Cáncer de recto: Tratamiento–para profesionales de salud (PDQ®)

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Información general sobre el cáncer de recto

Incidencia y mortalidad

Resulta difícil separar las consideraciones epidemiológicas del cáncer de recto de aquellas del cáncer de colon porque, en los estudios epidemiológicos, a menudo se consideran juntos el cáncer de colon y el de recto (es decir, cáncer colorrectal).

En todo el mundo, el cáncer colorrectal es la tercera forma más común de cáncer. En 2012, se calculó que hubo 1,36 millones de casos nuevos de cáncer colorrectal y 694.000 defunciones.[1]

Cálculo de casos nuevos y defunciones por cáncer de recto en 2015 en los Estados Unidos:[2]

  • Casos nuevos de cáncer de recto: 39,610.
  • Casos nuevos de cáncer de colon: 93,090.
  • Defunciones: 49,700 (cánceres de colon y recto combinados).

El cáncer colorrectal afecta casi de la misma manera a hombres y mujeres. Entre todos los grupos raciales de los Estados Unidos, los de origen afroamericano tienen la incidencia esporádica y las tasas de mortalidad más altas por cáncer colorrectal.[3,4]

Características anatómicas

Ampliar Anatomía del aparato  gastrointestinal (digestivo); muestra el esófago, el hígado, el estómago, el colon, el intestino delgado, el recto y el ano.
Anatomía del aparato digestivo inferior, muestra el colon y otros órganos.

El recto está ubicado dentro de la pelvis y se extiende desde la mucosa transicional de la línea dentada anal hasta el colon sigmoideo en el reflejo del peritoneo. Observado mediante sigmoidoscopia rígida, el recto mide entre 10 cm y 15 cm desde el borde del ano.[5] Habitualmente, la localización de un tumor de recto se indica por la distancia entre el borde del ano, la línea dentada o el anillo anorrectal, y el borde inferior del tumor, con mediciones que difieren según se use un endoscopio rígido o flexible, o un examen digital.[6]

La distancia del tumor desde la musculatura del esfínter anal tiene consecuencias sobre la capacidad de llevar a cabo cirugías para preservar el esfínter. Las restricciones óseas de la pelvis limitan el acceso quirúrgico al recto y ello resulta en una probabilidad menor de obtener márgenes ampliamente negativos y un riesgo más alto de recidiva local.[5]

Factores de riesgo

Síndromes hereditarios

Las personas con ciertos trastornos en un gen único conocido tienen un aumento del riesgo de contraer cáncer de recto. Los trastornos en un gen único relacionados con síndromes conocidos representan entre 10 y 15% de los cánceres colorrectales. (Para mayor información, consultar el sumario en inglés del PDQ sobre Características genéticas del cáncer colorrectal).

Los síndromes de cáncer colorrectal hereditario y los genes relacionados que participan son los siguientes:[6-8]

Trastornos no poliposos

  • Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal sin poliposis hereditario: defectos en los genes de reparación de errores de emparejamiento (que incluyen MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 o MSH6) representan la forma más común de cáncer colorrectal hereditario y constituye cerca de 3 a 5% de todas las neoplasias malignas colorrectales.[7] En la mayoría de los casos genéticamente definidos participa MSH2 en el cromosoma 2p y a MLH1 en el cromosoma 3p. En familias afectadas, se encontró que de 15 a 60% de los miembros de la familia tienen mutaciones en el MSH2 o MLH1. La prevalencia de las mutaciones depende de las características de los antecedentes familiares.[9] (Para mayor información en inglés, consultar la sección Síndrome de Lynch en el sumario del PDQ sobre Características genéticas del cáncer colorrectal).

Trastornos poliposos

  • Poliposis adenomatosa familiar: gen APC.
  • Poliposis adenomatosa familiar atenuada: gen APC.
  • Síndrome de Turcot: gen APC; genes de reparación de errores de emparejamiento.
  • Síndrome poliposo hiperplásico: genes BRAF y KRAS2.
  • Síndrome de poliposis relacionada con el gen MYH: gen MYH.

Los judíos askenazíes también tienen un aumento de riesgo de cáncer colorrectal relacionado con una mutación en el gen APC (I1307K), que está presente en 6 a 7% de esa población.[10]

Trastornos hamartomatosos

  • Síndrome de Peutz-Jeghers: gen STK11/LKB1.
  • Síndrome de poliposis juvenil: genes SMAD4 o DPC4, y BMPR1A.
  • Síndrome de Cowden: gen PTEN.
  • Síndrome de Ruvalcaba–Myhre–Smith: gen PTEN.
  • Síndrome de poliposis mixta hereditario.

Otros factores de riesgo genéticos

Otros factores más comunes que los síndrome hereditarios que aumentan el riesgo de cáncer de recto son los siguientes:

  • Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.
  • Antecedentes de familiares de primer grado (padre, hermano o hijo) de cáncer colorrectal o adenomas colorrectales.[11]
  • Antecedentes personales de cáncer de ovario, endometrio o mama.[12,13]

Estos grupos de riesgo alto constituyen solo 23% de todos los cánceres colorrectales. La limitación de los exámenes de detección temprana del cáncer solo a estos grupos de riesgo alto impediría detectar la mayoría de los cánceres colorrectales.[14] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer colorrectal).

Exámenes de detección

Las pruebas sustentan la administración de exámenes de detección del cáncer de recto como parte de la atención de rutina de todos los adultos de 50 años o más; en particular, aquellos con familiares de primer grado con cáncer colorrectal, por las siguientes razones:

  • Incidencia de la enfermedad en aquellos de 50 años o más.
  • Capacidad de identificar grupos de riesgo alto.
  • Crecimiento lento de las lesiones primarias.
  • Mejor supervivencia de los pacientes con lesiones en estadio temprano.
  • Simplicidad y exactitud relativas de los exámenes de detección.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Exámenes de detección del cáncer colorrectal).

Características clínicas

Al igual que para en el cáncer de colon, los síntomas del cáncer de recto pueden ser los siguientes:[15]

  • Hemorragia rectal.
  • Cambios de hábitos intestinales.
  • Dolor abdominal.
  • Obstrucción intestinal.
  • Cambios en el apetito.
  • Pérdida de peso.
  • Debilidad.

Con excepción de los síntomas obstructivos, estos síntomas no se correlacionan necesariamente con el estadio de la enfermedad ni significan un diagnóstico en particular.[16]

Evaluación diagnóstica

La evaluación clínica inicial puede incluir lo siguiente:

  • Examen físico y antecedentes.
  • Examen digital del recto
  • Colonoscopia.
  • Biopsia.
  • Ensayo del antígeno carcinoembrionario (ACE).
  • Prueba de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción.
  • Inmunohistoquímica.

El examen físico puede revelar una masa palpable o sangre brillante en el recto. En el caso de enfermedad metastásica, pueden estar presente signos de adenopatía, hepatomegalia o pulmonares.[6] El examen de laboratorio puede revelar anemia por carencia de hierro y anomalías funcionales de los electrolitos y el hígado.

Factores pronósticos

El pronóstico de los pacientes con cáncer de recto se relaciona con varios factores, como los siguientes:[6,17-25]

  • Adherencia a órganos adyacentes o invasión de los mismos.[17]
  • Presencia o ausencia de compromiso tumoral en los ganglios linfáticos y número de ganglios linfáticos positivos.[6,18-21]
  • Presencia o ausencia de metástasis a distancia.[6,17]
  • Perforación u obstrucción del intestino.[6,25]
  • Presencia o ausencia de características patológicas de riesgo alto, como las siguientes:[23,24,26]
    • Márgenes quirúrgicos positivos.
    • Invasión linfovascular.
    • Invasión perineural.
    • Características histológicas precariamente diferenciadas.
  • Margen circunferencial de resección (MCR) o profundidad de la penetración del tumor a través de la pared intestinal.[6,22,27] Medida en milímetros, el MCR se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.

En estudios prospectivos multinstitucionales, solo se validó el estadio de la enfermedad (designado como tumor [T], el estado de los ganglios linfáticos [N] y las metástasis a distancia).[17-22] En un importante análisis conjunto publicado en el que se evaluó el efecto del estadio T y N, así como el tratamiento, en la supervivencia y la recaída de pacientes de cáncer de recto tratados con terapia adyuvante se confirman estas conclusiones.[28]

En un gran número de estudios se evaluaron otros parámetros clínicos, patológicos y moleculares.[29-35] Hasta ahora, no se validó ninguno en ensayos prospectivos multinstitucionales. Por ejemplo, en una serie demográfica con 607 pacientes de cáncer colorrectal de 50 años de edad o menos en el momento del diagnóstico, la inestabilidad microsatelital alta, que también se relaciona con el síndrome de Lynch, mostró estar relacionada con una mejora de la supervivencia independientemente del estadio del tumor.[36] Además, se notificó que el perfil de la expresión del gen puede ser útil para predecir la respuesta de los adenocarcinomas de recto a la quimiorradiación preoperatoria y para determinar el pronóstico de los estadios II y III del cáncer de recto después de la quimiorradioterapia neoadyuvante con 5-fluorouracilo.[37,38]

Se observaron diferencias raciales y étnicas en la supervivencia general (SG) después de la terapia adyuvante para el cáncer de recto, con una SG más corta de las personas de raza negra en comparación con las de raza blanca. Los factores que contribuyen a esta disparidad pueden incluir la posición del tumor, el tipo de procedimiento quirúrgico y diversas afecciones comórbidas.[39]

Seguimiento posterior al tratamiento

Las metas principales de los programas de vigilancia posoperatoria del cáncer de recto son las siguientes:[40]

  1. Evaluar la eficacia del tratamiento inicial.
  2. Detectar neoplasias malignas nuevas o metacrónicas.
  3. Detectar cánceres recidivantes potencialmente curables o cánceres metastásicos.

Los estudios rutinarios y periódicos después del tratamiento del cáncer de recto pueden conducir a la identificación temprana y el manejo de una enfermedad recidivante.[40-44] En dos ensayos clínicos, se demostró un beneficio estadísticamente significativo para la supervivencia en el marco de protocolos de seguimiento más intensivos. En un metanálisis que combinó estos dos ensayos con otros cuatro, se informó de una mejora estadísticamente significativa de la supervivencia de los pacientes a quienes se les hizo un seguimiento intensivo.[40,45,46]

Las directrices para la vigilancia después del tratamiento inicial con intención curativa para el cáncer colorrectal varían entre las principales sociedades oncológicas de los Estados Unidos y Europa; las estrategias óptimas de vigilancia siguen siendo inciertas.[47,48] Se necesitan estudios prospectivos grandes, bien diseñados, multinstitucionales y aleatorizados para establecer un consenso basado en datos probatorios para la evaluación del seguimiento.

Antígeno carcinoembrionario

La medición del antígeno carcinoembrionario (ACE), una glicoproteína sérica, se usa con frecuencia para la atención y el seguimiento de los pacientes de cáncer de recto. En una revisión del uso de este marcador tumoral para cáncer de recto, se indica lo siguiente:[40]

  • La prueba del ACE sérico no es un instrumento valioso para detectar el cáncer de recto debido a su baja sensibilidad y especificidad.
  • La puesta a prueba del ACE después de la cirugía por lo común se limita a los pacientes potencialmente aptos para una intervención adicional como lo que sigue:
    • Pacientes de cáncer de recto en estadios II o III (cada 2 a 3 meses durante por lo menos 2 años después del diagnóstico).
    • Pacientes de cáncer de recto que podrían ser aptos para una resección de metástasis hepática.

En un estudio retrospectivo del ensayo holandés sobre escisión total mesorrectal para el tratamiento del cáncer de recto, los investigadores encontraron que la concentración de ACE sérico preoperatorio fue normal en la mayoría de los pacientes; no obstante, las concentraciones de ACE sérico se elevaron por lo menos 50% en pacientes con recidiva. Los autores concluyeron que la prueba posoperatoria seriada del ACE no se puede descartar sobre la base de una concentración preoperatoria normal de ACE sérico en los pacientes de cáncer de recto.[49,50]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de recto son los siguientes:

Bibliografía
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Clasificación celular y características patológicas del cáncer de recto

Los adenocarcinomas constituyen la vasta mayoría de tumores rectales en los Estados Unidos. Se calcula que otros tipos histológicos representan de 2 a 5% de los tumores colorrectales.[1]

La clasificación de los tumores del colon y el recto de la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye las siguientes categorías:[2]

Tumores epiteliales

Adenoma

  • Tubular.
  • Velloso.
  • Tubulovelloso.
  • Dentado.

Carcinoma

  • Adenocarcinoma.
  • Adenocarcinoma mucinoso.
  • Carcinoma de células en anillo de sello.
  • Carcinoma de células pequeñas.
  • Carcinoma adenoescamoso.
  • Carcinoma medular.
  • Carcinoma indiferenciado.

Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada)

  • Célula enterocromafina, neoplasia secretora de serotonina.
  • Célula L, péptido similar al glucagón y tumor secretor del polipéptido/péptido YY pancreático.
  • Otras.

Neoplasia intraepitelial (displasia) relacionada con enfermedades inflamatorias crónicas

  • Neoplasia intraepitelial glandular de grado bajo.
  • Neoplasia intraepitelial glandular de grado alto.

Carcinoma-adenocarcinoma mixto

  • Otras.

Tumores no epiteliales

Linfomas malignos

  • Linfoma de célula B de zona marginal con tipo de tejido linfoide relacionado con mucosa.
  • Linfoma de célula del manto.
  • Linfoma difuso de células B grandes.
  • Linfoma de Burkitt.
  • Linfoma similar al linfoma de Burkitt o linfoma de Burkitt atípico.

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Bibliografía
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Información sobre los estadios del cáncer de recto

La estadificación precisa proporciona información crucial acerca de la localización y el tamaño del tumor primario en el recto y, si estuvieran presentes, el tamaño, el número y la localización de cualquier metástasis. Estadificación inicial precisa puede influir en el tratamiento al ayudar a determinar el tipo de intervención quirúrgica y la elección de la terapia neoadyuvante para aumentar al máximo la probabilidad de una resección con márgenes claros. En el caso del cáncer primario de recto, la imaginología pelviana ayuda a determinar lo siguiente:[1-7]

  • La profundidad de la invasión tumoral.
  • La distancia desde el complejo esfinteriano.
  • El potencial para lograr márgenes negativos circunferenciales (radiales).
  • El compromiso de los ganglios linfáticos locorregionales o los órganos adyacentes.

Evaluación para la estadificación

La evaluación clínica y los procedimientos de estadificación pueden incluir lo siguiente:

  • Examen digital del recto (EDR): Examen digital del recto (EDR) o examen rectovaginal, y proctoscopia rígida para determinar si es posible una cirugía para preservar el esfínter.[1,2,5]
  • Colonoscopia: Colonoscopia completa para descartar cánceres en otros sitios del intestino.[5]
  • Tomografía computarizada: Tomografía computarizada (TC) de todo el cuerpo para descartar la presencia de enfermedad metastásica.[5]
  • Imágenes por resonancia magnética: Imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis para determinar la profundidad de penetración y la posibilidad de lograr márgenes circunferenciales (radiales) negativos, así como identificar metástasis ganglionares locorregionales y enfermedad metastásica a distancia. Las IRM pueden ser particularmente útiles para determinar un compromiso sacral en la recidiva local.[1]
  • Ecografía endorrectal La ecografía endorrectal (EER) con una sonda rígida o un microscopio flexible para determinar la profundidad de penetración de lesiones estenóticas e identificar metástasis ganglionares locorregionales.[2,4]
  • Tomografía por emisión de positrones: Tomografía por emisión de positrones (TEP) para obtener una imagen de la enfermedad metastásica a distancia.[1]
  • Antígeno carcinoembrionario (CEA) Medición de la concentración sérica del antígeno carcinoembrionario (ACE) para hacer una evaluación pronóstica y determinar la respuesta al tratamiento.[6,7]

En el caso de la estadificación tumoral (T) del carcinoma de recto, en varios estudios se indica que la exactitud de la ecografía endorrectal oscila entre 80 y 95%, en comparación con 65 a 75% de la TC y 75 a 85% de las IRM. La precisión para determinar el compromiso ganglionar metastásico mediante ecografía endorrectal es de aproximadamente 70 a 75%, en comparación con 55 a 65% con TC y 60 a 70% con IRM.[2] En un metanálisis de 84 estudios, ninguna de las tres modalidades de imaginología, como la ecografía endorrectal, la TC y las IRM, resultó ser significativamente superior a los otros para estadificar el estado ganglionar (N).[8] La ecografía endorrectal con una sonda rígida puede ser igual de precisa para la estadificación de T y N que la ecografía endorrectal con una sonda flexible; sin embargo, una ecografía endorrectal técnicamente difícil puede producir un resultado no concluyente o inexacto tanto para el estadio T como para el estadio N. En este caso, se puede considerar una evaluación adicional con IRM o una ecografía endorrectal con sonda flexible.[4,9]

En los pacientes de cáncer de recto, el margen circunferencial de resección es un parámetro importante para la estadificación patológica. Medido en milímetros, se define como el margen retroperitoneal o margen adventicio de tejido blando más cercano al punto de penetración más profunda del tumor.[10]

Sistema de estadificación TNM

Agrupación de estadios AJCC y definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación según la clasificación TNM para definir el cáncer de recto.[11] Se usa la misma clasificación tanto para la estadificación clínica como la patológica.[11] Las decisiones de tratamiento se toman más con referencia al sistema de estadificación TNM, que al esquema de clasificación antiguo de Dukes o al Astler-Coller Modified.

El sistema de estadificación del AJCC no se aplica a las siguientes histologías:

Estado de los ganglios linfáticos

El panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 10 a 14 ganglios linfáticos en las resecciones radicales del colon y el recto en pacientes que no reciben terapia neoadyuvante. En casos en los que se reseca el tumor para la paliación o en pacientes que recibieron radiación radiación posoperatoria, se pueden extirpar o estar presentes menos ganglios linfáticos.[10-12] En esta recomendación se considera que el número de ganglios linfáticos que se examina refleja tanto la intensidad de la disección mesentérica linfovascular en el momento de la resección quirúrgica, como la identificación patológica de ganglios en el espécimen.

En estudios retrospectivos, tal como el ensayo integral INT-0089 [EST-2288] del Intergroup, demostró que el número de ganglios linfáticos examinados durante la cirugía de colon y de recto se puede relacionar con el desenlace para el paciente.[13-16]

Se propuso una nueva estrategia para las metástasis tumorales para el cáncer de recto con ganglios linfáticos positivos.[17]

Cuadro 1. Definiciones TNM para el estadio 0
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
0 Tis, N0, M0 Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
Ampliar
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM del estadio I
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
I T1, N0, M0 A A T1 = El tumor invade la submucosa.
Ampliar
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
T2, N0, M0 A B1 T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM del estadio II
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
IIA T3, N0, M0 B B2 T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
Ampliar
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
IIB T4a, N0, M0 B B2 T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
IIC T4b, N0, M0 B B3 T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM del estadio III
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
La explicación de los superíndices a a g se encuentra al final del Cuadro .
IIIA T1–T2, N1/N1c, M0 C C1 T1 = El tumor invade la submucosa.
AmpliarCáncer colorrectal en estadio IIIA; se muestra un corte transversal del recto o el colon y un recuadro con dos paneles. Cada panel muestra las capas de la pared del colon o el recto: mucosa, submucosa, capas de músculo y serosa. También se ven un vaso sanguíneo y ganglios linfáticos. El primer panel muestra cáncer en la mucosa, la submucosa, capas de músculo y dos ganglios linfáticos. El segundo panel muestra cáncer en la mucosa, la submucosa y cinco ganglios linfáticos.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T1, N2a, M0 C C1 T1 = El tumor invade la submucosa.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIB T3–T4a, N1/N1c, M0 C C2 T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
Ampliar
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T2–T3, N2a, M0 C C1/C2 T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T1–T2, N2b, M0 C C1 T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIC T4a, N2a, M0 C C2 T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
Ampliar
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T3–T4a, N2b, M0 C C2 T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
T4b, N1–N2, M0 C C3 T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio IV
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de AJJC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
acTNM es la clasificación clínica y pTNM es la clasificación patológica. El prefijo "y" se usa para aquellos cánceres que se clasifican luego de un pretratamiento neoadyuvante (es decir, ypTNM). Los pacientes que tienen una respuesta patológica completa (ypT0, N0, cM0) pueden ser similares al grupo de estadio 0 o 1. El prefijo "r" se debe usar para aquellos cánceres que recidivaron luego de un intervalo sin enfermedad (rTNM).
bUn ganglio nódulo peritumoral satélite en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de un ganglio linfático residual en el nódulo puede representar diseminación no continua, invasión venosa con diseminación extravascular (V1/2) o un ganglio linfático totalmente sustituido (N1/2). Los ganglios remplazados se deben contar de forma separada como ganglios positivos en la categoría N, mientras que la diseminación no contigua o la invasión venosa se deben clasificar y contar en la categoría de factor de sitio específico en la categoría Depósitos tumorales.
cDukes B es una combinación de los mejores (T3, N0, M0) y los peores (T4, N0, M0) grupos de pronóstico, como lo es el Dukes C (cualquier T, N1, M0 y cualquier T, N2, M0).
dMAC es la clasificación modificada de Astler-Coller.
eTis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular (intraepitelial) o la mucosa de la lámina propia (intramucosa) sin diseminación hacia la submucosa a través de la mucosa muscular.
fLa invasión directa en T4 incluye invasión de otros órganos u otros segmentos rectocolónicos como resultado de una diseminación directa a través de la serosa, según se haya confirmado mediante examen microscópico (por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del seco) o, por cánceres en un sitio retroperitoneal o subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras a causa de una diseminación más allá de la muscularis propia (es decir, un tumor en la pared posterior del colon descendiente que invade el riñón izquierdo o la pared abdominal lateral, respectivamente; o cáncer de recto a una distancia media o distante con invasión de la próstata, las vesículas seminales, el cuello uterino o la vagina).
gUn tumor que se adhiere a otros órganos o estructuras de forma macroscópica se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay presencia tumoral microscópica en la adhesión, la clasificación debe ser pT1–4a según la profundidad anatómica de la invasión de la pared. Las clasificaciones V y L se deben usar para identificar la presencia o ausencia de invasión vascular o linfática, mientras que el factor específico PN se debe usar para la invasión perineural.
IVA Cualquier T, cualquier N, M1a TX = No se puede evaluar el tumor primario.
Ampliar
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
NX = No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1a = Metástasis en un ganglio linfático regional.
N1b = Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1a = Metástasis confinada en 1 órgano o sitio (por ejemplo, hígado, pulmón, ovario, ganglio no regional).
IVB Cualquier T, Cualquier N, M1b TX = No se puede evaluar el tumor primario.
T0 = No hay prueba de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor invade los tejidos pericolorrectales a través de la muscularis propia.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
T4b = El tumor invade directamente otros órganos o estructuras o se adhiere a estos.f,g
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en 1 a 3 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N1a = Metástasis en un1 ganglio linfático regional.
N1b = Metástasis en 2 a 3 ganglios linfáticos regionales.
N1c = Depósito(s) tumoral(es) en los tejidos de la subserosa, mesentéricos o pericólicos no peritonealizados, o tejidos perirrectales sin metástasis en los ganglios regionales.
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2a = metástasis en 4 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1b = Metástasis en >1 órgano o sitio del peritoneo.
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de recto

El tratamiento del cáncer de recto varía en algo del de cáncer de colon debido al aumento del riesgo de recidiva local y un pronóstico general más precario. Las diferencias incluyen la técnica quirúrgica, el uso de radioterapia y el método de administración de la quimioterapia. Además de determinar cuál es la intención de la cirugía del cáncer de recto (es decir, curativa o paliativa), es importante considerar aspectos terapéuticos relacionados con el mantenimiento o el restablecimiento de la normalidad del esfínter anal, el funcionamiento genitourinario y la función sexual.[1,2]

El abordaje del tratamiento del cáncer de recto es multimodal e involucra a un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en gastroenterología, oncología médica, oncología quirúrgica, radioncología y radiología.

Cuadro 6. Opciones de tratamiento estándar del cáncer de recto en estadios 0-III
Estadio (criterios de estadificación TNM) Opciones de tratamiento estándar
Cáncer de recto en estadio 0 Polipectomía o cirugía
Cáncer de recto en estadio I Cirugía con quimiorradioterapia o sin esta
Cáncer de recto en estadios II y III Cirugía
Quimiorradioterapia preoperatoria
Ciclo corto de radioterapia preoperatoria
Quimiorradioterapia posoperatoria
Cuadro 7. Opciones de tratamiento del cáncer de recto en estadio IV y cáncer de recto recidivante
Estadio (criterios de estadificación TNM) Opciones de tratamiento
Cáncer de recto en estadio IV o recidivante Cirugía con quimioterapia o radioterapia, o sin estas
Quimioterapia de primera línea o terapia dirigida
Quimioterapia de segunda línea
Terapia paliativa
Metástasis hepáticas Cirugía
Quimioterapia neoadyuvante
Ablación local
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia intrarterial

Tratamiento quirúrgico primario

El tratamiento primario de los pacientes de cáncer de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. El abordaje quirúrgico del tratamiento varía de acuerdo con lo siguiente:

  • Localización del tumor.
  • Estadio de la enfermedad.
  • La presencia o ausencia de características de riesgo alto (es decir, márgenes positivos, invasión linfovascular, invasión perineural y características histológicas pobremente diferenciadas).

Los tipos de resección quirúrgica son los siguientes:[1-3]

  • Polipectomía para cánceres T1 seleccionados.
  • Escisión local transanal y microcirugía endoscópica transanal para cánceres del rectos seleccionados estadificados clínicamente como T1/T2 N0.
  • Escisión mesorrectal total con técnicas de preservación de los nervios autónomos a través de una resección anterior baja.
  • Escisión mesorrectal total a través de una resección abdominoperineal para pacientes que no son aptos para la conservación del esfínter, que deja a los pacientes con una colostomía permanente.

Se puede usar una polipectomía sola (T1) en ciertos casos en los que los pólipos de un cáncer invasivo se pueden resecar completamente, con márgenes claros y en que tienen características histológicas favorables.[4,5]

La escisión local de los tumores en estadio clínico T1 es una técnica quirúrgica aceptable para determinados pacientes que se seleccionan de forma apropiada. seleccionados en forma apropiada. La escisión mesorrectal es el tratamiento preferido para todos los otros tumores. Los pacientes con tumores T2 que se seleccionan de forma cuidadosa cuidadosamente seleccionados pueden ser aptos para una escisión local. Se notificaron tasas de fracaso local en el rango de 4 a 8% después de la resección de recto con una escisión mesorrectal apropiada (escisión mesorrectal total para tumores de recto bajos o medios, y escisión mesorrectal de por lo menos 5 cm debajo del tumor para tumores rectales altos).][6-10]

Para los pacientes de cánceres de recto en estadio avanzado, en el recto medio a alto, el tratamiento preferido puede ser una resección anterior baja seguida de la creación de una anastomosis colorrectal. Sin embargo, para los cánceres de recto localmente avanzados para los que está indicada una resección radical, una escisión mesorrectal total con técnicas de preservación de los nervios autónomos a través de una resección anterior baja es preferible a una resección abdominoperineal.[1,2]

La incidencia baja de recaída local después de una escisión mesorrectal meticulosa llevó a algunos investigadores a cuestionar el uso rutinario de la radioterapia adyuvante. Debido a un aumento de la tendencia a que el primer fallo ocurra solo en sitios locorregionales, el efecto de la radioterapia perioperatoria es mayor en el cáncer de recto que en el cáncer de colon.[11]

Quimiorradioterapia

Quimiorradioterapia preoperatoria

La terapia neoadyuvante para el cáncer de recto con quimiorradioterapia preoperatoria es la opción de tratamiento preferida para pacientes con enfermedad en estadios II y III. No obstante, la quimiorradioterapia posoperatoria para pacientes de cáncer de recto en estadio II y estadio III sigue siendo una opción aceptable.[12][Grado de comprobación: 1iA]

De acuerdo con los resultados de varios estudios, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o con ganglios positivos (estadios II o III)..

En múltiples estudios de fase II se examinaron los beneficios de la quimiorradioterapia preoperatoria, entre ellos los siguientes:[12]

  • Regresión tumoral y descenso del estadio del tumor
  • Mejora de la resecabilidad del tumor
  • Tasa más alta de control local
  • Mejora del perfil de toxicidad de la quimiorradioterapia
  • Tasa más alta de preservación del esfínter

Se pueden lograr tasas de respuesta patológica completa de 10 a 25% con quimiorradioterapia.[15-22] Sin embargo, la radioterapia preoperatoria se relaciona con un aumento de complicaciones en comparación con la cirugía sola; algunos pacientes de cáncer de riesgo bajo de recidiva local se podrían tratar de modo adecuado con cirugía y quimioterapia adyuvante.[23-26]

(Para mayor información sobre estos estudios, consultar la sección Quimiorradioterapia preoperatoria de la sección Cáncer de recto en estadios II y III).

Quimiorradioterapia posoperatoria

La quimiorradioterapia posoperatoria es el estándar de atención actual para el cáncer de recto en estadios II y III. No obstante, en los estudios siguientes realizados antes de 1990, se notó un aumento tanto en la supervivencia sin enfermedad (SSE) como en la supervivencia general (SG) con la administración de una terapia posoperatoria de modalidad combinada.

  1. Ensayo del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175).
  2. Ensayo del Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751).
  3. Ensayo del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).

En estudios posteriores se intentó aumentar el beneficio de supervivencia al mejorar la sensibilidad a la radiación e identificar las sustancias quimioterapéuticas y los sistemas de administración óptimos.

Fluorouracilo (5-FU): En los siguientes estudios se examinaron los métodos óptimos de administración del 5-FU adyuvante:

  1. Ensayo del protocolo 86-47-51 del Intergroup (MAYO-864751).[27][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. Ensayo Intergroup 0114 (INT-0114 [CLB-9081]).[25][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Intergroup 0144.[28]

(Para información detallada sobre los resultados de estos estudios, consultar la sección de este sumario sobre Cáncer de recto en estadios II y III).

El tratamiento posoperatorio aceptable para los pacientes de cáncer de recto en estadios II o III no inscritos en ensayos clínicos incluye una infusión continua de 5-FU durante la radiación pelviana de 45 a 55 Gy y cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante de mantenimiento con un bolo de 5-FU modulado con leucovorina (LV) o sin esta.

Los hallazgos del ensayo NSABP-R-01 compararon la cirugía sola con la cirugía seguida de quimioterapia o radioterapia.[29] Posteriormente, en el estudio NSABP-R-02 , se cuestionó si la adición de radioterapia posoperatoria mejoraría la ventaja de supervivencia notificada en R-01.[30][Grado de comprobación: 1iiA]

En el estudio NSABP-R-02, la adición de radioterapia redujo significativamente la recidiva local a 5 años (8% para quimioterapia y radiación vs. 13% para la quimioterapia sola, P = 0,02), pero no se demostró ningún beneficio significativo en términos de supervivencia. La radioterapia pareció mejorar la supervivencia de los pacientes menores de 60 años y de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal.

Si bien con este ensayo se inició un debate en la comunidad oncológica sobre la función adecuada de la radioterapia posoperatoria, la omisión de la radioterapia parece prematura por las graves complicaciones de la recidiva locorregional.

Regímenes de quimioterapia

En el Cuadro , se describen los regímenes de quimioterapia utilizados para tratar el cáncer de recto.

Cuadro 8. Combinaciones de sustancias utilizadas para tratar el cáncer de recto
Nombre del régimen Combinación de sustancias Dosis
5-FU = fluorouracilo; AIO = Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie; IFL = irinotecán, 5-FU, y leucovorina; IV = intravenoso; LV = leucovorina.
AIO o German AIO Ácido fólico, 5-FU e irinotecán Irinotecán (100 mg/m2) y LV (500mg/m2) administrados como una infusión de 2 horas el día 1, seguidos de 5-FU (2.000 mg/m2) en bolo IV administrado semanalmente por bomba ambulatoria durante 24 horas, 4 veces por año (52 semanas).
CAPOX Capecitabina y oxaliplatino Capecitabina (1.000 mg/m2) 2dos veces diarias los días 1 a 14, más oxaliplatino (70 mg/m2) los días 1 y 8 cada 3 semanas.
Douillard Ácido fólico, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) administrados por infusión el día 1, LV (200 mg/m2) administrada por infusión de 2 horas los días 1 y 2, seguida de una dosis de ataque de 5-FU-(400 mg/m2) por bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 22 horas cada 2 semanas los días 1 y 2.
FOLFIRI LV, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) y LV (400 mg/m2) administrados por infusión de 2 horas el día 1, seguidos de una dosis de ataque de 5-FU (400 mg/m2) administrada por bolo IV el día 1, luego 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOX4 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85 mg/m2) administrados por 2 horas de infusión el día 1, LV (200 mg/m2) administrada por infusión de 2 horas los días 1 y 2, seguida de una dosis de ataque de 5-FU-(400 mg/m2) por bolo IV, luego 5-FU (600 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 22 horas cada 2 semanas los días 1 y 2.
FOLFOX6 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85–100 mg/m2) y LV (400 mg/m20) administrados por infusión de 2 horas el día 1, seguidos de una dosis de ataque recargada de 5-FU (400 mg/m2) por bolo IV el día 1, luego 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado por bomba ambulatoria durante 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOXIRI Irinotecán, oxaliplatino, LV, 5-FU Irinotecán (165 mg/m2) administrado como infusión de 60 minutos, luego infusión simultánea de oxaliplatino (85 mg/m2) y LV (200 mg/m2) durante 120 minutos, seguidos de 5_FU (3.200 mg/m2) administrado por infusión continua durante 48 horas.
FUFOX 5-FU, LV y oxaliplatino Oxaliplatino (50 mg/m2) más LV (500 mg/m2) más 5-FU (2.000 mg/m2) administrados como infusión continua durante 22 horas los días 1, 8, 22 y 29 cada 36 días.
FUOX 5-FU más oxaliplatino 5-FU (2.250 mg/m2) administrados por infusión continua durante 48 horas los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, más oxaliplatino (85 mg/m2) los días 1, 15 y 29 cada 6 semanas.
IFL (o Saltz) Irinotecán, 5-FU y LV Irinotecán (125 mg/m2) más 5-FU (500 mg/m2) por bolo IV y LV (20 mg/m2) por bolo IV administrado semanalmente durante 4 de 6 semanas.
XELOX Capecitabina más oxaliplatino Capecitabina oral (1.000 mg/m2) administrada diariamente durante 14 días más oxaliplatino (130 mg/m2) el día 1 cada 3 semanas.

Efectos tóxicos del tratamiento

Los efectos secundarios agudos de la radioterapia dirigida a la pelvis son principalmente para el cáncer de recto son principalmente el resultado de la toxicidad gastrointestinal, remiten espontáneamente y, habitualmente, se resuelven entre 4 y 6 semanas después de completado el tratamiento.

La mayor preocupación es la posibilidad de morbilidad tardía después del tratamiento del cáncer de recto. Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos intensivos para el cáncer de recto pueden presentar síntomas crónicos, en particular si hay una deficiencia del esfínter anal.[31] Los pacientes tratados con radioterapia parecen presentar un aumento de disfunción intestinal crónica, disfunción del esfínter anorrectal (si el esfínter se preservó quirúrgicamente) y disfunción sexual que quienes se sometieron a resección quirúrgica sola.[24,32-37]

En un análisis de pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia posoperatorias indica que estos pacientes pueden tener más disfunción intestinal crónica que los pacientes sometidos a resección quirúrgica sola.[38] En una revisión de Cochrane, se destacan los riesgos de un aumento de la morbilidad quirúrgica, así como función rectal y sexual inadecuadas relacionadas con la radioterapia.[31]

Una mejora de las técnicas y la planificación de la radiación pueden reducir al mínimo estas complicaciones agudas y tardías relacionadas con el tratamiento. Estas técnicas son las siguientes:[39-43]

  • Uso de máquinas de radiación de alta energía.
  • Uso de múltiples campos de radiación pelvianos.
  • Colocación de los pacientes en posición prona.
  • Moldes para pacientes confeccionados a medida (tablas abdominales) para excluir de los campos de radiación tanto intestino delgado como sea posible e inmovilizar a los pacientes durante el tratamiento.
  • Distensión vesical durante la radioterapia para excluir de los campos de radiación tanto intestino delgado como sea posible.
  • Visualización del intestino delgado mediante contraste oral durante la planificación del tratamiento para que, siempre que sea posible, se excluya el intestino delgado del campo de radiación.
  • Uso de técnicas tridimensionales u otras técnicas avanzadas de planificación de la radiación.

En Europa, es común administrar la radioterapia preoperatoria sola en una semana (5 Gy × cinco tratamientos diarios), seguida de cirugía una semana después, en comparación con el abordaje de quimiorradiación de ciclo prolongado que se usa en los Estados Unidos. Una razón de esta diferencia es la preocupación en los Estados Unidos por mayores efectos tardíos al administrar dosis altas de radiación por fracción.

En un estudio polaco, se asignó al azar a 316 pacientes a recibir quimiorradioterapia preoperatoria de ciclo prolongado (50,4 Gy en 28 fracciones diarias de 5-FU y LV) o a un ciclo breve de radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones).[37] Aunque el criterio principal de valoración fue la preservación del esfínter, los efectos tardíos tóxicos no fueron tuvieron una diferencia estadísticamente significativa entre los dos abordajes de tratamiento (7% para el ciclo prolongado vs. 10% para el ciclo breve). Cabe destacar que no se notificaron los datos sobre la función del esfínter anal y la función sexual; además, el médico, no el paciente, notificó la toxicidad.

En los ensayos clínicos en curso en los que se comparan la quimiorradioterapia adyuvante preoperatoria y la posoperatoria, se deberá aclarar aún más la repercusión de cualquiera de los abordajes sobre el funcionamiento intestinal y otros importantes temas sobre la calidad de vida (por ejemplo, preservación del esfínter), además de los criterios de valoración más convencionales de SSE y SG.

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Cáncer de recto en estadio 0

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de recto en estadio 0

El cáncer de recto en estadio 0 o carcinoma in situ es la más superficial de todas las lesiones rectales y se limita a la mucosa, sin invasión de la lámina propia.

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del cáncer de recto en estadio 0:

Polipectomía o cirugía

Para los tumores de cáncer de recto en estadio 0, pueden estar indicadas la escisión local o la polipectomía simple.[1]Debido a su naturaleza focalizada en el momento de la presentación, el cáncer de recto en estadio 0 tiene una tasa alta de curación. Para las lesiones grandes no susceptibles de escisión local, se puede realizar una resección del recto en todo su espesor por vía transanal o trascoccígea.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bailey HR, Huval WV, Max E, et al.: Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 111 (5): 555-61, 1992. [PUBMED Abstract]

Cáncer de recto en estadio I

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadio I

Los tumores en estadio I se extienden por debajo de la mucosa hacia la submucosa (T1) o hacia la pared muscular intestinal (T2), pero no a través de ella. Debido a su naturaleza localizada en el momento de presentación, el cáncer de recto en estadio I tiene una tasa alta de curación.

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadio I son las siguientes:

Cirugía con quimiorradioterapia o sin esta

Hay tres opciones posibles para la resección quirúrgica del cáncer de recto en estadio I:

  • Escisión local. La escisión local se debe restringir a tumores confinados en la pared del recto y que, durante la ecografía rectal o la exploración mediante imágenes por resonancia magnética, no comprometen el espesor total del recto (es decir, no es un tumor T3). El paciente apto ideal para una escisión local tiene un tumor T1 con diferenciación de buena a moderada, que ocupa menos de un tercio de la circunferencia de la pared intestinal. La escisión local se relaciona con un riesgo más alto de fracaso local y sistémico y solo se debe realizar en pacientes minuciosamente seleccionados con tumores T2. Puede estar indicada la resección local transanal [1,2] con radioterapia de haz de externo (RHE) perioperatoria o sin esta, más fluorouracilo (5-FU).
  • Resección anterior baja. La resección quirúrgica amplia y la anastomosis son opciones cuando se puede realizar una resección anterior baja adecuada, con suficiente recto distal como para permitir una anastomosis convencional o una anastomosis coloanal.
  • Resección abdominoperineal. la resección quirúrgica amplia con resección abdominoperineal se utiliza para en lesiones demasiado distales como para permitir una resección anterior baja.

Los pacientes con tumores que son patológicamente T1 pueden no necesitar terapia posoperatoria. Los pacientes con tumores T2 o superiores tienen compromiso de los ganglios linfáticos casi 20% de las veces. Los pacientes pueden querer considerar un tratamiento adicional, como radioterapia y quimioterapia, resección quirúrgica amplia del recto.[3] Para los pacientes con características histológicas precarias o márgenes positivos después de la escisión local, se pueden considerar una resección anterior baja o una resección abdominoperineal, y tratamiento posoperatorio, según lo dicte la estadificación quirúrgica completa.

Para los pacientes con tumores T1 y T2, no hay ensayos aleatorizados disponibles para comparar la escisión local con quimiorradioterapia posoperatoria o sin esta con la resección quirúrgica amplia (resección anterior baja y resección abdominoperineal).

Pruebas (cirugía):

  1. Los investigadores del Cancer and Leukemia Group B matricularon en un protocolo prospectivo a pacientes con adenocarcinomas de recto T1 y T2 que estaban dentro de los 10 cm de línea dentada y de no más de 4 cm de diámetro, y que no comprometían más de 40% de la circunferencia rectal ( CLB-8984). Los pacientes con tumores T1 no recibieron tratamiento adicional después de la cirugía, mientras que los pacientes con tumores T2 se trataron con RHE (54 Gy en 30 fracciones, 5 días por semana) y 5-FU (500 mg/m2 de radioterapia los días 1 a 2, y los días 29 a 31).[4]
    • En el momento de la mediana de seguimiento a los 48 meses, la supervivencia sin fracaso a los 6 años de los pacientes con tumores T1 fueron de 83% y y la tasa de supervivencia general fue de 87%.
    • Para los pacientes con tumores T2, la supervivencia sin fracaso a los 6 años fueron de 71% y la tasa de SG fue de 85%.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bailey HR, Huval WV, Max E, et al.: Local excision of carcinoma of the rectum for cure. Surgery 111 (5): 555-61, 1992. [PUBMED Abstract]
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Cáncer de recto en estadios II y III

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadios II y III

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadios II y III:

Cirugía

Para el cáncer de recto en estadios II y III, habitualmente se realiza una escisión mesorrectal total, ya sea con resección anterior baja o resección abdominoperineal antes o después de la quimiorradioterapia.

En estudios retrospectivos se demostró que algunos pacientes con enfermedad patológica T3, N0 tratados con cirugía y sin tratamiento adicional tienen un riesgo muy bajo de recidiva local y sistémica.[1]

Quimiorradioterapia preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios estudios, la quimiorradioterapia preoperatoria se convirtió en el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad en estadios clínicos T3–T4 o con enfermedad ganglionar positiva.

Pruebas (quimiorradioterapia preoperatoria)

  1. En el German Rectal Cancer Study Group (CAO/ARO/AIO-94 [Working Group of Surgical Oncology/Working Group of Radiation Oncology/Working Group of Medical Oncology of the Germany Cancer Society]), se asignó al azar a 823 pacientes de cáncer en estadios T3/T4 o cáncer de recto con ganglios positivos estadificados mediante ecografía, a recibir quimiorradioterapia preoperatoria o quimiorradioterapia posoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones diarias dirigida al tumor y los ganglios linfáticos pelvianos simultáneamente con fluorouracilo [5-FU] en infusión de 1.000 mg/m2 diarios durante 5 días durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[2][Grado de comprobación: 1iA] Todos los pacientes se sometieron a escisión mesorrectal total y recibieron cuatro ciclos adicionales de quimioterapia con base en 5-FU.
    • Las tasas de supervivencia general (SG) a 5 años fueron de 76% para la quimiorradioterapia preoperatoria y de 74% para la quimiorradioterapia posoperatoria (P = 0,80). La incidencia acumulada de recaída local a 5 años fue de 6% en los pacientes asignados a quimiorradioterapia preoperatoria y de 13% en el grupo de quimiorradioterapia posoperatoria (P = 0,006).
    • Se presentaron efectos tóxicos agudos de grados 3 o 4 en 27% de los pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio y en 40% de los pacientes en el grupo de tratamiento posoperatorio (P = 0,001); las tasas correspondientes de efectos tóxicos a largo plazo fueron de 14 y 24%, respectivamente (P = 0,01).
    • No hubo diferencia en el número de pacientes en cada grupo sometidos a resección abdominoperineal. Sin embargo, entre los 194 pacientes con tumores que el cirujano consideró que necesitaban una escisión abdominoperineal antes de la aleatorización, se logró un aumento estadísticamente significativo de preservación del esfínter en los pacientes que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria (P = 0,004). Estos resultados ya se actualizaron con una mediana de seguimiento de 11 años.[[3]
    • La SG a 10 años fue equivalente en ambos grupos (59,6% en el grupo preoperatorio vs. 59,9% en el grupo posoperatorio; P = 0,85). Sin embargo, persiste un beneficio de control local en los pacientes tratados con quimiorradioterapia preoperatoria, en comparación con los pacientes tratados con quimiorradioterapia posoperatoria (incidencia acumulada de recaída local a 10 años: 7,1% en el grupo preoperatorio vs. 10,1% en el grupo posoperatorio; P = 0,048). No se detectaron diferencias significativas en la incidencia acumulada a 10 años de metástasis a distancia o en la supervivencia sin enfermedad (SSE).[3]
    • Entre los pacientes asignados al grupo de tratamiento con quimiorradioterapia posoperatoria, de hecho 18% en efecto presentaban enfermedad en estadio I, determinada patológicamente, y se sobrestimaron por ecografía endorrectal como con enfermedad T3, T4 o N1. Es posible que un número similar de pacientes en el grupo de tratamiento preoperatorio se sobretrataran.
  2. En el ensayo NSABP R-03 , se comparó de manera semejante la quimiorradioterapia preoperatoria con la posoperatoria en pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T3, T4 o con ganglios positivos. La quimioterapia consistió en 5-FU/leucovorina (LV) con 45 Gy en 25 fracciones con un refuerzo de 5,4 Gy. Aunque el tamaño de la muestra previsto fue de 900 pacientes, el estudio se cerró antes de tiempo por inscripción insuficiente con (267 pacientes.[4][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de 8,4 años, se encontró que la quimiorradioterapia preoperatoria concede una mejora significativa en la SSE a 5 años (64,7 vs. 53,4% para pacientes posoperatorios; P = 0,011).
    • De forma similar al German Rectal Study, no se observó ninguna diferencia significativa en la SG entre los grupos de tratamiento (74,5 para la quimiorradioterapia preoperatoria vs. 65,6% para la quimiorradioterapia posoperatoria; P = 0,065).
Ciclo corto de radioterapia preoperatoria

El uso de un ciclo corto de radioterapia antes de la cirugía ha sido el abordaje normativo en partes de Europa y Australia.

Pruebas (ciclo corto de radioterapia preoperatoria):

  1. El uso de un ciclo corto de radioterapia se evaluó en un estudio aleatorizado del Swedish Rectal Cancer Trial (NCT00337545).[5][Grado de comprobación: 1iiA] En el ensayo, 1.168 pacientes menores de 80 años adenocarcinoma rectal resecable en estadio l a lll con se asignaron al azar para recibir radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones) o someterse inmediatamente a cirugía. Los pacientes no recibieron quimioterapia adyuvante.
    • La tasa de SG a 5 años fue 58% en el grupo de radiación y de 48% en el grupo de cirugía (P = 0,005).
    • La tasa de control local fue 11% en el grupo de radiación y de 27% en el grupo de cirugía (P <0,001).

    Posteriormente, el Polish Rectal Trial y el Trans-Tasman Radiation Oncology Group (TROG) compararon un ciclo largo la radioterapia preoperatoria con el ciclo estándar largo de quimiorradioterapia administrada con 5-FU.

  2. En el Polish Rectal Trial, se asignó al azar a 312 pacientes de cáncer de recto en estadio clínico T3 o T4 a recibir radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco fracciones) seguida de escisión mesorrectal total en un lapso de 7 días, 6 meses de 5-FU/LV adyuvante o quimiorradioterapia preoperatoria (50,4 Gy en 28 fracciones con un bolo simultáneo de 5-FU/LV), escisión mesorrectal total a las 4 a 6 semanas de haber completado la radioterapia y 4 meses 5-FU/LV adyuvante.[6] El criterio primario de valoración del estudio fue identificar una diferencia de al menos 15% de preservación del esfínter con una potenciación de 80%.
    • Las tasas de preservación del esfínter fueron de 61,2% en el grupo de ciclo corto y de 58% en el grupo de quimiorradioterapia (P = 0,570).
    • La tasa actuarial de supervivencia a 4 años fue de 67,2% en el grupo de ciclo corto y de 66,2% en el grupo de quimiorradioterapia (coeficiente de riego instantáneo [CRI], 1,01; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69–1,48; P = 0,960).
    • El CRI de recidiva local en el grupo de ciclo corto comparado con el grupo de quimiorradioterapia fue de 0,65 (IC 95%, 0,32–1,28; P = 0,210).
    • No hubo diferencia en cuanto a la toxicidad local entre el grupo de ciclo corto y el grupo de quimiorradioterapia.
  3. En el ensayo TROG (TROG 01.04), se asignó al azar a 326 pacientes de adenocarcinoma rectal, estadificados mediante ecografía o imaginología por resonancia magnética (IRM) en estadio T3 N0–2 M0 dentro de los 12 cm del margen del ano, a recibir un ciclo corto de radioterapia (25 Gy en cinco fracciones) seguido de cirugía 3 a 7 días más tarde o a un ciclo largo de quimiorradioterapia (50,4 Gy en 28 fracciones con infusión simultánea continua de 5-FU) seguido de cirugía en un plazo de 4 a 6 semanas. Todos los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante (5-FU/LV) después de la cirugía. El ensayo se diseñó para tener una potenciación de 80% a fin de identificar una diferencia de 10% en la recidiva local a los 3 años, mediante una prueba bilateral con un grado de significación de 5%.[7]
    • La incidencia acumulada de recidiva local a 3 años fue de 7,5% para el grupo de corta duración y de 4,4% para el grupo de duración prolongada (P = 0,24).
    • La SG a 5 años fue de 74% para el grupo de corta duración y de 70% para el grupo de duración prolongada (CRI, 1,12; IC 95%, 0,76–1,67; P = 0,62).
  4. El Medical Research Council of the United Kingdom y el National Cancer Institute of Canada se embarcaron, sobre la base de su experiencia con los ciclos de corta duración y condujeron ensayos aleatorizados (MRC CR07 y NCIC-CTG C016) en los que se comparó el ciclo corto de radioterapia preoperatoria con una quimiorradioterapia selectiva.[8] En el ensayo, se asignó al azar a 1.350 pacientes de 80 centros, que tenían adenocarcinomas rectales resecables a menos de 15 cm del margen externo del ano. Es de notar que, los IRM o ecografías pelvianas no fueron obligatorias. Los pacientes asignados al azar a un ciclo corto de radioterapia recibieron 25 Gy en cinco fracciones seguido de escisión mesorrectal total y, luego, quimioterapia adyuvante de acuerdo con la política del centro en particular sobre el estado de los nódulos y márgenes. Los pacientes asignados al azar a quimiorradioterapia selectiva se sometieron a una cirugía inmediata seguida de quimiorradiación posoperatoria (45 Gy en 25 fracciones con 5-FU simultáneo) si el margen circunferencial de la resección era de 1mm o menos. La quimioterapia adyuvante para el grupo que recibió quimiorradioterapia selectiva se volvió a administrar según las normas locales sobre el estado de los nódulos y los márgenes.[8]
    • El riesgo de recidiva local a 3 años fue de 4,4% en el grupo de ciclo corto preoperatorio y de 10,6% en el grupo de quimiorradioterapia selectiva (CRI, 0,39; IC 95%, 0,27–0,58; P < 0,0001).
    • La SG no difirió entre los grupos.

En conjunto, en estos estudios se demuestra que la radioterapia de ciclo corto y la quimiorradiación preoperatoria de ciclo largo constituyen ambas estrategias de tratamiento razonables para pacientes de adenocarcinoma rectal en estadios II o III.

Quimiorradioterapia posoperatoria

El reciente avance en la formulación de regímenes de tratamiento posoperatorio se relaciona con la integración de la quimioterapia sistémica con la radioterapia, así como con la redefinición de las técnicas de ambas modalidades. La eficacia de la radioterapia posoperatoria y la quimioterapia con base en 5-FU para el cáncer de recto en estadios II y III, se estableció por medio de una serie de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados realizados por grupos como los siguientes:[9-11][Grado de comprobación: 1iiA]

  • Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG-7175).
  • Mayo/North Central Cancer Treatment Group (NCCTG-794751).
  • National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-R-01).

En estos estudios se demostró un aumento del intervalo de SSE y de SG cuando se combinaron radioterapia con quimioterapia después de una resección quirúrgica. Después de la publicación de los resultados de estos ensayos en 1990, los expertos de la Consensus Development Conference, patrocinada por el Instituto Nacional del Cáncer recomendaron el tratamiento posoperatorio de modalidad combinada para los pacientes de carcinoma de recto en estadios II y III.[12] Desde entonces, la quimiorradioterapia preoperatoria se ha convertido en el estándar de atención, aunque la quimiorradioterapia posoperatoria sigue siendo una alternativa aceptable. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Quimiorradioterapia preoperatoria).

Pruebas adicionales (quimiorradioterapia posoperatoria)

  1. En el protocolo 86-47-51 del Intergroup (MAYO-864751) se comparó la infusión continua de 5-FU (225 mg/m2/por día durante todo el ciclo de radioterapia) con un bolo de 5-FU (500 mg/m2/por día durante 3 días consecutivos durante la primera y quinta semanas de radioterapia).[13][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se observó una mejora de 10% en la SG con el uso de una infusión continua de 5-F.
  2. Un ensayo aleatorizado de tres grupos determinó si la infusión continua de 5-FU a lo largo de seis ciclos de quimioterapia adyuvante estándar era más eficaz que el 5-FU continuo solo administrado durante la radiación pelviana. La mediana de seguimiento fue de 5,7 años.[14]
    1. El grupo 1 recibió un bolo de 5-FU en dos ciclos de cinco días antes (500 mg/m2/día) y después (450 mg/m2/día ) de la radioterapia, con una infusión venosa prolongada de 5-FU (225 mg/m2/día) durante la radioterapia.
    2. El grupo 2 recibió una infusión continua de 5-FU antes (300 mg/m2/día durante 42 días), después (300 mg/m2/día durante 56 días) y durante (225 mg/m2/día) la radioterapia.
    3. El grupo 3 recibió un bolo de 5-FU/LV en 2dos ciclos de 5 días antes (5-FU 425 mg2/día; LV 20mg/m2/día ) y después (5-FU 380 mg/m2/día; LV 20mg/m2/día ) de la radioterapia, y un bolo de 5-FU/LV (5-FU de 400 mg/m2/día; LV 20mg/m2/día los días 1 a 4, cada 28 días) durante la radioterapia. Se administró levamisol (150 mg/día) en ciclos de 3 días cada 14 días antes y después de la radioterapia.
      • No se detectó ninguna diferencia en la SSE ni en la SG, o fracaso locorregional (en todos los grupos: SSE a 3 años, 67 a 69%, SG a 3 años de 81 a 83%, fracaso locorregional, 4,6 a 8%
      • La toxicidad letal fue de menos de 1%, con grado 3 a 4 de toxicidad hematológica en 55% de los pacientes del grupo 1 y en 49% de los pacientes del grupo 3 versus 4% de los pacientes en el grupo de infusión continua. [14][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Los resultados finales del ensayo 0114 del Intergroup (INT-0114) no mostraron beneficios para la supervivencia o el control local con el agregado de LV, levamisol o ambos al 5-FU administrado después de la cirugía para los pacientes de cáncer de recto en estadios II y III con una mediana de seguimiento de 7,4 años.[15][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. En un análisis compartido de 3.791 pacientes inscritos en ensayos clínicos, se demostró que, para los pacientes con enfermedad T3, N0 la tasa de SG a 5 años con cirugía más quimioterapia (SG, 84%) se comparó favorablemente con las tasas de supervivencia de los pacientes tratados con cirugía más radiación y bolo de quimioterapia (SG, 76%), o cirugía más radiación e infusión prolongada de quimioterapia (SG, 80%).[16]

Regímenes quimioterapéuticos

Muchos oncólogos académicos recomiendan que se considere al régimen de LV/5-FU/oxaliplatino (FOLFOX) como quimioterapia adyuvante estándar para el cáncer de recto. Sin embargo, no hay datos sobre el cáncer de recto que sustenten este enfoque. FOLFOX se convirtió en el grupo estándar en el último estudio del Intergroup que evalúa la quimioterapia adyuvante para el cáncer de recto. En un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E5202 [NCT00217737]), se asignó al azar a pacientes de cáncer de recto en estadios II o III que recibieron quimiorradioterapia preoperatoria o posoperatoria a 6 meses de FOLFOX, con bevacizumab o sin este, pero este ensayo se cerró por falta de participantes; no se dispone de datos sobre la eficacia.

Oxaliplatino preoperatorio con quimiorradioterapia

El oxaliplatino también mostró tener propiedades radiosensibilizadoras en modelos preclínicos.[17] En los estudios de fase II que combinan oxaliplatino con quimiorradioterapia con base en fluoropirimidina se notificaron tasas de respuesta patológica completa que oscilan entre 14 y 30%.[18-22] Los datos de múltiples estudios múltiples demostraron una correlación entre las tasas de respuesta patológica completa y los criterios primarios de valoración que incluyen la supervivencia sin metástasis a distancia, la SSE y la SG.[23-25]

Actualmente no hay un espacio para el uso simultáneo de oxaliplatino y radioterapia fuera de un ensayo clínico para el tratamiento de pacientes de cáncer de recto.

Pruebas (oxaliplatino preoperatorio con quimiorradioterapia):

  1. En el ensayo ACCORD 12/0405-Prodige 2 , en el que se asignó al azar a 598 pacientes de cáncer de recto en estadios clínicos T2, T3 o T4 resecable accesible mediante examen digital del recto, a radiación preoperatoria (45 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas) con capecitabina (800 mg/m2 dos veces por día, en 5 de cada 7 días) o a una dosis más alta de radiación (50 Gy en 25 fracciones durante 5 semanas) con la misma dosis de capecitabina y oxaliplatino (50 mg/m2 2 por semana). Se realizó una escisión mesorrectal total en 98% de ambos grupos en el momento de una mediana de intervalo de 6 semanas después de completarse la quimiorradioterapia.[26]
    • La respuesta patológica completa fue el criterio primario de valoración (aunque nunca se validó como un verdadero criterio de valoración indirecto de la SG. Un mayor porcentaje de pacientes lograron una respuesta patológica completa en el grupo tratado con oxaliplatino (19,2% vs. 13,9%); sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística (P = 0,09).
    • La tasa de efectos tóxicos de grado 3 o 4 fue significativamente más alta en el grupo tratado con oxaliplatino (25 vs. 11%, P <0,001), y no hubo diferencia en la tasa de cirugía para preservar el esfínter (75 vs. 78 %).
  2. De modo similar, en el ensayo STAR-01 se investigó la función de la quimiorradiación con oxaliplatino combinado con 5-FU para el cáncer de recto localmente avanzado.[27][Grado de comprobación: 1iiA] En este estudio italiano se asignó al azar a 747 pacientes de adenocarcinoma localmente avanzado en estadios clínicos T3 o T4, o N1 a N2 del recto medio a inferior, a recibir una infusión continua de 5-FU junto con radioterapia o el mismo régimen en combinación con oxaliplatino (60 mg/m2). Aunque el criterio primario de valoración fue la SG, se notificó de manera preliminar un análisis planificado por el protocolo de la respuesta a la terapia preoperatoria.
    • La tasa de respuesta patológica completa fue equivalente a 16% en ambos grupos (oportunidad relativa [OR] 0,98; IC 95%, 0,66–1,44; P = 0,904).
    • No se observó diferencia en la tasa de ganglios linfáticos patológicamente positivos, infiltración tumoral más allá de la muscularis propia o tasa de positividad del margen circunferencial.
    • Se observó un aumento de toxicidad aguda de grados 3 a 4 relacionada con el tratamiento con la adición del oxaliplatino (24 vs. 8%; P <0,001). No se notificaron los resultados a largo plazo, incluso de la SG.
  3. En el ensayo NSABP-R-04 , se asignó al azar a 1.608 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3, T4 o con ganglios clínicamente positivos dentro de 12 cm del margen externo del ano, en un diseño factorial de 2 x 2 a cada uno de los siguientes grupos de tratamiento:
    1. Infusión intravenosa continua de 5-FU con radioterapia.
    2. Capecitabina con radioterapia.
    3. Infusión intravenosa continua de 5-FU más oxaliplatino semanal con radioterapia.
    4. Capecitabina más oxaliplatino semanal con radioterapia.

    El objetivo principal de este estudio es el control de la enfermedad locorregional.[28][Grado de comprobación: 1iiD] En la reunión anual de la American Society of Clinical Oncology en 2011 se informó sobre los resultados preliminares sintetizados, que demostraron lo siguiente:

    • No hubo una diferencia significativa en las tasas de respuesta patológica completa, cirugía para preservar el esfínter, o descenso del estadio TNM mediante cirugía entre los regímenes de 5-FU y capecitabina, o entre los regímenes con oxaliplatino o sin este.
    • Los pacientes tratados con oxaliplatino presentaron tasas significativamente más altas de toxicidad aguda de grados 3 y 4 (15,4 vs. 6,6%; P < 0,001).
  4. En el ensayo alemán CAO/ARO/AIO-04, se asignó al azar a 1.236 pacientes con adenocarcinoma en estadio clínico T3 a T4 o con ganglios clínicamente positivos dentro de los 12 cm del margen externo del ano, a recibir quimiorradioterapia simultánea con 5-FU (semana 1 y semana 5) o quimiorradioterapia simultánea con 5-FU diario (250 mg/m2y oxaliplatino (50 mg/m2).[29][Grado de comprobación: 1iiD]
    • En contraste con los estudios previos, se alcanzó una tasa significativamente más alta de respuesta patológica completa en los pacientes que recibieron oxaliplatino (17 vs. 13%; P= 0,038).
    • No hubo una diferencia significativa en las tasas de los grados de toxicidad 3 y 4 en general; sin embargo, la diarrea, las náuseas y los vómitos fueron más comunes entre aquellos tratados con oxaliplatino.
    • Los esquemas de administración de 5-FU en este estudio fueron diferentes entre los dos grupos, lo que pudo haber contribuido a la diferencia que se observó en los desenlaces. Será necesario un seguimiento más largo para determinar el efecto en el criterio primario de valoración del estudio, la SSE.

Regímenes posoperatorios con oxaliplatino

De acuerdo con los resultados de varios estudios, el oxaliplatino como radiosensibilizador no parece añadir ningún beneficio en la respuesta del tumor primario, pero se relacionó con un aumento de la toxicidad aguda vinculada con el tratamiento. La cuestión de si el oxaliplatino se debe añadir a 5-FU/LV adyuvante para el manejo posoperatorio de los estadios II y III del cáncer rectal es objeto de continuo debate. No hay estudios aleatorizados de fase III para apoyar el uso de oxaliplatino para el tratamiento adyuvante del cáncer de recto. Sin embargo, la adición de oxaliplatino a 5-FU / LV para el tratamiento adyuvante de cáncer de colon se considera ahora el estándar de atención.

Pruebas (oxaliplatino posoperatorio):

  1. En el estudio aleatorizado Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin en el Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC), se compararon los efectos tóxicos y la eficacia de FOLFOX4 (infusión de dos horas de 200 de mg/m2 de LV, seguida de un bolo de 400 mg/m2 de 5-FU y, luego,14 ciclos de una infusión de 22 horas de 600mg/m2 de 5-FU durante dos días consecutivos cada 14 días, más una infusión de 2 horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino el día 1, administrado simultáneamente con LV), frente al mismo régimen de 5-FU/LV sin oxaliplatino cuando se administra durante 6 meses. Cada grupo del estudio incluyó a 1.123 pacientes.[30]
    1. Los resultados preliminares del estudio después de 37 meses de seguimiento, demostraron una mejora considerable de la SSE a 3 años (77,8 vs. 72,9%; P = 0,01) en favor de FOLFOX4. Cuando se notificó en un principio, no hubo diferencia en la SG.[31][Grado de comprobación: 1iiDii]
    2. Un seguimiento posterior a 6 años mostró que la SG para todos los pacientes (tanto en estadio II como en estadio III) que ingresaron en el estudio no fue significativamente diferente (SG = 78,5 FOLFOX4 vs. 76,0%5-FU/LV; CRI, 0,84; IC 95%, 0,71–1,00).
      • En un análisis de subgrupos, la SG a 6 años en pacientes de cáncer de colon en estadio III fue de 72,9% para quienes recibieron FOLFOX4 y de 68,9% para quienes recibieron 5-FU/LV (CRI, 0,80; IC 95%, 0,65–0,97, P = 0,023).[31][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Los pacientes tratados con FOLFOX4 experimentaron efectos tóxicos más frecuentes, que consistieron principalmente en neutropenia (41% > grado 3) y neuropatía sensorial periférica reversible (12,4% >grado 3).
  2. Los resultados del estudio NSABP-C-07, ya completado, confirman y extienden los resultados del ensayo MOSAIC.[32] En el NSABP C-07, se asignó al azar a 2.492 pacientes de cáncer de colon en estadios II o III a recibir FLOX (infusión intravenosa de 2 horas de 85 mg/m2 de oxaliplatino los días 1, 15 y 29 de cada ciclo de tratamiento de 8 semanas, seguida de una infusión intravenosa de 2 horas de 500 mg/m2 de LV, con un bolo de 500 mg/m2 de 5-FU una hora después de comenzar la infusión de LV los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36, seguido de un período de descanso de 2 semanas durante 3 tres ciclos en total [24 semanas]) o a la misma quimioterapia sin oxaliplatino (régimen de Roswell Park).
    • Las tasas de SSE a 3 y 4 años fueron de 71,8 y 67% para el régimen Roswell Park y de 76,1 y 73,2% para el FLOX, respectivamente.
    • El CRI fue de 0,80 (IC 95%, 0,69–0,93), una reducción de riesgo de 20% en favor del FLOX (P < 0,004).

No está claro si los resultados de estos ensayos de cáncer de colon se pueden aplicar al tratamiento de los pacientes de cáncer de recto. No hay estudios aleatorizados de fase III para apoyar la práctica rutinaria de la administración de FOLFOX como tratamiento adyuvante para pacientes con cáncer de recto.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage II rectal cancer y stage III rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  3. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al.: Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol 30 (16): 1926-33, 2012. [PUBMED Abstract]
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Cáncer de recto en estadio IV y recidivante

El tratamiento de los pacientes de cáncer en estadio avanzado o recidivante depende de la localización de la enfermedad.

Cáncer de recto metastásico y recidivante

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de recto en estadios IV y recidivante:

Cirugía con quimioterapia o sin esta, o radioterapia

Para los pacientes con enfermedad metastásica que recidiva localmente, solo en el hígado o solo en el pulmón, la resección quirúrgica es el único tratamiento potencialmente curativo.[1] Los pacientes con metástasis pulmonar limitada y los pacientes con metástasis tanto pulmonares como hepáticas, también se pueden considerar para resección quirúrgica, con una supervivencia a 5 años posible en pacientes muy seleccionados.[2-5] La presencia de hidronefrosis relacionada con la recidiva parece ser una contraindicación para la cirugía con intención curativa.[6][

El cáncer de recto que recidiva localmente se puede resecar; en particular, si la operación previa se realizó de manera inadecuada. Para los pacientes con recidiva local sola después de una resección con intención curativa, un tratamiento local intensivo con una resección anterior baja y anastomosis coloanal, una resección abdominoperineal o una exenteración pelviana posterior o total pueden conducir a una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo.[7,8]

El uso de la quimiorradioterapia de inducción para pacientes no irradiados previamente con recidivas pelvianas localizadas en estado avanzado (compromiso de la pared pelviana lateral, el sacro o los órganos adyacentes) puede aumentar la resecabilidad y permitir la preservación del esfínter.[9,10] La radioterapia intraoperatoria para aquellos pacientes con enfermedad recidivante local que recibieron previamente radiación de haz externo puede mejorar el control local, con una morbilidad aceptable.[11]

Quimioterapia de primera línea o terapia dirigida

En la actualidad, hay ocho fármacos activos y aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos para pacientes de cáncer colorrectal metastásico, que se usan solos o combinados con otros fármacos:

5-FU

Cuando el 5-FU era el único medicamento activo de quimioterapia, los ensayos con pacientes de enfermedad localmente avanzada, irresecable o metastásica lograron respuestas parciales y prolongación del período de tiempo hasta el avance (PTA) de la enfermedad,[[12,13] así como mejor supervivencia y calidad de vida para los pacientes que recibieron quimioterapia versus los mejores cuidados médicos de apoyo.[14-16] En varios ensayos se analizaron la actividad y efectos tóxicos de diversos regímenes de 5-FU/leucovorina (LV) en diferentes dosis y esquemas de administración, y esencialmente mostraron resultados equivalentes con una mediana de supervivencia de aproximadamente 12 meses.[17]

Irinotecán y oxaliplatino

En tres estudios aleatorizados de pacientes de cáncer colorrectal metastásico se demostraron mejores tasas de respuesta, supervivencia sin avance (SSA) y supervivencia general (SG) cuando se combinaron irinotecán u oxaliplatino con 5FU/LV.[18-20]

Pruebas (Irinotecán versus oxaliplatino):

  1. En un estudio intergrupal (NCCTG-N9741), se compararon irinotecán/5-FU/LV (IFL) con oxaliplatino/LV/5-FU (FOLFOX4) para el tratamiento de primera línea de pacientes de cáncer colorrectal metastásico.[21]; [Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los pacientes asignados a FOLFOX4 experimentaron mejor SSA que los pacientes asignados al azar al IFL (mediana, 8,7 vs. 6,9 meses: P = 0,014; coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,74; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,61–0,89) y SG (19,5 vs. 15 meses, P = 0,001; CRI = 0,66; IC 95%, 0,54–0,82) .
  2. En dos estudios se compararon los regímenes FOLFOX con LV/5-FU/irinotecán (FOLFIRI) y se permitió que los pacientes cambiaran de grupo después del avance de la enfermedad con el tratamiento de primera línea.[22,23][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La SSA y la SG fueron idénticas entre los grupos de tratamiento en ambos estudios.
  3. En el ensayo Bolus, Infusional, or Capecitabine with Camptosar-Celecoxib (BICC-C), se evaluaron varios regímenes diferentes con base en irinotecán para pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo: FOLFIRI; irinotecán más bolo de 5-FU/LV (mIFL) y capecitabina/irinotecán (CAPIRI).[24] En el ensayo, se asignó al azar a 430 pacientes y este se canceló temprano debido a la falta de participantes.
    • Los pacientes que recibieron FOLFIRI tuvieron mejor SSA que los pacientes que recibieron mIFL (7,6 meses vs. 5,9 meses, P = 0,004) o CAPIRI (7,6 meses vs. 5,8 meses, P = 0,015).
    • Los pacientes que recibieron CAPIRI tuvieron las tasas más altas (grado 3 o más alto) de náuseas, vómitos, diarrea, deshidratación y síndrome de mano-pie.

Desde la publicación de estos estudios, el uso de FOLFOX o FOLFIRI se considera aceptable para el tratamiento de primera línea de pacientes de cáncer colorrectal metastásico. Sin embargo, cuando se usa un régimen con base en el irinotecán como tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico, se prefiere FOLFIRI.[24][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Capecitabina

Antes del advenimiento de la quimioterapia multifarmacológica, en dos estudios aleatorizados se demostró que la capecitabina se vinculó con una eficacia equivalente comparable al régimen 5-FU/LV de la Mayo Clinic.[25,26][Grado de comprobación: 1iiA]

En los ensayos aleatorizados de fase III se abordó la equivalencia de sustituir capecitabina por 5-FU en infusión. En dos estudios de fase III se evaluaron los regímenes de capecitabina/oxaliplatino (CAPOX) versus 5-FU/oxaliplatino (FUOX o FUFOX).[27,28]

Pruebas (oxaliplatino versus capecitabina):

  1. El Arbeitsgemeinschaft Internische Onkologie (AIO) Colorectal Study Group asignó al azar a 474 pacientes a CAPOX o FUFOX.
    • La mediana de SSA fue de 7,1 meses en el grupo de CAPOX y de 8,0 meses en el grupo de FUFOX (CRI = 1,17; IC 95%, 0,96–1,43: P = 0,117), y el CRI estuvo en el rango de equivalencia especificado.[28]
  2. El Spanish Cooperative Group asignó al azar a 348 pacientes a CAPOX o FUOX[[27][Grado de comprobación: 1iiDiii 
    • ] El PTA fue 8,9 para CAPOV versus 9,5 meses para FUOX (P = 0,153) y cumplió con el rango de no inferioridad especificado previamente.

Cuando se usa un régimen con base en oxaliplatino como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, el régimen CAPOX no es inferior al régimen 5-FU/oxaliplatino.

Bevacizumab

El bevacizumab se puede agregar razonablemente a FOLFIRI o FOLFOX para pacientes sometidos al tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal metastásico. En la actualidad no hay estudios aleatorizados controlados completos que evalúen si el uso continuo de bevacizumab para el tratamiento de segunda o tercera líneas después del avance con el tratamiento de primera línea con bevacizumab extiende la supervivencia.

Pruebas (bevacizumab):

  1. Después de que se aprobara el bevacizumab, se enmendó el ensayo BICC-C y se asignó al azar a otros 117 pacientes para recibir el régimen FOLFIRI/bevacizumab o mIFL/bevacizumab.[24]
    • Aunque el criterio principal de valoración de la SSA no fue significativamente diferente, los pacientes que recibieron FOLFIRI/bevacizumab tuvieron una SG significativamente mejor (28,0 meses vs. 19,2 meses; P = 0,037; CRI para la muerte = 1,79, IC 95% 1,12–2,88).
  2. En el estudio Hurwitz, los pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo se asignaron al azar a IFL o IFL/bevacizumab.[29]
    • Los pacientes asignados al azar a IFL/bevacizumab experimentaron una mejora significativa de la SSA (10,6 meses con IFL/bevacizumab comparados con 6,2 meses con IFL/; CRI para el avance de la enfermedad = 0,54; P < 0,001) y SG (20,3 meses con IFL/bevacizumab comparados con 15,6 meses con IFL/; CRI para la de muerte = 0,66; P < 0,001).[29]
  3. A pesar de la ausencia de datos directos, en la práctica estándar se añadió bevacizumab a FOLFOX como régimen estándar de primera línea estándar, con base en los resultados de NCCTG-N9741.[21] Posteriormente, en un estudio aleatorizado de fase III y en el marco de un diseño factorial de 2 × 2, se asignó al azar a 1.401 pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV sin tratamiento previo a recibir CAPOX versus FOLFOX4 y, luego, bevacizumab versus placebo. La SSA fue el criterio primario de valoración.[30][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La mediana de SSA fue de 9,4 meses para los pacientes SG fue de 21,3 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab y de 8,0 meses para los pacientes que recibieron placebo (CRI, , 0,83; IC 97,5%, 0,.72–0,95; P = 0,0023).
    • La mediana de SG fue de 21,3 meses para los pacientes que recibieron aquellos que recibieron bevacizumab y de 19,9 meses para los pacientes que recibieron placebo (CRI, 0,89; IC 97,5%, 0,76–1,03; P = 0,077).
    • La mediana de SSA (análisis de intención de tratar) fue de 8,0 meses en los grupos conjuntos que usaron CAPOX versus 8,5 meses en los grupos que usaron FOLFOX4 (CRI, 1,04; IC 97,5%, 0,93–1,16), con el límite superior del IC de 97,5%, por debajo del margen predefinido de no inferioridad de 1,23.[30,31]
    • Es probable que el efecto del bevacizumab en la SG sea menor de lo que se observó en el estudio Hurwitz original.
  4. Los investigadores del Eastern Cooperative Group asignaron al azar a pacientes que presentaron avance con 5-FU/LV e irinotecán a FOLFOX , o a FOLFOX y bevacizumab.
    • Los pacientes asignados al azar a FOLFOX/bevacizumab experimentaron una mejoría estadísticamente significativa de la SSA comparada con la de los pacientes asignados a FOLFOX solo (7,43 vs. 4,7 meses, CRI, 0,61; P < 0,0001) y la SG (12,9 vs. 10,8 meses, CRI, 0,75; P = 0,0011).[32][Grado de comprobación: 1iiA]
FOLFOXIRI

Pruebas (FOLFOXIRI):

  1. En un estudio aleatorizado de fase III de 508 pacientes de cáncer colorrectal metastásico sin tratamiento previo, se comparó FOLFIRI con bevacizumab.[33]
    • La mediana de SSA fue de 12,1 meses en el grupo FOLFOXIRI, en comparación con 9,7 meses en el grupo FOLFIRI (CRI para el avance, 0,75; IC 95%, 0,62–0,90; P = 0,003). La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (31,0 vs 25,8 meses; CRI para la muerte, 0,79; IC 95%, 0,63–1,00; P = 0,054).[33][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Los pacientes que recibieron FOLFOXIRI tuvieron significativamente más efectos tóxicos de grados 3 y 4, incluso neutropenia, estomatitis y neuropatía periférica.
Cetuximab

El cetuximab es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE). Es importante notar que los pacientes con tumores con mutación de KRAS pueden experimentar desenlaces más precarios cuando el cetuximab se agrega a regímenes de quimioterapia multifarmacológica que contienen bevacizumab.

Pruebas (cetuximab):

  1. Para los pacientes cuya enfermedad avanzó con regímenes que contienen irinotecán, se realizó un estudio aleatorizado de fase II de cetuximab o irinotecán/cetuximab.[34][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
    • La mediana de PTA de los pacientes que recibieron cetuximab fue de 1,5 meses comparada con una mediana de PTA de 4,2 meses de los pacientes que recibieron irinotecán y cetuximab. Sobre la base de este estudio, se aprobó el cetuximab para su uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente a 5-FU e irinotecán.
  2. En el Crystal Study (EMR 62202-013 [NCT00154102]), se asignó al azar a 1.198 pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV a FOLFIRI con cetuximab o sin este.[35][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • La adición de cetuximab se relacionó con una mejora mejora de la SSA (CRI = 0,85; 95% CI, 0,72–0,99, P = 0,048 mediante prueba estratificada de rango logarítmico), pero no de la SG.
    • En estudios retrospectivos de pacientes de cáncer colorrectal metastásico, se indicó que las respuestas a la terapia de anticuerpos contra el RFCE se limitan a pacientes con tumores que albergan tipos naturales de KRAS (es decir, carecen de mutaciones activantes en los codones 12 o 13 del gen KRAS).
    • Se realizó un análisis de subconjunto que evaluó la eficacia del estado cara a cara de KRAS en pacientes inscritos en el Crystal Study. Hubo una interacción significativa entre el estado de la mutación de KRAS y el tratamiento para la respuesta del tumor (P = 0,03) pero no en la SSA (P = 0,07). Entre los pacientes con tipo natural de KRAS, el CRI favoreció al grupo de FOLFIRI/cetuximab (CRI = 0,68; 95% CI, 0,50–0,94).
  3. En un estudio aleatorizado, los pacientes de cáncer colorrectal metastásico recibieron capecitabina/oxaliplatino/bevacizumab, con cetuximab o sin este.[36][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La mediana de SSA fue de 9,4 meses para el grupo que recibió cetuximab y de 10,7 meses para el grupo que no recibió cetuximab (P = 0,01).
    • En un análisis de subconjunto, los pacientes con tumores que albergaban una mutación del gen KRAS tratados con cetuximab sufrieron una disminución significativa de la SSA en comparación con los pacientes con tumores KRAS de tipo natural tratados con cetuximab (8,1 vs. 10,5 meses; P = 0,04).
    • Los pacientes con tumores con mutación KRAS tratados con cetuximab presentaron una SSA significativamente más corta que los pacientes de tumores con mutación KRAS que no recibieron cetuximab (8,1 vs. 12,5 meses; P = 0,003) y una SG significativamente más corta (17,2 vs. 24,9 meses; P = 0,03).
  4. En el ensayo del Medical Research Council (MRC) (UKM-MRC-COIN-CR10 [NCT00182715] o ensayo COIN), se buscó dilucidar si era beneficioso agregar cetuximab a la quimioterapia combinada con fluoropirimidina y oxaliplatino en el tratamiento de primera línea para pacientes con tumores KRAS.[37,38] Además, se trató de evaluar el efecto de la quimioterapia intermitente en comparación con la quimioterapia continua. Los 1.630 pacientes se asignaron al azar a los tres grupos siguientes de tratamiento:
    • Grupo A: fluoropirimidina/oxaliplatino.
    • Grupo B: fluoropirimidina/oxaliplatino/cetuximab.
    • Grupo C: fluoropirimidina/oxaliplatino intermitentes.

    Las comparaciones entre los grupos A y B, y los grupos A y C se analizaron y publicaron por separado.[37,38]

    1. En los pacientes con tumores KRAS de tipo natural (grupo A, n = 367; grupo B, n = 362), la SG no fue diferente entre los grupos de tratamiento (mediana de supervivencia, 17,9 meses [rango intercuartil 10,3–29,2] en el grupo de control vs. 17,0 meses [rango intercuartil, 9,4–30,1] en el grupo de cetuximab; CRI, 1,04; IC 95%, 0,87–1,23; P = 0,67). De manera similar no hubo efecto en la SSA (8,6 meses [rango intercuartil, 5,0–12,5] en el grupo de control vs. 8,6 meses [rango intercuartil, 5,1–13,8] en el grupo de cetuximab; CRI, 0,96; 0,82–1,12; P = 0,60).[37,38][Grado de comprobación: 1iiA]
    2. Las razones de la ausencia de beneficio por la adición de cetuximab no son claras. Los análisis de subgrupos indican que el uso de capecitabina se relacionó con un desenlace inferior y que se usó menos el tratamiento de segunda línea en los pacientes tratados con cetuximab.
    3. No hubo diferencia entre los pacientes que recibieron tratamiento continuo (grupo A) y aquellos que recibieron tratamiento intermitente (grupo C).
      • La mediana de supervivencia en la población que se intentó tratar (n= 815 en ambos grupos) fue de 15,8 meses (rango intercuartil, 9,4–26,1) en el grupo A y de 14,4 meses (rango intercuartil, 8,0–24,7) en el grupo C (CRI, 1,084; IC 80%, 1,008–1,165).
      • En la población por protocolo, que incluyó solo a aquellos pacientes sin avance a las 12 semanas y asignados al azar a continuar el tratamiento continuo o suspender por un tiempo la quimioterapia (grupo A, n = 467; grupo C, n = 511), la mediana de supervivencia fue 19,6 meses (rango intercuartil, 13,0–28,1) en el grupo A y de 18,0 meses (rango intercuartil, 12,1–29,3) en el grupo C (CRI, 1,087, IC 95%, 0,986–1,198).
    4. Los límites superiores de los IC y los CRI en ambos análisis fueron superiores al límite predefinido de no inferioridad. Si bien la quimioterapia intermitente se consideró inferior, parece haber diferencias clínicamente insignificantes en los desenlaces de los pacientes.
Panitumumab

El panitumumab es un anticuerpo totalmente humanizado contra el EGFR. La FDA aprobó el panitumumab para su uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente a la quimioterapia.

Pruebas (panitumumab):

  1. En un ensayo de fase III, se asigno al azar a pacientes de cáncer colorrectal resistente a la quimioterapia a recibir panitumumab o al mejor cuidado médico de apoyo.)[39]
    • Los pacientes que recibieron panitumumab experimentaron una mejora de la SSA (8 vs. 7,3 semanas; CRI, 0.54; IC 95%, 0,44–0,66; P < 0,0001).[39][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • No hubo diferencia en la SG, que se pensó que fue el resultado de que 76% de los pacientes del grupo de cuidados médicos de apoyo se pasaran al grupo de panitumumab.
  2. En el estudio Panitumumab Randomized Trial in Combination With Chemotherapy for Metastatic Colorectal Cancer to Determine Efficacy (PRIME [20050203 o NCT00364013]), se asignó al azar a 1.183 pacientes a FOLFOX4 con panitumumab o sin este como tratamiento de primera línea para cáncer colorrectal metastásico.[40][Grado de comprobación: 1iiDiii] El estudio se modificó para aumentar el tamaño de la muestra a fin de tratar por separado a los pacientes con tumores KRAS de tipo natural de los pacientes con tumores KRAS mutantes.
    1. En los pacientes con tumores KRAS de tipo natural, se observó una mejora estadísticamente significativa de la SSA en aquellos que recibieron panitumumab/FOLFOX4, comparados con quienes recibieron FOLFOX4 solo (CRI, 0,80; IC 95%, 0,66–0,97; P = 0,02, prueba estratificada de rango logarítmico).
    2. La mediana de SSA fue de 9,6 meses (IC 95%, 9,2 –11,1 meses) para los pacientes que recibieron panitumumab-FOLFOX4, y 8,0 meses (IC 95%, 7,5 –9,3 meses) para los pacientes que recibieron FOLFOX4. La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (CRI, 0,83; IC 95%, 0,67–1,02; P = 0,072).
    3. Para los pacientes con tumores KRAS mutantes, la SSA fue más precaria con la adición de panitumumab (CRI, 1,29; IC 95%, 1,04–1,62; P = 0,02, prueba estratificada de rango logarítmico).
      • La mediana de SSA fue 7,3 meses (IC 95%, 6,3–8,0 meses) con panitumumab-FOLFOX4 y de 8,8 meses (IC 95%, 7,7–9.4 meses) con FOLFOX4 solo.
  3. De manera similar, la adición de panitumumab a un régimen FOLFOX/bevacizumab condujo a una SSA más precaria y peores efectos tóxicos que un régimen FOLFOX/bevacizumab solo en pacientes de cáncer de recto metastásico no seleccionados con mutación de KRAS (11,4 vs. 10,0 meses, CRI, 1,27; IC 95%, 1,06–1,52[41][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  4. En otro estudio (NCT00339183 [20050181]), los pacientes de cáncer colorrectal metastásico que ya habían recibido un régimen con fluoropirimidina se asignaron al azar a FOLFIRI o a FOLFIRI/panitumumab.[42][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    1. En un análisis a posteriori, los pacientes con tumores KRAS de tipo natural presentaron una ventaja estadísticamente significativa en la SSA (CRI, 0,73; IC 95%, 0,59–0,90; P = 0,004, prueba estratificada de rango logarítmico).[42]
      • La mediana de SSA fue de 5,9 meses (IC 95%, 5,5–6.7 meses) para panitumumab/FOLFIRI y de 3,9 meses (IC 95, 3,7–5,3 meses) para FOLFIRI solo.
    2. La SG no fue significativamente diferente. La mediana de SG fue de 14,5 meses en el grupo de FOLFIRI/panitumumab versus 12,5 meses en el grupo de FOLFIRI solo.
    3. Los pacientes con tumores KRAS mutantes no experimentaron un beneficio con la adición de panitumumab.

Quimioterapia de segunda línea

La quimioterapia de segunda línea con irinotecán para pacientes tratados con 5-FULV como terapia de primera línea demostró una mejora de la SG cuando se la comparó con 5-FU en infusión o cuidados médicos de apoyo.[43-46]

De modo similar, en un ensayo de fase III se asignó al azar a pacientes cuya enfermedad avanzó con irinotecán y 5-FU/LV a un bolo e infusión de 5-FU/LV, a oxaliplatino como fármaco único o a FOLFOX4. La mediana de PTA para el FOLFOX4 versus 5FUL/LV fue de 4,6 versus 2,7 meses, respectivamente (prueba estratificada de rango logarítmico, P bilateral <0,001)[47][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Tratamiento paliativo

Se pueden indicar radioterapia paliativa[11,46], quimioterapia[13,48-53] y quimiorradioterapia.[54,55] Para aliviar la obstrucción, se pueden utilizar derivaciones paliativas colocadas mediante endoscopia.[56]

Tratamiento de las metástasis hepáticas

Aproximadamente de 15 a 25% de los pacientes de cáncer colorrectal presentarán metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico y otro 25 a 50% presentarán metástasis hepática metacrónica después de la resección del tumor primario.[57-59] Aunque solo una pequeña proporción de los pacientes con metástasis hepática son aptos para resección quirúrgica, los adelantos en las técnicas de ablación tumoral y la quimioterapia, tanto regional como sistémica, proporcionan varias opciones de tratamiento. Ellos son las siguientes:

Cirugía

Las metástasis hepáticas se pueden considerar resecables con base en los siguientes factores:[45,60-72]

  • Número limitado de lesiones.
  • Localización intrahepática de las lesiones.
  • Ausencia de compromiso vascular importante.
  • Ausencia o presencia limitada de enfermedad extrahepática.
  • Suficiente reserva funcional hepática.

Para los pacientes con metástasis hepáticas consideradas resecables, una resección con margen negativo se relacionó con tasas de supervivencia a 5 años de 25 a 40% en la mayoría de los estudios no aleatorizados (por ejemplo, el ensayo del North Central Cancer Treatment Group, NCCTG-934653).[73-77][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Las técnicas quirúrgicas mejoradas y los avances en la imaginología preoperatoria permitieron una mejor selección de pacientes para la resección. Además, en múltiples estudios de quimioterapia multifarmacológica se demostró que los pacientes con enfermedad metastásica aislada en el hígado, que tradicionalmente se consideraría no resecable, de vez en cuando se puede volver resecable después de la administración de quimioterapia neoadyuvante.[78]

Quimioterapia neoadyuvante

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideran irresecables ocasionalmente se tornarán aptos para resección si tienen una buena respuesta a la quimioterapia. Estos pacientes tienen tasas de supervivencia a 5 años similares a las de los pacientes que presentaban inicialmente enfermedad resecable.[78]

Ablación local

La ablación por radiofrecuencia surgió como una técnica segura (morbilidad grave de 2% y tasa de mortalidad de <1%) que puede proporcionar control tumoral a largo plazo.[79-85] La ablación por radiofrecuencia y la ablación crioquirúgica siguen siendo opciones para los pacientes con tumores que no se pueden resecar y para pacientes que no son aptos para resección del hígado.[86-88] Otras técnicas ablativas locales que se han usado para controlar las metástasis hepáticas son la embolización y radioterapia intersticial.[89-91]

Quimioterapia adyuvante

La función de la quimioterapia adyuvante después de una resección potencialmente curativa de metástasis hepáticas es incierta.

Pruebas (quimioterapia adyuvante):

  1. En un ensayo se comparó la administración de floxuridina arterial hepática y dexametasona con 5-FU/LV sistémica con 5-FU/LV sistémica sola. Los pacientes del grupo de terapia combinada tuvieron mejor SSA a 2 años (57 vs. 42%, P = 0,07) y SG (86 vs. 72%, P = 0,03), pero no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mediana de supervivencia cuando se comparó con la terapia sistémico con 5-FU solo.[92][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de supervivencia para el grupo de terapia combinada fue de 72,2 versus . 59,3 meses para el grupo de monoterapia (P = 0,21).
  2. En un segundo ensayo preoperatorio, se asignó al azar a pacientes con 1 a 3 tres metástasis hepáticas colorrectales potencialmente resecables a no recibir tratamiento adicional o a recibir floxuridina arterial hepática posoperatoria más 5-FU sistémico.[93] De los pacientes asignados al azar, 27% no se consideraron aptos en el momento de la cirugía, lo que dejó a solo 75 pacientes que se podían evaluar en cuanto a recidiva y supervivencia.
    • Aunque se redujo la recidiva hepática, la mediana de supervivencia a 4 años no fueron significativamente diferentes entre los grupos de pacientes.

Se necesitan estudios adicionales para evaluar este abordaje de tratamiento y determinar si una quimioterapia sistémica combinada más eficaz por sí sola proporcionaría resultados similares a la terapia intrarterial hepática más tratamiento sistémico.

Quimioterapia intrarterial

La quimioterapia intrarterial hepática con floxuridina para las metástasis hepáticas produjo tasas de respuestas generales más altas, pero ninguna mejora mejora uniforme de la supervivencia en comparación con la quimioterapia sistémica.[68,94-98] La polémica con respecto a la eficacia de la quimioterapia regional fue la base de un gran ensayo multicéntrico de fase III (Leuk-9481) (NCT00002716) de infusión arterial hepática versus quimioterapia sistémica. Está en evaluación el uso de la combinación de la quimioterapia intrarterial con la radioterapia hepática, especialmente cuando se emplea la radiación focal para las lesiones metastásicas.[99]

Se observan mayores efectos tóxicos locales después de la terapia de infusión hepática, incluso anomalías del funcionamiento hepático y esclerosis biliar mortal.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV rectal cancer y recurrent rectal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  13. Petrelli N, Douglass HO Jr, Herrera L, et al.: The modulation of fluorouracil with leucovorin in metastatic colorectal carcinoma: a prospective randomized phase III trial. Gastrointestinal Tumor Study Group. J Clin Oncol 7 (10): 1419-26, 1989. [PUBMED Abstract]
  14. Scheithauer W, Rosen H, Kornek GV, et al.: Randomised comparison of combination chemotherapy plus supportive care with supportive care alone in patients with metastatic colorectal cancer. BMJ 306 (6880): 752-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  15. Expectancy or primary chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal cancer: a randomized trial. Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. J Clin Oncol 10 (6): 904-11, 1992. [PUBMED Abstract]
  16. Buyse M, Thirion P, Carlson RW, et al.: Relation between tumour response to first-line chemotherapy and survival in advanced colorectal cancer: a meta-analysis. Meta-Analysis Group in Cancer. Lancet 356 (9227): 373-8, 2000. [PUBMED Abstract]
  17. Leichman CG, Fleming TR, Muggia FM, et al.: Phase II study of fluorouracil and its modulation in advanced colorectal cancer: a Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 13 (6): 1303-11, 1995. [PUBMED Abstract]
  18. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al.: Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med 343 (13): 905-14, 2000. [PUBMED Abstract]
  19. de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al.: Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 18 (16): 2938-47, 2000. [PUBMED Abstract]
  20. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al.: Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 355 (9209): 1041-7, 2000. [PUBMED Abstract]
  21. Sanoff HK, Sargent DJ, Campbell ME, et al.: Five-year data and prognostic factor analysis of oxaliplatin and irinotecan combinations for advanced colorectal cancer: N9741. J Clin Oncol 26 (35): 5721-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  22. Tournigand C, André T, Achille E, et al.: FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer: a randomized GERCOR study. J Clin Oncol 22 (2): 229-37, 2004. [PUBMED Abstract]
  23. Colucci G, Gebbia V, Paoletti G, et al.: Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: a multicenter study of the Gruppo Oncologico Dell'Italia Meridionale. J Clin Oncol 23 (22): 4866-75, 2005. [PUBMED Abstract]
  24. Fuchs CS, Marshall J, Mitchell E, et al.: Randomized, controlled trial of irinotecan plus infusional, bolus, or oral fluoropyrimidines in first-line treatment of metastatic colorectal cancer: results from the BICC-C Study. J Clin Oncol 25 (30): 4779-86, 2007. [PUBMED Abstract]
  25. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al.: Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol 19 (21): 4097-106, 2001. [PUBMED Abstract]
  26. Hoff PM, Ansari R, Batist G, et al.: Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 19 (8): 2282-92, 2001. [PUBMED Abstract]
  27. Díaz-Rubio E, Tabernero J, Gómez-España A, et al.: Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with continuous-infusion fluorouracil plus oxaliplatin as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: final report of the Spanish Cooperative Group for the Treatment of Digestive Tumors Trial. J Clin Oncol 25 (27): 4224-30, 2007. [PUBMED Abstract]
  28. Porschen R, Arkenau HT, Kubicka S, et al.: Phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and leucovorin plus oxaliplatin in metastatic colorectal cancer: a final report of the AIO Colorectal Study Group. J Clin Oncol 25 (27): 4217-23, 2007. [PUBMED Abstract]
  29. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al.: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 350 (23): 2335-42, 2004. [PUBMED Abstract]
  30. Saltz LB, Clarke S, Díaz-Rubio E, et al.: Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 26 (12): 2013-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  31. Cassidy J, Clarke S, Díaz-Rubio E, et al.: Randomized phase III study of capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil/folinic acid plus oxaliplatin as first-line therapy for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 26 (12): 2006-12, 2008. [PUBMED Abstract]
  32. Giantonio BJ, Catalano PJ, Meropol NJ, et al.: High-dose bevacizumab improves survival when combined with FOLFOX4 in previously treated advanced colorectal cancer: results from the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) study E3200. [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-2, 1s, 2005.
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  34. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al.: Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 351 (4): 337-45, 2004. [PUBMED Abstract]
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  36. Tol J, Koopman M, Cats A, et al.: Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 360 (6): 563-72, 2009. [PUBMED Abstract]
  37. Maughan TS, Adams RA, Smith CG, et al.: Addition of cetuximab to oxaliplatin-based first-line combination chemotherapy for treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet 377 (9783): 2103-14, 2011. [PUBMED Abstract]
  38. Adams RA, Meade AM, Seymour MT, et al.: Intermittent versus continuous oxaliplatin and fluoropyrimidine combination chemotherapy for first-line treatment of advanced colorectal cancer: results of the randomised phase 3 MRC COIN trial. Lancet Oncol 12 (7): 642-53, 2011. [PUBMED Abstract]
  39. Van Cutsem E, Peeters M, Siena S, et al.: Open-label phase III trial of panitumumab plus best supportive care compared with best supportive care alone in patients with chemotherapy-refractory metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 25 (13): 1658-64, 2007. [PUBMED Abstract]
  40. Douillard JY, Siena S, Cassidy J, et al.: Randomized, phase III trial of panitumumab with infusional fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin (FOLFOX4) versus FOLFOX4 alone as first-line treatment in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer: the PRIME study. J Clin Oncol 28 (31): 4697-705, 2010. [PUBMED Abstract]
  41. Hecht JR, Mitchell E, Chidiac T, et al.: A randomized phase IIIB trial of chemotherapy, bevacizumab, and panitumumab compared with chemotherapy and bevacizumab alone for metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 27 (5): 672-80, 2009. [PUBMED Abstract]
  42. Peeters M, Price TJ, Cervantes A, et al.: Randomized phase III study of panitumumab with fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) compared with FOLFIRI alone as second-line treatment in patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 28 (31): 4706-13, 2010. [PUBMED Abstract]
  43. Rothenberg ML, Eckardt JR, Kuhn JG, et al.: Phase II trial of irinotecan in patients with progressive or rapidly recurrent colorectal cancer. J Clin Oncol 14 (4): 1128-35, 1996. [PUBMED Abstract]
  44. Conti JA, Kemeny NE, Saltz LB, et al.: Irinotecan is an active agent in untreated patients with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 14 (3): 709-15, 1996. [PUBMED Abstract]
  45. Rougier P, Van Cutsem E, Bajetta E, et al.: Randomised trial of irinotecan versus fluorouracil by continuous infusion after fluorouracil failure in patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 352 (9138): 1407-12, 1998. [PUBMED Abstract]
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  47. Rothenberg ML, Oza AM, Bigelow RH, et al.: Superiority of oxaliplatin and fluorouracil-leucovorin compared with either therapy alone in patients with progressive colorectal cancer after irinotecan and fluorouracil-leucovorin: interim results of a phase III trial. J Clin Oncol 21 (11): 2059-69, 2003. [PUBMED Abstract]
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  97. Kemeny N, Cohen A, Seiter K, et al.: Randomized trial of hepatic arterial floxuridine, mitomycin, and carmustine versus floxuridine alone in previously treated patients with liver metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 11 (2): 330-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  98. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of nonresectable liver metastases from colorectal cancer. Meta-Analysis Group in Cancer. J Natl Cancer Inst 88 (5): 252-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  99. McGinn CJ, Lawrence TS: Clinical Results of the Combination of Radiation and Fluoropyrimidines in the Treatment of Intrahepatic Cancer. Semin Radiat Oncol 7 (4): 313-323, 1997. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (05/04/2015)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de recto

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de recto. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de recto son:

  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • David P. Ryan, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de recto. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/pro/tratamiento-rectal-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 4 de mayo de 2015

Este texto puede copiarse o usarse con toda libertad. Sin embargo, agradeceremos que se dé reconocimiento al Instituto Nacional del Cáncer como creador de esta información. El material gráfico puede ser propiedad del artista o del editor por lo que tal vez sea necesaria su autorización para poder usarlo.