Tratamiento de tipos específicos de tumores y localizaciones

Gliomas del tronco encefálico
        Ensayos clínicos en curso
Tumores astrocíticos pineales
Astrocitomas pilocíticos
Astrocitomas difusos
Astrocitomas anaplásicos
Glioblastomas
Tumores oligodendrogliales
        Oligodendrogliomas
        Oligodendrogliomas anaplásicos
Gliomas mixtos
Tumores ependimarios
        Tumores ependimarios de grados I y II
        Ependimomas anaplásicos
Tumores de células embrionarias: meduloblastomas
Tumores pineales parenquimatosos
Tumores meníngeos
        Meningiomas de grado I
        Meningiomas y hemangiopericitomas de grados II y III
Tumores de células germinales
Tumores de la región selar: craneofaringiomas
Ensayos clínicos en curso

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos editoriales del PDQ utilizan un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para ayudar al lector a juzgar la solidez de los datos probatorios relacionados con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ¹.)

Gliomas del tronco encefálico

Opciones de tratamiento estándar:

• Radioterapia.

Los gliomas del tronco encefálico tienen un pronóstico relativamente precario que se correlaciona con la histología (cuando se llevan a cabo biopsias), la ubicación y el grado tumoral. La mediana de tiempo de supervivencia general de los pacientes en estudios ha sido de 44 a 74 semanas.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult brain stem glioma ². La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ³.

Tumores astrocíticos pineales

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia para los pacientes de astrocitoma pilocítico o difuso.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia para los pacientes con tumores de grado más alto.

El pronóstico de los astrocitomas pineales varía según el grado de la anaplasia y empeora cuanto más alto es el grado.

Astrocitomas pilocíticos

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola, si el tumor es totalmente resecable.
2. Cirugía seguida de radioterapia al tumor residual conocido o sospechado.

Este tumor astrocítico se clasifica como un tumor de grado I según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y suele ser curable.

Astrocitomas difusos

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia, si bien hay cierta polémica. Algunos médicos tratan a estos pacientes con cirugía solamente si el paciente es menor de 35 años de edad y si el tumor no se realza por contraste en una exploración con tomografía computarizada (TC).[1]

Este tumor astrocítico de grado II según la OMS es, con frecuencia, menos curable que el astrocitoma pilocítico.

Astrocitomas anaplásicos

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia.

Los astrocitomas anaplásicos (grado III según la OMS) tienen una tasa de curación baja con tratamiento local estándar. Dado que los astrocitomas anaplásicos representan menos de 10% de todos los gliomas del sistema nervioso central, los ensayos aleatorizados de fase III restringidos a ellos no son prácticos. Sin embargo, debido a que son dinámicos y frecuentemente se incluyen en los estudios junto con los glioblastomas, generalmente se tratan de la misma manera que los glioblastomas, con cirugía y radiación y, a menudo, con quimioterapia aunque no se sabe si la mejora de la supervivencia con quimioterapia en el caso de los glioblastomas se puede extrapolar a los astrocitomas anaplásicos.

Se comparó la radiación posoperatoria sola con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes de gliomas anaplásicos (144 astrocitomas, 91 oligoastrocitomas y 39 oligodendrogliomas) con la posibilidad de cambiar a la otra modalidad en el momento de la evolución del tumor. Se asignó al azar a 139 pacientes a radioterapia y 135 pacientes a quimioterapia con un ciclo de 32 semanas de procarbazina + lomustina + vincristina (PCV) o a temozolomida sola (aleatorización 2:1:1). El orden de las modalidades no influyó en el tiempo hasta el fracaso del tratamiento (TFT) o la SG.[2][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD] Ni el TFT ni la SG fueron distintas en los grupos de tratamiento.

Los pacientes con astrocitomas anaplásicos son candidatos aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI ⁴.

Glioblastomas

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia.
3. Polímero impregnado con carmustina implantado en el momento de la cirugía inicial.
4. Radioterapia y quimioterapia juntas.

En los pacientes de glioblastoma (grado IV de la OMS), la tasa de curación es muy baja con tratamiento local estándar. Estos pacientes son candidatos aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI ⁴.

Tumores oligodendrogliales

Oligodendrogliomas

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia; sin embargo, hay cierta polémica en lo concerniente al momento en que se aplica la radioterapia. En un estudio (EORTC-22845 ⁵) de 300 pacientes sometidos a cirugía que se asignaron al azar para recibir radioterapia o atención de conducta expectante no se observó diferencia en la SG.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

Los oligodendrogliomas (grado II de la OMS) se comportan como los astrocitomas difusos.

Oligodendrogliomas anaplásicos

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia más quimioterapia.[4]
3. Los pacientes con una pérdida alélica en 1p y 19q tienen una tasa de respuesta más alta que el promedio a la quimioterapia con PCV.[5][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
4. En un estudio reciente de fase III se comparó la radioterapia sola con quimioterapia más radioterapia. La supervivencia sin avance de enfermedad aumentó pero no la SG.[6][Grado de comprobación: 1iiDiii] Esto también fue así en el grupo donde se presentó la eliminación alélica en 1p y 19q. Estos estudios aún están en curso.

Los oligodendrogliomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen una tasa baja de curación con tratamiento localizado estándar, pero su pronóstico generalmente es mejor que el de los astrocitomas anaplásicos.. Dado que los oligodendrogliomas anaplásicos son poco comunes, los ensayos aleatorizados de fase III no son prácticos. Generalmente se tratan con los siguientes procedimientos:

• Radioterapia posoperatoria (RTPO) sola, con quimioterapia en el momento de la evolución.
• Quimioterapia posoperatoria con radiación en el momento de la evolución.
• RTPO más quimioterapia, aunque no se sabe si la combinación de radiación más quimioterapia tiene un resultado superior al tratamiento de modalidad en secuencia.

La RTPO sola se comparó con la quimioterapia posoperatoria sola en pacientes de gliomas anaplásicos (144 astrocitomas, 91 oligogastrocitomas y 39 oligodendrogliomas) con la posibilidad de cambiar de modalidad en el momento de la evolución del tumor. Se asignó al azar a 139 pacientes a radioterapia y a 135 pacientes a quimioterapia con un ciclo de 32 semanas de PCV y temozolomida sola (aleatorización 2:1:1). El orden de las modalidades no afectó el TFT o la SG.[2][Grados de comprobación: 1iiA y 1iiD]. El TFT y la SG no difirieron entre los grupos de tratamiento.

Estos pacientes son candidatos aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para mejorar el control local al añadir nuevas formas de tratamiento al tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI ⁴.

Gliomas mixtos

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia.
2. Cirugía más radioterapia más quimioterapia.

Los tumores neurogliales mixtos, que incluyen el oligoastrocitoma (grado II de la OMS) y el oligoastrocitoma anaplásico (grado III de la OMS), tienen un pronóstico similar al de los tumores astrocíticos de grados correspondientes y pueden tratarse como tales.

Tumores ependimarios

Tumores ependimarios de grados I y II

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola si el tumor es totalmente resecable.
2. Cirugía seguida por radioterapia dirigida al tumor residual conocido o sospechado.

Los ependimomas (grado II de la OMS) y los tumores ependimarios (grado I de la OMS) es decir, subependimoma y ependimoma mixopapilar, suelen ser curables.

Ependimomas anaplásicos

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia.[7]

Los ependimomas anaplásicos (grado III de la OMS) tienen pronósticos variables que dependen de la ubicación y el grado de la enfermedad. Con frecuencia, pero no invariablemente, el pronóstico de los ependimomas anaplásicos es más precario que el de los tumores ependimarios de grado más bajo.

Tumores de células embrionarias: meduloblastomas

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia craneoespinal para pacientes con riesgo favorable.[8]

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Se están evaluando la cirugía más radioterapia craneoespinal y varios regímenes quimioterapéuticos para pacientes con riesgo precario.[8]

El meduloblastoma se presenta primariamente en niños, pero se manifiesta también con cierta frecuencia en los adultos.[9] Otros tumores embrionarios son afecciones pediátricas. (Para mayor información, consultar la sección del sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores embrionarios del sistema nervioso central infantil ⁶.)

Tumores pineales parenquimatosos

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía más radioterapia para el pineocitoma.
2. Cirugía más radioterapia y quimioterapia para el pineoblastoma.

El pineocitoma (grado II de la OMS), el pineoblastoma (grado IV de la OMS) y los tumores pineales parenquimatosos de diferenciación intermedia son tumores diversos que requieren especial consideración. Los pineocitomas crecen lentamente y tienen pronósticos de curación variables. Los pineoblastomas crecen más rápidamente y su pronóstico es más precario. Los tumores pineales parenquimatosos de diferenciación intermedia crecen y evolucionan de manera imprevisible desde el punto de vista clínico.

Tumores meníngeos

Meningiomas de grado I

Opciones de tratamiento estándar:

1. Vigilancia activa con tratamiento diferido, especialmente para tumores asintomáticos descubiertos accidentalmente.[10,11]
2. Cirugía.
3. Se utiliza cirugía más radioterapia en pacientes seleccionados con enfermedad residual conocida o sospechada, o con recidiva después de una cirugía previa.
4. Radioterapia para pacientes con tumores irresecables.[12]

Los meningiomas de grado I de la OMS son generalmente curables cuando se pueden resecar. Con el aumento del uso de herramientas sensibles de neuroimaginología, se ha logrado mayor detección de meningiomas asintomáticos de grado bajo. La mayoría parece exhibir un crecimiento mínimo y se puede observar sin riesgo mientras se difiere el tratamiento hasta la presentación de síntomas de crecimiento.[10,11]

Meningiomas y hemangiopericitomas de grados II y III

Opciones de tratamiento estándar:

• Cirugía más radioterapia.

El pronóstico para pacientes de meningiomas (grado II de la OMS) (es decir, atípicos, de células claras y cordoides), meningiomas (grado III de la OMS) (es decir, anaplásicos o malignos, rabdoides y papilares) y hemangiopericitomas es mucho más precarios que para los pacientes de meningiomas de grado bajo porque que las resecciones completas, por lo común, son menos posibles y la capacidad proliferativa es mayor.

Tumores de células germinales

El pronóstico y el tratamiento de los pacientes con tumores de células germinales —que incluyen germinoma, carcinoma embrionario, coriocarcinoma y teratoma—, dependen de la histología del tumor, la ubicación del tumor, la presencia y la cantidad de marcadores biológicos, y el grado de resección quirúrgica.

Tumores de la región selar: craneofaringiomas

Opciones de tratamiento estándar:

1. Cirugía sola si el tumor es totalmente resecable.
2. Cirugía citorreductora más radioterapia si el tumor no es resecable.

El craneofaringioma (grado I de la OMS) suele ser curable.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult brain tumor ⁷. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ³.

Bibliografía

1. Kaye AH, Walker DG: Low grade astrocytomas: controversies in management. J Clin Neurosci 7 (6): 475-83, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Wick W, Hartmann C, Engel C, et al.: NOA-04 randomized phase III trial of sequential radiochemotherapy of anaplastic glioma with procarbazine, lomustine, and vincristine or temozolomide. J Clin Oncol 27 (35): 5874-80, 2009.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, et al.: Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet 366 (9490): 985-90, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. van den Bent MJ, Chinot O, Boogerd W, et al.: Second-line chemotherapy with temozolomide in recurrent oligodendroglioma after PCV (procarbazine, lomustine and vincristine) chemotherapy: EORTC Brain Tumor Group phase II study 26972. Ann Oncol 14 (4): 599-602, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Brandes AA, Tosoni A, Vastola F, et al.: Efficacy and feasibility of standard procarbazine, lomustine, and vincristine chemotherapy in anaplastic oligodendroglioma and oligoastrocytoma recurrent after radiotherapy. A Phase II study. Cancer 101 (9): 2079-85, 2004.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. van den Bent MJ, Carpentier AF, Brandes AA, et al.: Adjuvant procarbazine, lomustine, and vincristine improves progression-free survival but not overall survival in newly diagnosed anaplastic oligodendrogliomas and oligoastrocytomas: a randomized European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial. J Clin Oncol 24 (18): 2715-22, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Oya N, Shibamoto Y, Nagata Y, et al.: Postoperative radiotherapy for intracranial ependymoma: analysis of prognostic factors and patterns of failure. J Neurooncol 56 (1): 87-94, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Brandes AA, Franceschi E, Tosoni A, et al.: Long-term results of a prospective study on the treatment of medulloblastoma in adults. Cancer 110 (9): 2035-41, 2007.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Brandes AA, Ermani M, Amista P, et al.: The treatment of adults with medulloblastoma: a prospective study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 755-61, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Nakamura M, Roser F, Michel J, et al.: The natural history of incidental meningiomas. Neurosurgery 53 (1): 62-70; discussion 70-1, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Yano S, Kuratsu J; Kumamoto Brain Tumor Research Group.: Indications for surgery in patients with asymptomatic meningiomas based on an extensive experience. J Neurosurg 105 (4): 538-43, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Debus J, Wuendrich M, Pirzkall A, et al.: High efficacy of fractionated stereotactic radiotherapy of large base-of-skull meningiomas: long-term results. J Clin Oncol 19 (15): 3547-53, 2001.  [PUBMED Abstract]