Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer epitelial de ovario, el cáncer de trompas de Falopio y el cáncer primario de peritoneo

Este sumario del PDQ aborda la estadificación y el tratamiento del cáncer epitelial de los ovarios, del cáncer de trompas de Falopio (CTF) y del cáncer primario de peritoneo (CPP).

Sin tener en cuenta el sitio de origen, el rasgo característico de estos cánceres es la diseminación peritoneal precoz de las metástasis. En general, se admite la inclusión del CTF y del CPP en la designación del cáncer epitelial del ovario ya que gran parte de los datos probatorios apuntan a una derivación común del epitelio de Müller y el tratamiento similar de estas tres neoplasias. La hipótesis de que muchos cánceres de ovario serosos de grado alto (el subtipo histológico más común) puedan surgir de lesiones precursoras que se originan en las fimbrias de las trompas de Falopio fue respaldada por hallazgos quirúrgicos de reducción de riesgo en mujeres sanas con mutaciones de BRCA1 o BRCA2.[1] Además, los cánceres con características histológicas similares que se diagnostican como carcinomas primarios de peritoneo comparten hallazgos moleculares, como la pérdida o inactivación del gen supresor de tumores p53, y las proteínas BRCA1 o BRCA2.[2] En consecuencia, los adenocarcinomas serosos de grado alto que surgen en las trompas de Falopio y otras partes de la cavidad peritoneal, junto con la mayoría de los cánceres epiteliales de ovario, son adenocarcinomas extrauterinos que se originan en el epitelio de Müller y se estadifican y tratan de modo similar al cáncer de ovario. Desde el año 2000, el CTF y el CPP se suelen incluir en los ensayos clínicos de cáncer de ovario.[3]

Los cánceres de ovario de células claras y de endometrio vinculados con la endometriosis, al igual que los subtipos mucinosos, tienen diferentes firmas de expresión génica.[2]

Los tumores del estroma y de células germinales son relativamente infrecuentes y representan menos de 10 % de los casos. (Para obtener más información, consultar los sumarios del PDQ Tratamiento de los tumores de células germinativas del ovario y Tratamiento de los tumores de ovario de bajo potencial maligno).

Incidencia y mortalidad

El carcinoma epitelial de ovario es uno de los tumores malignos ginecológicos más comunes; 50 % de los casos se presentan en mujeres mayores de 65 años. Es la quinta causa más frecuente de muerte por cáncer en las mujeres.[4]

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de ovario en los Estados Unidos en 2017:[5]

  • Casos nuevos: 22 440.
  • Defunciones: 14 080.

Características anatómicas

Los extremos de las fimbrias de las trompas de Falopio están en estrecha aposición a los ovarios y en el espacio peritoneal, mientras que el cuerpo uterino (cuerpo del útero) se encuentra bajo una capa de peritoneo.

Ampliar Anatomía del aparato reproductor femenino; la imagen muestra el útero, el miometrio (capa muscular externa del útero), el endometrio (revestimiento interno del útero), los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino y la vagina.
Anatomía normal del aparato reproductor femenino.

Factores de riesgo

Antecedentes familiares y alteraciones genéticas

El factor de riesgo más importante para el cáncer de ovario son los antecedentes de cáncer de ovario en una pariente de primer grado (madre, hija o hermana). Alrededor de 20 % de los cánceres de ovario son hereditarios y, aunque la mayoría se vincula con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, hay varios otros genes involucrados.[6,7] El riesgo es más alto para las mujeres con dos o más familiares de primer grado con cáncer de ovario.[8] El riesgo es algo menor para las mujeres con un familiar de primer grado y un familiar de segundo grado (abuela o tía) con cáncer de ovario.

En la mayoría de las familias afectadas con el síndrome de cáncer de mama y ovario, o cáncer de ovario localizado, se identificó un enlace génico al locus BRCA1 del cromosoma 17q210.[9-11] El gen BRCA2, también es responsable de algunos casos de cáncer de mama y ovario heredados, y se vinculó por cartografía genética con el cromosoma 13q12.[12]

El riesgo de por vida de padecer cáncer de ovario en pacientes portadores de mutaciones en la línea germinal de BRCA1 aumenta de modo considerable en comparación con el riesgo de la población general.[13,14] En dos estudios retrospectivos de pacientes con mutaciones en la línea germinal de BRCA1, se indica que las mujeres en estos estudios presentan mejor supervivencia que las mujeres sin mutación de BRCA1.[15,16][Grado de comprobación: 3iiiA] Es probable que la mayoría de las mujeres con la mutación de BRCA1 tengan familiares con antecedentes de cáncer de ovario o de mama; por lo tanto, es posible que las mujeres en estos estudios hayan estado más pendientes y predispuestas a participar en programas de exámenes de detección que resultaron en la detección temprana.

En el caso de mujeres con mayor riesgo, se puede considerar la ooforectomía profiláctica después de los 35 años, si ya no tendrá hijos. En un estudio de familias de 551 mujeres con mutaciones de BRCA1 o BRCA2, se encontró que de las 259 mujeres sometidas a una ooforectomía profiláctica bilateral, 2 (0,8 %) presentaron después un carcinoma papilar seroso del peritoneo y 6 (2,8 %) tenían cáncer de ovario en estadio I en el momento de la cirugía. De los 292 controles emparejados que no se sometieron a cirugía profiláctica, 20 % presentó cáncer de ovario. La cirugía profiláctica se relacionó con una reducción del riesgo de cáncer de ovario superior a 90 % (riesgo relativo, 0,04; intervalo de confianza [IC] 95 %: 0,01–0,16), con un promedio de seguimiento de 9 años;[17] sin embargo, es posible que los estudios de las familias tengan sesgos de selección de casos y otros factores que influyen en el cálculo del beneficio.[18] Después de una ooforectomía profiláctica, es posible que un pequeño porcentaje de mujeres presente un carcinoma primario de peritoneo de aspecto similar al cáncer de ovario.[19] (Para obtener más información, consultar la sección sobre Descripción de los datos probatorios en el sumario del PDQ Prevención del cáncer de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo).

Para obtener más información en inglés, consultar la sección sobre Clinical Management of BRCA Mutation Carriers en el sumario del PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers).

Cuadro clínico inicial

Es posible que el cáncer de ovario, de trompas de Falopio o de peritoneo no cause signos o síntomas tempranos. En general, cuando los signos o síntomas aparecen, el cáncer ya está en estadio avanzado. Los signos y síntomas son los siguientes:

  • Dolor, inflamación o sensación de presión en el abdomen o la pelvis.
  • Sangrado vaginal abundante o irregular; en particular, después de la menopausia.
  • Flujo vaginal transparente, blanco o manchado con sangre.
  • Bulto en el área de la pelvis.
  • Problemas gastrointestinales como flatulencia, meteorismo o estreñimiento.

A menudo, estos síntomas no se reconocen; ello conduce a demoras en el diagnóstico. Se han realizado esfuerzos para mejorar la percepción de estos síntomas inespecíficos por parte de médicos y pacientes.[20-24]

Los procedimientos de detección como la evaluación ginecológica, la ecografía vaginal y el ensayo del antígeno del cáncer 125 (CA-125) tienen un valor pronóstico bajo para detectar el cáncer de ovario en las mujeres sin factores de riesgo específicos.[25,26] Como resultado de estos factores de confusión, la mortalidad anual por cáncer de ovario es de alrededor de 65 % de la tasa de incidencia.

La mayoría de las pacientes con cáncer de ovario tienen la enfermedad diseminada en el momento de la presentación. Es posible que la diseminación peritoneal precoz del subtipo más común de cánceres serosos de grado alto se relacione con cánceres serosos que comienzan en las fimbrias de las trompas de Falopio o en el peritoneo, lo que explica con facilidad que tales cánceres se detecten en un estadio avanzado. Por el contrario, los cánceres serosos de grado alto están poco representados entre los cánceres de ovario en estadio I. De hecho, otros tipos de cánceres de ovario están sobrerrepresentados en los cánceres detectados en los estadios I y II. Este tipo de cáncer de ovario se suele diseminar por el desprendimiento local hacia la cavidad peritoneal seguido por la implantación en el peritoneo y la invasión local del intestino y la vejiga. Se notificó que la incidencia de ganglios positivos en la primera cirugía alcanzó hasta un 24 % en pacientes con enfermedad en estadio I, 50 % en pacientes con enfermedad en estadio II, 74 % en pacientes con enfermedad en estadio III y 73 % en pacientes con enfermedad en estadio IV. Los ganglios pélvicos estaban comprometidos con la misma frecuencia que los ganglios paraórticos.[27] Las células tumorales pueden bloquear también los ganglios linfáticos del diafragma. Se cree que el consiguiente deterioro del drenaje linfático del peritoneo cumple una función en la presentación de ascitis en cáncer de ovario. Además, es común la diseminación transdiafragmática a la pleura.

Evaluación diagnóstica y estadificación

Es posible utilizar las siguientes pruebas y procedimientos para el diagnóstico y la estadificación del cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio o cáncer primario de peritoneo:

  • Examen físico y antecedentes.
  • Examen pélvico.
  • Prueba de CA-125.
  • Ecografía (pélvica o transvaginal).
  • Exploración con tomografía computarizada (TC).
  • Exploración con tomografía por emisión de positrones (TEP).
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM).
  • Radiografía de tórax.
  • Biopsia.

Las concentraciones de CA-125 pueden estar elevadas en otras neoplasias malignas y problemas ginecológicos benignos, como la endometriosis. Para diagnosticar el cáncer epitelial de ovario se utilizan las concentraciones de CA-125 y las características histológicas.[28,29]

Factores pronósticos

Múltiples factores afectan el pronóstico de las pacientes de cáncer de ovario. Los análisis multivariantes indican que los factores favorables más importantes son los siguientes:[30-34]

  • Edad más joven.
  • Buen estado funcional.
  • Tipos de células que no son mucinosas ni claras.
  • Tumor bien diferenciado.
  • Enfermedad en estadio temprano.
  • Ausencia de ascitis.
  • Menor volumen tumoral antes de cualquier citorreducción quirúrgica.
  • Residuos tumorales más pequeños después de la cirugía citorreductora primaria.
  • Portación de mutaciones de BRCA1 o BRCA2.

Para las pacientes de enfermedad en estadio I, el factor pronóstico más importante relacionado con la recaída es el grado, seguido de adherencias densas y gran volumen de ascitis.[35] En los tumores en estadio I, hay una proporción alta de cánceres serosos de grado bajo. La derivación de estos cánceres se distingue de forma clara de los cánceres serosos de grado alto, que por lo general se presentan en los estadios III y IV. Muchos cánceres serosos de grado alto se originan en la trompa de Falopio y otras áreas extrauterinas de epitelio mülleriano.

Si el tumor es de grado III, está muy adherido o en estadio IC, la probabilidad de recidiva y muerte por cáncer de ovario asciende hasta el 30 %.[35-38]

El uso de análisis del ADN por citometría de flujo para tumores en estadio I y estadio IIA, permite identificar a un grupo de pacientes de riesgo alto.[39] Las pacientes con características histológicas de células claras parecen tener el pronóstico más precario.[40] Las pacientes con un componente importante de carcinoma de células de transición parecen tener un pronóstico mejor.[41]

Los estudios de casos y controles indican que las pacientes portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 reaccionan mejor a la quimioterapia, en comparación con aquellas que presentan cáncer epitelial de ovario esporádico. Esto puede ser el resultado de una deficiencia en el mecanismo de reparación del ADN homólogo en estos tumores, que aumenta la sensibilidad a los fármacos quimioterapéuticos.[42,43]

Seguimiento

Debido a la baja especificidad y sensibilidad de la prueba de CA-125, el control con CA-125 seriado tal vez sea útil para pacientes sometidas a tratamiento por recidiva. No obstante, todavía no se determinó si esto ofrece un beneficio neto. Hay poca orientación acerca del modo en que se debe realizar el seguimiento de las pacientes después de la terapia de inducción inicial; ni la detección temprana por medio de imágenes ni la elevación del CA-125 han demostrado que alteran los resultados.[44] (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo recidivantes o persistentes).

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer epitelial de ovarios, de trompas de Falopio y primario de peritoneo son los siguientes:

Bibliografía
  1. Levanon K, Crum C, Drapkin R: New insights into the pathogenesis of serous ovarian cancer and its clinical impact. J Clin Oncol 26 (32): 5284-93, 2008. [PUBMED Abstract]
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Clasificación celular del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo

En el Cuadro 1 se describe la clasificación histológica del cáncer epitelial de ovario, del cáncer de trompas de Falopio (CTF) y del cáncer primario de peritoneo (CPP).

Cuadro 1. Clasificación histológica del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo
Clasificación histológica Subtipos histológicos
CTF = cáncer de la trompa de Falopio; CPP = cáncer primario de peritoneo.
Cistomas serosos. Cistadenomas serosos benignos.
Cistadenomas serosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (para obtener más información, consultar el sumario del PDQ Tratamiento de tumores de ovario de bajo potencial maligno).
Cistadenocarcinomas serosos.
Cistomas mucinosos. Cistomas mucinosos benignos.
Cistadenomas mucinosos con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
Cistadenocarcinomas mucinosos.
Tumores endometrioides (similares a los adenocarcinomas en el endometrio) Quistes endometrioides benignos.
Tumores endometrioides con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
Adenocarcinomas endometrioides.
Tumores de células claras (mesonefroides) Tumores de células claras benignos.
Tumores de células claras con actividad proliferativa de las células epiteliales y anomalías nucleares, pero sin crecimiento infiltrante destructor (neoplasia de bajo potencial maligno o neoplasia de malignidad limítrofe).
Cistadenocarcinomas de células claras.
Tumores no clasificados que no se pueden ubicar en ninguno de los grupos anteriores.  
Sin estudio histológico (diagnóstico con citología sola)  
Otros tumores malignos (los tumores malignos que no son de los tipos epiteliales comunes no se deben incluir en las categorías indicadas más arriba)  

Información sobre los estadios del cáncer epitelial de ovario, del cáncer de trompas de Falopio y del cáncer primario de peritoneo

En ausencia de enfermedad metastásica extrabdominal, la estadificación definitiva de cáncer de ovario exige una cirugía. Todavía no se estableció la función de la cirugía para las pacientes con enfermedad en estadio IV y con enfermedad extrabdominal. Si la enfermedad parece limitarse a los ovarios o a la pelvis, es esencial que en el momento de efectuar la laparotomía se obtengan lavados peritoneales, y se examinen, y se realice una biopsia o se obtengan cepillados citológicos de los siguientes sitios:

  • Diafragma.
  • Ambos espacios paracólicos.
  • Peritoneo pélvico.
  • Ganglios paraórticos y pélvicos.
  • Omento infracólico.[1]

Estadificación de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique

La Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) diseñaron la estadificación para definir el cáncer epitelial de ovarios. El nuevo sistema de estadificación para el cáncer epitelial de ovario, el cáncer de trompas de Falopio (CTF) y el cáncer primario de peritoneo (CPP) es el más comúnmente usado.[2,3]

Cuadro 2. Definiciones del estadio I de FIGOa
Estadio Definición Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
I Tumor confinado en los ovarios o la(s) trompa(s) de Falopio.
AmpliarFigura de tres paneles de los estadios IA, IB y IC; el primer panel (estadio IA) muestra cáncer en el interior de un ovario. El segundo panel (estadio IB) muestra  cáncer en el interior de ambos ovarios. El tercer panel  (estadio IC) muestra cáncer  en el interior de ambos ovarios, y uno de los ovarios tiene rota la cápsula. En un recuadro se observan las células cancerosas en el peritoneo pélvico. También se muestran las trompas de Falopio, el útero, el cuello uterino y la vagina.
IA Tumor limitado a un ovario (cápsula intacta) o una trompa de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio; no hay células malignas en la ascitis ni en los lavados peritoneales.  
IB Tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o las trompas de Falopio; no hay tumor en la superficie del ovario o las trompas de Falopio; no hay células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.  
IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios, o a las trompas de Falopio con presentación de cualquiera de las siguientes situaciones:  
IC1: derrame quirúrgico intraoperatorio.  
IC2: ruptura de la cápsula antes de la cirugía, o tumor en la superficie del ovario o la trompa de Falopio.  
IC3: detección de células malignas en la ascitis o los lavados peritoneales.  
Cuadro 3. Definiciones del estadio II de FIGOa
Estadio Definición Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
II Tumor que compromete uno o ambos ovarios, o las trompas de Falopio con diseminación pélvica (debajo del borde de la pelvis) o cáncer de peritoneo (Tp).
AmpliarFigura de tres paneles para el cáncer primario de peritoneo en estadios IIA, IIB y II; el primer panel (estadio IIA) muestra  cáncer en el interior de ambos ovarios que se diseminó hasta el útero y las trompas de Falopio. El segundo panel (estadio IIB) muestra cáncer en el interior de ambos ovarios que se diseminó hasta el  colon. El tercer panel (cáncer primario de peritoneo en estadio II) muestra cáncer en el peritoneo pélvico. También se muestran el cuello uterino y la vagina.
IIA Diseminación o implantes en el útero, las trompas de Falopio o los ovarios.  
IIB Diseminación a otros tejidos pélvicos intraperitoneales.  
Cuadro 4. Definiciones del estadio III de FIGOa
Estadio Definición Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
bIncluye la diseminación del tumor a la cápsula del hígado y el bazo, sin compromiso del parénquima en ningún órgano.
III El tumor compromete uno o ambos ovarios, o las trompas de Falopio, o hay un cáncer primario de peritoneo, con diseminación confirmada mediante pruebas citológicas o histológicas al peritoneo fuera de la pelvis, o metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales.  
IIIA Metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales, con compromiso peritoneal microscópico más allá de la pelvis o sin este.
AmpliarLa figura del estadio IIIA muestra cáncer en el interior de ambos ovarios, que se diseminó hacia:  a) ganglios linfáticos detrás del peritoneo.  También se muestran b) células cancerosas microscópicas que se diseminaron hasta el epiplón.  También se muestran el intestino delgado, el colon, las trompas de Falopio, el útero  y la vejiga.
IIIA(i) Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (comprobados mediante pruebas citológicas o histológicas).  
IIIA(ii) Metástasis >10 mm en su mayor dimensión.  
IIIA2 Compromiso peritoneal extrapélvico microscópico (encima del borde de la pelvis), con ganglios linfáticos retroperitoneales positivos o sin estos.  
IIIB Metástasis peritoneales macroscópicas más allá del borde de la pelvis, ≤2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.
AmpliarLa figura del estadio IIIB muestra cáncer en el interior de ambos ovarios que se diseminó al epiplón. El cáncer en el epiplón mide 2 cm o menos. En un recuadro, se muestra que 2 cm es aproximadamente el tamaño de un maní.   También se muestran el intestino delgado, el colon, las trompas de Falopio, el útero,   la vejiga y los ganglios linfáticos detrás del peritoneo.
IIIC Metástasis peritoneales macroscópicas más allá del borde de la pelvis, >2 cm en su mayor dimensión, con metástasis en los ganglios linfáticos retroperitoneales o sin estas.b
AmpliarL afigura del estadio IIIC muestra cáncer en el interior de ambos ovarios que se diseminó hasta el epiplón. El cáncer en el epiplón mide más de 2 cm. En un recuadro, se muestra que 2 cm es aproximadamente el tamaño de un maní. d También se muestran el intestino delgado, el colon, las trompas de Falopio, el útero, la vejiga y los ganglios linfáticos detrás del peritoneo.
Cuadro 5. Definiciones del estadio IV de FIGOa
Estadio Definición Ilustración
aAdaptado de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[2]
bLas metástasis parenquimatosas son de estadio IVB.
IV Metástasis a distancia con exclusión de metástasis peritoneales.
AmpliarLa figura del estadio IV muestra partes del cuerpo hacia donde se puede  diseminar el cáncer de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo, incluso el pulmón, el hígado, el hueso y los ganglios linfáticos en la ingle. En un recuadro de la parte superior, se muestra líquido adicional alrededor del pulmón. En un recuadro en la parte inferior, se muestran las células cancerosas diseminándose a través de la sangre y el sistema linfático hacia otras partes del cuerpo donde se formó el cáncer metastásico.
IVA Derrame pleural con resultado positivo en el estudio histológico.  
IVB Metástasis en los órganos extrabdominales (incluso en los ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal).b  
Bibliografía
  1. Hoskins WJ: Surgical staging and cytoreductive surgery of epithelial ovarian cancer. Cancer 71 (4 Suppl): 1534-40, 1993. [PUBMED Abstract]
  2. Mutch DG, Prat J: 2014 FIGO staging for ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Gynecol Oncol 133 (3): 401-4, 2014. [PUBMED Abstract]
  3. Ovary and primary peritoneal carcinoma. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 419-28.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento para los pacientes de cáncer epitelial de ovarios, cáncer de trompas de Falopio (CTF) y cáncer primario de peritoneo (CPP) han consistido en cirugía seguida de quimioterapia con derivados del platino.

Estadios tempranos se refiere a los estadios I y II. Sin embargo, debido a las tasas altas de recidiva en pacientes en estadio II en los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. En adelante, el estadio I permanecerá como categoría separada cuando se considere el tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Hay numerosos ensayos clínicos en curso para refinar los tratamientos actuales y probar el valor de diferentes abordajes de los fármacos y de radioterapia posoperatoria. Las pacientes de cáncer de ovario son participantes indicadas para los ensayos clínicos.[1,2] Se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Las opciones de tratamiento para el cáncer epitelial de ovarios, CTF y CPP se presentan en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Opciones de tratamiento para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo
Estadio Opciones de tratamiento
PARP = poli (ADP) ribosa polimerasa; SG = supervivencia general.
Estadio temprano Cirugía con quimioterapia o sin esta
Estadio avanzado Cirugía seguida de quimioterapia sistémica
Cirugía seguida de quimioterapia intraperitoneal
Cirugía seguida de quimioterapia y bevacizumab
Cirugía seguida de quimioterapia e inhibidores de PARP
Quimioterapia seguida de cirugía
Quimioterapia para pacientes que no son aptos para cirugía (aunque no se ha comprobado el efecto en la SG)
Recidivante Tratamiento de la recidiva sensible a los derivados del platino
Tratamiento de la recidiva insensible o resistente a los derivados del platino
Bibliografía
  1. Ozols RF, Young RC: Ovarian cancer. Curr Probl Cancer 11 (2): 57-122, 1987 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  2. Cannistra SA: Cancer of the ovary. N Engl J Med 329 (21): 1550-9, 1993. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo en estadio temprano

Estadio temprano se refiere al estadio I y el estadio II. Sin embargo, debido a las tasas altas de recidiva en las pacientes en estadio II, en los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, los cánceres en estadio II se incluyeron en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. En adelante, el estadio I permanecerá como categoría separada cuando se considere el tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio (CTF) y cáncer primario de peritoneo (CPP) son las siguientes:

Cirugía con quimioterapia o sin esta

Si el tumor está bien diferenciado o moderadamente bien diferenciado, la cirugía sola puede ser el tratamiento adecuado para las pacientes con enfermedad en estadio IA y IB. La cirugía incluye histerectomía, salpingooforectomía bilateral y omentectomía. Se visualiza la superficie inferior del diafragma y se realiza una biopsia. También se llevan a cabo biopsias del peritoneo pélvico y abdominal, y biopsias de los ganglios linfáticos pélvicos y paraórticos. Los lavados peritoneales se obtienen en forma rutinaria.[1,2] En el caso de pacientes que desean tener hijos y presentan tumores de grado I, es posible que la salpingooforectomía unilateral se relacione con un riesgo bajo de recidiva.[3]

En los Estados Unidos, excepto para el subconjunto de pacientes con diagnóstico más favorable (aquellas con enfermedad bien diferenciada en estadio IA), los datos probatorios obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con enmascaramiento doble con criterios de valoración de la mortalidad total, sustentan el tratamiento adyuvante con cisplatino, carboplatino y paclitaxel.

Datos probatorios (cirugía con quimioterapia o sin esta):

  1. En dos ensayos grandes realizados en Europa, el European Organization for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm (EORTC-ACTION) y el International Collaborative Ovarian Neoplasm (MRC-ICON1 [NCT00002477]), las pacientes de carcinoma de células claras en estadios IA (grado II) y IB (grado III), y todas aquellas con carcinoma de células claras en estadio IC y estadio IIA, se asignaron al azar para someterse a quimioterapia adyuvante u observación.[4-6]
    1. En el ensayo EORTC-ACTION, se exigió administrar como tratamiento por lo menos cuatro ciclos de carboplatino o quimioterapia con cisplatino. A pesar de que se supervisaron los criterios de estadificación quirúrgica, la estadificación inadecuada no se consideró un criterio de exclusión.[4]
      • La supervivencia sin recidiva (SSR) mejoró en el grupo de quimioterapia adyuvante (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,63; P = 0,02), pero la supervivencia general (SG) no resultó afectada (CRI, 0,69; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,44–1,08; P = 0,10).
      • La SG mejoró con la quimioterapia en el subconjunto de pacientes con estadificación quirúrgica inadecuada.
    2. En el ensayo MRC-ICON1, se asignó al azar a las pacientes a seis ciclos de carboplatino o cisplatino como fármacos únicos, o a quimioterapia con derivados del platino (por lo general, ciclofosfamida, doxorrubicina y cisplatino) versus observación, con un criterio de participación similar al del ensayo EORTC-ACTION; sin embargo, en el ensayo MRC-ICON1 no se comprobó si hubo una estadificación quirúrgica adecuada.[5] Cuando se combinaron los resultados de ambos ensayos, la diferencia en la SG alcanzó significación estadística.
      • Tanto la SSR como la SG mejoraron de forma significativa: las cifras de supervivencia a 5 años fueron de 79 % con quimioterapia adyuvante versus 70 % sin quimioterapia adyuvante.
    3. Un análisis de los datos agrupados de ambos estudios indicaron lo siguiente:[6][Grado de comprobación: 1iA]
      • Hubo una mejora significativa de la SSR con quimioterapia (CRI, 0,64; IC 95 %, 0,50–0,82; P = 0,001) y la SG (CRI, 0,67; IC 95 %, 0,50–0,90; P = 0,008). Estos datos exhibieron una SG a 5 años de 82 % con quimioterapia y de 74 % con observación, con un IC de 95 % para la diferencia de 2 a 12 %.[6][Grado de comprobación: 1iA]
      • En un documento editorial adjunto se recalcó que los ensayos posteriores se deben concentrar en la identificación de pacientes que no necesiten tratamiento adicional dentro del subconjunto de pacientes de cáncer de ovario en estadio temprano.[7] La estadificación óptima es una forma de identificar mejor a estas pacientes.
  2. En el ensayo GOG-0157, se evaluó si la administración de seis ciclos de quimioterapia después de la cirugía inicial era superior a la de tres ciclos para las pacientes de cáncer epitelial de ovario de riesgo alto en estadio temprano. Las pacientes aptas fueron aquellas con enfermedad en estadio IA de grado 3 o con características histológicas de células claras, en estadio IB de grado 3 o con características histológicas de células claras, y todas las pacientes en estadio IC o en estadio II. Las pacientes se asignaron al azar para recibir 3 o 6 ciclos de la combinación de paclitaxel (175 mg/m2 administrados durante 3 horas) y carboplatino dosificado (área bajo la curva, 7,5) durante 30 minutos cada 21 días. El criterio primario de valoración fue la SSR y el estudio se diseñó con una potencia para detectar una disminución de 50 % en la tasa de recidiva a los 5 años. Se consideraron aptas a 427 pacientes en total.[8][Grado de comprobación: 1iiDi]
    • No se encontraron diferencias significativas en la incidencia acumulada de recidiva cuando se compararon 3 ciclos (25,4 %) versus 6 ciclos (20,1 %) (CRI, 0,76; IC 95 %, 0,5 – 1,13]) o la SG para 3 ciclos (81 %) versus 6 ciclos (83 %); (CRI, 1,02; P = 0,94).[8][Grado de comprobación: 1iiDi]
    • Como se esperaba, el uso de seis ciclos se relacionó con un aumento de efectos tóxicos neurológicos de grados 3 o 4, y un aumento de efectos tóxicos hematológicos de grado 4.
    • Aunque la estadificación quirúrgica fue un requisito para participar en el estudio, una auditoría descubrió que 29 % de las pacientes no contaban con documentación completa de su cirugía o la extirpación del tumor fue insuficiente.
    • En un análisis posterior de las pacientes sometidas a estadificación quirúrgica completa, tres ciclos adicionales de quimioterapia disminuyeron el riesgo de recidiva en solo 3 %. La incidencia acumulada de recidiva a los 5 años fue de 18 % para las mujeres con enfermedad en estadio I y de 33 % para las mujeres con enfermedad en estadio II.

    Dado el aumento del riesgo de recidiva en pacientes con enfermedad en estadio II y en combinación con un ensayo anterior, el Ovarian Committee del GOG optó por incluir a pacientes con enfermedad en estadio II en ensayos de cáncer de ovario en estadio avanzado. La interpretación de este estudio, incluso los hallazgos de los análisis de subconjuntos, ha sido fuente de controversia.

  3. En un estudio del Japanese Gynecology Oncology Group (JGOG-3016 [NCT00226915]), se inscribió a pacientes de cáncer de ovario en estadio II y se probó un esquema de dosificación semanal versus el esquema de dosificación convencional de primera línea cada tres semanas para el cáncer de ovario.[9-11]

Se realizaron ensayos clínicos para evaluar los siguientes abordajes de tratamiento:

  • Fósforo 32 intraperitoneal o radioterapia.[1,12,13]
  • Quimioterapia sistémica con derivados del platino solos o en combinación con alquilantes.[1,12,14-16]
  • Quimioterapia sistémica con derivados del platino, con paclitaxel.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I ovarian epithelial cancer, primary peritoneal cavity cancer, fallopian tube cancer y primary peritoneal cavity cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al.: Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 250 (22): 3072-6, 1983. [PUBMED Abstract]
  2. Fader AN, Java J, Ueda S, et al.: Survival in women with grade 1 serous ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 122 (2 Pt 1): 225-32, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Zanetta G, Chiari S, Rota S, et al.: Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 104 (9): 1030-5, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Trimbos JB, Vergote I, Bolis G, et al.: Impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: European Organisation for Research and Treatment of Cancer-Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial. J Natl Cancer Inst 95 (2): 113-25, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Colombo N, Guthrie D, Chiari S, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 95 (2): 125-32, 2003. [PUBMED Abstract]
  6. Trimbos JB, Parmar M, Vergote I, et al.: International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early-stage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 95 (2): 105-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Young RC: Early-stage ovarian cancer: to treat or not to treat. J Natl Cancer Inst 95 (2): 94-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  8. Bell J, Brady MF, Young RC, et al.: Randomized phase III trial of three versus six cycles of adjuvant carboplatin and paclitaxel in early stage epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 102 (3): 432-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F, et al.: Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 374 (9698): 1331-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Katsumata N, Yasuda M, Isonishi S, et al.: Long-term results of dose-dense paclitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel and carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian, fallopian tube, or primary peritoneal cancer (JGOG 3016): a randomised, controlled, open-label trial. Lancet Oncol 14 (10): 1020-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Scambia G, Salutari V, Amadio G: Controversy in treatment of advanced ovarian cancer. Lancet Oncol 14 (10): 920-1, 2013. [PUBMED Abstract]
  12. Vergote IB, Vergote-De Vos LN, Abeler VM, et al.: Randomized trial comparing cisplatin with radioactive phosphorus or whole-abdomen irradiation as adjuvant treatment of ovarian cancer. Cancer 69 (3): 741-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  13. Piver MS, Lele SB, Bakshi S, et al.: Five and ten year estimated survival and disease-free rates after intraperitoneal chromic phosphate; stage I ovarian adenocarcinoma. Am J Clin Oncol 11 (5): 515-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  14. Bolis G, Colombo N, Pecorelli S, et al.: Adjuvant treatment for early epithelial ovarian cancer: results of two randomised clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphate (32P). G.I.C.O.G.: Gruppo Interregionale Collaborativo in Ginecologia Oncologica. Ann Oncol 6 (9): 887-93, 1995. [PUBMED Abstract]
  15. Piver MS, Malfetano J, Baker TR, et al.: Five-year survival for stage IC or stage I grade 3 epithelial ovarian cancer treated with cisplatin-based chemotherapy. Gynecol Oncol 46 (3): 357-60, 1992. [PUBMED Abstract]
  16. McGuire WP: Early ovarian cancer: treat now, later or never? Ann Oncol 6 (9): 865-6, 1995. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo en estadio avanzado

Las opciones de tratamiento para los pacientes de cáncer epitelial de ovarios, cáncer de trompas de Falopio (CTF) y cáncer primario de peritoneo (CPP) han consistido en cirugía seguida de quimioterapia con derivados del platino. Debido a las tasas altas de recidiva en pacientes en estadio II, en todos los ensayos de enfermedad en estadio temprano del Gynecologic Oncology Group (GOG) realizados desde 2009, se incluyeron los cánceres en estadio II en los ensayos clínicos con los de estadios más avanzados. En adelante, el estadio I permanecerá como categoría separada cuando se considere el tratamiento, pero es probable que los cánceres serosos de grado alto en estadio II se incluyan con los estadios más avanzados.

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer epitelial del ovario, cáncer de trompas de Falopio (CTF) y cáncer primario de peritoneo (CPP) en estadio avanzado son las siguientes:

Después del tratamiento inicial, no se demostró que la terapia de consolidación o mantenimiento mejoren la supervivencia. (Para obtener más información, consultar la sección Terapia de consolidación o mantenimiento de este sumario).

Las pacientes diagnosticadas con enfermedad en estadio avanzado reciben tratamiento con cirugía y quimioterapia; sin embargo, el resultado es, por lo general, menos favorable para las pacientes con enfermedad en estadio IV. La función de la cirugía para pacientes con enfermedad en estadio IV no es clara; no obstante, en la mayoría de los casos, la gran masa tumoral de la enfermedad es intrabdominal y se le aplican procedimientos quirúrgicos similares a los usados para tratar a pacientes con enfermedad en estadio III. Es menos probable que las opciones para los regímenes IP se apliquen tanto en la práctica (introducción de un catéter IP al principio) como en la teoría (destrucción de la enfermedad microscópica en la cavidad peritoneal) para pacientes con enfermedad en estadio IV.

La cirugía se usa para estadificar correctamente la enfermedad y como modalidad terapéutica. La intervención quirúrgica incluye una histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral con omentectomía y citorreducción de la mayor cantidad macroscópica del tumor que se pueda obtener sin riesgo.

Si bien es posible que la cirugía citorreductora primaria no corrija las características biológicas del tumor, hay bastantes pruebas que indican que el volumen de enfermedad residual al final del procedimiento quirúrgico primario se relaciona con la supervivencia de la paciente.[1-4] En una revisión bibliográfica, se observó que las pacientes con citorreducción óptima tuvieron una mediana de supervivencia de 39 meses comparada con la supervivencia de solo 17 meses de las pacientes con enfermedad residual subóptima.[1][Grado de comprobación: 3iA]

Los resultados de un análisis retrospectivo de 349 pacientes con masas residuales posoperatorias no mayores de 1 cm indicaron que las pacientes que al comienzo presentan una enfermedad de gran volumen y exhiben una enfermedad de volumen pequeño con citorreducción quirúrgica, tienen desenlaces más precarios que las pacientes similares con enfermedad de volumen pequeño.[2] Es probable que haya una mejora gradual en la supervivencia con una disminución del volumen tumoral residual. Pese a que la relación tal vez no sea casual, en análisis retrospectivos, incluso un metanálisis de pacientes que recibieron quimioterapia con derivados del platino, se encontró también que la citorreducción es una variable pronóstica independiente de la supervivencia.[3,4] En un análisis de 2655 pacientes inscritos en GOG-0182 (NCT00011986) se encontró que solo la citorreducción de una enfermedad con ganglios visibles que es R0 (es decir, resección quirúrgica completa) tuvo un efecto independiente en la supervivencia.[5]

En los últimos 30 años, el GOG ha realizado ensayos separados con mujeres que se sometieron a citorreducción óptima (definida como residuo ≤1 cm) y mujeres que se sometieron a citorreducciones subóptimas (residuo >1 cm). El alcance de la enfermedad residual después de la cirugía inicial es un factor determinante del desenlace en la mayoría de las series [1-4] y esta medida se ha usado en el diseño de ensayos clínicos, en particular del GOG.

A partir de estos hallazgos, se pueden aplicar distintos abordajes de tratamiento para pacientes con enfermedad en estadio III y citorreducción óptima versus pacientes con enfermedad en estadios III y IV y citorreducción subóptima. En la mayoría de los estudios en los que se evalúan tratamientos intraperitoneales (IP) se exige realizar asignaciones según el grado de citorreducción. (Para obtener más información, consultar la sección Cirugía seguida de quimioterapia intraperitoneal de este sumario).

El seguimiento a largo plazo de pacientes en estadio III y estadio IV con citorreducción subóptima mostró una tasa de supervivencia a 5 años inferior a 10 % con la terapia combinada con derivados del platino, incluso con taxanos, antes de la generación actual de ensayos.[6] En contraste, las pacientes en estadio III tratadas con una combinación de taxano intravenoso y un derivado del platino IP además de taxano lograron una mediana de supervivencia de 66 meses en un ensayo del GOG.[7][Grado de comprobación: 1iiA]

Cirugía seguida de quimioterapia sistémica

Para los pacientes con enfermedad residual mayor de 1 cm después de la cirugía, la administración de quimioterapia sistémica es la norma habitual. Los regímenes quimioterapéuticos se basan en fármacos derivados del platino, como el cisplatino o su análogo de segunda generación, el carboplatino, administrado solo o en combinación con otros fármacos. Los ensayos de varios grupos cooperativos (1999-2010) abordaron aspectos relacionados con la intensidad de dosis óptima,[8-10] tanto para el cisplatino como para el carboplatino [11] el cronograma [12] y los resultados equivalentes obtenidos con cualquiera de estos fármacos derivados del platino, por lo general combinados con ciclofosfamida.[13]

Con la introducción del taxano paclitaxel, en dos ensayos se confirmó la superioridad de cisplatino en combinación con paclitaxel, comparado con el tratamiento estándar anterior de cisplatino y ciclofosfamida.[14,15] Sin embargo, en dos ensayos en los que se comparó el paclitaxel como fármaco único con cisplatino o carboplatino (ICON2 y GOG-132), no se logró confirmar tal superioridad en todos los parámetros del desenlace (es decir, respuesta, tiempo hasta el avance y la supervivencia) (ver el Cuadro 7 para consultar una lista de estos estudios).

Sobre la base de datos probatorios, el tratamiento estándar inicial para pacientes de cáncer de ovario es la combinación de cisplatino o carboplatino con paclitaxel (definido como quimioterapia de inducción).

Datos probatorios (combinación de cisplatino o carboplatino con paclitaxel):

  1. Muchos consideraron que el GOG-132 demostró que el tratamiento en secuencia con cisplatino y paclitaxel equivalía a la combinación de cisplatino o carboplatino junto con paclitaxel; sin embargo, muchas pacientes cambiaron de grupo antes del avance de la enfermedad. Más aún, el grupo de solo cisplatino presentó más efectos tóxicos porque recibió una dosis de 100 mg/m2.[16]
  2. Aunque en el estudio del Medical Research Council (MRC-ICON3) hubo menos cruces tempranos de grupo, se podría interpretar de manera similar en relación con el efecto del tratamiento en secuencia en la supervivencia.[17]

Desde que se adoptó la combinación estándar de un derivado del platino y taxano en casi todo el mundo, los ensayos clínicos mostraron lo siguiente:

  1. Ausencia de inferioridad del carboplatino con paclitaxel versus cisplatino con paclitaxel.[14,15,18]
  2. Ausencia de inferioridad del carboplatino con paclitaxel versus carboplatino con docetaxel.[19]
  3. Ninguna ventaja, pero hubo un aumento de efectos tóxicos con la adición de epirrubicina al carboplatino además de la combinación doble con paclitaxel.[20]
  4. Ausencia de inferioridad del carboplatino con paclitaxel versus la combinación doble de carboplatino en secuencia con gemcitabina o topotecán, o combinación triple con la adición de gemcitabina o doxorrubicina liposomal pegilada a la combinación doble de referencia como se muestra a continuación:[21,22]
    1. Entre febrero de 2001 y septiembre de 2004, 4312 mujeres con cáncer epitelial de ovario, CTF o CPP en estadios III o IV que participaron en el ensayo el GOG-0182 se asignaron al azar a cuatro grupos experimentales diferentes o a un tratamiento de referencia con carboplatino (área bajo la curva [ABC] 6) y paclitaxel (175 mg/m2) cada tres semanas durante 8 ciclos.[21] Los factores de estratificación fueron el estado de enfermedad residual y la intención de llevar a cabo una cirugía citorreductora escalonada.
      • Ninguno de los regímenes experimentales fue inferior.
      • Se presentaron episodios mortales atribuibles al tratamiento en menos de 1 % de las pacientes sin apego a ningún régimen.
      • Con una mediana de seguimiento de 3,7 años, el riesgo relativo ajustado de muerte osciló entre 0,952 y 1,114; el grupo de control logró una supervivencia sin avance (SSA) de 16,0 meses y una mediana de supervivencia general (SG) de 44,1 meses.

      En este estudio grande con dos grupos de pacientes con enfermedad en estadio III según la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (84 % en un grupo y 87 % en el otro), el grado de la citorreducción fue un factor pronóstico importante de la SG, tal como se preveía.

      • La SSA de las pacientes con residuos mayores de 1 cm fue de 13 meses, pero la SG fue de 33 meses.
      • Con residuos menores o iguales a 1 cm, la SSA fue de 16 meses y la SG fue de 40 meses.
      • Con residuos microscópicos, la SSA fue de 29 meses y la SG fue de 68 meses.[21]

En el caso del cáncer ginecológico, a diferencia del cáncer de mama, no se exploró el paclitaxel en ensayos de fase III antes de 2004. Los resultados positivos de los ensayos del Japanese Gynecologic Oncology Group (JGOG) condujeron a generar nuevos estudios de dosis divididas de paclitaxel.

Datos probatorios (cronograma de tratamiento de dosis densa [semanal]):

  1. En un ensayo del JGOG, se inscribieron 637 pacientes (JGOG-3016 [NCT00226915]) que se asignaron al azar a 6 a 9 ciclos semanales (dosis densa) de paclitaxel (80 mg/m2) o al cronograma habitual de 180 mg/m2. Ambos regímenes se administraron con carboplatino (ABC 6) en ciclos cada 3 semanas. Con un criterio primario de valoración de SSA, se buscó un aumento de la SSA de 16 a 21 meses del régimen semanal con paclitaxel.[23,24] Aunque era más tóxico, el régimen semanal de paclitaxel no afectó de manera adversa la calidad de vida en comparación con el cronograma intermitente.[25][Grado de comprobación: 1iiDiii]

    Además del origen étnico, esta población se diferenció de las participantes de otros ensayos por lo siguiente:

    • Mediana de edad más baja (57 años).
    • Veinte por ciento de las pacientes tenían enfermedad en estadio II.
    • Once por ciento de las pacientes recibieron tratamiento neoadyuvante.
    • Treinta y tres por ciento de las pacientes presentaban características histológicas que no eran serosas de grado alto ni cáncer de endometrio.

    En el estudio se obtuvieron los siguientes resultados:

    • A los 1,5 años de seguimiento después de la suspensión del tratamiento, con el régimen semanal se observó una mediana de SSA de 28,0 meses (IC 95 %, 22,3–35,4 meses) y la mediana de SSA del régimen intermitente fue de 17,2 meses (15,7–21,1; CRI, 0,71), lo que favoreció el régimen semanal (P = 0,0015).
    • En los resultados actualizados de 2013 se descubrió un aumento de la mediana de supervivencia con el régimen semanal (mediana de SG, 8,3 vs. 5,1 años; P = 0,040); también cabe destacar los resultados del régimen intermitente en relación con otros ensayos clínicos de cronogramas de dosificación semanal.

    En este ensayo se incentivó la realización de numerosos estudios que abordan cronogramas de dosificación semanal versus dosificación convencional cada tres semanas para el tratamiento de primera línea del cáncer epitelial de ovario.[23,24,26]

  2. En un estudio de fase III (MITO-7 [NCT00660842]), se compararon los desenlaces de 406 pacientes asignadas a paclitaxel semanal (60 mg/m2) administrado con carboplatino semanal (ABC, 2) con los de 404 pacientes que recibieron el régimen convencional de paclitaxel y carboplatino cada tres semanas.[27][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados no permitieron confirmar la superioridad de este cronograma semanal especial (SSA, 18,3 meses en el grupo semanal vs. SSA, 17,3 meses de SSA en el grupo de régimen estándar [CRI, 0,96; IC 95 %, 0,80–1,16]).
    • Los efectos tóxicos no difirieron. No se observó una disminución de la calidad de vida (evaluada con el cuestionario Functional Assessment of Cancer Therapy Ovarian Trial Outcome Index) en el grupo del ciclo semanal comparado con el grupo del ciclo cada tres semanas.
Cuadro 7. Estudios seleccionados de fase III de terapia adyuvante intravenosa administrada después de la cirugía inicial para el cáncer de ovario en estadio avanzado
Ensayo Regímenes de tratamiento Número de pacientes Supervivencia sin avances (meses) Supervivencia general (meses)
ABC = área bajo la curva; EORTC = European Organization for Research and Treatment of Cancer; GOG = Gynecologic Oncology Group; ICON = International Collaboration on Ovarian Neoplasms; JGOG = Japanese Gynecologic Oncology Group; MITO = Multicentre Italian Trials in Ovarian Cancer; MRC = Medical Research Council; SN = sin notificación.
aLos grupos de control están en negrita.
bResultado estadísticamente inferior (P < 0,001–< 0,05).
cSolo citorreducción óptima.
dCada 3 semanas durante 6 ciclos, a menos que se especifique otro esquema.
eEn el JGOG-3016 se incluyó a pacientes en estadio II.
GOG-111 (1990–1992)a [28] Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2) 184 18 38
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) 202 13b 24b
EORTC-55931 Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y cisplatino (75 mg/m2) 162 15,5 35.6
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2) 161 11,5b 25,8b
GOG-132 (1992–1994) Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2) 201 14,2 26,6
Cisplatino (100 mg/m2) 200 16,4 30,2
Paclitaxel (200 mg/m2, 24 h) 213 11,2b 26
MRC-ICON3 [17] Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino (ABC, 6) 478 17,3 36,1
Carboplatino (ABC, 6) 943 16,1 35,4
Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino (ABC, 6) 232 17 40
Ciclofosfamida (500 mg/m2) y doxorrubicina (50 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2) 421 17 40
GOG-158 (1995-1998)c Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2)d 425 14,5 48
Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino (ABC, 6) 415 15,5 52
JGOG-3016 (2002-2004)e Paclitaxel (180 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6)d 319 17,5 62,2
Paclitaxel (80 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) 312 28,5 100,5
MITO-7 [27,29] Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6)d 404 17,3 SN
Paclitaxel (60 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) 406 18,3 SN
GOG-218 Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) (× 6 ciclos) y placebo ciclos 2–22 625 10,3 39,3
Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 6) (× 6 ciclos) y bevacizumab ciclos 2–6 ciclos y placebo ciclos 7–22 625 11,2 38,7
Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC,6) (× 6 ciclos) y bevacizumab, ciclos 2–22 623 14,1 29,7
ICON7 [30] Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 5 o 6) y bevacizumab 7,5 mg/kg × 6 ciclos y bevacizumab solo, ciclos 7–18 764 19,0 45,5
Paclitaxel (175 mg/m2) y carboplatino (ABC, 5 o 6) × 6 ciclos 764 17,3 44,6

Cirugía seguida de quimioterapia intraperitoneal

El fundamento farmacológico de administrar antineoplásicos por vía intraperitoneal (IP) se estableció a finales de la década de 1970 y a principio de la década de 1980. Cuando se estudiaron varios fármacos, en su mayor parte en el entorno de enfermedad residual mínima en el momento de la revaluación, después de que las pacientes recibieran su quimioterapia inicial, el cisplatino solo o combinado fue el que recibió la mayor atención. Los desenlaces favorables con el cisplatino IP se observaron, más a menudo cuando los tumores habían respondido a la terapia con derivados del platino y cuando el volumen de los tumores era bajo (en general definidos como tumores <1 cm).[31]

En la década de 1990, se realizaron ensayos aleatorizados para evaluar si la vía IP era superior a la vía intravenosa (IV). El cisplatino IP fue el denominador común de estos ensayos aleatorizados.

La quimioterapia peritoneal hipertérmica (QIPH) es otra modalidad farmacológica para mejorar los efectos antitumorales mediante la administración directa de fármacos en las superficies intraperitoneales. Se probó inicialmente contra tumores mucinosos de origen gastrointestinal.[32] La QIPH se está aplicando cada vez más a los cánceres de ovario, con una variación considerable en la selección de pacientes, los fármacos administrados y el tiempo hasta las temperaturas objetivo (generalmente 30 minutos a 42 °C). Mientras estén en curso ensayos exploratorios en el entorno de cáncer de ovario recidivante, tales modalidades no deben sustituir los regímenes intraperitoneales con cisplatino después de la terapia inicial.[33] El papel de la QIPH sigue siendo una modalidad experimental para el tratamiento de pacientes de cáncer de ovario seroso de grado alto.

Datos probatorios (cirugía seguida de quimioterapia IP):

  1. El uso de cisplatino IP como parte de un abordaje inicial de pacientes con cáncer de ovario en estadio III y citorreducción óptima se sustenta, en su mayor parte, en los resultados de tres ensayos aleatorizados (SWOG-8501, GOG-0114 y GOG-0172 [NCT00003322]).[7,34,35] En los tres estudios se probó el papel de fármacos IP (IP cisplatino en los tres ensayos y paclitaxel IP en el último ensayo) en comparación con el régimen IV estándar.
    • En los tres estudios se documentó una SSA y una SG superiores en favor de la administración IP.

    En particular, en el estudio más reciente, GOG-0172, se demostró lo siguiente:[7][Grado de comprobación:1iiA]

    • Una tasa de mediana de supervivencia de 66 meses para pacientes en el grupo de terapia IP versus 50 meses para pacientes que recibieron cisplatino y paclitaxel IV (P = 0,03).[7][Grado de comprobación:1iiA]
    • Los efectos tóxicos fueron mayores en el grupo de terapia IP debido a la dosis de cisplatino por ciclo (100 mg/m22); la neuropatía sensorial se debió a la administración adicional de quimioterapia IP y por la administración sistémica de paclitaxel.
    • La tasa de finalización de seis ciclos de tratamiento también resultó más baja en el grupo de terapia IP (42 vs. 83 %) como consecuencia de los efectos tóxicos y los problemas relacionados con el catéter.[7][Grado de comprobación: 1iiA]

    En un análisis combinado actualizado del GOG-0114 y GOG-0172 que incluyó a 876 pacientes con una mediana de seguimiento de 10,7 años, se notificaron los siguientes resultados:[36]

    • La mediana de supervivencia con terapia IP fue de 61,8 meses (IC 95 %, 55,5–69,5) en comparación con 51,4 meses (IC 95 %, 46,0–58,2) con terapia IV.
    • La terapia IP se relacionó con una disminución del riesgo de muerte de 23 % (cociente de riesgos instantáneos [CRI] ajustado, 0,77; IC 95 %, 0,65–0,90; P = 0,002).
    • La terapia IP mejoró la supervivencia de los pacientes con enfermedad residual macroscópica (≤ 1 cm) (CRI ajustado, 0,75; IC 95 %, 0,62–0,92; P = 0,006).
    • El riesgo de muerte disminuyó en 12 % por cada ciclo completo de quimioterapia IP (CRI ajustado, 0,88; IC 95%, 0,83–0,94; P < = 0,001).
    • Los factores relacionados con una supervivencia más precaria fueron características histológicas claras y mucinosas versus serosas (CRI ajustado, 2,79; CI 95 %, 1,83–4,24; P < 0,001), enfermedad residual macroscópica versus enfermedad no visible (CRI ajustado, 1,89; CI 95 %, 1,48–2,43; P < 0,001) y menos versus más ciclos de quimioterapia IP (CRI ajustado, 0,88; 95 % CI, 0,83–0,94; P < 0,001).
    • Fue más probable que las pacientes más jóvenes completaran el régimen IP, con una disminución de las probabilidades de completarlo de 5 % por cada año más de edad (oportunidad relativa, 0,95; IC 95 %, 0,93–0,96; P < 0,001).

    En consecuencia, el GOG está tratando de examinar algunas modificaciones al régimen de administración IP utilizado en el GOG-0172 para mejorar su tolerabilidad (por ejemplo, reducir en ≥25% la cantidad total de cisplatino administrada durante 3 horas y cambiar la administración menos práctica de paclitaxel IV durante 24 horas a una administración IV de 3 horas).

  2. En un metanálisis patrocinado por Cochrane de todos los ensayos aleatorizados de IP versus IV, se observó un CRI de 0,79 para la supervivencia sin enfermedad y de 0,79 para la SG que favoreció a los grupos de IP.[37]
  3. En otro metanálisis realizado por Cancer Care of Ontario de siete ensayos aleatorizados en los que se evaluó IP versus quimioterapia sistémica, el riesgo relativo (RR) del avance de la enfermedad a los 5 años según los tres ensayos que notificaron este criterio de valoración fue de 0,91 (IC 95 %: 0,85–0,98), y el RR de muerte a 5 años según los seis ensayos fue de 0,88 (IC 95 %, 0,81–0,95) para la administración IP.[38]

Cirugía seguida de quimioterapia y bevacizumab

En dos ensayos de fase III (GOG-0218 [NCT00262847] e ICON7 NCT00483782]), se evaluó la función del bevacizumab como tratamiento de primera línea para el cáncer epitelial de ovario, CTF y CPP después de una citorreducción quirúrgica.[39,40] En ambos ensayos se observó una mejoría modesta de la SSA cuando se añadió bevacizumab a la quimioterapia inicial y se lo continuó cada 3 semanas durante 16 y 12 ciclos adicionales como fase de mantenimiento.

Datos probatorios (cirugía seguida de quimioterapia y bevacizumab):

  1. GOG-0218, fue un ensayo aleatorizado, controlado con enmascaramiento doble que incluyó a 1873 mujeres con enfermedad en estadio lll o lV; todas recibieron quimioterapia, carboplatino (ABC, 6) y paclitaxel (175 mg/m2 durante seis ciclos). Cuarenta por ciento de las mujeres tenían la enfermedad en estadio III con resección subóptima y 26 % presentaban enfermedad en estadio IV. El criterio primario de valoración fue la SSA.[39][Grado de comprobación: 1iDiii] Las participantes se asignaron al azar para recibir lo siguiente:
    • Quimioterapia y placebo (ciclos 2–22) (grupo de control).
    • Quimioterapia y bevacizumab (15 mg/kg ciclos 2–6), seguido de placebo (ciclos 7–22) (grupo con bevacizumab inicial).
    • Quimioterapia más bevacizumab (15 mg/kg ciclos 2–22) (grupo de bevacizumab durante todo el ensayo).

    Los resultados del ensayo demostraron lo siguiente:

    • No hubo diferencia en SSA entre el grupo de control y el grupo de bevacizumab inicial.
    • Hubo un aumento con significación estadística en la SSA en el grupo de bevacizumab durante todo el ensayo cuando se la comparó con la del grupo de control (14,1 vs. 10,3 meses), con un CRI de avance de la enfermedad o muerte de 0,717 en el grupo de bevacizumab durante todo el ensayo (IC 95 %, 0,625–0,824; P < 0,001).
    • La mediana de SG fue 39,3 meses en el grupo de control, de 38,7 meses en el grupo de bevacizumab inicial y de 39,7 meses en el grupo de bevacizumab durante todo el ensayo.
    • No hubo diferencia en la calidad de vida entre los tres grupos. La hipertensión de grado 2 o más alto fue más común en el grupo de bevacizumab que en el de placebo.
    • Hubo más defunciones relacionadas con el tratamiento en el grupo de bevacizumab durante todo el ensayo (10 de 607, 2,3 %) que en el grupo de control (6 de 601, 1,0 %).
  2. En el ICON 7, se asignó al azar a 1528 mujeres luego de la cirugía inicial a recibir quimioterapia —carboplatino (ABC, 5 o 6) más paclitaxel (175 mg/m2 durante seis ciclos)— o a quimioterapia más bevacizumab (7,5 mg/kg durante 6 seis ciclos), seguido de bevacizumab solo durante 12 ciclos adicionales. Nueve por ciento de las pacientes presentaban tumores de grado alto en estadio temprano; 70% presentaban enfermedad en estadios lllC o lV, y 26 % presentaban más de 1 cm de tumor residual antes de iniciar la quimioterapia. La SSA fue la medida principal del desenlace.[40][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    1. La mediana de SSA fue de 17,3 meses en el grupo de control y de 19 meses en el grupo de bevacizumab. El CRI de avance de la enfermedad o defunción en el grupo de bevacizumab fue de 0,81 (IC 95 %, 0,70–0,94; P = 0,004).
    2. Los acontecimientos adversos de grado 3 o más alto fueron más comunes en el grupo de bevacizumab, con aumento de hemorragia, hipertensión (de grado 2 o más alto), episodios tromboembólicos (grado 3 o más alto) y perforaciones gastrointestinales.
    3. La calidad de vida no difirió entre los dos grupos.
    4. En 2015, los autores de ICON7 notificaron un análisis actualizado de la supervivencia.[30]
      • No hubo diferencias significativas con 44,6 meses (IC 95 %: 43,2–45,9) en las pacientes que recibieron quimioterapia estándar versus 45,5 meses (44,2–46,7) en los pacientes que recibieron bevacizumab con la quimioterapia de inducción y que luego completaron 1 año de mantenimiento con bevacizumab (P de rango logarítmico = 0,85).

En resumen, las pruebas no apoyan el uso de bevacizumab como terapia de primera línea debido a que la ganancia en SSA se acompaña con un aumento de efectos tóxicos, sin una mejora en la SG o la calidad de vida.

Cirugía seguida de quimioterapia e inhibidores de PARP

PARP es una familia de enzimas que participan en la reparación por escisión de bases de rupturas monocatenarias del ADN. En las pacientes con deficiencia de recombinación homóloga (HRD), incluso las pacientes con mutaciones en la línea germinal de BRCA1 o BRCA2 (gBRCA) o que tienen tumores positivos para HRD sin alteraciones en la línea germinal, la inhibición de la PARP produce rupturas bicatenarias del ADN. Los mecanismos de reparación del ADN dependen en gran medida de una copia intacta del gen; las células con una ruptura bicatenaria suelen ser seleccionadas para destrucción celular. Esta susceptibilidad a la inhibición de PARP de las células que tienen deficiencias de BRCA o mutaciones de BCRA,[41,42] estimuló el desarrollo clínico de esta clase de sustancias. La sensibilidad a los compuestos derivados del platino es una característica de la HRD y se cree que una población sensible al platino cuenta con mayor HRD, y que tenga más probabilidades de beneficiarse de la inhibición de PARP.

  1. En un ensayo de fase ll aleatorizado, con enmascaramiento doble, controlado con placebo de la terapia de mantenimiento con olaparib, fueron aptas las pacientes de cáncer de ovario seroso de grado alto sensible a los derivados del platino. Las pacientes se asignaron al azar para recibir olaparib (400 mg dos veces por día) o placebo. La mutación tipo gBRCA1 o gBRCA2 no fue un requisito para la participación; sin embargo, se sabía que 23 % de las pacientes del grupo experimental y 22 % de las pacientes del grupo de placebo tenían una mutación en BRCA1 o BRCA2. El criterio primario de valoración fue la SSA.[43][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • La SSA fue más prolongada en el grupo de olaparib; mediana de 8,4 versus 4,8 meses (CRI, 0,35; IC 95 %, 0,25–0,49; P < 0,001).[43][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Como se hizo notar en un informe actualizado, no hubo diferencia en la SG entre los dos grupos.[44]
    • Los efectos adversos más frecuentes en el grupo de olaparib fueron náusea, fatiga, vómitos y anemia.
  2. En un ensayo de fase III con enmascaramiento doble y controlado con placebo, 533 pacientes de cáncer de ovario seroso sensibles a los derivados del platino y predominantemente de grado alto se asignaron al azar en una proporción 2:1 a mantenimiento con niraparib oral o placebo y se les realizó seguimiento de la SSA, que era el criterio primario de valoración.[45] Las pacientes se categorizaron de acuerdo a la presencia o ausencia de gBRCA o cáncer de ovario positivos para HRD sin BRCA o cáncer de ovario negativos para HRD sin BRCA según pruebas de BRCAAnalysis (Myriad Genetics) de muestras del tumor y la sangre.
    1. Las pacientes que recibieron niraparib tuvieron una mediana de SSA significativamente más larga que aquellas que recibieron placebo.[45][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las comparaciones entre las categorías oscilaron entre un CRI de 0,27 para el cáncer con gBRCA (21,0 vs. 5,5 meses); CRI de 0,38 para el cáncer positivo para HRD sin BRCA (12,9 vs. 3,8 meses) y CRI de 0,45 para el cáncer negativo para HDR sin BRCA (9,3 vs. 3,9 meses).
    2. Los datos sobre SG no se habían completado en el momento de este informe, pero se produjo la muerte de 16,1 % en el grupo que recibió niraparib y de 19,3 % de las pacientes que recibieron placebo.
    3. Entre un tercio y la mitad de las pacientes habían recibido por lo menos tres líneas de tratamiento que incluyeron lo siguiente:
      • Los episodios adversos de grados 3 o 4 que se trataron con modificaciones de las dosis mientras las pacientes recibían niraparib; estos incluyeron trombocitopenia (en 33,8 % de las pacientes), anemia (en 25,3 %) y neutropenia (en 19,6 %).
      • Otros excesos de efectos tóxicos graves que se presentaron mientras las pacientes recibían niraparib en dosis iniciales de 300 mg una vez por día incluyeron fatiga (en 30 pacientes vs. 1 paciente en el grupo de placebo), hipertensión (en 30 pacientes vs. 4 pacientes en el grupo de placebo), náuseas (en 11 pacientes vs. 2 pacientes en el grupo de placebo) y vómitos (en 7 pacientes vs. 1 paciente en el grupo de placebo).
    4. En un ensayo de fase III, aleatorizado con enmascaramiento doble y controlado con placebo, en el que se estudia el mantenimiento con niraparib para pacientes de cáncer de ovario en estadio avanzado con HRD luego de que logren una respuesta a la quimioterapia inicial con derivados del platino (NCT01847274). Se cerró la inscripción de pacientes en el ensayo y sus resultados están pendientes.
    5. En otros ensayos con inhibidores PARP, se ha estado explorando su función en la enfermedad resistente a los derivados del platino así como su función cuando se combinan con otros fármacos.
  3. El olaparib también se evaluó como fármaco único en un ensayo multicéntrico de fase ll para pacientes con mutaciones documentadas de la línea germinal de BRCA1 o BRCA2.[46][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Este ensayo estuvo abierto para pacientes de cáncer de ovario resistente a los derivados del platino, cáncer de mama tratado antes con tres o más regímenes, cáncer de páncreas con administración previa de gemcitabina o cáncer de próstata tratado con terapia hormonal y una terapia sistémica. Olaparib se administró en dosis de 400 mg dos veces por día. El criterio primario de valoración fue la tasa de respuesta. Participaron 298 pacientes en total.

    La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos usó los datos de este ensayo para aprobar el olaparib para pacientes de cáncer de ovario con mutaciones conocidas de BRCA1 o BRCA2, y que fracasan con los tres regímenes anteriores.

  4. En varios ensayos se combinó el olaparib con quimioterapia citotóxica u otras terapias biológicas.[47,48] Ver el Cuadro 8.
    • Se notó una prolongación de la SSA, pero no en la SG.
Cuadro 8. Combinaciones con olaparib
Ensayo Elegibilidad Grupos Número de pacientes SSA (meses) SG
ABC = área bajo la curva; SN = sin notificación; SG = supervivencia general; SSA = supervivencia sin avance.
NCT01116648 (2014)[47] Cáncer de ovario sensible a los derivados del platino, ya sea cáncer seroso de grado alto o con mutación en la línea germinal de BRCA Olaparib 200 mg dos veces al día + cediranib 30 mg diarios 44 17,7 SN
Olaparib 400 mg dos veces al día. 46 9,0 SN
NCT01081951 (2015)[48] Cáncer de ovario seroso de grado alto sensible a los derivados del platino Olaparib 200 mg dos veces al día + paclitaxel 175 mg/m2 + carboplatino ABC 4 81 12,2 SN
Paclitaxel (175 mg/m2 + carboplatino ABC 6 81 9,6 SN

Quimioterapia seguida de cirugía

En dos estudios de fase III se comparó el desenlace de la cirugía de citorreducción primaria estándar (PCS) con el desenlace de la quimioterapia neoadyuvante (NACT) seguida de cirugía de citorreducción de intervalo; en ambos estudios (descritos a continuación) se demostró que la SSA y la SG no fueron inferiores cuando se usó la PCS.[49,50]

Datos probatorios (quimioterapia seguida de cirugía):

  1. Entre 1998 y 2006, en un estudio liderado por la European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) Gynecological Cancer Group, junto con el National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (EORTC-55971 [NCT00003636]), se incluyó a 670 mujeres con cáncer epitelial de ovario, CTF y CPP en estadios lllC y lV.[49][Grado de comprobación: 1iiA] Las mujeres se asignaron al azar para someterse a cirugía primaria de citorreducción seguida de por lo menos 6 ciclos de quimioterapia con derivados del platino o 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con derivados del platino seguidos de cirugía de citorreducción a intervalos y, por lo menos, 3 ciclos más de quimioterapia con derivados del platino.

    Los métodos incluyeron esfuerzos para asegurar la precisión del diagnóstico (por ejemplo, descartar una carcinomatosis peritoneal de origen gastrointestinal) y una estratificación por el mayor de los tumores preoperatorios (excluidos los ovarios) (<5 cm, >5 cm–10 cm, >10 cm–20 cm o >20 cm). Otros factores de estratificación fueron la institución, el método de biopsia, (es decir, laparoscopia, laparotomía o aspiración por aguja fina) y estadio tumoral (es decir, lllC o IV). El criterio de valoración primario del estudio fue la SG, con cirugía citorreductora primaria que se considera el estándar.[49][Grado de comprobación: 1iiA]

    • La mediana de SG con cirugía citorreductora primaria fue de 29 meses, comparada con 30 meses en las pacientes asignadas a quimioterapia neoadyuvante.
    • El CRI de muerte en el grupo asignado a quimioterapia neoadyuvante seguido de citorreducción en intervalos, en comparación con los grupos asignados a cirugía de citorreducción primaria seguida de quimioterapia, fue de 0,98 (IC, 90 %, 0,84–1,13; P = 0,01 para ausencia de inferioridad).[49][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La morbilidad y mortalidad posoperatorias fueron más altas en el grupo de cirugía citorreductora primaria (7,4 % con hemorragia grave y 2,5 % defunciones, en comparación con 4,1 % de hemorragia grave y 0,7 % de defunciones en el grupo neoadyuvante).
    • El factor pronóstico independiente más fuerte de supervivencia prolongada fue la ausencia de tumor residual luego de la cirugía.
    • El subconjunto de pacientes que exhibió una citorreducción óptima (residuo ≤1 cm) luego de una cirugía citorreductora primaria o luego de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora a intervalos, tuvo la mejor mediana de SG.
  2. Entre 2004 y 2010, un grupo de 87 hospitales en el Reino Unido y Nueva Zelanda inscribió a 550 mujeres con cáncer epitelial de ovario en estadio III o IV quienes fueron asignadas al azar a someterse a PCS seguida de 6 ciclos de quimioterapia, o 3 ciclos de quimioterapia primaria (neoadyuvante) seguida de cirugía y 3 ciclos adicionales de quimioterapia. En cambio, en el estudio EORTC, la quimioterapia consistió en carboplatino convencional (ABC, 5 o ABC, 6) y paclitaxel (175 mg/m2, en 76 % de los pacientes), o carboplatino solo (23 % de los pacientes), o quimioterapia sin paclitaxel (1 % de los pacientes).[50][Grado de comparación: 1iiA]
    • Se empleó un método de minimización para asignar al azar a los pacientes en una proporción 1:1. Se estratificó a los pacientes según el centro de aleatorización, el tumor radiológicamente más grande y el régimen de quimioterapia especificados antes. El criterio de valoración primario fue la ausencia de inferioridad establecida con un límite superior unilateral de IC 90 % para el CRImuerte de menos de 1,18. Hasta mayo de 2014, habían ocurrido 451 defunciones, y el CRImuerte favoreció a la NACT, con un límite superior unilateral del IC 90 % de 0,98 (IC 95 %, 0,72‒1,05).
    • El acontecimiento adverso posoperatorio de grado 3 o 4 más frecuente fue la hemorragia en ambos grupos: 8 mujeres (3 %) en el grupo de PCS versus 14 (6 %) en el grupo de NACT. Se presentaron efectos tóxicos de grado 3 y 4 por la quimioterapia en 110 (49 %) de las 225 mujeres asignadas al azar a PCS, y en 102 (40 %) de las 253 mujeres sometidas a NACT; se presentó un acontecimiento mortal, sepsis neutropénica, en el grupo de quimioterapia primaria.

Estos estudios, y otros de observación y de fase III parcialmente publicados llevaron a la divulgación de una norma de práctica clínica por parte de la Society of Gynecologic Oncology y la American Society of Clinical Oncology.[51]

Terapia de consolidación o mantenimiento

Se realizaron ensayos de terapia de consolidación o mantenimiento con fármacos que contribuyen al tratamiento del cáncer de ovario recidivante. Los tratamientos administrados después de la inducción inicial con derivados del platino y paclitaxel no exhibieron una mejora en la supervivencia. Estos tratamientos son los siguientes:

  • Cisplatino IP (cuatro ciclos).[52]
  • Itrio radioinmunoconjugado marcado más quimioterapia IP.[53]
  • Topotecán IV (cuatro ciclos).[54]
  • Vacunación con oregovomab.[55]
  • Quimioterapia de dosis alta con apoyo hematopoyético.[56]
  • Paclitaxel mensual (12 ciclos).[57,58]
  • Erlotinib.[59]

Datos probatorios (terapia de consolidación o mantenimiento):

  1. En un estudio del GOG de 277 pacientes (GOG-178), se compararon 3 versus 12 ciclos de paclitaxel administradas cada 4 semanas después de lograrse una respuesta completa clínicamente definida en el momento de concluir la inducción con derivado del platino/paclitaxel. Sin embargo, el estudio se interrumpió temprano debido a una importante diferencia en la SSA (28 vs. 21 meses por 3 ciclos).[57][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las actualizaciones posteriores de estos datos plantearon la posibilidad de que un subconjunto de pacientes con concentraciones bajas de CA-125 bajo podría exhibir un beneficio para la supervivencia.[60] En este momento, el GOG conduce un ensayo para confirmar el valor del mantenimiento con taxanos versus observación.
  2. En un estudio italiano pequeño, 200 pacientes se asignaron al azar para recibir durante siete años 12 ciclos similares de paclitaxel mensual o someterse a observación. Las pacientes exhibían una respuesta clínica completa (n = 95) o una respuesta patológica completa (n = 105) luego de la terapia de inducción en el momento de su asignación al azar.[58]
    • El mayor efecto tóxico más prominente fue la neuropatía sensorial: grado 2 en 21,3% de las pacientes y grado 3 en 6,7 % de las pacientes.
    • La mediana de SSA en el grupo de mantenimiento con paclitaxel fue de 34 meses (IC 95 %, 20–43 meses) y de 30 meses (IC 95 %, 17–53 meses) en el grupo de observación.
    • Ni la SSA ni la SG fueron significativamente diferentes.[58]

En un editorial adjunto se destacan las debilidades de ambos estudios.[61] Ambos se interrumpieron temprano y no aportaron información sobre la supervivencia como criterio de valoración. Además, a pesar de que ambos estudios abordaron el tema del mantenimiento mensual con paclitaxel, las poblaciones de pacientes eran distintas. Esto se reflejó en los desenlaces bastante mejores de los dos grupos del estudio italiano. Cuando se consideran en conjunto, el mantenimiento con paclitaxel tiene un valor aún no comprobado.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

  • Se encuentran en evaluación clínica otros inmunoconjugados IP, vacunas y fármacos dirigidos; en particular, para la terapia de consolidación.

Se dispone de información sobre ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage II ovarian epithelial cancer, stage III ovarian epithelial cancer, stage IV ovarian epithelial cancer, fallopian tube cancer y primary peritoneal cavity cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  58. Pecorelli S, Favalli G, Gadducci A, et al.: Phase III trial of observation versus six courses of paclitaxel in patients with advanced epithelial ovarian cancer in complete response after six courses of paclitaxel/platinum-based chemotherapy: final results of the After-6 protocol 1. J Clin Oncol 27 (28): 4642-8, 2009. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo recidivantes o crónicos

En general, aproximadamente 80 % de las pacientes diagnosticadas con cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio (CTF) y cáncer primario de peritoneo (CPP) sufrirán una recaída después de recibir quimioterapia de primera línea con derivados del platino y taxano, y se pueden beneficiar de tratamientos posteriores. Ya no se lleva a cabo la detección temprana de enfermedad crónica con laparotomías de segunda exploración después de completar el tratamiento de primera línea. Cuando se compararon de manera informal los desenlaces en (50 %) de las instituciones que practican dichos procedimientos con los de instituciones que no los utilizan, aumentó la falta de apoyo para la realización de laparotomías de segunda exploración. Esto se confirmó en el ensayo GOG-0158.[1]

Por otra parte, se adoptó casi universalmente la práctica de un seguimiento minucioso mediante la medición de la concentración de CA-125 en intervalos de 1 a 3 meses de las pacientes que finalizan el tratamiento. En las pacientes con remisión clínica completa, el método más común para detectar la enfermedad que con el tiempo presentará una recaída clínica es el seguimiento de los aumentos de CA-125 a partir del tratamiento inicial.

En un ensayo clínico, se abordó el tratamiento basado en aumentos anormales en el CA-125, en ausencia de síntomas o pruebas de imágenes de la enfermedad.

Datos probatorios (iniciación temprana de iniciación del tratamiento vs. Iniciación diferida):

  1. En un ensayo del Medical Research Council (MRC) y la European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) (MRC-OV05), se examinaron las consecuencias de instituir un tratamiento temprano ante una concentración elevada de CA-125 versus un tratamiento diferido hasta que aparecieran síntomas clínicos.[2] Se inscribieron pacientes en remisión clínica completa luego de recibir quimioterapia con derivados del platino y se les hizo un seguimiento solo con control de las concentraciones de CA-125 y visitas clínicas. Cuando se detectó una elevación doble sobre el rango normal, las pacientes se asignaron al azar a recibir el resultado y tratamiento temprano de la recidiva versus continuar con el enmascaramiento y el tratamiento una vez que se presentaran signos y síntomas indicativos de recaída clínica. El número de pacientes asignadas al azar debía exceder a 500 para rendir un desenlace superior de supervivencia a los 2 años con administración temprana del tratamiento; esto exigió la inscripción de 1400 inscripciones entre mayo de 1996 y agosto de 2005.
    • Entre las 1442 pacientes inscritas, 29 % continuó sin ninguna prueba de recaída; sin embargo, en 19 % de las pacientes, la concentración de CA-125 no informó sobre una recaída clínica, o sobre un duplicado simultáneo con la recaída clínica.
    • Las pacientes tenían enfermedad en estadio III y estadio IV en 67 % de los casos; no obstante, estos estadios representaron 80 % de las pacientes que, con un aumento de dos veces o más de concentración de CA-125, posteriormente se asignaron al azar.
    • La mediana de supervivencia de todas las pacientes inscritas fue de 70,8 meses.
    • La mediana de supervivencia de las pacientes asignadas al azar a un tratamiento temprano (n = 265) fue 25,7 meses comparada con 27,1 meses para aquellas pacientes en el grupo de tratamiento diferido (n = 264) (coeficiente de riesgos instantáneos [CRI], 0,98; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,8–1,2).
    • La mediana de demora para administrar quimioterapia de segunda línea fue de 4,8 meses y la mediana de demora en administrar quimioterapia de tercera línea fue de 4,6 meses. Los tratamientos con quimioterapia de segunda línea fueron comparables entre los dos grupos (en su mayoría a base de derivados del platino o taxanos), mientras que los tratamientos de tercera línea se administraron con menos frecuencia al grupo de tratamiento diferido.
    • La conclusión del estudio fue que no hubo beneficio de la detección temprana de la enfermedad mediante la medición del CA-125. Este hallazgo concuerda con el fracaso de las cirugías de segunda exploración para proporcionar mejores desenlaces después de la detección temprana de una enfermedad crónica.

La vigilancia de las concentraciones de CA-125 en el seguimiento desempeña una función en la identificación de pacientes aptas para una citorreducción secundaria, aunque esta estrategia se deba confirmar mediante un ensayo aleatorizado.

Opciones de tratamiento del cáncer epitelial de ovario, cáncer de trompas de Falopio y cáncer primario de peritoneo recidivantes o crónicos

Las opciones de tratamiento para las pacientes con enfermedad recidivante se subdividen de la siguiente forma:

  1. Recidiva sensible a los derivados del platino: para pacientes cuya enfermedad recidiva más de 6 meses después de terminar la inducción, se debe considerar la repetición del tratamiento con un derivado del platino o una combinación de estos fármacos como el carboplatino (ver el Cuadro 9).
  2. Recidiva con resistencia primaria o secundaria a los derivados del platino: para aquellas pacientes cuya enfermedad avanza antes de terminar la terapia de inducción (resistencia primaria a los derivados del platino) o dentro de los 6 meses de terminar la misma (resistencia secundaria a los derivados del platino); en general, se considera que el uso de derivados del platino no es útil como parte de un plan de tratamiento. Se debe considerar la participación en ensayos clínicos.

Otros fármacos que exhibieron actividad en ensayos de fase II se enumeran en el Cuadro 10 y se pueden usar solos o en combinación con otros fármacos, pero tales tratamientos se administran mejor en el entorno de ensayos prospectivos.

Se puede emplear la citorreducción;[3] esta intervención está en estudio en el entorno de un ensayo clínico aleatorizado (GOG-0213).

No se ha definido la función de la radioterapia para pacientes con cáncer de ovario recidivante.

Recidiva sensible a los derivados del platino

Regímenes de quimioterapia que contienen platino

En el Cuadro 9 se presentan los regímenes de quimioterapia usados en la primera recaída para tratar la recidiva del cáncer de ovario sensible al platino.

Cuadro 9. Regímenes usados en la primera recaída
Elegibilidad (meses) desde el final del tratamiento inicial) Régimen Número de pacientes Régimen comparativo Comentarios sobre los resultados (meses)
SG = supervivencia general; SSA = supervivencia sin avance.
aTrabectedina se aprobó para usar en el tratamiento de cáncer de ovario recidivante en Europa y Canadá.
bLos datos sobre la SG no estaban suficientemente confirmados en el momento de la publicación del original.[4]
Los utilizados con más frecuencia
Sensible a los derivados del platino (>6) Cisplatino o carboplatino + paclitaxel 802 Solo o sin taxano + derivado del platino SSA 11 vs. 9; SG 24 vs. 19 [5]
Sensible a los derivados del platino (>6) Carboplatino + gemcitabina 356 Carboplatino SSA 8,6 vs. 5,8; SG 18 vs. 17 [6]
Sensible a los derivados del platino (>6) Carboplatino + doxorrubicina liposomal pegilada 976 Paclitaxel + carboplatino SSA 11,3 vs. 9,4; SG 30,7 vs. 33,0 [7]
Otros regímenes
Sensible a los derivados del platino (>6) Carboplatino + epirrubicina 190 Carboplatino Potenciado para diferencias en respuestas; SG 17 vs. 15 [8]
Sensible a los derivados del platino (≥12) Cisplatino + doxorrubicina + ciclofosfamida 97 Paclitaxel SSA 15,7 vs. 9; SG 34,7 vs. 25,8 [9]
Sensible a los derivados del platino + resistente Doxorrubicina liposomal pegilada + trabectedinaa 672 Doxorrubicina liposomal pegilada SSA 7,3 vs. 5,8; SG 20,5 vs. 19,4 b

A partir de una mejora de la supervivencia con etopósido o 5-fluorouracilo, en 1987 se aprobó el carboplatino para el tratamiento de pacientes con cáncer de ovario cuya enfermedad recidivó después del tratamiento con cisplatino.[10] En un ensayo aleatorizado de fase ll con paclitaxel, un medicamento de segunda línea de uso actual, la combinación que contiene cisplatino y doxorrubicina además de ciclofosfamida (CAP), rindió un resultado superior para la supervivencia.[9] En este y otros ensayos posteriores (ver Cuadro 9), se reforzó el uso del carboplatino como tratamiento principal de pacientes con recidivas sensibles a los derivados del platino. En ocasiones, se usa cisplatino, en especial en combinación con otros fármacos, porque produce menor mielodepresión; sin embargo, esta ventaja sobre el carboplatino se contrarresta por la mayor intolerancia en la paciente.

El oxaliplatino, que si bien se introdujo al comienzo con la esperanza de vencer la resistencia a los derivados del platino, exhibe mayor actividad en pacientes sensibles al platino;[11] sin embargo, no se comparó con el carboplatino solo o en combinaciones.

Con todos los derivados del platino, el resultado suele ser mejor mientras mayor haya sido el intervalo inicial sin recidiva desde los regímenes iniciales que contienen platino.[12] En consecuencia, las pacientes con recidivas sensibles a los derivados del platino que recayeron en un plazo de 1 año se incluyeron en ensayos con fármacos sin platino. En uno de tales ensayos, en el que se comparó la doxorrubicina liposomal pegilada con el topotecán, el subconjunto de pacientes sensibles a los derivados del platino tuvo mejores desenlaces con cualquiera de los fármacos (en particular con la doxorrubicina liposomal pegilada) que la cohorte resistente al platino.[13]

En varios ensayos aleatorizados se consideró si el uso de un derivado del platino combinado con otros fármacos quimioterapéuticos es superior a los fármacos solos (ver el Cuadro 9).

Datos probatorios (derivado del platino combinado con otros fármacos quimioterapéuticos):

  1. En un análisis de datos en el que se examinó en forma conjunta los resultados de tres ensayos llevados a cabo por investigadores del MRC/Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (MRC/AGO) y el International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON) (ICON4) se observaron los siguientes resultados:[5,8][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Una combinación de un derivado del platino con paclitaxel rindió tasas de respuesta superiores de supervivencia sin avance (SSA) y supervivencia general (SG), en comparación con el carboplatino como fármaco único u otras combinaciones con derivados del platino como controles.
    • Se comparó un derivado del platino con el paclitaxel con varios regímenes de control, aunque 71 % contenían carboplatino como fármaco único y 80 % contenían carboplatino paclitaxel. La SSA prolongada (CRI, 0,76; IC 95 %, 0,66–0,89; P = 0,004) y la SG (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97; P = 0,023) mejoraron en el grupo de derivado del platino y paclitaxel.[8]; [5][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el AGO se había estudiado antes la combinación de epirrubicina y carboplatino en comparación con el carboplatino solo y no se encontraron diferencias significativas en los desenlaces.
    • En un metanálisis de cinco ensayos (tres de los cuales se mencionan en el Cuadro 9), cuatro con revisión independiente de datos de pacientes, se apoya el uso de fármacos derivados del platino combinados con otros fármacos activos en lugar del carboplatino solo para pacientes de cáncer de ovario recidivante sensible al platino.[14]
  2. En otro ensayo realizado por grupos europeos y canadienses, se estudió la gemcitabina y el carboplatino en comparación con el carboplatino.
    • La SSA a los 8,6 meses con la combinación fue significativamente superior a la del carboplatino solo (CRI, 0,72; IC 95 %, 0,58–0,90; P = 0,003).[6][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • El estudio no tuvo potencia estadística suficiente para detectar diferencias significativas en la SG; la mediana de supervivencia en los dos grupos fue de 18 meses (CRI, 0,96; IC, 0,75–1,23; P = 0,73).
  3. En un ensayo en fase lll, carboplatino más doxorrubicina liposomal pegilada se comparó con el carboplatino más paclitaxel en pacientes con recidivas sensible a los derivados del platino (>6 meses). El criterio primario de valoración fue la SSA.
    • La mediana de SSA para el grupo de carboplatino más doxorrubicina liposomal pegilada fue de 11,3 versus 9,4 meses para el grupo de carboplatino más paclitaxel (CRI, 0,823; IC 95 %, 0,72–0,94; P = 0,005).[15][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • El seguimiento a largo plazo no reveló diferencias en las tasas de SG entre los dos grupos (30,7 meses para carboplatino y doxorrubicina liposomal pegilada vs. 33,0 meses para carboplatino y paclitaxel).[7]
    • El grupo de carboplatino más paclitaxel se relacionó con un aumento grave de neutropenia, alopecia, neuropatía y reacción alérgica. El grupo de carboplatino más doxorrubicina liposomal pegilada se relacionó con un aumento de trombocitopenia grave, náuseas y eritrodisestesia palmoplantar.

    Dado su perfil tóxico y ausencia de inferioridad ante el régimen estándar, el carboplatino más doxorrubicina liposomal pegilada es una opción importante para las pacientes con recidiva sensible a los derivados del platino.

El carboplatino más paclitaxel se ha considerado el régimen estándar para las recidivas sensibles a los derivados del platino en ausencia de efectos neurológicos residuales. En el ensayo GOG-0213, se está comparando este régimen con el grupo experimental al que se le añade bevacizumab al carboplatino más paclitaxel.

Bevacizumab más quimioterapia

Datos probatorios (bevacizumab más quimioterapia):

  1. En el Ovarian Cancer Study Comparing Efficacy and Safety of Chemotherapy and Anti-Angiogenic Therapy in Platinum-Sensitive Recurrent Diseases (OCEANS [NCT00434642]), se evalúa el papel de bevacizumab en el tratamiento de la recidiva sensible a los derivados del platino (ver el Cuadro 9 para información sobre otros ensayos realizados en este entorno). En este ensayo de fase III, controlado con placebo y enmascaramiento doble de quimioterapia (gemcitabina + carboplatino) con bevacizumab o sin este para el cáncer epitelial de ovario recidivante, el CTF o el CPP, se asignó al azar a 242 pacientes a cada grupo. En contraste con los estudios de primera línea, se permitió que el tratamiento continuara más allá de 6 ciclos hasta 10 ciclos en las pacientes que respondieron, pero no se administró terapia de mantenimiento.[16]
    • Se dará a conocer un análisis posterior cuando se completen los datos de supervivencia; sin embargo, en el momento de la publicación, las diferencias en la mediana de SG no eran evidentes, y 31 % de las pacientes habían pasado del grupo de placebo al de bevacizumab.
    • La mediana de SSA de las pacientes que recibieron bevacizumab fue de 12,4 versus 8,4 meses de las pacientes que recibieron placebo.
    • El CRI para el efecto de bevacizumab en el avance de la enfermedad en las pacientes asignadas al grupo de bevacizumab en comparación con el placebo fue de 0,484 (IC 95%, 0,388–0,605; P < 0,0001).
    • Las respuestas objetivas a la quimioterapia aumentaron cuando se combinaron con bevacizumab (78,5 vs. 57,4 %; P < 0,0001).
    • Los efectos tóxicos relacionados con el bevacizumab, como hipertensión y proteinuria fueron más evidentes que en los ensayos de primera línea, pero los problemas de inocuidad que se temía, como perforaciones gastrointestinales, no se presentaron durante el estudio.
    • La interrupción del tratamiento por episodios adversos fue más frecuente con bevacizumab (n = 55 vs. n = 12 para el placebo), pero menos pacientes abandonaron el tratamiento debido al avance de la enfermedad (n = 104 para bevacizumab vs. n = 160 para el placebo).

Recidiva con resistencia primaria o secundaria a los derivados del platino

Quimioterapia o bevacizumab

Las recidivas clínicas que tienen lugar en un plazo de seis meses de haberse completado un régimen con un derivado del platino se consideran como recidivas con resistencia primaria o secundaria a los derivados del platino. Las antraciclinas (particularmente cuando se formulan como doxorrubicina liposomal pegilada), los taxanos, el topotecán y la gemcitabina se usan como fármacos únicos para estas recidivas con base en su actividad y sus índices terapéuticos favorables relacionados con los fármacos listados en el Cuadro 10. Esta larga lista enfatiza el beneficio marginal, si lo hubiera, que confieren estos fármacos. Se debe alentar a las pacientes con enfermedad que no responden a los derivados del platino a participar en ensayos clínicos.

Los fármacos utilizados para tratar la recidiva con resistencia primaria o secundaria a los derivados del platino son los siguientes:

  • Paclitaxel.

    Tradicionalmente, el tratamiento con paclitaxel proporcionó el primer fármaco que mostró una actividad constante en las pacientes con recidivas que presentan resistencia primaria o secundaria al platino.[17-21] Las pacientes por lo general recibían paclitaxel en regímenes de inducción de primera línea. La repetición del tratamiento con paclitaxel, en especial mediante cronogramas semanales, presentaba una actividad comparable a la de otros fármacos. Si se presenta una neuropatía residual con la recidiva, esto puede ocasionar un cambio en la elección del tratamiento en favor de otros fármacos.

  • Topotecán.

    En estudios aleatorizados se indicó que el uso de topotecán permitía lograr resultados comparables a los obtenidos con paclitaxel.[22]

    Datos probatorios (topotecán):

    1. El topotecán se comparó con la doxorrubicina liposomal pegilada en un ensayo aleatorizado con 474 pacientes y se obtuvieron tasas de respuesta, SSA y SG similares en el momento del informe inicial. Las respuestas se produjeron, en su mayoría, en los subconjuntos resistentes al platino.[23]
    2. En estudios de fase II, el topotecán intravenoso administrado los días 1 a 5 de un ciclo de 21 días rindió tasas de respuesta objetiva que oscilaron entre 13 y 16,3 %, y otros resultados que fueron equivalentes o superiores al paclitaxel.[24-26]
      • Se notificaron respuestas objetivas en pacientes con enfermedad con resistencia primaria al platino.
      • Después de la administración sigue una mielodepresión sustancial. Otros efectos tóxicos fueron náuseas, vómitos, alopecia y astenia. Se encuentran en evaluación varios cronogramas y formulaciones orales.
    3. En un estudio de fase II, se asignó a 235 pacientes que no respondieron al tratamiento inicial con un régimen con derivados del platino, pero que no habían recibido antes paclitaxel o topotecán, a recibir topotecán en una infusión diaria de 30 minutos durante 5 días cada 21 días o paclitaxel como una infusión de 3 horas cada 21 días.[22][Grado de comprobación: 1iiDiii]
      • La tasa de respuesta objetiva general fue de 20,5 % en las pacientes asignadas al azar al tratamiento con topotecán y de 13,2 % en las pacientes asignadas al azar al tratamiento con paclitaxel (P = 0,138).
      • Ambos grupos presentaron mielodepresión y efectos tóxicos gastrointestinales (GI). Se observaron con más frecuencia náuseas, vómitos, fatiga e infecciones después del tratamiento con topotecán, mientras que se observaron con mayor frecuencia alopecia, artralgia, mialgia y neuropatía después de la administración de paclitaxel.[22]
    4. En un estudio de fase II se evaluó la combinación de topotecán semanal y bevacizumab dos veces por semana.
      • Los resultados mostraron una tasa de respuesta objetiva de 25 % (todas respuestas parciales) en una población de pacientes resistentes al platino.[27]
      • Los efectos tóxicos más comunes de grado 3 y grado 4 fueron hipertensión, neutropenia y toxicidad gastrointestinal (GI), aunque no se presentaron perforaciones intestinales.
  • Doxorrubicina liposomal pegilada.

    Datos probatorios (doxorrubicina liposomal pegilada):

    1. En un estudio en fase II se administró doxorrubicina encapsulada intravenosa (IV) 1 vez cada 21 a 28 días.[28]
      • Los resultados mostraron 1 respuesta completa y 8 respuestas parciales en 35 pacientes con enfermedad resistente a los derivados del platino o resistente al paclitaxel (tasa de respuesta, 25,7 %).
      • En general, la doxorrubicina liposomal provoca pocos efectos secundarios agudos que no sean hipersensibilidad. Los efectos tóxicos más frecuentes (estomatitis y eritrodisestesia palmoplantar) se observaron en general después del primer ciclo y fueron más marcados después de la administración de dosis que excedían los 10 mg/m2 por semana. La neutropenia y las náuseas fueron mínimas y raras veces se presentó alopecia.
    2. En un ensayo aleatorizado con 474 pacientes de cáncer de ovario recidivante, se comparó la doxorrubicina liposomal con el topotecán.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Las tasas de respuesta (19,7 vs. 17,0 %, P = 0,390), la SSA (16,1 vs. 17,0 semanas; P = 0,095) y la SG (60 vs. 56,7 semanas, P = 0,341) no difirieron de manera significativa entre los grupos de doxorrubicina liposomal y topotecán.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
      • La supervivencia fue más prolongada en las pacientes con enfermedad sensible a los derivados del platino que recibieron doxorrubicina liposomal.[13]
  • Docetaxel.

    Este medicamento ha mostrado actividad en pacientes tratadas previamente con paclitaxel y es una alternativa razonable al paclitaxel semanal en el entorno recidivante.[29]

  • Gemcitabina.

    Datos probatorios (gemcitabina):

    1. Se notificaron varios ensayos de fase II con gemcitabina IV como fármaco único administrado los días 1, 8 y 15 de un ciclo de 28 días.[30-32]
      • La tasa de respuesta oscila entre 13 y 19 % en las pacientes evaluables.
      • Se observaron respuestas en pacientes cuya enfermedad es resistente a los derivados del platino o al paclitaxel, así como en pacientes de enfermedad con gran masa tumoral.
      • Los efectos tóxicos más comunes fueron leucopenia, anemia, y trombocitopenia. Muchas pacientes informaron que tuvieron síntomas pasajeros similares a los de la gripe y exantema después de la administración del medicamento. Otros efectos secundarios como las náuseas fueron en general muy leves.
    2. En un ensayo aleatorizado de gemcitabina versus doxorrubicina liposomal pegilada, no se observó inferioridad ni ventaja en el índice terapéutico de un fármaco sobre el otro.[33]
  • Quimioterapia con bevacizumab o sin este.

    La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el uso de bevacizumab en combinación con doxorrubicina liposomal pegilada, paclitaxel o topotecán como resultado de los ensayos OCEANS y AURELIA. La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.

    En el ensayo OCEANS [NCT00434642], se evaluó la función del bevacizumab en el tratamiento de las recidivas sensibles a los derivados del platino. (Para obtener más información, consultar la sección Bevacizumab con quimioterapia para la recidiva sensible a los derivados del platino de este sumario).

    Datos probatorios (bevacizumab con quimioterapia):

    1. El ensayo Avastin Use in Platinum-Resistant Epithelial Ovarian Cancer (AURELIA NCT00976911) fue un ensayo aleatorizado sin enmascaramiento diseñado para evaluar el efecto de bevacizumab en la quimioterapia estándar en pacientes de cáncer de ovario recidivante resistente al platino.[34] Las pacientes aptas tenían enfermedad resistente a los derivados del platino (avance en el término de 6 meses de terminar con un régimen) y no se habían sometido antes a más de dos regímenes. Las pacientes con enfermedad con resistencia primaria a los derivados del platino (aquellas con avance mientras recibían un régimen que contenía derivados del platino), así como aquellas con signos clínicos o radiológicos de compromiso intestinal no podían participar. Se indicó a las pacientes uno de tres regímenes quimioterapéuticos según la preferencia del médico:
      1. Doxorrubicina liposomal pegilada 40 mg/m2 IV el día 1 cada 4 semanas.
      2. Paclitaxel 80 mg/m2 IV los días 1, 8, 15 y 22 cada 4 semanas.
      3. Topotecán 4 mg/m2 IV los días 1, 8 y 15 cada 4 semanas, o 1,25 mg/m2 IV 2, los días 1 a 5 cada 3 semanas.

      Las pacientes se asignaron al azar para recibir quimioterapia sola o quimioterapia con bevacizumab (10 mg/kg cada 2 semanas o 15 mg/kg cada 3 semanas, si estaban en el cronograma de dosificación de 3 semanas). Se permitió pasar al régimen con bevacizumab en el momento del avance de la enfermedad a las pacientes del grupo de quimioterapia sola. El resultado principal fue la SSA, con tasa de respuesta, SG, inocuidad y calidad de vida como criterios secundarios de valoración. La inscripción incluyó a 361 pacientes con una mediana de seguimiento de 13,9 meses en el grupo de quimioterapia sola y de 13,0 meses en el grupo de quimioterapia más bevacizumab.

      • Las pacientes en el grupo de bevacizumab exhibieron una SSA más prolongada (CRI, 0,48; IC 95 %, 0,38 a 0,60); la mediana de SSA fue de 3,4 meses en el grupo de quimioterapia sola versus 6,7 meses en el grupo de quimioterapia y bevacizumab.
      • La tasa de respuesta objetiva fue de 12,6 % en el grupo de quimioterapia sola versus 30,9 % en el grupo de quimioterapia y bevacizumab.
      • No hubo una diferencia con significación estadística en la SG entre los regímenes (13,3 meses para la quimioterapia sola vs. 16,6 meses para la quimioterapia más bevacizumab).
      • Las pacientes del grupo de quimioterapia y bevacizumab tuvieron un aumento de la incidencia de hipertensión y proteinuria, en comparación con las pacientes del grupo de quimioterapia sola.
      • Solo se observó perforación gastrointestinal (GI) en 2 % de las pacientes que recibieron quimioterapia y bevacizumab; esto refleja los criterios de exclusión estrictos del estudio.
      • El criterio principal de valoración para la porción de la calidad de vida del estudio fue de 15 % o más de mejoría absoluta en la porción síntoma abdominal y gastrointestinal de los módulos de evaluación en la semana 8 a la semana 9 del protocolo para las pacientes que recibieron quimioterapia y bevacizumab.[35][Grado de comprobación: 1iC] En el estudio se utilizaron los resultados notificados por las pacientes en el European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Ovarian Cancer Module 28 y el índice de síntomas del Functional Assessment of Cancer Therapy-Ovarian Cancer al inicio y cada 8 a 9 semanas hasta el avance de la enfermedad.

      Aunque hubo algunas limitaciones en el diseño del estudio,[36] más pacientes en el grupo de quimioterapia y bevacizumab tuvieron 15 % o más mejoría en sus puntajes GI en comparación con la situación inicial. En el grupo de quimioterapia más bevacizumab, 34 de 115 pacientes (29,6 %) exhibieron mejora versus 15 de 118 (12,7 %) pacientes que exhibieron mejora en el grupo de quimioterapia sola (diferencia, 16,9 %; IC 95 %, 6,1–27,6 %; P = 0,002).

      Estos estudios confirman el efecto de mejorar la SSA cuando se añade bevacizumab a la quimioterapia para el cáncer de ovario. En el ensayo OCEANS, el CRI para el avance fue incluso más prominente que en los ensayos de primera línea, y se observó un efecto significativo cuando se extendió la combinación bevacizumab-quimioterapia más allá de seis ciclos hasta el avance.

      En resumen, la mejora lograda con el bevacizumab en el riesgo relativo y las tasas de SSA en las recidivas sensibles a los derivados del platino y las recidivas resistentes a los derivados del platino fue de forma invariable mayor que la mejora alcanzada con la quimioterapia sola; sin embargo, se deben considerar los efectos tóxicos relacionados con el bevacizumab.

  • Bevacizumab solo.

    En tres estudios de fase ll se observó actividad para este anticuerpo del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV).

    1. El primer estudio (GOG-0170D) incluyó a 62 pacientes que habían recibido solamente uno o dos tratamientos previos. Estas últimas pacientes habían recibido un régimen adicional con base en derivados del platino debido a un intervalo inicial de 12 meses o más luego de recibir regímenes de primera línea y tenían un nivel funcional de 0 o 1.[37] Las pacientes recibieron una dosis de 15 mg/kg cada 21 días.
      • Se obtuvieron 2 respuestas completas y 11 respuestas parciales, una mediana de SSA de 4,7 meses y una SG de 17 meses. Esta actividad se notó tanto en los subconjuntos sensibles a los derivados del platino como en los que no respondían a los derivados del platino.
    2. En el segundo estudio solo se incluyó a pacientes con enfermedad resistente a los derivados del platino y se utilizó un cronograma de dosificación idéntico.
      • El estudio se suspendió debido a que 5 de las 44 pacientes sufrieron perforaciones intestinales, una de las cuales fue mortal; se observaron siete respuestas parciales.[38] Este aumento de riesgo de perforación intestinal se relacionó con tres o más tratamientos previos.[39-41][Grado de comprobación: 3iiiDii]
    3. En el tercer estudio (CCC-PHII-45), se incluyó a 70 pacientes que recibieron 50 mg de ciclofosfamida oral diaria, además de bevacizumab (10 mg/kg cada dos semanas).
      • Se observaron 17 respuestas parciales y cuatro pacientes sufrieron perforaciones intestinales.[42]
  • Pemetrexed.

    Datos probatorios (pemetrexed):

    1. En un ensayo europeo aleatorizado con enmascaramiento doble de fase II con 102 pacientes, se evaluó el pemetrexed en dos dosis: estándar (500 mg/m2) versus una dosis alta (900 mg/m2) IV cada 3 semanas.[43]
      • La tasa de respuesta fue de 9,3 % para la dosis estándar y de 10,4 % para la dosis alta.
      • El perfil de toxicidad favoreció la dosis estándar, con fatiga, náuseas y vómitos como los efectos secundarios más graves.
    2. En un estudio de fase II del Gynecologic Oncology Group, se utilizó pemetrexed (900 mg/m2) IV cada 3 semanas en 51 pacientes con enfermedad recidivante resistente a los derivados del platino.[44]
      • La tasa de respuesta fue de 21 % en una población tratada con anterioridad de forma reiterada en la que 39 % de las pacientes habían recibido cinco o más regímenes previos.
      • La mielodepresión y el cansancio fueron los efectos secundarios graves más comunes.

Otros fármacos utilizados para tratar recidivas con muestras de resistencia primaria o secundaria a los derivados del platino (la eficacia no está bien definida).

No se confirmó que los fármacos incluidos en el Cuadro 10 tengan actividad en un entorno resistente a los derivados del platino, o tengan un índice terapéutico menos deseable y un grado de comprobación científica inferior a 3iiiDiv.

Cuadro 10. Otros fármacos que se usaron en el entorno del cáncer recidivante de ovario (eficacia no bien definida luego del fracaso de regímenes que contienen derivados del platino)
Fármacos Clase de fármaco Efectos tóxicos importantes Comentarios
Etopósido Inhibidor de la topoisomerasa II Mielodepresión; alopecia Administración oral; la leucemia poco frecuente opaca el interés
Ciclofosfamida y varias bicloroetilaminas Alquilantes Mielodepresión; alopecia (solo con las oxazafosforinas) Leucemia y cistitis; actividad incierta después de los derivados del platino
Hexametilmelamina (altretamina) Desconocido, pero probablemente profármacos alquilantes Emesis y efectos tóxicos neurológicos Administración oral; actividad incierta después de los derivados del platino
Irinotecán Inhibidor de la topoisomerasa I Diarrea y otros síntomas gastrointestinales Resistencia cruzada al topotecán
Oxaliplatino Derivados del platino Neuropatía, emesis, mielodepresión Resistencia cruzada a los derivados del platino habituales, pero menor
Vinorelbina Inhibidor mitótico Mielodepresión Actividad errática
Fluorouracilo y capecitabina Antimetabolitos de fluoropirimidina Síntomas gastrointestinales y mielodepresión La capecitabina es oral; puede ser útil para tumores mucinosos
Tamoxifeno Antiestrógeno Tromboembolia Administración oral; actividad mínima, quizás más en subconjuntos

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés recurrent ovarian epithelial cancer, fallopian tube cancer y primary peritoneal cavity cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  25. Creemers GJ, Bolis G, Gore M, et al.: Topotecan, an active drug in the second-line treatment of epithelial ovarian cancer: results of a large European phase II study. J Clin Oncol 14 (12): 3056-61, 1996. [PUBMED Abstract]
  26. Bookman MA, Malmström H, Bolis G, et al.: Topotecan for the treatment of advanced epithelial ovarian cancer: an open-label phase II study in patients treated after prior chemotherapy that contained cisplatin or carboplatin and paclitaxel. J Clin Oncol 16 (10): 3345-52, 1998. [PUBMED Abstract]
  27. McGonigle KF, Muntz HG, Vuky J, et al.: Combined weekly topotecan and biweekly bevacizumab in women with platinum-resistant ovarian, peritoneal, or fallopian tube cancer: results of a phase 2 study. Cancer 117 (16): 3731-40, 2011. [PUBMED Abstract]
  28. Muggia FM, Hainsworth JD, Jeffers S, et al.: Phase II study of liposomal doxorubicin in refractory ovarian cancer: antitumor activity and toxicity modification by liposomal encapsulation. J Clin Oncol 15 (3): 987-93, 1997. [PUBMED Abstract]
  29. Berkenblit A, Seiden MV, Matulonis UA, et al.: A phase II trial of weekly docetaxel in patients with platinum-resistant epithelial ovarian, primary peritoneal serous cancer, or fallopian tube cancer. Gynecol Oncol 95 (3): 624-31, 2004. [PUBMED Abstract]
  30. Friedlander M, Millward MJ, Bell D, et al.: A phase II study of gemcitabine in platinum pre-treated patients with advanced epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 9 (12): 1343-5, 1998. [PUBMED Abstract]
  31. Lund B, Hansen OP, Theilade K, et al.: Phase II study of gemcitabine (2',2'-difluorodeoxycytidine) in previously treated ovarian cancer patients. J Natl Cancer Inst 86 (20): 1530-3, 1994. [PUBMED Abstract]
  32. Shapiro JD, Millward MJ, Rischin D, et al.: Activity of gemcitabine in patients with advanced ovarian cancer: responses seen following platinum and paclitaxel. Gynecol Oncol 63 (1): 89-93, 1996. [PUBMED Abstract]
  33. Mutch DG, Orlando M, Goss T, et al.: Randomized phase III trial of gemcitabine compared with pegylated liposomal doxorubicin in patients with platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol 25 (19): 2811-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  34. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al.: Bevacizumab combined with chemotherapy for platinum-resistant recurrent ovarian cancer: The AURELIA open-label randomized phase III trial. J Clin Oncol 32 (13): 1302-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  35. Stockler MR, Hilpert F, Friedlander M, et al.: Patient-reported outcome results from the open-label phase III AURELIA trial evaluating bevacizumab-containing therapy for platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol 32 (13): 1309-16, 2014. [PUBMED Abstract]
  36. Liu JF, Cannistra SA: Emerging role for bevacizumab in combination with chemotherapy for patients with platinum-resistant ovarian cancer. J Clin Oncol 32 (13): 1287-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  37. Burger RA, Sill MW, Monk BJ, et al.: Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 25 (33): 5165-71, 2007. [PUBMED Abstract]
  38. Cannistra SA, Matulonis UA, Penson RT, et al.: Phase II study of bevacizumab in patients with platinum-resistant ovarian cancer or peritoneal serous cancer. J Clin Oncol 25 (33): 5180-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  39. Vasey PA, McMahon L, Paul J, et al.: A phase II trial of capecitabine (Xeloda) in recurrent ovarian cancer. Br J Cancer 89 (10): 1843-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  40. Monk BJ, Han E, Josephs-Cowan CA, et al.: Salvage bevacizumab (rhuMAB VEGF)-based therapy after multiple prior cytotoxic regimens in advanced refractory epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 102 (2): 140-4, 2006. [PUBMED Abstract]
  41. Kaye SB: Bevacizumab for the treatment of epithelial ovarian cancer: will this be its finest hour? J Clin Oncol 25 (33): 5150-2, 2007. [PUBMED Abstract]
  42. Garcia AA, Hirte H, Fleming G, et al.: Phase II clinical trial of bevacizumab and low-dose metronomic oral cyclophosphamide in recurrent ovarian cancer: a trial of the California, Chicago, and Princess Margaret Hospital phase II consortia. J Clin Oncol 26 (1): 76-82, 2008. [PUBMED Abstract]
  43. Vergote I, Calvert H, Kania M, et al.: A randomised, double-blind, phase II study of two doses of pemetrexed in the treatment of platinum-resistant, epithelial ovarian or primary peritoneal cancer. Eur J Cancer 45 (8): 1415-23, 2009. [PUBMED Abstract]
  44. Miller DS, Blessing JA, Krasner CN, et al.: Phase II evaluation of pemetrexed in the treatment of recurrent or persistent platinum-resistant ovarian or primary peritoneal carcinoma: a study of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 27 (16): 2686-91, 2009. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (06/16/2017)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y con fundamento en datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo. El propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, cuya función editorial es independiente del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa con regularidad este sumario y, en caso necesario, lo actualiza. Este sumario refleja una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de la política del Instituto Nacional del Cáncer ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los miembros de este Consejo examinan artículos publicados recientemente para determinar si se deben:

  • tratar en una reunión,
  • citar textualmente, o
  • sustituir o actualizar, si ya se citaron con anterioridad.

Los cambios en los sumarios se deciden mediante consenso, una vez que los integrantes del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se incorporarán al sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo son:

  • Leslie R. Boyd, MD (New York University Medical Center)
  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar mediante el formulario de comunicación en Cancer.gov/espanol del NCI. No comunicarse con los miembros del Consejo para enviar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán a preguntas del público.

Grados de comprobación científica

En algunas referencias bibliográficas de este sumario se indica el grado de comprobación científica. El propósito de estas designaciones es ayudar al lector a evaluar la solidez de los datos probatorios que sustentan el uso de ciertas intervenciones o enfoques. El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el libre uso del texto de los documentos del PDQ. Sin embargo, no se podrá identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que se reproduzca en su totalidad y se actualice con regularidad. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el sumario del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, en breve, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del sumario]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este sumario del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer epitelial de ovario, de trompas de Falopio y primario de peritoneo. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/ovario/pro/tratamiento-epitelial-ovario-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este sumario se reproducen con el permiso del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los sumarios del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este sumario o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no deben fundamentar ninguna decisión sobre reintegros de seguros. Para obtener más información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov/espanol.

Para obtener más información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en ¿En qué podemos ayudarle?. También se puede enviar un mensaje de correo electrónico mediante este formulario.

  • Actualización: 16 de junio de 2017

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