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Carcinoma de células de Merkel: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 26 de marzo de 2014

Información general sobre el carcinoma de células de Merkel

Características anatómicas
Características epidemiológicas y etiológicas
Incidencia y mortalidad
Patogenia
Presentación clínica
Evaluación clínica inicial
Resultados de la estadificación inicial
Evolución clínica
Posibles factores pronósticos
Pronóstico

El carcinoma de células de Merkel (CCM) fue descrito por primera vez por Toker en 1972 como carcinoma trabecular de la piel.[1] Otros nombres son: tumor de Toker, carcinoma primario de células pequeñas de la piel, tumor neuroendocrino primario de la piel y tricodiscoma maligno.[2]

El CCM es un carcinoma neuroendocrino de crecimiento rápido que aparece en la unión dermoepidérmica (ver figura 1). Aunque el origen exacto y la función de las células de Merkel está bajo investigación, se piensa que tienen características tanto de origen epitelial como neuroendocrino y que surgen de células cuya función es responder ante las presiones mecánicas (mecanorreceptores).[3-9]

Características anatómicas
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Figure 1. Características anatómicas de las células de Merkel
Características epidemiológicas y etiológicas

Según los datos del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program desde 1986 a 2001, la incidencia anual ajustada por edad del CCM en los Estados Unidos, se triplicó de 0, 15 a 0,44 por 100.000, lo que representa un aumento de 8,08 por año. Aunque esta tasa de aumento es más rápida que cualquier otro cáncer de piel, como el melanoma, el número absoluto de casos por año en los Estados Unidos es pequeño. En 2007, se esperaban 1.500 nuevos casos de CCM en los Estados Unidos.[10-15]

Incidencia y mortalidad

La incidencia del CCM aumenta de forma progresiva con la edad. Hay pocos casos en pacientes menores de 50 años y la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de alrededor de 65 años (ver figura 2).[11] La incidencia es considerablemente mayor en blancos que en negros y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres.[10-13,15]

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Celulas de merkel
Figura 2. . Frecuencia del CCM por edad y sexo en varones (cuadrado) y mujeres (círculo). Reproducido del Journal of the American Academy of Dermatology, 49 (5), Agelli M and Clegg L, Epidemiology of primary Merkel cell carcinoma in the United States, pp. 832–41, Derechos de autor (2003), con permiso de Elsevier. Nota: eje X = Edad en años; eje Y = Incidencia/105 persona-año.


El aumento aparente de la incidencia puede reflejar un aumento real o que se dispone de instrumentos más precisos para el diagnóstico patológico, mejor conocimiento clínico del CCM, un envejecimiento de la población, mayor exposición al sol en poblaciones susceptibles y mejores instrumentos de registro.

El CCM se presenta con mayor frecuencia en áreas de la piel expuestas al sol; en particular, la cabeza y el cuello, seguido por las extremidades y luego, el tronco.[3,13,16] Se notificó una incidencia mayor en regiones geográficas con índices más altos de rayos ultravioletas B de luz solar.[13]

En un análisis realizado en 2009 de 3.804 casos de CCM registrados en la base de datos del SEER Program entre 1973 y 2000, se tabularon los 10 puntos de presentación más comunes del CCM (ver cuadro 1).[15]

Cuadro 1. Diez localizaciones más comunes del carcinoma de células de Merkel (CCM), (SEER 1973–2006)a
Localización anatómica Casos (%) 
Piel, cara1.041 (26,9)
Piel de miembro superior y hombro853 (22,0)
Piel de miembro inferior y cadera578 (14,9)
Piel del tronco410 (10,6)
Piel de cuero cabelludo y cuello348 (9,0)
Piel, SAI234 (6,0)
Oído externo120 (3,1)
Párpado98 (2,5)
Piel del labio91 (2,4)
Sitio primario desconocido31 (0,8)
Total 3.804 (98,3)

SAI = sin otra indicación
aAlbores-Saavedra J et al: Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3,870 cases: A population-based study. J Cutan Pathol. Reproducido con permiso © 2009. Publicado por Wiley-Blackwell. Todos los derechos reservados.[15]

En varias series de casos, hasta 97% de los CCM aparecen en la piel. Los CCM primarios en otras localizaciones fueron muy poco frecuentes, así como los CCM de sitio primario desconocido.[15]

En los datos del registro SEER se ha observado un exceso en el riesgo de CCM como primero o segundo cáncer en pacientes con varios cánceres primarios.[17] Los registros nacionales del cáncer de tres países escandinavos han identificado una variedad de segundos cánceres después del CCM.[18]

Patogenia

Asimismo, se ha observado un aumento de la incidencia de CCM en personas tratadas por psoriasis con grandes cantidades de metoxaleno (psoraleno) y radiación ultravioleta A (PUVA) (3 de 1.380 pacientes, 0,2%), y en aquellas con depresión inmunitaria crónica, especialmente por leucemia linfocítica crónica, virus de la inmunodeficiencia humana y trasplante previo de un órgano sólido).[13,19]

En 2008, se notificó por primera vez sobre un poliomavirus nuevo (poliomavirus de células de Merkel, MCPyV) en especímenes tumorales de CCM [20], un hallazgo que se confirmó posteriormente en otros laboratorios.[21-23] También se dio cuenta de índices altos de ADN vírico e integración clonal del virus en tumores de CCM [24] junto con la expresión de ciertos antígenos virales en las células del CCM y la presencia de anticuerpos antivirales. No todos los casos de CCM parecen estar relacionados con la infección por poliomavirus de células de Merkel.[25]

Se detectaron índices muy bajos de MCPyV en la piel normal distante del CCM primario, en un porcentaje significativo de pacientes con trastornos cutáneos no relacionados con el CCM, en la piel individuos sanos con apariencia normal y en cánceres de la piel no melanomatosos en personas con depresión inmunitaria.[8,26-28] Se han utilizado varios métodos para identificar y cuantificar la presencia del MCPyV en los especímenes tumorales del CCM, sangre, orina y otros tejidos.[29,30]

La importancia de los nuevos hallazgos sobre el MCPyV permanece incierta. La importancia pronóstica de la carga viral, los índices de titulación de los anticuerpos, y la función de inmunosupresión subyacente en los huéspedes (a partir de enfermedades y medicamentos) siguen bajo investigación.

La prevalencia del MCPyV parece diferir entre los pacientes de MCC en los Estados Unidos y Europa en oposición con Australia. Se ha indicado que podrían haber dos vías independientes para el surgimiento del CCM: una que es impulsada por la presencia del MCPyV y otra impulsada principalmente por el daño solar, especialmente según se notó en los pacientes de series australianas.[21,25,31]

Aunque no se ha identificado un marcador único para el CCM, se ha informado de una variedad de marcadores moleculares y citogenéticos del CCM.[5,8,14]

Presentación clínica

El CCM se presenta habitualmente como un nódulo dérmico indoloro, palpable y solitario, de color ligeramente eritematoso a violeta profundo y, rara vez, ulcerosos. El CCM se puede infiltrar localmente a través de los ganglios linfáticos dérmicos, lo que da lugar a múltiples lesiones satélite. Debido a su apariencia clínica inespecífica, rara vez se presume la presencia de CCM antes de una biopsia.[3] Las fotos de las lesiones de la piel a causa del CCM ilustran su variabilidad clínica.[32]

Se ha propuesto la siguiente fórmula nemotécnica en inglés [16] para resumir las características clínicas del CCM:

AEIOU

  • A = Asintomático.
  • E = Expansión rápida.
  • I = Inmunodepresión.
  • O = Mayor de 50 años (Over 50 years).
  • U = Ultravioleta, exposición a los rayos UV.

No todos los pacientes cuentan con todos los elementos de esta fórmula mnemónica; sin embargo, 89% de los pacientes en este estudio cumplieron con tres o más criterios, 52% cumplieron con cuatro o más criterios y 7% cumplieron con los cinco criterios.[16]

Evaluación clínica inicial

Debido a que la diseminación locorregional es común, los pacientes de CCM recién diagnosticados necesitan un examen físico cuidadoso que incluya la búsqueda de lesiones satélite y compromiso ganglionar regional.

Las pruebas de imaginología se deben adaptar al cuadro clínico así como a todos los signos y síntomas relacionados. No se han realizado estudios sistemáticos sobre pruebas óptimas de imaginología para los pacientes recién diagnosticados ni está claro si todos los pacientes recién diagnosticados, especialmente aquellos con las lesiones primarias más pequeñas, se benefician de pruebas detalladas de imaginología.

Si se realizan pruebas de imaginología, estas pueden incluir una exploración por tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen para descartar un cáncer primario de células pequeñas de pulmón, así como metástasis a distancia y regionales. También se pueden recomendar estudios de imaginología diseñados para evaluar los signos y síntomas presuntos. En una serie, las TC tuvieron una tasa de falsos negativos de 80% para las metástasis regionales.[33] Las presentaciones en la cabeza y el cuello pueden exigir pruebas adicionales de imaginología. Si bien se han utilizado las imágenes por resonancia magnética para evaluar un CCM, estas no se estudiaron de manera sistemática.[34] Los resultados de tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa solo fueron notificados en determinados casos.[35,36] Si bien se han recomendado exámenes rutinarios de sangre como un punto de comparación, estos no se estudiaron de manera sistemática. No hay marcadores tumorales circulantes específicos conocidos para el CCM.

Resultados de la estadificación inicial

De acuerdo con las series de casos retrospectivas notificadas en el transcurso de las décadas, los resultados de la estadificación clínica inicial de un CCM varían ampliamente en la literatura. En 2009, se notificaron 3.870 casos de CCM al registro del SEER Program. De los cánceres invasores, 48,6% fueron localizados, 31,1% fueron regionales y 8,2% fueron a distancia.[15]

El CCM que se presenta en ganglios regionales sin una lesión primaria identificable se encuentra en una minoría de pacientes, con el porcentaje de estos casos que varía entre las series notificadas. Los tumores sin una lesión primaria identificable se atribuyeron a una regresión espontánea del tumor primario o a un carcinoma neuroendocrino metastásico de sitio clínicamente oculto.[6,15,16,37,38]

Evolución clínica

En un análisis de pacientes de 18 series de casos, 279 de 926 pacientes (30,1%) presentaron recidiva local durante el seguimiento, excluyendo a quienes se presentaron con enfermedad metastásica a distancia. Estos casos se atribuyeron normalmente a márgenes quirúrgicos inadecuados o a falta de radioterapia adyuvante. Además, 545 de 982 pacientes (55,5%) tenían metástasis en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento.[6]

En el mismo análisis de 18 series de casos, los sitios más comunes de metástasis a distancia fueron ganglios linfáticos distante (60,1%), una parte distante de la piel (30,3%), el pulmón (23,4%), el sistema nervioso central (18,4%) y el hueso (15,2%).[6] También se notificaron muchos otros sitios de la enfermedad y la distribución de sitios metastásicos varía entre las series de casos.

En una serie de 237 pacientes que se presentaron con enfermedad local o regional, la mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 9 meses (amplitud, entre 2 y 70 meses). Noventa y uno por ciento de las recidivas se presentaron dentro de los 2 años a partir del diagnóstico.[39]

Posibles factores pronósticos

El grado de diseminación de la enfermedad en el momento de la presentación parece representar el cálculo más útil en cuanto al pronóstico.[5]

Los procedimientos diagnósticos, como la biopsia del ganglio linfático centinela, pueden ayudar a distinguir entre la enfermedad local y regional en el momento de presentación. Un tercio de los pacientes que carecen de ganglios clínicamente palpables o radiológicamente visibles tendrán enfermedad regional evidente bajo un microscopio.[33] La probabilidad es que la positividad ganglionar puede ser sustancialmente inferior entre pacientes con tumores pequeños (por ejemplo, ≤1,0 cm).[40]

En muchos estudios retrospectivos se evaluó la relación entre una variedad amplia de factores biológicos e histológicos con la supervivencia y el control locorregional.[5,6,15,33,39,41-52][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Muchos de estos informes son confusos por tratarse de números pequeños, sesgo potencial de selección, sesgo debido al sistema de derivación de pacientes, seguimiento corto, carencia de un protocolo clínico uniforme, tanto para la estadificación como para el tratamiento, y falta de capacidad para detectar diferencias moderadas.

En un estudio retrospectivo amplio de una sola institución se evaluaron los factores histológicos potencialmente relacionados con el pronóstico de 156 pacientes de CCM, con una mediana de seguimiento de 51 meses (amplitud, entre 2 y 224 meses).[50][Grado de comprobación: 3iiiB] Aunque este informe está sujeto al posible sesgo de selección y al sesgo debido al sistema de derivación de pacientes, tanto el análisis de una sola variable como el análisis multifactorial mostraron una relación entre una mejor supervivencia por causa específica y patrón circunscrito de crecimiento frente al modelo de infiltración, de poca profundidad del tumor en oposición a una gran profundidad tumoral y la ausencia de invasión linfovascular frente a la presencia de invasión linfovascular. La adopción de estos resultados en un algoritmo pronóstico mundial, aguarda la confirmación independiente por medio de estudios adecuadamente potentes.

En un estudio realizado en 2009 se investigó si la presencia del MCPyV recién identificado en especímenes tumorales de CCM influyó en los resultados clínicos de 114 pacientes de CCM en Finlandia. En este pequeño estudio, los pacientes cuyos tumores eran MCPyV+ parecieron tener mejor supervivencia que los pacientes cuyos tumores eran MCPyV-.[53][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Se necesita una estandarización de los procedimientos para identificar y cuantificar el MCPyV en los especímenes tumorales del CCM y los anticuerpos relevantes a fin de mejorar el entendimiento de las cuestiones pronósticas y epidemiológicas.[8]

Pronóstico

El grueso de la bibliografía sobre el CCM corresponde a series pequeñas de casos sujetas a muchos factores de confusión (Consultar la sección de este sumario sobre Posibles factores pronósticos). Por esta razón, las tasas de recaída y supervivencia por estadio de las que se tienen informes varían ampliamente en la bibliografía. En general, la enfermedad en los estadios más bajos se relaciona con una mejor supervivencia general.[54]

Un informe notifica que los desenlaces clínicos en pacientes que presentan enfermedad local de volumen pequeño y ganglios linfáticos negativos al cáncer, confirmados mediante patología, muestran una supervivencia por causa específica a 5 años superior a 90%.[39,50][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Un resumen tabulado de los resultados de 12 series de tratamiento del CCM ilustra la dificultad de comparar los datos de los resultados entre las series.[5]

Mediante el uso del sistema de estadificación del CCM del registro del SEER Program adoptado en 1973, a continuación se resumen los datos de supervivencia por estadio para el CCM (1973–2006):[15] (La información de esta figura solo está disponible en inglés.)

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Celulas de merkel
Figura 3. Tasas relativas de supervivencia a 10 años para el carcinoma de células de Merkel por estadio (SEER 1973–2006). Albores-Saavedra J et al: Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3,870 cases: A population-based study. J Cutan Pathol. Reproducido con permiso © 2009. Publicado por Wiley-Blackwell. Todos los derechos reservados. Nota: eje Y = Porcentaje de supervivencia; etiquetas: Local (N = 1.359); Regional (N = 891); Desconocido (N = 301); Distante (N = 220)


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