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Cáncer epitelial de ovarios: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer epitelial de ovarios

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de ovarios en los Estados Unidos en 2013[1]:

  • Casos nuevos: 22.240.
  • Defunciones: 14.030.

En los ovarios se presentan varias neoplasias malignas. El carcinoma epitelial de ovario es una de las neoplasias ginecológicas malignas más comunes y la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres; 50% de los casos se presenta en mujeres mayores de 65 años.[2] Aproximadamente entre 5 y 10% de los cánceres de ovario son de origen familiar y se identificaron tres estructuras hereditarias inconfundibles: cáncer de ovario solo, cánceres de ovario y de mama, o cánceres de ovario y colon.[3]

Factores de riesgo

El factor de riesgo más importante del cáncer de ovario es un antecedente familiar de una pariente de primer grado (por ejemplo, madre, hija o hermana) con la enfermedad. Las mujeres que tienen dos o más parientes de primer grado con cáncer de ovario tienen el riesgo más alto.[4] El riesgo es algo menor en las mujeres con una pariente de primer grado y una de segundo grado (abuela o tía) con cáncer de ovario.

Los hallazgos a partir de las cirugías para reducir el riesgo en las mujeres saludables con mutaciones de BRCA1/2 respaldan la hipótesis de que muchos cánceres serosos de grado alto (el subtipo histológico más común de cáncer de ovario) pueden surgir a partir de lesiones precursoras que se originan en las fimbrias de las trompas de Falopio.[5] Asimismo, los cánceres similares desde el punto de vista histológico que se diagnostican como carcinomas peritoneales primarios comparten elementos moleculares, como pérdida o inactivación de las proteínas supresoras tumorales p53 y BRCA1/2.[6] Por consiguiente, los adenocarcinomas serosos de grado alto que se originan en las trompas de Falopio y en otras partes de la cavidad peritoneal, junto con la mayoría de cánceres epiteliales de ovario, constituyen los "adenocarcinomas extrauterinos de origen epitelial mülleriano", que se estadifican y tratan de forma similar al cáncer de ovario; a partir de 2000, con frecuencia se incluyen en los ensayos clínicos del cáncer de ovario. Por otro lado, los cánceres de ovario endometrioides y de células claras que se relacionan con endometriosis tienen diferentes expresiones génicas distintivas, al igual que los subtipos mucinosos.[6]

Otros factores de riesgo

En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome del cáncer de mama y ovario, o el cáncer de ovario localizado en un lugar específico, se encontró una relación con el locus BRCA1 del cromosoma 17q21.[7-9] El BRCA2, también responsable de algunos casos de cáncer de mama y ovario hereditarios, se vinculó por identificación genética con el cromosoma 13q12.[10] El riesgo de padecer de cáncer de ovario en el transcurso de la vida de pacientes con mutaciones en la línea germinal del BRCA1 es sustancialmente mayor que el de la población general.[11,12] En dos estudios retrospectivos de pacientes con mutaciones de la línea germinal del BRCA1, se indica que estas mujeres tienen mejor supervivencia que las mujeres sin mutación del BRCA1.[13,14][Grado de comprobación: 3iiiA] Es probable que la mayoría de las mujeres con la mutación del BRCA1 tengan familiares con antecedentes de cáncer de ovario o de mama; por lo tanto, estas mujeres pueden haber estado más pendientes e inclinadas a participar en programas de detección que pueden haber conducido a la detección temprana.

Para las mujeres con mayor riesgo se puede considerar la ooforectomía profiláctica después de los 35 años, si se completó su ciclo reproductivo. En un estudio con base en la familia de mujeres con mutaciones en el BRCA1 o el BRCA2, de las 259 mujeres sometidas a una ooforectomía profiláctica bilateral, dos de ellas (0,8%) presentaron después un carcinoma papilar seroso del peritoneo y seis de ellas (2,8%) tenían cáncer de ovario en estadio I en el momento de la cirugía. De los 292 controles compatibles, 20% de quienes no se sometieron a cirugía profiláctica contrajeron cáncer de ovario. La cirugía profiláctica se relacionó con una reducción de más de 90% del riesgo de cáncer de ovario (riesgo relativo [RR] = 0,04; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,01–0,16) con un seguimiento promedio de 9 años.[15] Sin embargo, los estudios con base en la familia se pueden relacionar con un sesgo de selección de casos y otros factores que pueden influir en el cálculo del beneficio.[16] (Para mayor información, consulte la sección Descripción de las pruebas en el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer de ovario).

Después de la ooforectomía profiláctica, un porcentaje pequeño de mujeres puede presentar un carcinoma primario del peritoneo, similar en apariencia al cáncer de ovario.[17] La información pronóstica que se presenta a continuación trata solamente de carcinomas epiteliales. Los tumores del estroma y de células germinales son relativamente poco comunes y comprenden menos de 10% de los casos. (Para mayor información, consulte los sumarios del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario y Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno).

Características histopatológicas

El cáncer de ovario habitualmente se disemina por desprendimiento local hacia la cavidad peritoneal —seguido de implantación en el peritoneo— y por invasión local del intestino y la vejiga. Se notificó que la incidencia de ganglios positivos en el momento de la cirugía primaria afecta hasta 24% de las pacientes con enfermedad en estadio I, 50% de las pacientes con enfermedad en estadio II, 74% de las pacientes con enfermedad en estadio III y 73% de las pacientes con enfermedad en estadio IV.[18] En este estudio, los ganglios pélvicos estuvieron afectados con la misma frecuencia que los ganglios paraaórticos. Las células tumorales también pueden bloquear los ganglios linfáticos diafragmáticos. Se cree que el trastorno del drenaje linfático del peritoneo que resulta desempeña una función en el desarrollo de ascitis en el caso de cáncer de ovario. Además, es común la diseminación transdiafragmática hasta la pleura.

Pronóstico

Varios factores afectan el pronóstico del cáncer de ovario, pero diferentes análisis multifactoriales indican que los factores favorables más importantes incluyen los siguientes aspectos:[19-23]

  • Edad joven.
  • Buen nivel funcional.
  • Tipos de células que no son mucinosas o claras.
  • Estadio más temprano.
  • Tumor bien diferenciado.
  • Menor volumen de la enfermedad antes de cualquier citorreducción quirúrgica.
  • Ausencia de ascitis.
  • Residuos tumorales más pequeños después de la cirugía citorreductora primaria.

Para las pacientes con enfermedad en estadio I, el factor pronóstico más importante es el grado, seguido de una adherencia pegajosa y ascitis de gran volumen.[24] El análisis de citometría de flujo del ADN de pacientes en estadio I y IIA puede identificar a un grupo de pacientes de riesgo alto.[25] Las pacientes con histología de células claras parecen tener un pronóstico más precario.[26] Las pacientes con un componente significativo de carcinoma de células transicionales parecen gozar de un mejor pronóstico.[27]

A pesar de que el antígeno relacionado con el cáncer de ovario, CA 125 no tiene una significación pronóstica cuando se mide en el momento del diagnóstico, tiene una correlación alta con la supervivencia cuando se mide un mes después del tercer ciclo de quimioterapia en pacientes con enfermedad en estadio III o estadio IV.[28] En las pacientes cuyo CA 125 elevado se normaliza con quimioterapia, más de una medida que indique CA 125 elevado en los exámenes subsiguientes constituye un elemento pronóstico alto de enfermedad activa, pero no supone la necesidad de tratamiento inmediato.[29,30]

Los estudios de casos y controles indican que las pacientes portadoras de mutaciones BRCA1 y BRCA2 presentan mejores respuestas a la quimioterapia, en comparación con aquellas que presentan cáncer epitelial de ovario esporádico. Esto puede ser el resultado de un mecanismo de reparación de ADN homólogo deficiente en estos tumores, lo que lleva a una sensibilidad incrementada a los fármacos quimioterapéuticos.[31,32]

Supervivencia y seguimiento

La mayoría de las pacientes de cáncer de ovario tienen enfermedad ampliamente diseminada en el momento de presentación. Esto se puede explicar en parte por la diseminación relativamente temprana —y la implantación— de cánceres serosos papilares de grado alto hasta el resto de la cavidad peritoneal.[33] Por el contrario, síntomas tales como dolor abdominal e hinchazón, síntomas gastrointestinales y dolor pélvico a menudo pasan desapercibidos y llevan demoras en el diagnóstico. Los procedimientos de detección, como la evaluación ginecológica, la ecografía vaginal y la prueba de CA 125 tuvieron un valor pronóstico bajo para detectar cáncer de ovario en las mujeres sin factores de riesgo especiales.[34,35] Se han realizado esfuerzos para crear mayor conciencia en los médicos y las pacientes sobre la manifestación de estos síntomas inespecíficos.[36-40] (Para mayor información, consulte los sumarios del PDQ sobre Dolor y Complicaciones gastrointestinales). Como resultado de estos factores de confusión, la mortalidad anual por cáncer de ovario es de aproximadamente 65% de la tasa de incidencia. Un seguimiento a largo plazo de pacientes en estadio III y IV con citorreducción subóptima mostró una tasa de supervivencia a 5 años de menos de 10% con terapia combinada con base en platino antes de la actual generación de ensayos que incluyen taxanos.[19] En contraste, en un ensayo del Gynecologic Oncology Group, las pacientes en estadio III sometidas a citorreducción óptima tratadas con una combinación de taxano intravenoso y platino intraperitoneal más taxano alcanzaron una mediana de supervivencia de 66 meses.[41] Se están llevando a cabo numerosos estudios o ensayos clínicos para refinar el tratamiento actual y probar el valor de diferentes abordajes de terapia posoperatoria con fármacos y radioterapia. Las pacientes en cualquier estadio de cáncer de ovario son aptas para participar en ensayos clínicos.[42,43] Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Sumarios relacionados

Entre otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer epitelial de ovarios tenemos los siguientes:

Bibliografía

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  • Actualización: 4 de diciembre de 2014