Pasar al contenido principal
Un sitio oficial del Gobierno de Estados Unidos
English
Enviar por correo electrónico

Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general acerca del linfoma primario del sistema nervioso central

El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) se define como linfoma limitado al eje craneoespinal, que incluye el encéfalo, la médula espinal, el líquido cefalorraquídeo y el espacio vitreorretiniano, sin enfermedad sistémica.[1] Esta enfermedad cada vez se observa más en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en otras personas con inmunocompromiso. Los linfomas primarios del SNC relacionados con la inmunodepresión casi siempre se vinculan con el virus de Epstein-Barr. A diferencia de otro tipo de pacientes con linfomas primarios del SNC, los pacientes con una enfermedad relacionada con inmunodepresión casi nunca exhiben un fenotipo de origen de células B activadas.[2] En las tomografías computarizadas (TC) se observa realce en anillo en el 50 % de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), mientras que en los pacientes sin SIDA casi siempre se observa solo un realce homogéneo.[3] Por lo habitual, la mediana de supervivencia general en los ensayos clínicos publicados oscila entre 2 y 5 años.[4,5] Los factores de pronóstico precario de mayor importancia clínica son la edad avanzada (>65 años) y la infección por el VIH, pero el pronóstico para el linfoma primario del SNC relacionado con el VIH ha mejorado con el uso de la terapia antirretrovírica combinada.[6] Estos pacientes se tratan de acuerdo con los protocolos de pacientes sin inmunodepresión ni infección por el VIH.

Factores pronósticos

Los factores de pronóstico precario para los pacientes con linfoma primario del SNC son los siguientes:[7]

  • Edad mayor de 60 años.
  • Concentración sérica elevada del lactato–deshidrogenasa.
  • Concentración elevada de proteína en el líquido cefalorraquídeo.
  • Compromiso de áreas no hemisféricas del encéfalo (periventricular, ganglios basales, tronco encefálico y cerebelo).
  • Enfermedad intraocular y compromiso encefálico simultáneos.[8]

Diagnóstico

Cuando el tumor progresa suele limitarse al SNC o al ojo.[1] La posibilidad de enfermedad sistémica oculta se descarta mediante tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis y, a veces, con biopsia de la médula ósea.[9,10]

En una serie de casos prospectivos con 282 pacientes, se encontró diseminación meníngea en el 17 % de los pacientes mediante análisis de citomorfología, reacción en cadena de la polimerasa del reordenamiento de los genes de la cadena pesada de las inmunoglobulinas, o realce meníngeo en las imágenes por resonancia magnética.[11]

Patogenia

Aunque más del 95 % de los pacientes con linfoma primario del SNC tienen linfoma con origen en las células B, 45 pacientes con linfoma del SNC de origen en las células T no mostraron diferencia en la presentación clínica o el desenlace, según los datos recopilados en una serie retrospectiva de 12 centros oncológicos.[12] Casi todos los linfomas primarios del SNC son linfomas del subtipo de células B activadas de centro no germinativo.[1]

El linfoma primario del SNC se asemeja mucho al subtipo de células B activadas del linfoma de células B grandes, con mutaciones adicionales en la vía de señalización del receptor de células B. En una serie de casos retrospectivos procedentes de 18 centros oncológicos en 5 países con 40 pacientes de linfoma primario del SNC de grado bajo, se observó un mejor resultado a largo plazo (mediana de supervivencia de 7 años), comparado con los linfomas del SNC de crecimiento rápido habituales.[13][Nivel de evidencia C3] También se ha informado de casos anecdóticos de linfoma de Hodgkin primario en el SNC.[14]

Bibliografía
  1. Schaff LR, Grommes C: Primary central nervous system lymphoma. Blood 140 (9): 971-979, 2022. [PUBMED Abstract]
  2. Gandhi MK, Hoang T, Law SC, et al.: EBV-associated primary CNS lymphoma occurring after immunosuppression is a distinct immunobiological entity. Blood 137 (11): 1468-1477, 2021. [PUBMED Abstract]
  3. Fine HA, Mayer RJ: Primary central nervous system lymphoma. Ann Intern Med 119 (11): 1093-104, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Grommes C, DeAngelis LM: Primary CNS Lymphoma. J Clin Oncol 35 (21): 2410-2418, 2017. [PUBMED Abstract]
  5. Fox CP, Phillips EH, Smith J, et al.: Guidelines for the diagnosis and management of primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma. Br J Haematol 184 (3): 348-363, 2019. [PUBMED Abstract]
  6. Gupta NK, Nolan A, Omuro A, et al.: Long-term survival in AIDS-related primary central nervous system lymphoma. Neuro Oncol 19 (1): 99-108, 2017. [PUBMED Abstract]
  7. Lukas RV, Stupp R, Gondi V, et al.: Primary Central Nervous System Lymphoma-PART 1: Epidemiology, Diagnosis, Staging, and Prognosis. Oncology (Williston Park) 32 (1): 17-22, 2018. [PUBMED Abstract]
  8. Kreher S, Strehlow F, Martus P, et al.: Prognostic impact of intraocular involvement in primary CNS lymphoma: experience from the G-PCNSL-SG1 trial. Ann Hematol 94 (3): 409-14, 2015. [PUBMED Abstract]
  9. O'Neill BP, Dinapoli RP, Kurtin PJ, et al.: Occult systemic non-Hodgkin's lymphoma (NHL) in patients initially diagnosed as primary central nervous system lymphoma (PCNSL): how much staging is enough? J Neurooncol 25 (1): 67-71, 1995. [PUBMED Abstract]
  10. Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJ, et al.: Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 23 (22): 5034-43, 2005. [PUBMED Abstract]
  11. Fischer L, Martus P, Weller M, et al.: Meningeal dissemination in primary CNS lymphoma: prospective evaluation of 282 patients. Neurology 71 (14): 1102-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  12. Shenkier TN, Blay JY, O'Neill BP, et al.: Primary CNS lymphoma of T-cell origin: a descriptive analysis from the international primary CNS lymphoma collaborative group. J Clin Oncol 23 (10): 2233-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Jahnke K, Korfel A, O'Neill BP, et al.: International study on low-grade primary central nervous system lymphoma. Ann Neurol 59 (5): 755-62, 2006. [PUBMED Abstract]
  14. Gerstner ER, Abrey LE, Schiff D, et al.: CNS Hodgkin lymphoma. Blood 112 (5): 1658-61, 2008. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el linfoma primario del sistema nervioso central

Radioterapia

A causa de la naturaleza difusa de los linfomas del sistema nervioso central (SNC), la descompresión quirúrgica radical con resección macroscópica parcial o total del tumor no es beneficiosa para el paciente. La mediana de supervivencia después de la cirugía oscila entre 1 y 5 meses. Hasta mediados de la década de 1990, la radioterapia fue el tratamiento de referencia con dosis de hasta 45 Gy usando fraccionamiento estándar. En un ensayo prospectivo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-8315) en el que se usaron 40 Gy de radioterapia total del encéfalo (RTTC) y un refuerzo de 20 Gy dirigido al tumor. Los resultados no fueron mejores que los notificados previamente, con una mediana de supervivencia de 1 año, y una supervivencia de 2 años en el 28 % de los pacientes.[1,2] La enfermedad recidiva en el encéfalo en el 92 % de los pacientes a pesar de las dosis altas de radiación. La adición de radiación al eje espinal no afecta la supervivencia ya que no evita la recaída encefálica.

Quimioterapia y radioterapia combinadas

En 2 ensayos multicéntricos (incluso RTOG-8806) se utilizó ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y dexametasona antes de la irradiación, seguidas de RTTC.[3,4] Las medianas de supervivencia no fueron mejores que cuando se administró la radioterapia sola. El fracaso de esta y otras modalidades de ensayos combinados se atribuyó a la poca penetración de los medicamentos estándar a través de la barrera hematoencefálica y al aumento de efectos neurológicos tóxicos. En revisiones retrospectivas, se indicaron mejores resultados con el uso de dosis altas de metotrexato o citarabina con radioterapia que con otros regímenes combinados.[5,6] Si bien las combinaciones de dosis altas de metotrexato con la RTTC mejoraron la supervivencia sin progresión (SSP) y la supervivencia general (SG) de manera anecdótica en pacientes que participaron en ensayos de fase II, la toxicidad neurológica fue inaceptable.[7-9]

Quimioterapia sola

Los ensayos en los que se usa quimioterapia sola se justificaron debido a los resultados insatisfactorios del uso de la RTTC sola y a los efectos neurotóxicos observados con el uso de la quimioterapia en combinación con la RTTC. Numerosos estudios de fase I y fase II a lo largo de 2 décadas establecieron los siguientes fármacos activos para la terapia de inducción o para tratar la enfermedad recidivante. Los siguientes medicamentos se han usado en monoterapia o en combinaciones:

  • Dosis alta de metotrexato.[5,6,10-13]
  • Dosis alta de citarabina.[12-14]
  • Rituximab.[14-16]
  • Tiotepa.[16,17]
  • Ibrutinib.[18,19]
  • Lenalidomida.[20]
  • Lenalidomida y rituximab.[21]
  • Pomalidomida.[22]
  • Nivolumab.[23]

Casi no se observaron efectos tóxicos neurológicos tardíos graves en los ensayos de quimioterapia sola sin radioterapia posterior. Sin embargo, es posible administrar radiación de rescate para la enfermedad refractaria o recidivante, a veces en dosis bajas.[24,25]

El International Extranodal Lymphoma Study Group investigó 3 combinaciones de inducción diferentes en 227 pacientes sin infección por el VIH, con diagnóstico reciente de linfoma primario del SNC que se asignaron al azar a uno de los siguientes 3 grupos:[16]

  • Dosis alta de metotrexato y dosis alta de citarabina.
  • Dosis alta de metotrexato, dosis alta de citarabina y rituximab.
  • Dosis alta de metotrexato, dosis alta de citarabina, rituximab y tiotepa (régimen MATRix).

Con una mediana de seguimiento de 30 meses, los pacientes que recibieron la combinación de 4 medicamentos presentaron una tasa de remisión completa del 49 % (intervalo de confianza [IC] 95 %, 38‒60 %) en comparación con una tasa del 23 % (intervalo intercuartílico [IIT], 14‒31 %) para los pacientes que recibieron la combinación de 2 medicamentos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,46; IC 95 %, 0,28‒0,74) y del 30 % (IIT, 21‒42 %) para los pacientes que recibieron la combinación de 3 medicamentos (CRI, 0,61; IC 95%, 0,40‒0,94).[16][Nivel de evidencia B3]

En un ensayo multicéntrico aleatorizado sin enmascaramiento, se asignó al azar a 79 pacientes a recibir dosis altas de metotrexato o dosis altas de metotrexato con citarabina.[26] A pesar de que la SSP a los 3 años resultó mejor en los pacientes que recibieron el régimen de 2 medicamentos (CRI, 0,54; IC 95 %, 0,31–0,92; P = 0,01), no se observó diferencia en la tasa de SG a 3 años (46 % en el régimen con 2 medicamentos versus 32 % en el régimen con 1 medicamento; CRI, 0,65; IC 95 %, 0,38–1,13; P = 0,07).[26][Nivel de evidencia B1]

En un ensayo multicéntrico aleatorizado prospectivo, se asignó al azar a 200 pacientes a recibir dosis altas de metotrexato, carmustina y tenipósido intravenoso, y prednisona oral con rituximab o sin este.[27] Al cabo de una mediana de seguimiento de 32,9 meses, no hubo diferencia en la tasa de supervivencia sin complicaciones a 1 año: un 52 % (IC 95 %, 42−61 %) con rituximab y un 49 % (IC 95 %, 39−58 %) sin rituximab (CRI, 1,00; IC 95 %, 0,70−1,43; P = 0,99).[27][Nivel de evidencia B1]

El régimen DA-TEDDI-R incorpora temozolomida, etopósido, doxorrubicina liposomal, dexametasona, ibrutinib y rituximab.[28][Nivel de evidencia C3] Entre 18 pacientes que recibieron este régimen (5 sin tratamiento previo), la tasa de remisión completa fue del 86 %, pero se reportaron tasas altas (39 %) de aspergilosis invasiva. Están en curso más estudios sobre este régimen (NCT03964090 y NCT02203526). Este abordaje exige acceso a fármacos antifúngicos intravenosos que no están disponibles fuera de un ensayo clínico.

En un estudio de fase II de pacientes con linfoma primario del SNC en recaída o resistente al tratamiento, el tratamiento con rituximab y lenalidomida produjo una tasa de respuesta general del 36 %.[21][Nivel de evidencia C3]

Son necesarios ensayos aleatorizados adicionales para establecer la combinación de quimioterapia óptima para la terapia de inducción. La duración óptima de la terapia de inducción, el uso de la terapia de mantenimiento y el uso de la terapia de consolidación son áreas de controversia que aguardan los resultados de ensayos adicionales.[29]

Consolidación después de la quimioterapia de inducción

En varios estudios de fase II se ha investigado la consolidación con quimioterapia intensiva reforzada mediante el trasplante autógeno de células madre.[17,30-35] Este abordaje es apropiado sobre todo para pacientes más jóvenes con pocas comorbilidades y buen estado funcional, que también responden bien a la terapia de inducción.

En varios ensayos aleatorizados prospectivos se compararon o se comparan el valor de la RTTC y el valor del trasplante autógeno de células madre como consolidación después del tratamiento de inducción con dosis alta de metotrexato: International Extranodal Lymphoma Study Group 32 (IELSC32 [NCT01011920]), Pragmatic–Explanatory Continuum Indicator Summary (PRECIS [NCT00863460]) (ensayo aleatorizado de fase II con 97 pacientes),[36] Cancer and Lymphoma Group B/Alliance (CALGB 51101 [NCT01511562]) y el IELSG43 (NCT02531841).[32]

En un ensayo aleatorizado prospectivo con 551 pacientes inmunocompetentes con linfoma primario del SNC recién diagnosticado, todos los pacientes recibieron quimioterapia de inducción con 6 ciclos de dosis altas de metotrexato (4 g/m2) con ifosfamida o sin esta.[37] Al completarse la quimioterapia, los pacientes que respondieron se asignaron al azar a recibir RTTC (45 Gy) o a no recibir tratamiento en caso de respuesta completa, o a recibir citarabina en caso de respuesta parcial. No hubo una diferencia estadística en la mediana de SG de 32,4 meses para los pacientes que recibieron radioterapia en comparación con 37,1 meses para aquellos que no recibieron radioterapia (CRI, 1,06; IC 95 % , 0,80–1,40; P = 0,71).[37][Nivel de evidencia A1] Los efectos neurotóxicos que se relacionaron con el tratamiento fueron significativamente peores para el grupo de radioterapia. Dicha toxicidad debe ser sopesada frente a la posibilidad de que la supervivencia a partir de la quimioterapia sola podría resultar marginalmente inferior a la supervivencia cuando se le añade radiación.

En un ensayo aleatorizado prospectivo, 410 pacientes inmunocompetentes con diagnóstico reciente de linfoma primario del sistema nervioso central se programaron para recibir una dosis alta de metotrexato. Los pacientes se asignaron al azar para recibir RTTC o a no recibir radiación. En la población con intención de tratar, la RTTC se relacionó con una supervivencia sin progresión más prolongada de 15,4 meses versus 9,9 meses (CRI, 0,79; IC 95 %, 0,64–0,98; P = 0,034), pero no hubo diferencia en la SG de 32,4 meses versus 36,1 meses (CRI, 0,98; IC 95 %, 0,79–1,26; P = 0,98). Sin embargo, el estudio no tuvo potencia estadística para excluir un beneficio o perjuicio de la RTTC.[38][Nivel de evidencia B1] En este estudio, se encontró compromiso intraocular en 19 pacientes en el momento del diagnóstico; el linfoma intraocular fue un indicador de pronóstico precario independiente.[39]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Pollack IF, Lunsford LD, Flickinger JC, et al.: Prognostic factors in the diagnosis and treatment of primary central nervous system lymphoma. Cancer 63 (5): 939-47, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Nelson DF, Martz KL, Bonner H, et al.: Non-Hodgkin's lymphoma of the brain: can high dose, large volume radiation therapy improve survival? Report on a prospective trial by the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG): RTOG 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (1): 9-17, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. O'Neill BP, O'Fallon JR, Earle JD, et al.: Primary central nervous system non-Hodgkin's lymphoma: survival advantages with combined initial therapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 33 (3): 663-73, 1995. [PUBMED Abstract]
  4. Schultz C, Scott C, Sherman W, et al.: Preirradiation chemotherapy with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and dexamethasone for primary CNS lymphomas: initial report of radiation therapy oncology group protocol 88-06. J Clin Oncol 14 (2): 556-64, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Gavrilovic IT, Hormigo A, Yahalom J, et al.: Long-term follow-up of high-dose methotrexate-based therapy with and without whole brain irradiation for newly diagnosed primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 24 (28): 4570-4, 2006. [PUBMED Abstract]
  6. Blay JY, Conroy T, Chevreau C, et al.: High-dose methotrexate for the treatment of primary cerebral lymphomas: analysis of survival and late neurologic toxicity in a retrospective series. J Clin Oncol 16 (3): 864-71, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Fisher B, Seiferheld W, Schultz C, et al.: Secondary analysis of Radiation Therapy Oncology Group study (RTOG) 9310: an intergroup phase II combined modality treatment of primary central nervous system lymphoma. J Neurooncol 74 (2): 201-5, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Ekenel M, Iwamoto FM, Ben-Porat LS, et al.: Primary central nervous system lymphoma: the role of consolidation treatment after a complete response to high-dose methotrexate-based chemotherapy. Cancer 113 (5): 1025-31, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. van der Meulen M, Dirven L, Habets EJJ, et al.: Cognitive functioning and health-related quality of life in patients with newly diagnosed primary CNS lymphoma: a systematic review. Lancet Oncol 19 (8): e407-e418, 2018. [PUBMED Abstract]
  10. Batchelor T, Carson K, O'Neill A, et al.: Treatment of primary CNS lymphoma with methotrexate and deferred radiotherapy: a report of NABTT 96-07. J Clin Oncol 21 (6): 1044-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  11. Hoang-Xuan K, Taillandier L, Chinot O, et al.: Chemotherapy alone as initial treatment for primary CNS lymphoma in patients older than 60 years: a multicenter phase II study (26952) of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group. J Clin Oncol 21 (14): 2726-31, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Pels H, Schmidt-Wolf IG, Glasmacher A, et al.: Primary central nervous system lymphoma: results of a pilot and phase II study of systemic and intraventricular chemotherapy with deferred radiotherapy. J Clin Oncol 21 (24): 4489-95, 2003. [PUBMED Abstract]
  13. Juergens A, Pels H, Rogowski S, et al.: Long-term survival with favorable cognitive outcome after chemotherapy in primary central nervous system lymphoma. Ann Neurol 67 (2): 182-9, 2010. [PUBMED Abstract]
  14. Chen YB, Batchelor T, Li S, et al.: Phase 2 trial of high-dose rituximab with high-dose cytarabine mobilization therapy and high-dose thiotepa, busulfan, and cyclophosphamide autologous stem cell transplantation in patients with central nervous system involvement by non-Hodgkin lymphoma. Cancer 121 (2): 226-33, 2015. [PUBMED Abstract]
  15. Mocikova H, Pytlik R, Sykorova A, et al.: Role of rituximab in treatment of patients with primary central nervous system lymphoma: a retrospective analysis of the Czech lymphoma study group registry. Leuk Lymphoma 57 (12): 2777-2783, 2016. [PUBMED Abstract]
  16. Ferreri AJ, Cwynarski K, Pulczynski E, et al.: Chemoimmunotherapy with methotrexate, cytarabine, thiotepa, and rituximab (MATRix regimen) in patients with primary CNS lymphoma: results of the first randomisation of the International Extranodal Lymphoma Study Group-32 (IELSG32) phase 2 trial. Lancet Haematol 3 (5): e217-27, 2016. [PUBMED Abstract]
  17. Schorb E, Fox CP, Fritsch K, et al.: High-dose thiotepa-based chemotherapy with autologous stem cell support in elderly patients with primary central nervous system lymphoma: a European retrospective study. Bone Marrow Transplant 52 (8): 1113-1119, 2017. [PUBMED Abstract]
  18. Illerhaus G, Schorb E, Kasenda B: Novel agents for primary central nervous system lymphoma: evidence and perspectives. Blood 132 (7): 681-688, 2018. [PUBMED Abstract]
  19. Grommes C, Tang SS, Wolfe J, et al.: Phase 1b trial of an ibrutinib-based combination therapy in recurrent/refractory CNS lymphoma. Blood 133 (5): 436-445, 2019. [PUBMED Abstract]
  20. Houillier C, Choquet S, Touitou V, et al.: Lenalidomide monotherapy as salvage treatment for recurrent primary CNS lymphoma. Neurology 84 (3): 325-6, 2015. [PUBMED Abstract]
  21. Ghesquieres H, Chevrier M, Laadhari M, et al.: Lenalidomide in combination with intravenous rituximab (REVRI) in relapsed/refractory primary CNS lymphoma or primary intraocular lymphoma: a multicenter prospective 'proof of concept' phase II study of the French Oculo-Cerebral lymphoma (LOC) Network and the Lymphoma Study Association (LYSA)†. Ann Oncol 30 (4): 621-628, 2019. [PUBMED Abstract]
  22. Tun HW, Johnston PB, DeAngelis LM, et al.: Phase 1 study of pomalidomide and dexamethasone for relapsed/refractory primary CNS or vitreoretinal lymphoma. Blood 132 (21): 2240-2248, 2018. [PUBMED Abstract]
  23. Nayak L, Iwamoto FM, LaCasce A, et al.: PD-1 blockade with nivolumab in relapsed/refractory primary central nervous system and testicular lymphoma. Blood 129 (23): 3071-3073, 2017. [PUBMED Abstract]
  24. Khimani NB, Ng AK, Chen YH, et al.: Salvage radiotherapy in patients with recurrent or refractory primary or secondary central nervous system lymphoma after methotrexate-based chemotherapy. Ann Oncol 22 (4): 979-84, 2011. [PUBMED Abstract]
  25. Shah GD, Yahalom J, Correa DD, et al.: Combined immunochemotherapy with reduced whole-brain radiotherapy for newly diagnosed primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 25 (30): 4730-5, 2007. [PUBMED Abstract]
  26. Ferreri AJ, Reni M, Foppoli M, et al.: High-dose cytarabine plus high-dose methotrexate versus high-dose methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma: a randomised phase 2 trial. Lancet 374 (9700): 1512-20, 2009. [PUBMED Abstract]
  27. Bromberg JEC, Issa S, Bakunina K, et al.: Rituximab in patients with primary CNS lymphoma (HOVON 105/ALLG NHL 24): a randomised, open-label, phase 3 intergroup study. Lancet Oncol 20 (2): 216-228, 2019. [PUBMED Abstract]
  28. Lionakis MS, Dunleavy K, Roschewski M, et al.: Inhibition of B Cell Receptor Signaling by Ibrutinib in Primary CNS Lymphoma. Cancer Cell 31 (6): 833-843.e5, 2017. [PUBMED Abstract]
  29. Fox CP, Phillips EH, Smith J, et al.: Guidelines for the diagnosis and management of primary central nervous system diffuse large B-cell lymphoma. Br J Haematol 184 (3): 348-363, 2019. [PUBMED Abstract]
  30. Illerhaus G, Kasenda B, Ihorst G, et al.: High-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem cell transplantation for newly diagnosed primary CNS lymphoma: a prospective, single-arm, phase 2 trial. Lancet Haematol 3 (8): e388-97, 2016. [PUBMED Abstract]
  31. Kasenda B, Schorb E, Fritsch K, et al.: Prognosis after high-dose chemotherapy followed by autologous stem-cell transplantation as first-line treatment in primary CNS lymphoma--a long-term follow-up study. Ann Oncol 23 (10): 2670-5, 2012. [PUBMED Abstract]
  32. Ferreri AJ, Illerhaus G: The role of autologous stem cell transplantation in primary central nervous system lymphoma. Blood 127 (13): 1642-9, 2016. [PUBMED Abstract]
  33. Rubenstein JL, Hsi ED, Johnson JL, et al.: Intensive chemotherapy and immunotherapy in patients with newly diagnosed primary CNS lymphoma: CALGB 50202 (Alliance 50202). J Clin Oncol 31 (25): 3061-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  34. Omuro A, Correa DD, DeAngelis LM, et al.: R-MPV followed by high-dose chemotherapy with TBC and autologous stem-cell transplant for newly diagnosed primary CNS lymphoma. Blood 125 (9): 1403-10, 2015. [PUBMED Abstract]
  35. DeFilipp Z, Li S, El-Jawahri A, et al.: High-dose chemotherapy with thiotepa, busulfan, and cyclophosphamide and autologous stem cell transplantation for patients with primary central nervous system lymphoma in first complete remission. Cancer 123 (16): 3073-3079, 2017. [PUBMED Abstract]
  36. Houillier C, Dureau S, Taillandier L, et al.: Radiotherapy or Autologous Stem-Cell Transplantation for Primary CNS Lymphoma in Patients Age 60 Years and Younger: Long-Term Results of the Randomized Phase II PRECIS Study. J Clin Oncol 40 (32): 3692-3698, 2022. [PUBMED Abstract]
  37. Thiel E, Korfel A, Martus P, et al.: High-dose methotrexate with or without whole brain radiotherapy for primary CNS lymphoma (G-PCNSL-SG-1): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol 11 (11): 1036-47, 2010. [PUBMED Abstract]
  38. Korfel A, Thiel E, Martus P, et al.: Randomized phase III study of whole-brain radiotherapy for primary CNS lymphoma. Neurology 84 (12): 1242-8, 2015. [PUBMED Abstract]
  39. Kreher S, Strehlow F, Martus P, et al.: Prognostic impact of intraocular involvement in primary CNS lymphoma: experience from the G-PCNSL-SG1 trial. Ann Hematol 94 (3): 409-14, 2015. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma primario recidivante del sistema nervioso central

El pronóstico del linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) recidivante es precario, la mediana de supervivencia es de 4 a 6 meses. El pronóstico es más precario para los pacientes mayores de 60 años, que representan más del 50 % de los casos.[1]

Los pacientes que presentan recidiva después de recibir dosis altas de quimioterapia, con metotrexato o citarabina, pueden probar una consolidación con células madre autógenas o alógenas tras de la reinducción de la remisión con monoterapia o terapia combinada que incluya alguna de las siguientes opciones:[2]

  1. Rituximab.[3]
  2. Ibrutinib.[4]
  3. Temozolomida.
  4. Doxorrubicina liposomal.
  5. Etopósido.
  6. DA-TEDDI-R (temozolomida, etopósido, doxorrubicina liposomal, dexametasona, ibrutinib y rituximab).
  7. Células T con receptor de antígeno quimérico.

Se debe evitar la administración de dexametasona con ibrutinib en monoterapia o en tratamiento combinado, debido al riesgo de infecciones micóticas graves. Los pacientes que no son aptos para recibir un trasplante obtienen paliación con estos medicamentos.

El régimen DA-TEDDI-R incorpora temozolomida, etopósido, doxorrubicina liposomal, dexametasona, ibrutinib y rituximab.[4][Nivel de evidencia C3] Entre 18 pacientes que recibieron este régimen (5 no tratados antes), la tasa de remisión completa fue del 86 %, pero se notificaron tasas altas (39 %) de aspergilosis invasiva. Están en curso estudios sobre este régimen (NCT03964090 y NCT02203526). Este abordaje exige acceso fármacos antifúngicos intravenosos que no están disponibles fuera de un ensayo clínico.

En un ensayo clínico de fase I/II se investigó una terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) dirigidas a CD19 usando tisagenlecleucel en pacientes con linfoma primario del SNC en recaída.[5] La mitad de los pacientes (6 de 12) obtuvieron una respuesta completa. De los pacientes, 3 mantuvieron una respuesta completa a los 9, 12 y 23 meses, en la fecha de corte para la inclusión de datos. Se presentó neurotoxicidad por células inmunitarias de bajo grado en 5 pacientes y neurotoxicidad de grado 3 en 1 paciente. La terapia con células CAR-T es una opción para los pacientes con linfoma primario del SNC recidivante.[5]

Bibliografía
  1. Jahnke K, Thiel E, Martus P, et al.: Relapse of primary central nervous system lymphoma: clinical features, outcome and prognostic factors. J Neurooncol 80 (2): 159-65, 2006. [PUBMED Abstract]
  2. Han CH, Batchelor TT: Diagnosis and management of primary central nervous system lymphoma. Cancer 123 (22): 4314-4324, 2017. [PUBMED Abstract]
  3. Schmitt AM, Herbrand AK, Fox CP, et al.: Rituximab in primary central nervous system lymphoma-A systematic review and meta-analysis. Hematol Oncol 37 (5): 548-557, 2019. [PUBMED Abstract]
  4. Lionakis MS, Dunleavy K, Roschewski M, et al.: Inhibition of B Cell Receptor Signaling by Ibrutinib in Primary CNS Lymphoma. Cancer Cell 31 (6): 833-843.e5, 2017. [PUBMED Abstract]
  5. Frigault MJ, Dietrich J, Gallagher K, et al.: Safety and efficacy of tisagenlecleucel in primary CNS lymphoma: a phase 1/2 clinical trial. Blood 139 (15): 2306-2315, 2022. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del linfoma intraocular

En revisiones retrospectivas de pacientes seleccionados con linfoma intraocular primario, sin indicios de enfermedad diseminada por el sistema nervioso central (SNC), se observó que el tratamiento localizado con metotrexato intraocular o radioterapia, o el tratamiento sistémico con rituximab fueron eficaces para eliminar las células del linfoma del ojo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentaron recaída en el SNC.[1,2][Nivel de evidencia C3] En series anecdóticas se notificaron tasas de respuesta inferiores cuando se añadió el metotrexato en dosis altas, pero no hay ensayos multicéntricos prospectivos con controles retrospectivos equivalentes.[1,2][Nivel de evidencia D] Los pacientes con enfermedad recidivante en el resto del SNC se tratan con las mismas opciones del linfoma primario del SNC en el encéfalo. En un estudio aleatorizado de fase III de radioterapia dirigida a todo el encéfalo, los pacientes con enfermedad intraocular y compromiso encefálico simultáneo presentaron un pronóstico más precario que los pacientes con compromiso encefálico solo (19 pacientes con ambos y 391 pacientes con compromiso encefálico solo).[3]

Bibliografía
  1. Grimm SA, Pulido JS, Jahnke K, et al.: Primary intraocular lymphoma: an International Primary Central Nervous System Lymphoma Collaborative Group Report. Ann Oncol 18 (11): 1851-5, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Soussain C, Malaise D, Cassoux N: Primary vitreoretinal lymphoma: a diagnostic and management challenge. Blood 138 (17): 1519-1534, 2021. [PUBMED Abstract]
  3. Korfel A, Thiel E, Martus P, et al.: Randomized phase III study of whole-brain radiotherapy for primary CNS lymphoma. Neurology 84 (12): 1242-8, 2015. [PUBMED Abstract]

Referencias bibliográficas clave para el tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central

Los miembros del Consejo Editorial del PDQ® sobre el tratamiento para adultos seleccionaron estas referencias bibliográficas por su importancia en el entorno del tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central. Esta lista se proporciona para informar a los interesados sobre estudios importantes que han ayudado a conformar la comprensión actual sobre las opciones de tratamiento para el linfoma primario del sistema nervioso central. A continuación, se indican las secciones del sumario en las que se citaron las referencias.

Actualizaciones más recientes a este resumen (03/09/2023)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general acerca del linfoma primario del sistema nervioso central

Se revisó el texto para indicar que el linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) se define como linfoma limitado al eje craneoespinal, que incluye el encéfalo, la médula espinal, el líquido cefalorraquídeo y el espacio vitreorretiniano, sin enfermedad sistémica (se citó a Schaff et al. como referencia 1). Se añadió texto para indicar que los linfomas primarios del SNC relacionados con la inmunodepresión casi siempre se vinculan con el virus de Epstein-Barr y, a diferencia de otro tipo de pacientes con linfomas primarios del SNC, los pacientes con una enfermedad relacionada con inmunodepresión casi nunca exhiben una fenotipo de origen de células B activadas (se citó a Gandhi et al. como referencia 2).

Se revisó el texto para indicar que casi todos los linfomas primarios del SNC son linfomas del subtipo de células B activadas de centro no germinativo.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el linfoma primario del sistema nervioso central

Se añadió texto para indicar que están en curso estudios sobre el régimen DA-TEDDI-R (temozolomida, etopósido, doxorrubicina liposomal, dexametasona, ibrutinib y rituximab). Este abordaje exige acceso a fármacos antifúngicos intravenosos que no están disponibles fuera de un ensayo clínico.

Se añadió a Houillier et al. como referencia 36.

Tratamiento del linfoma primario recidivante del sistema nervioso central

Esta sección es nueva.

Tratamiento del linfoma intraocular

Esta sección se revisó por completo.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

El revisor principal del sumario sobre Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central es:

  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-linfoma-primario-snc-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

  • Actualización:

Si desea copiar algo de este texto, vea Derechos de autor y uso de imágenes y contenido sobre instrucciones de derechos de autor y permisos. En caso de reproducción digital permitida, por favor, dé crédito al Instituto Nacional del Cáncer como su creador, y enlace al producto original del NCI usando el título original del producto; por ejemplo, “Tratamiento del linfoma primario del sistema nervioso central (PDQ®)–Versión para profesionales de salud publicada originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer.”