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Astrocitomas infantiles: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 15 de agosto de 2014
Índice

Información general sobre los astrocitomas infantiles

Información sobre los estadios de los astrocitomas infantiles

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los astrocitomas infantiles

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto

Modificaciones a este sumario (08/15/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general sobre los astrocitomas infantiles

Los sumarios de tratamiento del PDQ sobre los tumores cerebrales infantiles se organizan principalmente de acuerdo con la clasificación de tumores del sistema nervioso establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).[1,2] Para una descripción completa de la clasificación de los tumores del sistema nervioso y un enlace al sumario de tratamiento correspondiente a cada tipo de tumor cerebral, consultar el sumario del PDQ sobre Descripción del tratamiento de tumores de cerebro y de médula espinal infantiles.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2002, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más de 50%.[3] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento muy cuidadoso, ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la observación de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

Los tumores cerebrales primarios son un grupo diverso de enfermedades que, juntas, constituyen el tumor sólido más frecuente de la niñez. Los tumores cerebrales se clasifican según su histología, pero la ubicación del tumor y su grado de diseminación son factores importantes que afectan el tratamiento y el pronóstico. Para el diagnóstico y la clasificación de los tumores, se usan cada vez más los análisis inmunohistoquímicos, los hallazgos citogenéticos y genético-moleculares, y las mediciones de la actividad mitótica.

Los gliomas surgen a partir de los gliocitos, que se encuentran en el cerebro y la médula espinal. Los gliomas se denominan de acuerdo con el subtipo clinicopatológico e histológico. Por ejemplo, los astrocitomas surgen a partir de los astrocitos, los tumores oligodendrogliales, a partir de los oligodendrocitos y los gliomas mixtos, a partir de una combinación de oligodendrocitos, astrocitos y ependimocitos. El astrocitoma es el tipo de glioma que se diagnostica con mayor frecuencia en los niños. Según la clasificación de tumores cerebrales de la OMS, los gliomas se clasifican a su vez en tumores de grado bajo (grados I y II) y de grado alto (grados III y IV). Los niños con tumores de grado bajo tienen un pronóstico relativamente favorable, en particular, cuando los tumores se pueden resecar por completo. Los niños con tumores de grado alto, por lo general, tienen un pronóstico adverso, a menos que el tumor sea un astrocitoma anaplásico que se pueda resecar por completo.

Características anatómicas

Los astrocitomas infantiles se pueden presentar en cualquier sitio del sistema nervioso central (SNC). En el Cuadro 3 se muestra el sitio preferente de cada tipo de tumor en el SNC.

Ampliar
Dibujo del interior del cerebro que muestra el ventrículo lateral, tercer ventrículo y cuarto ventrículo, cerebro, plexo coroides, hipotálamo, glándula pineal, hipófisis, nervio óptico, tienda, cerebelo, tronco encefálico, protuberancia, bulbo raquídeo y médula espinal.
Anatomía interna del cerebro, muestra el encéfalo, el cerebelo, el tronco encefálico, la médula espinal, el nervio óptico, el hipotálamo y otras partes del cerebro.
Características clínicas

Los síntomas de presentación de los astrocitomas infantiles dependen de los siguientes aspectos:

  • Ubicación en el SNC.
  • Tamaño del tumor.
  • Tasa de crecimiento tumoral.
  • Edad cronológica y de desarrollo del niño.

En los lactantes y los niños pequeños, los astrocitomas de grado bajo que surgen en el hipotálamo pueden producir síndrome diencefálico, el cual se manifiesta por un retraso en el desarrollo de un niño demacrado, aparentemente eufórico. Es posible que estos niños no presenten otros elementos neurológicos, pero pueden tener macrocefalia, letargo intermitente y deficiencia visual.[4]

Evaluación diagnóstica

La evaluación diagnóstica del astrocitoma se limita, con frecuencia, a imágenes por resonancia magnética (IRM) del cerebro y la columna vertebral. Si se indicara clínicamente, la imaginología adicional consistiría en IRM del resto del tubo neural.

Clasificación clinicopatológica de los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial

La clasificación patológica de los tumores cerebrales infantiles es un área de especialización en desarrollo. Es muy recomendable que un neuropatólogo con conocimientos especializados en esta área realice un examen del tejido de diagnóstico.

Los tipos tumorales se basan en el tipo de gliocito de origen:

  • Astrocitomas (astrocitos).
  • Tumores oligodendrogliales (oligodendrocitos).
  • Gliomas mixtos (los tipos celulares de origen incluyen oligodendrocitos, astrocitos y ependimocitos).
  • Tumores neuronales y gliales mixtos.
Grado histológico de la Organización Mundial de la Salud

De acuerdo con la tipificación histológica de los tumores del sistema nervioso central (SNC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial se clasifican según el subtipo clinicopatológico e histológico, y se les asigna un grado (grado I a IV).[1]

Con frecuencia, se hace referencia a los grados histológicos de la OMS como gliomas de grado bajo o de grado alto (consultar el Cuadro 1).

Cuadro 1. Grado histológico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y clasificación correspondiente de los tumores del sistema nervioso central
Grado histológico de la OMS Clasificación del grado 
IGrado bajo
IIGrado bajo
IIIGrado alto
IVGrado alto

Cuadro 2. Grado histológico de los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial
Tipo Grado histológico de la OMS 
Tumores astrocíticos:
Astrocitoma pilocíticoI
Astrocitoma pilomixoideaII
Xantoastrocitoma pleomórficoII
Astrocitoma subependimario de células gigantesI
Astrocitoma difuso:
Astrocitoma gemistocíticoII
Astrocitoma protoplásmicoII
Astrocitoma fibrilarII
Astrocitoma anaplásicoIII
GlioblastomaIV
Tumores oligodendrogliales:
OligodendrogliomaII
Oligodendroglioma anaplásicoIII
Gliomas mixtos:
OligoastrocitomaII
Oligoastrocitoma anaplásicoIII
a En 2007, la OMS categorizó, a su vez, los astrocitomas, los tumores oligodendrogliales y los gliomas mixtos según las características histopatológicas y el comportamiento biológico. Se determinó que la variante pilomixoide del astrocitoma pilocítico puede ser una variante dinámica y más propensa a diseminarse, y se reclasificó como tumor de grado II.[1,2,5]

Ubicación en el sistema nervioso central

Los astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial pueden surgir en cualquier sitio del sistema nervioso central (SNC), aunque cada tipo tumoral tenga la tendencia a preferir determinados sitios de este (consultar el Cuadro 3).

Cuadro 3. Astrocitomas infantiles y otros tumores de origen glial y ubicación preferente en el sistema nervioso central (SNC)
Tipo tumoral Ubicación preferente en el SNC 
Astrocitoma pilocíticoNervio óptico, quiasma óptico o hipotálamo, tálamo y ganglios basales, hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco encefálico, y médula espinal (poco frecuente)
Xantoastrocitoma pleomórficoUbicación superficial en el cerebro (preferentemente en el lóbulo temporal)
Astrocitoma difuso (incluso fibrilar)Cerebro (lóbulos frontal y temporal), tronco encefálico, médula espinal, nervio óptico, quiasma óptico, vía óptica, hipotálamo y tálamo
Astrocitoma anaplásico, glioblastomaCerebro; en ocasiones, cerebelo, tronco encefálico y médula espinal
OligodendrogliomasCerebro (preferentemente lóbulo frontal, seguido de los lóbulos temporal, parietal y occipital), cerebelo, tronco encefálico y médula espinal
OligoastrocitomaHemisferios cerebrales (preferentemente el lóbulo frontal, seguido del lóbulo temporal)
Gliomatosis cerebralCerebro con compromiso del tronco encefálico o sin este, cerebelo y médula espinal

Más de 80% de los astrocitomas ubicados en el cerebelo son de grado bajo (pilocíticos de grado I) y, con frecuencia, quísticos; la mayoría de los restantes son astrocitomas difusos de grado II. Los astrocitomas malignos en el cerebelo son poco frecuentes.[1,2] La presencia de ciertas características histológicas (por ejemplo, tasa de MIB-1, anaplasia) se han usado de forma retrospectiva para pronosticar la supervivencia sin complicaciones en los astrocitomas pilocíticos que surgen en el cerebelo u otros sitios.[6-8]

Los astrocitomas que surgen en el tronco encefálico pueden ser de grado alto o de grado bajo; la frecuencia de cada tipo depende, en gran medida, de la ubicación del tumor en el tronco encefálico.[9,10] Los tumores que no comprometen la protuberancia son, en su gran mayoría, gliomas de grado bajo (por ejemplo, gliomas tectales del mesencéfalo), mientras que los tumores ubicados de forma exclusiva en la protuberancia sin componentes exofíticos son, en gran medida, gliomas de grado alto (por ejemplo, gliomas pontinos intrínsecos difusos).[9,10] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del glioma de tronco encefálico infantil.)

Los astrocitomas de grado alto son, a menudo, localmente invasivos y extendidos, y tienen la tendencia a presentarse sobre la tienda del cerebro.[11,12] Puede haber diseminación por vía del espacio subaracnóideo. Se han presentado metástasis por fuera del SNC, pero son bastante infrecuentes hasta que se presenten recaídas locales múltiples.

La gliomatosis cerebral es un glioma difuso que compromete ampliamente de los hemisferios cerebrales a los que se puede limitar pero, con frecuencia, se extiende caudalmente para afectar el tronco encefálico, el cerebelo o la médula espinal.[1] En escasas ocasiones, surge en el cerebelo y se disemina rostralmente.[13] Las células neoplásicas son, con mayor frecuencia, astrocitos pero, en algunos casos, son oligodendroglía. Pueden responder al tratamiento inicial, pero, en general, tienen un pronóstico adverso.[14]

Neurofibromatosis tipo 1

Los niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) son más propensos a presentar astrocitomas de grado I y de grado II de la OMS en la vía visual (óptica); alrededor de 20% de todos los pacientes con NF1 presentará un glioma en la vía óptica. En estos pacientes, el tumor se puede encontrar en las evaluaciones de detección cuando el niño está asintomático o presenta deficiencias visuales o neurológicas estáticas aparentes.

Con frecuencia, no se obtiene la confirmación patológica en los pacientes asintomáticos; cuando se realizan las biopsias, se ha encontrado que estos tumores son predominantemente astrocitomas pilocíticos (grado I) en lugar de fibrilares (grado II).[2,5,15-17]

En general, no es necesario el tratamiento para los tumores menores que se encuentran en las exploraciones de vigilancia. Es posible que las lesiones sintomáticas o aquellas que avanzan radiográficamente necesiten tratamiento.[18]

Alteraciones genómicas

Gliomas de grado bajo

Las alteraciones genómicas que involucran la activación de BRAF son muy frecuentes en casos esporádicos de astrocitoma pilocítico, lo que produce la activación de la vía ERK/MAPK.

La activación de BRAF en el astrocitoma pilocítico sucede, con mayor frecuencia, mediante una fusión génica de KIAA1549-BRAF, que genera una proteína de fusión que carece del dominio regulador de BRAF.[19-23] Esta fusión se observa en la mayoría de astrocitomas pilocíticos infratentoriales y de la línea media, pero se presenta con menor frecuencia en los tumores supratentoriales (hemisféricos).[19,20,24-28]

La presencia de la fusión BRAF-KIAA1549 pronosticó un desenlace clínico favorable (supervivencia sin avance [SSA] y supervivencia general) en un informe en el que se describieron niños con gliomas de grado bajo parcialmente resecados.[28] Sin embargo, otros factores, como la deleción en p16 y la ubicación tumoral, pueden modificar el efecto de la mutación de BRAF en el resultado.[29]

También se ha descrito la activación de BRAF por medio de la fusión KIAA1549-BRAF en otros gliomas infantiles de grado bajo (por ejemplo, astrocitoma pilomixoide).[27,28]

Con menor frecuencia, se observan otras alteraciones genómicas en los astrocitomas pilocíticos que también pueden activar la vía de ERK/MAPK (por ejemplo, fusiones génicas alternativas en BRAF, reordenamientos en RAF1, mutaciones en RAS y mutaciones puntuales V600E en BRAF).[20,22,23,30] También se observan mutaciones puntuales (V600E) en BRAF en los gliomas no pilocíticos infantiles de grado bajo, incluidos casi dos tercios de los casos de xantoastrocitoma pleomórfico, en los gangliogliomas y en los gangliogliomas desmoplásicos infantiles.[31-33] En un estudio retrospectivo de 53 niños con gangliogliomas, se demostró tinción de V600E en BRAF en aproximadamente 40% de los tumores. La supervivencia sin recidiva a 5 años fue peor en los tumores con mutación V600E (cerca de 60%) que en aquellos que no presentaron tinción para V600E (alrededor de 80%).[34]

Como era de esperarse, dada la función de la deficiencia NF1 en la activación de la vía ERK/MAPK, las alteraciones genómicas activantes de BRAF son poco frecuentes en el astrocitoma pilocítico relacionado con NF1.[26]

En los astrocitomas pilocíticos no cerebelosos, también se han identificado mutaciones activantes en FGFR1 y en PTPN11, así como en los genes de fusión NTRK2.[35] En los astrocitomas difusos infantiles de grado II, las alteraciones que se notifican con mayor frecuencia son los reordenamientos en la familia de factores de transcripción de MYB hasta en 53% de los tumores.[36,37]

La mayoría de los niños con esclerosis tuberosa presenta una mutación en uno de los dos genes de esclerosis tuberosa (TSC1/hamartina o TSC2/tuberina). Cualquiera de estas mutaciones causa la sobrexpresión del complejo mTOR 1. Estos niños tienen riesgo de presentar astrocitomas subependimarios de células gigantes, además de nódulos corticales tuberosos y subependimarios.

Astrocitomas de grado alto

Los gliomas infantiles de grado alto, en particular, el glioblastoma multiforme, son biológicamente diferentes de aquellos que se presentan en los adultos.[38-41] Los gliomas infantiles de grado alto, en comparación con los tumores en adultos tienen, con menor frecuencia, alteraciones genómicas en PTEN y EGFR y, con mayor frecuencia, alteraciones genómicas en PDGF/PDGFR y mutaciones en los genes histona H3.3. Si bien se pensaba que los tumores de glioblastoma multiforme infantil tenían una relación más estrecha con los tumores de glioblastoma multiforme secundario, en los que hay una trasformación gradual de gliomas de grado bajo a gliomas de grado alto, y en los que la mayoría de tumores presenta mutaciones en IDH1 y IDH2, estas últimas se observan, en escasas ocasiones, en los tumores de glioblastoma multiforme infantil.[42-44]

Con base en patrones epigenéticos (metilación de ADN), los tumores de glioblastoma multiforme infantil están separados en subgrupos relativamente diferentes con ganancias o pérdidas distintivas del número de copias del cromosoma y mutaciones génicas.[44]

Hay dos subgrupos con mutaciones identificables y recidivantes en H3F3A, lo que indica mecanismos reguladores epigenéticos afectados; un subgrupo presenta mutaciones en K27 (lisina 27) y el otro, mutaciones en G34 (glicina 34). Los subgrupos son los siguientes:

  • Mutación en H3F3A en K27: el complejo de K27 se presenta principalmente hacia mediados de la niñez (mediana de edad, aproximadamente 10 años) y es, más que todo, de línea media (tálamo, tronco encefálico y médula espinal) y tiene un pronóstico muy adverso. Con frecuencia, estos tumores también tienen mutaciones en TP53.

  • Mutación en H3F3A en G34: la segunda mutación en H3F3A del complejo tumoral, el agrupamiento G34, se encuentra, en cierta medida, en niños grandes y adultos jóvenes (mediana de edad, 18 años); surge de forma exclusiva en la corteza cerebral y tiene un pronóstico un poco más alentador. Los complejos de G34 también tienen mutaciones en TP53 y amplia hipometilación en todo el genoma.

Las mutaciones en H3F3A en K27 y G34 parecen ser exclusivas de los gliomas de grado alto y no se han observado en otros tumores cerebrales infantiles.[45] Ambas mutaciones inducen patrones de metilación de ADN característicos en comparación con los observados en los tumores con mutación en IDH, que se presentan en adultos jóvenes.[42-46]

Otros subgrupos de glioblastoma multiforme infantil son los complejos RTK PDGFRA y mesenquimatoso, los cuales se presentan en un intervalo amplio de edades y afectan tanto a niños como adultos. Los subtipos RTK PDGFRA y mesenquimatoso comprenden, principalmente, los tumores corticoides; los tumores multiformes de glioblastoma cerebeloso se observan en escasas ocasiones; ambos tienen un pronóstico adverso.[44]

Oligodendroglioma

El perfil molecular de los niños con oligodendroglioma no demuestra deleciones de 1p o 19q, tal como se observa en 40 a 80% de los casos en adultos. Los oligodendrogliomas pediátricos albergan activadores de metilación en el gen MGMT en la mayoría de los tumores.[47]

Pronóstico

Astrocitomas de grado bajo

Los astrocitomas de grado bajo (grado I [pilocítico] y grado II) tienen un pronóstico relativamente favorable, en particular, para las lesiones de grado I delimitadas cuando es posible realizar una escisión completa.[11,12,48-51] Cuando se presenta diseminación tumoral es, a menudo, por extensión contigua; es posible la diseminación a otros sitios del SNC, pero es poco frecuente.[52,53] Aunque la metástasis no es frecuente, los tumores pueden ser de origen multifocal; en particular, cuando se relacionan con la NF1.

Las siguientes son las características pronósticas desfavorables de los astrocitomas infantiles de grado bajo:[54]

  • Edad temprana.
  • Características histológicas fibrilares.
  • Incapacidad para realizar una resección completa.

En los pacientes con astrocitoma pilocítico, un índice marcador MIB-1 elevado, un marcador de actividad de proliferación celular, se relaciona con una SSA más corta.[8] Una fusión BRAF-KIAA, que se encuentra en los tumores pilocíticos, confiere un mejor desenlace clínico.[28]

Los niños con tumores aislados del nervio óptico tienen un mejor pronóstico que aquellos con lesiones que comprometen el quiasma o que se extienden por la vía óptica.[55-58]; [59][Grado de comprobación: 3iiC] Los niños con NF1 también tienen un mejor pronóstico, en particular, cuando el tumor se encuentra en pacientes asintomáticos en el momento del examen de detección.[55,60]

Astrocitomas de grado alto

Los marcadores biológicos, como la sobrexpresión de p53 y el estado de la mutación, pueden ser factores pronósticos útiles del resultado en pacientes con gliomas de grado alto.[5,61,62] El índice marcador de MIB-1 es un factor pronóstico del resultado en los niños con tumores cerebrales malignos. Tanto la clasificación histológica como la evaluación de la actividad proliferativa han mostrado estar independientemente relacionadas con la supervivencia.[63]

Si bien los astrocitomas de grado alto tienen por lo general un pronóstico adverso en los niños más pequeños, aquellos con astrocitomas anaplásicos en los que es posible realizar una resección macrocítica completa pueden tener un mejor pronóstico.[50,64,65]

Oligodendrogliomas

Los oligodendrogliomas son poco frecuentes en los niños y tienen un pronóstico relativamente favorable; sin embargo, los niños menores de 3 años con menos de una resección macrocítica total tienen un pronóstico menos favorable.[66]

En este sumario no se aborda el tratamiento de los niños con oligodendrogliomas.

Bibliografía
  1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al., eds.: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th ed. Lyon, France: IARC Press, 2007. 

  2. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, et al.: The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 114 (2): 97-109, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010.  [PUBMED Abstract]

  4. Kilday JP, Bartels U, Huang A, et al.: Favorable survival and metabolic outcome for children with diencephalic syndrome using a radiation-sparing approach. J Neurooncol 116 (1): 195-204, 2014.  [PUBMED Abstract]

  5. Komotar RJ, Burger PC, Carson BS, et al.: Pilocytic and pilomyxoid hypothalamic/chiasmatic astrocytomas. Neurosurgery 54 (1): 72-9; discussion 79-80, 2004.  [PUBMED Abstract]

  6. Tibbetts KM, Emnett RJ, Gao F, et al.: Histopathologic predictors of pilocytic astrocytoma event-free survival. Acta Neuropathol 117 (6): 657-65, 2009.  [PUBMED Abstract]

  7. Rodriguez FJ, Scheithauer BW, Burger PC, et al.: Anaplasia in pilocytic astrocytoma predicts aggressive behavior. Am J Surg Pathol 34 (2): 147-60, 2010.  [PUBMED Abstract]

  8. Margraf LR, Gargan L, Butt Y, et al.: Proliferative and metabolic markers in incompletely excised pediatric pilocytic astrocytomas--an assessment of 3 new variables in predicting clinical outcome. Neuro Oncol 13 (7): 767-74, 2011.  [PUBMED Abstract]

  9. Fried I, Hawkins C, Scheinemann K, et al.: Favorable outcome with conservative treatment for children with low grade brainstem tumors. Pediatr Blood Cancer 58 (4): 556-60, 2012.  [PUBMED Abstract]

  10. Fisher PG, Breiter SN, Carson BS, et al.: A clinicopathologic reappraisal of brain stem tumor classification. Identification of pilocystic astrocytoma and fibrillary astrocytoma as distinct entities. Cancer 89 (7): 1569-76, 2000.  [PUBMED Abstract]

  11. Pollack IF: Brain tumors in children. N Engl J Med 331 (22): 1500-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  12. Pfister S, Witt O: Pediatric gliomas. Recent Results Cancer Res 171: 67-81, 2009.  [PUBMED Abstract]

  13. Rorke-Adams LB, Portnoy H: Long-term survival of an infant with gliomatosis cerebelli. J Neurosurg Pediatr 2 (5): 346-50, 2008.  [PUBMED Abstract]

  14. Armstrong GT, Phillips PC, Rorke-Adams LB, et al.: Gliomatosis cerebri: 20 years of experience at the Children's Hospital of Philadelphia. Cancer 107 (7): 1597-606, 2006.  [PUBMED Abstract]

  15. Listernick R, Darling C, Greenwald M, et al.: Optic pathway tumors in children: the effect of neurofibromatosis type 1 on clinical manifestations and natural history. J Pediatr 127 (5): 718-22, 1995.  [PUBMED Abstract]

  16. Rosai J, Sobin LH, eds.: Dysgenetic syndromes. In: Rosai J, Sobin LH, eds.: Atlas of Tumor Pathology. Third Series. Washington, DC : Armed Forces Institute of Pathology, 1994., pp 379-90. 

  17. Allen JC: Initial management of children with hypothalamic and thalamic tumors and the modifying role of neurofibromatosis-1. Pediatr Neurosurg 32 (3): 154-62, 2000.  [PUBMED Abstract]

  18. Molloy PT, Bilaniuk LT, Vaughan SN, et al.: Brainstem tumors in patients with neurofibromatosis type 1: a distinct clinical entity. Neurology 45 (10): 1897-902, 1995.  [PUBMED Abstract]

  19. Bar EE, Lin A, Tihan T, et al.: Frequent gains at chromosome 7q34 involving BRAF in pilocytic astrocytoma. J Neuropathol Exp Neurol 67 (9): 878-87, 2008.  [PUBMED Abstract]

  20. Forshew T, Tatevossian RG, Lawson AR, et al.: Activation of the ERK/MAPK pathway: a signature genetic defect in posterior fossa pilocytic astrocytomas. J Pathol 218 (2): 172-81, 2009.  [PUBMED Abstract]

  21. Jones DT, Kocialkowski S, Liu L, et al.: Tandem duplication producing a novel oncogenic BRAF fusion gene defines the majority of pilocytic astrocytomas. Cancer Res 68 (21): 8673-7, 2008.  [PUBMED Abstract]

  22. Jones DT, Kocialkowski S, Liu L, et al.: Oncogenic RAF1 rearrangement and a novel BRAF mutation as alternatives to KIAA1549:BRAF fusion in activating the MAPK pathway in pilocytic astrocytoma. Oncogene 28 (20): 2119-23, 2009.  [PUBMED Abstract]

  23. Pfister S, Janzarik WG, Remke M, et al.: BRAF gene duplication constitutes a mechanism of MAPK pathway activation in low-grade astrocytomas. J Clin Invest 118 (5): 1739-49, 2008.  [PUBMED Abstract]

  24. Korshunov A, Meyer J, Capper D, et al.: Combined molecular analysis of BRAF and IDH1 distinguishes pilocytic astrocytoma from diffuse astrocytoma. Acta Neuropathol 118 (3): 401-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  25. Horbinski C, Hamilton RL, Nikiforov Y, et al.: Association of molecular alterations, including BRAF, with biology and outcome in pilocytic astrocytomas. Acta Neuropathol 119 (5): 641-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

  26. Yu J, Deshmukh H, Gutmann RJ, et al.: Alterations of BRAF and HIPK2 loci predominate in sporadic pilocytic astrocytoma. Neurology 73 (19): 1526-31, 2009.  [PUBMED Abstract]

  27. Lin A, Rodriguez FJ, Karajannis MA, et al.: BRAF alterations in primary glial and glioneuronal neoplasms of the central nervous system with identification of 2 novel KIAA1549:BRAF fusion variants. J Neuropathol Exp Neurol 71 (1): 66-72, 2012.  [PUBMED Abstract]

  28. Hawkins C, Walker E, Mohamed N, et al.: BRAF-KIAA1549 fusion predicts better clinical outcome in pediatric low-grade astrocytoma. Clin Cancer Res 17 (14): 4790-8, 2011.  [PUBMED Abstract]

  29. Horbinski C, Nikiforova MN, Hagenkord JM, et al.: Interplay among BRAF, p16, p53, and MIB1 in pediatric low-grade gliomas. Neuro Oncol 14 (6): 777-89, 2012.  [PUBMED Abstract]

  30. Janzarik WG, Kratz CP, Loges NT, et al.: Further evidence for a somatic KRAS mutation in a pilocytic astrocytoma. Neuropediatrics 38 (2): 61-3, 2007.  [PUBMED Abstract]

  31. Dougherty MJ, Santi M, Brose MS, et al.: Activating mutations in BRAF characterize a spectrum of pediatric low-grade gliomas. Neuro Oncol 12 (7): 621-30, 2010.  [PUBMED Abstract]

  32. Dias-Santagata D, Lam Q, Vernovsky K, et al.: BRAF V600E mutations are common in pleomorphic xanthoastrocytoma: diagnostic and therapeutic implications. PLoS One 6 (3): e17948, 2011.  [PUBMED Abstract]

  33. Schindler G, Capper D, Meyer J, et al.: Analysis of BRAF V600E mutation in 1,320 nervous system tumors reveals high mutation frequencies in pleomorphic xanthoastrocytoma, ganglioglioma and extra-cerebellar pilocytic astrocytoma. Acta Neuropathol 121 (3): 397-405, 2011.  [PUBMED Abstract]

  34. Dahiya S, Haydon DH, Alvarado D, et al.: BRAF(V600E) mutation is a negative prognosticator in pediatric ganglioglioma. Acta Neuropathol 125 (6): 901-10, 2013.  [PUBMED Abstract]

  35. Jones DT, Hutter B, Jäger N, et al.: Recurrent somatic alterations of FGFR1 and NTRK2 in pilocytic astrocytoma. Nat Genet 45 (8): 927-32, 2013.  [PUBMED Abstract]

  36. Zhang J, Wu G, Miller CP, et al.: Whole-genome sequencing identifies genetic alterations in pediatric low-grade gliomas. Nat Genet 45 (6): 602-12, 2013.  [PUBMED Abstract]

  37. Ramkissoon LA, Horowitz PM, Craig JM, et al.: Genomic analysis of diffuse pediatric low-grade gliomas identifies recurrent oncogenic truncating rearrangements in the transcription factor MYBL1. Proc Natl Acad Sci U S A 110 (20): 8188-93, 2013.  [PUBMED Abstract]

  38. Paugh BS, Qu C, Jones C, et al.: Integrated molecular genetic profiling of pediatric high-grade gliomas reveals key differences with the adult disease. J Clin Oncol 28 (18): 3061-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  39. Bax DA, Mackay A, Little SE, et al.: A distinct spectrum of copy number aberrations in pediatric high-grade gliomas. Clin Cancer Res 16 (13): 3368-77, 2010.  [PUBMED Abstract]

  40. Ward SJ, Karakoula K, Phipps KP, et al.: Cytogenetic analysis of paediatric astrocytoma using comparative genomic hybridisation and fluorescence in-situ hybridisation. J Neurooncol 98 (3): 305-18, 2010.  [PUBMED Abstract]

  41. Pollack IF, Hamilton RL, Sobol RW, et al.: IDH1 mutations are common in malignant gliomas arising in adolescents: a report from the Children's Oncology Group. Childs Nerv Syst 27 (1): 87-94, 2011.  [PUBMED Abstract]

  42. Schwartzentruber J, Korshunov A, Liu XY, et al.: Driver mutations in histone H3.3 and chromatin remodelling genes in paediatric glioblastoma. Nature 482 (7384): 226-31, 2012.  [PUBMED Abstract]

  43. Wu G, Broniscer A, McEachron TA, et al.: Somatic histone H3 alterations in pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas and non-brainstem glioblastomas. Nat Genet 44 (3): 251-3, 2012.  [PUBMED Abstract]

  44. Sturm D, Witt H, Hovestadt V, et al.: Hotspot mutations in H3F3A and IDH1 define distinct epigenetic and biological subgroups of glioblastoma. Cancer Cell 22 (4): 425-37, 2012.  [PUBMED Abstract]

  45. Gielen GH, Gessi M, Hammes J, et al.: H3F3A K27M mutation in pediatric CNS tumors: a marker for diffuse high-grade astrocytomas. Am J Clin Pathol 139 (3): 345-9, 2013.  [PUBMED Abstract]

  46. Khuong-Quang DA, Buczkowicz P, Rakopoulos P, et al.: K27M mutation in histone H3.3 defines clinically and biologically distinct subgroups of pediatric diffuse intrinsic pontine gliomas. Acta Neuropathol 124 (3): 439-47, 2012.  [PUBMED Abstract]

  47. Suri V, Jha P, Agarwal S, et al.: Molecular profile of oligodendrogliomas in young patients. Neuro Oncol 13 (10): 1099-106, 2011.  [PUBMED Abstract]

  48. Hoffman HJ, Berger MS, Becker LE: Cerebellar astrocytomas. In: Deutsch M, ed.: Management of Childhood Brain Tumors. Boston: Kluwer Academic Publishers, 1990, pp 441-56. 

  49. Fisher PG, Tihan T, Goldthwaite PT, et al.: Outcome analysis of childhood low-grade astrocytomas. Pediatr Blood Cancer 51 (2): 245-50, 2008.  [PUBMED Abstract]

  50. Qaddoumi I, Sultan I, Gajjar A: Outcome and prognostic features in pediatric gliomas: a review of 6212 cases from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Cancer 115 (24): 5761-70, 2009.  [PUBMED Abstract]

  51. Wisoff JH, Sanford RA, Heier LA, et al.: Primary neurosurgery for pediatric low-grade gliomas: a prospective multi-institutional study from the Children's Oncology Group. Neurosurgery 68 (6): 1548-54; discussion 1554-5, 2011.  [PUBMED Abstract]

  52. von Hornstein S, Kortmann RD, Pietsch T, et al.: Impact of chemotherapy on disseminated low-grade glioma in children and adolescents: report from the HIT-LGG 1996 trial. Pediatr Blood Cancer 56 (7): 1046-54, 2011.  [PUBMED Abstract]

  53. Mazloom A, Hodges JC, Teh BS, et al.: Outcome of patients with pilocytic astrocytoma and leptomeningeal dissemination. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (2): 350-4, 2012.  [PUBMED Abstract]

  54. Stokland T, Liu JF, Ironside JW, et al.: A multivariate analysis of factors determining tumor progression in childhood low-grade glioma: a population-based cohort study (CCLG CNS9702). Neuro Oncol 12 (12): 1257-68, 2010.  [PUBMED Abstract]

  55. Campbell JW, Pollack IF: Cerebellar astrocytomas in children. J Neurooncol 28 (2-3): 223-31, 1996 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  56. Schneider JH Jr, Raffel C, McComb JG: Benign cerebellar astrocytomas of childhood. Neurosurgery 30 (1): 58-62; discussion 62-3, 1992.  [PUBMED Abstract]

  57. Due-Tønnessen BJ, Helseth E, Scheie D, et al.: Long-term outcome after resection of benign cerebellar astrocytomas in children and young adults (0-19 years): report of 110 consecutive cases. Pediatr Neurosurg 37 (2): 71-80, 2002.  [PUBMED Abstract]

  58. Massimi L, Tufo T, Di Rocco C: Management of optic-hypothalamic gliomas in children: still a challenging problem. Expert Rev Anticancer Ther 7 (11): 1591-610, 2007.  [PUBMED Abstract]

  59. Campagna M, Opocher E, Viscardi E, et al.: Optic pathway glioma: long-term visual outcome in children without neurofibromatosis type-1. Pediatr Blood Cancer 55 (6): 1083-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  60. Hernáiz Driever P, von Hornstein S, Pietsch T, et al.: Natural history and management of low-grade glioma in NF-1 children. J Neurooncol 100 (2): 199-207, 2010.  [PUBMED Abstract]

  61. Pollack IF, Finkelstein SD, Woods J, et al.: Expression of p53 and prognosis in children with malignant gliomas. N Engl J Med 346 (6): 420-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

  62. Rood BR, MacDonald TJ: Pediatric high-grade glioma: molecular genetic clues for innovative therapeutic approaches. J Neurooncol 75 (3): 267-72, 2005.  [PUBMED Abstract]

  63. Pollack IF, Hamilton RL, Burnham J, et al.: Impact of proliferation index on outcome in childhood malignant gliomas: results in a multi-institutional cohort. Neurosurgery 50 (6): 1238-44; discussion 1244-5, 2002.  [PUBMED Abstract]

  64. Finlay JL, Boyett JM, Yates AJ, et al.: Randomized phase III trial in childhood high-grade astrocytoma comparing vincristine, lomustine, and prednisone with the eight-drugs-in-1-day regimen. Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 13 (1): 112-23, 1995.  [PUBMED Abstract]

  65. Villano JL, Seery TE, Bressler LR: Temozolomide in malignant gliomas: current use and future targets. Cancer Chemother Pharmacol 64 (4): 647-55, 2009.  [PUBMED Abstract]

  66. Creach KM, Rubin JB, Leonard JR, et al.: Oligodendrogliomas in children. J Neurooncol 106 (2): 377-82, 2012.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de los astrocitomas infantiles

No hay un sistema de estadificación ampliamente reconocido para los astrocitomas infantiles. Para fines de este sumario, los astrocitomas infantiles se describirán de la siguiente manera:

  • Astrocitomas de grado bajo —grado I y II— (por ejemplo, astrocitomas pilocíticos y astrocitomas fibrilares difusos).
    • Recién diagnosticados.
    • Recidivantes.
  • Astrocitomas de grado alto —grado III y IV— (astrocitomas anaplásicos y glioblastomas).
    • Recién diagnosticados.
    • Recidivantes.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de los astrocitomas infantiles

Muchos de los avances en la supervivencia del cáncer infantil se lograron como resultado de estudios o ensayos clínicos en los que se ha intentado superar el mejor tratamiento aceptado disponible. Los ensayos clínicos infantiles se diseñan para comparar tratamientos nuevos con tratamientos aceptados actualmente como estándar. Esta comparación se puede realizar en un ensayo aleatorizado con dos grupos de tratamiento o mediante la evaluación de un solo tratamiento nuevo y la comparación de los resultados con aquellos obtenidos anteriormente con el tratamiento vigente. Debido a que el cáncer infantil es relativamente poco frecuente, todos los pacientes con tumores cerebrales se deben considerar aptos para ingresar en un ensayo clínico.

Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación del tratamiento esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles. La administración de radioterapia dirigida a los tumores cerebrales infantiles es muy exigente desde el punto de vista técnico y se debe realizar en centros especializados en ese campo para garantizar resultados óptimos.

Con frecuencia, se han observado efectos debilitantes en el crecimiento y el desarrollo neurológicos después de la radioterapia, en particular, en los niños más pequeños.[1-3] Además, hay otras complicaciones menos frecuentes de la radioterapia, como los accidentes cerebrovasculares.[4] Debido a esto, está en estudio la función de la quimioterapia para permitir diferir la administración de la radioterapia; los resultados preliminares indican que se puede usar quimioterapia para posponer y, algunas veces, obviar la necesidad de radioterapia en niños con lesiones benignas y malignas.[5] El tratamiento a largo plazo de estos pacientes es complejo y exige un enfoque multidisciplinario.

Cuadro 4. Opciones de tratamiento estándar de los astrocitomas infantiles
Grado/Estadio Opciones de tratamiento estándar 
Astrocitomas infantiles de grado bajo
Astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticadosObservación
Cirugía
Terapia adyuvante (para los tumores parcialmente resecados):
Observación
Radioterapia
Segunda cirugía
Quimioterapia
Terapia dirigida (para los astrocitomas subependimarios de células gigantes)
Astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantesSegunda cirugía
Radioterapia
Quimioterapia
Astrocitomas infantiles de grado alto:
Astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticadosCirugía
Terapia adyuvante:
Radioterapia
Quimioterapia
Astrocitomas infantiles de grado alto recidivantesQuimioterapia mielodepresora de dosis altas con trasplante de células madre hematopoyéticas (no se considera tratamiento estándar)
Enfoques terapéuticos nuevos (no se consideran tratamiento estándar)

Bibliografía
  1. Packer RJ, Sutton LN, Atkins TE, et al.: A prospective study of cognitive function in children receiving whole-brain radiotherapy and chemotherapy: 2-year results. J Neurosurg 70 (5): 707-13, 1989.  [PUBMED Abstract]

  2. Johnson DL, McCabe MA, Nicholson HS, et al.: Quality of long-term survival in young children with medulloblastoma. J Neurosurg 80 (6): 1004-10, 1994.  [PUBMED Abstract]

  3. Packer RJ, Sutton LN, Goldwein JW, et al.: Improved survival with the use of adjuvant chemotherapy in the treatment of medulloblastoma. J Neurosurg 74 (3): 433-40, 1991.  [PUBMED Abstract]

  4. Bowers DC, Mulne AF, Reisch JS, et al.: Nonperioperative strokes in children with central nervous system tumors. Cancer 94 (4): 1094-101, 2002.  [PUBMED Abstract]

  5. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo

Para determinar y poner en práctica un tratamiento óptimo, es necesario que la planificación esté a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores cerebrales infantiles.

En los lactantes y los niños pequeños, los astrocitomas de grado bajo que se presentan en el hipotálamo dificultan la cirugía; en consecuencia, no siempre se realizan biopsias. Esto es particularmente cierto en los pacientes con neurofibromatosis tipo 1 (NF1).[1] Cuando se relacionan con la NF1, los tumores pueden ser de origen multifocal.

En los niños con astrocitomas de grado bajo en la vía óptica, no solo se deben tener en cuenta opciones de tratamiento para mejorar la supervivencia, sino para estabilizar la función visual.[2,3]

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados:

  1. Observación.
  2. Cirugía.
  3. Terapia adyuvante.
Observación

La observación es una opción para los pacientes con NF1 o masas que no evolucionan.[4-7] Se han notificado regresiones espontáneas de los gliomas en la vía óptica de niños con NF1 o sin esta.[8-10]

Cirugía

La resección quirúrgica es el tratamiento primario del astrocitoma infantil de grado bajo [1,4,5,11] y la ubicación tumoral determina la viabilidad quirúrgica.

  • Cerebelo: se puede obtener una resección completa o casi completa en 90 a 95% de los pacientes con tumores pilocíticos en el cerebelo.[11]

  • Nervio óptico: en los niños con lesiones aisladas del nervio óptico y síntomas de evolución, si bien la resección quirúrgica completa es curativa, por lo general, produce ceguera en el ojo afectado.

  • Estructuras de la línea media (hipotálamo, tálamo, tronco encefálico y médula espinal): los astrocitomas de grado bajo que se presentan en las estructuras de la línea media se pueden resecar de forma intensiva; como resultado, se debe controlar la enfermedad a largo plazo;[8,9,12]; [13][Grado de comprobación: 3iiiA] sin embargo, dicha resección puede generar secuelas neurológicas importantes, en particular, en los niños menores de 2 años en el momento del diagnóstico.[8]; [14][Grado de comprobación: 3iC] Dada la naturaleza infiltrante de algunas lesiones profundamente arraigadas, es posible que la resección quirúrgica extensa no sea adecuada y solo se considere una biopsia.[15][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

  • Cerebro: los tumores hemisféricos de grado I delimitados son, a menudo, aptos para una resección quirúrgica total.[16]

  • Difuso: los astrocitomas difusos pueden ser menos aptos para una resección total y esto puede contribuir al resultado más precario.

Después de la resección, se obtienen imágenes por resonancia magnética de inmediato (en las 48 horas a partir de la resección, según los criterios del Children´s Oncology Group [COG]). Luego, se realizan exploraciones de vigilancia de forma periódica para los tumores resecados por completo, aunque no es clara su utilidad después de los 3 a 6 meses iniciales del período posoperatorio.[17]; [18][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Se identificaron los factores relacionados con el resultado de los niños con gliomas de grado bajo tratados con cirugía seguida de observación en el estudio del COG, en el que se incluyó a 518 pacientes evaluables.[11] El resultado general de todo el grupo fue una supervivencia sin avance (SSA) a 8 años de 78% y una supervivencia general (SG) a 8 años de 96%. Los siguientes factores se relacionaron con el pronóstico:[11]

  • Ubicación tumoral: los tumores cerebelosos y cerebrales mostraron una SSA a 8 años más alta en comparación con los pacientes con tumores de la línea media o del quiasma (84 ± 1,9% versus 51% ± 5,9%).

  • Características histológicas: cerca de tres cuartos de los pacientes presentaban astrocitoma pilocítico; la SSA y la SG fueron superiores en estos pacientes al compararlos con los niños que presentaban tumores no pilocíticos.

  • Grado de la resección: los pacientes con resección macrocítica total tenían una SSA a 8 años en exceso de 90% y una SG de 99%. En comparación, aproximadamente la mitad de los pacientes con cualquier grado de tumor residual (tal como se evaluó en un informe operatorio y mediante imaginología posoperatoria) mostró avance de la enfermedad a los 8 años, aunque la SG excedió 90%.[11]

    Se desconoce el grado de resección necesario para la cura, porque los pacientes con tumor residual microscópico, e incluso macroscópico, después de la cirugía, pueden tener una SSA a largo plazo sin necesidad de tratamiento posoperatorio.[1,6,11]

  • Edad: los niños pequeños (<5 años) mostraron tasas más altas de avance tumoral, pero en análisis multivariados no hubo ningún efecto significativo de la edad en la SG.

Los resultados funcionales a largo plazo de los astrocitomas pilocíticos cerebelosos son relativamente favorables. La media de CI a escala completa de los pacientes con gliomas de grado bajo tratados con cirugía sola se acerca a la de la población normativa. Sin embargo, es posible que estos pacientes presenten déficits médicos, psicológicos y educativos a largo plazo.[19,20][Grado de comprobación: 3iiiC]

Terapia adyuvante

Por lo general, no es necesaria la terapia adyuvante después de la resección total de un glioma de grado bajo, a menos que haya una recidiva posterior de la enfermedad. Las opciones de tratamiento para los pacientes con tumores parcialmente resecados se deben individualizar y pueden incluir uno o más de los siguientes elementos:.

Es posible que se necesite una derivación u otro tipo de desviación del líquido cefalorraquídeo.

Observación

En pacientes seleccionados a quienes se les resecó una parte del tumor, se puede llevar a cabo la observación sin necesidad de tratamiento dirigido a la enfermedad, en particular, si se anticipa que el ritmo de crecimiento tumoral será muy lento. Aproximadamente 50% de los pacientes con una resección total casi macroscópica puede presentar enfermedad que no avanza a los 5 a 8 años, lo que respalda la estrategia de observación en los pacientes seleccionados.[11]

Radioterapia

Con frecuencia, la radioterapia se reserva hasta que se documente el avance de la enfermedad [16,21] y se puede diferir aún más mediante la administración de quimioterapia, una estrategia que se emplea con frecuencia en los niños pequeños.[22,23] En los niños con gliomas de grado bajo para quienes se indica radioterapia, los enfoques de radioterapia conformal, radioterapia de intensidad modulada o radioterapia estereotáctica parecen ser eficaces y ofrecer la posibilidad de reducir las toxicidades agudas y de largo plazo relacionadas con estas modalidades.[24]; [25][Grado de comprobación: 3iDiii] Se debe tener precaución al separar los cambios de las imágenes inducidas por la radiación de los del avance de la enfermedad en el primer año posterior a la radiación, en particular, en los pacientes con astrocitomas pilocíticos.[26-28]; [29][Grado de comprobación: 2A]; [30][Grado de comprobación: 2C]; [31][Grado de comprobación: 3iiiDi]; [32][Grado de comprobación: 3iiiDii]; [15,33][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

La radioterapia controla la enfermedad a largo plazo en la mayoría de los niños con gliomas quiasmáticos y quiasmáticos de la vía posterior, pero también puede generar secuelas intelectuales y endocrinas importantes, lesiones cerebrovasculares y, posiblemente, un riesgo mayor de tumores secundarios.[8,34-36]; [30][Grado de comprobación: 2C]

La radioterapia y los alquilantes se usan como último recurso en los pacientes con NF1, dado el riesgo teóricamente elevado de inducción de efectos neurotóxicos, como una segunda neoplasia maligna en esta población.[37] Los niños con NF1 pueden tener un riesgo más alto de tumores secundarios relacionados con la radiación y de morbilidad causada por cambios vasculares.

Segunda cirugía

Una alternativa a la radioterapia inmediata es la resección quirúrgica subtotal, pero no está claro cuántos pacientes presentarán enfermedad estable ni por cuánto tiempo.[8]

Quimioterapia

Dados los efectos secundarios relacionados con la radioterapia, en un inicio se puede recomendar la quimioterapia posoperatoria.

La quimioterapia puede producir la reducción objetiva del tamaño del tumor y posponer la necesidad de radioterapia en la mayoría de los pacientes.[22,23,38,39] La quimioterapia es también una opción que puede diferir o evitar la radioterapia en los adolescentes con gliomas en la vía del nervio óptico.[40][Grado de comprobación: 3iiDii] Se ha observado que la quimioterapia reduce el tamaño tumoral en los niños con gliomas hipotalámicos y síndrome diencefálico, lo que produce aumento de peso en aquellos que responden al tratamiento.[41]

Los siguientes son los regímenes que se usan más ampliamente para tratar el avance tumoral o los gliomas de grado bajo sintomáticos irresecables:

El COG informó sobre los resultados de un ensayo aleatorizado de fase III (COG-A9952) en el que se trataron niños menores de 10 años con gliomas quiasmáticos o hipotalámicos de grado bajo mediante dos regímenes: carboplatino y vincristina (CV), o TPCV. La tasa de supervivencia sin complicaciones a 5 años fue de 39 ± 4% para el régimen CV y de 52 ± 5% para el régimen TPCV.[43]

Se han usado otros enfoques quimioterapéuticos para tratar a niños con astrocitomas avanzados de grado bajo, como regímenes multifarmacológicos a base de platino [23,38,44]; [45][Grado de comprobación: 2Diii] y temozolomida.[46,47] Las tasas notificadas de SSA a 5 años oscilan entre aproximadamente 35 y 60% en los niños que reciben quimioterapia a base de platino para los gliomas de la vía óptica [23,38] pero, en última instancia, la mayoría de los pacientes necesitan más tratamiento. Esto es particularmente cierto en los niños que presentan inicialmente gliomas hipotalámicos o quiasmáticos con diseminación al tubo neural.[48]Grado de comprobación: 3iiiDiii]

En los niños que reciben quimioterapia para los gliomas de la vía óptica, aquellos sin NF1 tienen tasas más altas de evolución de la enfermedad que aquellos con NF1; los lactantes tienen tasas más altas de avance de la enfermedad que los niños mayores de 1 año.[23,38,44] No está claro si la visión se mejora con la quimioterapia.[49,50][Grado de comprobación: 3iiiC]

Terapia dirigida

En los niños con astrocitomas subependimarios de células gigantes (ASCG) sintomáticos, los fármacos inhibidores de mTOR (por ejemplo, everolimús y sirolimús) han mostrado, en series pequeñas, reducir de manera considerable el tamaño de estos tumores, a menudo, eliminando la necesidad de cirugía.[51]; [52][Grado de comprobación: 2C]; [53][Grado de comprobación: 3iiiC] Estos hallazgos preliminares se confirmaron en un ensayo multicéntrico, controlado con placebo y de fase III con 117 pacientes; 35% de los pacientes del grupo de everolimús presentó una reducción de al menos 50% del tamaño de los ASCG en comparación con ninguna reducción en el grupo de placebo.[54][Grado de comprobación: 1iDiv] No se sabe si la reducción de tamaño de la masa sea duradera, lo que evitaría la necesidad de futuras cirugías.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación, se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • PBTC-029 (NCT01089101) (Selumetinib in Treating Young Patients With Recurrent or Refractory Low-Grade Glioma): este ensayo clínico se realiza a fin de determinar los efectos secundarios y la mejor dosificación del inhibidor de MEK, selumetinib, en niños con astrocitomas de grado bajo (componente de fase I). Con base en la actividad observada en el componente de fase I (que ya se completó), se modificó el estudio para incluir una expansión de las cohortes en la fase II con pacientes que presentaban astrocitoma pilocítico y otros astrocitomas de grado bajo con alteraciones genómicas en BRAF y de pacientes de NF1 con astrocitomas de grado bajo recidivantes.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood low-grade untreated astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes

Los astrocitomas infantiles de grado bajo pueden recidivar muchos años después del tratamiento inicial.

Se debe diseñar un plan individual con base en los siguientes aspectos:

  • Edad del paciente.
  • Ubicación del tumor.
  • Tratamiento previo.

A menudo, la enfermedad recidivante se presenta en el sitio del tumor primario, aunque se ha documentado la enfermedad multifocal o ampliamente diseminada a otros sitios intracraneales y a las leptomeninges espinales.[55,56] La mayoría de los niños con astrocitomas fibrilares de grado bajo recidivantes albergarán lesiones de grado bajo; sin embargo, es posible que se trasformen en un tumor de grado más alto.[57] Las imágenes de vigilancia, con frecuencia, identificarán las recidivas asintomáticas.[58]

En el momento de la recidiva, se indica una evaluación completa para determinar el grado de recaída. Puede ser necesaria una biopsia o una resección quirúrgica para confirmar la recaída porque otras entidades, como los tumores secundarios y la necrosis cerebral relacionada con el tratamiento, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral. Se debe individualizar la necesidad de intervención quirúrgica con base en los siguientes aspectos:

  • Tipo de tumor inicial.
  • Período entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión.
  • Cuadro clínico.

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar de los astrocitomas infantiles de grado bajo recidivantes:

  1. Segunda cirugía.
  2. Radioterapia.
  3. Quimioterapia.
Segunda cirugía

Los pacientes con astrocitomas de grado bajo que recaen después de recibir tratamiento con cirugía sola se deben tener en cuenta para otra resección quirúrgica.[59]

Radioterapia

La justificación de la radioterapia es, básicamente, la misma cuando se utiliza como terapia de primera línea o en el momento de la recidiva (consultar la subsección de este sumario sobre Radioterapia, en la sección sobre Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado bajo recién diagnosticados). Si el niño nunca ha recibido radioterapia, la radioterapia local puede ser una opción de tratamiento, aunque se puede considerar la quimioterapia en lugar de la radiación, según la edad del niño, y el grado y la ubicación del tumor.[60][Grado de comprobación: 3iA]; [61][Grado de comprobación: 3iiiDi

En los niños con gliomas de grado bajo en los que se indica radioterapia, los enfoques de radioterapia conformal parecen ser eficaces y ofrecer la posibilidad de reducir las toxicidades agudas y de largo plazo relacionadas con esta modalidad.[27,30]

Quimioterapia

Se debe considerar la quimioterapia si hay recidiva en un sitio irresecable que ha recibido radiación previa.[62]

Si los pacientes se sometieron previamente a cirugía y radioterapia, se debe considerar la quimioterapia, que puede lograr el control relativo de la enfermedad a largo plazo.[23,63] La vinblastina sola, la temozolomida sola o la temozolomida combinada con carboplatino y vincristina pueden ser útiles en el momento de la recidiva en los niños con gliomas de grado bajo.[23,46,63]

También se ha observado acción antitumoral con bevacizumab administrado en combinación con irinotecán. En un estudio de fase II de bevacizumab más irinotecán en niños con gliomas de grado bajo recidivantes, se observó una respuesta parcial sostenida en solo dos pacientes (5,7%), pero la SSA a 6 meses fue de 85,4% (error estándar [EE] ± 5,96%) y la SSA a 2 años fue de 47,8% (EE ± 9,27%).[64] En un estudio piloto de 14 pacientes con gliomas de grado bajo recidivantes, también se evaluó bevacizumab más irinotecán y se observaron 12 pacientes (86%) con respuestas objetivas.[65][Grado de comprobación: 3iiDi]; [66][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Ningún paciente presentó avance con la terapia (mediana de duración del tratamiento, 12 meses), pero 13 de 14 evolucionaron después de suspender el bevacizumab con una mediana de 5 meses.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

A continuación se presenta un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

  • ACNS1022 (NCT01553149) (Low-Dose or High-Dose Lenalidomide in Treating Younger Patients With Recurrent, Refractory, or Progressive Pilocytic Astrocytoma or Optic Pathway Glioma): este es un ensayo clínico aleatorizado de fase II en el que se comparan dosis altas con dosis bajas de lenalidomida para determinar la eficacia de cada una en el tratamiento de los niños con astrocitomas pilocíticos juveniles, o gliomas de la vía del nervio óptico evolutivos, resistentes o recidivantes. Este ensayo clínico se basa en los resultados de un estudio de fase I en el que se observaron respuestas tumorales y enfermedad clínica estable a largo plazo para la lenalidomida en un intervalo de niveles de dosis en niños con gliomas de grado bajo y recidivantes.[67]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Due-Tønnessen BJ, Helseth E, Scheie D, et al.: Long-term outcome after resection of benign cerebellar astrocytomas in children and young adults (0-19 years): report of 110 consecutive cases. Pediatr Neurosurg 37 (2): 71-80, 2002.  [PUBMED Abstract]

  2. Nicolin G, Parkin P, Mabbott D, et al.: Natural history and outcome of optic pathway gliomas in children. Pediatr Blood Cancer 53 (7): 1231-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  3. Kramm CM, Butenhoff S, Rausche U, et al.: Thalamic high-grade gliomas in children: a distinct clinical subset? Neuro Oncol 13 (6): 680-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  4. Campbell JW, Pollack IF: Cerebellar astrocytomas in children. J Neurooncol 28 (2-3): 223-31, 1996 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  5. Schneider JH Jr, Raffel C, McComb JG: Benign cerebellar astrocytomas of childhood. Neurosurgery 30 (1): 58-62; discussion 62-3, 1992.  [PUBMED Abstract]

  6. Hayostek CJ, Shaw EG, Scheithauer B, et al.: Astrocytomas of the cerebellum. A comparative clinicopathologic study of pilocytic and diffuse astrocytomas. Cancer 72 (3): 856-69, 1993.  [PUBMED Abstract]

  7. Listernick R, Ferner RE, Liu GT, et al.: Optic pathway gliomas in neurofibromatosis-1: controversies and recommendations. Ann Neurol 61 (3): 189-98, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Wisoff JH, Abbott R, Epstein F: Surgical management of exophytic chiasmatic-hypothalamic tumors of childhood. J Neurosurg 73 (5): 661-7, 1990.  [PUBMED Abstract]

  9. Albright AL: Feasibility and advisability of resections of thalamic tumors in pediatric patients. J Neurosurg 100 (5 Suppl Pediatrics): 468-72, 2004.  [PUBMED Abstract]

  10. Piccirilli M, Lenzi J, Delfinis C, et al.: Spontaneous regression of optic pathways gliomas in three patients with neurofibromatosis type I and critical review of the literature. Childs Nerv Syst 22 (10): 1332-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Wisoff JH, Sanford RA, Heier LA, et al.: Primary neurosurgery for pediatric low-grade gliomas: a prospective multi-institutional study from the Children's Oncology Group. Neurosurgery 68 (6): 1548-54; discussion 1554-5, 2011.  [PUBMED Abstract]

  12. Tseng JH, Tseng MY: Survival analysis of 81 children with primary spinal gliomas: a population-based study. Pediatr Neurosurg 42 (6): 347-53, 2006.  [PUBMED Abstract]

  13. Milano MT, Johnson MD, Sul J, et al.: Primary spinal cord glioma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results database study. J Neurooncol 98 (1): 83-92, 2010.  [PUBMED Abstract]

  14. Scheinemann K, Bartels U, Huang A, et al.: Survival and functional outcome of childhood spinal cord low-grade gliomas. Clinical article. J Neurosurg Pediatr 4 (3): 254-61, 2009.  [PUBMED Abstract]

  15. Sawamura Y, Kamada K, Kamoshima Y, et al.: Role of surgery for optic pathway/hypothalamic astrocytomas in children. Neuro Oncol 10 (5): 725-33, 2008.  [PUBMED Abstract]

  16. Pollack IF, Claassen D, al-Shboul Q, et al.: Low-grade gliomas of the cerebral hemispheres in children: an analysis of 71 cases. J Neurosurg 82 (4): 536-47, 1995.  [PUBMED Abstract]

  17. Sutton LN, Cnaan A, Klatt L, et al.: Postoperative surveillance imaging in children with cerebellar astrocytomas. J Neurosurg 84 (5): 721-5, 1996.  [PUBMED Abstract]

  18. Dorward IG, Luo J, Perry A, et al.: Postoperative imaging surveillance in pediatric pilocytic astrocytomas. J Neurosurg Pediatr 6 (4): 346-52, 2010.  [PUBMED Abstract]

  19. Turner CD, Chordas CA, Liptak CC, et al.: Medical, psychological, cognitive and educational late-effects in pediatric low-grade glioma survivors treated with surgery only. Pediatr Blood Cancer 53 (3): 417-23, 2009.  [PUBMED Abstract]

  20. Daszkiewicz P, Maryniak A, Roszkowski M, et al.: Long-term functional outcome of surgical treatment of juvenile pilocytic astrocytoma of the cerebellum in children. Childs Nerv Syst 25 (7): 855-60, 2009.  [PUBMED Abstract]

  21. Fisher BJ, Leighton CC, Vujovic O, et al.: Results of a policy of surveillance alone after surgical management of pediatric low grade gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (3): 704-10, 2001.  [PUBMED Abstract]

  22. Packer RJ, Ater J, Allen J, et al.: Carboplatin and vincristine chemotherapy for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas. J Neurosurg 86 (5): 747-54, 1997.  [PUBMED Abstract]

  23. Gnekow AK, Falkenstein F, von Hornstein S, et al.: Long-term follow-up of the multicenter, multidisciplinary treatment study HIT-LGG-1996 for low-grade glioma in children and adolescents of the German Speaking Society of Pediatric Oncology and Hematology. Neuro Oncol 14 (10): 1265-84, 2012.  [PUBMED Abstract]

  24. Paulino AC, Mazloom A, Terashima K, et al.: Intensity-modulated radiotherapy (IMRT) in pediatric low-grade glioma. Cancer 119 (14): 2654-9, 2013.  [PUBMED Abstract]

  25. Müller K, Gnekow A, Falkenstein F, et al.: Radiotherapy in pediatric pilocytic astrocytomas. A subgroup analysis within the prospective multicenter study HIT-LGG 1996 by the German Society of Pediatric Oncology and Hematology (GPOH). Strahlenther Onkol 189 (8): 647-55, 2013.  [PUBMED Abstract]

  26. Chawla S, Korones DN, Milano MT, et al.: Spurious progression in pediatric brain tumors. J Neurooncol 107 (3): 651-7, 2012.  [PUBMED Abstract]

  27. Marcus KJ, Goumnerova L, Billett AL, et al.: Stereotactic radiotherapy for localized low-grade gliomas in children: final results of a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61 (2): 374-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  28. Combs SE, Schulz-Ertner D, Moschos D, et al.: Fractionated stereotactic radiotherapy of optic pathway gliomas: tolerance and long-term outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 62 (3): 814-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  29. Merchant TE, Kun LE, Wu S, et al.: Phase II trial of conformal radiation therapy for pediatric low-grade glioma. J Clin Oncol 27 (22): 3598-604, 2009.  [PUBMED Abstract]

  30. Merchant TE, Conklin HM, Wu S, et al.: Late effects of conformal radiation therapy for pediatric patients with low-grade glioma: prospective evaluation of cognitive, endocrine, and hearing deficits. J Clin Oncol 27 (22): 3691-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  31. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, et al.: Stereotactic radiosurgery for pilocytic astrocytomas part 2: outcomes in pediatric patients. J Neurooncol 95 (2): 219-29, 2009.  [PUBMED Abstract]

  32. Hallemeier CL, Pollock BE, Schomberg PJ, et al.: Stereotactic radiosurgery for recurrent or unresectable pilocytic astrocytoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (1): 107-12, 2012.  [PUBMED Abstract]

  33. Mansur DB, Rubin JB, Kidd EA, et al.: Radiation therapy for pilocytic astrocytomas of childhood. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79 (3): 829-34, 2011.  [PUBMED Abstract]

  34. Jenkin D, Angyalfi S, Becker L, et al.: Optic glioma in children: surveillance, resection, or irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (2): 215-25, 1993.  [PUBMED Abstract]

  35. Tao ML, Barnes PD, Billett AL, et al.: Childhood optic chiasm gliomas: radiographic response following radiotherapy and long-term clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 39 (3): 579-87, 1997.  [PUBMED Abstract]

  36. Khafaga Y, Hassounah M, Kandil A, et al.: Optic gliomas: a retrospective analysis of 50 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (3): 807-12, 2003.  [PUBMED Abstract]

  37. Grill J, Couanet D, Cappelli C, et al.: Radiation-induced cerebral vasculopathy in children with neurofibromatosis and optic pathway glioma. Ann Neurol 45 (3): 393-6, 1999.  [PUBMED Abstract]

  38. Laithier V, Grill J, Le Deley MC, et al.: Progression-free survival in children with optic pathway tumors: dependence on age and the quality of the response to chemotherapy--results of the first French prospective study for the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol 21 (24): 4572-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  39. Prados MD, Edwards MS, Rabbitt J, et al.: Treatment of pediatric low-grade gliomas with a nitrosourea-based multiagent chemotherapy regimen. J Neurooncol 32 (3): 235-41, 1997.  [PUBMED Abstract]

  40. Chong AL, Pole JD, Scheinemann K, et al.: Optic pathway gliomas in adolescence--time to challenge treatment choices? Neuro Oncol 15 (3): 391-400, 2013.  [PUBMED Abstract]

  41. Gropman AL, Packer RJ, Nicholson HS, et al.: Treatment of diencephalic syndrome with chemotherapy: growth, tumor response, and long term control. Cancer 83 (1): 166-72, 1998.  [PUBMED Abstract]

  42. Gururangan S, Cavazos CM, Ashley D, et al.: Phase II study of carboplatin in children with progressive low-grade gliomas. J Clin Oncol 20 (13): 2951-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  43. Ater JL, Zhou T, Holmes E, et al.: Randomized study of two chemotherapy regimens for treatment of low-grade glioma in young children: a report from the Children's Oncology Group. J Clin Oncol 30 (21): 2641-7, 2012.  [PUBMED Abstract]

  44. Massimino M, Spreafico F, Cefalo G, et al.: High response rate to cisplatin/etoposide regimen in childhood low-grade glioma. J Clin Oncol 20 (20): 4209-16, 2002.  [PUBMED Abstract]

  45. Massimino M, Spreafico F, Riva D, et al.: A lower-dose, lower-toxicity cisplatin-etoposide regimen for childhood progressive low-grade glioma. J Neurooncol 100 (1): 65-71, 2010.  [PUBMED Abstract]

  46. Gururangan S, Fisher MJ, Allen JC, et al.: Temozolomide in children with progressive low-grade glioma. Neuro Oncol 9 (2): 161-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  47. Khaw SL, Coleman LT, Downie PA, et al.: Temozolomide in pediatric low-grade glioma. Pediatr Blood Cancer 49 (6): 808-11, 2007.  [PUBMED Abstract]

  48. von Hornstein S, Kortmann RD, Pietsch T, et al.: Impact of chemotherapy on disseminated low-grade glioma in children and adolescents: report from the HIT-LGG 1996 trial. Pediatr Blood Cancer 56 (7): 1046-54, 2011.  [PUBMED Abstract]

  49. Moreno L, Bautista F, Ashley S, et al.: Does chemotherapy affect the visual outcome in children with optic pathway glioma? A systematic review of the evidence. Eur J Cancer 46 (12): 2253-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

  50. Shofty B, Ben-Sira L, Freedman S, et al.: Visual outcome following chemotherapy for progressive optic pathway gliomas. Pediatr Blood Cancer 57 (3): 481-5, 2011.  [PUBMED Abstract]

  51. Franz DN, Agricola KD, Tudor CA, et al.: Everolimus for tumor recurrence after surgical resection for subependymal giant cell astrocytoma associated with tuberous sclerosis complex. J Child Neurol 28 (5): 602-7, 2013.  [PUBMED Abstract]

  52. Krueger DA, Care MM, Holland K, et al.: Everolimus for subependymal giant-cell astrocytomas in tuberous sclerosis. N Engl J Med 363 (19): 1801-11, 2010.  [PUBMED Abstract]

  53. Franz DN, Leonard J, Tudor C, et al.: Rapamycin causes regression of astrocytomas in tuberous sclerosis complex. Ann Neurol 59 (3): 490-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  54. Franz DN, Belousova E, Sparagana S, et al.: Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): a multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 381 (9861): 125-32, 2013.  [PUBMED Abstract]

  55. Perilongo G, Carollo C, Salviati L, et al.: Diencephalic syndrome and disseminated juvenile pilocytic astrocytomas of the hypothalamic-optic chiasm region. Cancer 80 (1): 142-6, 1997.  [PUBMED Abstract]

  56. Leibel SA, Sheline GE, Wara WM, et al.: The role of radiation therapy in the treatment of astrocytomas. Cancer 35 (6): 1551-7, 1975.  [PUBMED Abstract]

  57. Giannini C, Scheithauer BW: Classification and grading of low-grade astrocytic tumors in children. Brain Pathol 7 (2): 785-98, 1997.  [PUBMED Abstract]

  58. Udaka YT, Yeh-Nayre LA, Amene CS, et al.: Recurrent pediatric central nervous system low-grade gliomas: the role of surveillance neuroimaging in asymptomatic children. J Neurosurg Pediatr 11 (2): 119-26, 2013.  [PUBMED Abstract]

  59. Austin EJ, Alvord EC Jr: Recurrences of cerebellar astrocytomas: a violation of Collins' law. J Neurosurg 68 (1): 41-7, 1988.  [PUBMED Abstract]

  60. Scheinemann K, Bartels U, Tsangaris E, et al.: Feasibility and efficacy of repeated chemotherapy for progressive pediatric low-grade gliomas. Pediatr Blood Cancer 57 (1): 84-8, 2011.  [PUBMED Abstract]

  61. de Haas V, Grill J, Raquin MA, et al.: Relapses of optic pathway tumors after first-line chemotherapy. Pediatr Blood Cancer 52 (5): 575-80, 2009.  [PUBMED Abstract]

  62. Garcia DM, Marks JE, Latifi HR, et al.: Childhood cerebellar astrocytomas: is there a role for postoperative irradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 18 (4): 815-8, 1990.  [PUBMED Abstract]

  63. Packer RJ, Lange B, Ater J, et al.: Carboplatin and vincristine for recurrent and newly diagnosed low-grade gliomas of childhood. J Clin Oncol 11 (5): 850-6, 1993.  [PUBMED Abstract]

  64. Gururangan S, Fangusaro J, Poussaint TY, et al.: Efficacy of bevacizumab plus irinotecan in children with recurrent low-grade gliomas--a Pediatric Brain Tumor Consortium study. Neuro Oncol 16 (2): 310-7, 2014.  [PUBMED Abstract]

  65. Hwang EI, Jakacki RI, Fisher MJ, et al.: Long-term efficacy and toxicity of bevacizumab-based therapy in children with recurrent low-grade gliomas. Pediatr Blood Cancer 60 (5): 776-82, 2013.  [PUBMED Abstract]

  66. Packer RJ, Jakacki R, Horn M, et al.: Objective response of multiply recurrent low-grade gliomas to bevacizumab and irinotecan. Pediatr Blood Cancer 52 (7): 791-5, 2009.  [PUBMED Abstract]

  67. Warren KE, Goldman S, Pollack IF, et al.: Phase I trial of lenalidomide in pediatric patients with recurrent, refractory, or progressive primary CNS tumors: Pediatric Brain Tumor Consortium study PBTC-018. J Clin Oncol 29 (3): 324-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto

A fin de determinar y llevar a cabo un manejo óptimo, el tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto, a menudo, está a cargo de un equipo multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de tumores de cerebro en niños.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticados

Los desenlaces de los gliomas de grado alto que se presentan en la niñez son más favorables que en los adultos. No está claro si esta diferencia es a causa de las variaciones biológicas en las características tumorales, las terapias que se administran, la resecabilidad del tumor u otros factores.[1]

La terapia tanto para niños como para adultos con astrocitomas supratentoriales de grado alto comprende cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar para los astrocitomas infantiles de grado alto recién diagnosticados:

  1. Cirugía.
  2. Terapia adyuvante.
Cirugía

La capacidad de lograr una resección completa se relaciona con un mejor pronóstico.[2,3] En los pacientes tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia a base de nitrosurea (lomustina), la supervivencia sin avance a 5 años fue de 19 ± 3%; la supervivencia fue de 40% en aquellos con resecciones totales.[4] De modo similar, en un ensayo de quimiorradioterapia multifarmacológica y quimioterapia adyuvante además de ácido valpróico, la supervivencia sin complicaciones (SSC) a 5 años fue de 13%, pero en los niños con resección total del tumor, la SSC fue de 48%.[5][Grado de comprobación: 2A]

Terapia adyuvante

Radioterapia

La radioterapia se administra de forma rutinaria en un campo que abarca ampliamente todo el tumor. La dosis de radioterapia al lecho tumoral es, con frecuencia, al menos 54 Gy. A pesar de dicha terapia, las tasas de supervivencia general continúan siendo bajas. De modo similar, se observa una supervivencia precaria en los niños con tumores primarios en la médula espinal y en aquellos con gliomas talámicos de grado alto tratados con radioterapia.[6,7]; [8,9][Grado de comprobación: 3iiiA]

Quimioterapia

En un ensayo, los niños con glioblastoma tratados en un ensayo aleatorizado prospectivo con lomustina, vincristina y prednisona adyuvantes tuvieron un mejor pronóstico que aquellos tratados con radioterapia sola.[10]

La administración de temozolomida para tratar el glioblastoma se investigó inicialmente en los adultos. En este grupo, la adición de temozolomida durante la radioterapia y después de esta mejoró la SSC a 2 años en comparación con el tratamiento de radioterapia sola. Los pacientes adultos de glioblastoma con un activador de la metilación de O6-metilguanina ADN-metiltransferasa (MGMT) se beneficiaron de la temozolomida, mientras que aquellos sin activador de la metilación de MGMT no se beneficiaron de la temozolomida.[11,12] La función de la temozolomida administrada de manera simultánea con radioterapia en los niños con glioma supratentorial de grado alto parece ser comparable con el resultado observado en los niños tratados con terapia a base de nitrosourea [13] y, una vez más, demostró una ventaja en la supervivencia de aquellos niños con activador de la metilación de MGMT.

Los niños menores se pueden beneficiar de la quimioterapia para diferir, modificar o, en determinados casos, obviar la necesidad de radioterapia.[14-16]

Están en curso ensayos clínicos en los que se evalúa la quimioterapia con radioterapia o sin esta. Para mayor información sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Puede haber ensayos terapéuticos de fase inicial disponibles para pacientes seleccionados. Estos ensayos pueden estar disponibles por medio del Children's Oncology Group, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. La información sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés childhood high-grade untreated astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tratamiento de los astrocitomas infantiles de grado alto recidivantes

La mayoría de pacientes con astrocitomas o gliomas de grado alto, con el tiempo, presentarán una recidiva tumoral, a menudo, a los 3 años del diagnóstico original, pero algunos pacientes la presentan muchos años después del tratamiento inicial. La enfermedad puede recidivar en el sitio del tumor primario, en el margen del lecho de resección o radiación, o en sitios del sistema nervioso central que no son adyacentes. La recaída sistémica se presenta con escasa frecuencia.

En el momento de la recaída, se indica una evaluación completa del grado de la recidiva para todos los tumores malignos. Puede ser necesaria una biopsia o una resección quirúrgica para confirmar la recaída porque otras entidades, como tumores secundarios y necrosis cerebrales relacionadas con el tratamiento, pueden ser clínicamente indistinguibles de la recidiva tumoral. Se debe individualizar la necesidad de intervención quirúrgica con base en los siguientes aspectos:

  • Tipo de tumor inicial.
  • Período entre el tratamiento inicial y la reaparición de la lesión.
  • Cuadro clínico.

Los pacientes en quienes falla el tratamiento inicial se pueden beneficiar del tratamiento adicional.[17] La quimioterapia mielodepresora de dosis altas con trasplante de células madre hematopoyéticas puede ser eficaz en un subgrupo de pacientes con enfermedad residual mínima en el momento de la recidiva.[18]; [19][Grado de comprobación: 3iiiA] Dichos pacientes también se deben tener en cuenta para participar en ensayos clínicos de abordajes terapéuticos nuevos.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Puede haber ensayos terapéuticos de fase inicial para pacientes seleccionados. Estos ensayos pueden estar disponibles por medio del Children's Oncology Group, el Pediatric Brain Tumor Consortium u otras entidades. Para mayor información sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent childhood astrocytoma or other tumor of glial origin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Rasheed BK, McLendon RE, Herndon JE, et al.: Alterations of the TP53 gene in human gliomas. Cancer Res 54 (5): 1324-30, 1994.  [PUBMED Abstract]

  2. Wisoff JH, Boyett JM, Berger MS, et al.: Current neurosurgical management and the impact of the extent of resection in the treatment of malignant gliomas of childhood: a report of the Children's Cancer Group trial no. CCG-945. J Neurosurg 89 (1): 52-9, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Yang T, Temkin N, Barber J, et al.: Gross total resection correlates with long-term survival in pediatric patients with glioblastoma. World Neurosurg 79 (3-4): 537-44, 2013 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  4. Fouladi M, Hunt DL, Pollack IF, et al.: Outcome of children with centrally reviewed low-grade gliomas treated with chemotherapy with or without radiotherapy on Children's Cancer Group high-grade glioma study CCG-945. Cancer 98 (6): 1243-52, 2003.  [PUBMED Abstract]

  5. Wolff JE, Driever PH, Erdlenbruch B, et al.: Intensive chemotherapy improves survival in pediatric high-grade glioma after gross total resection: results of the HIT-GBM-C protocol. Cancer 116 (3): 705-12, 2010.  [PUBMED Abstract]

  6. Kramm CM, Butenhoff S, Rausche U, et al.: Thalamic high-grade gliomas in children: a distinct clinical subset? Neuro Oncol 13 (6): 680-9, 2011.  [PUBMED Abstract]

  7. Tendulkar RD, Pai Panandiker AS, Wu S, et al.: Irradiation of pediatric high-grade spinal cord tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 78 (5): 1451-6, 2010.  [PUBMED Abstract]

  8. Wolff B, Ng A, Roth D, et al.: Pediatric high grade glioma of the spinal cord: results of the HIT-GBM database. J Neurooncol 107 (1): 139-46, 2012.  [PUBMED Abstract]

  9. Ononiwu C, Mehta V, Bettegowda C, et al.: Pediatric spinal glioblastoma multiforme: current treatment strategies and possible predictors of survival. Childs Nerv Syst 28 (5): 715-20, 2012.  [PUBMED Abstract]

  10. Sposto R, Ertel IJ, Jenkin RD, et al.: The effectiveness of chemotherapy for treatment of high grade astrocytoma in children: results of a randomized trial. A report from the Childrens Cancer Study Group. J Neurooncol 7 (2): 165-77, 1989.  [PUBMED Abstract]

  11. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al.: Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med 352 (10): 987-96, 2005.  [PUBMED Abstract]

  12. Hegi ME, Diserens AC, Gorlia T, et al.: MGMT gene silencing and benefit from temozolomide in glioblastoma. N Engl J Med 352 (10): 997-1003, 2005.  [PUBMED Abstract]

  13. Cohen KJ, Pollack IF, Zhou T, et al.: Temozolomide in the treatment of high-grade gliomas in children: a report from the Children's Oncology Group. Neuro Oncol 13 (3): 317-23, 2011.  [PUBMED Abstract]

  14. Duffner PK, Horowitz ME, Krischer JP, et al.: Postoperative chemotherapy and delayed radiation in children less than three years of age with malignant brain tumors. N Engl J Med 328 (24): 1725-31, 1993.  [PUBMED Abstract]

  15. Duffner PK, Krischer JP, Burger PC, et al.: Treatment of infants with malignant gliomas: the Pediatric Oncology Group experience. J Neurooncol 28 (2-3): 245-56, 1996 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  16. Dufour C, Grill J, Lellouch-Tubiana A, et al.: High-grade glioma in children under 5 years of age: a chemotherapy only approach with the BBSFOP protocol. Eur J Cancer 42 (17): 2939-45, 2006.  [PUBMED Abstract]

  17. Warren KE, Gururangan S, Geyer JR, et al.: A phase II study of O6-benzylguanine and temozolomide in pediatric patients with recurrent or progressive high-grade gliomas and brainstem gliomas: a Pediatric Brain Tumor Consortium study. J Neurooncol 106 (3): 643-9, 2012.  [PUBMED Abstract]

  18. McCowage GB, Friedman HS, Moghrabi A, et al.: Activity of high-dose cyclophosphamide in the treatment of childhood malignant gliomas. Med Pediatr Oncol 30 (2): 75-80, 1998.  [PUBMED Abstract]

  19. Finlay JL, Dhall G, Boyett JM, et al.: Myeloablative chemotherapy with autologous bone marrow rescue in children and adolescents with recurrent malignant astrocytoma: outcome compared with conventional chemotherapy: a report from the Children's Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 51 (6): 806-11, 2008.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (08/15/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

El formato del presente sumario se modificó completamente.

Información general sobre los astrocitomas infantiles

Se añadió texto para indicar que en un estudio retrospectivo de 53 niños con gangliogliomas, se demostró tinción de V600E en BRAF en aproximadamente 40% de los tumores. La supervivencia sin recidiva a 5 años fue peor en los tumores con mutación V600E (cerca de 60%) que en aquellos que no presentaron tinción para V600E (alrededor de 80%) (se citó a Dahiya et al. como referencia 34).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los astrocitomas infantiles. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Astrocitomas infantiles son:

  • Kenneth J. Cohen, MD, MBA (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Hospital)
  • Louis S. Constine, MD (James P. Wilmot Cancer Center at University of Rochester Medical Center)
  • Karen J. Marcus, MD (Dana-Farber Cancer Institute/Boston Children's Hospital)
  • Roger J. Packer, MD (Children's National Medical Center)
  • Malcolm A. Smith, MD, PhD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos Pediátricos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Astrocitomas infantiles. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/astrocitomas-infantiles/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).