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Cáncer de estómago: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 13 de mayo de 2014

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Cáncer de estómago en estadio IV y recidivante

Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar:

  1. Quimioterapia paliativa con:
    • Fluorouracilo (5-FU).[1-3]
    • Epirrubicina, cisplatino y 5-FU (ECF).[4,5]
    • Epirrubicina, oxaliplatino y capecitabina (EOX).[6]
    • Cisplatino y 5-FU (CF).[7,3]
    • Docetaxel, cisplatino, y 5-FU.[8]
    • Etopósido, leucovorina y 5-FU (ELF).[9]
    • 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX).[7]

  2. Trastuzumab, cisplatino y 5-FU o capecitabina en pacientes con tumores que son positivos a HER2 (3+ en inmunohistoquímica [IHQ] o hibridización fluorescente in situ [HFIS] positiva).

  3. Terapia láser endoluminal o colocación de endoprótesis endoluminal o gastroyeyunostomía puede ser útil para pacientes con obstrucción gástrica.[10]

  4. La radioterapia paliativa puede aliviar hemorragias, dolores y obstrucción.

  5. La resección paliativa debe reservarse para los pacientes con sangrado u obstrucción continuas.

En varios ensayos clínicos se ha probado la quimioterapia estándar en comparación con la mejor atención de apoyo para los pacientes con cáncer de estómago metastásico; hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses más, en promedio, que los pacientes que reciben atención de apoyo.[11-13][Grado de comprobación: 1iiA] Durante los últimos 20 años, los estudios aleatorizados múltiples que evaluaron diferentes pautas de tratamiento (monoterapia versus quimioterapia combinada) se realizaron en pacientes con cáncer de estómago metastásico sin que surgiera un consenso claro en cuanto al mejor abordaje de manejo. Un metanálisis de estos estudios demostró unos cociente de riesgo instantáneo (CRI) de 0,83 para la supervivencia general (SG) intervalo de confianza (IC) de 95%, 0,74–0,93) a favor de quimioterapia combinada.[14]

De todos los regímenes de combinación, ECF se considera a menudo la norma de referencia en Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cáncer esofagogástrico metastásico se asignaron al azar a recibir ECF o FAMTX.[15] El grupo que recibió ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente más larga (8,9 versus 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo de FAMTX.[15][Grado de comprobación: 1iiA En un segundo ensayo en el que se comparó ECF con mitomicina, cisplatino y 5-FU (MCF), no hubo una diferencia estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 versus 8,7 meses, P = 0,315).[5][Grado de comprobación: 1iiA]

Oxaliplatino y capecitabina a menudo son reemplazadas por cisplatino 5-FU como parte del régimen ECF, como resultado de la información obtenida del ensayo REAL-2 (ISRCTN51678883).[6] En este ensayo aleatorizado de 1.002 pacientes con cáncer esofágico avanzado, cáncer de la unión gastroesofágica (GE) o cáncer gástrico, se usó un diseño 2 × 2 para demostrar una mediana de supervivencia general no inferior en pacientes tratados con capecitabina en vez de 5-FU (CRI para mortalidad = 0,86; IC 95% de 0,82–0,99) y en pacientes tratados con oxaliplatino en lugar de cisplatino (CRI para mortalidad = 0,92; IC 95% de 0,80–1,10).

En un estudio de colaboración internacional de investigadores se asignó al azar a 445 pacientes con cáncer de estómago metastásico a recibir docetaxel, cisplatino y 5-FU (DCF) o CF.[16] El criterio principal de valoración fue el tiempo desde el tratamiento hasta la evolución de la enfermedad (TTP). Los pacientes que recibieron DCF experimentaron un TTP significativamente más largo (5,6 meses; IC de 95%, 4,9–5,9; versus 3,7 meses; IC de 95%, 3,4–4,5; CRI, 1,47; IC de 95%, 1,19–1,82; P de rango logarítmico < 0,001; 32% de reducción de riesgos). La mediana de SG fue significativamente más larga para los pacientes que recibieron DCF versus los pacientes que recibieron CF (9,2 meses; IC de 95%, 8,4–10,6; versus 8,6 meses; IC de 95%, 7,2–9,5; CRI, 1.29; IC de 95%, 1,0–1,6; P de rango logarítmico = 0, 02; reducción de riesgos = 23%).[16][Grado de comprobación: 1iiA] En ambos grupos las tasas de toxicidad fueron altas.[17] La neutropenia febril fue más común en los pacientes que recibieron DCF (29 versus 12%) y la tasa de mortalidad en el estudio fue de 10,4% para los pacientes del grupo de DCF y de 9,4% para pacientes del grupo de CF.

Es tema de discusión si el régimen de CF debe considerarse un régimen índice para el tratamiento de los pacientes con cáncer de estómago metastásico.[17] Los resultados de un estudio en el que se asignó al azar a 245 pacientes con cáncer de estómago metastásico para recibir CF, FAMTX, o ELF no demostró ninguna diferencia significativa en la tasa de respuesta, la supervivencia sin evolución o la SG entre ambos grupos.[7] Se presentaron grados 3 y 4 de neutropenia en 35 a 43% de los pacientes de ambos grupos, pero las náuseas y vómitos graves fueron más frecuentes en los pacientes del grupo CF y se presentaron en 26% de esos pacientes.[7][ Grado de comprobación: 1iiDiv]

En un estudio internacional en fase lll, no enmascarado de pacientes con cáncer metastásico HER2 positivo, avanzado localmente e inoperable, o cáncer gástrico recidivante o de la unión (GE) , aleatorizó a los pacientes para recibir quimioterapia con el anticuerpo monoclonal anti- HER2 trastuzumab o sin este.[18] La positividad a HER2 fue definida como estadio 3+ por inmunohistoquímica (IHC) o por una relación HER2:CEP17 ≥2 usando FISH. Los tumores de 3.665 pacientes fueron evaluados para HER2; 810 fueron positivos (22%) y 594 llenaron los criterios de selección para la aleatorización. La quimioterapia consistió en cisplatino más 5-FU o capecitabina, a discreción del investigador. El tratamiento a estudio fue suministrado cada 3 semanas por 6 ciclos, y el trastuzumab se continuó cada 3 semanas durante la evolución de la enfermedad, la toxicidad fuera inaceptable o retiro por consentimiento. No se permitió el cambio a trastuzumab si la enfermedad evolucionó. La supervivencia general promedio fue de 13,8 meses (IC de 95% 12–16) en los pacientes asignados al trastuzumab y de 11,1 meses (IC de 95% 10–13) en los pacientes asignados a quimioterapia sola CRI = 0,74; IC de 95% 0,60–0,91; p=0,0046).[18][Grado de comprobación: 1iiA] No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de cualquier episodio adverso y de los efectos cardiotóxicos, ya que fueron igual de infrecuentes en ambos grupos.

Cuando los pacientes presentan avance de la enfermedad luego de la quimioterapia de primera línea, no hay una opción de tratamiento estándar. Investigadores de Corea asignaron al azar a pacientes de cáncer de estómago que hayan recibido uno o dos regímenes quimioterapéuticos previos con la participación tanto de la fluoropirimidina como un fármaco con platino ya sea como tratamiento de último recurso o como el mejor tratamiento de apoyo en un patrón 2:1.[19] La quimioterapia de último recurso, consistió en docetaxel de (60 mg/m2 cada 3 semanas) o irinotecán (150 mg/m2 cada dos semanas) y se dejó a la discreción del médico encargado del tratamiento. De los 202 pacientes inscritos, 133 recibieron quimioterapia de último recurso y 69 recibieron el mejor cuidado de apoyo. La mediana de SG fue de 5,3 meses en el grupo que recibió quimioterapia de último recurso y 3,8 meses en el grupo que recibió el mejor cuidado de apoyo (CRI 0,657; P = 0,007) no hubo diferencia en cuanto a la mediana de SG entre docetaxel e irinotecán (5,2 meses vs. 6,5 meses, P = 0,116).[19][Grado de comprobación: 1iiA]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

  • Quimioterapia paliativa con:
    • Irinotecán y cisplatino.
    • Ácido fólico, 5-FU e irinotecán (FOLFIRI).
    • Leucovorina, 5-FU y oxaliplatino (FOLFOX).

Los estudios en fase II que evaluaron regímenes basados en irinotecán u oxaliplatino mostraron tasas de respuesta y TTP similares a aquellos encontrados con ECF o CF, pero el primero puede ser menos tóxico.[20-25] Hay datos conflictivos con respecto a la eficacia relativa de cualquier régimen. Los estudios en curso están evaluando estos regímenes más nuevos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Comis RL, Carter SK: Integration of chemotherapy into combined modality therapy of solid tumors. IV. Malignant melanoma. Cancer Treat Rev 1 (4): 285-304, 1974.  [PUBMED Abstract]

  2. Cullinan SA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: A comparison of three chemotherapeutic regimens in the treatment of advanced pancreatic and gastric carcinoma. Fluorouracil vs fluorouracil and doxorubicin vs fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin. JAMA 253 (14): 2061-7, 1985.  [PUBMED Abstract]

  3. Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, et al.: Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients with unresectable, advanced gastric cancer: The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol 21 (1): 54-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  4. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 80 (1-2): 269-72, 1999.  [PUBMED Abstract]

  5. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al.: Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 20 (8): 1996-2004, 2002.  [PUBMED Abstract]

  6. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al.: Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 358 (1): 36-46, 2008.  [PUBMED Abstract]

  7. Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H, et al.: Final results of a randomized phase III trial of sequential high-dose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 18 (14): 2648-57, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.: Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 24 (31): 4991-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Ajani JA, Ota DM, Jackson DE: Current strategies in the management of locoregional and metastatic gastric carcinoma. Cancer 67 (1 Suppl): 260-5, 1991.  [PUBMED Abstract]

  10. Ell C, Hochberger J, May A, et al.: Coated and uncoated self-expanding metal stents for malignant stenosis in the upper GI tract: preliminary clinical experiences with Wallstents. Am J Gastroenterol 89 (9): 1496-500, 1994.  [PUBMED Abstract]

  11. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, et al.: Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer 72 (1): 37-41, 1993.  [PUBMED Abstract]

  12. Pyrhönen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al.: Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer 71 (3): 587-91, 1995.  [PUBMED Abstract]

  13. Glimelius B, Ekström K, Hoffman K, et al.: Randomized comparison between chemotherapy plus best supportive care with best supportive care in advanced gastric cancer. Ann Oncol 8 (2): 163-8, 1997.  [PUBMED Abstract]

  14. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, et al.: Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol 24 (18): 2903-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  15. Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al.: Randomized trial comparing epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 15 (1): 261-7, 1997.  [PUBMED Abstract]

  16. Ajani JA, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.: Clinical benefit with docetaxel plus fluorouracil and cisplatin compared with cisplatin and fluorouracil in a phase III trial of advanced gastric or gastroesophageal cancer adenocarcinoma: the V-325 Study Group. J Clin Oncol 25 (22): 3205-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  17. Ilson DH: Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil in gastric cancer: does the punishment fit the crime? J Clin Oncol 25 (22): 3188-90, 2007.  [PUBMED Abstract]

  18. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al.: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 376 (9742): 687-97, 2010.  [PUBMED Abstract]

  19. Kang JH, Lee SI, Lim do H, et al.: Salvage chemotherapy for pretreated gastric cancer: a randomized phase III trial comparing chemotherapy plus best supportive care with best supportive care alone. J Clin Oncol 30 (13): 1513-8, 2012.  [PUBMED Abstract]

  20. Ilson DH, Saltz L, Enzinger P, et al.: Phase II trial of weekly irinotecan plus cisplatin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol 17 (10): 3270-5, 1999.  [PUBMED Abstract]

  21. Beretta E, Di Bartolomeo M, Buzzoni R, et al.: Irinotecan, fluorouracil and folinic acid (FOLFIRI) as effective treatment combination for patients with advanced gastric cancer in poor clinical condition. Tumori 92 (5): 379-83, 2006 Sep-Oct.  [PUBMED Abstract]

  22. Pozzo C, Barone C, Szanto J, et al.: Irinotecan in combination with 5-fluorouracil and folinic acid or with cisplatin in patients with advanced gastric or esophageal-gastric junction adenocarcinoma: results of a randomized phase II study. Ann Oncol 15 (12): 1773-81, 2004.  [PUBMED Abstract]

  23. Bouché O, Raoul JL, Bonnetain F, et al.: Randomized multicenter phase II trial of a biweekly regimen of fluorouracil and leucovorin (LV5FU2), LV5FU2 plus cisplatin, or LV5FU2 plus irinotecan in patients with previously untreated metastatic gastric cancer: a Federation Francophone de Cancerologie Digestive Group Study--FFCD 9803. J Clin Oncol 22 (21): 4319-28, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Ajani JA, Baker J, Pisters PW, et al.: CPT-11 plus cisplatin in patients with advanced, untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma: results of a phase II study. Cancer 94 (3): 641-6, 2002.  [PUBMED Abstract]

  25. Cavanna L, Artioli F, Codignola C, et al.: Oxaliplatin in combination with 5-fluorouracil (5-FU) and leucovorin (LV) in patients with metastatic gastric cancer (MGC). Am J Clin Oncol 29 (4): 371-5, 2006.  [PUBMED Abstract]