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Cáncer de colon: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 5 de junio de 2014

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Tratamiento del cáncer de colon en estadio lll

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de colon en estadio lll
        Cirugía
        Quimioterapia adyuvante
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso

El cáncer de colon en estadio lll denota compromiso ganglionar. Los estudios indicaron que el número de ganglios linfáticos comprometidos, afecta el pronóstico; los pacientes con compromiso de uno a tres ganglios linfáticos cuentan con una supervivencia significativamente mejor que aquellos con cuatro o más ganglios comprometidos.

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de colon en estadio lll

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de colon en estadio lll son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Quimioterapia adyuvante.
Cirugía

La cirugía para el cáncer de colon en estadio lll consiste en resección quirúrgica amplia y anastomosis.

Pruebas (técnicas laparoscópicas):

La función de las técnicas laparoscópicas [1-4] en el tratamiento del cáncer de colon, se examinó en un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado (NCCTG-934653, ya cerrado) que comparó la colectomía con asistencia laparoscópica (CLA) con la colectomía abierta.

Quimioterapia adyuvante

Las combinaciones de fármacos que se describen en esta sección son las siguientes:

  • El régimen FOLFOX4 (oxaliplatino, leucovorina y fluorouracilo [5-FU]):
    • Oxaliplatino (85 mg/m2) administrado como una infusión de 2-horas el día 1; leucovorina (200 mg/m2) administrado como una infusión de 2-horas el día 1 y día 2; seguido por una dosis de carga de 5-FU (400 mg/m2) como un bolo IV, seguido de la administración ambulatoria a través de una bomba de 5-FU (600 mg/m2) en un período de 22 horas el día 1 y día 2 cada 2 semanas.

  • Régimen Levamisol (5-FU y levamisol):
    • Bolo de 5-FU (450 mg/m2 por día) los días 1 a 5, luego semanalmente 28 días después más levamisol (50 mg) administrado oralmente 3 veces por día, durante 3 días, cada 2 semanas.

  • Régimen Mayo Clinic o NCCTG (5-FU y leucovorina en dosis baja):
    • Bolo de 5-FU (450 mg/m2) y leucovorina (20 mg/m2) administrados diariamente durante 5 días cada 28 días.

  • Régimen Roswell Park o NSABP (5-FU y leucovorina en dosis alta):
    • Bolo de 5-FU (500 mg/m2) y leucovorina (500 mg/m2) administrados semanalmente durante 6 semanas consecutivas cada 8 semanas.

Regímenes quimioterapéuticos antes de 2000

Antes del año 2000, el 5-FU fue la única quimioterapia citotóxica disponible en el entorno adyuvante para pacientes de cáncer de colon en estadio III. Muchos de los primeros estudios aleatorizados de 5-FU en el entorno adyuvante no lograron mostrar mejoría significativa en la supervivencia de los pacientes.[6-9] En estos ensayos se utilizó 5-FU solo o 5-FU con semustina (metilo-CCNU).

Pruebas (5-FU solo y 5-FU-semustina):

  1. El NCCTG condujo un ensayo aleatorizado comparando la resección quirúrgica sola con el uso posoperatorio de levamisol o 5-FU con levamisol [10][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se observó una mejoría significativa en la supervivencia sin enfermedad (SSE) de los pacientes de cáncer de colon en estadio III que recibieron 5-FU con levamisol, pero la SG solo mostró una ventaja marginal estadísticamente significativa.

    • Se observó una ventaja de supervivencia absoluta de aproximadamente 12% (49 vs. 37%) en los pacientes con enfermedad en estadio III tratados con 5-FU y levamisol.

  2. En un ensayo intergrupal amplio confirmatorio, 5-FU con levamisol prolongó la SSE y la SG de los pacientes de cáncer de colon en estadio III, en comparación con los pacientes que no recibieron tratamiento después de la cirugía.[11][Grado de comprobación: 1iiA] El uso de levamisol solo no produjo estos beneficios.

  3. En estudios posteriores se probó la combinación de 5-FU con leucovorina para el tratamiento adyuvante de los pacientes de carcinoma de colon resecado.
    • Los resultados de ensayos aleatorizados múltiples que inscribieron más de 4.000 pacientes y compararon la quimioterapia adyuvante con base en 5-FU y leucovorina con la cirugía, o con la combinación de 5-FU, semustina y vincristina muestran una reducción relativa de la mortalidad de 22 a 33% (la SG a 3 años de 71–78% aumentó de 75–84%).[12-14]

  4. En el ensayo Intergroup 0089 (INT-0089), que ya se completó, se asignó al azar a 3.794 pacientes de cáncer de colon de riesgo alto en estadios II o III a uno de cuatro grupos de tratamiento:[15]
    • Régimen Mayo Clinic administrado por un total de seis ciclos.

    • Régimen Roswell Park administrado por un total de cuatro ciclos.

    • Régimen Mayo Clinic administrado con levamisol por de seis ciclos.

    • Régimen de levamisol administrado por un total de un año.

    Resultados:

    • La SG a cinco años osciló entre 49% con el régimen de la Mayo Clinic con levamisol y 60% con el régimen de la Mayo Clinic, y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento.[15][Grado de comprobación: 1iiA]

    • En un informe preliminar de noviembre de 1997, se mostró una ventaja estadísticamente significativa para la SG en el régimen de la Mayo Clinic con levamisol en comparación con el régimen de levamisol. Esta diferencia se hizo insignificante cuando se realizó un seguimiento más largo.

    • En general, se presentó con mayor frecuencia un grado 3 o mayor de toxicidad, tanto en el régimen de la Mayo Clinic como en el régimen de la Mayo Clinic con levamisol. Además, el régimen de la Mayo Clinic con levamisol fue significativamente más tóxico que sin levamisol.

    • La tasa de mortalidad para los cuatro regímenes fue de 0,5 a 1%.

    • Debido a su facilidad de uso y su buen perfil de tolerable toxicidad, el régimen Roswell Park se convirtió en el régimen preferido en los Estados Unidos y, con frecuencia, fue el grupo de control en los ensayos aleatorizados subsiguientes.

  5. Además del ensayo INT-0089, en múltiples estudios se refinó el uso de 5-FU con leucovorina en el entorno adyuvante; se pueden resumir como sigue:
    • El levamisol es innecesario cuando se usa leucovorina.[15]

    • El tratamiento de 6 a 8 meses de 5-FU y leucovorina es equivalente al de 12 meses.[16-18]

    • El tratamiento adyuvante que incluye 24 semanas de 5-FU y leucovorina equivale a 36 semanas de terapia.[19]

    • La leucovorina de dosis alta es equivalente a la leucovorina de dosis baja.[20]

    • En un metanálisis de siete ensayos no se reveló una diferencia significativa en eficacia o toxicidad entre pacientes de 70 años o menos en comparación con los pacientes de más de 70 años.[21]

    • Un programa de deGramont LV5FU2 por infusión es más inocuo que un régimen de la Mayo Clinic de bolo modificado de leucovorina con 5-FU.[19]

Regímenes quimioterapéuticos después de 2000

Capecitabina

La capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una conversión enzimática de tres pasos a 5-FU en donde el paso final ocurre en la célula tumoral. En dos estudios de pacientes de cáncer de colon metastásico se mostró la equivalencia de la capecitabina con 5-FU y la leucovorina.[22,23]

Para pacientes de cáncer de colon en estadio III, la capecitabina provee resultados equivalentes con el 5-FU y leucovorina.

Pruebas (capecitabina):

  1. En un estudio europeo multicéntrico se comparó la capecitabina (1.250 mg/m2) administrada dos veces por día durante los días 1 a 14, y luego administrada cada 21 días por ocho ciclos, con el programa de la Mayo Clinic de 5-FU y leucovorina en dosis bajas para pacientes de cáncer de colon en estadio III.[24]
    • El estudio mostró que la supervivencia sin enfermedad (SSE) a los 3 años es equivalente para los pacientes que reciben capecitabina o 5-FU y leucovorina (CRI = 0,87; P < 0,001).[24][Grado de comprobación: 1iiDii]

    • El síndrome de mano-pie y la hiperbilirrubinemia resultaron significativamente más comunes en los pacientes que recibían capecitabina, pero la diarrea, la náusea o el vómito, la estomatitis, la alopecia y la neutropenia fueron significativamente menos comunes.

    • De los pacientes que recibieron capecitabina, 57% necesitaron una modificación de la dosis.

    • Para pacientes de cáncer de colon en estadio III para quienes se planificó un tratamiento con 5-FU y leucovorina, la capecitabina es un equivalente alterno.

Oxaliplatino

El oxaliplatino presenta una actividad significativa cuando se combina con leucovorina-5-FU en pacientes de cáncer colorrectal metastásico.

Pruebas (oxaliplatino):

  1. Entre los 2.246 pacientes de cáncer de colon en estadios II o III resecado del estudio Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC [NCT00275210]) se compararon los efectos tóxicos y la eficacia del FOLFOX4 con el mismo régimen de 5-FU y leucovorina sin oxaliplatino administrado por 6 meses.[25] Con base en los resultados del ensayo MOSAIC el adyuvante FOLFOX4 mostró que prolonga la SG en los pacientes de cáncer de colon en estadio lll en comparación con los pacientes que recibieron 5-FU leucovorina sin oxaliplatino.[26]
    • Los resultados preliminares del estudio con 37 meses de seguimiento, mostraron una mejoría significativa en la SSE a 3 años (77,8 vs. 72,9%, P = 0,01) a favor del FOLFOX4. Cuando se tuvieron los informes iniciales, no hubo una diferencia significativa en la SG.[26][Grado de comprobación: 1iiDii]

    • Un seguimiento más prologado a 6 años notificó que la SG para todos los pacientes (en estadio II y estadio III) que participaron del estudio, no fue estadísticamente diferente (SG = 78,5 frente a 76,0%; CRI = 0,84; IC 95%, 0,71–1,00). En un análisis subconjunto, la SG a 6 años en pacientes de cáncer de colon en estadio III que recibieron FOLFOX, fue de 72,9% y de 68,9% en los pacientes que recibieron 5-FU/LV (CRI = 0,80; IC 95%, 0,65–0,97, P = 0,023).[26][Grado de comprobación: 1iiA]

    • Los pacientes que recibieron FOLFOX4 presentaron efectos tóxicos más frecuentes, que consistieron principalmente en neutropenia (41% >grado 3) y neuropatía sensorial periférica reversible (12,4% >grado 3).

FOLFOX se ha convertido en la norma de referencia para la próxima generación de ensayos clínicos para los pacientes de cáncer de colon en estadio lll.[26]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Se debe tener en cuenta a los pacientes aptos para participar en ensayos clínicos cuidadosamente controlados que comparan varios regímenes quimioterapéuticos posoperatorios.[27]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III colon cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  2. Franklin ME Jr, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996.  [PUBMED Abstract]

  3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  4. Schwenk W, Böhm B, Müller JM: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 12 (9): 1131-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  5. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  6. Panettiere FJ, Goodman PJ, Costanzi JJ, et al.: Adjuvant therapy in large bowel adenocarcinoma: long-term results of a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 6 (6): 947-54, 1988.  [PUBMED Abstract]

  7. Adjuvant therapy of colon cancer--results of a prospectively randomized trial. Gastrointestinal Tumor Study Group. N Engl J Med 310 (12): 737-43, 1984.  [PUBMED Abstract]

  8. Higgins GA Jr, Amadeo JH, McElhinney J, et al.: Efficacy of prolonged intermittent therapy with combined 5-fluorouracil and methyl-CCNU following resection for carcinoma of the large bowel. A Veterans Administration Surgical Oncology Group report. Cancer 53 (1): 1-8, 1984.  [PUBMED Abstract]

  9. Buyse M, Zeleniuch-Jacquotte A, Chalmers TC: Adjuvant therapy of colorectal cancer. Why we still don't know. JAMA 259 (24): 3571-8, 1988.  [PUBMED Abstract]

  10. Laurie JA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: Surgical adjuvant therapy of large-bowel carcinoma: an evaluation of levamisole and the combination of levamisole and fluorouracil. The North Central Cancer Treatment Group and the Mayo Clinic. J Clin Oncol 7 (10): 1447-56, 1989.  [PUBMED Abstract]

  11. Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS, et al.: Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 322 (6): 352-8, 1990.  [PUBMED Abstract]

  12. Wolmark N, Rockette H, Fisher B, et al.: The benefit of leucovorin-modulated fluorouracil as postoperative adjuvant therapy for primary colon cancer: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-03. J Clin Oncol 11 (10): 1879-87, 1993.  [PUBMED Abstract]

  13. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) investigators. Lancet 345 (8955): 939-44, 1995.  [PUBMED Abstract]

  14. O'Connell M, Mailliard J, Macdonald J, et al.: An intergroup trial of intensive course 5FU and low dose leucovorin as surgical adjuvant therapy for high risk colon cancer. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 12: A-552, 190, 1993. 

  15. Haller DG, Catalano PJ, Macdonald JS, et al.: Phase III study of fluorouracil, leucovorin, and levamisole in high-risk stage II and III colon cancer: final report of Intergroup 0089. J Clin Oncol 23 (34): 8671-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  16. Wolmark N, Bryant J, Smith R, et al.: Adjuvant 5-fluorouracil and leucovorin with or without interferon alfa-2a in colon carcinoma: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocol C-05. J Natl Cancer Inst 90 (23): 1810-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  17. Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, et al.: Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes' B and C carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 17 (11): 3553-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  18. Okuno SH, Woodhouse CL, Loprinzi CL, et al.: Phase III placebo-controlled clinical trial evaluation of glutamine for decreasing mucositis in patients receiving 5FU (fluorouracil)-base chemotherapy. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 17: A-256, 1998. 

  19. Andre T, Colin P, Louvet C, et al.: Semimonthly versus monthly regimen of fluorouracil and leucovorin administered for 24 or 36 weeks as adjuvant therapy in stage II and III colon cancer: results of a randomized trial. J Clin Oncol 21 (15): 2896-903, 2003.  [PUBMED Abstract]

  20. Comparison of flourouracil with additional levamisole, higher-dose folinic acid, or both, as adjuvant chemotherapy for colorectal cancer: a randomised trial. QUASAR Collaborative Group. Lancet 355 (9215): 1588-96, 2000.  [PUBMED Abstract]

  21. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, et al.: A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med 345 (15): 1091-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  22. Van Cutsem E, Twelves C, Cassidy J, et al.: Oral capecitabine compared with intravenous fluorouracil plus leucovorin in patients with metastatic colorectal cancer: results of a large phase III study. J Clin Oncol 19 (21): 4097-106, 2001.  [PUBMED Abstract]

  23. Hoff PM, Ansari R, Batist G, et al.: Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605 patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol 19 (8): 2282-92, 2001.  [PUBMED Abstract]

  24. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al.: Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 352 (26): 2696-704, 2005.  [PUBMED Abstract]

  25. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.: Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 350 (23): 2343-51, 2004.  [PUBMED Abstract]

  26. André T, Boni C, Navarro M, et al.: Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 27 (19): 3109-16, 2009.  [PUBMED Abstract]

  27. Rougier P, Nordlinger B: Large scale trial for adjuvant treatment in high risk resected colorectal cancers. Rationale to test the combination of loco-regional and systemic chemotherapy and to compare l-leucovorin + 5-FU to levamisole + 5-FU. Ann Oncol 4 (Suppl 2): 21-8, 1993.  [PUBMED Abstract]