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Astrocitomas infantiles: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 15 de agosto de 2014

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Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados
        Observación
        Cirugía
        Terapia adyuvante
        Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes
        Segunda cirugía
        Radioterapia
        Quimioterapia
        Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles.

En los lactantes y los niños pequeños, los astrocitomas de grado bajo que se presentan en el hipotálamo dificultan la cirugía; en consecuencia, no siempre se realizan biopsias. Esto es particularmente cierto en los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[1] Cuando se relacionan con la NF1, los tumores pueden ser de origen multifocal.

En los niños con astrocitomas de grado bajo en la vía óptica, no solo se deben tener en cuenta opciones de tratamiento para mejorar la supervivencia, sino para estabilizar la función visual.[2,3]

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados:

  1. Observación.
  2. Cirugía.
  3. Terapia adyuvante.
Observación

La observación es una opción para los pacientes con NF1 o masas que no evolucionan.[4-7] Se han notificado regresiones espontáneas de los gliomas en la vía óptica de niños con NF1 o sin esta.[8-10]

Cirugía

La resección quirúrgica es el tratamiento primario del astrocitoma infantil de grado bajo [1,4,5,11] y la ubicación tumoral determina la viabilidad quirúrgica.

  • Cerebelo: se puede obtener una resección completa o casi completa en 90 a 95% de los pacientes con tumores pilocíticos en el cerebelo.[11]

  • Nervio óptico: en los niños con lesiones aisladas del nervio óptico y síntomas de evolución, si bien la resección quirúrgica completa es curativa, por lo general, produce ceguera en el ojo afectado.

  • Estructuras de la línea media (hipotálamo, tálamo, tronco encefálico y médula espinal): los astrocitomas de grado bajo que se presentan en las estructuras de la línea media se pueden resecar de forma intensiva; como resultado, se debe controlar la enfermedad a largo plazo;[8,9,12]; [13][Grado de comprobación: 3iiiA] sin embargo, dicha resección puede generar secuelas neurológicas importantes, en particular, en los niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico.[8]; [14][Grado de comprobación: 3iC] Dada la naturaleza infiltrante de algunas lesiones profundamente arraigadas, es posible que la resección quirúrgica extensa no sea adecuada y solo se considere una biopsia.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

  • Cerebro: los tumores hemisféricos de grado I delimitados son, a menudo, aptos para una resección quirúrgica total.[16]

  • Difuso: los astrocitomas difusos pueden ser menos aptos para una resección total y esto puede contribuir al resultado más precario.

Después de la resección, se obtienen imágenes por resonancia magnética de inmediato (en las 48 horas a partir de la resección, según los criterios del Children´s Oncology Group [COG]). Luego, se realizan exploraciones de vigilancia de forma periódica para los tumores resecados por completo, aunque no es clara su utilidad después de los 3 a 6 meses iniciales del período posoperatorio.[17]; [18][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Se identificaron los factores relacionados con el resultado de los niños con gliomas de grado bajo tratados con cirugía seguida de observación en el estudio del COG, en el que se incluyó a 518 pacientes evaluables.[11] El resultado general de todo el grupo fue una supervivencia sin avance (SSA) a 8 años de 78% y una supervivencia general (SG) a 8 años de 96%. Los siguientes factores se relacionaron con el pronóstico:[11]

  • Ubicación tumoral: los tumores cerebelosos y cerebrales mostraron una SSA a 8 años más alta en comparación con los pacientes con tumores de la línea media o del quiasma (84 ± 1,9% versus 51% ± 5,9%).

  • Características histológicas: cerca de tres cuartos de los pacientes presentaban astrocitoma pilocítico; la SSA y la SG fueron superiores en estos pacientes al compararlos con los niños que presentaban tumores no pilocíticos.

  • Grado de la resección: los pacientes con resección macrocítica total tenían una SSA a 8 años en exceso de 90% y una SG de 99%. En comparación, aproximadamente la mitad de los pacientes con cualquier grado de tumor residual (tal como se evaluó en un informe operatorio y mediante imaginología posoperatoria) mostró avance de la enfermedad a los 8 años, aunque la SG excedió 90%.[11]

    Se desconoce el grado de resección necesario para la cura, porque los pacientes con tumor residual microscópico, e incluso macroscópico, después de la cirugía, pueden tener una SSA a largo plazo sin necesidad de tratamiento posoperatorio.[1,6,11]

  • Edad: los niños pequeños (<5 años) mostraron tasas más altas de avance tumoral, pero en análisis multivariados no hubo ningún efecto significativo de la edad en la SG.

Los resultados funcionales a largo plazo de los astrocitomas pilocíticos cerebelosos son relativamente favorables. La media de CI a escala completa de los pacientes con gliomas de grado bajo tratados con cirugía sola se acerca a la de la población normativa. Sin embargo, es posible que estos pacientes presenten déficits médicos, psicológicos y educativos a largo plazo.[19,20][Grado de comprobación: 3iiiC]

Terapia adyuvante

Por lo general, no es necesaria la terapia adyuvante después de la resección total de un glioma de grado bajo, a menos que haya una recidiva posterior de la enfermedad. Las opciones de tratamiento para los pacientes con tumores parcialmente resecados se deben individualizar y pueden incluir uno o más de los siguientes elementos:.

Es posible que se necesite una derivación u otro tipo de desviación del líquido cefalorraquídeo.

Observación

En pacientes seleccionados a quienes se les resecó una parte del tumor, se puede llevar a cabo la observación sin necesidad de tratamiento dirigido a la enfermedad, en particular, si se anticipa que el ritmo de crecimiento tumoral será muy lento. Aproximadamente 50% de los pacientes con una resección total casi macroscópica puede presentar enfermedad que no avanza a los 5 a 8 años, lo que respalda la estrategia de observación en los pacientes seleccionados.[11]

Radioterapia

Con frecuencia, la radioterapia se reserva hasta que se documente el avance de la enfermedad [16,21] y se puede diferir aún más mediante la administración de quimioterapia, una estrategia que se emplea con frecuencia en los niños pequeños.[22,23] En los niños con gliomas de grado bajo para quienes se indica radioterapia, los enfoques de radioterapia conformal, radioterapia de intensidad modulada o radioterapia estereotáctica parecen ser eficaces y ofrecer la posibilidad de reducir las toxicidades agudas y de largo plazo relacionadas con estas modalidades.[24]; [25][Grado de comprobación: 3iDiii] Se debe tener precaución al separar los cambios de las imágenes inducidas por la radiación de los del avance de la enfermedad en el primer año posterior a la radiación, en particular, en los pacientes con astrocitomas pilocíticos.[26-28]; [29][Grado de comprobación: 2A]; [30][Grado de comprobación: 2C]; [31][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [32][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [15,33][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

La radioterapia controla la enfermedad a largo plazo en la mayoría de los niños con gliomas quiasmáticos y quiasmáticos de la vía posterior, pero también puede generar secuelas intelectuales y endocrinas importantes, lesiones cerebrovasculares y, posiblemente, un riesgo mayor de tumores secundarios.[8,34-36]; [30][Grado de comprobación: 2C]

La radioterapia y los alquilantes se usan como último recurso en los pacientes con NF1, dado el riesgo teóricamente elevado de inducción de efectos neurotóxicos, como una segunda neoplasia maligna en esta población.[37] Los niños con NF1 pueden tener un riesgo más alto de tumores secundarios relacionados con la radiación y de morbilidad causada por cambios vasculares.

Segunda cirugía

Una alternativa a la radioterapia inmediata es la resección quirúrgica subtotal, pero no está claro cuántos pacientes presentarán enfermedad estable ni por cuánto tiempo.[8]

Quimioterapia

Dados los efectos secundarios relacionados con la radioterapia, en un inicio se puede recomendar la quimioterapia posoperatoria.

La quimioterapia puede producir la reducción objetiva del tamaño del tumor y posponer la necesidad de radioterapia en la mayoría de los pacientes.[22,23,38,39] La quimioterapia es también una opción que puede diferir o evitar la radioterapia en los adolescentes con gliomas en la vía del nervio óptico.[40][Grado de comprobación: 3iiDii] Se ha observado que la quimioterapia reduce el tamaño tumoral en los niños con gliomas hipotalámicos y síndrome diencefálico, lo que produce aumento de peso en aquellos que responden al tratamiento.[41]

Los siguientes son los regímenes que se usan más ampliamente para tratar el avance tumoral o los gliomas de grado bajo sintomáticos irresecables:

El COG informó sobre los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (COG-A9952) en el que se trataron niños menores de 10 años con gliomas quiasmáticos o hipotalámicos de grado bajo mediante dos regímenes: carboplatino y vincristina (CV), o TPCV. La tasa de supervivencia sin complicaciones a 5 años fue de 39 ± 4% para el régimen CV y de 52 ± 5% para el régimen TPCV.[43]

Se han usado otros enfoques quimioterapéuticos para tratar a niños con astrocitomas avanzados de grado bajo, como regímenes multifarmacológicos a base de platino [23,38,44]; [45][Grado de comprobación: 2Diii] y temozolomida.[46,47] Las tasas notificadas de SSA a 5 años oscilan entre aproximadamente 35 y 60% en los niños que reciben quimioterapia a base de platino para los gliomas de la vía óptica [23,38] pero, en última instancia, la mayoría de los pacientes necesitan más tratamiento. Esto es particularmente cierto en los niños que presentan inicialmente gliomas hipotalámicos o quiasmáticos con diseminación al tubo neural.[48]Grado de comprobación: 3iiiDiii]

En los niños que reciben quimioterapia para los gliomas de la vía óptica, aquellos sin NF1 tienen tasas más altas de evolución de la enfermedad que aquellos con NF1; los lactantes tienen tasas más altas de avance de la enfermedad que los niños mayores de 1 año.[23,38,44] No está claro si la visión se mejora con la quimioterapia.[49,50][Grado de comprobación: 3iiiC]

Terapia dirigida

En los niños con astrocitomas subependimarios de células gigantes (ASCG) sintomáticos, los fármacos inhibidores de mTOR (por ejemplo, everolimús y sirolimús) han mostrado, en series pequeñas, reducir de manera considerable el tamaño de estos tumores, a menudo, eliminando la necesidad de cirugía.[51]; [52][Grado de comprobación: 2C]; [53][Grado de comprobación: 3iiiC] Estos hallazgos preliminares se confirmaron en un ensayo multicéntrico, controlado con placebo y de fase III con 117 pacientes; 35% de los pacientes del grupo de everolimús presentó una reducción de al menos 50% del tamaño de los ASCG en comparación con ninguna reducción en el grupo de placebo.[54][Grado de comprobación: 1iDiv] No se sabe si la reducción de tamaño de la masa sea duradera, lo que evitaría la necesidad de futuras cirugías.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • PBTC-029 (NCT01089101) (Selumetinib in Treating Young Patients With Recurrent or Refractory Low-Grade Glioma): este ensayo clínico se realiza a fin de determinar los efectos secundarios y la mejor dosificación del inhibidor de MEK, selumetinib, en niños con astrocitomas de grado bajo (componente de fase I). Con base en la actividad observada en el componente de fase I (que ya se completó), se modificó el estudio para incluir una expansión de las cohortes en la fase II con pacientes que presentaban astrocitoma pilocítico y otros astrocitomas de grado bajo con alteraciones genómicas en BRAF y de pacientes de NF1 con astrocitomas de grado bajo recidivantes.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood low-grade untreated astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes

Los astrocitomas infantiles de grado bajo pueden recidivar muchos años después del tratamiento inicial.

Se debe diseñar un plan individual con base en los siguientes aspectos:

  • Edad del paciente.
  • Ubicación del tumor.
  • Tratamiento previo.

A menudo, la enfermedad recidivante se presenta en el sitio del tumor primario, aunque se ha documentado la enfermedad multifocal o ampliamente diseminada a otros sitios intracraneales y a las leptomeninges espinales.[55,56] La mayoría de los niños con astrocitomas fibrilares de grado bajo recidivantes albergarán lesiones de grado bajo; sin embargo, es posible que se trasformen en un tumor de grado más alto.[57] Las imágenes de vigilancia, con frecuencia, identificarán las recidivas asintomáticas.[58]

En el momento de la recidiva, se indica una evaluación completa para determinar el grado de recaída. Puede ser necesaria una biopsia o una resección quirúrgica para confirmar la recaída porque otras entidades, como los tumores secundarios y la necrosis cerebral relacionada con el tratamiento, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral. Se debe individualizar la necesidad de intervención quirúrgica con base en los siguientes aspectos:

  • Tipo de tumor inicial.
  • Período entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión.
  • Cuadro clínico.

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes:

  1. Segunda cirugía.
  2. Radioterapia.
  3. Quimioterapia.
Segunda cirugía

Los pacientes con astrocitomas de grado bajo que recaen después de recibir tratamiento con cirugía sola se deben tener en cuenta para otra resección quirúrgica.[59]

Radioterapia

La justificación de la radioterapia es, básicamente, la misma cuando se utiliza como terapia de primera línea o en el momento de la recidiva (consultar la subsección de este sumario sobre Radioterapia, en la sección sobre Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados). Si el niño nunca ha recibido radioterapia, la radioterapia local puede ser una opción de tratamiento, aunque se puede considerar la quimioterapia en lugar de la radiación, según la edad del niño, y el grado y la ubicación del tumor.[60][Grado de comprobación: 3iA]; [61][Grado de comprobación: 3iiiDi

En los niños con gliomas de grado bajo en los que se indica radioterapia, los enfoques de radioterapia conformal parecen ser eficaces y ofrecer la posibilidad de reducir las toxicidades agudas y de largo plazo relacionadas con esta modalidad.[27,30]

Quimioterapia

Se debe considerar la quimioterapia si hay recidiva en un sitio irresecable que ha recibido radiación previa.[62]

Si los pacientes se sometieron previamente a cirugía y radioterapia, se debe considerar la quimioterapia, que puede lograr el control relativo de la enfermedad a largo plazo.[23,63] La vinblastina sola, la temozolomida sola o la temozolomida combinada con carboplatino y vincristina pueden ser útiles en el momento de la recidiva en los niños con gliomas de grado bajo.[23,46,63]

También se ha observado acción antitumoral con bevacizumab administrado en combinación con irinotecán. En un estudio de fase II de bevacizumab más irinotecán en niños con gliomas de grado bajo recidivantes, se observó una respuesta parcial sostenida en solo dos pacientes (5,7%), pero la SSA a 6 meses fue de 85,4% (error estándar [EE] ± 5,96%) y la SSA a 2 años fue de 47,8% (EE ± 9,27%).[64] En un estudio piloto de 14 pacientes con gliomas de grado bajo recidivantes, también se evaluó bevacizumab más irinotecán y se observaron 12 pacientes (86%) con respuestas objetivas.[65][Grado de comprobación: 3iiDi]; [66][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Ningún paciente presentó avance con la terapia (mediana de duración del tratamiento, 12 meses), pero 13 de 14 evolucionaron después de suspender el bevacizumab con una mediana de 5 meses.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • ACNS1022 (NCT01553149) (Low-Dose or High-Dose Lenalidomide in Treating Younger Patients With Recurrent, Refractory, or Progressive Pilocytic Astrocytoma or Optic Pathway Glioma): este es un ensayo clínico aleatorizado de fase II en el que se comparan dosis altas con dosis bajas de lenalidomida para determinar la eficacia de cada una en el tratamiento de los niños con astrocitomas pilocíticos juveniles, o gliomas de la vía del nervio óptico evolutivos, resistentes o recidivantes. Este ensayo clínico se basa en los resultados de un estudio de fase I en el que se observaron respuestas tumorales y enfermedad clínica estable a largo plazo para la lenalidomida en un intervalo de niveles de dosis en niños con gliomas de grado bajo y recidivantes.[67]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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