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Tumores de células germinativas del sistema nervioso central infantil: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento de los germinomas infantiles recién diagnosticados

Opciones de tratamiento para los germinomas infantiles recién diagnosticados

Las opciones de tratamiento para los germinomas infantiles recién diagnosticados son las siguientes:

Radioterapia

Los germinomas son altamente radiosensibles y la radioterapia sola ha sido el tratamiento tradicional; en el pasado, se utilizó la irradiación craneoespinal con un refuerzo en la región del tumor primario. Esto produjo tasas de supervivencia general a 5 años superiores a 90%.[1]; [2][Grado de comprobación: 2A]; [3,4][Grado de comprobación: 3iA] Estas tasas de supervivencia excelentes permitieron a los investigadores centrarse en la reducción del volumen y la intensidad de la radioterapia en un intento por disminuir los efectos tardíos.[2,5]

Los patrones de recaída después de la irradiación craneoespinal versus la radioterapia de volumen reducido (radioterapia dirigida a todo el cerebro o a todo el ventrículo), indicaron de manera enfática que la irradiación craneoespinal no es necesaria para los germinomas localizados.[6,7] Conforme con estos resultados, el tratamiento para los pacientes con germinomas localizados se modificó para cubrir todo el sistema ventricular (24 Gy), seguido por un refuerzo al sitio primario, en lugar de administrar radioterapia a todo el eje craneoespinal o incluso a todo el cerebro. Esta modificación no empeoró los resultados y se espera que reduzca al mínimo la toxicidad aguda y a largo plazo de la radioterapia. Está en estudio si la dosis local y a todo el ventrículo de radiación se puede reducir aún más después de la quimioterapia preirradiación (COG-ACNS1123 [NCT01602666]).

Quimioterapia neoadyuvante, seguida de radioterapia según la respuesta

Se analizó la quimioterapia en un esfuerzo por reducir las dosis de radioterapia y la morbilidad del desarrollo nervioso relacionada. Varios estudios confirmaron la viabilidad de este abordaje para mantener las excelentes tasas de supervivencia, pero el número de pacientes tratados aún es reducido.[8-10]; [11][Grado de comprobación: 2A]; [12][Grado de comprobación: 3iiiC]

Los antineoplásicos, como ciclofosfamida, ifosfamida, etopósido, cisplatino y carboplatino son muy activos en los germinomas del sistema nervioso central (SNC). El manejo de los pacientes tratados con antineoplásicos para los que se necesita hiperhidratación (por ejemplo, ciclofosfamida, ifosfamida y cisplatino) suele ser bastante difícil debido a la alta prevalencia de diabetes insípida en esta población.[13]

Un grupo internacional de investigadores exploró una estrategia con quimioterapia sola, en particular para niños de menor edad. Lograron obtener una respuesta completa en 84% de los pacientes con germinomas tratados con quimioterapia sola. Cincuenta por ciento de estos pacientes sufrieron recaída o evolucionaron; muchas recaídas fueron locales, locales más ventriculares y ventriculares solas, o con diseminación subaracnoidea en todo el SNC para lo que se necesitó más tratamiento, incluso radiación.[14] En estudios posteriores se siguió respaldando la necesidad de irradiación después de la quimioterapia y el requisito posible de irradiación a todo el ventrículo (24Gy) con refuerzo local en el sitio del tumor (dosis total 40 Gy).[15][Grado de comprobación: 2A]; [16][Grado de comprobación: 3iiiA] También se notificaron resultados excelentes en pacientes de germinoma metastásico que recibieron quimioterapia antes de la irradiación más 24 Gy de irradiación craneoespinal.[17][Grado de comprobación: 2A]

No está claro el manejo óptimo de las lesiones bifocales. En un metanálisis de 60 pacientes, se demostró una supervivencia sin avance excelente después de la irradiación craneoespinal sola. La quimioterapia más radioterapia localizada, incluso la irradiación a todo al ventrículo, también produjo un control excelente de la enfermedad.[18][Grado de comprobación: 3iiDiii]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para los germinomas infantiles recién diagnosticados

El siguiente es un ejemplo de ensayo clínico nacional o institucional en curso o que se está analizando. Para mayor información sobre estudios o ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

La opción de tratamiento en evaluación clínica para los germinomas infantiles recién diagnosticados es la siguiente:

  1. COG-ACNS1123 [NCT01602666] (Chemotherapy Followed by Radiation Therapy in Treating Younger Patients With Newly Diagnosed Localized CNS Germ Cell Tumors [GCTs]): El COG-ACNS1123 es un ensayo cooperativo multinstitucional del Children’s Oncology Group. En este ensayo de fase II de radioterapia con base en la respuesta para pacientes con TCG del SNC localizado, se compararán las tasas de supervivencia sin complicaciones y supervivencia general luego de un ciclo corto de quimioterapia seguido por radiación dirigida a todo el ventrículo con base en la respuesta, con un refuerzo dirigido al sitio primario. Para que los pacientes presenten una respuesta completa, la dosis de radiación a todo el ventrículo será 25% más baja que la dosis estándar de este tipo de radiación; se usará la dosis estándar de radiación dirigida a todo el ventrículo para pacientes que presenten una respuesta parcial después de la quimioterapia, con cirugía de revisión o sin esta.

Bibliografía

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  2. Cho J, Choi JU, Kim DS, et al.: Low-dose craniospinal irradiation as a definitive treatment for intracranial germinoma. Radiother Oncol 91 (1): 75-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Huang PI, Chen YW, Wong TT, et al.: Extended focal radiotherapy of 30 Gy alone for intracranial synchronous bifocal germinoma: a single institute experience. Childs Nerv Syst 24 (11): 1315-21, 2008. [PUBMED Abstract]
  4. Eom KY, Kim IH, Park CI, et al.: Upfront chemotherapy and involved-field radiotherapy results in more relapses than extended radiotherapy for intracranial germinomas: modification in radiotherapy volume might be needed. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (3): 667-71, 2008. [PUBMED Abstract]
  5. Chen MJ, Santos Ada S, Sakuraba RK, et al.: Intensity-modulated and 3D-conformal radiotherapy for whole-ventricular irradiation as compared with conventional whole-brain irradiation in the management of localized central nervous system germ cell tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 76 (2): 608-14, 2010. [PUBMED Abstract]
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  11. Khatua S, Dhall G, O'Neil S, et al.: Treatment of primary CNS germinomatous germ cell tumors with chemotherapy prior to reduced dose whole ventricular and local boost irradiation. Pediatr Blood Cancer 55 (1): 42-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. O'Neil S, Ji L, Buranahirun C, et al.: Neurocognitive outcomes in pediatric and adolescent patients with central nervous system germinoma treated with a strategy of chemotherapy followed by reduced-dose and volume irradiation. Pediatr Blood Cancer 57 (4): 669-73, 2011. [PUBMED Abstract]
  13. Afzal S, Wherrett D, Bartels U, et al.: Challenges in management of patients with intracranial germ cell tumor and diabetes insipidus treated with cisplatin and/or ifosfamide based chemotherapy. J Neurooncol 97 (3): 393-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  14. Balmaceda C, Heller G, Rosenblum M, et al.: Chemotherapy without irradiation--a novel approach for newly diagnosed CNS germ cell tumors: results of an international cooperative trial. The First International Central Nervous System Germ Cell Tumor Study. J Clin Oncol 14 (11): 2908-15, 1996. [PUBMED Abstract]
  15. da Silva NS, Cappellano AM, Diez B, et al.: Primary chemotherapy for intracranial germ cell tumors: results of the third international CNS germ cell tumor study. Pediatr Blood Cancer 54 (3): 377-83, 2010. [PUBMED Abstract]
  16. Alapetite C, Brisse H, Patte C, et al.: Pattern of relapse and outcome of non-metastatic germinoma patients treated with chemotherapy and limited field radiation: the SFOP experience. Neuro Oncol 12 (12): 1318-25, 2010. [PUBMED Abstract]
  17. Calaminus G, Kortmann R, Worch J, et al.: SIOP CNS GCT 96: final report of outcome of a prospective, multinational nonrandomized trial for children and adults with intracranial germinoma, comparing craniospinal irradiation alone with chemotherapy followed by focal primary site irradiation for patients with localized disease. Neuro Oncol 15 (6): 788-96, 2013. [PUBMED Abstract]
  18. Weksberg DC, Shibamoto Y, Paulino AC: Bifocal intracranial germinoma: a retrospective analysis of treatment outcomes in 20 patients and review of the literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (4): 1341-51, 2012. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 27 de marzo de 2015