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Tumores cerebrales en adultos: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tumores cerebrales recidivantes en adultos

Cirugía

La rextirpación de tumores cerebrales recidivantes se usa en algunos pacientes. Sin embargo, la mayoría de estos no reúnen las condiciones debido al deterioro de una afección o a tumores técnicamente inoperables. Los datos probatorios se limitan a estudios no controlados y series de casos de pacientes suficientemente sanos y con tumores suficientemente pequeños para una citorreducción técnica. No se conoce la repercusión en la supervivencia de la reoperación frente a la selección de pacientes.

Quimioterapia localizada

Se investigaron las obleas de carmustina en el entorno de gliomas malignos recidivantes, pero el efecto en la supervivencia es menos claro que en el momento del diagnóstico inicial y la resección. En un estudio o ensayo multicéntrico aleatorizado controlado con placebo, se asignaron al azar 222 pacientes de tumores cerebrales primarios malignos recidivantes que necesitaban una reoperación a recibir un implante de obleas de carmustina u obleas biodegradables con un placebo.[1] Aproximadamente la mitad de los pacientes recibieron quimioterapia sistémica previa. Los dos grupos de tratamiento se equilibraron bien al inicio del estudio. La mediana de supervivencia fue de 31 frente a 23 semanas en los dos grupos. La significación estadística entre las dos curvas de supervivencia general (SG) dependió del método de análisis. El cociente de riesgo instantáneo (CRI) para el riesgo de morir en la comparación directa de intención de tratar entre los dos grupos fue de 0,83 (95% Intervalo de confianza [ IC], 0,63–1,10; <P = 0,19). Las características iniciales fueron similares en los dos grupos, pero los investigadores realizaron un análisis adicional —un ajuste por factores pronósticos— porque sintieron que hasta diferencias pequeñas en las características iniciales podían tener una influencia poderosa en los resultados. En el modelo ajustado de riesgos, el CRI para el riesgo de muerte fue de 0,67 (IC 95%, 0,51–0,90, P = 0,006). Los investigadores enfatizaron este último análisis e informaron que se trata de un ensayo positivo.[1][Grado de comprobación: 1iA] Sin embargo, en una revisión sistemática de Cochrane Collaboration de las obleas terapéuticas para gliomas de grado alto que se enfocó en el análisis sin ajuste, se informó que el mismo ensayo era negativo.[2]

Quimioterapia sistémica

Bevacizumab

En 2009, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos concedió la aprobación acelerada de la monoterapia con bevacizumab para pacientes de glioblastoma evolutivo. La indicación fue concedida bajo el programa de aprobación acelerada de la FDA, que permite el uso de ciertos criterios indirectos de valoración o un efecto sobre un parámetro clínico que no sea la supervivencia o la morbilidad irreversible, como base para la aprobación de productos destinados a enfermedades o afecciones graves o potencialmente mortales. La aprobación se basó en la demostración de la mejora de las tasas de respuesta objetivas observadas en dos ensayos tradicionales de fase II controlados, de un solo grupo o no comparativos.[3,4][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

La FDA revisó de forma independiente un estudio de fase II abierto, multicéntrico, no comparativo, en el que se asignó al azar a 167 pacientes de glioblastoma multiforme (GBM ) recidivante para recibir bevacizumab solo o bevacizumab en combinación con irinotecán,[3] aunque sólo se utilizaron los datos de eficacia de la monoterapia con bevacizumab (n = 85) para apoyar la aprobación del medicamento. De acuerdo con el análisis de la FDA de este estudio, se observaron respuestas tumorales en 26% de los pacientes tratados con bevacizumab solo; la mediana de duración de la respuesta en estos pacientes fue de 4,2 meses. Sobre la base de este ensayo controlado externamente, la incidencia de episodios adversos relacionados con el bevacizumab no parece haber aumentado significativamente en los pacientes de GBM. La FDA evaluó de forma independiente otro ensayo de un solo grupo, de una sola institución en el que 56 pacientes de glioblastoma recidivante se trataron con bevacizumab solo.[4] Se observaron respuestas en 20% de los pacientes y la mediana de duración de la respuesta fue de 3,9 meses.

Sin embargo, actualmente no se dispone de datos de ensayos prospectivos aleatorizados que muestren mejoría en los resultados de salud, como los síntomas relacionados con la enfermedad o el aumento de la supervivencia con el uso de bevacizumab para el tratamiento del glioblastoma. Sobre la base de estos datos y la aprobación de la FDA, la monoterapia con bevacizumab se ha convertido en el tratamiento estándar para el glioblastoma recidivante.

Quimioterapia sistémica

Se utilizó la terapia sistémica (por ejemplo, temozolomida, lomustina o la combinación de procarbazina, una nitrosourea, y vincristina para pacientes que no recibieron previamente los medicamentos) en el momento de la recidiva de tumores cerebrales primarios malignos. Sin embargo, este enfoque no se probó en estudios controlados. Como probablemente la selección de pacientes representa un papel importante en la determinación de resultados, no es claro el efecto de la terapia.

Radioterapia

Debido a que no se dispone de ensayos aleatorizados, no está bien definida la función de repetir la radiación después de que la enfermedad evoluciona o se presentan cánceres inducidos por la radiación. La interpretación es difícil porque la bibliografía se limita a pequeñas series de casos retrospectivas.[5] La decisión se debe tomar con cuidado debido al riesgo de efectos neurocognitivos y necrosis por radiación.

Los pacientes con tumores cerebrales recidivantes raramente se pueden curar y se deberán considerar aptos para participar en ensayos clínicos cuando se agoten las opciones de tratamiento estándar. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos, consultar el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent adult brain tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Brem H, Piantadosi S, Burger PC, et al.: Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. The Polymer-brain Tumor Treatment Group. Lancet 345 (8956): 1008-12, 1995. [PUBMED Abstract]
  2. Hart MG, Grant R, Garside R, et al.: Chemotherapeutic wafers for high grade glioma. Cochrane Database Syst Rev (3): CD007294, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Friedman HS, Prados MD, Wen PY, et al.: Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27 (28): 4733-40, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al.: Phase II trial of single-agent bevacizumab followed by bevacizumab plus irinotecan at tumor progression in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27 (5): 740-5, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al.: Radiation-induced malignant gliomas: is there a role for reirradiation? Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (5): 1381-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  • Actualización: 12 de marzo de 2014