [82] se enfocó en 2.471 mujeres con riesgo mayor de cáncer de mama debido a sus antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario. Luego de una mediana de seguimiento de casi 6 años, no se observó ningún efecto protector con el uso de tamoxifeno (RR = 1,06), pero hubo una reducción ligera del riesgo de cáncer de mama en el grupo de tamoxifeno (CRI = 0,78; IC 95%, 0,58–1,04) con una mediana de 13 años. Sin embargo, el riesgo de cáncer de mama positivo para RE se redujo significativamente en el grupo de tratamiento (CRI = 0,61; IC 95%, 0,43–0,86), un efecto que se observó, de forma predominante, en el período postratamiento.[85]

  • Un estudio italiano [83] se enfocó en 5.408 mujeres sometidas a histerectomía y que se describieron como de riesgo bajo a normal. Luego de una mediana de seguimiento de casi 4 años, no se observó ningún efecto protector con el tamoxifeno. Con un seguimiento más prolongado y un análisis de subgrupo en este ensayo, se encontró un efecto protector del tamoxifeno en mujeres de riesgo alto de cáncer de mama positivo para receptores hormonales. (RR = 0,24; IC 95%, 0,10–0,59) y en mujeres que tomaban TH durante el ensayo (RR = 0,43; IC 95%, 0,20–0,95).[86,87]

  • En el International Breast Cancer Intervention Study (IBIS-I), se asignó al azar a 7.152 mujeres de 35 a 70 años con riesgo mayor de cáncer de mama a recibir tamoxifeno (20 mg/día) o placebo por 5 años.[84] Tras una mediana de seguimiento de 50 meses, menos mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron cáncer de mama invasivo o in situ(tasa absoluta, 4,6 vs. 6,75 por cada 1.000 años-mujer; reducción del riesgo, 32%; IC 95%, 8–50%). La reducción del RR del cáncer de mama invasivo positivo para RE fue de 31%; no hubo reducción de los cánceres negativos para RE. Hubo un exceso de mortalidad por todas las causas en el grupo de tamoxifeno (25 vs. 11; P = 0,028), que los autores atribuyeron a la casualidad. El efecto beneficioso del tamoxifeno en el cáncer de mama persistió después del tratamiento activo, con una mediana de seguimiento de 46 meses; 27% menos de mujeres del grupo de tamoxifeno presentó cáncer de mama (142 vs. 195 casos, respectivamente; RR = 0,73, IC 95%, 0,58–0,91)[88]

Se realizó un metanálisis de estos ensayos de prevención primaria con tamoxifeno, en el que se mostró una reducción de 38% en la incidencia del cáncer de mama sin heterogeneidad estadísticamente significativa.[78] Los tumores positivos para RE se redujeron en 48%. Las tasas de cáncer de endometrio aumentaron (RR consensuado = 2,4; IC 95%, 1,5–4,0), al igual que los episodios tromboembólicos venosos (RR = 1,9; IC 95%, 1,4–2,6). Ninguno de estos ensayos de prevención primaria se diseñó para detectar diferencias en la mortalidad por el cáncer de mama.

Las mujeres con antecedentes de carcinoma ductal in situ (CDIS) tienen mayor riesgo de cáncer de mama contralateral. El ensayo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B-24 se concentró en su tratamiento. Se asignó al azar a las mujeres a someterse a lumpectomía y radioterapia (L-RT), con tamoxifeno adyuvante o sin este. A los 6 años, las mujeres tratadas con tamoxifeno presentaron menos cánceres invasivos e in situ (8,2 vs. 13,4%; RR = 0,63; IC 95%, 0,47–0,83). El riesgo de cáncer de mama contralateral también fue más bajo en las mujeres tratadas con tamoxifeno (RR = 0,49; IC 95%, 0,26–0,87).[89]

El clorhidrato de raloxifeno (Evista) es un MSRE con efectos antiestrogénicos en las mamas y efectos estrogénicos en los huesos, el metabolismo de lípidos y la coagulación sanguínea. A diferencia del tamoxifeno, tiene efectos antiestrogénicos en el endometrio.[90] En el ensayo aleatorizado y doble ciego Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE), se evaluó a 7.705 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis entre 1994 y 1998 en 180 centros clínicos estadounidenses. Se redujeron las fracturas vertebrales. El efecto en la incidencia del cáncer de mama fue un criterio de valoración secundario. Tras una mediana de seguimiento de 47 meses, el riesgo de cáncer de mama invasivo disminuyó en las mujeres tratadas con raloxifeno (RR = 0,25; IC 95%, 0,17–0,45).[91] De manera similar al tamoxifeno, el raloxifeno redujo el riesgo cáncer de mama positivo para RE, pero no el cáncer de mama negativo para RE y se relacionó con un exceso de riesgo de sofocos y episodios tromboembólicos. No se observó un exceso de riesgo de cáncer de endometrio o hiperplasia tras 47 meses de seguimiento.[92].

El ensayo Continuing Outcomes Relevant to Evista (CORE) fue una extensión del ensayo MORE, en el que se estudió a casi 80% de las participantes del MORE en sus grupos aleatorizados por cuatro años más. Si bien hubo una mediana de intervalo de 10 meses entre los dos estudios y solo cerca de 55% de las mujeres cumplieron con las indicaciones de los medicamentos asignados, el grupo tratado con raloxifeno continuó presentando una incidencia más baja de cáncer de mama invasivo positivo para RE. La reducción general en el cáncer de mama invasivo durante los ocho años de MORE y CORE fue de 66% (CRI = 0,34; IC 95%, 0,22–0,50); la reducción para el cáncer de mama positivo para RE fue de 76% (CRI = 0,24; IC 95%, 0,15–0,40).[93]

El Raloxifene Use for the Heart fue un ensayo aleatorizado controlado con placebo para evaluar los efectos del raloxifeno en la incidencia de episodios coronarios y cáncer de mama invasivo. El raloxifeno, de manera similar a lo observado en los estudios MORE y CORE, redujo el riesgo de cáncer de mama invasivo (CRI = 0,56; IC 95%, 0,38–0,83).[94]

En el Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) (NSABP P-2), se compararon el tamoxifeno y el raloxifeno en 19.747 mujeres de riesgo alto que se sometieron a observación durante una mediana de seguimiento de 3,9 años. La incidencia de cáncer de mama invasivo fue casi la misma con ambos fármacos, pero hubo menos cánceres no invasivos en el grupo de tamoxifeno. Los episodios adversos de cáncer de cuello uterino, episodios trombótico venosos y las cataratas fueron más comunes en las mujeres tratadas con tamoxifeno, y no hubo diferencia en los episodios de cardiopatías isquémicas, derrames cerebrales o fracturas.[95] Se presentaron, con menos frecuencia, síntomas relacionados con el tratamiento de dispareunia, problemas osteomusculares y aumento de peso en las mujeres tratadas con tamoxifeno; mientras que las crisis vasomotoras, los síntomas de control de la vejiga, los síntomas ginecológicos y los calambres en las piernas ocurrieron con menos frecuencia en las que recibieron raloxifeno.[96]

Incidencia de resultados por 1.000 mujeres
 Tamoxifeno Raloxifeno RR, IC 95% 
IC = intervalo de confianza; RR = riesgo relativo; TEV = tromboembolia venosa
Cáncer de mama invasivo4,34,411,02, 0,82–1,28
Cáncer de mama no invasivo1,512,111,4, 0,98-2,00
Cáncer uterino2,01,250,62, 0,35-1,08
TEV3,82,60,7, 0,68-0,99
Cataratas12,39,720,79, 0,68-0,92
Incidencia de síntomas (escala de 0 a 4)
Favorece al tamoxifeno
Dispareunia0,680,78P < 0,001
Problemas osteomusculares1,101,15P = 0,002
Aumento de peso0,760,82P < 0,001
Favorece al raloxifeno
Síntomas vasomotores0,960,85P < 0,001
Síntomas de control de vejiga0,880,73P < 0,001
Calambres en las piernas1,100,91P < 0,001
Problemas ginecológicos0,290,19P < 0,001

Inhibición o inactivación de la aromatasa

Otro tipo de fármacos, disponibles comercialmente para el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama sensible a las hormonas, también pueden prevenir este tipo de cáncer. Estos fármacos interfieren con la aromatasa, la enzima suprarrenal que permite la producción de estrógeno en las mujeres posmenopáusicas. El anastrozol y el letrozol inhiben la actividad de la aromatasa, mientras que el exemestano inactiva la enzima. Los tres fármacos tienen efectos secundarios similares, como fatiga, artralgia, mialgia, reducción de la densidad mineral ósea y tasa más alta de fracturas.

Los tres fármacos disminuyen la incidencia de cánceres de mama nuevos en mujeres con antecedentes de diagnóstico de este tipo de cáncer. En el ensayo Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination, en el que se comparó el anastrozol con el tamoxifeno como terapia adyuvante para el cáncer de mama primario, la tasa de recidiva locorregional y a distancia fue más baja con el anastrozol (7,1 vs. 8,5%), pero no más alta con la combinación (9,1%).[97] El anastrozol también fue más eficaz para prevenir nuevos cánceres de mama contralaterales (0,4 vs. 1,1 vs. 0,9%).

En otro ensayo, se asignó al azar a 5.187 mujeres que habían recibido tamoxifeno adyuvante por 5 años a letrozol o placebo.[98] Tras una mediana de seguimiento de solo 2,5 años, se dio por finalizado el estudio porque se habían cumplido los criterios de valoración de eficacia definidos previamente. Las pacientes tratadas con letrozol no solo tuvieron una incidencia más baja de recidiva locorregional y a distancia del cáncer, sino que además tuvieron una incidencia más baja de nuevos cánceres de mama contralaterales (14 vs. 26).

En un tercer ensayo, se asignó al azar a 4.742 mujeres que habían recibido tamoxifeno adyuvante por 2 años a continuar el tamoxifeno o cambiar a exemestano.[99] Al cabo de una mediana de seguimiento de 2,4 años, el grupo de exemestano tuvo un riesgo menor de recidiva local o metastásica, y una incidencia más baja de nuevos cánceres de mama contralaterales (9 vs. 20 mujeres).

En un solo ECA de prevención primaria del cáncer de mama, se comparó exemestano con placebo en 4.560 mujeres con por lo menos un factor de riesgo (edad >60 años, riesgo de Gail a 5 años >1,66% o antecedentes de CDIS con mastectomía). Tras una mediana de seguimiento de 35 meses, se diagnosticó cáncer de mama invasivo con menor frecuencia en el grupo de exemestano (11 vs. 32; CRI = 0,35; IC 95%, 0,18–0,70; número necesario para tratar cerca de 100 por 35 meses). En comparación con el grupo de placebo, las mujeres tratadas con exemestano presentaron más sofocos (aumento, 8%) y fatiga (aumento, 2%), pero no hubo diferencia en el número de fracturas o episodios cardiovasculares.[100]

El International Breast Cancer Intervention Study II (IBIS-II) asignó de manera aleatorizada a 3.864 mujeres posmenopáusicas con riesgo aumentado de presentar cáncer de mama para recibir anastrozol diario (1 mg) o placebo por 5 años.[101] La definición de riesgo alto varió por edad y se definió por el RR en comparación con la población general: las mujeres entre 40 y 44 años tenían que presentar un RR de por lo menos 4; las mujeres entre 45 y 60 años tenían que presentar un RR de 2,0; y las mujeres entre 60 y 70 años tenían que presentar un RR de por lo menos 1,5. Por otro lado, las mujeres con una tasa de riesgo estimada a 10 años de por lo menos 5% (según el modelo de Tyer-Cuzick) eran aptas para su inclusión. Las mujeres con CDIS diagnosticado dentro de los seis meses y tratadas con mastectomía unilateral eran idóneas para el ensayo, y 326 de estas se asignaron al azar. Luego de una mediana de seguimiento de 5 años, se presentaron menos cánceres de seno (invasivo y DCIS) en el grupo bajo tratamiento con anastrozol que en el grupo de placebo (CRI = 0,47; IC 95%, 0,32–0,68). Se redujo el riesgo de receptores hormonales positivos, pero no de receptores hormonales negativos del cáncer de mama. Con base en la incidencia acumulada que se pronosticó por más de 7 años, el número de mujeres de riesgo alto (según la elegibilidad de criterio del IBIS-II) necesitaba tratar durante 5 años para prevenir un cáncer de mama en 7 años de seguimiento se calculó en 36 (IC 95%, 33–44). Las mujeres en tratamiento con anastrozol tuvieron más probabilidades que las que recibieron placebo de presentar síntomas musculoesqueléticos, como artralgias (51 vs. 46%), rigidez articular (7 vs. 5%), dolor de los pies o las manos (9 vs. 8%) , y el síndrome de túnel carpiano (3 vs. 2%); hipertensión (5 vs. 3%); síntomas vasomotores (57 vs. 49%); y sequedad de los ojos (4 vs. 2%). La relación entre el dolor de los pies y de las manos con el tratamiento de anastrozol, presentó una importancia en la estadificación estadística; todos los demás efectos secundarios mencionados anteriormente estuvieron relacionados de manera estadísticamente significativa con el anastrozol como tratamiento.

Mastectomía profiláctica

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo para evaluar el efecto de la mastectomía profiláctica bilateral en la incidencia del cáncer de mama en las mujeres con riesgo alto y moderado, con base en los antecedentes familiares.[102] No se conocía el estado de la mutación en BRCA. Se realizó una mastectomía subcutánea en lugar de total en 90% de estas mujeres. Tras una mediana de seguimiento poscirugía de 14 años, se redujo el riesgo en 89% de 425 mujeres de riesgo moderado; en las 214 mujeres de riesgo alto, fue de 90 a 94%, según el método utilizado para calcular las tasas previstas de cáncer de mama. La reducción del riesgo de mortalidad por cáncer de mama fue de 100% en las mujeres con riesgo moderado y de 81% en las mujeres de riesgo alto. En este estudio, probablemente se sobrestimó el riesgo de cáncer de mama con base en los antecedentes familiares en lugar de los estudios genéticos.

No se han realizado estudios sobre los beneficios de la mastectomía profiláctica para prevenir el cáncer de mama contralateral en mujeres con cáncer de mama ipsilateral.

Ooforectomía profiláctica

La ablación ovárica y la ooforectomía se relacionan con un riesgo menor de cáncer de mama en mujeres normales y en mujeres con riesgo más alto por irradiación torácica. (Para mayor información, consultar la subsección Estrógeno endógeno en la sección de este sumario sobre Descripción de las pruebas ). En los estudios de observación de mujeres con riesgo alto de cáncer de mama debido a las mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, se mostró que la ooforectomía profiláctica para prevenir el cáncer de ovario también se relacionó con una disminución de 50% de la incidencia del cáncer de mama.[103-105] Estos estudios de observación se desvirtúan por el sesgo de selección, las relaciones familiares entre las pacientes y los controles, las indicaciones de ooforectomía y la información inadecuada sobre la administración de hormonas. En un estudio prospectivo de cohortes, hubo hallazgos similares; hubo una mayor reducción del riesgo de cáncer de mama en las portadoras de mutaciones en BRCA2 que en aquellas con mutaciones en BRCA1.[106]

Bisfosfonatos

Los bisfosfonatos orales e intravenosos se usan en el tratamiento de la osteoporosis y la hipercalcemia, y en la prevención de episodios relacionados con los huesos en los pacientes con metástasis ósea o pérdida ósea inducida por la quimioterapia. Estos fármacos también pueden prevenir el cáncer de mama. En un estudio de casos y controles en Wisconsin,[107] se comparó a 3.000 pacientes de cáncer de mama con controles y se encontró una OR de 0,67 (IC 95%, 0,51–0,89), que favoreció a las usuarias de bisfosfonatos. En un ensayo prospectivo realizado en Israel,[108] se estudió a 1.832 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama y se comparó a las mujeres con 2.207 controles identificados mediante una base de datos de seguro médico. El uso de bisfosfonatos se identificó mediante registros de farmacias. Los análisis multivariados revelaron una reducción de 28% del riesgo de cáncer de mama relacionado con el uso de los bisfosfonatos por más de 1 año antes del diagnóstico de cáncer (CRI = 0,72; IC 95%, 0,57–0,90) En ninguno de estos ensayos, se lograron eliminar a priori las diferencias en la densidad ósea, que se relaciona con el riesgo de cáncer de mama.

En los estudios de casos y controles anidados en el WHI [109] y otro del General Practice Research Database del Reino Unido,[110] se continúan explorando estos vínculos. En ambos estudios, se mostró una disminución de la incidencia de cáncer de mama relacionado con el uso de bisfosfonatos por más de 1 año, pero en ninguno se logró excluir completamente la posibilidad de una relación con una densidad ósea subyacente.

Hay datos más convincentes que provienen de un estudio de casos y controles anidado con mujeres entre los 40 y 79 años, diagnosticadas con cáncer de mama primario positivo para RE. Al comparar a 351 mujeres con cáncer de mama contralateral con 662 controles emparejados que no lo tenían, los autores encontraron que el uso de bisfosfonatos se relacionó con un riesgo menor (CRI = 0,41; IC 95%, 0,20–0,84). El riesgo de cáncer de mama contralateral disminuyó aún más con períodos más largos de uso de bisfosfonatos en los usuarios actuales (Ptendencia = 0,03).[111]

Hay ensayos prospectivos en curso.

Factores e intervenciones sin pruebas suficientes de relación

Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales se relacionaron con un aumento pequeño del riesgo de cáncer de mama en las consumidoras actuales que disminuye con el tiempo.[112] En un estudio de casos y controles bien realizado, no se observó una relación entre el riesgo de cáncer de mama y el consumo de anticonceptivos orales con respecto a cada uso, la duración del uso o la proximidad temporal del uso.[113]

En otro estudio de casos y controles no se encontró un aumento del riesgo de cáncer de mama relacionado con el uso de anticonceptivos inyectables o implantables de progestina sola en mujeres de 35 a 64 años.[114]

Factores ambientales

Se ha propuesto que las exposiciones ocupacionales, ambientales o químicas tienen un efecto en el riesgo del cáncer de mama. Si bien algunos resultados indican que las exposiciones a los organoclorados, como aquellas relacionadas con insecticidas, se podrían vincular con un aumento del riesgo de cáncer de mama,[115,116] otros estudios de casos y controles y de casos y controles insertados no lo hacen.[117-122] Los estudios en los que se notifican relaciones positivas fueron incongruentes en la identificación de los organoclorados responsables. Algunas de estas sustancias tienen efectos estrogénicos débiles, pero su efecto en el cáncer de mama continúa sin probarse. En 1972, se prohibió en los Estados Unidos el uso de dicloro difenil tricloroetano y, en 1977, se interrumpió la producción de bifenilos policlorinados.

Factores e intervenciones con pruebas suficientes de ausencia de relación

Aborto

Se propuso el aborto como una de las causas de cáncer de mama y esta posible relación se ha usado como argumento contra este. Sin embargo, en los estudios citados para demostrar una relación, se utilizó información obtenida en poblaciones en las que el aborto inducido tenía un estigma social o religioso. Posteriormente, en un metanálisis, se mostró que las mujeres con cáncer de mama eran más propensas a notificar abortos previos que los controles, si bien ambos grupos informaron haber tenido abortos espontáneos de igual forma. Tampoco mostró ninguna relación entre el aborto y el aborto espontáneo, y el cáncer de mama si los datos se obtuvieron de manera prospectiva.[123] Más importante aún, no se mostró una relación con el cáncer de mama en siete ensayos realizados en ámbitos sociales donde se aceptaba el aborto [124-130] o en cuatro ensayos que recopilaron datos sobre el aborto de manera prospectiva.[131-134]

Alimentación y vitaminas

A pesar del entusiasmo por la manipulación alimentaria y la ingesta de vitaminas para prevenir el cáncer de mama, no hay pruebas de que estas intervenciones sean eficaces.

En un resumen de estudios ecológicos publicado antes de 1975, se mostró una correlación positiva entre las tasas internacionales de mortalidad por cáncer de mama ajustadas por edad y el cálculo per cápita de consumo de grasas alimenticias.[135] Los resultados de los estudios de casos y controles han sido mixtos. Veinte años después, en un análisis conjunto de los resultados de siete estudios de cohortes, no se encontró ninguna relación entre el consumo total de grasas alimenticias y el riesgo de cáncer de mama.[136]

Se llevó a cabo un estudio controlado aleatorizado sobre una modificación alimentaria con 48.835 mujeres posmenopáusicas entre 50 y 79 años que también participaron en el WHI. En la intervención, se promovió una meta de reducción del consumo total de grasas de 20% al aumentar el consumo de vegetales, frutas y granos. El grupo de intervención redujo el consumo de grasas en aproximadamente 10% durante más de 8,1 años de seguimiento, lo que redujo las concentraciones de estradiol y gamma-tocoferol, pero no se mostró una pérdida de peso constante. La incidencia del cáncer de mama invasivo fue levemente inferior en el grupo de intervención, con un CRI de 0,91 (IC 95%, 0,83–1,01),[137] pero sin ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas, la mortalidad general ni la tasa de enfermedades cardiovasculares.[138]

En un análisis conjunto de datos sobre la alimentación de adultos de ocho estudios de cohortes, en el que se incluyó a 351.823 mujeres con 7.377 incidentes de cánceres de mama, se mostró una relación mínima o no se mostró ninguna relación.[139] Si los datos alimentarios se consideraran una variable continua (con base en los gramos consumidos por día), no habría ninguna relación con el cáncer de mama. Al comparar los cuartiles de ingesta más altos con los más bajos, los RR multivariados combinados de cáncer de mama fueron de 0,93 (IC 95%, 0,86–1,00) para el total de frutas, de 0,96 (IC 95%, 0,89–1,04) para el total de vegetales y de 0,93 (IC 95%, 0,86–1,00) para el total de frutas y vegetales combinados.

En el Women's Healthy Eating and Living Randomized Trial,[140] se examinó el efecto de la alimentación en la incidencia de cánceres de mama primarios nuevos. Se inscribieron más de 3.000 mujeres y se asignaron al azar a un régimen intensivo con mayor ingesta de frutas, vegetales y fibra, y menor ingesta de grasas, o a un grupo de comparación que recibió material impreso sobre las pautas alimentarias de "cinco al día". Luego de una mediana de seguimiento de 7,3 años, no hubo reducción del número de cánceres primarios nuevos, no hubo ninguna diferencia en la supervivencia sin enfermedad ni en la supervivencia general.

En ensayos clínicos, se analizó la posible función de micronutrientes específicos en la reducción del riesgo de cáncer de mama, con la enfermedad cardiovascular y el cáncer como resultados. En el Women’s Health Study, un ensayo aleatorizado con 39.876 mujeres, no se encontró ninguna diferencia en la incidencia del cáncer de mama a los 2 años en las mujeres asignadas a betacaroteno o placebo.[141] En este mismo estudio, no se observó ningún efecto general en el cáncer en las mujeres que tomaban 600 UI de vitamina E día de por medio.[142] En el Women’s Antioxidant Cardiovascular Study, se examinó a 8.171 mujeres para determinar la incidencia del cáncer total y el cáncer de mama invasivo, y no se encontró ningún efecto con vitamina C, vitamina E o betacaroteno.[143] Dos años después, un subconjunto de 5.442 mujeres asignadas al azar a tomar 1,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 y 1 mg de B12 o placebo. Tras 7,3 años, no hubo diferencia en la incidencia del cáncer invasivo total o del cáncer de mama invasivo.[144]

La fenretinida [145] es un análogo de la vitamina A que mostró reducir la carcinogenia mamaria en estudios preclínicos. En un ensayo italiano de fase III, se comparó la eficacia de una intervención a 5 años con fenretinida versus la ausencia de tratamiento en 2.972 mujeres entre 30 y 70 años, con cáncer de mama en estadio I o CDIS extraído quirúrgicamente. Con una mediana de observación de 97 meses, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el cáncer de mama contralateral (P = 0,642), el cáncer de mama ipsilateral (P = 0,177), la incidencia de metástasis a distancia, las neoplasias malignas que no eran mamarias, y la mortalidad por todas las causas.[146]

Tabaquismo activo y pasivo

Por más de 30 años, se ha estudiado la posible función del tabaquismo activo en la etiología del cáncer de mama sin pruebas definidas que establezcan una relación.[147] A partir de mediados de la década de 1990, los estudios del consumo de cigarrillo y el cáncer de mama han considerado más cuidadosamente la exposición pasiva al humo de tabaco.[147,148] En un metanálisis reciente, se indica que no hay una relación general entre la exposición pasiva al humo del tabaco y el cáncer de mama, y que la metodología del estudio (determinación de la exposición tras el diagnóstico de cáncer de mama) puede ser responsable de las aparentes relaciones de riesgo que se observan en algunos estudios.[149]

Desodorantes o antitraspirantes para las axilas

A pesar de que las publicaciones populares advierten a las mujeres que usar desodorantes o antitraspirantes para las axilas causa cáncer de mama, no hay pruebas que respalden esta inquietud. En un estudio con base en entrevistas a 813 mujeres con cáncer de mama y 793 controles, no se encontró ninguna relación entre el riesgo de cáncer de mama y el uso de antitraspirantes, desodorantes o cuchillas de afeitar antes de aplicar estos productos.[150] Por el contrario, en un estudio de 437 sobrevivientes de cáncer de mama, se encontró que a las mujeres que usaban antitraspirantes o desodorantes y que se afeitaban las axilas con mayor frecuencia se les diagnosticó cáncer a una edad significativamente más temprana. Una posible explicación de este hallazgo es que estas mujeres presentaron una menarquía más temprana o concentraciones más elevadas de hormonas endógenas, ambas conocidas como factores de riesgo de cáncer de mama y estimulantes del crecimiento del vello corporal.[151] Finalmente, en un estudio iraquí de 54 mujeres con cáncer de mama y 50 controles, no se mostró ninguna relación entre el uso de antitraspirantes y el riesgo de cáncer de mama.[152]

Estatinas

En dos metanálisis bien realizados de ECA [153] y de ECA con estudios de observación,[154] no se encontraron pruebas de que el uso de estatinas aumente o reduzca el riesgo de cáncer de mama.

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