Cáncer de colon: Tratamiento–Versión para profesionales de salud (PDQ®)

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Información general sobre el cáncer de colon

El cáncer de colon es una enfermedad con muy buenas posibilidades de tratamiento que por lo general se puede curar cuando se localiza en el intestino. La cirugía es la forma primaria de tratamiento donde aproximadamente 50% de los pacientes se curan. La recidiva después de la cirugía es un problema grave y, con frecuencia, es causa definitiva de muerte.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de colon en los Estados Unidos en 2016:[1]

  • Casos nuevos: 95.270 (solo cáncer de colon).
  • Defunciones: 49.190 (cánceres de colon y recto combinados).

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el colon. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal).

Características anatómicas

Ampliar Anatomía del aparato  gastrointestinal (digestivo); muestra el esófago, el hígado, el estómago, el colon, el intestino delgado, el recto y el ano.
Anatomía del aparato digestivo inferior, muestra el colon y otros órganos.

Factores de riesgo

Los grupos que tienen incidencia alta de cáncer colorrectal incluyen aquellos con afecciones hereditarias. Juntos, estos grupos representan 10 a 15% de los cánceres colorrectales. Estos grupos son los siguientes:

  • Poliposis familiar.
  • Cáncer de colon sin poliposis hereditario (CCSPH) o las variantes I y II del síndrome de Lynch.
  • Antecedentes personales de colitis ulcerosa o colitis de Crohn.[2,3]

Otras afecciones comunes que aumentan el riesgo son las siguientes:

  • Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenomas.
  • Antecedentes de cáncer colorrectal o adenomas en parientes de primer grado.
  • Antecedentes personales de cáncer de mama, endometrio u ovario.[4,5]

Estos grupos de riesgo alto representan solo 23% de todos los cánceres colorrectales. Si se limitara el examen de detección o la detección temprana de cáncer solamente a estos grupos, se pasaría por alto a la mayoría de los cánceres colorrectales.[6] (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ Exámenes de detección del cáncer colorrectal y Prevención del cáncer colorrectal).

Exámenes de detección

Debido a la frecuencia de la enfermedad, la capacidad para identificar grupos de riesgo alto, el crecimiento lento de las lesiones primarias, la mejor supervivencia de los pacientes con lesiones en estadios tempranos, y la relativa simplicidad y precisión de las pruebas de detección, la detección del cáncer de colon debe formar parte de la atención médica rutinaria de todos los adultos de 50 años o más de edad, especialmente de aquellos con parientes de primer grado con cáncer colorrectal. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ Exámenes de detección del cáncer colorrectal).

Factores pronósticos

El pronóstico para los pacientes de cáncer de colon se relaciona claramente con lo siguiente:

  • El grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal.
  • Presencia o ausencia de compromiso ganglionar.
  • La presencia o ausencia de metástasis a distancia.

Estas tres características constituyen el fundamento de todos los sistemas de estadificación establecidos para esta enfermedad.

Otros factores pronósticos son los siguientes:

  • La obstrucción intestinal y la perforación intestinal son indicadores de un pronóstico precario.[7]
  • Las concentraciones séricas elevadas del antígeno carcinoembrionario (ACE) antes del tratamiento tienen una significación pronóstica negativa.[8]

Se evaluaron muchos marcadores pronósticos en pacientes de cáncer de colon de manera retrospectiva, aunque la mayoría, como la pérdida alélica del cromosoma 18q y la expresión de timidilata sintasa no se validaron de manera prospectiva.[9-18] En una serie demográfica en la que participaron 607 pacientes de cáncer colorrectal menores de 50 años de edad se relacionó la inestabilidad microsatelital, que también se relaciona con el cáncer de colon sin poliposis hereditario (CCSPH), con una mejor supervivencia, independientemente del estadio del tumor.[19] Según los informes, los pacientes de CCSPH presentaron mejor pronóstico en un análisis de supervivencia estratificada por estadios que los pacientes de cáncer colorrectal esporádico; sin embargo, la naturaleza retrospectiva de los estudios y la posibilidad de factores de selección dificultan la interpretación de esta observación.[20]

Más que la edad del paciente, las decisiones sobre el tratamiento dependen de factores tales como las preferencias del médico y del paciente, y el estadio de la enfermedad.[21-23]

Se observaron diferencias étnicas en la supervivencia general (SG) después del tratamiento adyuvante, sin que hayan diferencias en la supervivencia sin enfermedad; ello indica que las afecciones comórbidas inciden en los resultados de supervivencia en diferentes poblaciones de pacientes.[24]

Seguimiento y supervivencia

Se dispone de datos limitados y no se dispone de pruebas de grado 1 para orientar a los pacientes y médicos acerca de la vigilancia y el tratamiento de los pacientes después de la resección quirúrgica y la terapia adyuvante. La American Society of Clinical Oncology y la National Comprehensive Cancer Network recomiendan estrategias específicas de seguimiento y vigilancia.[25,26]

Después del tratamiento del cáncer de colon, las evaluaciones periódicas pueden conducir a la identificación y el tratamiento a tiempo de la enfermedad recidivante.[27-30] Sin embargo, la repercusión de este tipo de observación sobre la mortalidad general de los pacientes de cáncer de colon recidivante se encuentra limitada por la proporción relativamente pequeña de pacientes en los cuales se encuentran metástasis localizadas potencialmente curables. Hasta la fecha, ningún ensayo aleatorizado de gran escala documentó beneficio alguno para la SG de un programa estándar de vigilancia posoperatoria.[31-35]

El ACE es una glicoproteína sérica que se utiliza con frecuencia en la atención de pacientes de cáncer de colon. Un estudio sobre el uso de este marcador tumoral indica lo siguiente:[36]

  • El análisis de la concentración del ACE no constituye una prueba valiosa para la detección selectiva del cáncer colorrectal debido a que arroja un gran número de resultados positivos falsos y negativos falsos.
  • La prueba posoperatoria del ACE se debe restringir a los pacientes que estarían aptos para someterlos a la resección de metástasis en el hígado o el pulmón.
  • No se debe recomendar el uso rutinario de la prueba de concentración del ACE con la sola intención de observar la respuesta al tratamiento.

No se ha determinado bien el régimen óptimo y la frecuencia de los exámenes de seguimiento porque no está claro su efecto en la supervivencia del paciente; además, la calidad de la información es insuficiente.[33-35]

Factores relacionados con la recidiva

Alimentación y ejercicio

En ningún ensayo prospectivo aleatorizado se ha observado una mejora en el desenlace mediante un régimen específico de alimentación y ejercicio; sin embargo, los estudios de cohortes indican que un régimen de alimentación o ejercicio puede mejorar el desenlace. Los estudios de cohortes contienen múltiples oportunidades de sesgo no intencional y es necesario ser precavido al utilizar estos datos.

Se realizaron dos estudios prospectivos de observación con pacientes inscritos en el CALGB-89803 (NCT00003835), que fue un ensayo de quimioterapia adyuvante para pacientes con cáncer de colon en estadio III.[37,38] En este ensayo, los pacientes en el quintil más bajo del modelo alimentario occidental, comparados con aquellos pacientes en el quintil más alto, presentaron un cociente de riesgos instantáneos (CRI) ajustado para la supervivencia sin enfermedad de 3,25 (intervalo de confianza [IC] 95%, 2,04–5,19; P < 0,001) y una SG de 2,32 (IC 95%, 1,36–3,96; P < 0,001). Además, los datos incluyeron el hecho de que los pacientes de cáncer de colon en estadio III en el quintil más alto de carga glucémica en la alimentación presentaron un CRI ajustado para la SG de 1,76 (IC 95%, 1,22–2,54, P < 0,001) en comparación con los del quintil más bajo. Posteriormente, en el Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort, entre 2.315 participantes diagnosticados con cáncer colorrectal, si bien el grado de consumo de carne roja y procesada antes del diagnóstico se relacionó con un mayor riesgo de muerte (riesgo relativo [RR], 1,29, IC 95%, 1,05–1,59; P = 0,03), el consumo de carne roja después del diagnóstico se relacionó con la mortalidad general.[39][Grado de comprobación: 3iiA]

En un metanálisis de siete estudios prospectivos de cohortes en los que se evaluó la actividad física antes y después del diagnóstico de cáncer colorrectal, se observó que los pacientes que realizaron cualquier cantidad de actividad física antes del diagnóstico tenían un RR de 0,75 (IC 95%, 0,65–0,87; P < 0,001) de mortalidad específica por cáncer colorrectal en comparación con los pacientes que no realizaron ninguna actividad física.[40] Los pacientes que realizaron una gran cantidad de actividad física (vs. poca cantidad) antes del diagnóstico presentaron un RR de 0,70 (IC 95%, 0,56–0,87; P = 0,002). Los pacientes que realizaron alguna actividad física (comparados con ninguna actividad) después del diagnóstico tenían un RR de 0,74 (IC 95%, 0,58–0,95; P = 0,02) de mortalidad específica por cáncer colorrectal. Quienes realizaron una gran cantidad de actividad física (vs. poca cantidad) después del diagnóstico tenían un RR de 0,65 (IC 95%, 0,47–0,92; P = 0,01).[40][Grado de comprobación: 3iiB]

Aspirina

En un estudio prospectivo de cohortes, se examinó el uso de Aspirina después de un diagnóstico de cáncer colorrectal.[41] Quienes usaron Aspirina en forma habitual después de un diagnóstico de cáncer colorrectal presentaron un CRI de supervivencia específica por cáncer de 0,71 (IC 95%, 0,65–0,97) y una SG de 0,79 (IC 95%, 0,65–0,97).[41][Grado de comprobación: 3iiA] En un estudio, se evaluó a 964 pacientes de cáncer de recto o de colon que participaron en el Nurse’s Health Study and the Health Professional Followup Study.[42] Entre los pacientes de cáncer colorrectal con PI3K mutante, el uso regular de Aspirina se vinculó con un CRI de SG de 0,54 (IC 95%, 0,31–0,94; P = 0,01)[42][Grado de comprobación: 3iiiA]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información sobre el cáncer de colon son los siguientes:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online. Last accessed January 14, 2016.
  2. Thorson AG, Knezetic JA, Lynch HT: A century of progress in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). Dis Colon Rectum 42 (1): 1-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, et al.: American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001--testing for early lung cancer detection. CA Cancer J Clin 51 (1): 38-75; quiz 77-80, 2001 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
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  39. McCullough ML, Gapstur SM, Shah R, et al.: Association between red and processed meat intake and mortality among colorectal cancer survivors. J Clin Oncol 31 (22): 2773-82, 2013. [PUBMED Abstract]
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Clasificación celular del cáncer de colon

Los tipos histológicos de cáncer de colon son los siguientes:

  • Adenocarcinoma (la mayoría de los cánceres de colon).
    • Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
    • Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
  • Tumores escirrosos.
  • Neuroendocrino.[1] Los tumores con diferenciación neuroendocrina presentan, característicamente, un pronóstico más precario que las variantes de adenocarcinoma puro.
Bibliografía
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Información sobre los estadios del cáncer de colon

Las decisiones sobre el tratamiento se deben tomar con referencia a la clasificación TNM,[1] en lugar del esquema de Dukes antiguo o el esquema de clasificación Modified Astler-Coller.

Un panel patrocinado por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y el Instituto Nacional del Cáncer recomendó que se examinen por lo menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes de cáncer de colon y rectal para confirmar la ausencia de compromiso ganglionar a causa del tumor.[2-4] En esta recomendación se considera que el número de ganglios linfáticos que se examinan es un reflejo del carácter radical de la disección mesentérica linfovascular en el momento de la resección quirúrgica y la identificación patológica de los ganglios en el espécimen. En estudios retrospectivos se mostró que el número de ganglios linfáticos que se examinan durante una cirugía rectal o de colon puede estar relacionado con el desenlace del paciente.[5-8]

Agrupación por estadios del American Joint Committee on Cancer y definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó la estadificación mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de colon.[1] La misma clasificación se usa tanto para la estadificación clínica como patológica.[1]

Cuadro 1. Definiciones TNM para el estadio 0
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
Reimpreso con permiso de la AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
Las explicaciones de los superíndices a–g están al final del Cuadro 5.
0 Tis, N0, M0 Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
Ampliar
N0 = No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el estadio l
Stage TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
Reimpreso con permiso de la AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
Las explicaciones de los superíndices a–g están al final del Cuadro 5.
I T1, N0, M0 A A T1 = El tumor invade la submucosa.
Ampliar
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N0 = No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales.
T2, N0, M0 A B1 M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el estadio II
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; metástasis a distancia.
Reimpreso con permiso de la AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
Las explicaciones de los superíndices a–g están al final del Cuadro 5.
IIA T3, N0, M0 B B2 T3 = El tumor penetra la muscularis propia hacia los tejidos pericolorrectales.
Ampliar
N0 = No hay metástasis de ganglio linfático regional.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIB T4a, N0, M0 B B2 T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N0 = No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIC T4b, N0, M0 B B3 T4b = El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructuras.f,g
N0 = No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio III
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
Reimpreso con permiso de AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
Las explicaciones de los superíndices a–g están al final del Cuadro 5.
IIIA T1–T2, N1/N1c, M0 C C1 T1 = El tumor invade la submucosa.
Ampliar Cáncer colorrectal en estadio IIIA; se muestra un corte transversal del recto o el colon y un recuadro con dos paneles. Cada panel muestra las capas de la pared del colon o el recto: mucosa, submucosa, capas de músculo y serosa. También se ven un vaso sanguíneo y ganglios linfáticos. El primer panel muestra cáncer en la mucosa, la submucosa, capas de músculo y dos ganglios linfáticos. El segundo panel muestra cáncer en la mucosa, la submucosa y cinco ganglios linfáticos.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
N1 = Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos regionales.
T1, N2a, M0 C C1 N1c = El tumor infiltra la subserosa, el mesenterio, los tejidos pericólicos o perirrectales extraperitoneales, sin metástasis regional ganglionar.
N2a = Metástasis en 4–6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIB T3–T4a, N1/N1c, M0 C C2 T1 = El tumor invade la submucosa.
Ampliar
T2 = El tumor invade la muscularis propia.
T3 = El tumor invade a través de la muscularis propria hacia los tejidos pericolorrectales.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
N1 = Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos regionales.
N1c = El tumor infiltra la subserosa, el mesenterio o los tejidos pericólicos o perirrectales extraperitoneales sin metástasis regional ganglionar.
T2–T3, N2a, M0 C C1/C2 N2a = Metástasis en 4–6 ganglios linfáticos regionales.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
T1–T2, N2b, M0 C C1 M0 = No hay metástasis a distancia.
IIIC T4a, N2a, M0 C C2 T3 = El tumor invade a través de la muscularis propia hacia los tejidos pericolorrectales.
Ampliar
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
T4b = El tumor invade directamente o está adherido a otros órganos o estructuras.f,g
T3–T4a, N2b, M0 C C2 N1 = Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos regionales.
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2a =Metástasis en 4–6 ganglios linfáticos regionales.
T4b, N1–N2, M0 C C3 N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 5. definiciones TNM para el estadio IV
Estadio TNMa,b Dukesc MACd Descripción Ilustración
M = metástasis a distancia; N = ganglios linfáticos regionales; T = tumor primario.
Reimpreso con permiso de AJCC: Colon and rectum. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 143-164.
acTNM es la clasificación clínica y pTNM es la clasificación patológica. El prefijo "y" se usa para aquellos cánceres que se clasifican luego de un pretratamiento neoadyuvante (por ejemplo, ypTNM). Los pacientes que tienen una respuesta patológica completa (ypT0, N0, cM0) pueden ser similares al grupo en estadios 0 o 1. El prefijo "r" se deber usar en aquellos cuyos cánceres recidivaron luego de un intervalo sin enfermedad (rTNM).
bUn nódulo peritumoral satélite en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin prueba histológica de un ganglio linfático residual en el nódulo puede representar una diseminación no continua, invasión venosa con diseminación extravascular (V1/2) o un ganglio linfático totalmente remplazado (N1/2). Los ganglios remplazados se deben contar de forma separada como ganglios positivos en la categoría N, mientras que las diseminaciones no contiguas o la invasión venosa se deben clasificar y contar en la categoría de factor de sitio específico: Depósitos tumorales.
cDukes B es una combinación de los mejores (T3, N0, M0) y los peores (T4, N0, M0) grupos pronósticos, como el Dukes C (cualquier T, N1, M0 y cualquier T, N2, M0).
dMAC es la clasificación modificada de Astler-Coller.
eTis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana basal glandular (intraepitelial) o la mucosa de la lámina propia (intramucosa) sin diseminación a través de la capa muscular de la mucosa hacia la submucosa.
fLa invasión directa en T4 incluye invasión de otros órganos u otros segmentos colorrectales como resultado de una diseminación directa a través de la serosa, según se haya confirmado mediante examen microscópico (por ejemplo, invasión del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego) o por cánceres en un sitio retroperitoneal o subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras a causa de una diseminación más allá de la muscularis propria (es decir, respectivamente, un tumor en la pared posterior del colon descendente que invade el riñón izquierdo o la pared abdominal lateral, o cáncer rectal mediano o distal con invasión de la próstata, las vesículas seminales, el cuello uterino o la vagina).
gTumor que se adhiere a otros órganos o estructuras, de forma macroscópica, se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no hay presencia tumoral microscópica en la adhesión, la clasificación deberá ser pT1–4a dependiendo de la profundidad anatómica de la invasión de la pared. Las clasificaciones V y L se deberán usar para identificar la presencia o ausencia de invasión linfática o vascular mientras que el factor específico PN se deberá usar para la invasión perineural.
IVA Cualquier T, Cualquier N, M1a TX = No se puede evaluar el tumor primario.
Ampliar Cáncer de colon en estadio IV; la imagen muestra otras partes del cuerpo hasta donde el cáncer de colon se puede diseminar, incluso los ganglios linfáticos, el pulmón, el hígado, la pared del abdomen y el ovario. En un recuadro se muestran las células cancerosas que se diseminan desde el colon a través de la sangre y los ganglios linfáticos hasta otra parte del cuerpo donde el cáncer metastásico se ha formado.
T0 = No hay constancia de tumor primario.
Tis = Carcinoma intraepitelial in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor penetra la muscularis propria hacia los tejidos pericolorrectales.
T4a = El tumor penetra la superficie del peritoneo visceral.f
T4b = El tumor invade directamente o se encuentra adherido a otros órganos o estructuras.f,g
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos regionales.
N1a = Metástasis en 1 ganglio linfático regional.
N1b = Metástasis en 2–3 ganglios linfáticos regionales.
N1c = El tumor infiltra la subserosa, el mesenterio, o los tejidos pericólicos o perirrectales extraperitoneales sin metástasis ganglionar regional.
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2a = Metástasis en 4–6 ganglios linfáticos regionales.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1a = Metástasis confinada a 1 órgano o sitio (es decir, hígado, pulmones, ovario o ganglio no regional).
IVB Cualquier T, Cualquier N, M1b TX = El tumor primario no se puede evaluar
T0 = No hay constancia de tumor primario.
Tis = Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia.e
T1 = El tumor invade la submucosa.
T2 = El tumor invade la muscularis propria.
T3 = El tumor penetra la muscularis propria hacia los tejidos pericolorrectales.
T4a = El tumor penetra la superficies del peritoneo visceral.f
T4b = El tumor invade directamente o está adherido a otros órganos o estructuras.f,g
NX = No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = No hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 = Metástasis en 1–3 ganglios linfáticos regionales.
N1a = Metástasis en 1 ganglio linfático regional.
N1b = Metástasis in 2–3 ganglios linfáticos regionales.
N1c = El tumor infiltra la subserosa, el mesenterio o los tejidos pericólicos o perirrectales extraperitoneales sin metástasis ganglionar regional.
N2 = Metástasis en ≥4 ganglios linfáticos regionales.
N2a = Metástasis en 4–6 ganglios linfáticos regionales.
N2b = Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1b = Metástasis en >1 órgano, sitio o en el peritoneo.
Bibliografía
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  8. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 19 (1): 157-63, 2001. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de colon

Cuadro 6. Opciones de tratamiento estándar para los estadios 0–III de cáncer colorrectal
Estadio (criterio de estadificación TNM) Opciones de tratamiento estándar
Cáncer de colon en estadio 0 Cirugía
Cáncer de colon en estadio l Cirugía
Cáncer de colon en estadio ll Cirugía
Cáncer de colon en estadio lll Cirugía
Quimioterapia adyuvante
Cuadro 7. Opciones de tratamiento del estadio IV y el cáncer recidivante de colon
Estadio (criterio de estadificación TNM) Opciones de tratamiento
Tratamiento de metástasis hepáticas Cirugía
Quimioterapia neoadyuvante
Ablación local
Quimioterapia adyuvante
Quimioterapia intrarterial
Tratamiento del cáncer de colon en estadio IV y recidivante Cirugía
Quimioterapia y tratamiento dirigido

Tratamiento quirúrgico primario

El tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de colon ha sido la resección quirúrgica de los ganglios linfáticos primarios y regionales cuando la enfermedad es localizada.

La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer de colon se examinó en dos estudios.

Pruebas (técnicas laparoscópicas):

  1. En un ensayo multicéntrico prospectivo, aleatorizado de ausencia de inferioridad (NCCTG-934653 [NCT00002575]) se comparó la colectomía laparoscópica (CLA) con la colectomía abierta en 872 pacientes.
    • Con una mediana de seguimiento de 4,4 años, las tasas de recidiva a los 3 años (16 CLA vs. 18% de colectomía abierta; cociente de riesgos instantáneos [CRI] para la recidiva = 0,86; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,63–1,17; P = 0,32) y las tasas de supervivencia general (SG) a 3 años (86 CLA vs. 85% de colectomía abierta; CRI de muerte = 0,91; IC 95%, 0,68–1,21; P = 0,51) fueron similares en ambos grupos para todos los estadios de la enfermedad evaluados. La recurrencia tumoral en las incisiones quirúrgicas fue menos de 1% en ambos grupos.[5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Disminución de la estadía hospitalaria (5 días CLA vs. 6 días de la colectomía abierta P < 0,001) y se informó de una disminución del uso de analgésicos en el grupo de CLA. Se mostró una tasa de conversión de 21% de CLA a un procedimiento abierto.
    • Este estudio excluyó a los pacientes con enfermedad localmente avanzada y localizaciones tumorales en el colon transverso y el recto, y lesiones perforadas. Cada uno de los 66 cirujanos que participaron en el ensayo había llevado a cabo por lo menos 20 CLA y fueron acreditados para participar en el estudio después de que una evaluación independiente de una grabación de video, aseguró que se mantuvieron los principios oncológicos y quirúrgicos apropiados.[5] El componente de este ensayo concerniente a la calidad de vida se publicó de manera separada y se notificaron beneficios mínimos a corto plazo en la calidad de vida con la CLA.[6][Grado de comprobación: 1iiC]
  2. En un estudio pequeño, aleatorizado en una sola institución, con 219 pacientes, se observó que, en el análisis multivariado, el procedimiento CLA se relacionó independientemente con una recidiva tumoral reducida.[7][Grado de comprobación: 1iiB]

La cirugía resulta curativa en 25 a 40% de los pacientes con casos muy específicos que presentan metástasis resecables en el hígado y los pulmones. El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y los avances en imaginología preoperatoria permitieron perfeccionar la selección de los pacientes para la resección.

Quimioterapia adyuvante

El valor potencial de la quimioterapia adyuvante para los pacientes con cáncer de colon en estadio II es polémico. Los análisis conjuntos y los metanálisis indicaron una mejora en la SG de 2 a 4% para los pacientes con tratamiento basado en fluorouracilo adyuvante (5-FU) en comparación con la observación.[8-10] (Para mayor información, consultar la sección Cáncer de colon en estadio ll).

Antes del año 2000, el 5-FU era la única quimioterapia citotóxica útil en el entorno adyuvante para los pacientes de cáncer de colon en estadio III. Desde el año 2000, se estableció que la capecitabina es una opción equivalente al 5-FU y leucovorina. Añadir oxaliplatino al 5-FU y leucovorina mostró mejorar la SG en comparación con 5-FU y leucovorina sola. (Para mayor información, consultar las secciones de este sumario Cáncer de colon en estadio III).

Regímenes quimioterapéuticos

En el Cuadro 8 se describen los regímenes quimioterapéuticos que se usan para tratar el cáncer de colon.

Cuadro 8. Combinación de medicamentos que se usan para tratar el cáncer de colon
Nombre del régimen Combinación de fármacos Dosis
5-FU = fluorouracilo; AIO = Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie; IFL = irinotecán, 5-FU y leucovorina; LV = leucovorina.
AIO o AIO alemán Ácido fólico, 5-FU e irinotecán Irinotecán (100 mg/m2) y LV (500 mg/m2) administrados en infusiones por 2 horas en el día 1, seguido de 5-FU (2.000 mg/m2) bolo semanal administrado vía bomba ambulatoria por 24 horas, 4 veces al año (52 semanas).
CAPOX Capecitabina y oxaliplatino Capecitabina (1.000 mg/m2) dos veces al día en los días 1–14, más oxaliplatino (70 mg/m2) en los días 1 y 8, cada 3 semanas.
Douillard Ácido fólico, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) en infusión administrada por 2 horas en el día 1, LV (200 mg/m2) en infusión administrada por 2 horas en los días 1 y 2, seguida de una dosis de impregnación de 5-FU (400 mg/m2) en bolo, luego, 5-FU (600 mg/m2) administrado vía bomba ambulatoria por 22 horas cada 2 semanas en los días 1 y 2.
FOLFIRI LV, 5-FU e irinotecán Irinotecán (180 mg/m2) y LV (400 mg/m2) administrados en infusiones por 2 horas en el día 1, seguidas de una dosis de impregnación de 5-FU (400 mg/m2) en bolo administrado en el día 1, luego, 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado vía bomba ambulatoria por 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOX4 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85 mg/m2) administrado en infusión por 2 horas en el día 1, LV (200 mg/m2) administrada en infusión por 2 horas en los días 1 y 2, seguido de una dosis de impregnación de 5-FU (400 mg/m2) en bolo, luego 5-FU (600 mg/m2) administrado vía bomba ambulatoria por 22 horas cada 2 semanas en los días 1 y 2.
FOLFOX6 Oxaliplatino, LV y 5-FU Oxaliplatino (85–100 mg/m2) y LV (400 mg/m2) en infusiones administradas por 2 horas en el día 1, seguida por una dosis de impregnación de 5-FU (400 mg/m2) en bolo en el día 1, luego 5-FU (2.400–3.000 mg/m2) administrado vía bomba ambulatoria por 46 horas cada 2 semanas.
FOLFOXIRI Irinotecán, oxaliplatino, LV y 5-FU Irinotecán (165 mg/m2) administrado en infusión por 60 min, luego infusión concomitante de oxaliplatino (85 mg/m2) y LV (200 mg/m2) durante 120 min, seguida de 5-FU (3.200 mg/m2) administrado en infusión continua por 48 horas.
FUFOX 5-FU, LV y oxaliplatino Oxaliplatino (50 mg/m2) más LV (500 mg/m2) más 5-FU (2.000 mg/m2) en infusión continua administrada por 22 horas en los días 1, 8, 22 y 29 cada 36 días.
FUOX 5-FU más oxaliplatino 5-FU (2.250 mg/m2) administrado como infusión continua por 48 horas en los días 1, 8, 15, 22, 29 y 36 más oxaliplatino (85 mg/m2) en los días 1, 15 y 29 cada 6 semanas.
IFL (o Saltz) Irinotecán, 5-FU y LV Irinotecán (125 mg/m2) más 5-FU (500 mg/m2) en bolo y LV (20 mg/m2) en bolo administrado semanalmente durante 4 de las 6 semanas.
XELOX Capecitabina más oxaliplatino Capecitabina oral (1.000 mg/m2) administrada dos veces al día por 14 días más oxaliplatino (130 mg/m2) en el día 1 cada 3 semanas

Radioterapia adyuvante

Aunque la modalidad de tratamiento combinado con quimioterapia y radioterapia tiene una función importante en el tratamiento de los pacientes de cáncer de recto (debajo de la reflexión peritoneal), la función de la radioterapia adyuvante para los pacientes con cáncer de colon (encima de la reflexión peritoneal) no está bien definida. Los análisis de modelos de atención y exámenes retrospectivos de una sola institución indican que la radioterapia tiene una función en el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes de riesgo alto con cáncer de colon (es decir, T4, ubicación del tumor en sitios inmóviles, perforación local, obstrucción y enfermedad residual después de la resección).[11-16]

Pruebas (radioterapia adyuvante):

  1. Estas observaciones llevaron a la creación de un estudio aleatorizado intergrupal de fase III diseñado para probar el beneficio de añadir radioterapia a la cirugía y quimioterapia con 5-FU y levamisol en determinados pacientes de riesgo alto con cáncer de colon (por ejemplo, T4 o T3, N1–N2 del colon ascendente o descendente).[17]
    • Este ensayo clínico cerró temprano debido a que la participación de pacientes fue insuficiente; el análisis de los 222 pacientes participantes (la meta original fue de 700 pacientes) no mostró beneficio alguno relacionado con la recidiva o la SG para el grupo que recibió radioterapia, aunque el tamaño del grupo y la potencia estadística resultaron inadecuados para excluir cualquier beneficio.

En la actualidad, la radioterapia adyuvante no tiene una función estándar en el tratamiento de los pacientes de cáncer de colon después de la resección curativa, aunque puede desempeñar alguna función en los pacientes con enfermedad residual.

Bibliografía
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  2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996. [PUBMED Abstract]
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  13. Gunderson LL, Sosin H, Levitt S: Extrapelvic colon--areas of failure in a reoperation series: implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (4): 731-41, 1985. [PUBMED Abstract]
  14. Willett CG, Fung CY, Kaufman DS, et al.: Postoperative radiation therapy for high-risk colon carcinoma. J Clin Oncol 11 (6): 1112-7, 1993. [PUBMED Abstract]
  15. Willett CG, Goldberg S, Shellito PC, et al.: Does postoperative irradiation play a role in the adjuvant therapy of stage T4 colon cancer? Cancer J Sci Am 5 (4): 242-7, 1999 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  16. Schild SE, Gunderson LL, Haddock MG, et al.: The treatment of locally advanced colon cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (1): 51-8, 1997. [PUBMED Abstract]
  17. Martenson JA Jr, Willett CG, Sargent DJ, et al.: Phase III study of adjuvant chemotherapy and radiation therapy compared with chemotherapy alone in the surgical adjuvant treatment of colon cancer: results of intergroup protocol 0130. J Clin Oncol 22 (16): 3277-83, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de colon en estadio 0

El cáncer de colon en estadio 0 es la más superficial de todas las lesiones y se limita a la mucosa, sin invasión de la lámina propia. Debido a su naturaleza superficial, el procedimiento quirúrgico puede ser limitado.

Tratamiento estándar del cáncer de colon en estadio 0

Cirugía

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de colon en estadio 0 son las siguientes:

  1. Escisión local o polipectomía simple con márgenes limpios.
  2. Resección del colon para lesiones más grandes no susceptibles de tratarse con escisión local.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 colon cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento del cáncer de colon en estadio I

Debido a su naturaleza localizada, el cáncer de colon en estadio I tiene una tasa de curación alta.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de colon en estadio l

Cirugía

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de colon en estadio l son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica amplia y anastomosis.

Pruebas (técnicas laparoscópicas).

La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer de colon se examinó en un ensayo aleatorizado multicéntrico prospectivo (NCCTG-934653 [NCT00002575]) en el que se compara la colectomía laparoscópica (CLA) con la colectomía abierta.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I colon cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  4. Schwenk W, Böhm B, Müller JM: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 12 (9): 1131-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  5. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002. [PUBMED Abstract]

Tratamiento estándar del cáncer de colon en estadio ll

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de colon en estadio ll

Cirugía

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de colon en estadio ll son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica amplia y anastomosis:

Pruebas (técnicas laparoscópicas):

La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer de colon, se examinó en un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado (NCCTG-934653 [NCT00002575]) en el que se comparó la colectomía laparoscópica (CLA) con la colectomía abierta.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Quimioterapia adyuvante

El valor potencial que pueda tener la quimioterapia adyuvante para pacientes con cáncer de colon en estadio II sigue siendo polémico. Aunque el riesgo de recidiva de algunos subgrupos de pacientes con cáncer de colon en estadio II puede ser mayor que el promedio (incluso aquellos con características anatómicas como adherencia tumoral a estructuras adyacentes, perforación u obstrucción completa),[5-7] no hay pruebas congruentes de que la quimioterapia con 5-fluorouracilo (5-FU) se relacione con una mejor supervivencia general (SG) en comparación con la cirugía sola.[8]

Las características de los pacientes de cáncer de colon en estadio ll que tienen que ver con un aumento en el riesgo de recidiva incluyen los siguientes aspectos:

  • Muestra inadecuada de ganglios linfáticos.
  • Enfermedad T4.
  • Compromiso del peritoneo visceral.
  • Histología precariamente diferenciada.

La decisión de utilizar quimioterapia adyuvante en pacientes de cáncer de colon en estadio II es complicada y exige que tanto el paciente como el médico lo ponderen concienzudamente. En la mayoría de los pacientes no se indica tratamiento adyuvante a menos que sea a través de la participación en un ensayo clínico.

Pruebas (quimioterapia adyuvante):

  1. Los ensayos GRECCR-03 (NCT00046995) y el NCRI-QUASAR1 (NCT00005586) evaluaron el uso de la quimioterapia sistémica o regional, o del tratamiento biológico. Luego de una cirugía, los pacientes deben tomar en cuenta su participación en un ensayo clínico cuidadosamente controlado.
  2. Los investigadores del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) indicaron que la reducción del riesgo de recidiva en los pacientes con enfermedad en estadio II que reciben tratamiento adyuvante es de una magnitud semejante a la ventaja observada en los pacientes con enfermedad en estadio III quienes recibieron terapia adyuvante, aunque no se ha establecido ventaja alguna en cuanto a la SG.[9]
  3. En un metanálisis de 1.000 pacientes en estadio II cuyas experiencias se amalgamaron de una serie de ensayos, se indica que hay una ventaja de 2% en la supervivencia sin enfermedad a 5 años cuando se comparan los pacientes sometidos a tratamiento adyuvante con 5-FU y leucovorina con los pacientes del grupo de control que no recibieron tratamiento.[10][Grado de comprobación: 1iiDii]; [11]
  4. El Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative Gastrointestinal Cancer Disease Site Group llevó a cabo un metanálisis de la literatura publicada en inglés sobre ensayos aleatorizados en los que se comparó la quimioterapia adyuvante con la observación para pacientes con cáncer de colon en estadio II.
    • La razón de riesgo de mortalidad fue de 0,87 (intervalo de confianza 95% , 0,75–1,01, P = 0,07).[12]

Con base en estos datos, la American Society of Clinical Oncology formuló directrices indicando que "las pruebas directas obtenidas de ensayos aleatorizados controlados no sustentan el uso rutinario de la quimioterapia adyuvante en pacientes de cáncer de colon en estadio II".[13]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II colon cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996. [PUBMED Abstract]
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  7. Merkel S, Wein A, Günther K, et al.: High-risk groups of patients with Stage II colon carcinoma. Cancer 92 (6): 1435-43, 2001. [PUBMED Abstract]
  8. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al.: Intergroup study of fluorouracil plus levamisole as adjuvant therapy for stage II/Dukes' B2 colon cancer. J Clin Oncol 13 (12): 2936-43, 1995. [PUBMED Abstract]
  9. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al.: Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes' B versus Dukes' C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04) J Clin Oncol 17 (5): 1349-55, 1999. [PUBMED Abstract]
  10. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 17 (5): 1356-63, 1999. [PUBMED Abstract]
  11. Harrington DP: The tea leaves of small trials. J Clin Oncol 17 (5): 1336-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  12. Figueredo A, Charette ML, Maroun J, et al.: Adjuvant therapy for stage II colon cancer: a systematic review from the Cancer Care Ontario Program in evidence-based care's gastrointestinal cancer disease site group. J Clin Oncol 22 (16): 3395-407, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Benson AB 3rd, Schrag D, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology recommendations on adjuvant chemotherapy for stage II colon cancer. J Clin Oncol 22 (16): 3408-19, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de colon en estadio lll

El cáncer de colon en estadio lll denota compromiso ganglionar. Los estudios indicaron que el número de ganglios linfáticos comprometidos afecta el pronóstico; los pacientes con compromiso de uno a tres ganglios linfáticos cuentan con una supervivencia significativamente mejor que aquellos con cuatro o más ganglios comprometidos.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de colon en estadio lll

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de colon en estadio lll son las siguientes:

Cirugía

La cirugía para el cáncer de colon en estadio lll consiste en resección quirúrgica amplia y anastomosis.

Pruebas (técnicas laparoscópicas):

La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer de colon, se examinó en un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado (NCCTG-934653 [NCT00002575]) en el que se comparó la colectomía laparoscópica (CLA) con la colectomía abierta.

Quimioterapia adyuvante

Regímenes quimioterapéuticos antes de 2000

Antes del año 2000, el 5-FU fue la única quimioterapia citotóxica disponible en el entorno adyuvante para pacientes con cáncer de colon en estadio III. Muchos de los primeros estudios aleatorizados de 5-FU en el entorno adyuvante no lograron mostrar mejoría significativa en la supervivencia de los pacientes.[6-9] En estos ensayos se utilizó 5-FU solo o 5-FU con semustina (metilo-CCNU).

Pruebas (5-FU solo y 5-FU-semustina):

  1. El NCCTG condujo un ensayo aleatorizado comparando la resección quirúrgica sola con el uso posoperatorio de levamisol o 5-FU con levamisol [10][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se observó una mejoría significativa en la supervivencia sin enfermedad (SSE) de los pacientes con cáncer de colon en estadio III que recibieron 5-FU con levamisol, pero la SG solo mostró una ventaja marginal estadísticamente significativa.
    • Se observó una ventaja de supervivencia absoluta de aproximadamente 12% (49 vs. 37%) en los pacientes con enfermedad en estadio III tratados con 5-FU y levamisol.
  2. En un ensayo intergrupal amplio confirmatorio, 5-FU con levamisol prolongó la SSE y la SG de los pacientes con cáncer de colon en estadio III, en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento después de la cirugía.[11][Grado de comprobación: 1iiA] El uso de levamisol solo no produjo estos beneficios.
  3. En estudios posteriores se probó la combinación de 5-FU con leucovorina para el tratamiento adyuvante de los pacientes con carcinoma de colon resecado.
    • Los resultados de ensayos aleatorizados múltiples que inscribieron más de 4.000 pacientes y compararon la quimioterapia adyuvante de 5-FU y leucovorina con la cirugía, o con la combinación de 5-FU, semustina y vincristina muestran una reducción relativa de la mortalidad de 22 a 33% (la SG a 3 años de 71–78% aumentó hasta 75–84%).[12-14]
  4. En el ensayo Intergroup 0089 (INT-0089 [NCT00201331]) se asignó al azar a 3.794 pacientes de cáncer de colon de riesgo alto en estadios II o III a uno de cuatro grupos de tratamiento:[15]
    • Régimen Mayo Clinic administrado por un total de seis ciclos.
    • Régimen Roswell Park administrado por un total de cuatro ciclos.
    • Régimen Mayo Clinic administrado con levamisol por seis ciclos.
    • Régimen de levamisol administrado por un total de un año.

    Resultados:

    • La SG a cinco años osciló entre 49% con el régimen de la Mayo Clinic con levamisol y 60% con el régimen de la Mayo Clinic, y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.[15][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En un informe preliminar de noviembre de 1997, se mostró una ventaja estadísticamente significativa para la SG en el régimen de la Mayo Clinic con levamisol en comparación con el régimen de levamisol. Esta diferencia fue insignificante cuando se realizó un seguimiento más largo.
    • En general, se presentaron con mayor frecuencia efectos tóxicos de grado 3 o mayor, tanto en el régimen de la Mayo Clinic como en el régimen de la Mayo Clinic con levamisol. Además, el régimen de la Mayo Clinic con levamisol fue significativamente más tóxico que sin levamisol.
    • La tasa de mortalidad para los cuatro regímenes fue de 0,5 a 1%.
    • Debido a su facilidad de uso y su tolerabilidad, el régimen Roswell Park se convirtió en el régimen preferido en los Estados Unidos y, con frecuencia, fue el grupo de control en los ensayos aleatorizados subsiguientes.
  5. Además del ensayo INT-0089, en múltiples estudios se refinó el uso de 5-FU con leucovorina en el entorno adyuvante; se pueden resumir como sigue:
    • El levamisol es innecesario cuando se usa leucovorina.[15]
    • El tratamiento de 6 a 8 meses de 5-FU y leucovorina es equivalente al de 12 meses.[16-18]
    • El tratamiento adyuvante que incluye 24 semanas de 5-FU y leucovorina equivale a 36 semanas de tratamiento.[19]
    • La leucovorina de dosis alta es equivalente a la leucovorina de dosis baja.[20]
    • En un metanálisis de siete ensayos no se reveló una diferencia significativa en eficacia o toxicidad entre pacientes de 70 años o menos en comparación con los pacientes de más de 70 años.[21]
    • Un programa de deGramont LV5FU2 por infusión es más inocuo que un régimen de la Mayo Clinic de bolo modificado de leucovorina con 5-FU.[19]
Regímenes quimioterapéuticos después de 2000

Capecitabina

La capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una conversión enzimática de tres pasos hasta convertirse en 5-FU como paso final que ocurre en la célula tumoral. En dos estudios de pacientes con cáncer de colon metastásico se mostró la equivalencia de la capecitabina con el 5-FU y la leucovorina.[22,23]

Para pacientes con cáncer de colon en estadio III, la capecitabina provee resultados equivalentes al 5-FU y la leucovorina intravenosos.

Pruebas (capecitabina):

  1. En un estudio europeo multicéntrico se comparó la capecitabina (1.250 mg/m2) administrada dos veces por día durante los días 1 a 14, y luego administrada cada 21 días por ocho ciclos, con el programa de la Mayo Clinic de 5-FU y leucovorina en dosis bajas para pacientes de cáncer de colon en estadio III.[24]
    • El estudio mostró que la supervivencia sin enfermedad (SSE) a los 3 años es equivalente para los pacientes que reciben capecitabina o 5-FU y leucovorina (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,87; P < 0,001).[24][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • El síndrome de mano-pie y la hiperbilirrubinemia resultaron significativamente más comunes en los pacientes que recibían capecitabina, pero la diarrea, la náusea o el vómito, la estomatitis, la alopecia y la neutropenia fueron significativamente menos comunes.
    • De los pacientes que recibieron capecitabina, 57% necesitaron una modificación de la dosis.
    • Para pacientes con cáncer de colon en estadio III para quienes se planificó un tratamiento con 5-FU y leucovorina, la capecitabina es una opción equivalente.

Oxaliplatino

El oxaliplatino presenta una actividad significativa cuando se combina con leucovorina y 5-FU en pacientes de cáncer colorrectal metastásico.

Pruebas (oxaliplatino):

  1. Entre los 2.246 pacientes de cáncer de colon en estadios II o III resecado del Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC [NCT00275210]) se compararon los efectos tóxicos y la eficacia del FOLFOX4 con el mismo régimen de 5-FU y leucovorina sin oxaliplatino administrado por 6 meses.[25] Con base en los resultados del ensayo MOSAIC el FOLFOX4 adyuvante mostró que prolonga la SG en los pacientes con cáncer de colon en estadio lll en comparación con los pacientes que recibieron 5-FU y leucovorina sin oxaliplatino.[26]
    • Los resultados preliminares del estudio con 37 meses de seguimiento mostraron una mejoría significativa en la SSE a 3 años (77,8 vs. 72,9%, P = 0,01) a favor del FOLFOX4. En los informes iniciales no hubo una diferencia significativa en la SG.[26][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • En un seguimiento más prologado a 6 años se notificó que la SG para todos los pacientes (en estadio II y estadio III) que participaron del estudio, no fue estadísticamente diferente (SG = 78,5 frente a 76,0%; CRI = 0,84; IC 95%, 0,71–1,00). En un análisis de subgrupos, la SG a 6 años en pacientes con cáncer de colon en estadio III que recibieron FOLFOX fue de 72,9% y de 68,7% en los pacientes que recibieron 5-FU y leucovorina (CRI = 0,80; IC 95%, 0,65–0,97, P = 0,023).[26][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los pacientes que recibieron FOLFOX4 presentaron efectos tóxicos más frecuentes, que consistieron principalmente en neutropenia (41% >grado 3) y neuropatía sensorial periférica reversible (12,4% >grado 3).

FOLFOX se ha convertido en la norma de referencia de la próxima generación de ensayos clínicos para los pacientes con cáncer de colon en estadio lll.[26]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Se debe tener en cuenta a los pacientes aptos para participar en ensayos clínicos cuidadosamente controlados que comparan varios regímenes quimioterapéuticos posoperatorios.[27]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III colon cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996. [PUBMED Abstract]
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  5. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002. [PUBMED Abstract]
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  12. Wolmark N, Rockette H, Fisher B, et al.: The benefit of leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary colon cancer: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-03. J Clin Oncol 11 (10): 1879-87, 1993. [PUBMED Abstract]
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  15. Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, et al.: Phase III study of fluorouracil, leucovorin, and levamisole in high-risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup 0089. J Clin Oncol 23 (34): 8671-8, 2005. [PUBMED Abstract]
  16. Wolmark N, Bryant J, Smith R, et al.: Adjuvant 5-fluorouracil and leucovorin with or without interferon alfa-2a in colon carcinoma: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-05. J Natl Cancer Inst 90 (23): 1810-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  17. Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, et al.: Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes' B and C carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 17 (11): 3553-9, 1999. [PUBMED Abstract]
  18. Okuno SH, Woodhouse CL, Loprinzi CL, et al.: Phase III placebo-controlled clinical trial evaluation of glutamine for decreasing mucositis in patients receiving 5FU (fluorouracil)-base chemotherapy. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 17: A-256, 1998.
  19. Andre T, Colin P, Louvet C, et al.: Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer: results of a randomized trial. J Clin Oncol 21 (15): 2896-903, 2003. [PUBMED Abstract]
  20. Comparison of flourouracil with additional levamisole, higher-dose folinic acid, or both, as adjuvant chemotherapy for colorectal cancer: a randomised trial. QUASAR Collaborative Group. Lancet 355 (9215): 1588-96, 2000. [PUBMED Abstract]
  21. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, et al.: A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 345 (15): 1091-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  22. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al.: Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol 19 (21): 4097-106, 2001. [PUBMED Abstract]
  23. Hoff PM, Ansari R, Batist G, et al.: Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 19 (8): 2282-92, 2001. [PUBMED Abstract]
  24. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al.: Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 352 (26): 2696-704, 2005. [PUBMED Abstract]
  25. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 350 (23): 2343-51, 2004. [PUBMED Abstract]
  26. André T, Boni C, Navarro M, et al.: Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 27 (19): 3109-16, 2009. [PUBMED Abstract]
  27. Rougier P, Nordlinger B: Large scale trial for adjuvant treatment in high risk resected colorectal cancers. Rationale to test the combination of loco-regional and systemic chemotherapy and to compare l-leucovorin + 5-FU to levamisole + 5-FU. Ann Oncol 4 (Suppl 2): 21-8, 1993. [PUBMED Abstract]

Cáncer de colon en estadio IV y recidivante

El cáncer de colon en estadio IV denota enfermedad metastásica a distancia. El tratamiento del cáncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recidivante que se manifiesten en el examen físico o en los estudios radiográficos. Además de los procedimientos radiográficos estándares, la radioinmunocentellografía puede agregar información clínica que puede afectar la selección del tratamiento.[1] Sin embargo, tales enfoques no condujeron a mejoría en los resultados a largo plazo como, por ejemplo, la supervivencia.

Opciones de tratamiento del cáncer de colón en estadio IV y recidivante

Las opciones de tratamiento del cáncer de colon en estadio IV y recidivante, incluye las siguientes:

  1. Resecado quirúrgico del cáncer con recidiva local.
  2. Resecado quirúrgico y anastomosis o derivación de una lesión primaria sangrante u obstructiva en determinados casos metastásicos.
  3. Resección de metástasis en el hígado para pacientes determinados con metástasis (la tasa de curación a 5 años para la resección de metástasis solitarias o en combinación excede 20%) o ablación en determinados pacientes.[2-11]
  4. Resección de las metástasis aisladas pulmonares u ováricas en determinados pacientes.[12]
  5. Radioterapia paliativa.
  6. Quimioterapia paliativa.
  7. Tratamiento dirigido.
  8. Ensayos clínicos que evalúen fármacos nuevos y tratamiento biológico.
  9. Ensayos clínicos que comparen varios regímenes quimioterapéuticos o de tratamiento biológico, solos o combinados.

Tratamiento de metástasis hepáticas

Se diagnosticarán metástasis hepáticas en cerca del 50% de los pacientes de cáncer de colon, ya sea en el momento del cuadro clínico inicial o como resultado de la recidiva de la enfermedad. Aunque solo una proporción pequeña de pacientes con metástasis hepáticas son aptos para someterse a resección quirúrgica, los avances en las técnicas de ablación del tumor y en la administración de quimioterapia regional y sistémica ofrecen varias opciones de tratamiento. Estas incluyen las siguientes:

Cirugía

Las metástasis hepáticas se deben considerar resecables con base en lo siguiente:[5,7,13-16]

  • Número limitado de lesiones.
  • Lesiones con ubicación intrahepática.
  • Ausencia de compromiso vascular importante.
  • Enfermedad extrahepática limitada o ausente.
  • Reserva hepática funcional suficiente.

Para los pacientes con metástasis hepáticas que se consideran resecables, un margen negativo de resección resultó en tasas de supervivencia a 5 años de 25 a 40% en la mayoría de los estudios no aleatorizados, tales como el ensayo NCCTG-934653 (NCT00002575).[5,7,13-16] Los avances en técnicas quirúrgicas e imaginología preoperatoria permitieron mejorar la selección de pacientes aptos para la resección. Además, en múltiples estudios de quimioterapia multifarmacológica se mostró que los pacientes con enfermedad metastásica aislada en el hígado, que por lo general se consideraría irresecable, ocasionalmente se puede resecar luego de la administración de quimioterapia.[17]

Quimioterapia neoadyuvante para metástasis hepáticas irresecables

Los pacientes con metástasis hepáticas que se consideren irresecables ocasionalmente estarán aptos para someterse a resección si responden bien a la quimioterapia. Estos pacientes tienen una tasa de supervivencia a 5 años similar a los pacientes que inicialmente tuvieron enfermedad resecable.[17] No hay consenso sobre el mejor régimen para convertir las metástasis hepáticas aisladas irresecables en metástasis hepáticas resecables.

Ablación local

La ablación por radiofrecuencia ha surgido como una técnica inocua (2% de morbilidad mayor y tasa de mortalidad de <1%) que puede ofrecer control tumoral a largo plazo.[18-24] La ablación por radiofrecuencia y crioquirúrgica [25-28] permanecen como opciones para los pacientes con tumores que no se pueden resecar y para pacientes no aptos para resección hepática.

Otras técnicas ablativas locales que se utilizaron para tratar las metástasis en el hígado incluyen embolización y radioterapia intersticial.[29,30] En los pacientes con metástasis pulmonares limitadas y aquellos con metástasis pulmonares y hepáticas, también se puede pensar en la posibilidad de una resección quirúrgica, que puede ofrecer una supervivencia a 5 años en pacientes muy específicos.[12,31,32]

Quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para metástasis hepáticas irresecables

Aún permanece incierta la función que desempeña la quimioterapia adyuvante luego de un resecado potencialmente curativo para la metástasis del hígado.

Pruebas (quimioterapia adyuvante o neoadyuvante para metástasis hepáticas resecables):

En la época anterior al uso de FOLFOX (ácido folínico [LV], 5-fluorouracilo [5-FU] y oxaliplatino) y FOLFIRI (5-FU e irinotecán), en dos ensayos se intentó asignar al azar a 5-FU/LV u observación a los pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas, pero ambos estudios se cerraron antes de tiempo por falta de participantes.

  1. En el ensayo FFCD-9902 [NCT00304135] se asignó al azar a 173 pacientes (se planificó que fueran 200 pacientes) a 5-FU/LV posoperatorio, que es el régimen de la Mayo Clinic, o a observación.[33]
    • La tasa de supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años fue de 33,5% para los pacientes del grupo de quimioterapia y de 26,7% para los pacientes del grupo de control (análisis multifactorial de Cox: oportunidad relativa de recidiva o muerte, 0,66; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,46–0,96; P = 0,028). La supervivencia general (SG) a 5 años no fue significativamente diferente entre los grupos (grupo de quimioterapia, 51,1% vs. grupo de control, 41,1%; oportunidad relativa de muerte, 0,73; IC 95%, 0,48–1,10; P = 0,13).
  2. En el ensayo European Organization for Research and Treatment of Cancer/National Cancer Institute of Canada/Gruppo Interdisciplinare Valutazione Interventi in Oncologia (EORTC/NCIC/GIVIO) International, se intentó una asignación al azar similar de los pacientes después de una resección quirúrgica de metástasis hepáticas. El estudio se cerró por falta de participantes. En su lugar, se realizó un análisis combinado del estudio con el estudio FFCD-9902. En el estudio combinado, se incluyó a 278 pacientes (138 sometidos a quimioterapia y 14 sometidos a cirugía sola).[34]
    • La mediana de supervivencia sin avance (SSA) fue de 27,9 meses en el grupo de quimioterapia y de 18,8 meses en el grupo de cirugía sola (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,32; IC 95%, 1,00–1,76; P = 0,058). La mediana de SG fue de 62,2 meses en el grupo de quimioterapia comparada con la de 47,3 meses en el grupo de cirugía sola (CRI, 1,32; IC 95%, 0,95–1,82; P = 0,095).

En la era de la quimioterapia multifarmacológica, en dos estudios posteriores se evaluó su función en el entorno adyuvante después de la resección de metástasis hepáticas de cáncer colorrectal.

  1. En un estudio de fase III, se asignó al azar a 306 pacientes a recibir 2 5-FU/LV o FOLFIRI después de la resección de metástasis hepáticas.[35]
    • No hubo diferencia en la SSA (21,6 meses con 2 5-FU/LV vs. 24,7 meses con FOLFIRI; CRI, 0,89; P del orden logarítmico = 0,44) o en la SG (CRI, 1,09; IC 95%, 0,72–1,64).
  2. En el EORTC (EORTC-40983 NCT00006479) se asignó al azar a 364 pacientes con hasta cuatro metástasis hepáticas resecables a recibir FOLFOX perioperatorio (seis ciclos antes de la cirugía y seis ciclos después de esta) o a someterse a cirugía sola.[36]
    • La SSA fue de 28,1% (IC 95,66%, 21,3–35,5) para el grupo de cirugía sola y de 35,4% (28,1–42,7; CRI 0,79; 0,62–1,02; P = 0,058) para el grupo de quimioterapia perioperatoria. No hubo diferencia en la SG. En un análisis a posteriori se mostró que la diferencia en la SSA para los pacientes realmente aptos aumentó 8,1% (de 28,1% [21,2–36,6] a 36,2% [28,7–43,8]; CRI, 0,77 [0,60–1,00]; P = 0,041). En los pacientes que efectivamente se sometieron a una resección de metástasis hepáticas, la diferencia en la SSA aumentó 9,2% (de 33,2% [25,3–41,2] a 42,4% [34,0–50,5]; CRI, 0,73 [0,55–0,97]; P = 0,025).
    • Las complicaciones posoperatorias reversibles se presentaron con más frecuencia después de la quimioterapia que de la cirugía (40 [25%] de 159 complicaciones vs. 27 [16%] de 170 complicaciones; P = 0,04). Después de la cirugía, hubo 2 muertes en el grupo de cirugía sola y 1 en el grupo de quimioterapia perioperatoria.

No hay pruebas de grado 1 que muestren que la quimioterapia perioperatoria o posoperatoria mejoren la SG de pacientes sometidos a resección de metástasis hepáticas. De todos modos, sobre la base del subconjunto de análisis a posteriori del estudio EORTC, algunos médicos consideran que el tratamiento perioperatorio o posoperatorio es razonable en este entorno.

Quimioterapia intrarterial después de la resección del hígado

La quimioterapia intrarterial hepática con floxuridina para las metástasis del hígado produjo tasas más altas de respuesta general, pero no una mejoría congruente con la supervivencia cuando se la compara con la quimioterapia sistémica.[2,37-41] En un metanálisis de estudios aleatorizados, todos los cuales se llevaron a cabo en una era en que solo las fluoropirimidinas estaban disponibles para la quimioterapia sistémica, no mostraron ventaja en cuanto a la supervivencia.[42]

Pruebas (quimioterapia intrarterial después de la resección del hígado):

En dos ensayos se evaluó la floxuridina arterial hepática en el entorno adyuvante posterior a la resección del hígado.

  1. En un ensayo de floxuridina arterial hepática y dexametasona más 5-FU/LV sistémicos (comparado con 5-FU/LV sistémicos solo), se observó una mejora de la SSA a 2 años (57% vs. 42%, P = 0,07) y la OS (86% vs. 72%, P = 0,03), pero no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mediana de supervivencia en comparación con el tratamiento con 5-FU sistémico solo.
    • La mediana de supervivencia en el grupo de tratamiento combinado fue de 72,2 meses versus 59,3 meses en el grupo de monoterapia (P = 0,21).[43][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un segundo ensayo, se asignó al azar antes de la cirugía a 109 pacientes que tenían entre 1 y 3 metástasis colorrectales hepáticas que posiblemente se podrían resecar, a no recibir más tratamiento o a recibir floxuridina arterial hepática más 5-FU sistémica después de la cirugía.[44] De estos pacientes asignados al azar 27% no eran aptos en el momento de la cirugía, y solo quedaron 75 pacientes que se podían evaluar por recidiva y supervivencia.
    • Si bien disminuyó la recidiva hepática, la mediana o la supervivencia a 4 años no fueron significativamente diferentes.

Se necesitan más estudios para evaluar este abordaje de tratamiento y determinar si una quimioterapia combinada sistémica sola, más eficaz, proporcionaría resultados similares en comparación con el tratamiento intrarterial hepático más tratamiento sistémico.

Varios estudios muestran un aumento en los efectos tóxicos locales debido a los tratamientos con infusión hepática, como las anomalías de la función hepática y esclerosis biliar mortal.

Tratamiento del cáncer de colon en estadio IV y recidivante

Cirugía

El tratamiento de los pacientes con cáncer de colon avanzado o recidivante depende de la ubicación de la enfermedad. Para los pacientes de enfermedad recidivante local o metastásica del hígado solamente o del pulmón solamente, la resección quirúrgica, si es posible, es el único tratamiento potencialmente curativo.

Quimioterapia y tratamiento dirigido

En la actualidad, hay diez fármacos activos y aprobados para pacientes de cáncer colorrectal metastásico que se usan solos o combinados con otros medicamentos:

5-FU

Cuando el 5-FU era el único fármaco quimioterapéutico activo, los ensayos clínicos de quimioterapia con pacientes de enfermedad local avanzada, irresecable o metastásica mostraron respuestas parciales, y el tiempo transcurrido hasta que la enfermedad comenzó a avanzar, fue mayor (TA),[45,46] así como una mejor supervivencia y calidad de vida para quienes recibían quimioterapia en comparación con los mejores cuidados médicos de apoyo.[47-49] En varios ensayos se analizó la actividad y los efectos tóxicos de varios regímenes con 5-FU y leucovorina usando diferentes dosis y programas de administración; se observaron resultados básicamente equivalentes con una mediana de supervivencia en el rango de 12 meses.[50]

Capecitabina

Antes del advenimiento de la quimioterapia multifarmacológica, dos estudios aleatorizados mostraron que la capecitabina tenía relación con una eficacia equivalente cuando se la comparó con el régimen de la Mayo Clinic de 5-FU y leucovorina.[51,52][Grado de comprobación: 1iiA]

Irinotecán

Tres estudios aleatorizados mostraron mejoría en las tasas de respuesta, supervivencia sin avance (SSA) y SG cuando se combinaron el irinotecán o el oxaliplatino con 5-FU y leucovorina.[53-55]

Pruebas (irinotecán):

  1. En un estudio intergrupal, (NCCTG-N9741 [NCT00003594]) se comparó IFL con FOLFOX4 para el tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer colorrectal metastásico.
    • Los pacientes asignados al régimen FOLFOX4 presentaron una mejoría en la mediana de SSA (6,9 meses frente a 8,7 meses, P = 0,014; cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,74; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,61–0,89) y SG (15,0 meses frente a 19,5 meses, P = 0,001; CRI = 0,66; IC 95%, 0,54–0,82) en comparación con los pacientes asignados al azar al régimen IFL.[Grado de comprobación: 1iiA]
  2. De forma posterior, dos estudios compararon los regímenes FOLFOX y FOLFIRI, y se permitió que los pacientes cambiaran el tratamiento de primera línea una vez se observara que la enfermedad comenzaba a avanzar.[56,57][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La SSA y la SG fueron idénticas entre los grupos de tratamiento de ambos estudios.
  3. En el ensayo Bolus, Infusional, or Capecitabine with Camptosar-Celecoxib (BICC-C [NCT00094965]) se evaluaron varios regímenes distintos con base en el irinotecán para pacientes de cáncer colorrectal metastásico que no habían recibido tratamiento previo, como FOLFIRI, mIFL y capecitabina con irinotecán (CAPIRI).[58][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el estudio se asignó al azar a 430 pacientes, pero se canceló temprano debido a escasa inscripción.
    • Los pacientes que recibieron FOLFIRI tuvieron mejor SSA que los pacientes asignados a mIFL (7,6 m frente a 5,9 m, P = 0,004) o CAPIRI (7,6 m frente a 5,8 m, P = 0,015).
    • Los pacientes que recibieron CAPIRI tuvieron las tasas más elevadas de grado 3 o más de náuseas, vómitos, diarrea, deshidratación y síndrome de mano-pie.

Desde la publicación de estos estudios, el uso de FOLFOX o de FOLFIRI se considera aceptable como tratamiento de primera línea para los pacientes de cáncer colorrectal metastásico.

Cuando se usa un régimen con base en el irinotecán como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, se prefiere FOLFIRI.[58][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Oxaliplatino

En ensayos aleatorizados de fase III se abordó la equivalencia de sustituir 5-FU en infusión por capecitabina. En dos estudios de fase III se evaluaron el régimen FUOX versus el CAPOX.[59,60]

Pruebas (oxaliplatino):

  1. El AIO Colorectal Study Group asignó al azar a 474 pacientes a FUFOX o CAPOX.
    • La mediana de SSA fue de 7,1 meses para el grupo tratado con CAPOX y de 8,0 meses para el grupo tratado con FUFOX (CRI = 1,17; IC 95%, 0,96–1,43, P = 0,117) y el CRI estuvo en el rango prespecificado de ausencia de inferioridad.
  2. El Spanish Cooperative Group asignó al azar a 348 pacientes al régimen CAPOX o al régimen FUOX.[59]

Cuando se utiliza un régimen con base en oxaliplatino como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico, el régimen de CAPOX no es inferior a un régimen de FUOX.

Antes de disponerse de cetuximab, panitumumab, bevacizumab y aflibercept como tratamiento de segunda línea, la quimioterapia de segunda línea con irinotecán en pacientes tratados con 5-FU/LV como tratamiento de primera línea mostró mejor SG en comparación con 5-FU administrado por infusión o cuidados médicos de apoyo.[61-64]

Del mismo modo, en un ensayo de fase III se asignó al azar a pacientes cuya enfermedad avanzó con el uso del irinotecán y 5-FU/LV a 5-FU/LV en bolo o infusión (LV5FU2), oxaliplatino como sustancia única o FOLFOX4. La mediana del TA para FOLFOX4 versus LV5FU2 fue de 4,6 meses versus 2,7 meses (prueba del orden logarítmico estratificada bilateral P < 0,001).[65][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Bevacizumab

Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado que se une al factor de crecimiento endotelial vascular. El bevacizumab se puede añadir de manera razonable al FOLFIRI o al FOLFOX en pacientes sometidos a tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico.

Pruebas (bevacizumab):

  1. Después de la aprobación del bevacizumab, se enmendó el ensayo BICC-C y se asignó al azar a otros 117 pacientes para recibir el régimen FOLFIRI con bevacizumab o el régimen mIFL con bevacizumab.
    • Aunque el criterio principal de valoración, la SSA, no fue significativamente diferente, los pacientes asignados a FOLFIRI con bevacizumab presentaron una SG significativamente mejor (todavía no alcanzada durante la mediana de seguimiento de 22,6 m frente a 19,2 m, P = 0,007).
  2. Se asignó al azar a pacientes de cáncer colorrectal metastásico, que no habían recibido tratamiento con anterioridad, a IFL o IFL con bevacizumab.[66]
    • Los pacientes asignados al azar al régimen IFL con bevacizumab tuvieron una SSA significativamente mejor (10,6 meses en el grupo al que se administró IFL con bevacizumab en comparación con 6,2 meses en el grupo al que se le administró IFL y placebo; CRI de avance de la enfermedad = 0,54; P < 0,001) y SG (20,3 meses en el grupo al que se le administró IFL y bevacizumab en comparación con 15,6 meses en el grupo que se le administró IFL y un placebo, correspondiendo a CRI de muerte = 0,66; P < 0,001).[66][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. A pesar de la carencia de información directa, en la práctica estándar, el bevacizumab se agregó al FOLFOX como régimen estándar de primera línea considerando los resultados del ensayo NCCTG-N9741.[67] Posteriormente, en un estudio aleatorizado de fase III, los pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV sin tratamiento previo fueron asignados de manera aleatorizada, en un diseño factorial de 2 × 2, a CAPOX comparado con FOLFOX4, y luego a bevacizumab comparado con placebo. La SSA fue el criterio principal de valoración.
    • En este estudio, 1.401 pacientes fueron asignados de forma aleatorizada, y la mediana de la SSA fue de 9,4 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab y 8,0 meses para los que recibieron placebo (CRI = 0,83; intervalo de confianza [IC] 97,5%, 0,72–0,95, P = 0,0023).[68][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La mediana de la SG fue de 21,3 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab y 19,9 meses para los pacientes que recibieron placebo (CRI = 0,89; IC 97,5%, 0,76–1,03, P = 0,077).
    • La mediana de SSA (análisis de intención de tratamiento) en los grupos que contienen CAPOX fue de 8,0 meses frente a 8,5 meses en los grupos que contienen FOLFOX4 (CRI = 1,04; IC 97,5%, 0,93–1,16), con el límite superior del IC 97,5%, notificado bajo al margen de ausencia de inferioridad preestablecido de 1,23.[68,69]
    • El efecto del bevacizumab en la SG es probablemente menor que el que se observó en el estudio original de Hurwitz.[66]
  4. Los investigadores del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) asignaron al azar a pacientes cuya enfermedad avanzó con el uso de leucovorina, 5-FU e irinotecán a FOLFOX o FOLFOX con bevacizumab.
    • Los pacientes asignados al azar a FOLFOX con bevacizumab presentaron una mejora estadísticamente significativa de la SSA (7,43 frente a 4,7 meses, CRI = 0,61; P < 0,0001) y SG (12,9 meses frente a 10,8 meses; CRI = 0,75; P = 0,0011).[70][Grado de comprobación: 1iiA]

Fundamentado en estos estudios, el bevacizumab se puede añadir de manera razonable al FOLFIRI o el FOLFOX para pacientes sometidos a tratamiento de primera línea por cáncer colorrectal metastásico. Una gran interrogante la constituyó si el uso de bevacizumab se justificaba luego de un tratamiento de primera línea con un componente de bevacizumab. En el 2012 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting, se presentaron datos de un ensayo aleatorizado controlado.[71] En el ensayo, 820 pacientes de cáncer colorrectal metastásico, luego que el cáncer avanzara estando bajo quimioterapia de primera línea que incluyó bevacizumab, se asignaron al azar para recibir quimioterapia sin bevacizumab o quimioterapia con bevacizumab. Los pacientes que recibieron bevacizumab presentaron mejoría en cuanto a la SG en comparación con los pacientes que no recibieron bevacizumab. La mediana de SG fue de 11,2 meses para los pacientes que recibieron bevacizumab más quimioterapia y 9,8 meses para los pacientes que recibieron quimioterapia sin bevacizumab (CRI, 0,81; IC 95%, 0,69–0,94; prueba del orden logarítmico sin estratificar, P = 0,0062). La mediana de supervivencia sin avance fue de 5,7 meses en los pacientes que recibieron bevacizumab más quimioterapia y de 4,1 meses para aquellos que recibieron quimioterapia sin bevacizumab (CRI, 0,68; 95% IC, 0,59–0,78; prueba del orden logarítmico sin estratificar P < 0,0001).[71][Grado de comprobación: 1iiA]

FOLFOXIRI

Datos probatorios (FOLFOXIRI):

  1. La combinación de FOLFOXIRI con bevacizumab se comparó con FOLFOXIRI con bevacizumab en un estudio aleatorizado en fase lll con 508 pacientes con cáncer metastásico colorrectal que no recibieron tratamiento.[72]
    • La mediana de SSC fue 12,1 meses en el grupo FOLFOXIRI comparada con 9,7 meses en el grupo FOLFIR (CRI de evolución, 0,75; IC 95%, 0,62–0,90; P = 0,003). La SG no fue significativamente diferente entre los grupos (31,0 vs. 25,8 meses; CRI de defunción, 0,79; IC 95%, 0,63–1,00; P = 0,054).[72][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Los pacientes que recibieron FOLFOXIRI presentaron mayores toxicidades de grado 3 y 4 como neutropenia, estomatitis y neuropatía periférica.
Cetuximab

El cetuximab es un anticuerpo monoclonal parcialmente humanizado contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Debido a que el cetuximab afecta la señalización de la tirosina cinasa en la superficie de la membrana celular, los tumores con mutaciones que causan activación de las vías descendientes del EGFR como la mutación de KRAS, no son sensibles a sus efectos. Añadir el cetuximab a una quimioterapia multifarmacológica mejora la supervivencia en aquellos pacientes de cáncer de colon que carecen de una mutación de KRAS (es decir KRAS tipo natural). Lo importante es que los pacientes de tumores con mutación de KRAS pueden presentar un resultado peor cuando se añade cetuximab a los regímenes quimioterapéuticos multifarmacológicos que contienen bevacizumab.

Pruebas (cetuximab):

  1. Para los pacientes que han avanzado después de ser sometidos a regímenes con irinotecán, se llevó a cabo un estudio aleatorizado de fase II de cetuximab o irinotecán y cetuximab.
    • La mediana del TA para pacientes que recibieron cetuximab fue de 1,5 meses, y la mediana del TA para pacientes que recibieron irinotecán y cetuximab fue de 4,2 meses.[73][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • A partir de este estudio, el cetuximab se aprobó para su uso en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente al tratamiento con 5-FU e irinotecán.
  2. En el Crystal Study (NCT00154102) se asignó al azar a 1.198 pacientes de cáncer colorrectal en estadio IV a FOLFIRI, con cetuximab o sin este.[74]
    • La adición de cetuximab se relacionó con una mejora de la SSA (CRI = 0,85; IC 95%, 0,72–0,99, P = 0,048 mediante prueba del orden logarítmico), pero no de la SG.[74][Grado de comprobación: 1iiDii]
    • En estudios retrospectivos de pacientes de cáncer colorrectal metastásico, se indicó que las respuestas al tratamiento con anticuerpos para el RFCE se limitan a pacientes con tumores que albergan tipos naturales de KRAS (es decir, carecen de mutaciones activantes en el codón 12 o 13 del gen KRAS).
    • Se realizó un análisis de un subgrupo para evaluar la eficacia con respecto al estado del KRAS en pacientes inscritos en el Crystal Study. Hubo una interacción significativa entre el estado de la mutación del KRAS y la reacción del tumor al tratamiento (P = 0,03) pero no con la SSA (P = 0,07). Entre los pacientes de tumores con KRAS natural, el CRI favoreció al grupo FOLFIRI con cetuximab (CRI = 0,68; IC 95%, 0,50–0,94).
  3. En un ensayo aleatorizado, los pacientes de cáncer colorrectal metastásico recibieron capecitabina/oxaliplatino/bevacizumab con cetuximab o sin este.[75]
    • La mediana de SSA fue de 9,4 meses en el grupo que recibió cetuximab y de 10,7 meses en el grupo que no recibió cetuximab (P = 0,01).
    • En un análisis de subgrupos, los pacientes tratados con cetuximab que tenían tumores que albergaban un gen KRAS mutado presentaron una disminución significativa de la SSA en comparación con los pacientes tratados con cetuximab que tenían tumores con KRAS natural (8,1 meses versus a 10,5 meses; P = 0,04).
    • Los pacientes que tenían tumores con una mutación en KRAS que recibieron tratamiento con cetuximab, presentaron una SSA significativamente más corta que los pacientes de tumores con KRAS mutados que no recibieron cetuximab (8,1 meses vs. 12,5 meses; P = 0,003) al igual que la SG (17,2 meses versus a 24,9 meses; P = 0,03).[75][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  4. El ensayo del Medical Research Council (MRC) (COIN [NCT00182715] trial) buscó dar respuesta a la pregunta de si añadir cetuximab a una quimioterapia combinada con fluoropirimidina y oxaliplatino en el tratamiento de primera línea para pacientes de tumores con KRAS natural era beneficioso.[76,77]
    • Además, el MRC buscó evaluar el efecto de la quimioterapia intermitente frente a la quimioterapia continua. Los 1,630 pacientes se asignaron de manera aleatorizada a tres grupos de tratamiento:
      • Grupo A: fluoropirimidina/oxaliplatino.
      • Grupo B: fluoropirimidina/oxaliplatino/cetuximab.
      • Grupo C: fluoropirimidina/oxaliplatino intermitentes.
    • Los análisis de las comparaciones entre el grupo A y B y el grupo A y C se analizaron y se publicaron por separado.[76,77]
    • En los pacientes de tumores con KRAS natural (grupo A, n = 367; grupo B, n = 362), la SG no difirió entre los grupos de tratamiento (mediana de supervivencia, 17,9 meses [rango intercuartil (RIQ) 10,3–29,2] en el grupo de control frente a 17,0 meses [IQR, 9,4–30,1] en el grupo de cetuximab; CRI, 1,04; IC 95%, 0,87–1,23, P = 0,67). De forma similar, no hubo efecto en la SSA (8,6 meses [RIQ, 5,0–12,5] en el grupo de control vs. 8,6 meses [RIQ, 5,1–13,8] en el grupo de cetuximab; CRI, 0,96; 0,82–1,12, P = 0,60).[76,77][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las razones detrás de la ausencia de beneficio al añadir cetuximab no están claras. Los análisis de subgrupos indican que el uso de la capecitabina estaba relacionado con un resultado inferior, y el uso de tratamiento de segunda línea fue menor en aquellos pacientes tratados con cetuximab.
    • No hubo diferencia entre los pacientes bajo tratamiento continuo (grupo A) y los pacientes bajo tratamiento intermitente (grupo C). La mediana de supervivencia en la población de intención de tratar (n = 815 en ambos grupos) fue de 15,8 meses (IQR, 9,4–26,1) en el grupo A y 14,4 meses (RIQ, 8,0–24,7) en el grupo C (CRI, 1,084; IC 80%, 1,008–1,165). En la población por protocolo, que incluyó solo a esos pacientes que no habían evolucionado en la duodécima semana y que fueron asignados al azar a continuar el tratamiento o ingresar en un receso quimioterapéutico (grupo A, n = 467; grupo C, n = 511), la mediana de supervivencia fue de 19,6 meses (RIQ, 13,0–28,1) en el grupo A y 18,0 meses (RIQ, 12,1–29,3) en el grupo C (CRI, 1,087, IC 95%, 0,986–1,198). Los límites superiores de los IC para los CRI en ambos análisis fueron mayores que los límites de ausencia de inferioridad predefinidos. Aunque no se concluyó la ausencia de inferioridad de la quimioterapia intermitente, pareció haber diferencias clínicamente insignificantes en cuanto al resultado en los pacientes.
  5. El estudio OPUS buscaba evaluar los efectos de añadir cetuximab a un tratamiento de primera línea con un régimen FOLFOX, en un estudio sin enmascaramiento, aleatorizado, multicéntrico, de fase ll con pacientes de cáncer colorrectal metastásico con expresión EGFR.[78]
    • En un ensayo, 344 pacientes se asignaron de manera aleatorizada para recibir FOLFOX-4 solo o FOLFOX-4 más cetuximab. No hubo diferencia estadística significativa en la tasa de respuesta o SSE.
    • En un análisis de subgrupos, se analizó de manera separada a los pacientes que tenían tumores con KRAS natural. En la población que tenía tumores con KRAS natural, hubo una mejoría estadísticamente significativa en la tasa de respuesta (61% vs. 37%, P = 0,011) y SSA (7,7 meses vs. 7,2 meses, P = 0,0163).
    • En un análisis de subgrupos, los pacientes que tenían tumores con una mutación de KRAS y que recibían FOLFOX4 con cetuximab presentaron de manera significativa una peor SSA que los pacientes que tenían tumores con una mutación de KRAS y que recibían FOLFOX4 (5,5 meses vs. 8,6 meses, P = 0,0192).[78][Grado de comprobación: 1iiD]
Aflibercept

El aflibercept es una molécula antiFCEV nueva que ha sido evaluada como componente terapéutico de segunda línea en pacientes de cáncer colorrectal metastásico. En un ensayo, 1.226 pacientes fueron asignados al azar para recibir aflibercept (4 mg/kg IV) o placebo cada dos semanas en combinación con FOLFIRI.[79] Los pacientes que recibieron aflibercept más FOLFIRI presentaron una mejoría significativa de la SG en comparación con el placebo más FOLFIRI (CRI, 0,817; IC 95,34% , 0,713–0,937; P = 0,0032) con medianas de supervivencia de 13,50 meses versus 12,06 meses, respectivamente. El aflibercept también mejoró significativamente la SSA (CRI, 0,758; IC, 95%, 0,661–0,869; P < 0,0001), con una mediana de SSA de 6,90 meses versus 4,67 meses, respectivamente. Sobre la base de estos resultados, el uso de FOLFIRI más aflibercept es un régimen de segunda línea aceptable para pacientes que habían sido tratados previamente con quimioterapia con base en el FOLFOX.[79][Grado de comprobación: 1A] Aún no se ha abordado en un ensayo clínico si continuar con el bevacizumab o iniciar aflibercept como tratamiento de segunda línea, y no hay datos disponibles.

Panitumumab

El panitumumab es un anticuerpo completamente humanizado que actúa contra el RFCE. La Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos aprobó el panitumumab (ver documento en inglés) para usarlo en pacientes de cáncer colorrectal metastásico resistente a la quimioterapia.[80] En ensayos clínicos, el panitumumab mostró eficacia como fármaco único o en tratamiento combinado, lo que fue congruente con sus efectos en la SSA y la SG con el cetuximab. Parece haber un efecto de clase homogéneo.

Pruebas (panitumumab):

  1. En un ensayo de fase III, los pacientes de cáncer colorrectal resistente a la quimioterapia se asignaron de manera aleatorizada a panitumumab o al mejor cuidado de apoyo.
    • Los pacientes que recibieron panitumumab presentaron una mejoría en cuando a la SSA (8 semanas vs. 7,3 semanas, CRI, 0,54; IC 95%, 0,44–0,66; P < 0,0001).[80][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • No hubo diferencia en la SG, se pensó que esto fue el resultado de que el 76% de los pacientes que recibieron los mejores cuidados médicos de apoyo se pasaron al grupo que recibió panitumumab.
  2. En el estudio PRIME (NCT00364013), 1.183 pacientes fueron asignados de forma aleatorizada a FOLFOX4 con panitumumab o sin este como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico.[81] El estudio fue modificado para aumentar el tamaño de la muestra para incluir, de manera separada, a los pacientes de tumores con KRAS natural de los pacientes que tenían tumores con mutaciones de KRAS.
    • Se observó una mejoría estadísticamente significativa en la SSA de los pacientes que tenían tumores con KRAS natural que recibieron panitumumab y FOLFOX4 comparados con aquellos que recibieron solo FOLFOX4 (CRI = 0,80; IC 95%, 0,66–0,97; P = 0,02, se utilizó la prueba del orden logarítmico estratificada).[81][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La mediana de la SSA fue de 9,6 meses (IC 95%, 9,2–11,1 meses) para pacientes que recibieron panitumumab y FOLFOX4 y de 8,0 meses (IC 95%, 7,5–9,3 meses) para aquellos que recibieron FOLFOX4. No hubo diferencias significativas en la SG entre los grupos (CRI = 0,83; IC 95%, 0,67–1,02; P = 0,072).
    • Para los pacientes que tenían tumores con mutaciones de KRAS, la SSA fue más precaria al añadirse panitumumab (CRI= 1,29; IC 95%, 1,04–1,62; P = 0,02, prueba del orden logarítmico estandarizada).
      • La mediana de la SSA fue de 7,3 meses (IC 95%, 6,3–8,0 meses) para panitumumab con FOLFOX4 y de 8,8 meses (IC 95%, 7,7–9,4 meses) para FOLFOX4 solo.
    • Posteriormente, en un análisis retrospectivo se evaluó a pacientes con KRAS natural en el exón 2 con el fin de identificar otras mutaciones de KRAS y BRAF.[82] De los 620 pacientes identificados inicialmente sin una mutación de KRAS en el exón 2, se encontró que 108 pacientes (17%) tenían mutaciones de RAS adicionales y que 53 pacientes (8%) tenían mutaciones de BRAF. En un análisis retrospectivo, los pacientes sin mutaciones de RAS o BRAF tuvieron una SSA más prolongada (10,8 meses vs. 9,2 meses, P = 0,002) así como una SG más prolongada (28,3 meses vs. 20,9 meses, P = 0,02) cuando se asignaron al grupo que recibió FOLFOX4 con panitumumab que los pacientes asignados al grupo de FOLFOX4.[82][Grado de comprobación: 3iiiA]
  3. Igualmente, el añadir panitumumab a un régimen de FOLFOX con bevacizumab resultó en una SSA más precaria y una peor toxicidad en comparación con un régimen de FOLFOX con bevacizumab solo en pacientes con cáncer de colon metastásico no seleccionados según la mutación de KRAS (11,4 meses frente a 10,0 meses, CRI = 1,27; IC 95%, 1,06–1,52).[83][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  4. En otro estudio (NCT00339183), se asignaron de manera aleatorizada a pacientes de cáncer colorrectal metastásico quienes ya habían recibido un régimen con una fluoropirimidina ya sea a FOLFIRI o FOLFIRI más panitumumab.[84]
    • En un análisis retrospectivo llevado a cabo posteriormente, los pacientes que tenían tumores con KRAS natural mostraron una ventaja estadísticamente significativa en la SSA (CRI = 0,73; IC 95%, 0,59–0,90; P = 0,004, prueba del orden logarítmico estratificada).[84][Grado de comprobación: 1iiDiii]
      • La mediana de la SSA fue de 5,9 meses (IC 95%, 5,5–6,7 meses) para panitumumab con FOLFIRI y de 3,9 meses (IC 95%, 3,7–5,3 meses) para FOLFIRI solo.
    • La SG no fue estadísticamente diferente. Los pacientes que tenían tumores con mutaciones de KRAS no mostraron beneficio alguno ante la adición del panitumumab.
Regorafenib

El regorafenib es un inhibidor de las múltiples vías de la tirosina cinasa como el factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV). En septiembre de 2012, la FDA (ver documento en inglés granted approval) aprobó el uso de regorafenib en pacientes que habían avanzado en tratamientos previos. La inocuidad y eficacia del regorafenib se evaluó en un estudio clínico solo con 760 pacientes de cáncer colorrectal metastásico sometidos a tratamiento previo.[85] Los pacientes se asignaron al azar en proporción 2:1 para recibir regorafenib o placebo además del mejor cuidado de apoyo. Los pacientes tratados con regorafenib presentaron una mejora estadísticamente significativa de la SG (6,4 meses en el grupo de regorafenib vs. 5,0 meses en el grupo de placebo; CRI, 0,77; IC 95%, 0,64–0,94; P unilateral = 0,0052.[85,86]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de colon en estadio IV y recidivante incluyen las siguientes:

  1. Ensayos clínicos que evalúan fármacos nuevos y tratamiento biológico.
  2. Ensayos clínicos que comparen varios regímenes quimioterapéuticos o tratamiento biológico, solo o en combinación.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage IV colon cancer y recurrent colon cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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Modificaciones a este sumario (02/01/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de colon

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones para 2016 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de colon. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de colon son:

  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • David P. Ryan, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de colon. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/pro/tratamiento-colorrectal-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

  • Actualización: 1 de febrero de 2016

Este texto puede copiarse o usarse con toda libertad. Sin embargo, agradeceremos que se dé reconocimiento al Instituto Nacional del Cáncer como creador de esta información. El material gráfico puede ser propiedad del artista o del editor por lo que tal vez sea necesaria su autorización para poder usarlo.