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Carcinoma de células de Merkel: Tratamiento (PDQ®)

Índice

Información general sobre el carcinoma de células de Merkel

El carcinoma de células de Merkel (CCM) fue descrito por primera vez por Toker en 1972 como carcinoma trabecular de la piel.[1] Otros nombres son: tumor de Toker, carcinoma primario de células pequeñas de la piel, tumor neuroendocrino primario de la piel y tricodiscoma maligno.[2]

El CCM es un carcinoma neuroendocrino de crecimiento rápido que aparece en la unión dermoepidérmica (ver figura 1). Aunque el origen exacto y la función de las células de Merkel está bajo investigación, se piensa que tienen características tanto de origen epitelial como neuroendocrino y que surgen de células cuya función es responder ante las presiones mecánicas (mecanorreceptores).[3-9]

Características anatómicas

Figure 1. Características anatómicas de las células de Merkel

Características epidemiológicas y etiológicas

Según los datos del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program desde 1986 a 2001, la incidencia anual ajustada por edad del CCM en los Estados Unidos, se triplicó de 0, 15 a 0,44 por 100.000, lo que representa un aumento de 8,08 por año. Aunque esta tasa de aumento es más rápida que cualquier otro cáncer de piel, como el melanoma, el número absoluto de casos por año en los Estados Unidos es pequeño. En 2007, se esperaban 1.500 nuevos casos de CCM en los Estados Unidos.[10-15]

Incidencia y mortalidad

La incidencia del CCM aumenta de forma progresiva con la edad. Hay pocos casos en pacientes menores de 50 años y la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de alrededor de 65 años (ver figura 2).[11] La incidencia es considerablemente mayor en blancos que en negros y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres.[10-13,15]

Celulas de merkel
Figura 2. . Frecuencia del CCM por edad y sexo en varones (cuadrado) y mujeres (círculo). Reproducido del Journal of the American Academy of Dermatology, 49 (5), Agelli M and Clegg L, Epidemiology of primary Merkel cell carcinoma in the United States, pp. 832–41, Derechos de autor (2003), con permiso de Elsevier. Nota: eje X = Edad en años; eje Y = Incidencia/105 persona-año.


El aumento aparente de la incidencia puede reflejar un aumento real o que se dispone de instrumentos más precisos para el diagnóstico patológico, mejor conocimiento clínico del CCM, un envejecimiento de la población, mayor exposición al sol en poblaciones susceptibles y mejores instrumentos de registro.

El CCM se presenta con mayor frecuencia en áreas de la piel expuestas al sol; en particular, la cabeza y el cuello, seguido por las extremidades y luego, el tronco.[3,13,16] Se notificó una incidencia mayor en regiones geográficas con índices más altos de rayos ultravioletas B de luz solar.[13]

En un análisis realizado en 2009 de 3.804 casos de CCM registrados en la base de datos del SEER Program entre 1973 y 2000, se tabularon los 10 puntos de presentación más comunes del CCM (ver cuadro 1).[15]

Cuadro 1. Diez localizaciones más comunes del carcinoma de células de Merkel (CCM), (SEER 1973–2006)a
Localización anatómicaCasos (%)
SAI = sin otra indicación
aAlbores-Saavedra J et al: Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3,870 cases: A population-based study. J Cutan Pathol. Reproducido con permiso © 2009. Publicado por Wiley-Blackwell. Todos los derechos reservados.[15]
Piel, cara1.041 (26,9)
Piel de miembro superior y hombro853 (22,0)
Piel de miembro inferior y cadera578 (14,9)
Piel del tronco410 (10,6)
Piel de cuero cabelludo y cuello348 (9,0)
Piel, SAI234 (6,0)
Oído externo120 (3,1)
Párpado98 (2,5)
Piel del labio91 (2,4)
Sitio primario desconocido31 (0,8)
Total 3.804 (98,3)

En varias series de casos, hasta 97% de los CCM aparecen en la piel. Los CCM primarios en otras localizaciones fueron muy poco frecuentes, así como los CCM de sitio primario desconocido.[15]

En los datos del registro SEER se ha observado un exceso en el riesgo de CCM como primero o segundo cáncer en pacientes con varios cánceres primarios.[17] Los registros nacionales del cáncer de tres países escandinavos han identificado una variedad de segundos cánceres después del CCM.[18]

Patogenia

Asimismo, se ha observado un aumento de la incidencia de CCM en personas tratadas por psoriasis con grandes cantidades de metoxaleno (psoraleno) y radiación ultravioleta A (PUVA) (3 de 1.380 pacientes, 0,2%), y en aquellas con depresión inmunitaria crónica, especialmente por leucemia linfocítica crónica, virus de la inmunodeficiencia humana y trasplante previo de un órgano sólido).[13,19]

En 2008, se notificó por primera vez sobre un poliomavirus nuevo (poliomavirus de células de Merkel, MCPyV) en especímenes tumorales de CCM [20], un hallazgo que se confirmó posteriormente en otros laboratorios.[21-23] También se dio cuenta de índices altos de ADN vírico e integración clonal del virus en tumores de CCM [24] junto con la expresión de ciertos antígenos virales en las células del CCM y la presencia de anticuerpos antivirales. No todos los casos de CCM parecen estar relacionados con la infección por poliomavirus de células de Merkel.[25]

Se detectaron índices muy bajos de MCPyV en la piel normal distante del CCM primario, en un porcentaje significativo de pacientes con trastornos cutáneos no relacionados con el CCM, en la piel individuos sanos con apariencia normal y en cánceres de la piel no melanomatosos en personas con depresión inmunitaria.[8,26-28] Se han utilizado varios métodos para identificar y cuantificar la presencia del MCPyV en los especímenes tumorales del CCM, sangre, orina y otros tejidos.[29,30]

La importancia de los nuevos hallazgos sobre el MCPyV permanece incierta. La importancia pronóstica de la carga viral, los índices de titulación de los anticuerpos, y la función de inmunosupresión subyacente en los huéspedes (a partir de enfermedades y medicamentos) siguen bajo investigación.

La prevalencia del MCPyV parece diferir entre los pacientes de MCC en los Estados Unidos y Europa en oposición con Australia. Se ha indicado que podrían haber dos vías independientes para el surgimiento del CCM: una que es impulsada por la presencia del MCPyV y otra impulsada principalmente por el daño solar, especialmente según se notó en los pacientes de series australianas.[21,25,31]

Aunque no se ha identificado un marcador único para el CCM, se ha informado de una variedad de marcadores moleculares y citogenéticos del CCM.[5,8,14]

Presentación clínica

El CCM se presenta habitualmente como un nódulo dérmico indoloro, palpable y solitario, de color ligeramente eritematoso a violeta profundo y, rara vez, ulcerosos. El CCM se puede infiltrar localmente a través de los ganglios linfáticos dérmicos, lo que da lugar a múltiples lesiones satélite. Debido a su apariencia clínica inespecífica, rara vez se presume la presencia de CCM antes de una biopsia.[3] Las fotos de las lesiones de la piel a causa del CCM ilustran su variabilidad clínica.[32]

Se ha propuesto la siguiente fórmula nemotécnica en inglés [16] para resumir las características clínicas del CCM:

AEIOU

  • A = Asintomático.
  • E = Expansión rápida.
  • I = Inmunodepresión.
  • O = Mayor de 50 años (Over 50 years).
  • U = Ultravioleta, exposición a los rayos UV.

No todos los pacientes cuentan con todos los elementos de esta fórmula mnemónica; sin embargo, 89% de los pacientes en este estudio cumplieron con tres o más criterios, 52% cumplieron con cuatro o más criterios y 7% cumplieron con los cinco criterios.[16]

Evaluación clínica inicial

Debido a que la diseminación locorregional es común, los pacientes de CCM recién diagnosticados necesitan un examen físico cuidadoso que incluya la búsqueda de lesiones satélite y compromiso ganglionar regional.

Las pruebas de imaginología se deben adaptar al cuadro clínico así como a todos los signos y síntomas relacionados. No se han realizado estudios sistemáticos sobre pruebas óptimas de imaginología para los pacientes recién diagnosticados ni está claro si todos los pacientes recién diagnosticados, especialmente aquellos con las lesiones primarias más pequeñas, se benefician de pruebas detalladas de imaginología.

Si se realizan pruebas de imaginología, estas pueden incluir una exploración por tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen para descartar un cáncer primario de células pequeñas de pulmón, así como metástasis a distancia y regionales. También se pueden recomendar estudios de imaginología diseñados para evaluar los signos y síntomas presuntos. En una serie, las TC tuvieron una tasa de falsos negativos de 80% para las metástasis regionales.[33] Las presentaciones en la cabeza y el cuello pueden exigir pruebas adicionales de imaginología. Si bien se han utilizado las imágenes por resonancia magnética para evaluar un CCM, estas no se estudiaron de manera sistemática.[34] Los resultados de tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa solo fueron notificados en determinados casos.[35,36] Si bien se han recomendado exámenes rutinarios de sangre como un punto de comparación, estos no se estudiaron de manera sistemática. No hay marcadores tumorales circulantes específicos conocidos para el CCM.

Resultados de la estadificación inicial

De acuerdo con las series de casos retrospectivas notificadas en el transcurso de las décadas, los resultados de la estadificación clínica inicial de un CCM varían ampliamente en la literatura. En 2009, se notificaron 3.870 casos de CCM al registro del SEER Program. De los cánceres invasores, 48,6% fueron localizados, 31,1% fueron regionales y 8,2% fueron a distancia.[15]

El CCM que se presenta en ganglios regionales sin una lesión primaria identificable se encuentra en una minoría de pacientes, con el porcentaje de estos casos que varía entre las series notificadas. Los tumores sin una lesión primaria identificable se atribuyeron a una regresión espontánea del tumor primario o a un carcinoma neuroendocrino metastásico de sitio clínicamente oculto.[6,15,16,37,38]

Evolución clínica

En un análisis de pacientes de 18 series de casos, 279 de 926 pacientes (30,1%) presentaron recidiva local durante el seguimiento, excluyendo a quienes se presentaron con enfermedad metastásica a distancia. Estos casos se atribuyeron normalmente a márgenes quirúrgicos inadecuados o a falta de radioterapia adyuvante. Además, 545 de 982 pacientes (55,5%) tenían metástasis en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento.[6]

En el mismo análisis de 18 series de casos, los sitios más comunes de metástasis a distancia fueron ganglios linfáticos distante (60,1%), una parte distante de la piel (30,3%), el pulmón (23,4%), el sistema nervioso central (18,4%) y el hueso (15,2%).[6] También se notificaron muchos otros sitios de la enfermedad y la distribución de sitios metastásicos varía entre las series de casos.

En una serie de 237 pacientes que se presentaron con enfermedad local o regional, la mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 9 meses (amplitud, entre 2 y 70 meses). Noventa y uno por ciento de las recidivas se presentaron dentro de los 2 años a partir del diagnóstico.[39]

Posibles factores pronósticos

El grado de diseminación de la enfermedad en el momento de la presentación parece representar el cálculo más útil en cuanto al pronóstico.[5]

Los procedimientos diagnósticos, como la biopsia del ganglio linfático centinela, pueden ayudar a distinguir entre la enfermedad local y regional en el momento de presentación. Un tercio de los pacientes que carecen de ganglios clínicamente palpables o radiológicamente visibles tendrán enfermedad regional evidente bajo un microscopio.[33] La probabilidad es que la positividad ganglionar puede ser sustancialmente inferior entre pacientes con tumores pequeños (por ejemplo, ≤1,0 cm).[40]

En muchos estudios retrospectivos se evaluó la relación entre una variedad amplia de factores biológicos e histológicos con la supervivencia y el control locorregional.[5,6,15,33,39,41-52][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Muchos de estos informes son confusos por tratarse de números pequeños, sesgo potencial de selección, sesgo debido al sistema de derivación de pacientes, seguimiento corto, carencia de un protocolo clínico uniforme, tanto para la estadificación como para el tratamiento, y falta de capacidad para detectar diferencias moderadas.

En un estudio retrospectivo amplio de una sola institución se evaluaron los factores histológicos potencialmente relacionados con el pronóstico de 156 pacientes de CCM, con una mediana de seguimiento de 51 meses (amplitud, entre 2 y 224 meses).[50][Grado de comprobación: 3iiiB] Aunque este informe está sujeto al posible sesgo de selección y al sesgo debido al sistema de derivación de pacientes, tanto el análisis de una sola variable como el análisis multifactorial mostraron una relación entre una mejor supervivencia por causa específica y patrón circunscrito de crecimiento frente al modelo de infiltración, de poca profundidad del tumor en oposición a una gran profundidad tumoral y la ausencia de invasión linfovascular frente a la presencia de invasión linfovascular. La adopción de estos resultados en un algoritmo pronóstico mundial, aguarda la confirmación independiente por medio de estudios adecuadamente potentes.

En un estudio realizado en 2009 se investigó si la presencia del MCPyV recién identificado en especímenes tumorales de CCM influyó en los resultados clínicos de 114 pacientes de CCM en Finlandia. En este pequeño estudio, los pacientes cuyos tumores eran MCPyV+ parecieron tener mejor supervivencia que los pacientes cuyos tumores eran MCPyV-.[53][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Se necesita una estandarización de los procedimientos para identificar y cuantificar el MCPyV en los especímenes tumorales del CCM y los anticuerpos relevantes a fin de mejorar el entendimiento de las cuestiones pronósticas y epidemiológicas.[8]

Pronóstico

El grueso de la bibliografía sobre el CCM corresponde a series pequeñas de casos sujetas a muchos factores de confusión (Consultar la sección de este sumario sobre Posibles factores pronósticos). Por esta razón, las tasas de recaída y supervivencia por estadio de las que se tienen informes varían ampliamente en la bibliografía. En general, la enfermedad en los estadios más bajos se relaciona con una mejor supervivencia general.[54]

Un informe notifica que los desenlaces clínicos en pacientes que presentan enfermedad local de volumen pequeño y ganglios linfáticos negativos al cáncer, confirmados mediante patología, muestran una supervivencia por causa específica a 5 años superior a 90%.[39,50][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Un resumen tabulado de los resultados de 12 series de tratamiento del CCM ilustra la dificultad de comparar los datos de los resultados entre las series.[5]

Mediante el uso del sistema de estadificación del CCM del registro del SEER Program adoptado en 1973, a continuación se resumen los datos de supervivencia por estadio para el CCM (1973–2006):[15] (La información de esta figura solo está disponible en inglés.)

Celulas de merkel
Figura 3. Tasas relativas de supervivencia a 10 años para el carcinoma de células de Merkel por estadio (SEER 1973–2006). Albores-Saavedra J et al: Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3,870 cases: A population-based study. J Cutan Pathol. Reproducido con permiso © 2009. Publicado por Wiley-Blackwell. Todos los derechos reservados. Nota: eje Y = Porcentaje de supervivencia; etiquetas: Local (N = 1.359); Regional (N = 891); Desconocido (N = 301); Distante (N = 220)


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Clasificación celular del carcinoma de células de Merkel

Aunque el origen y la función exactas de las células de Merkel permanecen bajo investigación, se piensa que tienen características de origen tanto epitelial como neuroendocrino y que surgen de células que responden a las presiones mecánicas (mecanorreceptores).[1-4]

Las características histopatológicas incluyen gránulos neurosecretores citoplasmáticos con centros densos detectados mediante microscopia electrónica y análisis inmunohistoquímico con citoqueratina-20 (ver Figura 4). Nota: la información de este cuadro solo está disponible en inglés.[5]

Un panel de reactivos inmunitarios (ver Figura 4) ayuda a distinguir el carcinoma de células de Merkel (CCM) de otros tumores que parecen similares, como el carcinoma neuroendocrino del pulmón (es decir, carcinoma de células pequeñas), linfoma, tumor neuroectodérmico primitivo periférico, tumor carcinoide metastásico y melanoma de células pequeñas.[5]

Celulas de Merkel
Cuadro 4. Diagnóstico diferencial inmunohistoquímico del carcinoma de células de Merkel (modelo característico de tinción). Busse et al. Immunohistochemical differential diagnosis of Merkel cell carcinoma (typical staining pattern). Derecho de autor © 2008 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.


Desde el punto de vista histológico, el CCM se clasificó en tres subtipos diferentes:[6-9]

  • Trabecular: estructura clásica, tipo de célula grande, densidad alta o gránulos detectados mediante examen ecográfico.
  • Intermedio: estructura sólida (tipo más común).
  • Célula pequeña: difusa, pocos gránulos de densidad alta detectados mediante ecografía (segundo tipo más común).

Son comunes las mezclas de variantes.[6-8] Pese a que en algunas series retrospectivas pequeñas de casos se indicaron correlaciones entre ciertas características histológicas y los resultados, los datos probatorios siguen siendo inciertos.[10-12]

Un grupo indicó una lista de 12 elementos que se deberían describir en los informes patológicos de lesiones primarias resecadas y nueve elementos que se deben describirían en los informes de patología de ganglios linfáticos centinela. La importancia pronóstica de estos elementos no ha sido validada de forma prospectiva.[13]

Si los siguientes datos quedan registrados por cada paciente de CCM, se puede estadificar a cualquier paciente con el sistema de estadificación disponible o con un nuevo sistema de estadificación:

  • Tamaño del tumor primario (máxima dimensión patológica o clínica especificada en centímetros).
  • Presencia o ausencia de invasión tumoral primaria en el hueso, el músculo, la fascia o el cartílago.
  • Presencia o ausencia de metástasis ganglionar.
  • Método usado en la evaluación del estado del compromiso ganglionar (examen clínico o patológico).
  • Presencia o ausencia de metástasis a distancia.

El College of American Pathologists ha publicado un protocolo para el examen de especímenes en pacientes con CCM de la piel.[14]

(Para mayor información, consultar la sección Información sobre los estadios.)

Las variantes histológicas del CCM se presentan en la Figura5.[15]

Celulas de Merkel
Figura 5. (A) Variante intermedia del CCM: muestra núcleos vesiculares, núcleos basofílicos con nucléolos prominentes y mitosis múltiples. (B) Variante de células pequeñas: histológicamente indistinguible del carcinoma bronquial de células pequeñas. (C) Variante trabecular: poco frecuente y normalmente solo se observa como un componente pequeño de una variante mixta. Goessling W et al: Merkel Cell Carcinoma, J Clin Oncol, 20 (2), pp. 588–98. Reproducido con permiso. © 2009 American Society of Clinical Oncology. Todos los derechos reservados.

Bibliografía

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  15. Goessling W, McKee PH, Mayer RJ: Merkel cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (2): 588-98, 2002. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del carcinoma de células de Merkel

Anteriormente, se utilizaron cinco sistemas de estadificación que compiten entre sí para describir el carcinoma de células de Merkel (CCM).

Cuadro 2. Cinco sistemas de estadificación del carcinoma de células de Merkel usados anteriormente y que competían entre sí
Primer AutorFecha de publicaciónInstitución(es)No. de pacientes en series de casosFechas de los casos
MSKCC = Memorial Sloan Kettering Cancer Center
N/A = No aplicable
aEl sistema del MSKCC ha evolucionado con el tiempo. Los autores del MSKCC publicaron una serie adicional de casos con 256 pacientes.[1]
Yiengpruksawan et al.[2]1991MSKCCa771969–1989
Allen et al.[3]1999MSKCCa1021969–1996
Allen et al.[4]2005MSKCCa2501970–2002
American Joint Committee on Cancer[5]2002N/AN/A 
Clark et al.[6]2007Westmead Hospital, Sidney, Australia110 
Princess Margaret Hospital/University Health Network, Toronto, Canadá
Sydney Head and Neck Cancer Institute/Royal Prince Alfred Hospital, Sidney, Australia

Estos sistemas de estadificación son sumamente incompatibles entre sí. En efecto, la enfermedad en estadio III pueden significar cualquier cosa desde enfermedad local avanzada hasta enfermedad ganglionar o enfermedad metastásica a distancia. Además, todos los sistemas de estadificación del CCM en uso se fundamentaron en menos de 300 pacientes.

Definiciones TNM

Para abordar esta inquietud, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) estableció un nuevo sistema de estadificación de consenso específico para el CCM, para definir el carcinoma de células de Merkel, según se muestra en los cuadros 3, 4, 5 y 6.[7] Antes de la publicación de este sistema nuevo, el AJCC proponía el uso del sistema de estadificación del no melanoma.

Cuadro 3. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso del AJCC: Merkel cell carcinoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 315-23.
TXEl tumor primario no se puede evaluar.
T0No hay prueba de un tumor primario (por ejemplo, presentación ganglionar o metastásica sin tumor primario relacionado).
TisTumor primario in situ.
T1Dimensión máxima del tumor: ≤2 cm.
T2Dimensión máxima del tumor: >2 cm, pero ≤5 cm
T3Dimensión máxima del tumor: >5 cm.
T4El tumor primario invade el hueso, el músculo, la fascia o el cartílago.
Cuadro 4. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso del AJCC: Merkel cell carcinoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 315-23.
bLa detección clínica de la enfermedad ganglionar se puede realizar mediante inspección, palpación o imaginología.
cLas micrometástasis se diagnostican después de una linfadenectomía de ganglio linfático centinela o una linfadenectomía programada.
dLas macrometástasis se definen como metástasis ganglionares clínicamente detectables confirmadas mediante una linfadenectomía terapéutica o una biopsia con aguja.
eMetástasis en tránsito: tumor diferenciado de la lesión primaria y ubicado (1) entre la lesión primaria y los ganglios linfáticos regionales que drenan o (2) distal a la lesión primaria.
NXLos ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
cN0Ganglios linfáticos negativos en el examen clínicob (no se realizó un examen nodular patológico).
pN0Ganglios linfáticos negativos mediante examen patológico.
N1Metástasis en el o los ganglios linfáticos regionales.
N1aMicrometástasis.c
N1bMacrometástasis.d
N2Metástasis en tránsito.e
Cuadro 5. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Merkel cell carcinoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 315-23.
M0Sin metástasis a distancia.
M1Metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales.
M1aMetástasis a la piel, los tejidos subcutáneos o ganglios linfáticos lejanos.
M1bMetástasis al pulmón.
M1cMetástasis a todos los otros sitios viscerales.
Cuadro 6. Estadio anatómico o grupos pronósticosa
EstadioTNM
Reproducido con permiso del AJCC: Merkel cell carcinoma. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 315-23.
Estadio 0TisN0M0
Estadio IAT1pN0M0
Estadio IBT1cN0M0
Estadio IIAT2/T3pN0M0
Estadio IIBT2/T3cN0M0
Estadio IICT4N0M0
Estadio IIIACualquier TN1aM0
Estadio IIIBCualquier TN1b/N2M0
Estadio IVCualquier TCualquier NM1

Antes de publicarse el nuevo sistema de estadificación de consenso del AJCC, se favoreció el más reciente sistema de cuatro etapas del MSKCC porque se basaba en un mayor número de pacientes y fue mejor validado.[1] Los estadios del MSKCC son los siguientes:

  • Estadio I: enfermedad local <2 cm.
  • Estadio II: enfermedad local ≥2 cm.
  • Estadio III: enfermedad ganglionar regional.
  • Estadio IV: enfermedad metastásica a distancia.

Un grupo ha indicado una lista de 12 elementos que se deben describir en los informes patológicos de lesiones primarias resecadas y nueve elementos que se deben describir en los informes patológicos de los ganglios linfáticos centinelas. La importancia pronóstica de estos elementos no fue validada de forma prospectiva.[8] El manual de estadificación de 2009 del AJCC también especifica una variedad de factores que se deben recopilar en los informes patológicos.

Bibliografía

  1. Andea AA, Coit DG, Amin B, et al.: Merkel cell carcinoma: histologic features and prognosis. Cancer 113 (9): 2549-58, 2008. [PUBMED Abstract]
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  3. Allen PJ, Zhang ZF, Coit DG: Surgical management of Merkel cell carcinoma. Ann Surg 229 (1): 97-105, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Allen PJ, Bowne WB, Jaques DP, et al.: Merkel cell carcinoma: prognosis and treatment of patients from a single institution. J Clin Oncol 23 (10): 2300-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002.
  6. Clark JR, Veness MJ, Gilbert R, et al.: Merkel cell carcinoma of the head and neck: is adjuvant radiotherapy necessary? Head Neck 29 (3): 249-57, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Merkel cell carcinoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 315-23.
  8. Bichakjian CK, Lowe L, Lao CD, et al.: Merkel cell carcinoma: critical review with guidelines for multidisciplinary management. Cancer 110 (1): 1-12, 2007. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El carcinoma de células de Merkel (CCM) es un tumor poco común. La mayoría de las recomendaciones clínicas para su manejo que se encuentran en la bibliografía se basan en series de casos que describen un número relativamente reducido de pacientes que no participaron en ensayos clínicos formales, no se evaluaron con procedimientos de estadificación clínica uniformes, no se trataron con protocolos de tratamiento uniformes ni se les recomendó un seguimiento regular. Estos informes también tienen factores de confusión debidos al sesgo potencial de selección, el sesgo debido al sistema de derivación de pacientes y un seguimiento breve; tampoco tienen capacidad para detectar diferencias moderadas en el desenlace clínico.

Además, los desenlaces clínicos de pacientes en estadio IA, estadio IB y estadio II del American Joint Committee on Cancer a menudo se notifican juntos. A falta de resultados de ensayos clínicos con exámenes, tratamientos y seguimiento prescritos, la mayoría de los pacientes de CCM se trataron usando preferencias de instituciones o profesionales que consideran los elementos específicos de cada caso, así como las preferencias de los pacientes.

Hay dos filosofías que compiten en muchas de las polémicas acerca del método más apropiado para tratar un CCM. Según la primera filosofía, el CCM se trata como otros cánceres de la piel no melanomatosos, enfatiza el tratamiento de la enfermedad locorregional con cirugía y radiación según resulte apropiado. Según la segunda filosofía, el CCM se trata de acuerdo con sus "características biológicas". Esto lo haría análogo al cáncer de pulmón de células pequeñas, que se supone es una enfermedad sistémica, y conduciría a una recomendación más rutinaria de la quimioterapia sistémica adyuvante.[1]

Cirugía de la lesión primaria

En una revisión de 18 series de casos, 279 de 926 pacientes (30,1%) presentaron recidiva local durante el seguimiento, con la exclusión de los que sufrían de enfermedad metastásica a distancia en el momento de la presentación. Estas recidivas se atribuyeron normalmente a márgenes quirúrgicos inadecuados o, posiblemente, a una falta de radioterapia adyuvante.[2,3]

Dado la propensión del CCM a recidivar localmente (a veces con lesiones satélites o metástasis en tránsito), se recomendó la escisión local amplia para reducir el riesgo de recidiva local en los pacientes con enfermedad en estadios clínicos I o II.

Las recomendaciones óptimas acerca del ancho y la profundidad mínimas en cuanto al margen tisular normal que se deben extirpar alrededor del tumor primario varían entre las diversas series retrospectivas de casos, pero este tema no se ha estudiado de manera sistemática.[3-7][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No se dispone de datos definitivos que indiquen que los márgenes extremadamente amplios mejoren la supervivencia general (SG), aunque algunos informes indican que los márgenes mayores parecen mejorar el control local.[3]Grado de comprobación: 3iiiDiii] La evaluación de una sección congelada de los márgenes puede ser útil, especialmente cuando el tumor está en un sitio anatómico que no permite obtener márgenes amplios.

Algunos autores han preconizado el uso de la cirugía micrográfica de Mohs como una técnica que preserva el tejido. La tasa de recaída notificada es similar o mejor que la de la escisión amplia, pero se trataron relativamente pocos casos de esta manera y ninguno en ensayos aleatorizados controlados.[7-10][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Cirugía del ganglio linfático regional

En algunas series de casos, las tasas de recidiva locorregional son altas cuando se omite la estadificación ganglionar patológica. La estadificación ganglionar quirúrgica en pacientes clínicamente negativos ha identificado ganglios positivos en 25 a 35% de los pacientes.[4,11,12][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En una serie retrospectiva con 213 pacientes que se sometieron a tratamiento quirúrgico del tumor primario y evaluación de los ganglios que drenaban, se encontró positividad ganglionar en 2 de 54 pacientes con tumores pequeños (por ejemplo, ≤1,0 cm) y 51 de 159 pacientes con tumores mayores de 1,0 cm.[13]Grado de comprobación: 3iiiDiii

La función de la disección electiva de ganglios linfáticos (DEGL), a falta de ganglios clínicamente positivos, no se estudió en ensayos clínicos formales. En las series pequeñas de casos, se recomendó la DEGL para tumores primarios más grandes, tumores con más de 10 mitosis por campo de gran aumento, invasión linfática o vascular, y los subtipos histológicos de células pequeñas.[14-16][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Recientemente, se indicó la biopsia de ganglios linfáticos centinela (GLC) como la opción inicial preferida para completar la DEGL para la estadificación adecuada del CCM. La biopsia del GLC produce menos morbilidad que la disección ganglionar completa. Además, para los sitios del CCM con drenaje linfático indeterminado, como aquellos en la espalda, se pueden usar técnicas de biopsia del GLC para identificar el o los lechos apropiados de ganglios linfáticos. Si se realiza, la biopsia de GLC se debe hacer en el momento de la resección amplia, cuando los canales linfáticos locales todavía están intactos.

En varios informes, se encontró que el uso de técnicas de biopsia del GLC para el CCM es confiable y reproducible.[17-20] Sin embargo, sigue sin aclararse el significado de la positividad de GLC.

  • Un metaanálisis de diez series de casos encontró que la positividad del GLC predijo firmemente un riesgo alto de recidiva a corto plazo y que la disección terapéutica de ganglios linfáticos posterior fue eficaz para prevenir la recidiva ganglionar regional a corto plazo.[21]
  • En otro metaanálisis de 12 series de casos retrospectivas (superponiéndose solo parcialmente con la colección de serie de casos del metaanálisis anterior), se encontró que:[12][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
    • La biopsia del GLC detectó la diseminación del CCM en un tercio de los pacientes cuyos tumores, de otro modo, se habrían subestadificado clínica y radiológicamente.
    • La tasa de recidiva fue tres veces más alta en los pacientes con una biopsia positiva del GLC que en aquellos con una biopsia negativa del GLC (P = 0,03).
  • Entre 2006 y 2010, unas series grandes, retrospectivas en una sola institución con 95 pacientes (con un total de 97 tumores primarios) identificaron un GLC en 93 instancias, y se observó tumor nodal en 42 pacientes. Se usaron técnicas inmunohistoquímicas para evaluar la positividad ganglionar. Varios modelos de tumores y características de los pacientes se estudiaron a fin de predecir la positividad nodal. No hubo un subgrupo de pacientes del que se predijo tendrían menos de 15 a 20% de probabilidad de positividad de GLC, indicando que la biopsia de GLC podría tomarse en cuenta en todos los pacientes sujetos a curarse con nódulos clínicamente negativos y sin metástasis a distancia.[22][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
  • De 1996 a 2010, otro ensayo retrospectivo en una sola institución con 153 pacientes con CCM localizado que se sometieron a biopsia de GLS, analizaron los factores relacionados con la positividad del GLS. El mejor factor pronóstico de una biopsia de GLC positiva fue el tamaño del tumor e invasión linfovascular.[22,23][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

A falta de ensayos clínicos adecuadamente potentes y aleatorizados, quedan pendientes las siguientes preguntas:[4,12,21,24][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

  • ¿Debería cada biopsia positiva del GLC ir sistemáticamente seguida de cirugía ganglionar definitiva o radioterapia?
  • ¿Se podría demostrar que los resultados mejoran al agregar sistemáticamente radiación si la cirugía ganglionar revela tumores en múltiples ganglios, diseminación extracapsular o invasión linfovascular?
  • ¿Los pacientes con CCM menores de 1 cm se deben someter sistemáticamente a una disección de ganglios linfáticos centinela (DGLC)?
  • ¿Deberían los pacientes con examen ganglionar negativo u omitido ser sometidos a radioterapia local o locorregional?
  • ¿Deberían las técnicas de tinción inmunohistoquímica utilizarse para identificar las micrometástasis en nódulos? y si tiene la enfermedad micrometastásica en los ganglios relevancia clínica.

Actualmente, la función primaria de la cirugía de ganglios linfáticos se limita a la estadificación y a guiar los tratamientos adicionales.

Con base en un número reducido de estudios retrospectivos, la disección terapéutica de los ganglios regionales después de una DGLC positiva parece reducir al mínimo, pero no eliminar totalmente, el riesgo posterior de recidiva en ganglios regionales y de metástasis en tránsito.[4,21,24][Grado de comprobación: 3iiiDiii] No hay datos de ensayos prospectivos aleatorizados que demuestren que la cirugía ganglionar regional definitiva mejore la supervivencia.

Radioterapia

Debido a la multiplicación rápida que caracteriza al CCM, su evidente radiosensibilidad y la incidencia elevada de recidivas locales y regionales (como la metástasis en tránsito después de una cirugía realizada solo en el lecho del tumor), algunos médicos recomendaron radioterapia adyuvante dirigida al sitio primario y a la cuenca ganglionar. Se ha considerado la radiación dirigida a la cuenca ganglionar administrada al mismo tiempo que la radiación dirigida al sitio primario, especialmente para pacientes con tumores más grandes, tumores localmente inoperables, márgenes de escisión cercanos o positivos que no se pueden mejorar con cirugía adicional y aquellos con ganglios regionales positivos, especialmente después de una DGLC (estadio II).[10,11,14,15,25][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En varias series retrospectivas pequeñas se observó que la radiación más una cirugía adecuada mejora el control locorregional en comparación con la cirugía sola,[2,5,26-29] mientras que en otras series no se observaron los mismos resultados.[4,8][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

A falta de ensayos clínicos prospectivos adecuadamente potentes y aleatorizados, quedan pendientes las siguientes preguntas:[4,8,9,12,21,24,26,30-34][Grado de comprobación:3iiiDiii]

  • ¿Debería cada biopsia positiva del GLC ir seguida de cirugía ganglionar definitiva o radioterapia de forma rutinaria?
  • ¿Se puede comprobar que los resultados mejoran al agregar radiación solo si la cirugía ganglionar revela que hay tumor en varios ganglios, diseminación extracapsular o invasión linfovascular?
  • ¿Se deberían someter todos los pacientes con examen ganglionar negativo u omitido a radioterapia local o locorregional de forma rutinaria?

Debido a lo pequeño de estas series retrospectivas no aleatorizadas, no se ha comprobado que la radioterapia muestre alguna ventaja específica.

Cuando se recomienda, la dosis de radiación suele ser por lo menos 50 Gy en fracciones de 2 Gy dirigida al lecho quirúrgico con márgenes y a los vasos linfáticos regionales de drenaje. Para pacientes con tumores no resecados o tumores con evidencia de diseminación microscópica más allá de los márgenes resecados, se recomendaron dosis más altas de entre 56 y 65 Gy dirigidas al sitio primario.[5,10,11,14,15,27,31,35][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Dichas dosis no se estudiaron de forma prospectiva en ensayos clínicos.

En series de casos pequeñas con pacientes, altamente seleccionadas, no aleatorizadas y con diversas características clínicas, se ha informado de control local o regional del CCM con radiación solamente.[29,36] Típicamente, estos pacientes han presentado tumores primarios o ganglios inoperables o se les consideró médicamente inapropiados para someterlos a cirugía.[29,36][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Los datos del Retrospective Surveillance, Epidemiology and End Results Program indican cierta ventaja en cuanto a la supervivencia cuando se agrega radiación a la cirugía, pero las conclusiones resultan complicadas debido a los datos incompletos de los pacientes, la ausencia de un protocolo para la evaluación y el tratamiento, y el posible sesgo del muestreo.[32] Se necesitará de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para evaluar si la combinación de cirugía con radioterapia afecta la supervivencia.[33,34][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Quimioterapia

En los pacientes de CCM, se ha utilizado una variedad de regímenes quimioterapéuticos en los entornos de terapia adyuvante, enfermedad avanzada y recidivante.[5,34,37,38][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Pese a que no se realizaron ensayos clínicos de fase III para mostrar que la quimioterapia adyuvante produce mejorías en la SG, algunos médicos recomiendan su uso en la mayoría de los casos debido a las siguientes razones:

  • Se establece una analogía biológica entre el CCM y el carcinoma de células pequeñas de pulmón que es histológicamente similar y se considera una enfermedad sistémica.
  • El riesgo de metástasis y evolución del CCM es alto.
  • Se observaron buenas tasas de respuesta clínica inicial con algunos regímenes quimioterapéuticos.

Siempre que sea posible, se debe alentar a los pacientes a participar en ensayos clínicos.

Desde 1997 a 2001, el Trans-Tasman Radiation Oncology Group realizó una evaluación de fase II que incluyó a 53 pacientes de CCM con enfermedad locorregional de riesgo alto. El riesgo alto se definió como una recidiva que se presenta después del tratamiento inicial, ganglios linfáticos afectados, tumor primario mayor de 1 cm, enfermedad residual macroscópica después de la cirugía o tumor primario oculto con ganglios positivos. La terapia incluyó radiación locorregional (50 Gy en 25 fracciones), carboplatino simultáneo (área bajo la curva [abc] 4,5) y etopósido intravenoso (89 mg/m2 los días 1 a 3 de las semanas 1, 4, 7 y 10). La cirugía no se estandarizó ni para el tumor primario ni los ganglios, y 12 pacientes tenían márgenes cercanos, márgenes positivos o enfermedad residual macroscópica. Veintiocho pacientes tenían lechos ganglionares no resecados y el resto había tenido una variedad de cirugías ganglionares. Con una mediana de seguimiento de 48 meses, la SG a 3 años, el control locorregional y el control a distancia fueron de 76, 75 y 76%, respectivamente. Las reacciones de la piel a la radiación y la neutropenia febril fueron reacciones clínicas tóxicas importantes. Dada la heterogeneidad de la población y la cirugía no estandarizada, es difícil inferir un beneficio claro del tratamiento quimioterapéutico.[39][Grado de comprobación: 3iiiA]

En un informe posterior, los mismos investigadores evaluaron a un subconjunto de estos pacientes del protocolo (N = 40, después de excluir a los pacientes con tumores primarios desconocidos) y los compararon con 61 controles históricos que no recibieron quimioterapia, fueron tratados en las mismas instituciones, fueron diagnosticados antes de 1997 y se les administraron estudios rutinarios de estadificación por imágenes. Se administró radiación a 50 pacientes. No se observó ningún beneficio significativo en cuanto a la supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia.[40]

En un ensayo clínico piloto posterior con 18 pacientes realizado entre 2004 y 2006, los mismos investigadores intentaron reducir la toxicidad dérmica y hematológica vista en el Study 96-07. El régimen de medicamentos se cambió a carboplatino (abc = 2) administrado semanalmente desde el día 1 del comienzo de la radiación por un máximo de cinco dosis, seguidas de tres ciclos de carboplatino (abc 4,5) y 80 mg/m2 de etopósido IV los días 1 a 3, empezando tres semanas después de la radiación y repitiéndolo cada tres semanas durante tres ciclos). La radiación fue similar a la del ensayo anterior.[39] Si bien los resultados iniciales indican efectos tóxicos menores todavía no hay informes de otros resultados clínicos.[41]

También se dio cuenta del uso de quimioterapia en determinados pacientes con enfermedad localmente avanzada y metastásica. En un estudio retrospectivo con 107 pacientes, 57% de los pacientes con enfermedad metastásica y 69% con enfermedad localmente avanzada respondieron a la quimioterapia inicial. La mediana de SG fue de 9 meses para los pacientes con enfermedad metastásica y de 24 meses para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Se proyectó que la SG a los 3 años sería de 17 y 35%, respectivamente. Sin embargo, la toxicidad fue significativa y no hubo un beneficio claro, en particular para los pacientes de más edad.[42][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

Seguimiento

Las técnicas de seguimiento más apropiadas y su frecuencia para los pacientes tratados por un CCM no se estudiaron de forma prospectiva. Dado la propensión a la recidiva local y regional, los médicos deberían realizar por lo menos un examen físico minucioso del sitio de la enfermedad inicial y los ganglios regionales. Se pueden indicar estudios de imaginología para evaluar los signos y los síntomas de interés o estos se pueden realizar para identificar a tiempo las metástasis a distancia; sin embargo, no hay datos que indiquen que la detección a tiempo y el tratamiento de nuevas metástasis a distancia resulten en un aumento de la supervivencia.

En una serie de 237 pacientes que presentaban enfermedad local o regional, la mediana del tiempo hasta la recidiva fue de 9 meses (amplitud, entre 2 y 70 meses). Noventa y uno por ciento de las recidivas se presentaron dentro de los 2 años desde el momento del diagnóstico.[4] Se propuso que la intensidad del seguimiento se puede disminuir gradualmente después de 2 a 3 años debido a que es probable que la mayoría de las recidivas se hayan presentado en este plazo.[4]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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Carcinoma de células de Merkel en estadios I y II

En los estadios I y II del carcinoma de células de Merkel solo se incluye a los pacientes con enfermedad local.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Escisión local de margen negativo, intentando mantener la función.
  2. Evaluación ganglionar quirúrgica, que normalmente se inicia con un procedimiento en el ganglio centinela, se puede considerar en aquellos pacientes de los que se cree tienen un riesgo significativo de enfermedad ganglionar. Se puede considerar la disección ganglionar definitiva si se encuentran ganglios positivos; ello conllevaría elevar la clasificación del paciente a estadio III.
  3. Se puede considerar la radiación local si hay inquietud sobre cuán adecuado fue el margen de escisión del tumor primario. Se puede considerar la radiación regional si el procedimiento de estadificación ganglionar es incompleto o se omitió. En los sitios donde la localización de los ganglios regionales primarios puede ser incierta (por ejemplo, en la mitad de la espalda), la selección del campo para el ganglio regional podría ser problemática.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  • Se debe alentar la participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I neuroendocrine carcinoma of the skin y stage II neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Carcinoma de células de Merkel en estadio III

En el estadio III del carcinoma de células de Merkel se incluye a los pacientes con enfermedad ganglionar.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Escisión local de margen negativo, con intención de mantener la función.
  2. Procedimiento en el ganglio centinela seguido, posiblemente, de una cirugía ganglionar regional más definitiva si se encuentran ganglios positivos.
  3. Radiación ganglionar local y regional, especialmente si hay inquietud sobre cuán adecuado es el margen de escisión del tumor primario o el riesgo de recidiva locorregional después de la cirugía ganglionar (por ejemplo, ganglios primarios múltiples, diseminación extracapsular, invasión linfovascular y evidencia de metástasis en tránsito).

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  • Se puede administrar quimioterapia sistémica a los pacientes que podrían tener un riesgo alto de recidiva en el entendimiento de que los datos disponibles no han mostrado ventaja clínica en cuanto a la supervivencia. Se alienta la participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Carcinoma de células de Merkel en estadio IV

En el estadio IV del carcinoma de células de Merkel se incluye a los pacientes con metástasis a distancia.

Se puede considerar la quimioterapia sistémica como opción en los pacientes con enfermedad en estadio IV que tienen un buen nivel funcional. Aunque se observaron respuestas ante diversos regímenes, se carece de datos probatorios en cuanto a los resultados de la quimioterapia sobre el control permanente de la enfermedad o la supervivencia a largo plazo.

Para los pacientes en estadio IV en quienes no se considera que la quimioterapia sea una opción apropiada, se puede tomar en cuenta la cirugía o la radioterapia para la paliación local o regional.

Opciones de tratamiento estándar:

  • Paliación con quimioterapia, cirugía o radioterapia según lo que resulte apropiado desde el punto de vista clínico.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  • Se debe alentar enfáticamente la participación en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Carcinoma de células de Merkel recidivante

El carcinoma de células Merkel es un tumor poco frecuente. No hay notificación de ningún ensayo clínico exclusivo para pacientes con enfermedad recidivante. Las recomendaciones y los resultados de los diversos tratamientos para estos pacientes se incluyen en muchas series grandes de casos [1-3][Grado de comprobación: 3iiiDiii] y en un ensayo clínico de fase II.[4][Grado de comprobación: 3iiiA] Habitualmente, los tratamientos se individualizan con base en la preferencia de los pacientes y en los elementos específicos de cada caso; no hay opciones estándares. Se debe considerar la participación en ensayos clínicos.

Recidiva local

Las opciones de tratamiento para los pacientes con recidiva local incluyen cirugía mayor, si fuera posible, seguida de radiación si no se administró antes.

Asimismo, se puede considerar la disección de ganglios linfáticos regionales (DGLR) si los ganglios regionales de drenaje no se extirparon antes.

Dada la precariedad del pronóstico después de la recidiva, también se puede considerar la quimioterapia sistémica, aunque no hay datos probatorios de que esta mejore la supervivencia.

Recidiva ganglionar

Las opciones del tratamiento para los pacientes con recidiva ganglionar regional sola incluyen la DGLR y la radioterapia adyuvante, si los ganglios regionales de drenaje no se trataron antes. Debido a la precariedad del pronóstico después de la recidiva, también se puede considerar la quimioterapia sistémica, aunque no hay datos probatorios de que esta mejore la supervivencia.

Recidiva a distancia

Para los pacientes con recidiva a distancia, la quimioterapia es una opción si tienen buen nivel funcional.[1-6][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Aunque se tienen informes de determinados pacientes con enfermedad localmente avanzada y metastásica, que han respondido a la quimioterapia, la toxicidad fue significativa y sin una clara ventaja, en particular para los pacientes de más edad. Cuando sea apropiado, se puede ofrecer radioterapia o cirugía paliativas en los sitios de la recidiva; en particular, si la quimioterapia no se considera una opción.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent neuroendocrine carcinoma of the skin. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Goessling W, McKee PH, Mayer RJ: Merkel cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (2): 588-98, 2002. [PUBMED Abstract]
  2. Henness S, Vereecken P: Management of Merkel tumours: an evidence-based review. Curr Opin Oncol 20 (3): 280-6, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Voog E, Biron P, Martin JP, et al.: Chemotherapy for patients with locally advanced or metastatic Merkel cell carcinoma. Cancer 85 (12): 2589-95, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Poulsen M, Rischin D, Walpole E, et al.: High-risk Merkel cell carcinoma of the skin treated with synchronous carboplatin/etoposide and radiation: a Trans-Tasman Radiation Oncology Group Study--TROG 96:07. J Clin Oncol 21 (23): 4371-6, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Eng TY, Boersma MG, Fuller CD, et al.: A comprehensive review of the treatment of Merkel cell carcinoma. Am J Clin Oncol 30 (6): 624-36, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Tai PT, Yu E, Winquist E, et al.: Chemotherapy in neuroendocrine/Merkel cell carcinoma of the skin: case series and review of 204 cases. J Clin Oncol 18 (12): 2493-9, 2000. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/26/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el carcinoma de células de Merkel

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del carcinoma de células de Merkel. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Carcinoma de células de Merkel son:

  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Scharukh Jalisi, MD, FACS (Boston University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

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El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Carcinoma de células de Merkel. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/celulas-de-Merkel/healthprofessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

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  • Actualización: 26 de marzo de 2014