¿Prequntas sobre el cáncer?

Tumores cerebrales en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumores cerebrales primarios

Las opciones de radioterapia y quimioterapia varían de acuerdo con la histología y el sitio anatómico del tumor cerebral. Para un glioblastoma, es estándar el tratamiento de modalidad combinada con resección, radiación y quimioterapia. Dado que los astrocitomas anaplásicos, los oligodendrogliomas anaplásicos y los oligoastrocitomas anaplásicos representan solo una proporción pequeña de gliomas cerebrales del sistema nervioso central, los estudios o ensayos aleatorizados de fase III restringidos a ellos no son generalmente prácticos. La evolución natural de estos tumores es variable, de acuerdo con factores histológicos y moleculares; en consecuencia, las recomendaciones de tratamiento están en desarrollo. El tratamiento que incluye obleas de polímero impregnadas con carmustina implantadas quirúrgicamente, en combinación con radioterapia de haz externo (RHE) posoperatoria puede tener una función en el tratamiento de algunos pacientes de gliomas de grado alto (gliomas de grado III y IV).[1] Las opciones específicas de tratamiento por tipos de tumor se enumeran a continuación debajo de los tipos y localizaciones de los tumores. En esta sección se abordan los principios generales de tratamiento.

Para tratar el edema peritumoral relacionado con los tumores cerebrales, se utiliza dexametasona, manitol y furosemida. La administración de anticonvulsivos es obligatoria para los pacientes con crisis epilépticas.[2]

Por último, la vigilancia activa es apropiada en algunas circunstancias. Con el uso creciente de herramientas de neuroimaginología sensibles, aumentó la detección de meningiomas asintomáticos de grado bajo. La mayoría parecen mostrar un crecimiento mínimo y, con frecuencia, se pueden observar en forma segura, aplazando el tratamiento hasta detectar el crecimiento del tumor o la presentación de síntomas.[3,4]

Cirugía

Para la mayoría de los tipos de tumores cerebrales en la mayor parte de las localizaciones, generalmente se recomienda intentar una extirpación quirúrgica completa o casi completa, si fuera posible, dentro de las limitaciones impuestas por la preservación de la función neurológica y el estado básico de salud del paciente. Esta recomendación se basa en datos probatorios observacionales que indican que la supervivencia es mejor en pacientes sometidos a la resección del tumor, que en aquellos sometidos solamente a una biopsia cerrada.[5,6] Sin embargo, el beneficio de la resección no se probó en ensayos aleatorizados.

El sesgo de selección puede interferir en los estudios de observación a pesar de los intentos de ajustar las diferencias entre pacientes que guían la decisión de operar. En consecuencia, la diferencia real del resultado entre la cirugía radical y la biopsia sola puede no ser tan grande como se notó en los estudios retrospectivos.[6] Una excepción a la recomendación de intentar la resección es el caso de los tumores profundamente asentados, tales como gliomas pontinos, que se diagnostican ante la evidencia clínica y se tratan sin cirugía inicial aproximadamente en 50% de las veces. Sin embargo, en la mayoría de los casos se prefiere el diagnóstico por biopsia. La biopsia estereotáctica se puede emplear para las lesiones que son difíciles de alcanzar y resecar.

Las dos metas principales de la cirugía son las siguientes:[2]

  1. Establecimiento de un diagnóstico histológico.
  2. Reducción de la presión intracraneal mediante la extirpación de tanto tumor como sea posible con seguridad para preservar la función neurológica.

Sin embargo, la eliminación total de los tumores primarios intraparenquimales malignos mediante cirugía únicamente se puede realizar en raras oportunidades. Por consiguiente, se formularon técnicas transoperatorias para alcanzar un equilibrio entre extirpar del tumor en la medida en que sea práctico y preservar el estado funcional. Por ejemplo, se pueden realizar craneotomías con resecciones estereotácticas de los gliomas primarios en pacientes cooperativos mientras están despiertos, con una evaluación en tiempo real de la función neurológica.[7] La resección procede hasta que desaparece completamente la señal de anomalía en las imágenes de resonancia magnética (IRM) usadas para vigilar el alcance de la cirugía o hasta que aparezca una disfunción neurológica sutil (por ejemplo, disminución leve en movimiento motriz rápido alternado o anomia). Asimismo, cuando el tumor está ubicado en los centros del lenguaje de la corteza o cerca de ellos, se puede realizar un mapeo del lenguaje transoperatorio mediante una detención del discurso inducida por una descarga de electrodos mientras se le pide al paciente que cuente o lea.[8]

Como es el caso con varias otras operaciones especializadas [9,10] en las que la mortalidad posoperatoria se relacionó con el número de procedimientos realizados, la mortalidad posoperatoria después de la cirugía para tumores cerebrales primarios se puede relacionar con el volumen de trabajo del hospital o el cirujano.[11] Usando la base de datos de egreso hospitalario Nationwide Inpatient Sample correspondiente a los años 1988 a 2000, que representó 20% de los ingresos en hospitales no federales de los Estados Unidos, los investigadores encontraron que los hospitales de gran volumen de trabajo tuvieron tasas de mortalidad hospitalarias inferiores después de craneotomías realizadas por tumores primarios cerebrales (oportunidad relativa [OR] = 0,75 para un número de casos 10 veces más alto; intervalo de confianza de 95% [IC], 0,62–0,90) y después de biopsias de aguja (OR = 0,54; IC 95%, 0,35–0,83). Por ejemplo, aunque no hubo ningún umbral específico pronunciado en los resultados de mortalidad entre los hospitales de volumen bajo y los hospitales de volumen alto de trabajo, la mortalidad relacionada con una craneotomía realizada en un hospital fue de 4,5% en los hospitales con cinco procedimientos o menos por año y de 1,5% en los hospitales con 42 procedimientos como mínimo por año.

Las tasas de mortalidad hospitalaria disminuyeron durante los años de estudio (quizás porque la proporción de operaciones electivas no emergentes aumentó de 45 a 57%), pero la disminución fue más rápida en hospitales con un volumen alto de trabajo que en aquellos con un volumen bajo. Los cirujanos con un volumen alto de trabajo también obtuvieron tasas de mortalidad hospitalaria de pacientes más bajas después que los pacientes se sometieron a una craneotomía (OR= 0,60; IC 95%, 0,45–0,79).[11] Del mismo modo, como en cualquier estudio de relación entre volumen y resultado, estos resultados pueden no ser causales porque se pueden ver afectados por factores residuales confusos, como patrones de derivación, seguro privado de salud y selección de pacientes, a pesar del ajuste de múltiples variables.

Radioterapia

Tumores de grado alto

La radioterapia desempeña una función importante en el tratamiento de los pacientes de gliomas de grado alto. En una revisión sistemática y metaanálisis de cinco ensayos aleatorizados (más un ensayo con asignación por fecha de nacimiento) en los que se comparó la radioterapia posoperatoria (RTPO) con ausencia de radiación, se observó una ventaja de supervivencia estadísticamente significativa con la administración de radiación (cociente de riesgo (CR) = 0,81; IC 95%, 0,74–0,88).[12][Grado de comprobación: 1iiA] Sobre la base de un ensayo aleatorizado que comparó 60 Gy (en 30 fracciones durante 6 semanas) con 45 Gy (en 25 fracciones durante 4 semanas) en el que se observó una supervivencia superior en el primer grupo (mediana de supervivencia de 12 meses frente a 9 meses; cociente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,81; IC 95%, 0,66–0,99), 60 Gy es la dosis estándar de RHE aceptada para los gliomas malignos.[13][Grado de comprobación: 1iiA]

La RHE que usa radioterapia conformal tridimensional o la radioterapia de intensidad modulada se consideran técnicas aceptables de administración de radioterapia. Habitualmente se usa entre 2 a 3 cm de margen en los volúmenes con base en la IRM (T1-pesado y FLAIR [recuperación de la inversión atenuada por líquido]) a fin de establecer el volumen meta planificado, El escalonamiento de la dosis mediante el uso de radiocirugía no ha mejorado los resultados.

En un ensayo aleatorizado se probó la radiocirugía como un refuerzo adicional a la RHE estándar, pero en el ensayo no se encontró ninguna mejora en la supervivencia, la calidad de vida o los patrones de recaída comparados con la RHE sin el refuerzo.[14,15]

Por las mismas razones teóricas, se usó la braquiterapia para administrar localmente dosis elevadas de radiación dirigida al tumor mientras se protege el tejido cerebral normal. Sin embargo, este abordaje es técnicamente exigente y ha caído en desgracia con el advenimiento de las técnicas mencionadas más arriba.

Tumores de grado bajo

El papel de la RTPO para los gliomas de grado bajo (es decir, astrocitoma de grado bajo, oligodendroglioma, oligoastrocitomas mixtos) no resulta tan claro como en el caso de los tumores de grado alto. En los estudio o ensayos EORTC-22845 and MRC BR04 de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), se asignó al azar a 311 pacientes de gliomas de grado bajo a recibir radiación o permanecer en observación.[16,17] (En la revisión patológica central, se observó que aproximadamente 25% de los pacientes del ensayo en realidad tenían tumores de grado alto). La mayoría de los pacientes del grupo de control recibieron radiación en el momento de la evolución. Después de una mediana de seguimiento de 93 meses, la mediana de supervivencia sin evolución fue de 5,3 años en el grupo de radiación frente a 3,4 años en el grupo de control (CRI = 0,59; IC 95%, 0,45–0,77).[16,17][Grado de comprobación: 1iiDiii] Sin embargo, no hubo diferencia en la tasa de supervivencia general ( SG) (mediana de supervivencia = 7,4 años frente a 7,2 años; CRI = 0,97; IC 95%, 0,71–1,34; P = 0,87).[16,17][Grado de comprobación: 1iiA] Esto obedeció a una supervivencia más larga después de la evolución en el grupo de control (3,4 años) que en el grupo de radiación (1,0 año) (P < 0,0001). Como los investigadores no recogieron mediciones confiables de calidad de vida, no está claro si la demora en la recaída inicial en el grupo de radioterapia se tradujo en mejor funcionamiento o calidad de vida.

Radioterapia repetida (reirradiación)

Dado que no se cuenta con ningún ensayo aleatorizado, la función de la radiación repetida después de la evolución de la enfermedad o la aparición de cánceres inducidos por la radiación también se define mal. La bibliografía se limita a series retrospectivas pequeñas de casos clínicos, con lo que se dificulta la interpretación.[18] La decisión de usar radiación repetida se debe tomar con cuidado, debido al riesgo de déficits neurocognitivos y necrosis inducida por radiación. Una ventaja de la radiocirugía es la capacidad de administrar dosis terapéuticas a las recidivas para las que se puede necesitar la reirradiación del tejido cerebral anteriormente irradiado más allá de los límites de dosis tolerables.

Quimioterapia

Quimioterapia sistémica

Durante muchos años, la nitrosourea carmustina (BCNU) fue la quimioterapia estándar agregada a la cirugía y la radiación para los gliomas malignos. Esto se basó en un ensayo aleatorizado (RTOG-8302) de 467 pacientes conducido por el Brain Tumor Study Group en el que se compararon cuatro regímenes después de la resección inicial, incluso semustina (MeCCNU), radioterapia, radioterapia más carmustina y radioterapia más semustina.[19]

El grupo de radioterapia más carmustina tuvo la mejor supervivencia.[19][Grado de comprobación: 1iiA] En un metaanálisis a nivel de pacientes de 12 ensayos aleatorizados (CRI combinado para la muerte = 0,85; IC 95%, 0,78–0,91) se confirmó un modesto efecto en la supervivencia con la administración de regímenes de quimioterapia que contenían nitrosourea para el tratamiento de gliomas malignos.[20]

Sin embargo, la administración de temozolomida, una sustancia oral, remplazó desde entonces las nitrosoureas como sustancia de quimioterapia sistémica para los gliomas malignos sobre la base de un gran ensayo multicéntrico (NCT00006353) con pacientes de glioblastoma conducido por el EORTC-National Cancer Institute of Canada en el que se observó una ventaja para la supervivencia.[21,22][Grado de comprobación: 1iiA] Consultar la sección sobre Glioblastoma de la sección sobre Tratamiento de tipos específicos de tumores y localizaciones

Quimioterapia localizada

Debido a que las muertes relacionadas con un glioma maligno son casi siempre el resultado de una incapacidad de controlar la enfermedad intracraneal (más que el resultado de metástasis a distancia), resulta atractiva la idea de administrar dosis altas de quimioterapia al mismo tiempo que se evita la toxicidad sistémica. Con este propósito se creó una oblea biodegradable de carmustina. Las obleas contienen 3,85% de carmustina y se implantan hasta ocho obleas en el lecho tumoral en el momento de la resección abierta, con la intención de administrar una dosis total de aproximadamente 7,7 mg por oblea (hasta un máximo de 61,6 mg por paciente) durante un período de 2 a 3 semanas. En dos ensayos aleatorizados controlados con placebo de este método focal de administración de medicamentos, se observó una ventaja para la SG relacionada con las obleas de carmustina versus la radioterapia sola. En ambos ensayos se estableció una edad límite máxima de 65 años. El primero fue un ensayo pequeño que se cerró debido a la constante escasez de disponibilidad de las obleas de carmustina después de admitir a 32 pacientes de gliomas de grado alto,[23] Aunque la SG fue mejor en el grupo de obleas de carmustina (mediana de 58,1 frente a 39,9 semanas; P = 0,012), hubo un desequilibrio entre los grupos de estudio (solo 11 de los 16 pacientes en el grupo de obleas de carmustina frente a 16 de los 16 pacientes en el grupo de obleas con placebo tenían tumores de glioblastoma de Grado IV).

En consecuencia, el segundo estudio fue más informativo.[24,25] Se trató de un estudio multicéntrico de 240 pacientes de gliomas primarios malignos, 207 de los cuales padecían de glioblastoma. En el momento de la cirugía inicial, recibieron obleas de carmustina u obleas con placebo, seguidas de radioterapia (55–60 Gy). No se permitió administrar terapia sistémica hasta la recidiva, excepto en el caso de 9 pacientes de oligodendrogliomas anaplásicos. A diferencia del ensayo inicial, las características de los pacientes de los grupos de estudio se equilibraron bien. La mediana de supervivencia en los dos grupos fue de 13,8 frente a 11,6 meses; P = 0,017 (CRI = 0,73; IC 95%, 0,56–0,96). En una revisión sistemática en la que se combinaron ambos estudios, se calculó un CRI por mortalidad general de 0,65; IC 95%, 0,48–0,86; P = 0,003.[26][Grado de comprobación: 1iA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Se debe considerar que los pacientes de tumores cerebrales que no se pueden curar con frecuencia o son irresecables, son aptos para participar en ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

La radiación con partículas pesadas, como la radioterapia con haz de protón, tiene la ventaja teórica de administrar dosis elevadas de radiación ionizante al lecho del tumor y salvar el tejido cerebral circundante. Los datos son preliminares para esta técnica de investigación y no están ampliamente disponibles.

Las terapias biológicas novedosas en evaluación clínica para los pacientes de tumores cerebrales incluyen lo siguiente:[27]

  • Vacunación con células dendríticas.[28]
  • Inhibidores de receptores de tirosina cinasa.[29]
  • Inhibidores de la farnesil transferasa.
  • Terapia génica basada en virus.[30,31]
  • Virus oncolíticos.
  • Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico.
  • Inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular.[27]
  • Otras sustancias antiangiogénicas.

Tumores primarios del eje espinal

La cirugía y la radioterapia son las modalidades primarias utilizadas para el tratamiento de tumores del eje espinal; las opciones terapéuticas varían según la histología del tumor.[2] La experiencia con la quimioterapia para tumores primarios de la médula espinal es limitada; no hay informes de estudios o ensayos clínicos controlados para estos tipos de tumores.[2,32] Se indica quimioterapia para la mayoría de los pacientes con compromiso leptomeníngeo (de un tumor primario o metastásico) y citología positiva del líquido cefalorraquídeo (LCR).[2] La mayoría de los pacientes necesitan tratamiento con corticosteroides, especialmente si son tratados con radioterapia.

Los pacientes con tumores de eje espinal que no se pueden curar con frecuencia, o son irresecables son aptos para participar en ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

Carcinomatosis leptomeníngea (CL)

El tratamiento de la CL consta de lo siguiente:

  • Quimioterapia intratecal.
  • Quimioterapia intratecal y quimioterapia sistémica.
  • Quimioterapia intratecal y radioterapia.
  • Cuidados médicos de apoyo.

La CL se presenta en un 5% de los pacientes de cáncer. Los tipos más comunes son tumores de mama (35%), tumores de pulmón (24%) y neoplasias hematológicas (16%). El diagnóstico incluye una combinación de imaginología del eje neuroespinal y citología del LCR. La mediana de SG está en el rango de 10 a 12 semanas.

En una serie de 149 pacientes con carcinoma de pulmón de células no pequeñas, una LC comprobada citológicamente, estado funcional precario, contenido proteico alto en el LCR y un recuento inicial alto de glóbulos blancos en el LCR, constituyeron factores pronósticos significativamente precarios para la supervivencia.[33] Los pacientes recibieron un tratamiento activo como quimioterapia intratecal, radioterapia total del cerebro (RTTC) receptor del factor de crecimiento epidérmico timidina cinasa-1 o se sometieron a un procedimiento de cánula ventriculoperitoneal.

En una serie retrospectiva con 38 pacientes de cáncer de mama metastásico y CL, la proporción de A, B, luminal, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) positivo y el cáncer de mama triple negativo fueron de subtipo 18,4, 31,6, 26,3 y 23,7%, respectivamente.[34] Los pacientes con cáncer de mama triple negativo presentaron un intervalo más corto entre los diagnósticos de cáncer de mama metastásico y la presentación de CL. La mediana de supervivencia no difirió entre los subtipos de cáncer de mama. Hay notificaciones de informes de casos en los que se ha tomado en cuenta la administración intratecal de trastuzumab en pacientes con CL HER2 positivos.[35]

Tumores cerebrales metastásicos

Aproximadamente 20 a 40% de los pacientes de cáncer presentan metástasis cerebrales con una mediana de supervivencia general posterior de menos de 6 meses. Los tumores primarios comunes con metástasis cerebrales son los siguientes cánceres:

  • Pulmón.
  • Mama.
  • Cáncer de sitio primario desconocido.
  • Melanoma.
  • Colon.
  • Riñón.

La terapia óptima para pacientes con metástasis cerebral continúa evolucionando.[32,36,37] Los corticosteroides, los anticonvulsivos, la radioterapia, la radiocirugía y, posiblemente, la resección quirúrgica tienen un sitial ganado en el entorno de tratamiento. Debido a que la mayoría de los casos de metástasis cerebral incluyen metástasis múltiples, tradicionalmente la piedra angular del tratamiento fue la RTTC, pero cada vez más aumenta el uso de la radiocirugía estereotáctica(RCE). La función de la radiocirugía aún está por definirse. Generalmente, la quimioterapia no es la terapia primaria para la mayoría de los pacientes; sin embargo, puede desempeñar una función en el tratamiento de pacientes con metástasis cerebrales de tumores sensibles a la quimioterapia y puede ser curativa cuando se combina con radiación para tumores metastásicos de células germinativas de testículo.[36,38] También se utiliza quimioterapia intratecal para la diseminación meníngea de tumores metastásicos.

Tratamiento de pacientes con una sola metástasis

Aproximadamente 10 a 15% de los pacientes de cáncer presentarán una sola metástasis en el cerebro. La radioterapia es la piedra angular de paliación para estos pacientes. El alcance extracraneal de la enfermedad puede influir en el tratamiento de las lesiones cerebrales. Cuando se presenta una enfermedad sistémica activa extensa, la cirugía proporciona escaso beneficio para la SG. Para los pacientes con enfermedad extracraneal mínima estable, se puede considerar una modalidad combinada de tratamiento mediante resección quirúrgica seguida de radioterapia. Sin embargo, la bibliografía publicada no proporciona una orientación clara.

Hubo tres ensayos aleatorizados de resección de metástasis cerebrales solitarias seguida de RTTC comparada con la RTTC sola que incluyeron un total de 195 pacientes asignados al azar.[39-41] El proceso que hay que utilizar necesariamente en la selección de los pacientes idóneos para la resección quirúrgica explica el número reducido de participantes en cada ensayo. En el primer ensayo, el cual se ejecutó en un centro único, todos los pacientes fueron seleccionados y operados por un cirujano. Los dos primeros ensayos mostraron una mejoría en la supervivencia en el grupo de cirugía, pero el tercero mostró una tendencia a favor de la RTTC. Los tres ensayos se combinaron en un metaanálisis en el orden de ensayos.[26] El análisis combinado no mostró una diferencia estadísticamente significativa en la SG (CRI = 0,72; IC 95%, 0,34–1,53; P = 0,4); tampoco hubo una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a las defunciones por causas neurológicas (RR de muerte = 0,68; IC 95%, 0,43–1,09; P = 0,11). En ninguno de los ensayos se evaluó o se informó sobre calidad de vida. Uno de los ensayos notificó que el tratamiento combinado aumentó la duración de la supervivencia funcional independiente.[39][Grado de comprobación: 1iiD]

Se probó la necesidad de RTTC después de la resección para las metástasis cerebrales solitarias.[42] Resultó menos probable que los pacientes del grupo de RTTC tuvieran una evolución del tumor y fue significativamente menos probable que murieran por causas neurológicas, pero la SG fue igual y no hubo diferencia en la duración de la independencia funcional.[42] Como un estudio aleatorizado adicional de observación frente a RTTC (NCT00482677) después de la cirugía o la RCE para metástasis cerebrales solitarias se cerró porque la inscripción fue lenta después del ingreso de 19 pacientes, es poco lo que se puede deducir del ensayo.[43] Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento de pacientes con oligometástasis (1–3 o 4 metástasis cerebrales).

Tratamiento de pacientes con oligometástasis (1–3 o 4 metástasis cerebrales)

En un estudio del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-9508) se asignó al azar a 333 con 1 a 3 metástasis con un diámetro máximo de 4 cm a recibir RTTC (37,5 Gy durante tres semanas) con un refuerzo estereotáctico o sin este.[44] Se excluyó a los pacientes con enfermedad sistémica activa que necesitaban tratamiento. El criterio principal de valoración fue la SG con hipótesis predefinidas, tanto en la población total estudiada como en los 186 pacientes con una metástasis solitaria (no se realizó un ajuste estadístico de los valores de P para las dos hipótesis por separado). La media de SG en el grupo de tratamiento combinado y en el de RTTC sola fue de 5,7 meses y 6,5 meses, respectivamente (P = 0,14). En el subgrupo de metástasis solitarias, la SG fue mejor en el grupo de tratamiento combinado (6,5 frente a 4,9 meses; P =0,039 en un análisis con una variable; P = 0,053 en un análisis multifactorial ajustado para factores pronósticos de referencia); en los pacientes con metástasis múltiples, la supervivencia fue de 5,8 meses en el grupo de tratamiento combinado frente a 6,7 meses en el grupo de RTTC sola (P = 0,98). (El grupo de tratamiento combinado tuvo una ventaja de 2,5 meses en la supervivencia de los pacientes con metástasis únicas, pero no en la de los pacientes con lesiones múltiples). El control local fue mejor en toda la población con el tratamiento combinado.

En el momento del seguimiento a los seis meses, el nivel funcional de Karnofsky (considerado un criterio de valoración blando debido a su imprecisión y subjetividad) fue mejor en el grupo de tratamiento combinado, pero no hubo ninguna diferencia en el estado mental entre los grupos de tratamiento. Las toxicidades agudas y tardías fueron similares en ambos grupos de tratamiento. No se evaluó la calidad de vida.[44][Grados de comprobación: 1iiDii para toda la población del estudio y 1iiA para los pacientes con metástasis solitarias]

También se consideró la pregunta inversa —si la RTTC es necesaria después del tratamiento focal (es decir, la resección o la RCE) de oligometástasis. Se realizaron varios estudios o ensayos aleatorizados diseñados con valores de referencia principales variados.[45-47] No obstante, los resultados se pueden sintetizar como sigue:

  1. Los estudios muestran constantemente que la adición de RTTC a la terapia focal disminuye el riesgo de evolución y la aparición de nuevas metástasis en el cerebro.
  2. La adición de RTTC no mejora la SG.
  3. La disminución del riesgo de evolución de enfermedad intracraneal no se traduce en mejor nivel funcional o neurológico, ni parece disminuir el riesgo de muerte por deterioro neurológico.
  4. Casi la mitad o más de los pacientes que reciben solamente terapia necesitan terapia de rescate, como RTTC o radiocirugía, comparados con cerca de un cuarto de los pacientes que reciben RTTC desde el principio.
  5. El efecto del mejor control local relacionado con la RTTC en la calidad de vida no se notificó y sigue siendo una cuestión abierta.

En un ensayo o estudio aleatorizado de fase lll, se comparó la RTTC con la observación luego de una operación o una radiocirugía durante un número limitado de metástasis cerebrales en pacientes con tumores sólidos estables.[48] La calidad de vida relacionada con la salud mostró mejoría en el grupo de pacientes bajo observación sola, en comparación con la RTTC y presentaron una mediana de puntajes mejor en cuanto a lo físico, desempeño y desempeño cognitivo a los 9 meses. También se observaron en un análisis exploratorio, puntajes estadísticos significativamente más precarios en cuanto a control de la vejiga, déficit de comunicación, somnolencia, alopecia, disfunción motora, debilidad en las piernas, pérdida de apetito, estreñimiento, náuseas o vómitos, dolor y desempeño social en los pacientes que se sometieron a RTTC, en comparación con los que se sometieron a observación solamente.[48][Grado de comprobación: 1iiC]

El estudio que tenía un valor de referencia sobre la base del aprendizaje y la neurocognición, en el que se utilizó una prueba estandarizada para la recuperación total, se interrumpió por parte de la comisión de seguimiento de datos de seguridad, debido a los peores resultados en el grupo de RTTC.[46]

Dado este cuerpo de información, la terapia focal, más RTTC o terapia focal sola, con seguimiento minucioso con series de IRM e iniciación de tratamiento de último recurso cuando esté clínicamente indicado, parecen ser opciones razonables de tratamiento. Los pros y los contras de cada método se deben discutir con el paciente.[46][Grado de comprobación: 1iiD]

Tratamiento de pacientes con metástasis múltiples

Los pacientes con metástasis múltiples se podrían tratar con RTTC. La operación quirúrgica se indica a fin de obtener tejido de las metástasis de un tumor primario desconocido o eliminar la presión de una lesión dominante sintomática que está ocasionando un efecto masivo importante. Se evaluó la RCE en combinación con la RTTC. En un metaanálisis de dos ensayos compuestos con 358 participantes, no se encontró diferencia alguna estadísticamente significativa en cuanto a la SG entre los grupos de RTTC más RCE y RTTC sola (CRI, 0,82; IC 95%, 0,65–1,02). Los pacientes en el grupo de RTTC más RCE disminuyeron el fracaso local en comparación con los pacientes que recibieron RTTC sola (CRI, 0,27; IC 95%, 0,14–0,52). En la escala de funcionamiento de Karnofsky, a los seis meses, se pudo observar que hubo mejoría o todo permaneció igual en 43% de los pacientes del grupo de tratamiento combinado versus solo 28% en el grupo RTTC (P = 0,03). [49][Grado de comprobación: 1iiDiii]

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  • Actualización: 12 de marzo de 2014