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Cáncer de ano: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 7 de marzo de 2014

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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El VIH y el cáncer de ano

Anteriormente se pensaba que la resección abdominoperineal que llevaba a una colostomía permanente era necesaria para todos los tumores anales excepto los pequeños localizados debajo de la línea dentada, tratamiento con el cual aproximadamente el 70% de los pacientes sobrevivía cinco años o más en instituciones,[1] pero dicha cirugía ya no es el tratamiento más utilizado.[2,3]

La radioterapia sola puede conducir a una tasa de supervivencia de cinco años en más del 70%, aunque las dosis elevadas (≥60 Gy ) pueden provocar necrosis o fibrosis.[4] La quimioterapia con fluorouracilo (FU-5) y cisplatino simultánea con radioterapia de dosis baja como se utilizó en el ensayo RTOG-8314, condujo a una tasa de supervivencia a cinco años de más del 70% con índices bajos de morbilidad aguda y crónica, y solo unos pocos pacientes requieren cirugía debido a los efectos tóxicos dérmicos o al esfínter.[5-10] En el ensayo RTOG-9208 se estudió la dosis óptima de radiación simultánea con quimioterapia para optimizar el control local y minimizar los efectos tóxicos al esfínter, y esta parece encontrarse entre los 45 y 60 Gy.[11,12]

El ensayo de cáncer anal (ACT-1) del United Kingdom Co-ordinating Committee on Cancer Research mostró la superioridad de la quimiorradiación con FU-5 y mitomicina C (MMC) sobre la radiación sola en relación al fracaso local y muerte por cáncer anal.[13][Grado de comprobación: 1iiB] Un seguimiento a largo plazo de este estudio reveló una disminución de 25,3 pacientes con recaída locorregional y una disminución de 12,5 muertes por cáncer anal por cada 100 pacientes que se trataron con quimiorradiación en comparación con 100 pacientes que se trataron con radiación solamente. En los primeros 5 años luego de la quimiorradiación, se observó un aumento de 9,1% de muertes por cáncer no anal, lo cual no se observó luego de 10 años.[14]

La opción de quimioterapia durante la quimiorradiación simultánea ha sido objeto de varios análisis. El análisis de una prueba entre grupos que comparó la radioterapia más FU-5 y (MMC) con radioterapia más FU-5 solo en pacientes con cáncer de ano (tasas más bajas de colostomía y supervivencia más larga libre de enfermedad y de colostomía).[15]

Un ensayo intergrupal aleatorizado, en fase lll en los EE.UU (RTOG 9811 [NCT00003596]) examinó si la mitomicina C se puede reemplazar con el cisplatino en combinación con el FU-5 durante la quimiorradiación simultánea.[16] En el grupo de cisplatino de este estudio, se administraron dos ciclos de inducción al FU-5 y cisplatino antes de la quimiorradiación simultánea con FU-5 y cisplatino. El grupo de (MMC) había mejorado el control local y la supervivencia sin colostomía, pero no se encontró mejoría alguna en la SSE o en la supervivencia general (SG).[16] Ya se publicaron los resultados del seguimiento a largo plazo del ensayo RTOG-9811 en el que se demostró una SSE y SG a 5 años superiores.[17] Una presunta explicación para la inferioridad del grupo de cisplatino es la demora en el momento de administrar la radiación, dada la estrategia de inducción que se empleó en este estudio.

Se evaluó la estrategia de quimioterapia de mantenimiento con el FU-5 y cisplatino luego de la quimiorradiación con FU-5 y (MMC) o FU-5 y cisplatino en el ensayo ACT-II (NCT00025090), y la supervivencia sin evolución a tres años no mejoró (74% con quimioterapia de mantenimiento vs. 73% sin quimioterapia de mantenimiento).[18] La quimioterapia de inducción y la intensificación de la dosis se examinaron en el ensayo UNICANCER ACCORD-03 (NCT00003652) lo que no mostró ventaja alguna en cuanto a la supervivencia sin colostomía con el FU-5 y cisplatino o con intensificación de la dosis de radiación.[19]

La terapia de rescate estándar para los pacientes con enfermedad residual ya sea micro o macroscópica, seguida de quimiorradioterapia fue la resección abdominoperineal. Como alternativa, los pacientes pueden recibir quimiorradioterapia de rescate adicional en forma de FU-5, cisplatino y una dosis reforzada de radiación para evitar presuntamente una colostomía permanente.[15]

Debido al número reducido de casos, se necesita más información que solo se puede obtener mediante la participación de pacientes en ensayos clínicos bien diseñados para mejorar el manejo del cáncer de ano. Los pacientes con enfermedad en estadios II, III y IV deberán considerarse candidatos para los ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI. (Nota: la información contenida en este enlace solo está disponible en inglés).

El VIH y el cáncer de ano

La tolerancia exhibida por los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana y carcinoma anal a la quimiorradiación estándar con FU-5 y MMC no está bien definida.[20,21] Los pacientes con conteo de células CD4 inferior a 200 células/μl antes del tratamiento pueden padecer más efectos tóxicos agudos y tardíos;[22,23] por lo que puede ser necesario modificar las dosis de quimiorradiación en este subconjunto de pacientes.

Bibliografía
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  2. Stearns MW Jr, Quan SH: Epidermoid carcinoma of the anorectum. Surg Gynecol Obstet 131 (5): 953-7, 1970.  [PUBMED Abstract]

  3. Cummings BJ: The Role of Radiation Therapy With 5-Fluorouracil in Anal Cancer. Semin Radiat Oncol 7 (4): 306-312, 1997.  [PUBMED Abstract]

  4. Cantril ST, Green JP, Schall GL, et al.: Primary radiation therapy in the treatment of anal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 9 (9): 1271-8, 1983.  [PUBMED Abstract]

  5. Leichman L, Nigro N, Vaitkevicius VK, et al.: Cancer of the anal canal. Model for preoperative adjuvant combined modality therapy. Am J Med 78 (2): 211-5, 1985.  [PUBMED Abstract]

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  10. Fuchshuber PR, Rodriguez-Bigas M, Weber T, et al.: Anal canal and perianal epidermoid cancers. J Am Coll Surg 185 (5): 494-505, 1997.  [PUBMED Abstract]

  11. Fung CY, Willett CG, Efird JT, et al.: Chemoradiotherapy for anal carcinoma: what is the optimal radiation dose? Radiat Oncol Investig 2 (3): 152-6, 1994. 

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  13. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 348 (9034): 1049-54, 1996.  [PUBMED Abstract]

  14. Northover J, Glynne-Jones R, Sebag-Montefiore D, et al.: Chemoradiation for the treatment of epidermoid anal cancer: 13-year follow-up of the first randomised UKCCCR Anal Cancer Trial (ACT I). Br J Cancer 102 (7): 1123-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  15. Flam M, John M, Pajak TF, et al.: Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14 (9): 2527-39, 1996.  [PUBMED Abstract]

  16. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, et al.: Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 299 (16): 1914-21, 2008.  [PUBMED Abstract]

  17. Gunderson LL, Winter KA, Ajani JA, et al.: Long-term update of US GI intergroup RTOG 98-11 phase III trial for anal carcinoma: survival, relapse, and colostomy failure with concurrent chemoradiation involving fluorouracil/mitomycin versus fluorouracil/cisplatin. J Clin Oncol 30 (35): 4344-51, 2012.  [PUBMED Abstract]

  18. James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, et al.: Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 × 2 factorial trial. Lancet Oncol 14 (6): 516-24, 2013.  [PUBMED Abstract]

  19. Peiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard JP, et al.: Induction chemotherapy and dose intensification of the radiation boost in locally advanced anal canal carcinoma: final analysis of the randomized UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin Oncol 30 (16): 1941-8, 2012.  [PUBMED Abstract]

  20. Holland JM, Swift PS: Tolerance of patients with human immunodeficiency virus and anal carcinoma to treatment with combined chemotherapy and radiation therapy. Radiology 193 (1): 251-4, 1994.  [PUBMED Abstract]

  21. Peddada AV, Smith DE, Rao AR, et al.: Chemotherapy and low-dose radiotherapy in the treatment of HIV-infected patients with carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (5): 1101-5, 1997.  [PUBMED Abstract]

  22. Hoffman R, Welton ML, Klencke B, et al.: The significance of pretreatment CD4 count on the outcome and treatment tolerance of HIV-positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44 (1): 127-31, 1999.  [PUBMED Abstract]

  23. Place RJ, Gregorcyk SG, Huber PJ, et al.: Outcome analysis of HIV-positive patients with anal squamous cell carcinoma. Dis Colon Rectum 44 (4): 506-12, 2001.  [PUBMED Abstract]