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¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer epitelial de ovarios: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 25 de julio de 2014

Tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio III y IV

Cirugía
Opciones de tratamiento para las pacientes sometidas a una citorreducción subóptima con enfermedad en estadio III y IV
        Cirugía citorreductora
        Quimioterapia sistémica
        Terapia de consolidación o mantenimiento
        Bevacizumab
Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
Ensayos clínicos en curso

Las opciones de tratamiento para las pacientes de cáncer epitelial de ovario en cualquier estadio constan de cirugía seguida de quimioterapia.

Cirugía

Las pacientes diagnosticadas con enfermedad en estadios III y IV se tratan con cirugía y quimioterapia; sin embargo, el resultado es, por lo general, menos favorable para las pacientes con enfermedad en estadio IV. No resulta clara la función de la cirugía en las pacientes con enfermedad en estadio IV pero, en la mayoría de los casos, el espesor de la enfermedad es intrabdominal y se aplican procedimientos quirúrgicos similares a los usados en el tratamiento de las pacientes con enfermedad en estadio III. Es menos probable que las opciones para los regímenes intraperitoneales (IP) se apliquen tanto en la práctica (llegar a insertar un catéter IP en el momento del inicio) como en la teoría (que se dirige a destruir la enfermedad microscópica en la cavidad peritoneal) en las pacientes con enfermedad en estadio IV.

La cirugía se ha utilizado como modalidad terapéutica así como una forma apropiada de estadificar la enfermedad. La cirugía debe incluir una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral con omentectomía y citorreducción de la mayor cantidad macroscópica del tumor que se pueda realizar de forma segura. Si bien es posible que la cirugía citorreductora primaria no corrija las características biológicas del tumor, hay pruebas considerables que indican que el volumen de enfermedad residual al final del procedimiento quirúrgico primario se relaciona con la supervivencia de la paciente.[1] En una revisión bibliográfica, se observó que las pacientes con citorreducción óptima tuvieron una mediana de supervivencia de 39 meses comparada con la supervivencia de solo 17 meses de las pacientes con enfermedad residual subóptima.[1][Grado de comprobación: 3iA]

Los resultados de un análisis retrospectivo de 349 pacientes con masas residuales posoperatorias no mayores de 1 cm indicaron que las pacientes que presentan inicialmente una enfermedad de volumen alto y logran tener una enfermedad de volumen bajo con citorreducción quirúrgica tienen resultados más adversos que las pacientes similares con enfermedad de volumen bajo.[2] Es probable una mejora gradual en la supervivencia con una disminución del volumen tumoral. A pesar de que la relación no sea casual, en análisis retrospectivos, incluso en un metanálisis de pacientes que recibieron quimioterapia a base de platino, se encontró que la citorreducción es una variable pronóstica independiente de la supervivencia.[3,4]

En los últimos 30 años, el COG ha realizado ensayos separados con mujeres cuya enfermedad se sometió a una citorreducción óptima (definida de modo más reciente como residuo ≤1 cm) y con aquellas con citorreducciones subóptimas (residuo >1 cm). La extensión de la enfermedad residual seguida de la cirugía inicial es un factor determinante del resultado en la mayoría de las series [1-4] y se ha usado en el diseño de ensayos clínicos, en particular, del COG.

Con base en estos hallazgos, los abordajes de tratamiento estándar se subdividen de la siguiente forma:

  1. Opciones de tratamiento para los pacientes con enfermedad en estadio III y citorreducción óptima.
  2. Opciones de tratamiento para los pacientes con enfermedad en estadio III y IV y citorreducción subóptima.

En un estudio liderado por el European Organization for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) Gynecological Cancer Group, junto con el National Cancer Institute of Canada (NCIC) Clinical Trials Group (EORTC-55971 [NCT00003636]) entre 1998 y 2006, se incluyó a 670 mujeres con cánceres del ovario, de trompas y de peritoneo primario en estadio lllC y lV.[5] Se asignó al azar a mujeres a cirugía de citorreducción primaria seguida de por lo menos seis ciclos de quimioterapia a base de platino o tres ciclos de quimioterapia neoadyuvante a base de platino, a lo que siguió lo que se llama una cirugía de citorreducción a intervalos y, por lo menos, tres ciclos más de quimioterapia a base de platino. Los métodos incluyeron esfuerzos para asegurar la precisión del diagnóstico (en relación con carcinomatosis peritoneal de origen gastrointestinal) y una estratificación por el mayor de los tumores preoperatorios (excluidos los ovarios) (<5 cm, >5 cm–10 cm, >10 cm–20 cm, o >20 cm). Otros factores de estratificación fueron por institución, método de biopsia, (es decir, laparoscopia, laparotomía o aspiración por aguja fina guiadas por imágenes), y estadio tumoral (es decir, lllC o IV). El criterio de valoración primario del estudio fue la supervivencia general (SG), con cirugía citorreductora primaria que se considera el estándar.

La mediana de SG de una cirugía citorreductora primaria fue de 29 meses, en comparación con 30 meses en las pacientes asignadas a quimioterapia neoadyuvante. El cociente de riesgos instantáneos (CRI) de muerte en el grupo asignado a quimioterapia neoadyuvante seguido de citorreducción a intervalos, en comparación con los grupos asignados a cirugía de citorreducción primaria seguida de quimioterapia, fue de 0,98 (intervalo de confianza [IC] 90% , 0,84–1,13; P = 0,01 para no inferioridad).[5][Grado de comprobación: 1iiA] La morbilidad y mortalidad posoperatoria fueron más altas en el grupo de cirugía primaria (7,4% con hemorragia grave y 2,5% de muertes, que contrasta con 4,1% de hemorragia grave y 0,7% de muerte en el grupo neoadyuvante). El factor pronóstico independiente más fuerte de supervivencia prolongada fue la ausencia de tumor residual luego de la cirugía. El subconjunto de pacientes que obtuvo una citorreducción óptima (residuo ≤1 cm) luego de una cirugía citorreductora primaria o luego de una quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía citorreductora a intervalos, tuvieron la mejor mediana de SG.

La base farmacológica para administrar fármacos anticancerosos vía intraperitoneal (IP) se estableció a finales de la década de 1970 y a principio de la década de 1980. Cuando se estudiaron varios fármacos, en mayor parte, en el entorno de enfermedad residual mínima en el momento de la revaluación, después de que las pacientes recibieran su quimioterapia inicial, el cisplatino solo o combinado fue el que recibió la mayor atención. Los resultados favorables con el cisplatino IP se observaron, más a menudo, cuando los tumor habían respondido a los platinos y con tumores de volumen bajo (habitualmente definidos como tumores <1 cm).[6] En la década de 1990, se realizaron ensayos aleatorizados para evaluar si la vía IP era mejor que la IV. El cisplatino IP fue el denominador común de estos ensayos aleatorizados.

El uso de cisplatino IP como parte de un abordaje inicial en pacientes de cáncer de ovario en estadio III con citorreducción óptima se sustenta principalmente en los resultados de tres ensayos aleatorizados (SWOG-8501, GOG-0114 y GOG-0172).[7-9] En estos ensayos, se probó la función de los fármacos IP (cisplatino IP en los tres ensayos y paclitaxel IP en el último ensayo) en comparación con el régimen IV estándar. En los tres ensayos, se documentaron SSA y SG superiores en favor del grupo de terapia IP. En particular, el estudio más reciente, GOG-0172, arrojó una tasa de mediana de supervivencia de 66 meses para pacientes en el grupo de terapia IP comparado con 50 meses para pacientes que recibieron cisplatino y paclitaxel IV (P = 0,03).[9][Grado de comprobación: 1iiA] Los efectos tóxicos fueron mayores en el grupo de terapia IP, en gran parte, por la dosis de cisplatino por ciclo (100 mg/m2) y por la neuropatía sensorial de la administración adicional de paclitaxel por vía IP, así como por vía IV. La tasa de finalización de seis ciclos de tratamiento también resultó más baja en el grupo de terapia IP (42 vs. 83%) debido a los efectos tóxicos y problemas relacionados con el catéter.[10]

A pesar de estos problemas, la terapia IP para pacientes de cáncer de ovario con citorreducción goza una adopción más amplia y el GOG trabaja para analizar algunas modificaciones del régimen IP utilizado en el GOG-0172 para hacerlo más tolerable (por ejemplo, reducir en ≥25% el total de tres horas de cisplatino total administrada; un cambio del paclitaxel IV por 24 horas, que es menos práctica a tres horas). En un metanálisis patrocinado por Cochrane de todos los ensayos aleatorizados que compararon el régimen IP con el IV, se observó un CRI de 0,79 para la SSE y de 0,79 para la SG que favoreció al grupo de IP.[11] En otro metaanálisis de siete ensayos aleatorizados realizados por el Cancer Care of Ontario en los que se comparó el régimen IP con el IV , el riesgo relativo (RR) de avance a 5 años con base en los tres ensayos en los que se notificó este criterio de valoración fue de 0,91 (IC 95%, 0,85–0,98) y la RR de muerte a 5 años con base en seis ensayos fue de 0,88 (IC 95%, 0,81–0,95).[10]

En varios ensayos en curso, se incluyó un grupo de dosificación intermitente en el que se compararon la quimioterapia intraperitoneal y el plan de tratamiento intravenoso convencional (IV) en pacientes después de citorreducción óptima y subóptima. Cuando estén disponibles estos resultados, será más fácil identificar las poblaciones de pacientes más aptas para la dosificación intermitente.

El tratamiento de primera línea para el cáncer de ovario es el cisplatino administrado por vía IV o carboplatino, su análogo de segunda generación, administrado solo o combinado con otros fármacos. Las tasas de respuesta clínica de estos fármacos regularmente exceden 60% y la mediana de tiempo a la recidiva, a menudo, excede 1 año en este subgrupo de mujeres que se sometieron a citorreducción subóptima. En los 20 años siguientes, varios grupos cooperativos realizaron ensayos en los que se abordó el asunto de la intensidad óptima de la dosis [12-14] tanto del cisplatino como del carboplatino,[15] el plan,[16] y los resultados equivalentes obtenidos con cualquiera de estos fármacos del platino, a menudo, combinados con ciclofosfamida.[17] Con la introducción del taxano paclitaxel, en dos ensayos, se confirmó la superioridad del cisplatino combinado con paclitaxel comparado con paclitaxel en comparación con el régimen estándar anterior de cisplatino más ciclofosfamida; sin embargo, en dos ensayos en los que se comparó el fármaco con cisplatino o carboplatino como fármacos únicos, no se logró confirmar dicha superioridad en todos los parámetros de resultados (es decir, respuesta, tiempo hasta el avance y supervivencia) (Ver Cuadro 4).

No obstante, se ha usado la combinación de cisplatino o carboplatino y paclitaxel en pacientes con cáncer de ovario como tratamiento inicial (definido como quimioterapia de inducción) por varias razones:

  • Muchos consideraron que el GOG-132 mostraba que el tratamiento en secuencia con cisplatino y paclitaxel equivalía a la combinación porque muchas pacientes se cruzaron antes del avance; además, el grupo de cisplatino solo presentó más efectos tóxicos porque se utilizaba una dosis de 100 mg/m2.

  • Aunque el estudio llevado a cabo por el Medical Research Council (MRC-ICON3) sufrió menos cruces tempranos, se podría interpretar de manera similar en relación con el efecto del tratamiento en secuencia sobre la supervivencia.

  • Los datos del MRC-ICON4 han mostrado ventaja en la supervivencia de pacientes tratadas con un régimen combinado comparadas con aquellas tratadas con carboplatino como monoterapia cuando se presenta la recidiva (ver el Cuadro 3).

  • En ensayos anteriores, los platinos como monoterapia no fueron superiores al platino combinando con un fármaco alquilante; por tanto, no es probable la explicación que asevera un efecto perjudicial con la ciclofosfamida.

Desde que se adoptó la combinación de platino más taxano como terapia estándar en casi todo el mundo, los ensayos clínicos mostraron lo siguiente:

  • Ausencia de inferioridad del carboplatino más paclitaxel comparado con cisplatino más paclitaxel.[18-20]

  • Ausencia de inferioridad de carboplatino más paclitaxel comparado con carboplatino más docetaxel.[21]

  • Ninguna ventaja, pero un aumento de efectos tóxicos al añadir epirrubicina al carboplatino más doblete de paclitaxel.[22]

  • Ausencia de inferioridad del carboplatino más paclitaxel comparado con dobletes de carboplatino en secuencia, así como gemcitabina o topotecán, o tripletes con adición de gemcitabina o doxorrubicina liposomal pegilada al doblete de referencia como se muestra a continuación:[23,24]
    • De febrero de 2001 a septiembre de 2004, en el ensayo del Gynecologic Cancer InterGroup GOG-0182, se asignó al azar a 4.312 mujeres con cáncer de ovario epitelial o cáncer primario de peritoneo en estadios III o IV a cuatro grupos experimentales diferentes y a un tratamiento de referencia que consistía en carboplatino (ABC 6) y paclitaxel (175 mg/m2) cada tres semanas por ocho ciclos.[23] Los factores de estratificación fueron el estado de enfermedad residual y la intención de llevar a cabo una cirugía citorreductora de intervalo. Se presentaron episodios mortales atribuibles al tratamiento en menos de 1% de las pacientes sin apego a ningún régimen. Ninguno de los regímenes experimentales fue inferior. Con una mediana de duración del seguimiento de 3,7 años, el riesgo relativo de muerte ajustado osciló entre 0,952 y 1,114 donde el grupo de control logró una SSA de 16,0 meses y una mediana de SG de 44,1 meses.

      En este estudio grande que incluyó a 84 a 87% de las pacientes en la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique con enfermedad en estadio lll, como se preveía, la extensión de la citorreducción fue un factor pronóstico importante de la SG. Los resultados de la SSA en las pacientes con residuos mayores de 1 cm, menor o igual a 1 cm, o microscópico fueron de 13, 16 y 29 meses, respectivamente; mientras que para la SG, los resultados fueron de 33, 40 y 68 meses, respectivamente.[23]

En un ensayo del Japanese Gynecologic Oncology Group (JGOG-3601 [NCT00226915]), se eludió esta tendencia terapéutica y se incluyeron pacientes con enfermedad de estadio II a estadio IV, además de las pacientes sometidas a tratamiento neoadyuvante. Con los resultados publicados inicialmente en 2009 y los resultados a largo plazo actualizados en 2013, el JGOG-3601 ha influido en otros ensayos que abordan los planes de dosificación semanal en comparación con la dosificación convencional de primera línea cada tres semanas (intermitente) para el cáncer de ovario epitelial.[25-27] En el ensayo japonés que se realizó entre 2003 y 2006, se registraron se inscribieron 637 pacientes que se asignaron al azar a un intervalo de 6 a 9 ciclos de 80 mg/m2 de paclitaxel semanales (llamado "dosis densa") o al plan intermitente usual de 180 mg/m2 de paclitaxel . Ambos regímenes se administraron con carboplatino (área bajo la curva 6) en ciclos de tres semanas. Con un criterio de valoración primario de supervivencia sin avance (SSA), se buscó un aumento de la SSA de 16 a 21 meses del régimen semanal a base de paclitaxel.

La SSA superó las expectativas a los 1,5 años de seguimiento tras la suspensión del tratamiento. El régimen semanal tuvo una mediana de SSA de 28,0 meses (IC 95%, 22,3–35,4 meses) y la mediana de SSA del régimen intermitente fue de 17,2 meses (15,7–21,1; CRI, 0,71), lo que favoreció el régimen semanal (P = 0,0015). La SG a 3 años también favoreció el régimen semanal (P = 0,03). Los resultados actualizados en 2013 revelaron datos inesperados sobre la mediana de supervivencia del régimen semanal (mediana de SG, 8,3 vs. 5,1 años; P = 0,040); los resultados del régimen intermitente también son dignos de tener en cuenta, en relación con otros ensayos clínicos de planes de dosificación semanales.

Además del grupo étnico, esta población difirió de otros ensayos de las siguientes formas:

  • Una mediana de edad más baja (57 años).
  • 20% en estadio II.
  • 11% tratadas en el entorno neoadyuvante.
  • 33% sin características histológicas serosas, de grado alto o endometrioides.
  • 33% sin características histológicas de grado alto.
Opciones de tratamiento para las pacientes sometidas a una citorreducción subóptima con enfermedad en estadio III y IV

Cirugía citorreductora

La utilidad de la cirugía citorreductora a intervalos ha sido objeto de dos ensayos grandes de fase III. En el primer estudio, realizado por el EORTC, las pacientes que se sometieron a citorreducción después de cuatro ciclos de ciclofosfamida y cisplatino (con ciclos adicionales posteriores) tuvieron una mejor tasa de supervivencia en comparación con aquellas que completaron seis ciclos de esta quimioterapia sin cirugía.[28][Grado de comprobación: 1iiB] El ensayo GOG-0162 se diseñó para responder un interrogante muy similar, pero se usó el régimen estándar en ese momento de paclitaxel más cisplatino como quimioterapia.[29] En este ensayo, no se demostró ninguna ventaja con la cirugía citorreductora a intervalos. La divergencia de los resultados se pudo deber a la eficacia de la quimioterapia que opacó cualquier efecto de la citorreducción a intervalos, el uso más amplio del esfuerzo quirúrgico máximo en el momento del diagnóstico por los oncólogos ginecológicos de EE. UU. o factores desconocidos. Aunque muchas pacientes con enfermedad en estadio IV también se sometieron a cirugía citorreductora en el momento del diagnóstico, no se ha determinado si esta mejora la supervivencia.

Quimioterapia sistémica

Cuadro 2. Combinaciones de paclitaxel/platino frente a grupos de comparación en ensayos
Ensayo Regímenes de tratamiento No. de pacientes Porcentaje de cruce temprano Supervivencia sin avance (meses) Supervivencia general (meses) 
GOG-132 Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (75 mg/m2)20122%14,226,6
Cisplatino (100 mg/m2)20040%16,430,2
Paclitaxel (200 mg/m2, 24 h)21323%11,2ª26
MRC-ICON3[30]Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino ABC 647823%17,336,1
Carboplatino ABC 694325%16,135,4
Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y carboplatino ABC 623223%1740
Ciclofosfamida (500 mg/m2) y doxorrubicina (75 mg/m2) y cisplatino (50 mg/m2)42120%1740
GOG-111[18]Paclitaxel (135 mg/m2, 24 h) y cisplatino (50 mg/m2)184Ninguno1838
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2)202Ninguno13ª24ª
EORTC-55931[19]Paclitaxel (175 mg/m2, 3 h) y cisplatino (75 mg/m2)162Ninguno15,535,6
Ciclofosfamida (750 mg/m2) y cisplatino (75 mg/m2)1614%11,5ª25,8ª

ABC = área bajo la curva
ªResultado estadísticamente inferior (P < 0,001–< 0,05).

Terapia de consolidación o mantenimiento

Se realizaron ensayos de terapia de consolidación o mantenimiento con fármacos que contribuyen al tratamiento del cáncer de ovario recidivante. Hasta el momento, ninguno de los tratamientos administrados luego de la inducción inicial con platino/paclitaxel ha mostrado mejorar la supervivencia. Estos tratamientos son los siguientes:

  • Cisplatino IP (cuatro ciclos).[31]
  • Itrio marcado radioinmunoconjugado más quimioterapia IP.[32]
  • Topotecán IV (cuatro ciclos).[33]
  • Vacunación con oregovomab (ensayo aleatorizado vs. placebo).[34]
  • Quimioterapia de dosis alta con apoyo hematopoyético.[35]
  • Paclitaxel mensual (12 ciclos).[36,37]
  • Olaparib, un inhibidor poli (adenosina difosfato [ADP]-ribosa) polimerasa (PARP) oral (ensayo de fase II).[38]

En el estudio GOG-178 con 277 pacientes, se compararon tres dosis contra 12 dosis mensuales de paclitaxel administradas cada cuatro semanas después de lograrse una respuesta completa clínicamente definida en el momento de concluir la inducción con platino/paclitaxel. Sin embargo, el estudio se interrumpió temprano debido a una importante diferencia en la SSA (28 meses frente a 21 meses).[36][Grado de comprobación: 1iiDiii] Las actualizaciones posteriores de estos datos plantearon la posibilidad de que un subconjunto de pacientes con concentraciones de CA 125 bajo podría mostrar un beneficio para la supervivencia.[39] En este momento, el GOG conduce un ensayo para confirmar el valor del mantenimiento con taxanos en oposición a la observación.

En un estudio italiano pequeño, se registró a 200 pacientes durante siete años y se asignaron al azar a 12 ciclos similares de paclitaxel mensual u observación; las pacientes exhibían una respuesta clínica completa (n = 95) o a una respuesta patológica completa (n = 105) luego de la terapia de inducción en el momento de su asignación al azar.[37] El mayor efecto tóxico fue la neuropatía sensorial, que fue de grado 2 en 21,3% de las pacientes y de grado 3 en 6,7 de las pacientes. La mediana de SSA en el grupo de mantenimiento con paclitaxel fue de 34 meses (IC 95%, 20–43 meses) y de 30 meses (IC 95%, 17–53 meses) en el grupo de observación. Ni la SSA ni la SG fueron significativamente diferentes.[37]

En un editorial adjunto se destacan las debilidades de ambos estudios para sacar conclusiones (ambos se interrumpieron temprano y no aportaron información sobre la supervivencia como criterio de valoración).[40] Además, a pesar de que ambos estudios abordaron el tema del mantenimiento mensual con paclitaxel, las poblaciones de pacientes diferían. Esto se reflejó en los resultados considerablemente mejores de los dos grupos del estudio italiano. Cuando se consideran juntos, el mantenimiento con paclitaxel tiene un valor que todavía no fue probado y necesita ser validado en el estudio en curso GOG-178 ya citado que es más grande.

Bevacizumab

En dos ensayos de fase III (GOG-0218 [NCT00262847] y ICON 7 [NCT00483782]) se evaluó la función de bevacizumab como tratamiento de primera línea para el cáncer de ovario, trompa de Falopio y peritoneal primarios después de una citorreducción quirúrgica.[41,42] Ambos ensayos mostraron una mejoría ligera en la SSP cuando se añadió bevacizumab a la quimioterapia inicial y se continuó hacia una fase prolongada de mantenimiento con la administración cada tres semanas de 16 y 12 ciclos adicionales, respectivamente.

GOG-0218 , fue un ensayo doble ciego, aleatorizado, controlado que incluyó a 1 873 mujeres con enfermedad en estadio lll o lV, todas las cuales recibieron quimioterapia—carboplatino (AUC 6) y paclitaxel (175 mg/m2 por seis cursos).[41] A las participantes se los asignó al azar a recibir:

  • Quimioterapia más placebo (cursos 2 hasta el 22) (es decir, control).
  • Quimioterapia más bevacizumab (15 mg/kg cursos 2 hasta el 6), seguido de placebo (cursos 7 hasta el 22) (es decir iniciación con bevacizumab).
  • Quimioterapia más bevacizumab (15mg/kg cursos 2 hasta el 22) (es decir, bevacizumab durante todo el transcurso).

Las mujeres fueron inscritas con un objetivo principal de SSP; 40% de las pacientes presentaron enfermedad en estadio lll resecada de forma subóptima y 26% presentaron enfermedad en estadio lV. No hubo diferencia en cuanto a la SSP entre el grupo de control y el grupo de iniciación a bevacizumab. Hubo un aumento estadísticamente significativo en cuanto a la SSP en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso cuando se le comparó con el grupo de control (14,1 contra 10,3 meses), con un CRI de evolución o defunción de 0,717 en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso (IC 95%, 0,625–0,824; P < 0,001). La mediana de supervivencia general fue 39,3, 38,7 y 39,7 meses en el grupo de control, en el grupo de iniciación a bevacizumab y en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso, respectivamente. No hubo diferencia en cuanto a la calidad de vida entre los tres grupos. La hipertensión en grado 2 o más fue más común en el grupo de bevacizumab que en el placebo. Hubo más defunciones relacionadas con el tratamiento en el grupo de bevacizumab durante todo el transcurso (10 de 607, 2,3%) que en el grupo de control (6 de 601, 1,0%).[41][Grado de comprobación: 1iDiii]

En el ICON 7, se asignó al azar a 1.528 mujeres luego de la cirugía inicial a la quimioterapia—carboplatino (AUC 5 o 6) más paclitaxel (175 mg/m2 por seis cursos), o a quimioterapia más bevacizumab (7,5 mg/kg por seis cursos), seguido de bevacizumab por si solo por 12 cursos adicionales. Las mujeres fueron asignadas al azar y la SSP constituyó la medida principal de los resultados; 9% de las pacientes presentaron tumores de grado alto en su etapa inicial y 70% presentaron enfermedad en estadios lllC o lV. Veinte seis por ciento presentaron más de 1 cm de tumor residual antes de iniciar la quimioterapia. La mediana de SSP fue de 17,3 meses en el grupo de control y 19 meses en el grupo de bevacizumab. El CRI de evolución o defunción en el grupo de bevacizumab fue de 0,81 (IC 95%, 0,70–0,94; P= 0,004). El bevacizumab se relacionó con un aumento de hemorragia, hipertensión (de grado 2 o mayor), episodios tromboembólicos (grado 3 o mayor) y perforaciones gastrointestinales. Los episodios adversos de grado 3 o más fueron más comunes en el grupo de bevacizumab. La calidad de vida no fue diferente entre los dos grupos.[42][Grado de comprobación: 1iiDiii]

En un tercer ensayo, OCEANS (Ovarian Cancer Study Comparing Efficacy and Safety of Chemotherapy and Anti-Angiogenic Therapy in Platinum-Sensitive Recurrent Diseases) [NCT00434642], se evaluó el papel del bevacizumab en el tratamiento de recidivas sensibles al platino (ver Cuadro 3 por otros ensayos en este entorno). En este ensayo de fase III, controlado con placebo, doble ciego, de quimioterapia (gemcitabina + carboplatino) con bevacizumab o sin este para el tratamiento del cáncer epitelial de ovarios recidivante o cáncer de la trompa de Falopio, se asignó al azar a 242 pacientes por grupo.[43] La mediana de SSA para las pacientes que recibieron bevacizumab fue de 12,4 meses vs. 8,4 meses para quienes recibieron un placebo. El efecto del bevacizumab en el CRI para el avance en las pacientes asignadas al grupo de bevacizumab en comparación con el placebo fue de 0,484 (IC 95%, 0,388–0,605; P <0,0001). Las respuestas objetivas a la quimioterapia aumentaron cuando se combinó con bevacizumab (78,5 vs. 57,4%; P < 0,0001).

En contraste con los estudios de primera línea, se permitió continuar con el tratamiento más allá de los 6 a 10 ciclos a las pacientes que respondieron, pero no se realizó mantenimiento. En un análisis posterior se presentarán datos de supervivencia en la medida que estos sean definitivos; sin embargo, en el momento de la publicación, las diferencias en la mediana de supervivencia no eran aparentes y 34% de las pacientes cambiaron del grupo de placebo al de bevacizumab. Las toxicidades relacionadas con el bevacizumab, como la hipertensión y la proteinuria fueron más prominentes que en los ensayos de primera línea, pero los aspectos temidos con respecto a la inocuidad, como las perforaciones del aparato digestivo, no se presentaron durante el estudio. La interrupción del tratamiento por episodios adversos fue más común con el bevacizumab (n = 55 vs. n = 12 para el placebo), pero menos pacientes interrumpieron el tratamiento por el avance de la enfermedad (n = 104 vs. n = 160 para el placebo).[43][Grado de comprobación: 1iiDiii]

Estos tres estudios confirman el efecto del bevacizumab en la mejora de la SSA, cuando el fármaco se agrega a la quimioterapia para el cáncer de ovario. En el ensayo OCEANS, el CRI para el avance fue incluso destacado que en los ensayos de primera línea, y se observó un efecto significativo cuando la combinación de bevacizumab y quimioterapia se extendió más allá de los seis ciclos hasta el avance. Sin datos adicionales, no es posible emitir un juicio sobre la forma de usar el bevacizumab para el cáncer de ovario debido a la incertidumbre del efecto en la SG, la ausencia de un perfil claro de quienes obtienen el mayor el beneficio y las importantes toxicidades relacionadas.[44]

En este momento, las pruebas no apoyan el uso de bevacizumab como tratamiento de primera línea, debido a que lo que se gana en términos de SSP conlleva un aumento en la toxicidad sin mejoría en cuanto a la SG o la calidad de vida.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:
  • Los radioinmunoconjugados IP adicionales, las vacunas y los fármacos dirigidos se encuentran bajo evaluación clínica, principalmente como terapia de consolidación.

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III ovarian epithelial cancer y stage IV ovarian epithelial cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  2. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, et al.: The influence of cytoreductive surgery on recurrence-free interval and survival in small-volume stage III epithelial ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 47 (2): 159-66, 1992.  [PUBMED Abstract]

  3. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, et al.: The effect of diameter of largest residual disease on survival after primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 170 (4): 974-9; discussion 979-80, 1994.  [PUBMED Abstract]

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