Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo

Cirugía
Observación
Radioterapia
Quimioterapia
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
        Ensayos clínicos en curso

Para determinar y ejecutar una atención sanitaria óptima, el tratamiento está por lo general guiado por un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles.

En los lactantes y los niños de menor edad, los astrocitomas de grado bajo que se presentan en el hipotálamo pueden dar como resultado el síndrome diencefálico, el cual se manifiesta mediante la incapacidad del niño para sobrevivir en un estado de demacración y aparentemente eufórico. Dichos niños pueden exhibir pocos hallazgos neurológicos de otro tipo, pero pueden presentar macroencefalia, letargo intermitente y trastornos visuales.[1] Debido a que la ubicación de estos tumores dificulta el enfoque quirúrgico, no siempre se realizan biopsias. Esto es particularmente cierto en los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[2] Cuando los tumores están relacionados con el NF1, pueden tener un origen multifocal.

En los niños con astrocitomas de las vías ópticas de grado bajo, las opciones de tratamiento no solo se deben considerar con el fin de mejorar la supervivencia sino también de estabilizar la función visual.[3,4] Los niños con tumores del nervio óptico aislado tienen un mejor pronóstico que aquellos con lesiones que afectan el quiasma o se diseminan por las vías ópticas.[1,2,5,6]; [7][Grado de comprobación: 3iiC] Los niños con NF1 también tienen un mejor pronóstico, sobre todo cuando el tumor se encuentra en pacientes asintomáticos en el momento del examen.[5,8] La observación es una opción en pacientes con NF1 o masas no evolutivas.[1,5,9,10] Se tienen informes de regresión espontánea de gliomas de las vías ópticas en niños con NF1 o sin esta.[11-13]

El resecado quirúrgico es el tratamiento primario para el astrocitoma infantil de grado bajo [1,2,5,14] y la viabilidad quirúrgica se determina según la ubicación del tumor. Por ejemplo, en el 90 a 95% de los casos se puede obtener una remoción completa o casi completa de los tumores pilocíticos que se presentan en el cerebelo. De igual forma, los tumores hemisféricos circunscritos, en grado l son con frecuencia susceptibles a un resecado quirúrgico completo.[14-16] En los niños con lesiones aisladas del nervio óptico y síntomas evolutivos, el resecado quirúrgico completo o la radioterapia local pueden dar como resultado una supervivencia sin evolución (SSE) prolongada.[17]

En un estudio del Children’s Oncology Group que incluyó a 518 pacientes aptos para evaluación, se identificaron factores relacionados con el desenlace en niños con gliomas de grado bajo tratados con cirugía seguida de observación.[14] El desenlace general para todo el grupo fue una SSE de 78% a los 8 años y una supervivencia general (SG) de 96% a los 8 años. Se relacionaron con el pronóstico los siguientes factores:[14]

• Histología. Aproximadamente tres cuartos de los pacientes tenían un astrocitoma pilocítico, y la SSE y SG de estos pacientes fue superior a las de los niños con tumores no pilocíticos.
• Alcance de la resección. Los pacientes con una resección total macrocítica tuvieron una SSE a los 8 años superior a 90% y una SG de 99%. En comparación, aproximadamente la mitad de los pacientes con cualquier grado de tumor residual (evaluado mediante un informe operatorio e imágenes posoperatorias) presentaron evolución de la enfermedad a los 8 años, aunque la SG fue superior a 90%.
• Edad. Los niños más pequeños (<5 años de edad) presentaron tasas más altas de evolución tumoral, pero no hubo un efecto significativo de la edad en la SG en un análisis multifactorial.
• Localización del tumor. Los tumores en el cerebelo y el cerebro mostraron una SSE más alta a los 8 años en comparación con pacientes con tumores de la línea media y tumores quiasmáticos (84% ± 1,9% frente a 51% ± 5,9%).

Los astrocitomas difusos pueden ser menos factibles al resecado total, y esto puede ser la causa de un resultado más precario. Se desconoce el alcance de la resección necesario para la curación ya que los pacientes con tumores residuales microscópicos y aún macrocíticos luego de una cirugía pueden experimentar una SSE a largo plazo sin tratamiento posoperatorio.[2,9,14] El resultado funcional a largo plazo de los astrocitomas pilocíticos cerebelosos es relativamente favorable. La media del CI a gran escala de los pacientes de gliomas de grado bajo tratados con cirugía solamente está cerca de la norma poblacional. No obstante, se pueden observar déficits médicos, psicológicos y educacionales a largo plazo en estos pacientes tratados con cirugía sola.[18,19][Grado de comprobación: 3iiiC]

Los astrocitomas de grado bajo que se presentan en las estructuras medias (por ejemplo, hipotálamo, tálamo, tronco encefálico, y médula espinal) pueden ser resecados de forma dinámica con el resultado de un control de la enfermedad a largo plazo;[11,12,20]; [21][Grado de comprobación: 3iiiA] sin embargo, tales resecciones pueden resultar en una secuela neurológica significativa, sobretodo en niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico.[11]; [22][Grado de comprobación: 3iC] Debido a la naturaleza infiltrante de algunas lesiones enraizadas, un resecado quirúrgico extenso puede no ser apropiado y solo se debe tomar en cuenta la realización de una biopsia.[23][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Las opciones de tratamiento para pacientes con tumores que no han sido completamente resecados deben personalizarse y pueden incluir la observación, un segundo resecado, quimioterapia, radiación o ambas. Puede ser necesario llevar a cabo un proceso de desviación u otro tipo de derivación del líquido cefalorraquídeo.

Luego de un resecado, debe llevarse a cabo de forma inmediata (dentro de las 48 horas del resecado según los criterios del Children’s Oncology Group [COG]) una prueba mediante imágenes por resonancia magnética posoperatoria. Luego, de forma periódica, se obtienen exploraciones de vigilancia para los tumores resecados de forma completa, aunque el valor después del período posoperatorio de tres a seis meses es incierto.[24]; [25][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunos pacientes a quienes se les ha extirpado una porción del tumor, el paciente también puede ser sometido a observación sin más tratamiento directo enfocado a la enfermedad, particularmente si se anticipa un crecimiento tumoral muy lento. Aproximadamente 50% de los pacientes tratados con resección total menor que macrocítica pueden tener una enfermedad que permanece sin avance entre los 5 y 8 años; esto apoya la estrategia de observación para pacientes seleccionados.[14]

La radioterapia se reserva por lo general hasta que se haya documentado la presencia de enfermedad evolutiva,[16,26] y su uso se puede demorar más aún mediante el uso de quimioterapia, una estrategia que se suele emplear en niños de menor edad.[27,28] La radioterapia da como resultado el control de la enfermedad a largo plazo en niños con gliomas quiasmáticos y gliomas quiasmáticos de las vías posteriores, pero también puede resultar en una secuela sustancial de problemas de tipo intelectual y endocrinológico, daño cerebrovascular y, posiblemente, aumento del riesgo de tumores secundarios.[11,17,29,30]; [31][Grado de comprobación: 2C] Una alternativa a la radioterapia inmediata es el resecado quirúrgico parcial, pero no resulta claro cuántos pacientes presentarán enfermedad estable y durante cuánto tiempo.[11] En los pacientes con NF1, se usa radioterapia y fármacos alquilantes como último recurso, dado el riesgo teóricamente elevado de inducir a efectos neurológicos tóxicos y segundos cánceres en esta población.[32] Los niños con NF1 pueden correr un riesgo más alto de presentar tumores secundarios relacionados con la radiación y morbilidad a causa de cambios vasculares.

En aquellos niños con glioma de grado bajo a quienes se le indica radioterapia, los enfoques radioterapia conformal o radiocirugía estereotáctica parecen ser eficaces y ofrecen el potencial de reducir las toxicidades agudas y de largo plazo relacionadas con esta modalidad. Se debe tener cuidado en separar los cambios de imaginología inducidos por la radiación del avance de la enfermedad durante el primer año luego de la radiación, especialmente en pacientes con astrocitomas pilocíticos.[33-35]; [36][Grado de comprobación: 2A]; [31][Grado de comprobación: 2C]; [37][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [38][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [23,39][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Dados los efectos secundarios relacionados con la radioterapia, la quimioterapia puede ser particularmente apropiada en pacientes con NF1 y en los niños de menor edad.

La quimioterapia puede resultar en una reducción tumoral objetiva y demorará la necesidad de aplicar radioterapia en la mayoría de los pacientes.[27,28,40,41] La quimioterapia ha mostrado que reduce los tumores en los niños con gliomas hipotalámicos y el síndrome diencefálico, lo que resulta en aumento de peso en aquellos que responden al tratamiento.[42]

Los regímenes que más se usan para el tratamiento de los gliomas de grado bajo evolutivos o sintomáticos no resecables, son el carboplatino con vincristina o sin esta [27,28,43] o una combinación de tioguanina, procarbazina, lomustina y vincristina (TPCV).[41]; [44][Grado de comprobación: 1iiA] El COG notificó los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (COG-A9952) en el que se trató a niños menores de 10 años con gliomas quiasmáticos/hipotalámicos de grado bajo con uno de dos regímenes: carboplatino y vincristina (CV) o TPCV. La tasa de supervivencia sin complicaciones a 5 años fue de 39 ± 4% para el régimen CV y de 52 ± 5% para el régimen TPCV.[44] Se han empleado otros enfoques quimioterapéuticos en el tratamiento de niños con astrocitoma evolutivo de grado bajo, como los regímenes multifarmacológicos con base en el platino [28,40,45]; [46][Grado de comprobación: 2Diii] y temozolomida.[47,48]

Los informes sobre tasas de SSE a 5 años oscilaron entre aproximadamente 35 y 60% en los niños que reciben quimioterapia con base en el platino para los gliomas de las vías ópticas [28,40] pero, en definitiva, la mayoría de los pacientes necesitan más tratamiento. Esto es particularmente cierto para los niños que se presentan inicialmente con gliomas hipotalámicos/quiasmáticos con diseminación hasta el neuroeje.[49][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Entre los niños que reciben quimioterapia para los gliomas de las vías ópticas, aquellos sin NF1 tienen tasas más altas de evolución de enfermedad que aquellos con NF1, y los lactantes tienen tasas más altas de evolución de la enfermedad que los niños mayores de un año.[28,40,45] Aún no resulta claro si la visión mejora con la quimioterapia.[50,51][Grado de comprobación: 3iiiC]

La mayoría de los niños con esclerosis tuberosa presentan una mutación en uno de los dos genes de la esclerosis tuberosa (TSC1/hamartin o TSC2/tuberin). Cualquiera de estas mutaciones resulta en la sobreexpresión del complejo mTOR1. Estos niños corren el riesgo de presentar astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA), además de tubos corticales y nódulos subependimarios. En los niños con SEGA sintomático, los fármacos que inhiben el mTOR (por ejemplo, everolimús y sirolimús) han mostrado en series pequeñas, que causan una reducción significativa en el tamaño de estos tumores, eliminando con frecuencia la necesidad de realizar cirugía.[52][Grado de comprobación: 2C]; [53][Grado de comprobación: 3iiiC] Se desconoce aún si esta reducción en el tamaño de la masa tumoral es duradera, al punto de descartar la necesidad de operar en el futuro.

Es posible que haya ensayos terapéuticos en su fase inicial disponibles para determinados pacientes. Estos ensayos podrían estar disponibles a través de instituciones como el Children's Oncology Group en su fase l, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood low-grade untreated astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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