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Tumores cerebrales en adultos: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 12 de marzo de 2014

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Tratamiento de tipos específicos de tumores y localizaciones

Gliomas del tronco encefálico
        Ensayos clínicos en curso
Tumores astrocíticos pineales
Astrocitomas pilocíticos
Astrocitomas difusos (grado II de la Organización Mundial de la Salud)
Astrocitomas anaplásicos (grado III de la Organización Mundial de la Salud)
Glioblastomas
        Promotor de la metilación del DNA O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT)
        Temozolomida en dosis densa
        Bevacizumab para el glioblastoma recién diagnosticado
Tumores oligodendrogliales
        Oligodendrogliomas
        Oligodendrogliomas anaplásicos
Gliomas mixtos
Tumores ependimarios
        Tumores ependimarios de grados I y II
        Ependimomas anaplásicos
Tumores de células embrionarias: meduloblastomas
Tumores del parénquima pineal
Tumores meníngeos
        Meningiomas de grado I
        Meningiomas y hemangiopericitomas de grados II y III
Tumores de células germinativas
Tumores de la región selar: craneofaringiomas
Ensayos clínicos en curso



Gliomas del tronco encefálico

Opciones de tratamiento estándar:

  • Radioterapia.

Los pacientes de gliomas del tronco encefálico tienen un pronóstico relativamente precario que se correlaciona con la histología (cuando se llevan a cabo biopsias), la ubicación y el grado tumoral. La mediana de tiempo de supervivencia general de los pacientes en estudios fue de 44 a 74 semanas.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult brain stem glioma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Tumores astrocíticos pineales

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía más radioterapia para los pacientes de astrocitoma pilocítico o difuso.
  2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia para los pacientes con tumores de grado más alto.

El pronóstico de los pacientes de astrocitomas pineales varía según el pronóstico. Los de grado más alto tienen pronósticos más precarios.

Astrocitomas pilocíticos

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía sola, si el tumor es totalmente resecable.
  2. Cirugía seguida de radioterapia al tumor residual conocido o sospechado.

Este tumor astrocítico se clasifica como un tumor de grado I según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y suele ser curable.

Astrocitomas difusos (grado II de la Organización Mundial de la Salud)

Opciones de tratamiento estándar:

  • Cirugía más radioterapia, si bien hay cierta polémica. Algunos médicos tratan a estos pacientes con cirugía solamente si el paciente es menor de 35 años de edad y si el tumor no se realza por contraste en una exploración con tomografía computarizada.[1]

Este tumor astrocítico de grado II según la OMS es, con frecuencia, menos curable que un astrocitoma pilocítico.

Astrocitomas anaplásicos (grado III de la Organización Mundial de la Salud)

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía más radioterapia.
  2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia.

Los pacientes de astrocitomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen una tasa de curación baja con tratamiento local estándar. Dado que los astrocitomas anaplásicos representan menos de 10% de todos los gliomas del sistema nervioso central en los ensayos aleatorizados de fase III restringidos para estos pacientes no son prácticos. Sin embargo, debido a que estos tumores son frecuentemente dinámicos, con frecuencia se tratan de la misma manera que los glioblastomas, con cirugía y radiación y, a menudo, con quimioterapia, aunque no se sabe si la mejora de la supervivencia con quimioterapia en el caso de los glioblastomas se puede extrapolar a los astrocitomas anaplásicos.

Se comparó la radiación posoperatoria sola con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes de gliomas anaplásicos (144 astrocitomas, 91 oligoastrocitomas y 39 oligodendrogliomas), con la posibilidad de cambiar a la otra modalidad en el momento de la evolución del tumor. De los 139 pacientes que se asignaron al azar a radioterapia, 135 a quimioterapia con un ciclo de 32 semanas de procarbazina + lomustina + vincristina (PCV) o a temozolomida sola (aleatorización 2:1:1). El orden de las modalidades no influyó en el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TFT) o supervivencia general (SG).[2][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD] Ni el TFT ni la SG fueron distintas en los grupos de tratamiento.

Los pacientes con astrocitomas anaplásicos son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

Glioblastomas

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con enfermedad recién diagnosticada:

  1. Cirugía más radioterapia.
  2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia.
  3. Polímero impregnado con carmustina implantado en el momento de la cirugía inicial.
  4. Radioterapia y quimioterapia juntas.

El tratamiento estándar de atención para los pacientes de glioblastoma recién diagnosticado es cirugía seguida de radioterapiay temozolomida diaria simultáneas y, luego seguidas de seis ciclos de temozolomida. Este tratamiento estándar se basa en un ensayo multicéntrico grande aleatorizado (NCT00006353) realizado por la European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) y el National Cancer Institute of Canada (NCIC), que notificó un beneficio para la supervivencia con la administración simultáneas de radioterapia y temozolomida en comparación con la radioterapia sola.[3,4][Grado de comprobación: 1iiA] En este estudio, se asignó al azar a 573 pacientes de glioblastoma a recibir radioterapia estándar dirigida al volumen del tumor con un margen de 2 a 3 cm (60 Gy , 2 Gy por fracción, durante seis semanas) sola o con temozolomida (75 mg/m 2 por vía oral por día durante la radioterapia durante un máximo de 49 días, seguidas de un descanso de cuatro semanas y, luego, hasta seis ciclos de cinco dosis diarias de 150 mg/m cada 28 días a una dosis mg 2, aumentando a 200 mg/m2 después del primer ciclo). Los pacientes en el grupo de terapia combinada recibieron una terapia profiláctica para pneumocystis carinii durante el período de radioterapia y temozolomida simultáneas. La SG fue significativamente mejor en el grupo de radioterapia y temozolomida combinadas (cociente de riesgos instantáneos [CRI] de muerte , 0,6 ; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,5-0,7; la SG a 3 años fue de 16,0 vs 4,4%).

Promotor de la metilación del DNA O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT)

Una pareja molecular de un subconjunto de un estudio de correlación del EORTC-NCIC proporcionó una prueba contundente de que el silenciamiento epigenético del gen de reparación del ADN por el promotor metilación del ADN se relacionó con un aumento de la SG en pacientes de glioblastoma recién diagnosticado.[5] El promotor de metilación MGMT fue un factor pronóstico independiente favorable (P <0,001 por la prueba de orden logarítmico; CRI, 0,45; IC 95 %, 0,32–a 0,61). La mediana de SG para pacientes metilados con MGMT fue de 18,2 meses (IC 95%, 15,5–22,0), en comparación con 12,2 meses (IC 95%, 11,4–13,5) no metilados con MGMT.

Temozolomida en dosis densa

La actividad de reparación del ADN MGMT se propuso como un importante mecanismo de resistencia a los alquilantes. Se ha propuesto la hipótesis de que el agotamiento intracelular de MGMT mejora la respuesta al tratamiento y que se ha observado que los planes prolongados de temozolomida agotan el MGMT intracelular en las células mononucleares de sangre periférica. Para probar si la temozolomida prolongada mejora la respuesta al tratamiento en pacientes de glioblastoma recién diagnosticado, en un ensayo multicéntrico aleatorizado de fase III realizado por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), EORTC y el North Central Cancer Therapy Group, RTOG 0525 (NCT00304031), se comparó el tratamiento de temozolomida adyuvante estándar (1-5 días de un ciclo de 28 días ) con un plan de dosis densa (días 1 a 21 de un ciclo de 28 días). Todos los pacientes se trataron con cirugía seguida de radioterapia y temozolomida diaria simultáneas. Los pacientes se asignaron al azar para recibir temozolomida adyuvante estándar o temozolomida en dosis densa.[6][Grado de comprobación: 1iiA]

Entre los 833 pacientes asignados al azar, no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la temozolomida estándar y de dosis densa en la mediana de SG (16,6 meses para la temozolomida estándar vs 14,9 meses para la temozolomida en dosis densa; CRI, 1,03; P = 0,63) o la mediana de supervivencia sin avance (SSA) (5,5 vs. 6,7 vs. meses; CRI, P = 0,06). Se determinó el estado del MGMT en 86% de los pacientes asignados al azar y no se observó ninguna diferencia en la eficacia ni en los subconjuntos de MGMT metilado o MGMT no metilado. Sin embargo, este estudio confirmó el fuerte efecto pronóstico de la metilación con MGMT porque la mediana de SG fue de 21,2 meses (IC 95%, 17,9–24,8) en los pacientes metilados versus 14 meses (IC 95%, 12,9–14,7) (CRI, 1,74; P <0,001) en los pacientes no metilados.

En resumen, no hubo ninguna ventaja de supervivencia con el uso de dosis densa versus el uso de temozolomida en dosis estándar en pacientes de glioblastoma recién diagnosticado, independientemente del estado del MGMT. Sin embargo, todavía no se ha determinado la eficacia de la temozolomida en dosis densa para pacientes de glioblastoma recidivante.

Bevacizumab para el glioblastoma recién diagnosticado

En 2013, se rindió un informe sobre los datos finales de dos ensayos multicéntricos de fase lll aleatorizados, doble ciegos controlados por placebo con bevacizumab en pacientes con glioblastomas: RTOG 0825 (NCT00884741) y el patrocinado por Roche AVAglio (NCT00943826).[Grado de comprobación: 1iA] Los pacientes de ambos estudios se asignaron de manera aleatorizada para recibir tratamiento estándar (quimiorradiación con temozolomida) o tratamiento estándar más bevacizumab. La SG y SSA fueron los criterios de valoración coprimarios en ambos ensayos, y estos resultados fueron similares. El bevacizumab no mejoró la SG en ninguno de los estudios (la mediana de SG fue de 16–17) meses por grupo en cada estudio); sin embargo mejoró la mediana de SSA a un grado similar (estudio AVAglio: 10,6 vs. 6,2 meses; CRI, 0,64; P < 0,0001; RTOG 0825: 10,7 vs. 7,3 meses; CRI, 0,79; P = 0,00). El estudio SSA, en su resultado mostró que el estudio AVAglio presentó importancia estadística y se relacionó con el beneficio clínico porque los pacientes que se trataron con bevacizumab permanecieron independientes en cuanto a lo funcional durante más meses (9,0 vs. 6,0) y duraron más tiempo antes que la escala de Karnosky se deteriorara (CRI, 0,65; P < 0,0001). Más aún, los pacientes tratados con bevacizumab duraron un mayor tiempo antes de que se iniciaran los corticoesteroides (12,3 vs. 3,7 meses; CRI, 0,71; P = 0,002), y una mayor proporción de pacientes fueron capaces de descontinuar los corticoesteroides si era que lo estaban tomando (66 vs. 47%). Sin embargo, la SSA dio como resultado el ensayo RTOG 0825 que no satisfizo el grado de importancia preespecificado (P = 0,004). Se ha de notar que hubo un cruce significativo en ambos ensayos (aproximadamente 40% de los pacientes del RTOG 0825 y aproximadamente 30% de los pacientes de AVAglio recibieron bevacizumab al primer sígno de avance de la enfermedad).

Ambos ensayos presentaron resultados contradictorios en cuanto a la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) y los resultados de los estudios neurocognitivos. En los estudios mandatorios sobre la HRQoL en el ensayo AVAglio, los pacientes tratados con bevacizumab presentaron mejoría en la HRQoL, pero los pacientes tratados con bevacizumab en los estudios electivos RTOG 0825 mostraron un mayor deterioro en los autoinformes de los pacientes sobre la HRQoL, y la función neurocognitiva. Las razones para estas discrepencias no están claras.

Sobre la base de estos resultados, no hay pruebas definitivas de que añadir bevacizumab al tratamiento estándar sea beneficioso en todos los pacientes recién diagnosticados con glioblastomas. Aún está por determinarse si ciertos subgrupos se pueden beneficiar al agregarse bevacizumab.

En los pacientes de glioblastoma (grado IV de la OMS), la tasa de curación es muy baja con tratamiento local estándar. Estos pacientes son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local, al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Tumores oligodendrogliales

Oligodendrogliomas

Opciones de tratamiento estándar:

  • Cirugía más radioterapia; sin embargo, hay cierta polémica en lo concerniente al momento en que se administra la radioterapia. En un estudio (EORTC-22845) de 300 pacientes sometidos a cirugía que se asignaron al azar para recibir radioterapia o atención de conducta expectante no se observó diferencia en la SG.[7][Grado de comprobación: 1iiA]

Los pacientes de oligodendrogliomas (grado II de la OMS) tienen, por lo general, mejor pronóstico que los pacientes de astrocitomas difusos; no obstante, la mayoría de los oligodendrogliomas pueden avanzar con el paso del tiempo.

Oligodendrogliomas anaplásicos

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía más radioterapia.
  2. Cirugía más radioterapia más quimioterapia.[8]
  3. Los pacientes con una pérdida alélica en 1p y 19q tienen una tasa de respuesta más alta que el promedio a la quimioterapia con PCV.

La madurez de los resultados provenientes de la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Brain Tumor Group Study 26951 (NCT00002840), un estudio aleatorizado de fase lll, con 11,7 años de seguimiento mostró un aumento en la SG y la supervivencia sin avance en los pacientes con tumores oligodendrogliales anaplásicos con seis ciclos de quimioterapia adyuvante de PCV luego de la radioterapia, en comparación con la radioterapia sola.[9] La SG fue significativamente más prolongada en el grupo de radioterapia y PVC (42,3 meses vs. 30,6; CRI, 0,75; IC 95%, 0,60–0,95). Los tumores con codeleción 1p/19qs derivaron más beneficio de la quimioterapia adyuvante con PCV, en comparación con los tumores sin codeleción 1p/19q.[9][Grado de comprobación: 1iiA]

Por el contrario, el ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (RTOG-9402 [NCT00002569]) no mostró diferencia alguna en la mediana de supervivencia por grupo de tratamiento entre un régimen quimioterapéutico intensivo con PCV de 8 semanas seguido inmediatamente con radioterapia con compromiso de campo plus y radioterapia sola.[10] Sin embargo, en un análisis subgrupal no planificado, los pacientes con oligodendroglioma anaplásico 1p/19q con codeleción 1p/19q y astrocitoma anaplásico combinado mostraron una mediana de supervivencia de 14,7 versus 7,3 años (CRI, 0,59; IC 95%, 0,37–0,95; P = 0,03). Para pacientes con tumores sin codeleción, no hubo diferencia en cuanto a la mediana de supervivencia por grupo de tratamiento (2,6 vs. 2,7 años; CRI, 0,85; IC 95%, 0,58–1,23; P = 0,39).[10][Grado de comprobación: 1iiA]

Con base en estos datos, CODEL, un estudio en el que los pacientes se asignaron al azar a radioterapia sola (grupo de control), radioterapia con temozolomida, y temozolomida sola (grupo de exploración), se suspendió debido a que la radioterapia sola ya no se consideraba un tratamiento adecuado para los pacientes de oligodendroglioma anaplásico con codeleción 1p/19q.[11] Aún no se ha llevado a cabo una comparación entre temozolomida y quimioterapia con PCV en el oligodendroglioma anaplásico, aunque en el entorno del glioma anaplásico de grado 3, no se observó diferencia alguna en cuanto a la supervivencia entre la quimioterapia con PCV y temozolomida.[2,12]

Los pacientes de oligodendrogliomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen una tasa baja de curación con tratamiento localizado estándar, pero su pronóstico generalmente es mejor que el de los pacientes de astrocitomas anaplásicos. Dado que los oligodendrogliomas anaplásicos son poco comunes, los ensayos aleatorizados de fase III que se restringen a estos pacientes no son prácticos. Los pacientes con estos tumores, por lo general se tratan con los siguientes procedimientos:

  • Radioterapia posoperatoria (RTPO) sola, con quimioterapia en el momento de la evolución.
  • Quimioterapia posoperatoria con radiación en el momento de la evolución.
  • RTPO más quimioterapia, aunque no se sabe si la combinación de radiación más quimioterapia tiene un resultado superior al tratamiento de modalidad en secuencia.

La RTPO sola se comparó con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes de gliomas anaplásicos (144 astrocitomas, 91 oligogastrocitomas y 39 oligodendrogliomas) con la posibilidad de cambiar de modalidad en el momento de la evolución del tumor. De los 139 pacientes asignados al azar a radioterapia, 135 se asignaron a quimioterapia con un ciclo de 32 semanas de PCV y temozolomida sola (aleatorización 2:1:1). El orden de las modalidades no afectó el TFT o la SG.[2][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD]. El TFT y la SG no difirieron entre los grupos de tratamiento.

Estos pacientes son aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

Gliomas mixtos

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía más radioterapia.
  2. Cirugía más radioterapia más quimioterapia.

Los pacientes con tumores neurogliales mixtos, que incluyen el oligoastrocitoma (grado II de la OMS) y el oligoastrocitoma anaplásico (grado III de la OMS), tienen un pronóstico similar a los de tumores astrocíticos de grados correspondientes y, a menudo, se tratan como tales.

Tumores ependimarios

Tumores ependimarios de grados I y II

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía sola si el tumor es totalmente resecable.
  2. Cirugía seguida por radioterapia dirigida al tumor residual conocido o sospechado.

Los ependimomas (grado II de la OMS) y los tumores ependimarios (grado I de la OMS) es decir, subependimoma y ependimoma mixopapilar, suelen ser curables.

Ependimomas anaplásicos

Opciones de tratamiento estándar:

  • Cirugía más radioterapia.[13]

Los pacientes de ependimomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen pronósticos variables que dependen de la localización y el grado de la enfermedad. Con frecuencia, pero no invariablemente, los pacientes de ependimomas anaplásicos tiene pronóstico más precario que el de aquellos pacientes con tumores ependimarios de grado más bajo.

Tumores de células embrionarias: meduloblastomas

Opciones de tratamiento estándar:

  • Cirugía más radioterapia craneoespinal para pacientes con riesgo favorable.[14]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Se están evaluando la cirugía más radioterapia craneoespinal y varios regímenes quimioterapéuticos para pacientes con riesgo precario.[14]

El meduloblastoma se presenta primariamente en niños, pero se manifiesta también con cierta frecuencia en los adultos.[15] Otros tumores embrionarios son afecciones pediátricas. (Para mayor información, consultar la sección del sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil).

Tumores del parénquima pineal

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía más radioterapia para el pineocitoma.
  2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia para el pineoblastoma.

El pineocitoma (grado II de la OMS), el pineoblastoma (grado IV de la OMS) y los tumores pineales parenquimatosos de diferenciación intermedia son tumores diversos que requieren consideración especial. Los pineocitomas son tumores que crecen lentamente y, los pacientes de estos tienen pronósticos de curación variables. Los pineoblastomas son tumores que crecen más rápidamente y su pronóstico es más precario. Los tumores pineales parenquimatosos de diferenciación intermedia crecen y evolucionan de manera imprevisible desde el punto de vista clínico.

Tumores meníngeos

Meningiomas de grado I

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Vigilancia activa con tratamiento diferido, especialmente para tumores asintomáticos descubiertos por accidente.[16,17]
  2. Cirugía.
  3. Radiocirugía estereotáctica para tumores de menos de 3 cm.
  4. Se utiliza cirugía más radioterapia en pacientes seleccionados con enfermedad residual conocida o sospechada, o con recidiva después de una cirugía previa.
  5. Radioterapia fraccionada para pacientes con tumores irresecables.[18]

Los meningiomas de grado I de la OMS son generalmente curables cuando se pueden resecar. Con el aumento del uso de herramientas sensibles de neuroimaginología, se logró mayor detección de meningiomas asintomáticos de grado bajo. La mayoría parece exhibir un crecimiento mínimo y se puede observar sin riesgo mientras se difiere el tratamiento hasta la presentación de síntomas de crecimiento.[16,17]

Meningiomas y hemangiopericitomas de grados II y III

Opciones de tratamiento estándar:

  • Cirugía más radioterapia.

El pronóstico para pacientes de meningiomas (grado II de la OMS) (es decir, atípicos, de células claras y cordoides), meningiomas (grado III de la OMS) (es decir, anaplásicos o malignos, rabdoides y papilares) y hemangiopericitomas es más precario que para aquellos pacientes de meningiomas de grado bajo, porque que las resecciones completas, por lo común, son menos factibles y la capacidad proliferativa es mayor.

Tumores de células germinativas

El pronóstico y el tratamiento de los pacientes con tumores de células germinativas —que incluyen germinoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma y teratoma—, dependen de la histología del tumor, la ubicación del tumor, la presencia y la cantidad de marcadores biológicos, y el grado de resección quirúrgica.

Tumores de la región selar: craneofaringiomas

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Cirugía sola si el tumor es totalmente resecable.
  2. Cirugía citorreductora más radioterapia si el tumor no es resecable.

Los craneofaringiomas (grado I de la OMS) suele ser curables.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult brain tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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